Detta arbete följer till stor del arbetet inom ramen för processorienteringen, men härtill finns ett preventionsarbete som gränsar till och ryms i vårdkoncernens sociala engage- mang och välgörenhet genom att merparten av ”överskottet” återgår till samhället genom olika insatser. Den dominerande delen av preventionsarbetet har konventionell inriktning enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, det vill säga en del i det dagliga och fortlöpande vårdarbetet. Men på senare år har man även prioriterat att identifiera och definiera de patienter som är högkonsumenter av vård i alla dess former, främst på akutmottagningar, och man arbetar alltmer med riktade insatser enligt det beslutsstöd som finns för alla vårdprocesser i organisationen.
Övriga hörnstenar i det sjukdomsförebyggande arbetet är att med ett positivt tänkande (mindset) identifiera riskfaktorer hos individer/patienter, identifiera riskindivider/risk- patienter, utbilda, motivera, bygga relationer samt samarbeta med olika aktörer i sam- hället. En hörnsten är arbetet med Area Deprivation Index (ADI), vilket fokuserar på socioekonomiskt utsatta delar av samhället liksom närmare beskrivning och analys av sjukdomspanorama och behov inom dessa grupper. En förutsättning är ett helhetstänkan- de kring individen ur samtliga perspektiven för primär-, sekundär- och tertiär prevention. Två viktiga mål för arbetet är att med riktade insatser hjälpa dem som är högkonsumenter av hälso- och sjukvård (high utilizers), att förhindra att fler individer/patienter hamnar i den gruppen.
22
Care Process Model – Lifestyle and weight management
Modellen kan anses vara en grundläggande guide för arbete med förebyggande arbete kring livsstilsfaktorer. Därigenom inkluderar den fysisk aktivitet, nutrition, vikt, sömn, stress, socialt stöd, psykisk hälsa, bruk av alkohol och tobak. Till skillnad från många program inom området fokuserar detta och övriga preventionsprogram vid IH inte endast på vad som måste göras, utan även varför och hur. En fördjupad förståelse för eller hos individen är en framgångsfaktor.
Programmet innehåller syfte och principer, strategier och verktyg för teamarbete, tekniker för beteendeförändringar för att ge en plattform för arbetet, men samtidigt lämna öppet för att olika vårdgivare inom hälso- och sjukvårdssystemet kan behöva arbeta på något olika sätt. Man använder en 5 A-modell för beteendeförändring – Assess (bedöm livsstil och riskbeteende), Advise (ge råd kring risker och intervention), Agree (gör överens- kommelse om mål), Assist (hjälp till att göra handlingsplan), Arrange (arrangera för remittering, rapportering, uppföljning). Av central betydelse är att ge ansvar till enskilda och team av vårdgivare samt involvera individen/patienten ur ett långsiktigt perspektiv. Sjukdomsspecifikt preventionsarbete ryms ofta på ett eller annat sätt i olika ”bundles”, det vill säga ett knippe av kvalitetsindikatorer vilka redovisas tillsammans. Ett konkret exempel är diabetes där ”bundle” utgörs av HbA1c (< 8 %), blodtryck (<140/90), värde- ring av njurskada (någon av tre objektiva metoder) samt ögonundersökning (minst vartannat år). En nackdel med ”bundles” är att man kan överträffa resultat för flera para- metrar, men det räcker med ett underkänt resultat för att få underkänt. Därmed riskerar kunskap om måluppfyllelse eller ej att bli endast relativ.
För denna Care Process Model planerar man eventuellt att använda ”Life style bundle” som en möjlig utveckling för samlad resultatredovisning av preventionsarbete avseende livsstilsfaktorer. En sådan kan vara Lifestyle Metrics, vilka beskrivits ovan. Men det kan också vara mål och mätetal, vilka efterfrågas av olika organisationer och i olika samman- hang, exempelvis från Affordable Care Act (användning hälsoplaner och förekomsten av individuella sådana) eller Medicare och Medicaid (screening för övervikt samt rådgivning för att reducera övervikt). Genomgående för resultatredovisningen på IH är det omfatt- ande bakgrundsarbetet för att ta fram mål och mätetal, med ambitionen att använda så få som möjligt men som återspeglar vårdprocessernas robusthet och utveckling.
