Kirurgiska sjukdomar och operationer är vanliga. Andelen personer som utvecklar fetma ökar, inte bara i västvärlden utan i hela världen. Fetma ökar risken för att drabbas av vanliga intern-medicinska
sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar samt diabetes. Om hur fetma påverkar vanliga kirurgiska sjukdomar som divertikel- och
ljumskbråcks-sjukdomen samt operationer är kunskapen avsevärt lägre. Målsättningen med denna doktorsavhandling var att undersöka om:
• övervikt och fetma i medelåldern påverkar risken för män att drabbas av komplikationer till divertikelsjukdom
• övervikt och fetma i medelåldern är en risk för att drabbas av framtida ljumskbråckssjukdom hos män
• kroppsvikten (mätt som BMI) är en riskfaktor för att behöva genomgå en operation för ljumskbråck samt om kroppsvikten påverkar risken för akuta operationer, komplikationer efter
operationer, dödlighet och om-operationer för återfall av ljumskbråck efter operation
• övervikt och fetma i medelåldern är en risk för framtida operationer
Ur en studiekohort som startade 1970-73 och utgjordes av män födda i Göteborg mellan 1915-1925 (utom 1923) har uppgifter om bland
annat längd och vikt hämtats. Därefter har individerna kontrollerats avseende antal inne-liggande vårdtillfällen på sjukhus för divertikel- och ljumskbråcks-sjukdom samt operationer genom Nationella
Patientregistret och Dödsorsaksregistret. För uppgifter om
bråckopererade har Svenska Bråckregistret använts. Det startades 1992 och utgörs av alla män och kvinnor som opererats för
42
Längd och vikt utgör grunden för kropps vikts index (Body Mass Index, BMI) och är ett enkelt och välanvänt sätt att klassificera
övervikt och fetma. BMI mellan 18,5-25 kg/m2 är normalt, BMI
mellan 25-30 är lika med övervikt och BMI mer än 30 är definitionsmässigt fetma.
Divertikelsjukdomen, dvs fickor (divertiklar) på tjocktarmen är vanligt och ökar med åldern. Möjligen är sjukdomen vanligare bland kvinnor än män. De flesta är symtomfria men upp till en fjärdedel kan drabbas av komplikationer. Dessa utgöras av alltifrån inflammation runt en divertikel, varbildning och risk för hål på tarmen till komplikationer på längre sikt såsom förbindelsegång till annat organ (fistel) eller
förträngning på tarmen (striktur). Blödning från en divertikel, som kan vara livshotande, är en annan komplikation.
Delarbete I visar att överviktiga och män med fetma i högre
utsträckning än normalviktiga män drabbades av komplikationer till divertikelsjukdomen senare i livet vilka krävt inläggning på sjukhus. En orsak kan vara att fetma i sig leder till en låg-gradig inflammation som kan medföra att de med divertiklar lättare drabbas av
komplikationer.
Delarbete II studerar ljumskbråckssjukdomen, vilken är mycket vanlig framför allt hos äldre män. Man räknar med att var fjärde man
behandlas för ljumskbråck under sin livstid. Analys visar att
överviktig och män med fetma drabbades av färre inläggningar för ljumskbråck än normalviktiga män. Detta kan bero på att fettvävnad i bukväggen eller bukhålans organ täpper till det hål varigenom bråck tränger ut.
I delarbete III analyserades uppgifter om 49,094 svenska män och kvinnor som opererats för ljumskbråck. Analysen visade att kvinnor som opererades i hög utsträckning var underviktiga med BMI <20, att femorala bråck (lårbråck) var vanligare bland underviktiga och att underviktiga oftare drabbades av akuta ljumskbråcksoperationer än normalviktiga, överviktiga och de med fetma.
Underviktiga och överviktiga män och kvinnor samt de med fetma hade fler komplikationer, t ex blödning eller infektion, efter operation för ljumskbråck än de med normal vikt.
