Internationella och nationella studier visar att den orala hälsan generellt har förbättrats under de senaste 30 åren för alla åldersgrupper 1-10
. Ökade kunskaper om de orala sjukdomarnas etiologi samt förebyggande åtgärdsprogram inom barn- och ungdomstandvården såsom information om tandborstning och socker, tillförsel av fluor samt genomförande av fissurförsegling 46-49, kan vara viktiga bidragande faktorer till denna förbättring. Trots dessa förbättringar kvartsår ojämlikheter i den oral hälsan inom många grupper i samhället 1-4, 7, 8, 11. Detta faktum leder till frågor om orsakerna till dessa ojämlikheter, men också vilka icke-biologiska faktorer som har betydelse för att bevara munnen frisk? Det finns behov av att finna metoder för att förstå ojämlikheter samt hur man kan främja den oral hälsan. Trots att vi idag har kunskap om att den oral hälsan kan påverkas av sociala faktorer såsom ekonomi, miljö- och livsstilsfaktorer föreligger det ett behov av teoretiska ramar som kan förklara komplexa samband där både individens interna och externa resurser är inkluderade 13-16
. Bättre kunskap och förståelse för olika beteende, attityder och vägval skulle kunna vara en hjälp för tandvårdspersonal vid vägledning av individer eller grupper i en hälsosam riktning.
I likhet med övriga hälso- och sjukvården har det traditionellt inom tandvården förelegat en biomedicinsk inriktning där fokus legat på den biologiska orsaken till sjukdom, dvs ett patogent perspektiv 15. En vidare hälsosyn är att se individen som en helhet i integrering med sin livskontext, där den oral hälsan är en del av. Detta holistiska synsätt inbegriper även en psykosocial aspekt inriktat på individens komplexa och kausala kontext. Att utgår från individens möjligheter och resurser för att sträva mot hälsa, det vill säga ett salutogent perspektiv 18, 24
skulle kunna ses som ett komplement till det patogena perspektivet. Den salutogena teorin (’hälsans ursprung’) handlar om problemorientering samt förmågan att använda tillgängliga resurser för att må
82
bra 85, 87, 89. Ett central begrepp inom denna teori är Känsla av sammanhang (eng. Sense of coherence, SOC), vilket är utvecklat av sociologen Aaron Antonovsky
85
. SOC beskriver en persons syn på sin omvärld, och speglar en persons förmåga att använda tillgängliga resurser i riktning mot hälsa. Känslan av meningsfullhet (jag vill), begriplighet (jag vet) och hanterbarhet (jag kan) är tre viktiga komponenter som tillsammans bygger upp känslan av sammanhang, och formas av individens olika livserfarenheter. Erfarenheterna blir sedan till resurser där en person som har en stark känsla av sammanhang har en större förmåga att använda både interna och externa resurser för att göra hälsosamma val 83, 85, 91
. Den salutogena teorin och känslan av sammanhang är etablerade nyckeltermer inom hälsofrämjande arbete 82-84.
Ett av målen inom tandvården är att sträva efter oral hälsa för individen genom prevention samt hälsofrämjande arbete med syfte att stärka individens egna förmåga att ha kontroll över sin orala hälsa och att integrera hälsofrämjande arbete med andra arenor i samhället 18, 25
. Kunskaper om en hälsoteori, hälsobeteende och mekanismer som påverkar hälsosamma val är centralt för hälsofrämjande arbete inom tandvården. Det finns därför ett behov av mer kunskap om sambandet mellan oral hälsa och psykosociala dimensioner av hälsa, med fokus på det salutogena perspektivet och med syfte att påverka ett hälsofrämjande arbete för kliniker och utbildare inom oral hälsa.
Övergripande målsättning var (i) att beskriva individers förmåga till upprätthållande av hälsa, baserat på känslan av sammanhang (SOC), och (ii) att analysera relationen mellan SOC, oralt hälsorelaterat beteende, kunskap om och attityder till oral hälsa samt (iii) att analysera relationen mellan SOC och oralt status.
