Inventeringen av aktuell forskning visar att det inte finns ett enkelt svar på frågan om vilka procedurer som gör att beslut om prioritering och
resursfördelning – som direkt eller indirekt – berör människors liv och hälsa, uppfattas som rättvisa. Det finns inte heller ett enkelt svar på frågan om legitimiteten för hälso- och sjukvården som organisation eller för enskilda fördelningsbeslut kan stärkas genom rättvisa procedurer. Det enkla svaret skulle i så fall vara att det beror på situation och sammanhang. Inventeringen visar dock att resultaten från drygt 30 års forskning om procedurrättvisa har relevans också i hälso- och sjukvårdssammanhang och att hälso- och sjukvården kan dra nytta av denna kunskap för att stärka uppfattningarna av rättvisa och legitimitet vid prioriteringar. Styrkan i den strategi som Daniels och Sabin formulerat (de fyra villkoren i ”accountability for reasonableness”) är att den lyft fram betydelsen av procedurrättvisa i samband med svåra beslut, som har moraliska förtecken. Villkoren i denna strategi behöver dock diskuteras vidare och anpassas till olika beslutssituationer. Det kan snarast motverka syftet om man ”slår sig för bröstet” och hävdar att ”öppenhetskriteriet” är väl tillgodosett när ett beslut har offentliggjorts. Det är inte säkert att det i just denna situation är viktigt med ”öppenhet” i den aktuella formen. En helt annan form av procedur hade kanske varit lämpligare.
Avslutningsvis presenteras ett antal punkter om procedurrättvisa som vi bedömer har särskild relevans vid prioriteringar av hälso- och sjukvård: • Procedurer framstår som viktiga men är inte den enda lösningen på
dilemman som kan uppstå vid fördelning av resurser. Resultatet av ett fördelningsbeslut har också betydelse för vår uppfattning om rättvisa. Dessa båda former ingår i människors bedömning av rättvisa och behöver inte nödvändigtvis utesluta varandra. Forskningen visar dock att det går att påverka uppfattningen om rättvisa genom goda procedurer.
• Procedurer kan användas för att stärka både den interna (inom hälso- och sjukvårdens egen organisation) och den externa (inom samhället)
legitimiteten.
• Procedurer som utvecklas och tillämpas i hälso- och sjukvårdens ”mellanled” kan spela en viktig roll för att stärka legitimiteten och uppfattningen om rättvisa, främst i den interna processen, d v s inom hälso- och sjukvårdens egen organisation.
• Procedurer i såväl det representativa (politiska) ledet, som i det genomförande (vårdproducerande) ledet, behöver förbättras genom att bland annat bli mer systematiska och genomtänkta.
• Procedurer i det representativa ledet kan ha en annan sammansättning än i det genomförande ledet, och tvärtom, men kan ändå behöva koordineras. • Det finns ingen standarduppsättning av procedurer utan det är nödvändigt att lära sig från olika erfarenheter om vad som kan vara goda procedurer i ett visst sammanhang.
Denna inventering av kunskapen bakom Daniels och Sabins strategi för en rättvis beslutsprocess, ”ansvarighet för rimlighet”, har inte bara resulterat i en sammanställning av vad vi i nuläget vet om procedurrättvisa, utan har även skapat en insikt om att det finns flera frågor som behöver studeras vidare. Det finns inte särskilt många studier om betydelsen av procedurrättvisa i svenska sammanhang eller i hälso- och sjukvårdssammanhang. De studier som har gjorts visar att procedurrättvisa har relevans även här men vi behöver studera detta vidare. På vilket sätt kan ”mellanleden” öka uppfattningen om rättvisa vid prioriteringar? Kan ”mellanleden” med sina tillhörande procedurer fylla en uppgift för att stärka legitimiteten, både den interna och externa, vid
prioriteringsbeslut? Hur kan beslutsprocessen i så fall se ut? Vilka procedurer bör inkluderas? Finns det andra dimensioner än de som har redovisats i denna rapport som är viktiga? Hur uppfattar människor rättvisa i olika sammanhang?
REFERENSER
Abelson J., Eyles J. 2002. Public Participation and Citizen Governance in the Canadian Health System. Discussion paper no. 7. Commission on the Future of Health Care in Canada.