43
I delarbete IV studerades operationer utförda inne-liggande på sjukhus (ej sk dagkirurgi). I Sverige utförs omkring 750,000 operationer av denna typ årligen. Med start 1970-73 och under de efterföljande 38 åren genomgick 5,148 av 7,495 (69%) män totalt 13,210 operationer. 25 % av männen avled utan att ha genomgått någon operation. Analys av BMI i medelåldern visade att övervikt och fetma inte påverkade risken för att senare under livet genomgå ett operativt ingrepp. Om analysen delas upp på typ av operation och/eller organgrupper hade de som var underviktiga i medelåldern en större risk att genomgå
lungoperationer och män med fetma en marginellt ökad risk att genomgå framtida operationer pga ortopediska sjukdomar/skador i framtiden.
I korthet visade studierna att antalet inläggningar för
divertikelsjukdom ökade vid övervikt och fetma och att fetma minskade risken för att bli inlagd på sjukhus på grund av
ljumskbråckssjukdom. Underviktiga som opererades var oftare
kvinnor, opererades oftare akut och opererades oftare för femoralbråck (lårbråck) än normalviktiga och överviktiga personer. Slutligen
visades att kroppsvikten hos medelålders män inte hade betydelse för risken att behöva genomgå en operation senare under livet.
44
Acknowledgements
I would like to foremost thank everyone who, in different ways, has contributed to this thesis. In particular, I would like to thank the following people:
My supervisor, Ulf Angerås, for showing care and compassion for those around you, including patients and colleagues. I also appreciate your invaluable support, enthusiasm, and patient encouragement and guidance that greatly aided in finalizing this thesis.
My co-supervisor, Annika Rosengren, for allowing me access to the Multifactor Primary Prevention Study database, for your kind support and for sharing your knowledge in the field of obesity and
epidemiology science.
My co-supervisor, Michael Breimer, for your support and for sharing your knowledge in the scientific writing of a thesis.
Statistician, Georgios Lappas, for your statistical expertise and
guidance, but especially for showing such good-natured tolerance for all my questions.
Co-author, Pär Nordin, for helping me to gain access to data from the Swedish Hernia Register, for analyzing data and interpreting results and particularly for your skillful help in scientific writing.
Statisticians Eva Hagel and Benjamin Häggqvist, for your valuable help with extracting and analyzing the data.
Lena Holmdahl, for your one-day introduction to the scientific and laboratory world given several years ago. I´ll never forget that, nor will I forget your hospitality in Boston and that you made my very first “PEK” possible.
Marie-Lois Ivarsson, for allowing me into the laboratory and for giving me the resources, encouragement and support I needed to carry out my first research work.
45
Ingrid Palmgren and Peter Falk, for supporting me in the beginning of my time in a laboratory setting, with all its possibilities and for always generously sharing your boundless energy and knowledge. Christina, my beloved wife, Daniel, Andrea, Hanna and David, our lovely children, for your love, patience and support during all these years.
Finally this thesis was supported by grants from several sources. I would like to thank the following generous support from The
Gothenburg Medical Society, The County Council of Jämtland, The Heart and Lung Foundation, the Swedish Medical Research Council and the Swedish Council for Working Life and Social Research.
46
References
1. Socialstyrelsen: Operationer i sluten vård.
2011:http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas.
2. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB,
Lipsitz SR, Berry WR, Gawande AA: An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008, 372(9633):139-144.
3. WHO: Global database on Body Mass Index.
2011:http://apps.who.int/bmi/index.jsp.
4. IASO: Estimated relative risk of disease by BMI category:
overweight and
obesity.http://www.iaso.org/policy/healthimpactobesity/estimate srelativerisk/.
5. Bogers RP, Bemelmans WJ, Hoogenveen RT, Boshuizen HC,
Woodward M, Knekt P, van Dam RM, Hu FB, Visscher TL, Menotti A et al: Association of overweight with increased risk of coronary heart disease partly independent of blood
pressure and cholesterol levels: a meta-analysis of 21 cohort studies including more than 300 000 persons. Arch Intern Med 2007, 167(16):1720-1728.
6. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL,
Anis AH: The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC
Public Health 2009, 9:88.
7. Wang Y, Rimm EB, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB:
Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men. Am J Clin Nutr 2005, 81(3):555-563.