De fyra studierna som ingår i avhandlingen är baserade på två olika epidemiologiska tvärsnittsstudier i Sverige. Deltagarna från studie I, II och III var ett slumpmässigt urval av befolkningen i åldrarna 20, 30, 40, 50, 60, 70 och 80 år, i Jönköping 2003, totalt 910 personer. Deltagarna från studie IV var ett slumpmässigt urval av befolkningen i åldrarna 25-74 år, i Västerbottens län 1999, totalt 7629 personer. Alla deltagare besvarade en enkät avseende Antonovskys korta version av livsfrågeformuläret som avser att mäta individens känsla av sammanhang (studie I-IV). Frågeformuläret bestod av 13 frågor där varje fråga har en skala på 1-7, där min-max poängen är 13-91 poäng. Höga
83
poäng indikerar på hög känsla av sammanhang. Deltagarna i studie I-III, genomgick en klinisk och röntgenologisk undersökning samt besvarade ett större batteri av frågor gällande beteende (nio frågor), kunskap om (fyra frågor) och attityder till (sex frågor) oral hälsa och tandvård samt frågor gällande sociodemografiska faktorer. Deltagarna i studie IV besvarade frågor gällande olika kostval bestående av 84 frågor.
Resultaten från studie I, visade att SOC poängen varierade mellan 27-90 poäng i
befolkningen, där medelvärdet var 70.0 poäng (SD=11.5) och 70, 7 (SD=10.9) för män och 69.3 (SD=12.0) för kvinnor. SOC steg med ökad ålder, där 20- åringar hade statistisk signifikant lägre poäng än övriga åldersgrupper. Av 20- åringarna, hade 55% låg SOC (< 66 poäng), vilket kan förklaras av lägre känsla av begriplighet (jag vet). Det var ingen skillnad mellan könen avseende SOC, men efter kategorisering i åldersgrupper och kön visade resultatet att 60- och 70-åringa män hade statistisk signifikant högre SOC jämfört med kvinnorna i samma åldersgrupp. Individer med högre SOC var i större grad gifta eller sammanboende, hade högre inkomst och en högre utbildningsnivå.
Resultatet från studie II, visade på statistiskt signifikanta samband mellan SOC,
ett mer hälsosamt beteende såsom färre mellanmål mellan måltiderna, mer kunskap om karies samt att personer som var icke-rökare kände en högre grad av hanterbarhet (jag kan) jämfört med rökare. Dessutom visade resultatet att individer med högre SOC hade en mer positiv attityd till oral hälsa såsom vikten av att ha egna tänder när man blir äldre, vara nöjd med sina tänder, anse sig ha bra tänder samt inte känna något obehag eller ängslan inför ett tandvårdsbesök.
Resultat från studie III, visade en generell tendens på samband mellan individer
med högre SOC och ett friskare oralt status, även om det inte alltid nådde upp till statistiskt signifikanta skillnader. Bivariata analyser visade att individer med högre SOC poäng hade fler DFS (kariesskadade och fyllda tandytor), färre DS (kariesskadade tandytor), fler antal FS ( fyllda tandytor) samt färre tänder med supragingival tandsten, jämfört med individer med lägre SOC. Efter kontrollering av sociodemografiska faktorer visade resultatet att personer med högre SOC var associerat med bättre parodontalt status samt mindre mängd plack på tänderna, jämfört med personer som hade lägre SOC. Det förelåg
84
också en tendens till att individer med högt SOC hade mindre risk att utveckla gingivit.
Resultatet från studie IV, visade att SOC poäng varierade mellan 23-91 poäng,
och att medelvärdet av SOC poängen steg signifikant med ökad ålder, där 20- åringarna hade lägst poäng. Det var ingen skillnad mellan könen, olika BMI eller utbildning avseende medelvärde i SOC poäng. Individer med högre SOC hade ett mer hälsosamt kostval, både för män och kvinnor såsom mer intag av grönsaker, mindre socker och sötsaker samt mindre alkohol. Med syfte att analysera mönster gällande kostval, visade resultatet att både men och kvinnor med högre SOC hade ett mer hälsosam kostmönster, vilket karakteriserades av högt intag av fiberrik kost, kokt potatis och grönsaker. Dessutom hade både könen med låga SOC poäng ett större intag av mindre hälsosam kost såsom pizza, söta drycker, godis, korv, hamburgare, potatismos, chips, potatissallad och pommes frites.
