Smittspårning utfördes kring 122 av de 162 indexfallen varvid totalt 202 barn lämnade prov för analys av EHEC. Hos dessa diagnostiserades 29 (14 %) positiva EHEC-fall.
Detta är signifikant mer än andelen positiva i de två övriga provtagna grupperna (p<0.0001). Smittkälla kunde fastställas i fem fall; i fyra fall var smittkällan djur på en gård och i ett fall kallrökt viltkorv inhandlad på en marknad.
Fem smittspårningar där smittkällan kunde fastställas
Fall 1
En sjuårig pojke insjuknade med vattentunn avföring och blev i samband med sjukhusbesök diagnostiserad med EHEC. Han bodde på en bondgård. Det fanns inga nötkreatur på gården. Familjen drack opastöriserad mjölk som inhandlades från en granngård. Vid smittspårning diagnostiserades mamma och storebror med EHEC, samt även en man som arbetade på bondgården. Serotypen var O157 hos samtliga. Vid provtagningen av djuren fastställdes att de hade samma serotyp och PFGE-typ som hos humanfallen.
Fall 2
En tvåårig pojke vistades hos en dagbarnvårdare på en bondgård där man hade mjölkkor. Barnet insjuknade i EHEC med komplikationen HUS och behövde
dialysvård. Vid smittspårningen diagnostiserades dagbarnvårdaren, hennes make, samt ytterligare ett av dagbarnen med EHEC. Vid måltiderna hos dagbarnvårdaren hade opastöriserad mjölk från gårdens mjölkkor serverats. Smittkällan kunde i detta fall fastställas då man hittade samma serotyp hos nötkreaturen som hos humanfallen.
Serotypen var vid detta tillfälle O157. En uppföljning med provtagning av djuren på gården visade negativa prover ett halvår senare. Ett år efter första utbrottet, insjuknade ett nytt barn med blodig diarré hos samma dagbarnvårdare. I detta utbrott kunde inte serotypen fastställas hos någon av de sjuka personerna. Den troliga smittkällan var smörkräm framställt på smör från opastöriserad mjölk som kom från bondgården.
Fall 3
En femårig flicka insjuknade med kräkningar, vattentunna avföringar, som efter ett par dagar även blev blodiga. Hon vårdades på sjukhus där hon diagnostiserades med EHEC.
Vid smittspårning i familjen hittades inga ytterligare fall. Vid intervju med föräldrarna framkom att flickan ofta gick till en kohage nära sitt hem. I den hagen brukade betande kvigor finnas. Flickan var mycket förtjust i gökärt, en liten ätbar blomma, som växte rikligt i hagen. Hon gick därför ofta i hagen och åt av dessa blommor. Misstanken väcktes att djuren i hagen kunde sprida EHEC-smitta via dessa blommor. Provtagning av djuren visade serotyp O157, vilket var densamma som i humanfallet.
28 Fall 4
En fyraårig pojke insjuknade med vattentunn avföring och feber. Vid provtagning visade det sig att han var positiv för EHEC. Vid smittspårning i familjen
diagnostiserades även pappan med EHEC. Vid smittspårningssamalet framkom att pappa och son varit på julmarknad och köpt kallrökt viltkorv, som enbart de två ätit av.
Vid kontakt med korvproducenten framkom att ingredienserna kom från ett flertal olika slags kött. Enligt tillverkaren upphettades korven tillräckligt. Eftersom det fanns korv kvar hemma hos familjen skickades den för analys till Folkhälsomyndigheten. Där konstaterades att den innehöll EHEC med serotyp O177, vilket var samma serotyp som i de båda humanfallen.
Fall 5
En sjuårig pojke insjuknade i EHEC och utvecklade komplikationen HUS. Vid smittspårningen framkom att hela klassen hade varit på en av Arlas visningsgårdar några dagar före hans insjuknande. I direkt anslutning till besöket på bondgården hade barnen fått ett mellanmål med olika mjölkprodukter. Enbart pastöriserade produkter hade serverats. Barnen hade även uppmanats att tvätta händerna före måltiden. Inga fler av barnen i klassen hade symtom. Serotypen hos den sjuårige pojken var O121 och vid provtagning av djuren på gården fann man EHEC av samma serotyp som hos
humanfallet.
29
DISKUSSION
Resultatdiskussion
I detta examensarbete påvisas en lika hög prevalens av EHEC i gruppen av barn där behandlande läkare ej misstänkt EHEC, som i den grupp där analys för EHEC begärts.