8. Canturk Z, Canturk NZ, Cetinarslan B, Utkan NZ, Tarkun I:
Nosocomial infections and obesity in surgical patients. Obes
Res 2003, 11(6):769-775.
9. Vilar-Compte D, Mohar A, Sandoval S, de la Rosa M, Gordillo
P, Volkow P: Surgical site infections at the National Cancer Institute in Mexico: a case-control study. Am J Infect Control 2000, 28(1):14-20.
10. Falagas ME, Kompoti M: Obesity and infection. Lancet Infect
47
11. Tsai AW, Cushman M, Rosamond WD, Heckbert SR, Polak JF, Folsom AR: Cardiovascular risk factors and venous
thromboembolism incidence: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Arch Intern Med 2002,
162(10):1182-1189.
12. WHO: Mediacenter, Fact sheet N°311.
2011:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
13. Hippocrates: De Priscina Medicina. 400BC
14. Haslam D: Obesity: a medical history. Obes Rev 2007, 8 Suppl 1:31-36.
15. Haslam DW, James WP: Obesity. Lancet 2005, 366(9492):1197-1209.
16. Jarrett RJ: Is there an ideal body weight? Br Med J (Clin Res
Ed) 1986, 293(6545):493-495.
17. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK,
Paciorek CJ, Singh GM, Gutierrez HR, Lu Y, Bahalim AN et al: National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet 2011, 377(9765):557-567.
18. Aronne LJ: Classification of obesity and assessment of
obesity-related health risks. Obes Res 2002, 10 Suppl 2:105S-115S.
19. Rothman KJ: BMI-related errors in the measurement of obesity. Int J Obes (Lond) 2008, 32 Suppl 3:S56-59.
20. Rosengren A: [Overweight, obesity...and BMI. The
INTERHEART study shows that the BMI should probably be abolished--the waist-hip ratio is better]. Lakartidningen 2006, 103(9):628.
21. Shaper AG, Wannamethee SG, Walker M: Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. BMJ 1997, 314(7090):1311-1317.
22. Rolland-Cachera MF, Cole TJ, Sempe M, Tichet J, Rossignol C, Charraud A: Body Mass Index variations: centiles from birth to 87 years. Eur J Clin Nutr 1991, 45(1):13-21.
48
23. Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y: Healthy percentage body fat ranges: an
approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr 2000, 72(3):694-701.
24. Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Thomas RJ, Collazo-Clavell ML, Korinek J, Allison TG, Batsis JA, Sert-Kuniyoshi FH, Lopez-Jimenez F: Accuracy of body mass index in diagnosing obesity in the adult general population. Int J
Obes (Lond) 2008, 32(6):959-966.
25. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep
Ser 2000, 894:i-xii, 1-253.
26. Cecchini M, Sassi F, Lauer JA, Lee YY, Guajardo-Barron V, Chisholm D: Tackling of unhealthy diets, physical inactivity, and obesity: health effects and cost-effectiveness. Lancet 2010, 376(9754):1775-1784.
27. Bouchard C, Tremblay A, Despres JP, Nadeau A, Lupien PJ, Theriault G, Dussault J, Moorjani S, Pinault S, Fournier G: The response to long-term overfeeding in identical twins. N Engl J
Med 1990, 322(21):1477-1482.
28. Walker LO, Sterling BS, Timmerman GM: Retention of pregnancy-related weight in the early postpartum period: implications for women's health services. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs 2005, 34(4):418-427.
29. WHO: Global database on Body Mass
Index.:http://apps.who.int/bmi/index.jsp.
30. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR: Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. JAMA 2010, 303(3):235-241.
31. Nationellafolkhälsoenkäten: Hälsa på lika villkor 2010.
2010:
http://www.fhi.se/Statistik-uppfoljning/Nationella-folkhalsoenkaten/.
32. Rosengren A, Eriksson H, Larsson B, Svardsudd K, Tibblin G, Welin L, Wilhelmsen L: Secular changes in cardiovascular risk factors over 30 years in Swedish men aged 50: the study of men born in 1913, 1923, 1933 and 1943. J Intern Med 2000, 247(1):111-118.