Slutsats: Studierna visar att individers känsla av sammanhang varierade i
befolkningen avseende ålder och kön. Individer med högt SOC hade ett mer positivt hälsorelaterat beteende gynnsamt både för den orala och allmänna hälsan samt mer kunskap om och hur man förebygger karies. Vidare hade individer med högre SOC värden en mer positiv attityd till sina tänder och dess utseende samt upplevde ingen tandvårdsrädsla jämfört med individer med lägre SOC värden. Stark SOC var också relaterad till oralt status i betydelsen av mindre plack och parodontal sjukdom, även om dessa samband var något svaga. Kunskaper om individers SOC skulle kunna ha betydelse för förståelsen för olika beteenden, kunskap om och attityder till oral hälsa samt skillnader i oralt status. Avhandlingen kan förhoppningsvis bidra till att förstärka ett salutogent perspektiv och förhållningssätt inom tandvården, och genom detta också fokusera på ett hälsofrämjande arbete.
85
Acknowledgements
Writing a thesis is like a journey involving different places, relationships and meetings with interesting people. This thesis would not have been possible without the support of many people during this journey and I would like to thank them.
Professor Magnus Hakeberg, who has been my supervisor since I started my PhD
at the Jönköping Research School of Health and Welfare and was my co- supervisor during my final year. Thank you for all your involvement and belief in my work. You have been an excellent guide within the topics of science and statistics.
I would like to express my sincere gratitude to my co-supervisor, Emeritus
Professor Anders Hugoson. You have been a great support since the beginning of
my scientific journey, where our interesting and instructive discussions have contributed to the progress of this thesis.
I also want to thank Professor Bo Malmberg, who has been my co-supervisor and, during the last year, a supervisor. Your great knowledge of behavioural science has been incredibly useful.
I also want to convey my sincere gratitude to Professor Ingegerd Johansson, supervisor and co-author in Paper IV, as well as a colleague during that time. Thank you for believing in me and supporting me ever since I started writing my thesis for my master’s degree.
To co-authors Ulf Stenström, Elisabeth Wärnberg Gerdin (Paper I), Birgitta
Stegmayr, Berit Nilsson and Bernt Lindahl (Paper IV), thank you all for the
greate co-operation.
I also want to express my sincere gratitude to Jeanette Kliger for the language reviews and to Dr Birgit Ljungqvist, for your statistical advice in Paper I.
On my scientific journey, Monica Eriksson, PhD, with her great knowledge of salutogenic theory and sense of coherence, has been a very valuable person. Thank you for answering my questions and for your expert advice. Moreover, I am most grateful to Anna-Lena Östberg, Odont Dr, and Associate Professor Gun
86
Paulsson, for your professional advice at the half-way and final seminars during
my PhD .
I am most grateful to all the researchers and staff who have contributed to the collection of data from the Jönköping study and the MONICA project in Väst- and Norrbotten. I also want to express my gratitude to all the participants in the
studies whose data were used in the present thesis.
To all my colleagues on the dental hygiene programme and
colleagues at the Department of Natural Science and Biomedicine, thank you for
your friendship, interest and support.
The Jönköping Research School of Health and Welfare has been my work-place during my work on this thesis, and I would like to thank our co-ordinator
Paula Lernstål-Da Silva for your incredible kindness and for always being so
happy and supportive. Moreover, many warm hugs and thanks to all my
colleagues and friends at the Research School for all the interesting discussions,
support, but also the great laughs.
To all my dear friends, thank you for being there for me, for our lovely enriched walks and for being social support during this time. It is really valuable to have friends like you!
My dear sister, Berith, you are the best sister in the world! Thank you for being an excellent mentor, for supporting me, believing in me and being there when I have needed you. My dear brothers, Per and Anders, with family and my sister-
and brothers-in-law, it is wonderful to have you nearby. My kind parents-in-
law, Kjell and Ulla, thank you for supporting my journey and always being there for us.
I also want to pass on some of my innermost thoughts to my late father Enar and mother Lilly, who I miss very much. You raised me and gave me strength. I am most grateful for all the positive influences I have received from you. Thank you for all the wonderful time we spend together.
