Vi har ovan försökt ta upp några möjliga orsaker till att vi inte kunde finna någon behandlingseffekt i vår studie. Det skulle i och för sig helt enkelt kunna vara som till exempel Hetzler hävdar i sin debattartikel; att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen ofta är bortkastade pengar. Dock kan man misstänka att en av förklaringarna till det sämre utfallet av arbetslivsinriktad rehabilitering under 2000-talet är den svaga utvecklingen på arbetsmarknaden. En faktor som skulle kunna tänkas påverka vårt resultat i negativ riktning kan hänga samman med ett annat problem som Hetzler adresserar i sin debattartikel, nämligen att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen sätts in allt senare. I början av 90-talet sattes åtgärder i form av exempelvis arbetsträning och utbildning in betydligt tidigare än vad som är fallet ett decennium senare. Det framgick av den deskriptiva statistiken ovan att den genomsnittliga individen i samverkan varit sjukskriven i drygt två år. Det tycks som om den dominerande uppfattningen är att tidiga insatser är viktiga för ett positivt utfall av rehabiliteringen. Med tanke på att det i samverkansfallet i huvudsak är frågan om sjukfall som pågått under lång tid innan de blir aktuella för särskilda insatser ska man kanske förvänta sig ett sämre utfall.
Rehabiliteringsverksamhet kännetecknas till viss del av otydlighet, vilken bland annat kommer sig av att flera olika aktörer är iblandade. Konsekvensen av denna inbyggda otydlighet gör att verksamheten ofta är svår att utvärdera. Den starka selektion som finns i verksamheten kan göra det besvärligt att mäta effekterna av rehabiliteringen. Resultaten påverkas negativt av att det ofta sannolikt är de svåraste fallen som får ta del av någon åtgärd. Den negativa effekten förstärks dessutom av att åtgärder i många fall sätts in relativt sent samt att syftet bakom åtgärden kan vara ett annat än återgång i arbete (Marklund mfl 2005, s. 272). Det är alltså framförallt selektionen som ställer till problem vid utvärderingen av arbetslivsinriktad rehabilitering. Vi kunde i vår egen undersökning inte påvisa någon behandlingseffekt. Detta betyder dock inte att någon sådan effekt inte skulle existera. Snarare betyder det att givet de förutsättningar och begränsningarna som vår undersökning är behäftad med kan vi inte konstatera någon behandlingseffekt. Till dessa begränsningar, som vi
diskuterat ovan, hör dock inte något selektionsproblem. Tvärtom menar vi att designen på vår undersökning löser selektionsproblemet och att detta också är styrkan med hela upplägget. Problemet är i första hand det magra urvalet. Detta hänger samman med att samverkan kring sjukskrivna arbetslösa är ett relativt nytt projekt. Att det kom igång först under hösten 2003 och att behandlingstiden för varje individ har angetts till 12 månader är två anledningar till att vi har så få avslutade fall att jobba med. Säg då att vi upprepar vår undersökning om sex månader. De fall som påbörjades under sommaren 2005 borde då vara avslutade. Samverkansprojektet präglades också inledningsvis av vissa barnsjukdomar vad gäller det praktiska urvalet – det är uppenbart att många hamnade i samverkan trots att förtidspension hade varit det naturliga (förmodligen sågs samverkan som ett sätt att bli av med ”besvärliga” fall som länge blivit liggande). Urvalsförfarandet har under 2005 blivit bättre, vilket tyvärr inte fått något större genomslag i vår undersökning eftersom dessa fall i stor utsträckning fortfarande är pågående. Tack vare att urvalsförfarandet har förbättrats borde vi i en framtida upprepning av vår undersökning ha mindre problem med att många försvinner i urvalsgruppen p.g.a. ej samverkan. Vi tror att vår undersökning då skulle kunna ge en betydligt säkrare skattning av en eventuell behandlingseffekt. Detta grundar vi på följande:
- vi borde inte ha problem med selektion
- slumpen avgör vilken månad som ditt ärende blir ett samverkansärende
- ett större urval i respektive grupp borde göra grupperna mer samstämmiga vad gäller exempelvis variabler såsom längd på sjukskrivning och diagnos, d.v.s. ju fler individer i urvalet ju mer lika torde grupperna bli
- ett större urval borde minska effekterna av eventuella extremfall.
Ett någorlunda stort urval, med färre censureringar p.g.a. ej samverkan, där grupperna är identiska så när som på den fördröjning som sker under sommaren borde kunna påvisa en behandlingseffekt om en sådan faktiskt existerar.
