Bakgrund
Infektiös endokardit är en infektion som är lokaliserad till hjärtklaffar eller i sällsyn-ta fall enbart till hjärsällsyn-tats endokard (innerhinna). En infektion kan angripa en nativ (kroppsegen) klaff eller en tidigare inopererad klaffprotes (protesendokardit). Den vanligaste klaffen som drabbas av endokardit är aortaklaffen. De flesta studier visar att en infektion i anslutning till aortaprotes är förenad med högre risk än infektion i nativ klaff. Trots förbättrad diagnostik och förbättrad medicinsk och kirurgisk be-handling är dödlighet och sjuklighet fortfarande hög i samband med endokardit. Rekommenderad undersökning vid utredning av endokardit är ultraljudsunderökning via matstrupen (TEE). Med TEE säkerställs i många fall (men inte i alla) diagnos och utbredning av infektionen. Antibiotikabehandling kan bota infektioner som är be-gränsade till själva klaffbladen och utan spridning i hjärtat utanför klaffen. Kirurgisk behandling rekommenderas när sjukdomen är mer avancerad och spridd. Avsikten med kirurgi är att avlägsna den infekterade vävnaden och att ersätta aortaklaffen och rekonstruera aortaroten (klaffen samt första delen av kroppspulsådern) när det behövs och ge förutsättning för läkning. Olika typer av klaffsubstitut används vid kirurgisk behandling. När infektionen är begränsad till klaffen (nativ eller protes), används ofta en mekanisk eller biologisk protes. I avancerade fall är det vanligaste alternativet ett homograft (donerad mänsklig klaff). Ökad kunskap om resultat i samband med och efter kirurgisk behandling av endokardit samt hur sjukdomen bäst diagnostiseras är önskvärd.
Syften
Att beskriva kirurgisk behandling av endokardit i hjärtats samtliga klaffar och att jäm-föra resultat efter operation av infekterade nativa klaffar och infekterade klaffproteser. Att fastställa värdet av en ny teknik, EKG-styrd skiktröntgen (CT) i förhållande till undersökning med ultraljud (TEE) hos patienter med protesendokardit i aortaklaffen. Att analysera vår erfarenhet av användandet av homograft vid kirurgisk behandling av svår infektion i nativ aortaklaff med abscess eller infektion i en aortaklaffprotes. Att beskriva vår erfarenhet av kirurgisk behandling av infektion på aortaklaffprotes under en 20-årsperiod och att jämföra resultatet av kirurgi under första decenniet med det andra.
53 52 Surgical management of aortic prosthetic valve endocarditis
Sammanfattning på svenska
Material och metoder
I delarbete I analyserades resultaten efter 254 operationer för infektiös endokardit hos 234 patienter. I delarbete II undersöktes prospektivt patienter med protesendo-kardit i aortaklaffen (n=27) med EKG-styrd CT och TEE (ultraljud via matstrupen) varefter resultaten jämfördes inbördes och gentemot kirurgiska fynd. I delarbete III studerades patienter opererade med insättnjing av homograft i aorta på grund av infekterad aortaklaffprotes (n = 31) eller endokardit i nativ aortaklaff med abscess (n = 31). I delarbete IV studerades alla patienter (n = 84) opererade (87 operationer) mellan 1993 och 2013 med protesendokardit i aortaklaffen. Resultaten från de första 10 åren jämfördes med den senaste 10-års perioden.
Resultat
I delarbete I var 30-dagarsdödlighet för samtliga patienter 8.7% och det var inte någon signifikant skillnad i 30-dagarsdödlighet mellan patienter med nativ klaffendokardit och protesendokardit [14/182 (7.7%) vs 8/72 (11.1%), (p=0.31)]. Trettionio procent av patienterna hade svåra komplikationer i samband med det kirurgiska ingreppet. Överlevnaden efter ett och fem år var 86% respektive 75%.
Delarbete II visade att EKG-styrd CT identifierade fler abscesser och högre antal patienter med förtjockad aortarotsvägg medan TEE var bättre än CT att identifiera tecken på klaffläckage och vegetationer. Det fanns en bra överensstämmelse bland de kirurgiska fynden (abscess, vegetation och klaffläckage) och CT respektive TEE. När man kombinerade resultaten efter TEE och ECG-styrd CT ökade överensstämmelsen med kirurgi ytterligare och blev mycket god med mätt med Kappastatistik till 0.88 (95% CI 0.74-1.0)
I delarbete III var den totala 30-dagarsdödligheten 15%. Trettiofem procent av patienterna hade svåra komplikationer i samband med det kirurgiska ingreppet. När båda grupperna sammanräknades var överlevnaden var 82%, 78%, 75%, and 67% efter ett, tre, fem respektive 10 år. Mätning av livskvalitet visar inte någon statistisk skillnad mellan patienter som blev opererade och en frisk kontrollgrupp.
