Gunilla Olsson, med.dr., Institutionen för neurovetenskap, Barn- och ungdomspsykiatri, Uppsala universitet, ger här en sammanställning över faktorer att uppmärksamma, undersöka och åtgärda vid behandling av självmordsnära ungdomar i öppen och sluten psykiatrisk vård
Självmordstankar hos 16-17 åringar.
Pojkar Flickor
(N=1062) (N=1208)
Tankar på att skada sig 4.0 16.0 %
Passiva självmordstankar 1.0 3.0
Aktiva självmordstankar 0.6 1.1
Tidigare självmordsförsök 2.5 7.5 Att reagera på
Antydningar om att något hänt
Frågor om mediciner och deras farlighet Frågor ”för en kompis räkning”
Kan inte själv berätta om känslor och tankar Pratar om hopplöshet
Döljer handleder eller hals/visar upp ärr Att uppfatta självmordstankar
Fråga alltid efter självmordstankar vid depression
Tonåringar pratar ofta med varandra om att ”ta självmord”
Tänk på att:
Frågor utlöser inte självmord
Tonåringar är ofta lättade av att få frågan Finns risk för idealiseringar av självmord De behöver realistisk diskussion med vuxen Användbara frågor
Hur tänker du i de allra svåraste stunderna?
Hur föreställer du dig att det kommer att vara om en månad/ett halvår?
Hur tror du sommarlovet blir?
Kan du tro på att det kommer att bli bättre?
Vad skall du göra i helgen som kommer?
Varningstecken
Undanglidande svar om hur svårt det varit sedan föregående besök Förtäckta förvarningar
Börjar isolera sig från familj och kamrater Likgiltighet inför sig själv och andra
Visar upp ett plötsligt lugn trots ledsenheten Idealiserar självmord
Upptagen av tankar på död hos närstående Fråga i trappstegsform!
Svaren kan innehålla hela skalan
• skulle vilja slippa ifrån allt svårt
• ”det händer att jag tänker på att dö”
• skulle vilja dö, men skulle aldrig göra något
• har tänkt på självmord och i vilken form
• ”skulle ta livet av mig om jag bara vågade”
• har planer på att göra det
• har bestämt när
• har försökt, tänker göra det igen Fråga om positiva faktorer
Vad talar emot självmord?
Fråga om bärande relationer
• till föräldrar och familj
• till kamrater
Påtala det som tonåringen har lyckats med Beskriv det du ser som positiva egenskaper I svåra fall: erbjud ett vikarierande hopp Bedömning skall göras av
Tankar på suicid Tidigare försök Risk för upprepning Risk för fullbordat suicid Bakomliggande diagnos Riskförstärkande faktorer Bedömning av tidigare försök
När i tiden skedde det?
Metod?
• Risken att dö?
Bedöm styrkan i avsikten
74
• Såg tonåringen till att det avslöjades/doldes?
• Trodde tonåringen att det skulle leda till död?
Förvarning, reaktion på försöket?
Bedöm inslag i motiven Få uppmärksamhet?
Få ändring i relationer?
Återförening med död anhörig?
Komma ur en ohållbar situation?
Hämnas?
Faktorer med hög risk att dö
Störst risk för pojkar (fördelning mellan pojkar och flickor är 5:1 i övre tonåren)
Affektiv sjukdom
Dålig relation till föräldrar
Tidigare självmordsförsök, särskilt då våldsam metod förekommit Missbruk
Suicidalt beteende i familjen?
OBS! Icke letal, självdestruktiv handling utesluter inte allvarlig risk!
Högriskfaktorer hos tonåringar Hos pojkar
• tidigare försök
• ålder 16-19 år
• affektiv diagnos
• missbruk Hos flickor
• affektiv diagnos
• tidigare försök Checklista för högrisk
Suicidalt beteende
• vill alltjämt ta sitt liv, har tidigare försökt Demografi
• pojke, bor ensam Mental status
• depression, mani, ångest och blandformer
• missbruk
• irritabilitet, agitation, hot om våld, förvirring
Risksituationer som kan utlösa Stark övergivenhetskänsla
• slut med pojk-/flickvän, förlust av närstående Svåra misslyckanden
• ”tappar ansiktet”, klarar ej skolan Disciplinära åtgärder
• straff, förflyttning Föreläsningar om suicid Suicid i omgivningen Risker i tidigare erfarenheter
Sexuella övergrepp Suicid i familjen Våld i familjen
Tidigare svåra trauma och PTSD Bakomliggande faktorer
Psykisk sjukdom
• depression, mani, mixed states (blandtillstånd av depression/
mani), psykos, missbruk, snabba svängningar Omgivningsfaktorer
• stress, familjeproblem, skolproblem
• isolering
Kognitiva störningar/dysfunktioner
• hopplöshet
• dysfunktionell coping Nödvändiga åtgärder
Kontakta förälder
Inläggning om alltjämt vilja att dö
Utskrivning bara om kontroll och stöd finns Håll undan mediciner, vapen, tillfällen Ge ny snar tid
Var tillgänglig de närmaste dagarna Psykoterapi utifrån tonåringens behov Farmakoterapi utifrån tonåringens behov Farmakoterapi
SSRI vid depression och PD cluster B
• kan initialt öka suicidaliteten
• kan minska hämningen
• kräver tät och noggrann kontakt/kontroll
76 Litium vid bipolär sjukdom
• minskar risken för suicid
• ökar risken vid utsättandet Valproat ev. vid mixed states Skäl för inläggning
Emotionellt instabil; oförutsägbart beteende Går ej att skapa terapeutisk allians
Kan ej diskutera känslor och beteende Verkar ej vara sanningsenlig
Psykotiskt tänkande
Flera tidigare allvarliga försök Alltjämt intoxikerad
Psykos, rapid cycling, missbruk o.s.v.