49
33. Berg C, Rosengren A, Aires N, Lappas G, Toren K, Thelle D, Lissner L: Trends in overweight and obesity from 1985 to 2002 in Goteborg, West Sweden. Int J Obes (Lond) 2005, 29(8):916-924.
34. Norberg M, Lindvall K, Stenlund H, Lindahl B: The obesity epidemic slows among the middle-aged population in Sweden while the socioeconomic gap widens. Glob Health Action 2010, 3.
35. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL: Prevalence and trends in overweight among US children and
adolescents, 1999-2000. JAMA 2002, 288(14):1728-1732. 36. Marild S, Bondestam M, Bergstrom R, Ehnberg S, Hollsing A,
Albertsson-Wikland K: Prevalence trends of obesity and overweight among 10-year-old children in western Sweden and relationship with parental body mass index. Acta
Paediatr 2004, 93(12):1588-1595.
37. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel WB, Vasan RS: Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002, 347(5):305-313.
38. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, Qizilbash N, Collins R, Peto R: Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative
analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009, 373(9669):1083-1096.
39. Engeland A, Tretli S, Bjorge T: Height and body mass index in relation to esophageal cancer; 23-year follow-up of two
million Norwegian men and women. Cancer Causes Control 2004, 15(8):837-843.
40. Harriss DJ, Atkinson G, George K, Cable NT, Reilly T, Haboubi N, Zwahlen M, Egger M, Renehan AG: Lifestyle factors and colorectal cancer risk (1): systematic review and
meta-analysis of associations with body mass index. Colorectal Dis 2009, 11(6):547-563.
41. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M: Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008, 371(9612):569-578.
50
42. MacInnis RJ, English DR: Body size and composition and prostate cancer risk: systematic review and meta-regression analysis. Cancer Causes Control 2006, 17(8):989-1003.
43. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ: Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 2003, 348(17):1625-1638.
44. Parsons JK, Sarma AV, McVary K, Wei JT: Obesity and
benign prostatic hyperplasia: clinical connections, emerging etiological paradigms and future directions. J Urol 2009, 182(6 Suppl):S27-31.
45. Kristal AR, Arnold KB, Schenk JM, Neuhouser ML, Weiss N, Goodman P, Antvelink CM, Penson DF, Thompson IM:
Race/ethnicity, obesity, health related behaviors and the risk of symptomatic benign prostatic hyperplasia: results from the prostate cancer prevention trial. J Urol 2007,
177(4):1395-1400; quiz 1591.
46. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Syngal S, Giovannucci EL: Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 2009, 136(1):115-122 e111.
47. Borch K, Jonsson KA, Zdolsek JM, Halldestam I, Kullman E: Prevalence of gallstone disease in a Swedish population
sample. Relations to occupation, childbirth, health status, life style, medications, and blood lipids. Scand J Gastroenterol 1998, 33(11):1219-1225.
48. Erlinger S: Gallstones in obesity and weight loss. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2000, 12(12):1347-1352.
49. Torgerson JS, Lindroos AK, Naslund I, Peltonen M: Gallstones, gallbladder disease, and pancreatitis: cross-sectional and 2-year data from the Swedish Obese Subjects (SOS) and SOS reference studies. Am J Gastroenterol 2003, 98(5):1032-1041. 50. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Naimark A, Weissman B,
Aliabadi P, Levy D: Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study.
Arthritis Rheum 1997, 40(4):728-733.
51. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP: Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a
51
systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2010, 18(1):24-33.
52. Gandhi R, Wasserstein D, Razak F, Davey JR, Mahomed NN: BMI independently predicts younger age at hip and knee replacement. Obesity (Silver Spring) 2010, 18(12):2362-2366. 53. Holliday KL, McWilliams DF, Maciewicz RA, Muir KR, Zhang
W, Doherty M: Lifetime body mass index, other
anthropometric measures of obesity and risk of knee or hip osteoarthritis in the GOAL case-control study. Osteoarthritis
Cartilage 2011, 19(1):37-43.