I delarbete IV var 30-dagarsdödlighet 10 %. Fyrtioen procent av patienterna hade allvarliga komplikationer i samband med det kirurgiska ingreppet. Överlevnaden var 81% och 75% efter fem respektive 10 år. Det var färre patienter som blev opererade det första årtiondet och 30-dagarsdödligheten var högre under det första årtiondet [22 vs 3.6%, (p = 0.007)] och 5-åröverlevnaden var högre i det andra årtiondet (88% vs 66%, p = 0.013).
Slutsatser
Den kirurgiska behandlingen av patienter med endokardit är associerad med hög tidig dödlighet och hög incidens av komplikationer, men långsiktigt är resultaten efter kirurgi tillfredsställande. Det var ingen skillnad i sjuklighet och dödlighet efter kirurgi mellan de infekterade nativa klaffarna och protesendokarditerna. (Arbete I) ECG-styrd CT har likvärdiga diagnostiska prestanda jämfört med TEE hos patien-ter med protesendokardit i aortaklaffen och kan vara ett komplement till TEE. CT tillför ytterligare information avseende existens och utsträckning av infektioner som engagerar aortaroten. (Arbete II)
Akut nativ aortaendokardit med abscess och protesendokardit i aortaklaff kan framgångsrikt behandlas med ett homograft som ersättning för den sjuka aortaklaffen men med en väsentlig tidig komplikationsgrad och dödlighet. Återfall av endokardit är ovanligt. Långtidsöverlevnad och livskvalitet är tillfredställande hos patienter som överlever den omedelbara postoperativa perioden. (Arbete III)
Vid operation av protesendokardit i aortaklaffen är tidiga komplikationer vanliga och dödligheten hög, men långtidsöverlevnaden är tillfredsställande. Överlevnad efter kirurgi har ökat markant under det senaste årtiondet. (Arbete IV)
55 54 Surgical management of aortic prosthetic valve endocarditis
9. Acknowledgments
My heartfelt thanks and gratitude to all those who in various ways helped, guided and supported me in completing my thesis. I wish to express my sincere appreciation to all of you.
I wish to express special thanks to:
My supervisor, Associate Professor Gunnar Svensson, for his enthusiasm and support. My co-supervisor, Professor Anders Jeppsson, for his constructive criticism. My co-authors: Obaid Aljassim, Odd Bech-Hanssen, Erika Fagman, Agneta Flinck, Victoria Fröjd, Carl Lamm, and Lars Olaison for fruitful cooperation.
Research secretary, Caroline Ivarsson, for much needed support.
Research assistants: Linda Thimour-Bergström, Pernilla Lyckner and Erica Backlund for valuable help.
My colleagues and friends at work.
10. References
1. Major RH. Notes on the history of endocarditis. Bull Hist Med. 1945;17:351-359. 2. Covisart dM, Nicolas J. Essai sur les maladies et les lesions organique du coeur
et des gros vaisseaux. Paris: Migneret, 1806.
3. Bertil RJ, Bouilland J. Trait s des maladies du coeur. Paris; Bailliere 1824. 4. Osler W. The Gulstonian lectures on malignant endocarditis. Br Med J.
1885;1:467-470 522-6, 577-9.
5. Orth J. Ueber die aetiologie der esperimentellen Myocotischem endocarditis. Arch Pathol Anat 1886; 103:23.
6. Wyssokowitch W. Beatrage zur lehre von der endocarditis. Arch Patholo Anat 1886; 103:21.
7. Chamoun AJ, Conti V, Lenihan DJ. Native valve infective endocarditis: what is the optimal timing for surgery? Am J Med Sci. 2000 Oct;320(4):255-62. 8. Kay JH, Bernstein S, Feinstein D, Biddle M. Surgical cure of Candida albicans
endocarditis with open-heart surgery. N Engl J Med. 1961 May 4;264:907-10. 9. Prendergast BD, Tornos P. Surgery for infective endocarditis: who and when?
