Studiens slutsatser sammanfattas under respektive frågeställning.
1. Vilka erfarenheter finns av att arbeta med stabila respektive flexibla ledningssystem i säkerhetskritisk verksamhet?
I organisationerna inom kärnteknisk verksamhet finns en hög grad av stabili- tet i ledningssystemet. Stabilitet i ledningssystemet används för att kontrol- lera risker och för att försöka säkerställa att inga händelser med allvarliga konsekvenser kan ske. Graden av stabilitet påverkas även av externa krav som ställs på verksamheterna. Ibland krävs en hög stabilitet i ledningssyste- men för att uppfylla kraven.
Stabiliteten för med sig att det finns en stor mängd styrande dokument, vilket leder till en del svårigheter i att följa och hantera ledningssystemen. Det fö- rekommer dock en högre grad av flexibilitet i vissa delar av ledningssyste- met där konsekvenser om något går fel inte är allvarliga. Det finns också en medvetenhet i organisationerna om att det inte går att förutsäga alla möjliga kommande händelser och att det därför behövs möjligheter till flexibilitet för att hantera oväntade situationer. För kris- och haverihantering finns således mer flexibilitet i ledningssystemet i form av stöd i beslutsfattande kring hur situationen ska hanteras.
Studiens fokus har varit kärnteknisk verksamheten men även en organisation inom flygindustri har undersökts. Inom flygindustrin finns, liksom inom kärnteknisk verksamhet, ett stort fokus på säkerhet. Deras ledningssystem tillåter dock en högre grad av flexibilitet hos användarna i och med att led- ningssystemet sätter upp ramar som operatörerna ska hålla sig inom. Inom dessa ramar används den egna kompetensen och bedömningen som grund för agerande och beslutsfattande. En anledning till att ledningssystemet är mer flexibelt är ett behov av att kunna hantera förändringar i omvärlden. Det behovet finns inte i lika hög grad inom kärnteknisk verksamhet.
Sammanfattningsvis visar resultatet att aspekter av både stabilitet och flexi- bilitet finns i de undersökta organisationernas ledningssystem. Organisat- ioner inom kärnteknisk verksamhet har en hög grad av stabilitet, vilket lett till svårigheter i att följa och hantera ledningssystemet. Vissa situationer krä- ver dock mer flexibilitet i ledningssystemet. Då är det viktigt med kompe- tens och förmåga som stöd för eget beslutsfattande.
2. Hur hanteras balansen mellan stabilitet och flexibilitet och förmågan att hantera oväntade situationer?
Balans mellan stabilitet och flexibilitet skapas exempelvis genom gradering av processer så att dessa kan anpassas efter de behov som finns för de aktivi- teter som ska utföras och för produkterna som produceras. Det finns dock inget systematiskt sätt för att införa gradering i ledningssystemet. Balans
skapas även genom olika typer av flexibla regler i ledningssystemet, som skapar möjlighet att anpassa sig till situationen. Det kan exempelvis vara processregler eller styrning av roller och krisorganisationer. Flexibla regler används i en hög grad för att ge förutsättningar för att hantera oväntade situ- ationer och för att nödvändiga anpassningar ska kunna göras. Ett tredje ex- empel på hur balans skapas mellan stabilitet och flexibilitet är genom att det finns rutiner för hur avsteg får göras från ledningssystemet, vilket också ger möjlighet till anpassningar efter olika situationer.
Flexibilitet i ledningssystem diskuteras och värderas inte i de undersökta or- ganisationerna. Det finns ett behov av att implementera sätt att aktivt värdera behov av stabilitet och flexibilitet vid utveckling av ledningssystem. På så sätt kan en bra balans skapas mellan stabilitet och flexibilitet utefter de be- hov som finns i verksamheterna.
Sammanfattningsvis visar resultaten att balansen mellan stabilitet och flexi- bilitet inte hanteras på ett systematiskt sätt i de undersökta organisationerna. Det har dock ändå skapats en balans genom att flexibla funktioner har inkor- porerats i ledningssystemen som annars har en hög grad av stabilitet.
3. Är balansen mellan stabilitet och flexibilitet viktig för säkerheten och i så fall på vilket sätt?