Då den screenade gruppen var avsevärt större hittades alltså totalt flest fall genom screening. Examensarbetet visar också att allvarlighetsgraden av EHEC-sjukdomen var lika i de båda grupperna.
Prevalensen av EHEC hos barn under tio år var förhållandevis hög i Jönköpings län (Figur 2), i jämförelse med det totala antalet fall per 100 000 i landet (14).
Examensarbetet visade att en stor andel EHEC-isolat som ej var av serotyp O157, gav upphov till allvarliga infektioner.
Vidare bekräftar examensarbetet en studie som gjordes i Tyskland efter utbrottet 2011, och som visade att det är en stor variation i utsöndringstidens längd (34). Då infektion med EHEC kan ge allvarliga komplikationer, framförallt hos barn under fem års ålder, är en tidig upptäckt viktig (30). Flera landsting i södra Sverige har infört liknande screening för EHEC (15), men inga screeningdata har hittills publicerats.
Förekomst av EHEC
Jämfört med våra nordiska grannar är prevalensen av EHEC betydligt högre i Sverige (43). För Sveriges del är incidensen av inhemsk EHEC generellt sett högre i södra delen av landet jämfört med länen i norr. Skillnaden kan delvis förklaras av att det i hälften av landets 21 län utförs screening av EHEC i avföringsprov, framförallt hos barn och dessa län ligger i södra Sverige. Skillnaden kan även förklaras av att de flesta lantbruk med nötkreatur finns i södra Sverige (14). Det är dessutom i södra och mellersta delarna av Sverige som nötkreatur med VTEC i huvudsak påvisas (57).
Den utökade anmälningsplikten som infördes 2004, och innebar att även fall av andra serotyper än O157 anmäls, har bidragit till en ökning av anmälda fall till drygt 500 per år i Sverige under 2013 (14). Den årliga incidensen av EHEC hos barn under tio år i Jönköpings län, var relativt konstant under den tid examensarbetet pågick, förutom under 2005 då incidensen var något högre. Detta sammanföll med ett stort utbrott i Västra Götaland (42), men inget epidemiologiskt samband kunde påvisas mellan EHEC-fallen som ingick i examensarbetet och utbrottet.
Examensarbetet visar att andelen barn i åldersgruppen under fyra år utgjorde drygt 60 procent av materialet. Barn i denna åldersgrupp är ofta blöjbarn och dessutom
förskolebarn, en kombination som ger en ökad risk för smittspridning vilket man såg vid ett utbrott på en förskola i Tyskland (25).
30 Betydelse av screening
I denna studie diagnostiserades EHEC hos nästan dubbelt så många barn via screening av avföringsprov, jämfört med de fall som upptäcktes när analysen var begärd av
behandlande läkare. Detta tyder på att medvetenheten om denna infektion fortfarande är låg och att symtomen inte alltid ger anledning till att en EHEC-analys efterfrågas. I samband med intervjuer av föräldrar har det framkommit att symtomen i vissa fall tolkats som en kirurgisk åkomma och där har inläggning för bukobservation varit aktuell.
Det vore värdefullt att undersöka om det finns ett mörkertal av EHEC-förekomst även bland personer som är äldre än tio år.
Förhållningsregler
I Sverige är man enligt Smittskyddslagen skyldig att följa de förhållningsregler som den behandlande läkaren ger i syfte att förhindra smittspridning (7). Dessa regler finns utgivna av Smittskyddsläkarföreningen i form av så kallade Smittskyddsblad. En av dessa förhållningsregler är att barn med EHEC inte får vistas på förskola förrän de har lämnat minst ett avföringsprov utan förekomst av EHEC (48).
Att barnet stängs av från förskolan tills avföringsprovet är negativt, gör att föräldrarna måste stanna hemma med barnet under en obestämd tid. Så länge barnet har symtom är detta självklart, men eftersom utsöndringstiden även utan symtom kan bli långvarig, blir situationen ibland problematisk för familjen och i enstaka fall har avsteg från
förhållningsreglerna tillåtits.
Smittland och diagnostik
Detta examensarbete visade att det var vanligare att bli smittad i Sverige än i utlandet och att det dessutom var vanligare med förekomst av stx2 bland de som smittats i Sverige, det toxin som förknippats med svårare sjukdomsgrad (28, 30). Sammantaget understryker detta betydelsen av att fokusera på inhemsk smittspridning i
smittskyddsarbetet.