Det sker ofta en stark selektion av långtidssjukskrivna, olika grupper erbjuds rehabilitering i olika utsträckning. I fallet med samverkan är det de individer ur gruppen sjukskrivna arbetslösa som bedöms vara de relativt sett enkla fallen, som kommer ifråga för arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta förhållande är en skillnad mot vad som är det normala, då de svåraste fallen vanligtvis är de som kommer ifråga för arbetslivsinriktad rehabilitering. Man ska komma ihåg att chansen att dessa individer spontant skulle återgå i arbete är liten – ett av urvalskraven är ju just att individen bedöms vara i behov av en åtgärd för att kunna återgå till arbetsmarknaden. Av denna anledning är det vettigt att rikta åtgärder mot denna
grupp. Däremot är det inte bra att resurser satsas på att få tillbaka individer i arbete om dessa förmodligen borde ges förtidspension, vilket faktiskt har skett i en inte ringa utsträckning. En fråga man kan ställa sig, men som vi inte kan erbjuda något svar på, är om det inom ramen för samverkan sker en viss medveten/omedveten prioritering av exempelvis unga människor som har relativt lindriga hälsoproblem. Det kan i teorin vara så att marginalnyttan av att satsa på att en äldre person med svårare hälsoproblem kommer tillbaka till arbete är större än marginalnyttan för den yngre individen.
Något som vi inte adresserar i vår undersökning men som naturligtvis är högst väsentligt när man ska bedöma samverkansprojektets eventuella förtjänster, vid sidan av det objektiva resultatmåttet som vi var intresserade av i vår undersökning, är deltagarnas egna erfarenheter. Behandlingseffekten, som den arbetslivsinriktade rehabiliteringen väntas ha, torde förstärkas om samverkan i sig kan tänkas ha positiva effekter på deltagarnas motivation. Här kan man lite kort nämna något av det som kom fram i den uppföljning som gjordes i november 2004 av Försäkringskassan och Länsarbetsnämnden. I uppföljningen genomfördes bland annat intervjuer med några av deltagarna i samverkansprojektet. Det framkom att mötet med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen utanför samverkan var klart negativa. Klagomålen rörde framför allt hur svårt det kan vara att få kontakt med Försäkringskassan. Andra problem som framkom var att de båda myndigheterna ofta hänvisade till varandra och väntetiden för att t.ex. få veta vilken myndighet som är ansvarig för ett ärende kan bli lång. Under den tid som de ingick i samverkansprojektet kände deltagarna dock ett större stöd och vittnade om att deras situation då förbättrades. En viktig skillnad var att deltagarna i samverkansprojektet upplevde en större tydlighet; man visste vilka som var kontaktpersoner och fick värdefull information om exempelvis utbildningar (Algotsson mfl 2004, s. 23f). Dessa effekter torde öka sannolikheten för att rehabiliteringen ska ge önskat resultat. Motiverade och positiva deltagare är utan tvekan en förutsättning för att samverkan ska vara framgångsrik.
Slutligen skulle vi vilja ta tillfället i akt och föreslå vad som enligt vår mening skulle kunna vara en mer idealisk design på en utvärdering av samverkansprojektet i Uppsala. Det ideala är en studie som bygger på slumpmässigt urval, under kontrollerade former för att på ett tillfredsställande sätt kunna uttala sig om effekterna av specifika åtgärder. Någon form av statistisk analysmetod är möjlig, men problemet är att det med en sådan kan vara svårt att fullt ut ta hänsyn till de tidigare nämnda selektionseffekterna. Ett randomiserat/kontrollerat experiment är därför att föredra eftersom det helt löser selektionsproblemet. Poängen med
experimentet är att slumpen avgör vilka som får delta i projektet och de som inte får delta utgör då kontrollgrupp. De eventuella skillnader som finns mellan grupperna blir slumpmässigt fördelade, vilket betyder att icke-observerbara skillnader mellan grupperna antas vara jämnt fördelade i båda grupperna. De skillnader i utfall som vi hoppas se, kommer då att bero på att den ena gruppen har deltagit i samverkansprojektet. Jämför vi sedan utfallet för respektive grupp, kommer vi att kunna säga hur stor effekt samverkansprojektet har på sannolikheten att en individ efter åtgärd på något sätt ska förändra sin sjukskrivningsgrad (Hemström mfl 2002, s. 15).