Olika risker har identifierats vid stabilitet respektive flexibilitet i ledningssy- stem. Genom att implementera sätt att värdera vilka behov som finns i verk- samheterna och anpassa stabilitet och flexibilitet efter behoven, kan riskerna minskas. Eftersom utformningen av ledningssystemen påverkas av externa krav är det viktigt att även kravställare på ett aktivt sätt värderar när stabilitet respektive flexibilitet är mest lämplig och anpassar utformningen av krav ef- ter detta.
Då det finns en hög grad av stabilitet i ledningssystemet finns det både en risk att styrningen följs för strikt och begränsar användarna, och en risk att styrningen inte följs i tillräcklig hög omfattning så att handlingar utförs som kan leda till oönskade konsekvenser. Det finns också en risk att anpassningar till förändringar inte kan göras tillräckligt fort för att hantera situationer på ett säkert sätt. Vid en hög grad av flexibilitet finns en risk att kontrollen över risker tappas på en organisatorisk nivå och hantering av situationer blir per- sonberoende. Då saknas barriärer mot handlingar som leder till allvarliga konsekvenser.
Stabilitet behövs då fel kan innebära allvarliga konsekvenser. Det behövs också då det finns behov av spårbarhet av beslut och processer samt då pro- cesser har en tät påverkan på varandra. Flexibilitet behövs för att hantera osäkerheter och variationer på grund av exempelvis förändringar och stör- ningar. Oväntade situationer kan innebära att fel kan leda till allvarliga kon- sekvenser. Alla möjliga kommande situationer kan dock inte förutsägas, vil- ket innebär att även för dessa situationer krävs flexibilitet. Ledningssystemet bör då ge ett stöd för hantering av situationen genom flexibla regler, såsom processregler för beslutsfattande och organisationsstrukturer för krissituat- ioner.
Stabilitet och flexibilitet ställer i sin tur olika krav på organisationen. Exem- pelvis behöver utbildning och träning, teknik samt kultur anpassas tillsam- mans med ledningssystemets utformning, för att skapa en helhet som ger för- utsättningar för en säker verksamhet.
För att stabilitet i ledningssystem ska fungera bra behövs ett systematiskt ar- bete för att säkerställa ledningssystemets kvalitet. Det behöver finnas en tyd- lig struktur i ledningssystemet och det ska ha en god användbarhet. Fak- torerna kultur, utbildning och träning samt teknik ska stödja användarnas förmåga att följa styrningen på ett korrekt sätt, samt att användarna ändå har ett kritiskt förhållningssätt till innehållet i ledningssystemet. Dessa faktorer ska också stödja användarnas förmåga att veta när anpassningar efter situat- ionen ska göras samt användarnas förmåga att hantera oväntade situationer som inte har stabil styrning.
I ett ledningssystem med hög grad av flexibilitet bör kulturen präglas av ett högt säkerhetstänk där användarna tar ansvar för sina uppgifter och priorite- rar säkerhet. Det behövs även gemensamma normer och antaganden för att möjliggöra koordinering. Utbildning och träning samt teknik ska ge stöd för beslutsfattande, problemlösning och teamarbete. Användarna behöver ha en förståelse för system, bakomliggande processer och dynamiken i arbetet. Sammanfattningsvis visar resultatet att balansen mellan stabilitet och flexibi- litet är viktig eftersom det finns risker både med stabilitet och flexibilitet i ledningssystem. Det är därför viktigt att skapa en balans som bygger på verksamhetens behov och förutsättningar.
4. Hur resilienta är de undersökta organisationerna inom kärn- teknisk verksamhet ur ett säkerhetsperspektiv?
Resultatet tyder på att de undersökta organisationerna inom kärnteknisk verksamhet generellt sett har en hög grad av resiliens. Särskilt förmågorna att lära, övervaka och reagera skattas högt i organisationerna. Operativ och icke-operativ personal har en gemensam bild av organisationernas förmågor, vilket tyder på att det finns en generell förståelse för säkerhet i organisation- erna. Även chefer och medarbetare har till stor del en gemensam bild av or- ganisationernas resiliensförmågor, vilket tyder på en god resiliens. Led- ningen kan då ha en förståelse för personalens behov och ge de förutsätt- ningar som behövs för en säker verksamhet.
Förmågan att förutsäga framtida situationer och kommande förändringar kan dock behöva utvecklas för att öka organisationernas resiliens. Det förekom- mer aktiviteter i organisationerna för att förutsäga framtida situationer och förändringar men arbetet kan behöva systematiseras.
