Anestesin i Stockholms läns landsting ingår inte i vårdval, men har påverkats av att flera opererande specialistområden gör det. Vi har tittat närmare på hur vårdvalet har påverkat
43 Siffran gäller för juni 2014. Södersjukhuset har 15 ST-läkare i ortopedi och Capio S:t Göran har 8 ST-läkare i ortopedi.
44 Enligt SLL:s förslag till ersättningsmodell kommer hemmakliniken att fakturera den mottagande kliniken på ett schablonbelopp som beräknas motsvara ST-läkarens produktion. Därmed antas hemmakliniken inte få ett inkomstbortfall på grund av den produktion som ST-läkaren skulle ha genererat. Mottagande klinik får däremot betala ett schablonbelopp till hemmakliniken, men eftersom denna summa antas motsvara den produktion som ST-läkaren inbringar antas inte heller några kostnader uppstå för den mottagande kliniken. Se Stockholms läns landsting.
Slutrapport för projekt inom huvudområdet Kompetensförsörjning och utbildning.
45 Information från intervjuer och se Lönn med flera. Universitetssjukhusen behöver vanliga patienter.
tjänstgöringen vid Anestesi-, Operations- och Intensivvårdskliniken på Karolinska sjukhuset i Solna, där ca 35-40 procent av länets totalt ca 100 ST-läkare inom anestesi är anställda.46 Under sidoplacering betalar man lön för sina ST-läkare de första tre månaderna. De områden som i första hand har påverkats av vårdval är ST-läkarnas sidotjänstgöring inom barnanestesi och ekokardiografi.47
När det gäller barnanestesi kan en del ST-läkare göra den på Astrid Lindgrens Barnsjukhus, men platserna där räcker inte för samtliga ST-läkare. För att ordna ett tillräckligt antal
sidoplaceringar skulle ST-läkarna – såväl på KS i Solna som i hela SLL – behöva söva barn som finns hos privata vårdvalsaktörer. Studierektorsgruppen för anestesi i SLL har urskilt att de vårdvalsaktörer som uppfyller behoven är de som bedriver vård inom basal kirurgi i ÖNH, vilket är samma aktörer där läkarna i ÖNH skulle behöva göra sin sidotjänstgöring. För ST-läkarna i anestesi rör det sig om 2-3 månaders sidotjänstgöring för totalt 4-5 ST-läkare per år.
Representanter från studierektorer inom anestesi och intensivvård inom SLL har varit i kontakt med de aktuella vårdvalsaktörerna, men har inte kunnat ordna sidoplaceringar med anledning av att ersättningsnivåerna inte är klara i avtalen mellan vårdvalsaktörerna och SLL. Enligt en ansvarig för ST-läkarna på KS i Solna har situationen när det gäller svårigheten att ordna dessa sidotjänstföringar hunnit bli kritisk.
Anestesikliniken på KS i Solna skulle också behöva fler sidotjänstgöringsplatser i ekokardiografi. Man har ett gott samarbete med en privat vårdgivare, men det täcker inte klinikens behov. Behovet för anestesikliniken är att skicka ytterligare ca tre till fyra ST-läkare på tre månaders sidotjänstgöring per år.
En annan aspekt som förs fram är att det blir svårare för anestesikliniken i Solna att kvalitetssäkra ST-utbildningen när fler aktörer involveras.
Konsekvenser för ST
Det är i första hand inom ÖNH och anestesi i Stockholm som det har varit svårt att få till
sidotjänstgöringar hos privata vårdvalsaktörer. Inom andra specialiteter finns det exempel på där man har anordnat sidoplaceringar hos privata vårdvalsaktörer. Till exempel har ortopedkliniken på S:t Göran haft ST-läkare på sidoplaceringar på Ortopediska huset, som är en vårdvalsenhet tillhörande Capio. Enligt studierektorn för ortopedi utformades detta samarbete ursprungligen mellan Ortopediska huset och Danderyds sjukhus. S:t Göran kunde sedan använda sig av samma modell.
