42 AllmänMedicin 1 • 2011
En möjlighet att arbeta primärpreventivt med levnadsvanor är att bjuda in befolkningen till hälsoundersökning ad modum Habo och Norsjö. I den situationen är livstilsformulär knappast problematiska eftersom patienterna själva valt att komma till vården i denna fråga.
En annan risk är att åtgärderna kan öka den ojämlika hälsan, om de når så kallade starka grupper i större utsträckning. För att motverka detta måste vi vara aktiva, och inte bara vänta på att befolkningen efterfrågar olika åtgärder. Åtgärderna måste också utformas på ett sätt som attraherar de grupper i sam-hället som bäst behöver dem. Kostnaden för den enskilde är en viktig fråga. I uppföljningsarbetet är det nödvändigt att undersöka vilka grupper som nåtts av åtgärderna, bland annat utifrån kön, ålder, etnicitet och utbildningsnivå. Att det går att undvika att öka den ojämlika hälsan och istället minska den genom primärvårdsbaserade program visades för övrigt tydligt i Norsjöprojektet i Västerbotten (2).
En tredje risk är att ersättningssystemen inte tar hänsyn till riktlinjerna. I dagens hälsovalssystem behövs ekonomiska in-citament som ger ersättning för de åtgärder som vi genomför.
Samtidigt är ju sådana ekonomiska styrsystem svåra att kon-struera och lätta att missbruka.
En fjärde risk är hur riktlinjerna kommer att följas upp.
Socialstyrelsen har föreslagit så kallade indikatorfrågor, och hur dessa kommer att användas i den praktiska hälso- och sjukvården är en mycket viktig fråga att bevaka. Det förutsätts i riktlinjerna att indikatorerna skall utgöras av journaldata.
Andra möjliga datakällor, till exempel patientenkäter, disku-teras inte, vilket vi upplever som en stor brist. SFAM förordar att den nationella patientenkäten används när vårdens arbete med riktlinjerna ska utvärderas. Om enkäten kompletteras med indikatorfrågorna kommer vi att ha ett bra underlag för utvärdering.
Att insamla indikatoruppgifter under patientmötet medför en etisk problematik. Det är ur patientens perspektiv inte all-tid självklart att frågorna har relevans för orsaken bakom det aktuella besöket. Är patienten medveten om att dessa, ibland integritetskänsliga uppgifter, kommer att journalföras, hur länge de kommer att bevaras och vem som har möjlighet att läsa uppgifterna framöver? Det finns en samhällsdebatt och stor oro angående personlig integritet. Särskilt med tanke på det snabba framväxandet av den sammanhållna journalen, är det viktigt att det inte sker slentrianmässig journalföring av upp-gifter som många individer upplever som integritetskänsliga.
Det patientcentrerade arbetssättet innebär att man utgår från patientens agenda när man diskuterar levnadsvanor och dess betydelse för hälsan. Det är inte förenligt med detta arbets-sätt att ha färdiga frågor, med fasta svarsalternativ som avser att utgöra resultatmått. Patienten ska känna att han/hon äger besöket, inte samhällets folkhälsoambitioner.
Den intresserade hänvisas till det fylliga remissvaret från SFAM (3), som bland annat tar upp frågor som oklara skriv-ningar om riskbruk.
Forskning och implementering
En reflexion från riktlinjearbetet är det stora behovet av mer allmänmedicinsk forskning. Det saknas bra forskning kring flera metoder som vi tror på, såsom Riskbruksverkstad, eller betydelsen av kontinuitet i patient-läkarrelationen med lång-varig kontakt och dialog. I riktlinjearbetet är dessa metoder osynliga, eftersom det saknas studier. Vi måste forska mera, och genomföra stora studier med bra och primärvårdsanpas-sad metodik! Det är också synd att riktlinjerna inte tagit upp den evidens som faktiskt finns för betydelsen av en välfung-erande och välutrustad primärvård med god kontinuitet och tillgänglighet för att åtgärder som samtal om levnadsvanor ska fungera i praktiken.
Sammanfattningsvis ger alltså riktlinjerna stora möjligheter för oss allmänläkare, men det finns också risker att beakta. Vi vill att de goda förutsättningar riktlinjerna ger oss ska tas tillvara i praktiken och det är därför viktigt att SFAM engagerar sig i implementeringen, både nationellt och lokalt. Socialstyrelsen har nyligen fått ett tydligt uppdrag att implementera riktlin-jerna, vilket ska ske i samarbete med läkarkåren och andra professioner i vården. SFAM har påbörjat diskussioner med Socialstyrelsen och hoppas vi kan hitta goda samarbetsformer i ett sådant arbete. Det är också viktigt att lokalföreningarna är offensiva i varje landsting/region, och driver dessa frågor.
Vi i SFAMs råd för levnadsvanefrågor kommer att försöka ge konkret stöd i det arbetet.
SFAMs råd för levnadsvanefrågor
Referenser:
1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande me-toder. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/
sjukdomsforebyggandemetoder
2. Weinehall, L., G. Hellsten, et al. (2001). "Can a sustainable com-munity intervention reduce the health gap?--10-year evaluation of a Swedish community intervention program for the prevention of cardiovascular disease." Scand J Public Health Suppl 56: 59-68.
3. SFAM. Remiss-svar nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. http://www.sfam.se/media/101213_rem_svar_nationella_
AllmänMedicin 1 • 2011 43 SFAMs råd för levnadsvanefrågor
Lars Jerdén (ordförande)
Med dr, Jakobsgårdarnas vårdcentral, Borlänge Åsa Wetterqvist (sekreterare)
Uppsala
Mats Rydberg (styrelsens kontaktperson) Läkartjänst i Halland AB
Mette Barth
Vårdcentralen Vellinge Cecilia Björkelund
Professor i allmänmedicin vid Göteborgs Universitet, Vårdcentralen i Strömstad
Astri Brandell Eklund
Institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet, samt Statens folkhälsoinstitut
Björn Hallström
Med dr, Vårdcentralen Stadsfjärden, Nyköping Anna Hertin
Ankarsrums hälsocentral Patrik Wennberg Med dr, Skellefteå Sven Wåhlin Bålsta vårdcentral
44 AllmänMedicin 1 • 2011
Recension
Sammenhenger
– Om erfaring, sykdom og medisinsk praksis Författare: Eli Berg
ISBN 9788205399006 Förlag: Gyldendal Akademisk
Sidor: 188