54. Sowers M: Epidemiology of risk factors for osteoarthritis: systemic factors. Curr Opin Rheumatol 2001, 13(5):447-451. 55. Toussirot E, Streit G, Wendling D: The contribution of adipose
tissue and adipokines to inflammation in joint diseases. Curr
Med Chem 2007, 14(10):1095-1100.
56. Ruhl CE, Everhart JE: Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population. Am J Epidemiol 2007,
165(10):1154-1161.
57. Trimpou P, Landin-Wilhelmsen K, Oden A, Rosengren A, Wilhelmsen L: Male risk factors for hip fracture-a 30-year follow-up study in 7,495 men. Osteoporos Int 2010, 21(3):409-416.
58. Tremblay A, Bandi V: Impact of body mass index on outcomes following critical care. Chest 2003, 123(4):1202-1207.
59. Fonarow GC, Srikanthan P, Costanzo MR, Cintron GB, Lopatin M: An obesity paradox in acute heart failure: analysis of body mass index and inhospital mortality for 108,927
patients in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry. Am Heart J 2007, 153(1):74-81.
60. Mullen JT, Moorman DW, Davenport DL: The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients
undergoing nonbariatric general surgery. Ann Surg 2009, 250(1):166-172.
61. Commane DM, Arasaradnam RP, Mills S, Mathers JC, Bradburn M: Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol 2009, 15(20):2479-2488.
52
62. Eide TJ, Stalsberg H: Diverticular disease of the large intestine in Northern Norway. Gut 1979, 20(7):609-615. 63. Stollman N, Raskin JB: Diverticular disease of the colon.
Lancet 2004, 363(9409):631-639.
64. Painter NS, Burkitt DP: Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. Br Med J 1971, 2(5759):450-454.
65. Parra-Blanco A: Colonic diverticular disease:
pathophysiology and clinical picture. Digestion 2006, 73 Suppl 1:47-57.
66. Martel J, Raskin JB: History, incidence, and epidemiology of diverticulosis. J Clin Gastroenterol 2008, 42(10):1125-1127. 67. Haglind: HTA-rapport.
2010:
http://www.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/HTA- rapporter/HTA-rapport%20Divertikulit%202010-202003-202024%202020till%202020publicering.pdf.
68. Makela J, Kiviniemi H, Laitinen S: Prevalence of perforated sigmoid diverticulitis is increasing. Dis Colon Rectum 2002, 45(7):955-961.
69. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Ascherio A, Stampfer MJ, Colditz GA, Wing AL, Trichopoulos DV, Willett WC:
Prospective study of physical activity and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Gut 1995, 36(2):276-282.
70. Dobbins C, Defontgalland D, Duthie G, Wattchow DA: The relationship of obesity to the complications of diverticular disease. Colorectal Dis 2006, 8(1):37-40.
71. Schauer PR, Ramos R, Ghiatas AA, Sirinek KR: Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg 1992, 164(5):443-446; discussion 446-448.
72. Zaidi E, Daly B: CT and clinical features of acute
diverticulitis in an urban U.S. population: rising frequency in young, obese adults. AJR Am J Roentgenol 2006,
187(3):689-694.
73. Howarth NC, Huang TT, Roberts SB, Lin BH, McCrory MA: Eating patterns and dietary composition in relation to BMI in younger and older adults. Int J Obes (Lond) 2007,
53
74. Kromhout D, Bloemberg B, Seidell JC, Nissinen A, Menotti A: Physical activity and dietary fiber determine population body fat levels: the Seven Countries Study. Int J Obes Relat
Metab Disord 2001, 25(3):301-306.
75. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Giovannucci EL: Physical activity decreases diverticular complications. Am J
Gastroenterol 2009, 104(5):1221-1230.
76. Jeppson B: Kirurgi 2010:Studentlitteratur
77. Abramson JH, Gofin J, Hopp C, Makler A, Epstein LM: The epidemiology of inguinal hernia. A survey in western
Jerusalem. J Epidemiol Community Health 1978, 32(1):59-67. 78. Primatesta P, Goldacre MJ: Inguinal hernia repair: incidence
of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol 1996, 25(4):835-839.