Anell A., Jansson S. 2005. Subventionering av läkemedel – förutsättningar för öppna och legitima beslutsprocesser i Läkemedelsförmånsnämnden.
PrioriteringsCentrum rapport 2005:1.
Arnstein S. R. 1969. A Ladder of Participation. Journal of the American Institute of Planners. 35(4): 216-224.
Awad M., Abelson J., Flood C. M. 2004. The boundaries of Canadian Medicare: The Role of Medical Directors and Public Participation in Decision Making. Working Paper Series. Institute for Research on Public Policy.
Beauchamp T. L., Childress J. F. 2001. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press.
Bishop P., Davis G. 2002. Mapping Public Participation in Policy Choices. Australian Journal of Public Administration. 61(1):14-29.
Blader S. L., Tyler T. R. 2003. A four-component model of procedural justice: Defining the meaning of a "fair" process. Personality and Social Psychology Bulletin. 29(6):747-758.
Blank R. H., Burau V. 2004. Comparative Health Policy. New York: Palgrave Macmillan.
Broqvist M. 2003. Politiker möter medborgare i samtal om prioriteringar – ett praktiskt exempel. PrioriteringsCentrum rapport 2003:6.
Bäckman K., Andersson A., Carlsson P. 2004. Öppna prioriteringar i Östergötland. Del I. Den politiska processen. PrioriteringsCentrum rapport 2004:4.
Coast J. 2000. Explicit rationing, deprivations disutility and denial disutility: evidence of a qualitative study. I Coulter A., Ham C, red. The global challenge of health care rationing. Buckingham: Open University Press. 2000:192-200.
Coast J., Donovan J., Litva A., Eyles J., Morgan K., Shepherd M., Tacci J. 2002. 'If there were a war tomorrow, we’d find the money’: contrasting perspectives on the rationing of health care. Social Science & Medicine. 54(12): 1839-1851. Daniels N., Sabin J. 1997. Limits to Health Care: Fair Procedures, Democratic Deliberation, and the Legitimacy Problem for Insures. Philosophy and Public Affairs. 26(4):303-350.
Daniels N., Sabin J. 2002. Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share Medical Resources?. Oxford. Oxford University Press.
Dolan P., Edlin R., Miguel L., Tsuchiya A., Wailoo A. 2003. Concepts of procedural justice: from legal studies to social decision making. Final report for the Art and Humanities Research Board. Project number: 13789.
Fondacaro M., Frogner B., Moos R. 2005. Justice in Health Care Decision- Making: Patients’ Appraisals of Health Care Providers and Health Plan Representatives. Social Justice Research. 18(1):63-81.
Freeman R. 2000. The politics of health in Europe. European Policy Research Unit Series. Manchester: Manchester University Press.
Garpenby P. 1988. Offentlig och privat sjukvård i Sverige. Aktuell historia. 1988/1-2
Garpenby P. 1996. Att värna den svenska sjukvårdens kvalitet. Ett historiskt perspektiv 1900-1980. Studies on Health and Society 25.
Garpenby P. 2003. Prioriteringsprocessen. Del I: övergripande strategier. PrioriteringsCentrum rapport. 2003:3.
Garpenby P. 2004. En rättvis prioriteringsprocess säkrar trovärdigheten vid val av läkemedel. Läkartidningen. 101(32-33).
Garpenby P. 2006. Procedurrättvisa och praktisk prioritering- tre fall från svensk hälso- och sjukvård. CMT Rapport 2006:4.
Gibson J. L., Martin D. K., Singer P.A. 2005. Priority setting in hospitals: Fairness, inclusiveness, and the problem of institutional power differences. Social Science and Medicine. 61. 2355-2362
Grimes M. 2005. Democracy's infrastructure: the role of procedural fairness in fostering consent. Göteborg University: Department of Political Science.
Ham C., Robert G. B. 2003. Reasonable rationing: international experience of priority setting in health care. Philadelphia, Pa., Open University.
Harrison S., Mort M. 1998. Which champions, which people? Public and user involvement in health care as a technology of Legitimation. Social Policy and Administration. 32(1):60-70.
Hinnfors J., Oskarson M. 1998. Introduktion till studiet av utländska politiska system. i Lindahl R. red. Utländska politiska system. Stockholm: SNS Förlag. Hunter D. J. 1995. Rationing : the case for muddling through elegantly. British Medical Journal. 311: 811-813.