Care Process Model – Adult diabetes mellitus
IH har under många år genomfört stora studier kring förebyggande arbete för diabetes, och de resultaten ligger inte bara till grund för det egna arbetet, utan även för ett starkt nationellt engagemang med ett överbryggande samarbete mellan AMA (American Medical Association) och CDC (Centre for Disease Control). En tredjedel av alla ameri- kaner är i riskzonen för diabetes mellitus typ 2, varav en fjärdedel av dem utvecklar diabe- tes inom 3–5 år. Ett problem är att 9 av 10 inte vet om att de är i riskzonen. Därför läggs stor kraft på att identifiera de patienter som har pre-diabetes och de som är i riskzonen.
Huvuddelen av arbetet sker i primärvården, men identifiering av riskindivider är viktig vid alla vårdenheter. När man nu utvecklar nästa generation av informationssystem, ges också möjlighet att med hjälp av utsökning av både strukturerad och ostrukturerad data i journaler få en samlad bild av riskfaktorer. För diabetes kan det innebära att vårdgivaren uppmärksammas på den samlade bilden av flera mätvärden i gränsområdet mellan friskt och sjukt, vilka normalt var för sig inte skulle leda till åtgärd.
Utbildningsprogrammet heter ”Weigh to Health” och riktar sig till både patienter och anhöriga. Med de grundprinciper och strategier som ovan angivits för utbildning – med kostråd och råd för graderad ökning av fysisk aktivitet – har man som mål att nå en lång- siktigt hållbar förändring av livsstilen.
I det överbryggande nationella samarbetet med CDC (Center for Disease Control) och AMA (American Medical Association) använder man sig av ett kommersiellt digitalt system för utbildning (Omada Health), vilket lanserat ”16 weeks, 4 single phases, 1 life- changing experience”. Den första fasen är att ändra kostvanor under fyra veckor, den andra att öka graden av fysisk aktivitet under fyra veckor, den tredje fasen består i att förbereda mentalt för kommande utmaningar, och den sista fasen att ytterligare förstärka de hälsofrämjande aktiviteterna. Övergripande mål är att uppnå en viktminskning på minst 5 procent – den egna utvärderingen vid IH visar att en sådan viktnedgång reducerar incidensen av diabetes mellitus med 34–40 procent. Kostnaden för denna åtgärd är totalt cirka USD 550.
Det nationella samarbetet som beskrivits ovan är ett högt prioriterat område. Inom IH pågår ett omfattande strategiskt arbete inför nästa år, vilket inbegriper värdering av kost- nadsanalys, ansökan om ackreditering för Care Process Model i det nationella arbetet, med mera.
Care Process Model – High blood pressure
Högt blodtryck är ett av de vanligaste kroniska tillstånden i primärvården inom IH och målsättningen för år 2017 är att samtliga patientbesök ska inkludera blodtryckskontroll och att 75 procent av patienterna ska ha värden inom referensnivå. Åtgärden är inbyggd i grundersättningen för alla besök, oavsett vem som betalar. IH har tagit fram utförlig anvisning för hur blodtryck ska tas och det finns också en detaljerad algoritm för uppfölj- ning och rådgivning samt behandling. Värdet för blodtryck byggs nu in som en riskfaktor bland strukturerad data i det nya informationssystemet.
Ett konkret exempel på arbetet i vårdvardagen är att blodtrycket kontrolleras innan patien- ten träffar läkaren. Är det då för högt placeras ett rött hjärta på dörren till undersöknings- rummet, vilket gör att läkaren är förberedd innan mötet med patienten och kan ställa rätt frågor enligt protokoll och fatta beslut om ytterligare kontroll, uppföljning eller aktiv behandling.
24
Bild 5 Exempel på detaljerad algoritm för uppföljning och rådgivning samt behandling.
Care Process Model – Substance use disorder
Denna modell för preventionsarbete ska ses i ljuset av ett livsstilspanorama i Utah, vilket skiljer sig en del både från USA i genomsnitt och från Sverige. Konsumtionen av alkohol är låg, men det finns ett ökande missbruk av opioder, huvudsakligen förskrivna men även illegala. Drogbruket har en nära koppling till livsstil, psykisk och fysisk ohälsa och mor- talitet. Endast cirka 10 procent av drogberoende i USA får behandling både för underligg- ande psykisk ohälsa och beroende. Preventionsprogrammet bygger på ett ”ekologiskt för- hållningssätt” med individen/patientens sjukvård i centrum, och omgivningen i form av familj, arbetsgivare och skola, samt samhälle. Programmet innehåller både strategiska
och operativa insatser på samtliga nivåer, och här märks än en gång samhällsengage- manget från Intermountain Healthcare tydligt.