Inläggning ej nödvändig
Om föräldrar har förstått och vill bistå Om någon kan hålla uppsikt
Om mediciner och vapen ej finns tillgängliga – inte heller alkohol eller droger
Återbesök inbokat, compliance (uppfyllelse) sannolik Kontrakt på att ej göra ny suicidhandling
Viktigt för att förhindra självmord Öka medvetenheten om problemet
Våga tala om problemet med ungdomarna Utbilda skolpersonal
Utbilda vårdpersonal
Skapa medvetenhet om riskfaktorerna Behandla depression i tid
Minska tillgång till medel att genomföra självmordet (vapen, medicin, etc)
Prognos vid egentlig depression
Depressionen varar i genomsnitt 7-9 månader (median) Patienten får återkommande episoder av depressionen
• 50 procent får ny episod inom 3 år Risk för manodepressiv sjukdom
• hos 40 procent av dem som debuterar i barnaåren Risk för drogmissbruk
Risk för beteendestörning, asocialitet Risk för självmordshandlingar
Självmordstankar hos tonåringar
Vid depression har 20-30 procent självmordstankar
Bland dem som söker hjälp har nästan alla åtminstone passiva själv-mordstankar
Självmordstankarna tilltar under den tid depressionen varar Har en pendlande process
Motgång/misslyckande kan då utlösa en självmordshandling Självmordstankar hos barn
Deprimerade barn kan ha suicidtankar De gör också suicidförsök
Deras försök blir ofta inte letala (dödliga) Vissa barnolycksfall misstänks vara suicid Att uppmärksamma tonåringen
”Lyssna” med både öron och ögon Ta antydningar om suicid på allvar Fråga utan anklagande bitoner Informera dig om skolfunktionen Ta inte ”skoltrötthet” som något normalt Pejla kamratrelationer, mobbning Fråga efter isoleringstendenser Bipolär sjukdom i tonåren
Ofta mycket korta hypomana faser Beskrivs inte spontant – måste efterfrågas Den unge kan må mycket dåligt i hypoman fas
Ofta snabba växlingar mellan depressiva/hypomana tillstånd Kan vara blandtillstånd depression/mani
Kan missbedömas som borderline-personlighet Kan hos barn tas för ADHD
Bipolär sjukdom – blandtillstånd Kraftiga, täta humörsvängningar Växlande bild vid olika besök Egendomliga växlingar i beteendet Vanligt med häftiga utbrott Dålig förmåga lära av misstagen Sömnstörningar
Fungerar dåligt i skolan
Impulsiva, oväntade självmordsförsök
78 Prognos vid bipolär sjukdom
Minst hälften börjar missbruka droger
Självmordsförsök vanligt, 20 procent inom 5 år Dödligheten i suicid vid sjukdomen är 15 procent Utbrott, aggression och våld vanligt
Återfall i 90 procent av fallen Självskadande beteende
Rispar handleder, bränner med cigaretter Ångesten utlöser skärandet
Fysisk smärta lindrar den psykiska smärtan Undvik att förstärka beteendet
Hjälp tonåringen hitta andra sätt Sätt fokus på vad som ger ångesten Försök stå ut själv!
Missa inte om det kommer allvarliga självmordstankar!
Missbruk och depression
Missbruket börjar med tobak – fråga om det Alkoholmissbruket går ner i högstadieåldrarna Hasch, marijuana, exstacy är vanligt
Kokain används av ”jet set” ungdomar Deprimerade tonåringar ”självmedicinerar”
Depressionen tilltar av drogerna Behandlingen av depressionen blir svår Självmordsrisken ökar avsevärt
Behandling av tonåringar
Effektiv behandling vid första episoden
• akut omhändertagande av tonåring och föräldrar
• farmakologisk behandling
• psykoterapeutisk behandling
Mycket angeläget vid bipolär sjukdom, där medicineringen är skyd-dande för nervsystemet
Hjälp till familjen behövs alltid Akuta åtgärder vid depression
Avlasta tonåringen prestationskrav Ge information så att skuld avlastas Förmedla hopp
Ge föräldrarna insikt så att de kan stödja
Erbjud samtal regelbundet
• kognitiv terapi, interpersonell terapi, stödsamtal Informera om att medicinering kan vara till hjälp Inläggning vid hög självmordsrisk
Akut ”holding”
Lova aldrig att inte berätta för föräldrarna Tag kontakt med föräldrarna
Arbeta på att de ska ge stöd Erbjud vikarierande hopp Täta återbesök
Kolla upp planer för närmaste dagarna Bind upp tonåringen i överenskommelser Samarbeta inom tonåringens miljö Skäl att använda medicinering
• melankoli, djup depression
• oförmåga gå i skolan eller arbeta
• uttalad hopplöshet
• självmordstankar
• inget resultat av psykoterapi
Gunilla Olsson
Gunilla.Olsson@bupinst.uu.se
80