Circulation. 2010 Mar 9;121(9):1141-52.
10. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Go-sciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin U, Thuny F, Tornos Mas P, Vilacosta I, Zamorano JL. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Aug 29.
11. Weinstein LW, Brusch JL. Infective Endocarditis. New York, NY: Oxford Uni-versity Press; 1996.
12. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP, Danchin N, Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch F. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;288:75-81.
13. Aksoy O, Meyer LT, Cabell CH, Kourany WM, Pappas PA, Sexton DJ. Gender differences in infective endocarditis: pre- and co-morbid conditions lead to different management and outcomes in female patients. Scand J Infect Dis 2007;39:101-107.
14. Thuny F, Grisoli D, Cautela J, Riberi A, Raoult D, Habib G. Infective endocardi-tis: prevention, diagnosis, and management. Can J Cardiol. 2014 Sep;30(9):1046-57.
References 57
15. Wang A, Athan E, Pappas PA, Fowler VG Jr, Olaison L, Paré C, Almirante B, Muñoz P, Rizzi M, Naber C, Logar M, Tattevin P, Iarussi DL, Selton-Suty C, Jones SB, Casabé J, Morris A, Corey GR, Cabell CH. International Collabo-ration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Investigators. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis. JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1354-61.
16. Miró JM, del Río A, Mestres CA. Infective endocarditis in intravenous drug abus-ers and HIV-1 infected patients. Infect Dis Clin North Am. Jun 2002;16(2):273-95, vii-viii.
17. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steck-elberg JM, Stoner S, Baddour LM. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1851-9.
18. Gotz F. Staphylococcus and biofilms. Mol. Microbiol., 2002, 436, 1367-1378. 19. Von Eiff C; Peters G; Heilmann C. Pathogenesis of infections due to
coagu-lase-negative staphylococci. Lancet Infect. Dis., 2002, 2(11), 677-685.
20. Keynan Y, Rubinstein E. Pathophysiology of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep. 2013 Aug;15(4):342-6.
21. Kloos WE; Bannerman TL. Update on clinical significance of coagulase-neg-ative staphylococci. Clin. Microbiol. Rev., 1994, 7(1), 117-140.
22. Crawford MH, Durack DT. Clinical presentation of infective endocarditis. Car-diol Clin. May 2003;21(2):159-66.
23. Eknoyan G, Lister BJ, Kim HS, Greenberg SD. Renal complications of bacterial endocarditis. Am J Nephrol. 1985;5(6):457-69.
24. Pruitt AA, Rubin RH, Karchmer AW, Duncan GW. Neurologic complications of bacterial endocarditis. Medicine (Baltimore). Jul 1978;57(4):329-43. 25. Snygg-Martin U, Gustafsson L, Rosengren L, Alsiö A, Ackerholm P, Andersson
R, et al. Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective endo-carditis are common: a prospective study using magnetic resonance imaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis. Jul 1 2008;47(1):23-30. 26. Sexton DJ, Spelman D. Current best practices and guidelines. Assessment and
management of complications in infective endocarditis. Cardiol Clin. May 2003;21(2):273-82, vii-viii.
27. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, Avierinos JF, Pergola V, Rosenberg V, Casalta JP, Gouvernet J, Derumeaux G, Iarussi D, Ambrosi P, Calabró R, Riberi A, Collart F, Metras D, Lepidi H, Raoult D, Harle JR, Weiller PJ, Cohen A, Ha-bib G. Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of echocardiography: a prospective multicenter study. Circulation. 2005 Jul 5;112(1):69-75.
28. Cunha BA, Gill MV, Lazar JM. Acute infective endocarditis. Diagnostic and therapeutic approach. Infect Dis Clin North Am. Dec 1996;10(4):811-34.
29. Terpenning MS, Buggy BP, Kauffman CA. Infective endocarditis: clinical fea-tures in young and elderly patients. Am J Med. Oct 1987;83(4):626-34. 30. Bansal RC. Infective endocarditis. Med Clin North Am. Sep 1995;79(5):1205-40. 31. Weinstein L. Life-threatening complications of infective endocarditis and their
management. Arch Intern Med. May 1986;146(5):953-7.
32. Weinstein L, Schlesinger JJ. Pathoanatomic, pathophysiologic and clinical corre-lations in endocarditis (first of two parts). N Engl J Med. Oct 17 1974;291(16):832-7.
33. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endo-carditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-209.
34. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-638.)
35. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miro JM, Fowler VG Jr, Bayer AS, Karch-mer AW, Olaison L, Pappas PA, Moreillon P, Chambers ST, Chu VH, Falco V, Holland DJ, Jones P, Klein JL, Raymond NJ, Read KM, Tripodi MF, Utili R, Wang A, Woods CW, Cabell CH. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169: 463-473. 36. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J, Pressman GS,
Figueredo VM. Infective endocarditis epidemiology over five decades: a sys-tematic review. PLoS One. 2013 Dec 9;8(12):e82665.
37. Chu VH Jr., Woods CW, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Pappas PA, Federspiel J, Athan E, Stryjewski ME, Nacinovich F, Marco F, Levine DP, Elliott TS, Fortes CQ, Tornos P, Gordon DL, Utili R, Delahaye F, Corey GR, Fowler VG Jr. Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve endocarditis. Clin Infect Dis 2008;46:232-242.
38. Revilla A, San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, Luaces M, Fernandez-Aviles F. Current profile of left-sided native valve endocarditis caused by coagulase negative Staphylococcus. Rev Esp Cardiol 2005;58:749-752.
39. Fournier PE, Thuny F, Richet H, Lepidi H, Casalta JP, Arzouni JP, Maurin M, Célard M, Mainardi JL, Caus T, Collart F, Habib G, Raoult D. Comprehensive diagnostic strategy for blood culture-negative endocarditis: a prospective study of 819 new cases. Clin Infect Dis. 2010 Jul 15;51(2):131-40.
40. Heidenreich PA, Masoudi FA, Maini B, Chou TM, Foster E, Schiller NB, Owens DK. Echocardiography in patients with suspected endocarditis: a cost-effective-ness analysis. Am J Med. 1999;107:198-208.
41. Lindner JR, Case RA, Dent JM, Abbott RD, Scheld WM, Kaul S. Diagnostic value of echocardiography in suspected endocarditis: an evaluation based on the pretest probability of disease. Circulation. 1996;93:730-736.
References 59
42. San Roman JA, Vilacosta I, Zamorano JL, Almeria C, Sanchez- Harguindey L. Transesophageal echocardiography in right-sided endocarditis. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1226 –1230.
43. Reynolds HR, Jagen MA, Tunick PA, Kronzon I. Sensitivity of transthoracic versus transesophageal echocardiography for the detection of native valve veg-etations in the modern era. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:67-70.
44. Daniel WG, Mugge A, Grote J, Hausmann D, Nikutta P, Laas J, Lichtlen PR, Martin RP. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions. Am J Cardiol. 1993;71: 210-215.
45. Bayer AS. Infective endocarditis. Clin Infect Dis. 1993;17:313-320.
46. Daniel WG, Mugge A, Martin RP, Lindert O, Hausmann D, Nonnast- Dan-iel B, Laas J, Lichtlen PR. Improvement in the diagnosis of abscesses associ-ated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med. 1991;324:795-800.
47. Sanfilippo AJ, Picard MH, Newell JB, Rosas E, Davidoff R, Thomas JD, Wey-man AE. Echocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis: prediction of risk for complications. J Am Coll Cardiol. 1991;18:1191-1199. 48. Rohmann S, Erbel R, Gorge G, Makowski T, Mohr-Kahaly S, Nixdorff U,
Drex-ler M, Meyer J. Clinical relevance of vegetation localization by transoesophageal echocardiography in infective endocarditis. Eur Heart J. 1992;13:446-452. 49. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective
endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size de-termined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll Cardiol. 1989;14:631- 638.
50. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, Bailey K, Tajik AJ, Taliercio CP, Gi-uliani ER, Wilson WR. Emboli in infective endocarditis: the prognostic value of echocardiography. Ann Intern Med. 1991;114: 635-640.
51. Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endo-carditis. Eur Heart J 2014;35:624-632.
52. Grob A, Thuny F, Villacampa C, Flavian A, Gaubert JY, Raoult D, Casalta JP, Habib G, Moulin G, Jacquier A. Cardiac multidetector computed tomography in infective endocarditis: a pictorial essay. Insights Imaging. 2014 Oct;5(5):559-70. doi: 10.1007/s13244-014-0353-1.
53. Goddard AJ, Tan G, Becker J. Computed tomography angiography for the de-tection and characterization of intra-cranial aneurysms: current status. Clin Radiol 2005;60:1221-1236.