Hunter D. J. 1997. Desperately Seeking Solutions. Rationing Health Care. Harlow:Addison Wesley Longman.
Levay C., Waks C. 2006. Strävan efter transparens. Stockholm: SNS Förlag. Lind A., Kulik C. T., Ambrose M, de Vera Park M. 1993. Individual and Corporate Dispute Resolution: Using Procedural Fairness as a Decision Heuristic. Administrative Science Quarterly. 38(2):224-251.
Lind A., Huo Y.J., Tyler T.R. 1994. And Justice for All: Ethnicity, Gender, and Preferences for Dispute Resolution Procedures. Law and Human Behavior. 18(3): 269-290.
Liss P. 2004. Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård- en begreppsanalys. PrioriteringsCentrum rapport 2004:9.
Lomas J. 1997. Reluctant rationers: public input to health care priorities. Journal of Health Service Reform Policy. 2(2):103-11.
MacCoun R. J. 2005. Voice, Control, and Belonging: The Double-Edged Sword of Procedural Fairness. Annual Review of Law and Social Science. 1(1): 171- 201.
Madden S., Martin D. K., Downey S., Singer P. A. 2005. Hospital priority setting with an appeals process: a qualitative case study and evaluation. Health Policy. 73(1):10-20.
Martin D. K., Giacomini M., Singer P. A. 2002. Fairness, accountability for reasonableness, and the views of priority setting decision-makers. Health Policy. 61(3):279-290.
Martin D. K., Hollenberg D., MacRae S., Madden S., Singer P. 2003. Priority setting in a hospital drug formulary: a qualitative case study and evaluation. Health Policy. 66(3):295-303.
McIver S. 1998. Healthy Debate? - An independent evaluation of citizens’ juries in health settings. London: Kings Fund Publishing.
Montada L. 2002. Doing Justice to the Justice Motive. i Ross M. (editor). Justice Motive in Everyday Life. Port Chester. NY. USA: Cambridge University Press. s. 41-63.
Norén Bretzer Y. 2005. Att förklara politiskt förtroende: betydelsen av socialt kapital och rättvisa procedurer. Göteborgs universitet: Statsvetenskapliga institutionen.
Nozick R. 2004. Anarki, stat och utopi. 3 uppl. Stockholm: Timbro. PrioriteringsCentrum. 2007. Vårdens alltför svåra val? Kartläggning av prioriteringsarbete och analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. PrioriteringsCentrum rapport 2007:2 Putnam R., 1996. Den fungerande demokratin: medborgarandans rötter i. Italien. Stockholm: SNS Förlag.
Rawlins M. D. 2005. Pharmacopolitics and deliberative democracy. Clinical Medicine. 5(5):471-475.
Rothstein B. 1994. Vad bör staten göra? : om välfärdsstatens moraliska och politiska logik. Stockholm: SNS Förlag.
Rothstein B. 2003. Sociala fällor och tillitens problem. Stockholm: SNS Förlag. Rowe R., Shepherd M. .2002. Public participation in the new NHS: No closer to citizen control. Social Policy & Administration. 36(3):275-290.
Salter B. 1999. Change in the governance of medicine; the politics of self- regulation. Policy and Politics. 27(2): 143-158.
Socialdepartementet. 1995. Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Vårdens svåra val. Statens offentliga utredningar SOU 1995:5.
Suchman M. C. 1995. Managing Legitimacy: Strategic and Institutional Approaches. The Academy of Management Review. 20(3): 571-610.
Sunshine J, Tyler T.R. 2003. The Role of Procedural Justice and Legitimacy in Shaping Public Support for Policing. Law and Society Review. 37(3): 513-547. Sveriges Kommuner och Landsting. 2005. Hälso- och sjukvården till 2030, Om sjukvårdens samlade resursbehov på längre sikt.
Tenbensel T. 2002. Interpreting public input into priority-setting: the role of mediating institutions. Health Policy. 62(2):173-194.
Tsuchiya A., Miguel L.S., Edlin R., Wailoo A., Dolan P. 2005. Procedural Justice in Public Healthcare Resource Allocation. Applied Health Economics and Health Policy. 4(2):119-127.
Tyler T. R. 1988. What Is Procedural Justice - Criteria Used by Citizens to Assess the Fairness of Legal Procedures. Law & Society Review. 22(1):103- 135.
