I denna rapport har variationer i diabetesvårdens hälsoutfall och resursåtgång presenterats. Analyserna har inkluderat både den initiala vården direkt efter diagnos och den löpande vården. Data från såväl landsting och kvalitetsregister som Försäkringskassan och Läkemedelsregistret har kombinerats. De centrala utfalls- och resursmåtten har justerats utifrån casemix vid respektive landsting för att möjliggöra jämförbarhet. Vid tolkning av analyserna bör dock beaktas att det fortfarande kan förekomma skillnader i patientförutsättningar som föreliggande analyser ej har tagit hänsyn till på grund av saknade data. Det är viktigt att poängtera att data som använts som grund i föreliggande rapport är historiska och att landstingen i dagsläget kan ha vidtagit åtgärder för problem som redan identifierats. Landstinget Dalarna är till exempel väl medvetna om brister i sin diabetesvård. De eventuella åtgärder som vidtagits de senaste åren syns inte i de data som analyserats i denna rapport. Därtill kan även skillnader i rapporteringspraxis förekomma vilket kan leda till skillnader i resultaten. Inom ramen för Sveus webbaserade uppföljningssystem kommer sådana skillnader över tid att kunna reduceras.
Analyserna har påvisat signifikanta skillnader i hälsoutfall och resursåtgång inom svensk diabetesvård och resultaten bör kunna användas för att utveckla diabetesvården i Sverige. Inom Sveus webbaserade uppföljningssystem kommer stora delar av dessa analyser att kunna följas i realtid. Därmed förenklas avsevärt kontinuerligt och systematiskt förbättringsarbete.
138 Värdebaserad uppföljning av diabetesvård – analys från framtagande av nya uppföljningssystem
Slutsatser och rekommendationer
Förbättring av diabetesvårdens organisation:
i. Fokusera diabetesvårdens ledning och styrning på effektivitet, inte produktivitet. Sjukvårdens ledning på både landstings-/regionnivå och
sjukhusnivå bör tillsammans med berörda vårdgivare formulera utvecklingsmål utifrån förbättring av hälsoutfall och minskning av resursåtgång (vårdens effektivitet). Med rätt verktyg, förutsättningar och mål för en ändamålsenlig ledning av vården kan förbättringsprojekt stöttas, följas upp på kontinuerlig basis och stimulera till ständiga förbättringar. Denna rapport har beskrivit skillnader i hälsoutfall och resursåtgång vilka kan användas som utgångspunkt för sådan målformulering.
ii. Ge vårdgivarna stöd i att bedriva kontinuerligt förbättringsarbete och säkerställ kunskapsutbyte mellan vårdgivare. Utifrån de skillnader som
beskrivits i denna rapport är det nödvändigt med fördjupade analyser för att identifiera vilka behandlingsprocesser som är mest kostnadseffektiva och leder till bästa resultat, s.k. best practice. Med fördel bedrivs förbättringsarbete i samverkan mellan berörda verksamheter. Kvalitetsregistret (Nationella Diabetesregistret) bör också ha en central roll i ett sådant arbete.
Förbättring av diabetesvårdens uppföljning:
iii. Inför rapportering av patientrapporterade utfallsmått. Diabetesvården ska ges
med hänsyn till patientens behov, förutsättningar och med beaktande av patientens integritet. Vården ska vara patientsäker och personanpassad (personcentrerad) med målet att uppnå en god hälsa och livskvalitet. Ett liv med en livslång sjukdom som diabetes kräver att patienten självständigt eller med assistans från andra tar ansvar för sin sjukdom 24 timmar per dygn; däri ligger den stora skillnaden mellan akut och kronisk sjukdom. I syfte att få en bild av patientens perspektiv på sin vardag med sjukdomen och huruvida patienten uppfattar stödet från vården som tillfredställande, används så kallade patientrapporterade utfallsmått – PROM (Patient Reported Outcome Measures) och PREM (Patient Reported Experience Measures). Vid Nationella Diabetesregistret pågår för närvarande ett forskningsarbete i syfte att utarbeta sådana utfallsmått för diabetesvården.
