4. Vårderfarenheter
4.10. Sjukvården
Mötena med akutpsykiatrin är oftast negativa. ”Dom är jävligt snabba på att skylla
allt på drogerna och sedan köra iväg en.”. Möjligen beror bemötandet delvis på vem
det är som söker, ett par av de prydligaste männen beskriver positiva erfarenheter. Oavsett graden av psykiska problem som personer söker för - om de blir kategoriserade som missbrukare vill psykiatrin hålla dem utanför och hänvisar till beroendevården. Också att vara inlagd för avgiftning på en psykiatriavdelning beskrivs i allmänhet i kritiska ordalag. I kroppssjukvården blir man sämre behandlad när man ses som miss- brukare än annars.
Samtliga som har haft kontakt med sprutbytena i Malmö och Lund berömmer dessa. En viktig del i uppskattningen är att de blir respektfullt bemötta, en annan att behovet av nya sprutor är stort eftersom de har förbroskade vener och är svårstuckna. Flera av intervjupersonerna som är i kontakt med sprutbytesverksamheterna berättar att per- sonalen på sprutbytena hjälper dem med mycket mer än att ge dem rena sprutor, t.ex. uppmanas de att minska eller upphöra med narkotika. Sprutbytena i Malmö och Lund tar emot missbrukare från en stor del av södra Sverige. En del av våra intervjupersoner i t.ex. Halmstad och Göteborg har använt sprutbytesverksamheterna.
4.11. Vår kommentar
För närvarande pågår stora förändringar av heroinavgiftningarna. Den tidigare nedtrappningsmodellen med catapresan-doloxen-sömnmedicin har på många ställen ersatts av subutexnedtrappning. Det gäller avgiftningarna på S:t Lars i Lund, på Sahl- grenska och på sjukhuset i Halmstad. Även inom tvångsvården har flera LVM-institu- tioner gått över till att avgifta med subutex. Förändringen välkomnas av heroinmissbrukarna som äntligen tycker sig ha fått effektiv hjälp mot abstinensens plågor. Avgiftningen i Malmö håller i april 2003 fortfarande fast vid den gamla model- len, vilket har lett till att färre heroinmissbrukare söker vård där. Det är rimligen en tidsfråga innan också Malmö får anpassa sig till den nya nedtrappningsmodellen. PIVA i Kristianstad följer också Malmös modell och har tappat patienter till S:t Lars i Lund.
När avdelning 1E i Lund lämnade den resurskrävande dygnsvården och gick över till dagvård innebar det närmast en revolution i avgiftningstänkandet. Förändringen kom till eftersom man hade svårt att rekrytera personal men har visat sig attrahera patienter i hög utsträckning. Vi har talat med ett tiotal personer som har erfarenhet av avgiftning
på 1E, och de ger entydigt verksamheten ett högt betyg. Men det finns också kritik från brukarhåll mot den nya modellen. Flera menar att avgiftning i öppenvård ute- stänger den tyngsta gruppen, och de som inte har ordnade bostadsförhållanden. Vi kan också konstatera brister i samordningen. Avdelningen tar in patienter utifrån deras vårdbehov, inte som traditionellt har skett inom missbrukarvården, när det finns en vårdplan som innehåller kvalificerad uppföljande vård. Carina får vänta i veckor fast hon har en vårdplats som står och väntar, samtidigt som Ingvar som inte har någon uppföljande planering tas in, eftersom han har köat längst. Rättvist men möjli- gen inte så ändamålsenligt.
Subutex har en positiv nimbus bland heroinisterna. Äntligen en medicin som hjälper mot heroinabstinensen, ja den lindrar till och med abstinensen från bensodiazepiner, den tar bort suget efter heroin. Men på många orter saknas det subutexprogram som underhållsbehandling. I Halmstad fanns ett intresse både från sjukvård och social- tjänst att ordna ett sådant. I Göteborg har företrädare för socialtjänsten hittills stoppat sjukvårdens planer på att bygga ut substitutionsbehandling med metadon och subutex. I Kristianstad har man nyligen startat en öppenvårdsverksamhet riktat mot heroinmissbrukare som inte tillhandahåller subutex med påföljd att få eller inga heroinmissbrukare lägger in sig där. Det exemplet reser en fråga. Hur har subutexens ankomst till vårdlandskapet påverkat möjligheterna att skapa intresse för drogfria vårdalternativ?
Vi vill hävda att det har inträffat ett paradigmskifte inom socialtjänsten (jfr Narkotika- kommissionens betänkande, SOU 2000:126). Åttiotalets offensiva narkomanvård inne- bar att man försökte få alla som ville ha vård in i vård, oftast institutionsvård som på ett tydligt sätt satte en gräns gentemot det tidigare missbruket. Personer som var ambiva- lenta till vård försökte man övertala till vård genom s.k. motivationsarbete. I sista hand fanns en relativt omfattande tvångsvård som kunde tillgripas när någon som var i behov av vård avvisade vårdinsatser. Socialtjänsten blev en pådrivare för vård. Un- der nittiotalet förändrades bilden på flera sätt. Klienterna slussades nu in på öppen- vård med mycket skiftande inriktning och intensitet i stället för till den jämförelsevis tydliga och avgränsade institutionsvården. Nu kunde en ung heroinmissbrukare som tidigare hade haft en självklar plats på institution i stället placeras i ett glest öppenvårds- program, t.ex. i form av samtal en timme i veckan. I stället för att socialtjänsten försökte motivera klienterna till vård blev det nu klienternas uppgift att övertyga socialtjänsten om att deras vårdintresse var äkta, att de var motiverade till vård. Med denna nya inriktning blev tvångsvård mindre aktuell och efterfrågan på LVM-platser sjönk. Socialtjänstens uppgift har blivit dels att styra över klienternas vårdönskningar från dyr institutionsvård till billigare öppenvård, men också att bromsa vård genom att försöka hålla omotiverade klienter ifrån sig. Den offensiva narkomanvården har blivit defensiv.
Avståndet mellan socialkontoren, avgiftningsklinikerna etc. och narkotikavärldarna är tydlig. Det saknas socialarbetare ute på fältet och systematiska kartläggningar ge- nomförs sällan, vilket bidrar till bristande kunskaper om narkotikamissbrukarnas livs-
villkor och hur situationen ser ut bland t.ex. invandrare och kvinnor. Även utvärderingar av effekterna av vårdinsatserna saknas.
Dagens narkotikamissbrukare är inga krävande brukare. De som vi har intervjuat har i många fall tyst accepterat att de hamnat långt bak i vårdköerna. När protester har skett har dessa varit individuella och resultatlösa, som när en person som tvingats lämna metadonprogrammet skrev brev till Socialstyrelsens ansvarige för att förkorta tiden innan han fick en ny chans. Det finns inga brukarorganisationer i södra Sverige som för narkomanernas talan. I och med att narkomanvården har rustats ner på öppenvårds- sidan saknas ofta socialarbetare som har de kontakter och kunskaper som krävs för att koordinera avgiftningsplatser och uppföljande vård. Men i sista hand beror de långa vårdköerna på för få avgiftningsplatser, för få platser med substitutionsbehandling av metadon och subutex, otillräckligt utbyggda öppenvårdsprogram och kommunernas ovilja att bevilja hjälp till dyrbara (men ofta nödvändiga) institutionsvistelser.