Chefer skattar organisationerna förmåga att reagera på avvikande situationer som högre än medarbetarna. Detta tyder på en viss brist i resiliens. Led- ningen kan ha bristande förståelse för vilka behov som finns i verksamheten vilket kan leda till oönskade konsekvenser av beslut. Uppföljning av hur pro- cesser fungerar och uppåtkommunikation från verksamheten kan ge led- ningen en bättre förståelse för vilka behov som finns i verksamheten för att hantera avvikande och oväntade situationer.
För att värdera när stabilitet respektive flexibilitet behövs i ledningssystemet är det viktigt att de som fattar beslut och utvecklar systemet har en förståelse för vilka behov som finns i verksamheten för att hantera avvikande och oväntade situationer. Att skapa en balans mellan stabilitet och flexibilitet i ledningssystemet är ett sätt att främja resiliens.
Sammanfattningsvis visar resultatet att de undersökta organisationerna inom kärnteknisk verksamhet har en relativt hög grad av resiliens. Det finns dock förbättringsområden avseende organisationerna förmåga att förutsäga fram- tida situationer och kommande förändringar, samt att minska gapat mellan chefer och medarbetares uppfattning om förmågan att reagera på avvikande situationer.
6.1. Begränsningar och behov av fortsatt
arbete
Fokus i studien har varit på organisationer inom kärnteknisk verksamhet, och resultatet kan därför inte ses som generaliserbart till övriga högriskbran- scher. Urvalet i sig är relativt litet men i relation till branschens storlek anses det dock representativt ur ett nationellt perspektiv. Genomgången av tidigare forskning inkluderar även forskning med anknytning till länder utanför Skandinavien och Europa, vilket gör att slutsatser till viss del även kan vara till nytta för kärnteknisk verksamhet i andra länder.
Datainsamlingen från enkäter och intervjuer bygger på självvärderingar och skattningar vilket inte gör resultatet objektivt. Resultatet visar därför på hur personal i de undersökta organisationerna upplever ledningssystemet och graden av resiliens. Utformning av ledningssystemen har inte undersökts i studien. För att ytterligare öka studiens validitet skulle en fortsatt studie kunna kompletteras med mer objektiva mått, såsom deltagande observationer i kombination med en granskning av ledningssystemet, för att undersöka led- ningssystemets utformning i förhållande till stabilitet och flexibilitet. Det finns inga fastställda kriterier baserad på referensdata för vilka medel- värden för skattningar av resiliensförmågor som kan anses höga eller låga. Tre av förmågorna hade medelvärden runt 4 på en skala 1-5. Detta har i stu- dien ändå tolkats som höga skattningar.
Av de fyra förmågorna för resiliens (lära, övervaka, reagera och förutsäga) som undersöktes var förmågan att förutsäga den som skattades lägst av de svarande. En uppmaning är därmed att vidareutveckla arbetet och undersöka hur förutsättningarna för denna förmåga kan förbättras i respektive organi- sation och i branschen i stort. I syfte att förbättra utsikterna för mer resilienta verksamheter uppmanas organisationerna att ytterligare undersöka vilka im- plementeringar, förbättringar och systematiska arbetssätt som kan bidra till en förbättrad förmåga att kunna förutsäga tänkbara händelser, situationer, scenarier och möjligheter på både kort och lång sikt.
Utifrån att resultatet visade ett gap mellan cheferna och medarbetarnas skatt- ning gällande förmågan att hantera avvikande situationer uppmanas även be- hovsbilden undersökas närmare i organisationerna i syfte att öka förståelse för verksamheten. Utifrån en sådan förståelse kan beslutsfattande och fortsatt utvecklingsarbete främjas samt förutsättningar för att hantera avvikande situ- ationer skapas.
Flexibilitet i ledningssystem diskuteras och värderas relativt lite i de under- sökta organisationerna. En ytterligare uppmaning är således att implementera sätt att aktivt värdera behov av stabilitet och flexibilitet vid fortsatt utveckl- ing av respektive organisations ledningssystem. Sammantaget anses detta främja hanteringen och utfallet av det dagliga arbetet men även verksamhet- ens resilenta förmågor såväl som hantering av eventuella kris- och haverisi- tuationer.