En annan fråga är vilket mått på resultatet av rehabilitering vi skulle välja för ett randomiserat experiment. Vi tror, liksom vi gjorde i vår egen undersökning, att det är mest meningsfullt att titta på förändrad sjukskrivningsgrad. Vi vill, givet att vi har tillgång till ett större urval, göra en mer exakt och rättvisande uppdelning än att bara konstatera huruvida personen i fråga har minskat sin sjukskrivningsgrad. Liksom i vår egen undersökning skulle även en eventuell förtidspensionering vara ett mått på misslyckad rehabilitering. Det skulle dessutom vara viktigt att följa en individ över en längre tidsperiod för att se om individen efter en tid återgår i sjukskrivning och också vad som är orsaken till denna återgång. Här skulle vi också vilja få med de sjukskrivna arbetslösas egna uppfattningar, dels om samverkansprojektet och dels om åtgärderna i sig. Det finns studier som visar på ett svagt positivt samband mellan de subjektiva (deltagarnas åsikter) och de objektiva (exempelvis friskskrivning) resultatmåtten (Marklund mfl 2005, s. 284).
Sammanfattningsvis skulle vi med denna metod kunna säga om det är bra att delta i projektet och om det sålunda finns en positiv behandlingseffekt. Dessutom skulle vi också, om urvalet är tillräckligt stort, kunna säga vilka individer som har störst nytta av samverkan. Det är just den här typen av studier som Försäkringskassan borde överväga redan när den står i begrepp att dra igång ett ny verksamhet, eftersom det gör att en framtida utvärdering blir av högre kvalitet samt enklare att utföra. Nu gäller naturligtvis inte det som ovan sagts om randomiserade experiment enbart för Försäkringskassan, utan för offentlig verksamhet i allmänhet (utvärdering av arbetsmarknadspolitiska åtgärder är ett exempel som ligger nära till hands och som dessutom slukar betydligt mer pengar än Försäkringskassans samverkansprojekt). Den vanliga invändningen mot denna typ av experiment är att de skulle vara oetiska eftersom det anses vara orättvist att vissa skulle få särskilda insatser, medan andra blir utan.
9 Slutsatser
Den uppmärksamme läsaren minns kanske att vi inledningsvis pratade om ett tvådelat syfte med uppsatsen, där den andra delen bestod i en kostnads-intäktsanalys. Undersökningen kan inte påvisa något stöd för tesen att rehabiliteringen skulle vara framgångsrik och sålunda finns det heller inget underlag för en sådan analys. Dock finner vi inte heller att vår undersökning ger något starkt stöd för att rehabiliteringen i det här fallet saknar verkan. Vi menar att resultatet är så pass svagt att vi inte direkt kan bygga vidare på detta. Av denna anledning har vi valt att inte dra alltför långtgående slutsatser av våra resultat och fullständigt döma ut verksamheten som bedrivs inom samverkansprojektets ramar. För att på ett meningsfullt sätt kunna diskutera vilka implikationer vårt resultat kan tänkas ha för samverkansprojektet måste man, enligt vår åsikt, ha säkrare skattningar av överlevnadskurvorna. Det är av detta skäl som vi koncentrerar oss på de möjliga orsakerna till resultatet. Vi rekommenderar alltså ytterligare undersökningar för att man med visshet ska kunna dra några mer långtgående slutsatser angående effekten av samverkan kring arbetslösa sjukskrivna.
Därmed ställer vi oss lite frågande till varför Försäkringskassan, när den drar igång ett sådant här projekt, inte verkar ha utvärderingsproblematiken i åtanke när den utformar projektet. Frågan är hur man från Försäkringskassans sida egentligen har tänkt utvärdera projektet. Vi menar att Försäkringskassan bör ha ett genuint intresse av att veta om den verksamhet som bedrivs i dess regi verkligen fungerar som avsett. En kvalitativ utvärdering är naturligtvis inte särskilt svår att genomföra, men att på ett meningsfullt sätt försöka skatta effekten av åtgärderna inom samverkan är betydligt svårare. Att göra som vi har gjort är ett möjligt tillvägagångssätt. Dock är det inte, vilket vi har diskuterat ovan, det optimala tillvägagångssättet. Huruvida randomiserade experiment är etiskt försvarbara eller ej kan naturligtvis diskuteras. Man kan ju fråga sig var rättvisan ligger i att ge särskilda insatser till människor om dessa insatser, i bästa fall, inte har någon effekt och i värsta fall är direkt skadliga. Var finns etiken i detta?
Referenslista
Algotsson, Jimmy & Einarsson, Lasse (2004), ”Utvärdering av samverkan mellan Länsarbetsnämnden och Försäkringskassan i Uppsala län”, Intern rapport som vi fått via Lasse Einarsson, FoU samordnare på Försäkringskassan i Uppsala.