iv. Ge vårdgivarna stöd i att harmonisera rapporteringsrutiner av resurs- kategorier och säkerställa enhetliga kodningsrutiner, i synnerhet inom primärvården. Det är problematiskt med ofullständig registrering alternativt
dåligt utnyttjande av resurskategorier som till exempel kontakt med dietist, kurator eller psykolog eftersom det hindrar tillförlitlig analys av resursåtgången. Dessa yrkeskategorier är grundläggande för diabetesvårdens förutsättningar till goda resultat och hög kvalitet. För att kunna göra kontinuerliga och rättvisande jämförelser av hälsoutfall, resursåtgång och behandling inom diabetesvården behöver man definiera vilka tillstånd och behandlingar av tillstånd som rutin-
Slutsatser och rekommendationer mässigt bör registreras och följas upp, samt kodmässigt definiera hur detta ska ske. Automatisk inhämtning av data från journalsystem är en förutsättning för att i framtiden få större underlag i beräkningarna och på så sätt förbättra framtida jämförelser.
v. Skapa juridiska förutsättningar för förenklad uppföljning av vårdens effektivitet. Kontinuerlig tillgång till information om patientrelevanta
hälsoutfall och resursåtgång är en förutsättning för systematiskt kontinuerligt förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården. Sveus skapar nya förutsättningar för en sådan uppföljning, men rådande lagstiftning innebär att samtycken kommer att behöva inhämtas för delar av denna uppföljning. I takt med att värdebaserade uppföljningssystem utvecklas för fler patientgrupper behöver rådande lagstiftning ses över.
Denna rapport har identifierat ett antal skillnader i diabetesvården mellan medverkande landsting och pekar på att vissa landsting lyckas bättre i sin diabetesvård. Skillnaderna förekom i utfall och resurser som borde kunna förändras för att på sikt förbättra diabetesvården i Sverige. Behovet av diabetesvård hos befolkningen kan variera beroende på bosättning i landet. Detta i sin tur indikerar att man på varje landsting bör ifrågasätta hur diabetesvården just här ska organiseras. En förutsättning för att förbättra vårdens kvalitet är att kontinuerligt följa denna med avseende på hälsoutfall, resurskonsumtion och behandlingsmetod över tid. De underliggande orsakerna som driver de i denna rapport identifierade skillnaderna mellan landstingen bör analyseras djupare. Därtill bör framgångsrika arbetssätt spridas mellan landstingen. Detta skulle på sikt kunna leda till ökad livskvalitet, minskad samsjuklighet och lägre dödlighet för personer med diabetes i Sverige, vilket i sin tur innebär minskade samhällskostnader.
Referenser
1. World Health Organization/International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia : report of a WHO/ IDF consultation. 2006.
2. Lilja M, Jansson S, Alvarson M, Aldrimer M, Nordin G och Attvall S. HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av diabetes. Lakartidningen. 2013;110:CLDX. 3. Nationella Diabetesregistret. Årsrapport 2012 års resultat. 2013.
4. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S42-7.
5. Svedbo Engström M, Leksell J, Johansson U-B och Gudbjörnsdottir S. Utveckling av patientrapporterade utfallsmått (PROM) för NDR. Göteborg: Nationella Diabetesregistret (NDR) - Registercentrum Västra Götaland, 2013.
6. Svedbo Engström M. Utveckling av en ny PROM-enkät - hur långt har vi kommit? Göteborg: Nationella Diabetesregistret (NDR) - Registercentrum Västra Götaland, 2014.
7. Jansson SP, Fall K, Brus O, Magnuson A, Wandell P, Ostgren CJ, et al. Prevalence and incidence of diabetes mellitus: a nationwide population-based pharmaco- epidemiological study in Sweden. Diabet Med. 2015 Feb 7.