I knappt hälften av fallen lyckades man isolera stammen och få fram serotypen. Att enbart diagnostisera EHEC genom serotypberoende odling, innebär att man missar många fall av EHEC som ej är av serotyp O157. Detta medför patientsäkerhetsrisk med eventuell felaktig handläggning och kan även leda till ökad smittspridning i samhället.
En förbättrad och snabbare möjlighet till serotypning vid lokala laboratorier skulle underlätta och påskynda smittskyddsarbetet och ge möjlighet till att ytterligare begränsa smittspridning.
31 Klinisk bild
I materialet framkom att diarré, blodig eller oblodig, var det vanligaste symtomet hos barn med EHEC, men även magsmärtor uppgavs hos drygt hälften av barnen. De mindre vanliga symtomen som kräkning eller feber, fanns hos en tredjedel av barnen.
Alla dessa symtom är vanliga vid EHEC (20) och den EHEC-diagnostiken borde därför efterfrågats i större utsträckning än som var fallet i detta arbete.
Den allvarliga komplikationen HUS förekom både i den beställda och screenade gruppen och utvecklades några dagar efter insjuknandet. Eftersom barnets
allmäntillstånd försämrades tydligt innebar det att de sökte sjukvård i tidigt skede.
Bland barnen med blodig diarré förekom stx2 i signifikant högre grad och alla barn med HUS hade EHEC med stx2. Detta är i överensstämmelse med en studie där man visade att stx2 var förenat med HUS (21).
Hos de barn där blodprover tagits kunde man se en signifikant stegring av B-leukocyter vid blodig diarré. Vid HUS förelåg en signifikant höjning av kreatinin och B-leukocyter samt en minskning av trombocyter och erytrocytfraktion, vilket var att förvänta då dessa fynd även ligger till grund för diagnosen.
Utsöndringstid av toxin
Data kring utsöndringstiden av toxiner vid EHEC är begränsade, men mycket viktiga för att bedöma smittsamhet och utforma rutiner för återgång till förskola eller i arbete. I studien kunde utsöndringstiden följas hos 86 % av barnen, vilket får anses vara en mycket framgångsrik uppföljning. Studien visade en stor skillnad i utsöndringstiden, från en till 256 dagar, med en mediantid på 20 dagar. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad av utsöndringstid i relation till symtomens allvarlighetsgrad i vårt material. Vid en studie som gjordes efter utbrottet i Tyskland (34), var utsöndringstiden kortare för de med HUS jämfört med de som inte hade denna allvarliga komplikation.
För att bestämma den exakta utsöndringstiden skulle prov behöva tas dagligen, här togs dock av praktiska skäl prover med en veckas mellanrum. En annan viktig fråga som ej analyserats i denna studie är graden av smittsamhet i relation till utsöndringstiden. En kvantifiering av utsöndrade toxinmängder vore ett sätt att belysa frågan.
Smittspårning
Den behandlande läkaren är ansvarig för smittspårningen och den inleddes med att kartlägga eventuella fall i omgivningen av ett indexfall. Därvid noterades att denna grupp hade den högsta prevalensen av EHEC, vilket bekräftar värdet av smittspårning kring EHEC-fall. Trots att misstanken om en specifik smittkälla varit mycket stark vid flera tillfällen, var ett samband i de flesta fall omöjligt att påvisa. Det är svårt att vara säker på om en smitta skett från person till person i en familj eller på en förskola, eftersom man ofta ätit av samma maträtter.
32
Svårigheten att spåra smittkällan var problematisk av flera skäl. Ett skäl var att avföringsprovets serotyp måste vara fastställd för att kunna binda en patients EHEC-stam till en eventuell smittkällas EHEC-stam. För serotypning måste ett PCR-positivt prov skickas till KS för isolering av stammen och i de fall diagnosen blev non-O157 genomfördes kompletterande serotypning på Folkhälsomyndigheten. Analyserna är tidskrävande och i denna studie kunde serotypen fastställas i knappt hälften av fallen, vilket begränsade möjligheten till smittspårning. Det vore av stort värde för
folkhälsoarbetet om typningsverksamheten vid EHEC förbättrades lokalt.
Ett annat skäl var att provtagningen från misstänkt mat var svår att genomföra, då det oftast gått flera dagar mellan måltid och utredning och ingen mat finns kvar att ta prover på.