Bjurvald, Mats, Hogstedt, Christer, Marklund, Staffan, Palmer, Edward, Theorell, Töres (red), Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens, Stockholm : Statens folkhälsoinstitut, 2004
Eklund, Maria, Lidwall, Ulrik och Marklund, Staffan (2005) ”Hur fungerar den
arbetslivsinriktade rehabiliteringen?”, i Staffan Marklund, Mats Bjurvald, Christer Hogstedt, Edward Palmer och Töres Theorell (red), Den höga sjukfrånvaron - problem och lösningar, Stockholm : Arbetslivsinstitutet
Günzel, Mats (2003), Arbetsmiljörätt och rehabilitering, Malmö : Liber ekonomi
Hetzler, Antoinette (2004), ”Rehabilitering oftast bortkastade pengar”, DN debatt, 17 maj 2004.
Klein, John och Moeschberger, Melvin (1997), Survival analysis : techniques for censored and truncated data, New York : Springer
Regeringens proposition (2002/03:89), ”Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet”
Webdokument
Försäkringskassan, ”Sjukfallskartläggning Västra Götaland inför 2005” (2004),
http://www.vg.forsakringskassan.se/upload/RapportVG2004.pdf (2005-12-10)
IFAU Att följa upp och utvärdera arbetsmarknadspolitiska program, Rapport 2002:1, Maria Hemström & Sara Martinsson, http://www.ifau.se/upload/pdf/se/2002/r02-01.pdf (2005-11-23)
RFV ”Arbetslösa sjukskrivna – uppföljning av samverkansinsatserna” , i serien ”RFV analyserar” 2004:5, http://www.forsakringskassan.se/filer/publikationer/pdf/ana0405.pdf
(2005-10-27)
RFV, ”Långtidssjukskrivna – diagnos, yrke, partiell sjukskrivning och återgång i arbete”, i serien ”RFV redovisar” 2004:7, http://www.fk.se/filer/publikationer/pdf/red0407.pdf (2005-11-23)
Statens kvalitets- och kompetensråd, Bilaga 1 till ”Processbaserad verksamhetsstyrning i staten”, http://www.kkr.se/dokument/BILAGOR2.pdf (2005-12-03)
Statskontoret, ”Utvecklingen av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen” (2002-11-27), PM från enheten för utvärderingsfrågor,
Appendix
Tabell 11: Deskriptiv statistik över diagnosfördelningen för samverkansprojektet
Fördelning på diagnosgrupper: Kvinnor Män Totalt
446 295 741 Affektiva störningar 93 44 137 % 20,8% 14,9% 18,5% Belastningssmärtor 60 47 107 % 13,5% 16,0% 14,4% Degenerativa förändringar 12 31 43 % 2,7% 10,5% 5,8% Fibromyalgi 40 1 41 % 9,0% 0,3% 5,5% Fobier 1 2 3 % 0,2% 0,7% 0,4% Panikångest 14 8 22 % 3,1% 2,7% 3,0% Psykotiska störningar 24 24 48 % 5,4% 8,1% 6,5% Reumatologiska sjukdomar 7 10 17 % 1,6% 3,4% 2,3% Traumatiska skador 33 26 59 % 7,4% 8,8% 8,0% Utbrändhet 55 15 70 % 12,3% 5,1% 9,4% Ångeststörningar 55 32 87 % 12,3% 10,8% 11,7%
Övriga medicinska tillstånd 52 55 107
% 11,7% 18,6% 14,4%
Källa: Egen bearbetning av Försäkringskassans uppföljningsfil
Tabell 12: Deskriptiv statistik över diagnosfördelningen för vårt stickprov
Februari/april Juni/juli Diagnos Antal i % Antal I % Affektiva sjukdomar/Störningar 24 20,9 20 16,8 Belastningssmärtor, ej fibromyalgi 21 18,3 17 14,3 Degenerativa förändringar 6 5,2 8 6,7 Fibromyalgi 4 3,5 9 7,6 Panikångest 5 4,3 6 5,0 Psykotiska störningar 6 5,2 3 2,5 Reumatologiska sjukdomar 2 1,7 3 2,5 Traumatiska skador 9 7,8 11 9,2 Utbrändhet 7 6,1 11 9,2 Ångeststörningar 18 15,7 12 10,1
Övriga medicinska tillstånd 13 11,3 19 16,0
Totalt 115 100 119 99,9