8. Rawshani A, Landin-Olsson M, Svensson AM, Nystrom L, Arnqvist HJ, Bolinder J, et al. The incidence of diabetes among 0-34 year olds in Sweden: new data and better
142 Värdebaserad uppföljning av diabetesvård – analys från framtagande av nya uppföljningssystem
Referenser
11. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):31- 40.
12. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R och King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1047-53. 13. Chen L, Magliano DJ och Zimmet PZ. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes
mellitus--present and future perspectives. Nat Rev Endocrinol. 2012 Apr;8(4):228-36. 14. Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J, Moradi T och Sidorchuk A. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 2011 Jun;40(3):804-18.
15. Harder T, Roepke K, Diller N, Stechling Y, Dudenhausen JW och Plagemann A. Birth weight, early weight gain, and subsequent risk of type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2009 Jun 15;169(12):1428-36.
16. Pearson JF, Bachireddy C, Shyamprasad S, Goldfine AB och Brownstein JS. Association between fine particulate matter and diabetes prevalence in the U.S. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2196-201.
17. Kramer U, Herder C, Sugiri D, Strassburger K, Schikowski T, Ranft U, et al. Traffic- related air pollution and incident type 2 diabetes: results from the SALIA cohort study. Environ Health Perspect. 2010 Sep;118(9):1273-9.
18. Alonso-Magdalena P, Quesada I och Nadal A. Endocrine disruptors in the etiology of type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2011 Jun;7(6):346-53.
19. Carlsson S. Weight history, low birth rate, alcohol consumption and type 2 diabetes: Karolinska institutet; 2003.
20. Eliasson M, Talback M och Rosen M. Improved survival in both men and women with diabetes between 1980 and 2004--a cohort study in Sweden. Cardiovasc Diabetol. 2008;7:32.
21. Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, Gudbjornsdottir S, Pivodic A, Wedel H, et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2014 Nov 20;371(21):1972-82.
22. Socialstyrelsen. Nationell utvärdering 2011: Diabetesvård - rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Stockholm: 2011.
23. Pickup JC och Williams G. Textbook of diabetes. 3rd ed. Pickup JC, Williams G, red. Oxford: Blackwell Publishing; 2003.
Referenser 24. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2285-93.
25. Jermendy G. Clinical consequences of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetic patients. Acta Diabetol. 2003 Dec;40 Suppl 2:S370-4.
26. Ekstrom N, Schioler L, Svensson AM, Eeg-Olofsson K, Miao Jonasson J, Zethelius B, et al. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012;2(4).
27. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ och McGuire DK. Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review. JAMA. 2014 Dec 24- 31;312(24):2668-75.
28. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer – Utvärdering 2015. Diabetesvård. Indikatorer och underlag för bedömningar. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.
29. Socialstyrelsen och Landsting SKo. Öppna jämförelser av läkemedelsbehandlingar, jämförelser mellan landsting. Stockholm: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting, 2014.
30. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Patientutbildning vid diabetes: - en systematisk litteraturöversikt. . Stockholm: 2009.
31. World Health Organization (WHO). The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. 1995 Contract No.: 10.
32. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård - stöd för styrning och ledning. Stockholm: 2015.
33. Socialstyrelsen. Kost vid diabetes - en vägledning till hälso- och sjukvården. Stockholm: 2011.
34. Nationella Diabetesregistret. Årsrapport. 2011 års resultat. 2012.
35. Bjork J, Grubb A, Sterner G och Nyman U. Revised equations for estimating glomerular filtration rate based on the Lund-Malmo Study cohort. Scand J Clin Lab Invest. 2011 May;71(3):232-9.
144 Värdebaserad uppföljning av diabetesvård – analys från framtagande av nya uppföljningssystem
Referenser
38. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. 2010.
39. Cederholm J, Eeg-Olofsson K, Eliasson B, Zethelius B, Gudbjornsdottir S och Swedish National Diabetes R. A new model for 5-year risk of cardiovascular disease in Type 1 diabetes; from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabet Med. 2011 Oct;28(10):1213-20.