Ett tredje problem var provtagning från misstänkta djurbesättningar. Först måste patientens serotyp vara fastställd och sammanfalla med en av de serotyper som kan fastställas hos djur för att man ska kunna gå vidare i utredningen. Jordbruksverket ska sedan godkänna att provtagning sker på djuren. Det är alltså många steg innan man med säkerhet kan fastställa en smittkälla från en djurbesättning.
Eventuell smittspårning person-person har ej kunnat utvärderas i vår studie och inte heller har vi gjort någon analys av kostnadseffektivitet.
33
Metoddiskussion
Design
Masterarbetet inleddes inte som en regelrätt prospektiv studie, varför första årets information om kliniska data kan ha vissa begränsningar vad gäller barn med lindriga symtom men barn med allvarlig sjukdom är väldokumenterat. Från 2004 och framåt har en prospektiv design använts.
Upplägget med studien, att screena för EHEC hos barn under tio år var motiverad av att den åldersgruppen beskrivits som en riskgrupp för allvarlig EHEC-sjukdom (28).
Antalet barn som studerades var tillräckligt stort för att besvara frågeställningarna och den relativt långa studietiden gav en möjlighet att få kunskap om tidsvariation. De flesta fallen diagnostiserades i den screenade gruppen, utan att den ansvarige läkaren
misstänkt EHEC och därmed efterfrågat analysen. Motsvarande studier i andra åldersgrupper vore därför av stort värde.
Vad det gäller EHEC uppfyller denna sjukdom kriterierna för screening utom när det gäller kriteriet behandlingsbarhet då behandling inte rekommenderas (35). Ur det perspektivet är detta inget hinder utan snarare ett motiv för att screena. Sjukdomens spridning bör förhindras då den kan ge livshotande komplikationer och behandling saknas. Genom screening kan potentiella smittkällor upptäckas och utbrott förhindras.
Eftersom det nu finns en känslig och träffsäker metod för diagnostik av EHEC (67), som uppfyller kraven på en metod att användas vid screening, valdes att genomföra en riktad undersökning av barn i en adekvat åldersgrupp. Barnen hade symtom, som förekommer vid EHEC, men behandlande läkare har inte misstänkt EHEC och begärt analys av det. Detta upplägg bedömdes som mest kostnadseffektivt, då barnen redan hade sökt sjukvården på grund av sina symtom och provet redan var taget. Dessutom skattades sannolikheten att kunna besvara frågeställningarna som höga eftersom det var en riktad screening.
Det tidigare fokuset på EHEC av serotyp O157 som den enda farliga har börjat ifrågasättas (23, 30) därför undersöktes även andra serotypers betydelse i relation till sjukdomens svårighetsgrad, och i relation till screening. Detta var möjligt med den serotypsoberoende PCR-metoden (31).
De två toxinerna (Stx1 och Stx2) hos EHEC har också rapporterats kunna ge olika svårighetsgrad av sjukdom (22) därför relaterades förekomsten av toxingen till symtom.
En annan sjukdomsframkallande faktor som beskrivits som betydelsefull vid EHEC är en vidhäftningsfaktor (eaeA) (18) vars förekomst också utvärderades. Hade barn i den screenade gruppen jämförbar toxin- och virulensfaktorförekomst som barn där
provtagning var riktad. Det är möjligt att behandlande läkare genom sin frågeställning hade selekterat barn med EHEC av högre sjukdomsframkallande förmåga.
Utsöndringstiden av toxiner i avföringen mättes veckovis men redovisas som mediantid och spridningsmått i dagar. Detta resulterar i en osäkerhet i angivna värden. En
34
kvantifiering av toxinmängd i relation till utsöndringstiden har ej heller gjorts varför eventuell skillnad i smittsamhet över tid ej kunnat bedömas.
Laboratoriemetod
De analyser som utförts på de inblandade laboratorierna (KI, Folkhälsomyndigheten, SVA och Mikrobiologiska laboratoriet i Jönköping) är ackrediterade. Den
serotypoberoende PCR-metoden vid laboratoriet i Jönköping har hög känslighet och träffsäkerhet, dvs metoden ger inte falskt positiva svar (67). Således detekterades med stor precision en stor majoritet av EHEC fall. Det finns brister i odlingsmetodiken för att isolera EHEC stammen, vilket resulterade i att serotypen fastställdes i knappt hälften av fallen. Detta medför begränsningar vid smittspårning och statistiska beräkningar kring kliniska symtom i relation till serotyp. Att humanprover och prover från djursidan analyseras på olika laboratorier ger svårigheter vid jämförelse av serotyp. Vissa
serotyper fastställs normalt inte på djurprover (36).