54. Goulenok T, Klein I, Mazighi M, Messika-Zeitoun D, Alexandra JF, Mourvillier B,Laissy JP, Leport C, Iung B, Duval X. Infective endocarditis with symptomat-ic cerebral complsymptomat-ications: contribution of cerebral magnetsymptomat-ic resonance imaging. Cerebrovasc Dis 2013;35:327-336.
55. Jamar F, Buscombe J, Chiti A, Christian PE, Delbeke D, Donohoe KJ, Israel O, Martin-Comin J, Signore A (2013) EANM/SNMMI guideline for 18F-FDG use in inflammation and infection. J Nucl Med 54 (4):647-658.
56. Pizzi MN, Roque A, Fernandez-Hidalgo N, Cuellar-Calabria H, Ferreira-Gon-zalez I, GonFerreira-Gon-zalez-Alujas MT, Oristrell G, Gracia-Sanchez L, GonFerreira-Gon-zalez JJ, Rodriguez-Palomares J, Galinanes M, Maisterra-Santos O, Garcia-Dorado D, Castell-Conesa J, Almirante B, Aguade-Bruix S, Tornos P (2015) Improving the Diagnosis of Infective Endocarditis in Prosthetic Valves and Intracardiac Devices with 18F-FDG-PET/CT-Angiography: Initial Results at an Infective Endocarditis Referral Center. Circulation. doi:10.1161/circulationaha.115.015316 57. Kwan-Leung C. & Embli, J.M. (2006). Endocarditis: diagnosis and management,
Springer, ISBN 978-1-84625-452-6, London, UK.
58. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, Baron G, Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Butchart EG, Ravaud P, Vahanian A. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart 2005;91:571-575.
59. Thuny F, Avierinos JF, Tribouilloy C, Giorgi R, Casalta JP, Milandre L, Brahim A, Nadji G, Riberi A, Collart F, Renard S, Raoult D, Habib G. Impact of cere-brovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study. Eur Heart J 2007;28:1155-1161. 60. Ruttmann E, Willeit J, Ulmer H, Chevtchik O, Hofer D, Poewe W, Laufer G,
Muller LC. Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective endocarditis. Stroke 2006;37:2094-2099.
61. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Choo SJ, Chung CH, Song JK, Lee JW, Sohn DW. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012;366:2466-2473. 62. Yoshioka D, Sakaguchi T, Yamauchi T, Okazaki S, Miyagawa S, Nishi H,
Yo-shikawa Y, Fukushima S, Saito S, Sawa Y. Impact of early surgical treatment on postoperative neurologic outcome for active infective endocarditis complicated by cerebral infarction. Ann Thorac Surg 2012;94:489-495.
63. Chang HW, Kim KH, Hwang HY, Kim JS. Role of mitral valve repair in infec-tive endocarditis. J Heart Valve Dis. 2014 May;23(3):350-9.
64. Chen X, Chen X, Gu F, Xie D. (2009). An alternative surgical approach for aortic infective endocarditis: vegetectomy. Eur. J. Cardiothorac. Surg., Vol.35, No.6, pp. 1096-1098, ISSN 1010-7940.
65. Moon MR, Miller DC, Moore KA, Oyer PE, Mitchell RS, Robbins RC, Stinson EB, Shumway NE, Reitz BA. Treatment of endocarditis with valve replacement: the question of tissue versus mechanical prosthesis. Ann Thorac Surg. 2001 Apr;71(4):1164-71.
66. Nguyen DT, Delahaye F, Obadia JF, Duval X, Selton-Suty C, Carteaux JP, Hoen B, Alla F. (2010) Aortic valve replacement for active infective endocarditis: 5-year survival comparison of bioprostheses, homografts and mechanical
pros-References 61
theses. Eur. J. Cardiothorac. Surg., Vol.37, No.5, pp. 1025-1032, ISSN 1010-7940. 67. Perrotta S, Aljassim O, Jeppsson A, Bech-Hanssen O, Svensson G. Survival and
quality of life after aortic root replacement with homografts in acute endocar-ditis. Ann Thorac Surg. 2010 Dec;90(6):1862-7.
68. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Marullo AG, Pettersson GB, Cosgrove DM. Aortic root replacement with cryopreserved allograft for prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac Surg. 2002 Sep;74(3):650-9; discussion 659.