79. Bråckregister S: SHR.
2010:http://www.svensktbrackregister.se/.
80. Abrahamson J: Etiology and pathophysiology of primary and recurrent groin hernia formation. Surg Clin North Am 1998, 78(6):953-972, vi.
81. Bendavid: Abdominal Wall hernias. 2001:137.
82. Ashcroft GS, Herrick SE, Tarnuzzer RW, Horan MA, Schultz GS, Ferguson MW: Human ageing impairs injury-induced in vivo expression of tissue inhibitor of matrix
metalloproteinases (TIMP)-1 and -2 proteins and mRNA. J
Pathol 1997, 183(2):169-176.
83. Bellon JM, Bujan J, Honduvilla NG, Jurado F, Gimeno MJ, Turnay J, Olmo N, Lizarbe MA: Study of biochemical substrate and role of metalloproteinases in fascia
transversalis from hernial processes. Eur J Clin Invest 1997, 27(6):510-516.
84. Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T, Vennits B, Andersen BR, Rasmussen GI, Kjaergaard J: Smoking is a risk factor for
recurrence of groin hernia. World J Surg 2002, 26(4):397-400. 85. Robert J. Fitzgibbons, A. Gerson Greenburg, Nyhus LM: Nyhus
and Condon's hernia. 2002(9-10).
86. Cobb WS, Burns JM, Kercher KW, Matthews BD, James Norton H, Todd Heniford B: Normal intraabdominal pressure in
54
87. Lambert DM, Marceau S, Forse RA: Intra-abdominal pressure in the morbidly obese. Obes Surg 2005, 15(9):1225-1232.
88. Liem MS, van der Graaf Y, Zwart RC, Geurts I, van
Vroonhoven TJ: Risk factors for inguinal hernia in women: a case-control study. The Coala Trial Group. Am J Epidemiol 1997, 146(9):721-726.
89. Harriss DJ, Atkinson G, Batterham A, George K, Cable NT, Reilly T, Haboubi N, Renehan AG: Lifestyle factors and colorectal cancer risk (2): a systematic review and meta-analysis of associations with leisure-time physical activity.
Colorectal Dis 2009, 11(7):689-701.
90. Nordberg E, Mwobobia I, Muniu E: Major and minor surgery output at district level in Kenya: review and issues in need of further research. Afr J Health Sci 2002, 9(1-2):17-25.
91. Vayda E: A comparison of surgical rates in Canada and in England and Wales. N Engl J Med 1973, 289(23):1224-1229. 92. Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D, Tibblin G, Wedel H,
Pennert K, Vedin A, Wilhelmsson C, Werko L: The multifactor primary prevention trial in Goteborg, Sweden. Eur Heart J 1986, 7(4):279-288.
93. Leffler HH: Estimation of cholesterol in serum. Am J Clin
Pathol 1959, 31(4):310-313.
94. Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D, Samuelsson O,
Svardsudd K: The Multifactor Primary Prevention Trial in Goteborg, Sweden. Comparison with a previously untreated population sample. Drugs 1986, 31 Suppl 1:47-51.
95. Patientregistret N: Kvalitet och innehåll i patientregistret. 2009.
96. Nilsson AC, Spetz CL, Carsjo K, Nightingale R, Smedby B: [Reliability of the hospital registry. The diagnostic data are better than their reputation]. Lakartidningen 1994, 91(7):598, 603-595.
97. Socialstyrelsen: Dödsorsaksstatistik: Historik, produktionsmetoder och tillförlitlighet. 2010.
98. ASA, System PSPC: ASA Physical Classification System. The
Cleveland Clinic Foundation All rights reserved 1995-2010
http://my.clevelandclinic.org/services/anesthesia/hic_asa_physic al_classification_system.aspx.
55
99. Cox: Regression models and life tables (with discussion). J R
Stat Soc 1972;34:187-220.
100. Lin D, Wei, L. J., Yang, I., et al,: Semi parametric Regression for the Mean and Rate Functions of Recurrent Events.
Journal of the Royal Statistical Society 2000, Series B