Tyler T. R. 1994. Governing amid Diversity: The Effect of Fair Decisionmaking Procedures on the Legitimacy of Government. Law & Society Review.
28(4):809-831.
Tyler T. R. 2000. Social justice: Outcome and procedure. International Journal of Psychology. 35(2):117-125.
Tyler T. R., Lind E. A., Huo Y. J. 2000. Cultural values and authority relations - The psychology of conflict resolution across cultures. Psychology Public Policy and Law. 6(4): 1138-1163.
Tyler T. R. 2001. Public Trust and Confidence in Legal Authorities: What Do Majority and Minority Group Members Want from the Law and Legal
Institutions. Behavioral Sciences and the Law. 19: 215-235.
Tyler T. R. 2003. The Group Engagement Model: Procedural Justice, Social Identity, and Cooperative Behavior. Personality and Social Psychological Review. 7(4): 349-361.
Tyler T. R. 2006. Psychological Perspectives on Legitimacy and Legitimation. Annual Review of Psychology. 57: 375-400.
Walton N. A., Martin D. K., Peter E. H., Pringle D. M., Singer P.A. 2007. Priority setting and cardiac surgery: A qualitative case study. Health Policy. 80(3): 444-458.
PRIORITERINGSCENTRUMS RAPPORTSERIE
2001:1 Medborgaren i prioriteringsprocessen. Peter Garpenby.
2001:2 Målformulering och dess betydelse för prioriteringar i kommunal vård
och omsorg – en pilotstudie. Per-Erik Liss.
2002:1 Perspektiv på prioritering – Rapportering från den första nationella
prioriteringskonferensen i Linköping den 1-2 oktober 2001.
2002:2 Dokumentation av Medborgardialogen – ett utvecklingsarbete i
landstinget i Östergötland. Delrapport 1. Mari Broqvist.
2002:3 Samtalsdemokrati och prioritering – utvärdering av ett försök med
medborgarråd. Peter Garpenby.
2002:4 Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård – en
begreppsanalys. Per-Erik Liss.
2002:5 Subventionering av läkemedel i andra länder – beslutsprocesser och
användning av hälsoekonomiska utvärderingar. Anders Anell.
2003:1 Rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvården– etiska teorier och
jämförelser med prioriteringsutredningens principer. Anders Melin.
2003:2 Behov eller kostnadseffektivitet – vad ska avgöra prioriteringar inom
hälso- och sjukvården? Lars Bernfort.
2003:3 Prioriteringsprocessen. Del I: övergripande strategier. Peter Garpenby. 2003:4 Ekonomi och etik. Argumentering vid besparingar inom sjukvården i
ljuset av Prioriteringsutredningen. Gunhild Hammarström.
2003:5 Öppna prioriteringar i kommunernas vård och omsorg. Karin Lund. 2003:6 Politiker möter medborgare i samtal om prioriteringar – ett praktiskt
exempel. Mari Broqvist.
2003:7 Reflektioner över etik och prioriteringar i vården – intervjuer med
vårdpersonal. Anna T Höglund.
2003:8 Programarbete – ett steg på vägen mot öppna prioriteringar. Malin Kernell-Tolf, Karin Bäckman och Per Carlsson.
2004:1 Sjuksköterskors resonemang om patientnära prioriteringar – en
intervjustudie. Kristina Lämås, Catrine Jacobsson.
2004:2 Förutsättningar för politiska prioriteringar i offentlig sjukvård – en
jämförelse mellan landstingen i Östergötland och Uppsala.
Li Bennich-Björkman.
2004:3 Öppna prioriteringar inom arbetsterapi och sjukgymnastik. Mari Broqvist.
2004:4 Öppna prioriteringar i Östergötland. Del I. Den politiska
beslutsprocessen. Karin Bäckman, Anna Andersson, Per Carlsson.
2004:5 Prioriteringar i vårdflöden för äldre – en förstudie. Kerstin Blomqvist 2004:6 Hinder och möjligheter att använda hälsoekonomiska analyser inom
omvårdnad - en litteraturstudie. Kristina Lämås, Catrine Jacobsson, Lars
Lindholm, Birgitta Engström.
2004:7 Trygghet och omvårdnadsbehov: Förhållningssätt och föreställningar
om prioriteringar och kriterier för beslut om särskilt boende. Gunhild
Hammarström.