Datainsamling
Klinisk information har huvudsakligen hämtats i samband med intervjuer av
föräldrarna. I det dominerande antalet fall har detta skett per telefon och ägt rum vid ett till fyra tillfällen per barn. I det fall barnet sjukhusvårdats har även direktkontakt med föräldrar förekommit. Som stöd vid intervjuerna har ett frågeformulär (Bilaga) använts.
Formuläret är sammanställt av Folkhälsomyndigheten i syfte att användas vid smittskyddsenheterna i landet i samband med smittspårning. Ytterligare information hämtades från journaler och smittskyddsanmälningar, för att förbättra helhetsbilden kring det sjuka barnet och för att få bästa möjliga grund för smittspårning. Även vid denna granskning har frågeformuläret använts som stöd. Det är en trygghet att använda Folhälsomyndighetens frågeformulär vilket borgar för att väsentlig information fångas in. Informationen har dokumenterats i löpande text som daganteckning i SmiNet, ett system för anmälningar av smittsamma sjukdomar. I detta system uppdateras data kontinuerligt och man har möjlighet att lägga till information löpande (11).
35
KONKLUSION
Prevalensen av EHEC var densamma hos barn med diarré som analyserats genom screening jämfört med barn som analyserats efter klinisk frågeställning EHEC.
Svårighetsgraden av deras sjukdom var också lika i de båda grupperna. Examensarbetet visar en hög prevalens av EHEC varav de flesta ej var av serotyp O157.
Serotypoberoende metoder vid diagnostik är därför viktiga. De flesta barn som
smittades med Stx2 var smittade i Sverige, vilket korrelerar med ökad risk för allvarlig sjukdom. Detta bekräftar att det krävs större ansträngningar i försöken att hitta
inhemska smittkällor.
Eftersom utsöndringstiden för stx i avföringen kan vara lång, föranleder examensarbetet översyn av riktlinjer lokalt, samt eventuellt även nationellt.
Smittspårningsarbetet är mycket komplext och snabbare metoder inom samtliga områden (human-, veterinär- och livsmedelsidan) krävs för en effektiv spårning och prevention av smittspridning och utbrott.
Fyndet av lika hög prevalens av EHEC med samma svårighetsgrad i den screenade gruppen som i den med klinisk frågeställning visar att screening för EHEC har ett stort värde. Det vore intressant att undersöka värdet av screening i äldre åldersgrupper.
36
TACK
Stort tack till min handledare docent Andreas Matussek, Mikrobiologiska laboratoriet i Jönköping, som för drygt tio år sedan gav mig inspiration till att samla in data, som nu kunnat sammanställas i mitt examensarbete. Det har varit ovärderligt att få ta del av ditt stora kunnande inom detta område. Tack även för din uppmuntran och ditt tålamod när arbetet med sammanställningen drog ut på tiden.
Tack också till överläkare och docent Sture Löfgren, Mikrobiologiska laboratoriet i Jönköping, för alla goda råd och synpunkter när siffror och statistik skulle omsättas till en begriplig verklighet. Din stora analytiska förmåga hjälpte till att dra det hela i land.
Tack även till nyblivna läkaren Anna Jogenfors, Mikrobiologiska laboratoriet i Jönköping, som mot slutet av arbetet med sammanställningen, kom som en räddande ängel och hjälpte mig med att ta fram statistik och bidrog med mycket av praktisk handräckning.
Tusen tack till mina fantastiska arbetskamrater på Smittskydd Vårdhygien i Jönköping, som uppmuntrat och hejat på. Tack även för avlastning av mitt vanliga arbete, så att det funnits tid att slutföra denna masteruppsats.
Tack till alla er som arbetar på Mikrobiologiska laboratoriet, för ert positiva och hjälpsamma bemötande när jag efterfrågat uppgifter från laboratoriets
informationsdatasystem.
Sist men inte minst, stort tack till min käre make som hjälpt mig med en välbehövlig korrekturläsning ända in i det sista.
37
REFERENSER
1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Att skydda folkhälsan i Europa: Vår framtidsvision 2014 [cited 2014 Juni 09]. Available from:
http://www.ecdc.europa.eu/sv/publications/Publications/0811_COR_Protecting_
http://www.ecdc.europa.eu/sv/publications/Publications/0811_COR_Protecting_