69. David TE, Regesta T, Gavra G, Armstrong S, Maganti MD. Surgical treat-ment of paravalvular abscess: long-term results. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jan;31(1):43-8.
70. Perrotta S, Lentini S. (2010). In patients with severe active aortic valve endocar-ditis, is a stentless valve as good as the homograft? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., Vol.11, No.3, pp. 309-313, ISSN 1569-9293.
71. Wilbring M, Tugtekin SM, Alexiou K, Matschke K, Kappert U. Composite aortic root replacement for complex prosthetic valve endocarditis: initial clinical results and long-term follow-up of high-risk patients. Ann Thorac Surg. 2012 Dec;94(6):1967-74.
72. Hagl C, Galla JD, Lansman SL, Fink D, Bodian CA, Spielvogel D, Griepp RB. Replacing the ascending aorta and aortic valve for acute prosthetic valve endo-carditis: is using prosthetic material contraindicated? Ann Thorac Surg. 2002 Nov;74(5):S1781-5; discussion S1792-9.
73. Leyh RG, Knobloch K, Hagl C, Ruhparwar A, Fischer S, Kofidis T, Haverich A. Replacement of the aortic root for acute prosthetic valve endocarditis: prosthetic composite versus aortic allograft root replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 127(5): 1416-20.
74. Joyce F, Tingleff J, Pettersson G. The Ross operation: results of early experience including treatment for endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg. 1995;9(7):384-91; discussion 391-2.
75. Pettersson G, Tingleff J, Joyce FS. Treatment of aortic valve endocarditis with the Ross operation. Eur J Cardiothorac Surg. 1998 Jun;13(6):678-84.
76. Prat A, Saez de Ibarra JI, Vincentelli A, Decoene C, Fabre OH, Jegou B, Sa-voye C. Ross operation for active culture-positive aortic valve endocarditis with extensive paravalvular involvement. Ann Thorac Surg. 2001 Nov;72(5):1492-5; discussion 1495-6.
77. Schmidtke C, Dahmen G, Sievers HH. Subcoronary Ross procedure in patients with active endocarditis. Ann Thorac Surg. 2007 Jan;83(1):36-9.
78. Wang A, Pappas P, Anstrom KJ, Abrutyn E, Fowler VG Jr, Hoen B, Miro JM, Corey GR, Olaison L, Stafford JA, Mestres CA, Cabell CH; International Col-laboration on Endocarditis Investigators. The use and effect of surgical therapy for prosthetic valve infective endocarditis: a propensity analysis of a multicenter, international cohort. Am Heart J. 2005 Nov;150(5):1086-91.
79. Rekik S, Trabelsi I, Maaloul I, Hentati M, Hammami A, Frikha I, Ben Jemaa M, Kammoun S. Short- and long-term outcomes of surgery for active infective endocarditis: a Tunisian experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Aug;9(2):241-5.
80. Musci M, Hübler M, Amiri A, Stein J, Kosky S, Meyer R, Weng Y, Hetzer R. Surgical treatment for active infective prosthetic valve endocarditis: 22-year single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Nov;38(5):528-38. 81. Habib G, Thuny F, Avierinos JF (2008) Prosthetic valve endocarditis: current
approach and therapeutic options. Prog Cardiovasc Dis 50:274-281.
82. Chan KL (2002) Early clinical course and long-term outcome of patients with infective endocarditis complicated by perivalvular abscess. CMAJ 167:19-24. 83. Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG et al. (2009) Recommendations for
evaluation of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves. J Am Soc Echo-cardiogr 22:975-1014, quiz 1082-1014.
84. Birmingham GD, Rahko PS, Ballantyne F 3rd (1992) Improved detection of infective endocarditis with transesophageal echocardiography. Am Heart J 123:774-781.
85. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004;363: 139-49. 86. Alexiou C, Langley SM, Stafford H, Lowes JA, Livesey SA, Monro JL. Surgery
for active culture-positive endocarditis: determinants of early and late outcome. Ann Thorac Surg 2000;69:1448-54.
87. Tornos P. Management of prosthetic valve endocarditis: a clinical challenge. Heart 2003;89:245-6.
88. Tugtekin S, Matschke K, Daubner D, et al. Prosthetic valve endocarditis: im-portance of surgical treatment. Thorac Cardiovasc Surg 2007;55:94-8. 89. Vogt PR, Turina MI. Management of infected aortic grafts: development of