Last but not least, to my dearest husband, Thomas, and my beloved children,
Emmy and Eric, you are wonderful. Thank you for having believed in me and
supported me. We are a team and we made this journey together! To our wonderful, happy dog, Daron, who always wants his mistress to take a refreshing walk in the nature. It is healthy to have you. I love you!
87
References
1. Aaromaa A, Koskinen S. Health and functional capacity in Finland. Baseline results of the Health 2000 health examination survey. Publications National Public Health Inst. Helsinki: National Public Health Inst; 2004.
2. Hjern A, Grindefjord M, Sundberg H, Rosen M. Social inequality in oral health and use of dental care in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:167-74.
3. Petersen PE, Bourgeois D, Owawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risk to oral health. Policy and practice. Theme Papers. Bull World Health Organ 2005;83:661-9.
4. Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J Public Health Dent 2004;64:127-35.
5. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM. Changes in caries experience among 35- year-old Oslo citizens, 1973-2003. Acta Odontol Scand 2007;65:72-7.
6. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM, Hansen BF. Trends in periodontal health among 35-year-olds in Oslo, 1973-2003. J Clin Periodontol 2007;34:867-72.
7. Wadman C, Boström G, Karlsson AS. Health On Equal terms? Results from 2006 Swedish National Public Health. Stockholm: Swed National Inst Public Health; 2006.
8. Hugoson A, Koch G, Helkimo AN, Lundin SA. Caries prevalence and distribution in individuals aged 3-20 years in Jonkoping, Sweden, over a 30- year period (1973-2003). Int J Paediatr Dent 2008;18:18-26.
9. Hugoson A, Sjödin B, Norderyd O. Trends over 30 years, 1973-2003, in the prevalence and severity of periodontal disease. J Clin Periodontol 2008;35:405- 14.
10. Österberg T, Carlsson GE, Sundh V. Trends and prognoses of dental status in the Swedish population: analysis based on interviews in 1975 to 1997 by Statistics Sweden. Acta Odontol Scand 2000;58:177-82.
88
11. Skudutyte-Rysstad R, Sandvik L, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Dental health and disease determinants among 35-year-olds in Oslo, Norway. Acta Odontol Scand 2009;67:50-6.
12. Daly B, Watt R, Batchelor P, Treasure E. Essential Dental Public Health. Oxford: Oxford University Press, 2002.
13. Newton JT, Bower EJ. The social determinants of oral health: new approaches to conceptualizing and researching complex causal networks. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33:25-34.
14. Watt RG. Emerging theories into the social determinants of health: implications for oral health promotion. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:241-7.
15. Watt RG. Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. Bull World Health Organ 2005;83:711-8.
16. Holst D, Schuller AA, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Caries in populations- -a theoretical, causal approach. Eur J Oral Sci 2001;109:143-8.
17. Evans R, Barer M, Marmor T. Why are some people healthy and others not? New York: Aldine De Gruyter, 1994.
18. Darby ML, Walsh MM. Dental Hygiene Theory and Practice. 2nd ed. Missouri: Saunders, 2003.
19. Kuhn T. The Structure of Scientific revolutions. Chicago: Chicago University Press, 1996.
20. Ogden J. Health Psychology. A textbook. Fourth ed. Berkshire: Open University Press, 2007.
21. Engel G, L. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science 1977;196:129-36.
22. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Health and Welfare; 1974.
23. WHO. The Ottawa Charter for Health promotion: an international conference on health promotion, the move towards a new public health. Geneva: WHO; 1986.
24. Morrison V, Bennet P. An Introduction to Health Psychology. Essex: Pearson Education Limited, 2006.
25. Hobdell M, Petersen PE, Clarkson J, Johnson N. Global goals for oral health 2020. Int Dent J 2003;53:285-8.
89
26. Last JM. A dictionary of epidemiology 2nd ed., Oxford: Oxford University Press, 1993. In: Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: WHO, 1993.
27. Beagelhole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: WHO, 1993.
28. Antonovsky A. Health, stress and coping. San Francisco: Jossey- Bass Publishers, 1979.
29. Watt RG. From victim blaming to upstream action: tackling the social determinants of oral health inequalities. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:1-11.
30. Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: I. Eras and paradigms. Am J Public Health 1996;86:668-73.
31. Kuh D, Ben-Shlomo Y, Lynch J, Hallqvist J, Power C. Life course epidemiology. J Epidemiol Community Health 2003;57:778-83.
32. Nicolau B, Marcenes W, Bartley M, Sheiham A. A life course approach to assessing causes of dental caries experience: the relationship between biological, behavioural, socio-economic and psychological conditions and caries in adolescents. Caries Res 2003;37:319-26.
33. Peres KG, Peres MA, Araujo CL, Menezes AM, Hallal PC. Social and dental status along the life course and oral health impacts in adolescents: a population-based birth cohort. Health Qual Life Outcomes 2009;7:95.
34. Nicolau B, Thomson WM, Steele JG, Allison PJ. Life-course epidemiology: concepts and theoretical models and its relevance to chronic oral conditions. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:241-9.
35. Hugoson A, Koch G. Thirty year trends in the prevalence and distribution of dental caries in Swedish adults (1973-2003). Swed Dent J 2008;32:57-67. 36. Hugoson A, Norderyd O. Has the prevalence of periodontitis changed during the last 30 years? J Clin Periodontol 2008;35:338-45.
37. Holst D, Schuller AA. Oral health changes in an adult Norwegian population: a cohort analytical approach. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:102-11.
38. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century-the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31 Suppl 1:3-23.
90
39. Marthaler TM. Changes in dental caries 1953-2003. Caries Res 2004;38:173-81.
40. Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Norderyd O, et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005;29:139-55.
41. Petersen PE. Sociobehavioural risk factors in dental caries - international perspectives. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33:274-9.
42. Krustrup U, Petersen PE. Dental caries prevalence among adults in Denmark-the impact of socio-demographic factors and use of oral health services. Community Dent Health 2007;24:225-32.
43. Featherstone JD. Caries prevention and reversal based on the caries balance. Pediatr Dent 2006;28:128-32.
44. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:5-12. 45. Steinberg S. A paradigm shift in the treatment of caries. Gen Dent 2002;50:333-8.
46. Hugoson A. Continuing training of dental care personnel. The realization of 5-year educational programmes within the county of Jonkoping, Sweden. Swed Dent J 1981;5:65-76.
47. Hugoson A, Koch G. Development of a preventive dental care programme for children and adolescents in the county of Jonkoping 1973-1979. Swed Dent J 1981;5:159-72.
48. Wendt LK, Koch G, Birkhed D. Long-term evaluation of a fissure sealing programme in Public Dental Service clinics in Sweden. Swed Dent J 2001;25:61-5.
49. Krasse B. The Vipeholm Dental Caries Study: recollections and reflections 50 years later. J Dent Res 2001;80:1785-8.
50. Norderyd O, Hugoson A, Grusovin G. Risk of severe periodontal disease in a Swedish adult population. A longitudinal study. J Clin Periodontol 1999;26:608-15.
51. Moynihan P, Petersen PE. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases. Public Health Nutr 2004;7:201-26.
52. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980;137:535-44.
91
53. Department of Health. An Oral Health Strategy for England. London: DoH ,1994. In: Kent G. CR, editor. Achieving oral health. The social context of dental care. Edinburgh: Wright, 2001.
54. Deinzer R, Granrath N, Spahl M, Linz S, Waschul B, Herforth A. Stress, oral health behaviour and clinical outcome. Br J Health Psychol 2005;10:269- 83.
55. Lencova E, Broukal Z, Duskova J. Psychosocial, behavioural and oral health indicators--review of the literature. Prague Med Rep 2006;107:305-16.
56. Peruzzo DC, Benatti BB, Ambrosano GM, Nogueira-Filho GR, Sallum EA, Casati MZ, et al. A systematic review of stress and psychological factors as possible risk factors for periodontal disease. J Periodontol 2007;78:1491-504. 57. Sisson KL. Theoretical explanations for social inequalities in oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:81-8.
58. Söderfeldt M, Axtelius B, Söderfeldt B, Unell L. Demand and control in human service work in relation to self-rated oral health. Community Dent Health 2002;19:180-5.
59. Kent G, Croucher R. Achieving oral health. The social context of dental