2004:8 Prioriteringsprocessen. Del II: det interna förtroendet. Peter Garpenby. 2004:9 Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård ⎯ en begreppsanalys. Andra reviderade upplagan. Per-Erik Liss.
2005:1 Subventionering av läkemedel – förutsättningar för öppna och legitima
beslutsprocesser i Läkemedelsförmånsnämnden. Anders Anell och Sandra
Jansson.
2005:2 Prioriteringar inom hälso- och sjukvård - erfarenheter från andra
länder. Per Carlsson (red.), Anders Anell, Sandra Jansson, Peter Garpenby, Per-
Erik Liss, Karin Lund.
2005:3 Befolkningsdialog kring prioriteringar i Region Skåne. Per Rosén. 2005:4 Utvärdering av implementeringen av Nationella riktlinjer för
hjärtsjukvård i fyra landsting och regioner. Första delen. Peter Garpenby, Anna
2005:5 Hur påverkas sjukvården i praktiken? Utvärdering av Socialstyrelsens
riktlinjer för prioritering av hjärtsjukvård: Utgångsläget 2001 – 2003. Mikael
Rahmqvist, Lars-Åke Levin.
2005:6 Prioriteringar i vårdens vardag - intervjustudie med vårdpersonal i
Lycksele och Halmstad. Ingrid Karlsson, Ann-Louise Lyrén.
2005:7 Öppna prioriteringar i Östergötland. Del II. Massmediernas
rapportering av beslutsprocessen. Karin Bäckman, Katrin Lindroth, Per
Carlsson.
2005:8 Prioritering av hälsofrämjande och förebyggande insatser i hälso- och
sjukvården. Sven Larsson.
2005:9 Öppna politiska prioriteringar av hälso- och sjukvård – rapportering
från ett seminarium. Mari Broqvist, Per Carlsson, Catrine Jacobsson, Erling
Karlsson, Karin Lund.
2005:10 Rättvisa prioriteringar i äldreomsorgen - dokumentation av ett
pilotprojekt. Per Rosén.
2006:1 Målsättningar och verklighet – vård och omsorg i kommunal regi.
Del I. Mål och prioriteringar. Per-Erik Liss.
2006:2 Målsättningar och verklighet – vård och omsorg i kommunal regi.
Del II. Ålderdom, omsorgsberoende och livsperspektiv samt Mål, prioriteringar och omsorgsarbetets vardag. Tommy Svensson, med diskussion och slutsatser
av Per-Erik Liss.
2006:3 Öppna prioriteringar i Östergötland. Del III. Uppföljning av de politiska
besluten – hur gick det sedan? Karin Bäckman, Erling Karlsson, Per Carlsson.
2006:4 Arbetsterapeuter och sjukgymnaster prövar metod för prioriteringar - ett
samarbetsprojekt med FSA och LSR. Mari Broqvist.
2006:5 Öppna prioriteringar inom omvårdnad- ett samarbetsprojekt med SSF
och Vårdförbundet. Catrine Jacobsson.
2007:1 Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso-
och sjukvård. Per Carlsson, Christina Kärvinge, Mari Broqvist, Kristina Eklund,
Bo Hallin, Catrine Jacobsson, Gunilla Jacobsson Ekman, Christina Källgren, Marion Lindh, Britt Nordlander, Per Rosén, Urban Sjöblom, Anna Sohlberg.
2007:2 Vårdens alltför svåra val? Kartläggning av prioriteringsarbete och
analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. PrioriteringsCentrum.
2007:3 Etiska riktlinjer och principer för prioriteringar inom hälso- och
sjukvård – en internationell översikt. Anders Melin.
2007:4 Ansvar för sin hälsa? Problem och möjligheter med att tillämpa en
ansvarsprincip inom hälso- och sjukvården. Elisabeth Furberg.
2007:5 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Implementeringen i fyra landsting
och regioner - Andra delen av utvärderingen. Peter Garpenby, Per Johansson.
2007:6 Rättvisan finns i betraktarens öga - Röster från medborgare om rättvisa i
vården. Mari Broqvist, Peter Garpenby.
2008:1 Kan rättvisa procedurer stärka förtroendet för prioriteringar? Ann- Charlotte Nedlund, Peter Garpenby