46 Siffran gäller för april 2014. I SLL är det, förutom Karolinska sjukhuset i Solna, Karolinska sjukhuset i Huddinge, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus som utbildar ST-läkare i anestesi.
47 Ekokardiografi är ultraljud av hjärtat.
Samtliga privata vårdgivare och representanter för privata vårdgivare som vi har talat med säger att de vill bidra till utbildning. Man tycker att det är kul och stimulerande att utbilda, man är intresserad av den egna specialitetens fortlevnad, man vill vara en stöttande hand för de yngre kollegorna och man ser det som en möjlighet till framtida rekrytering. Det finns också en medvetenhet hos privata vårdgivare om att ST-läkarna måste få komma ut till de patientgrupper som ligger i vårdvalen.
Det finns också en samstämmighet kring att det ofta innebär ett produktionsbortfall att ta emot en ST-läkare på kortare sidotjänstgöringar. Hur stort detta blir varierar mellan olika placeringar och beroende på var i utbildningen ST-läkaren befinner sig, men när ST-läkaren befinner sig tidigt i utbildning är ett produktionsbortfall att vänta. Inom ÖNH-kirurgin tycks problemet vara större än inom många andra områden. Det kan i sammanhanget nämnas att inom dermatologi i Stockholm, som också har vårdval, är situationen den motsatta. ST-läkare i dermatologi kan redan tidigt i utbildningen ta egna patienter, vilket innebär att enheter som tar emot
sidotjänstgörande ST-läkare får ett tillskott till produktionen och till enhetens intäkter.
Utöver produktionsbortfallet krävs också i många fall investeringar i extra utrustning för att ta emot ST-läkare, vilket också är en kostnad för vårdvalsaktören. Privata vårdgivare framhåller också att det är viktigt att det finns långsiktighet i avtalen för att de ska kunna ta emot ST-läkare. Om en privat vårdgivare investerar utrustning för att ha plats för en ST-läkare är det viktigt att kunna förutsätta att man inom en viss framtid kontinuerligt kommer att ta emot ST-läkare.
En förståelse för att utbildning kostar pengar finns hos tjänstemännen på landstingen och även hos de studierektorer som vi har talat med, men det råder olika uppfattning om storleken på de minskade intäkter som produktionsbortfall och investeringar i extra utrustning resulterar i.
Det finns en stor irritation hos studierektorer, verksamhetschefer, fackliga representanter och privata vårdgivare kring hur SLL har behandlat frågan om utbildning när vårdval införs. Man opponerar sig mot att ingen konsekvensanalys genomfördes innan vårdval och ibland upplevs besluten till och med som slumpmässiga. Man anser att man under lång tid har påtalat frågan om utbildning för SLL, men man upplever att man inte har blivit lyssnad på och att
utbildningsaspekten tycks glömmas bort – trots att man suttit med i arbetsgrupper, utredningar och möten.
Upplevelsen är att utbildning inte är en prioriterad fråga hos varken tjänstemän eller politiker, vilket man bland annat tror beror på en bristande kunskap om ST-utbildningens förutsättningar och förhållanden. Samtidigt som man framhåller att kostnadsdiskussioner och prioriteringar inom vården inte är lätta frågor, upplever en del som vi har pratat med att ”politikerna bara är intresserade av att korta köerna – inte av att säkra den framtida tillgången till specialistläkare, eftersom man inte vinner några val på det”.
När det gäller SLL:s slutrapport för området Kompetensförsörjning och utbildning i framtidens hälso- och sjukvård, finns det hos studierektorer, verksamhetschefer, fackliga representanter och privata vårdgivare en osäkerhet kring vilka förslag i rapporten som ska införas och vilka som ska betraktas som inriktningsförslag. Även slutrapportens förslag på ersättningsmodell får kritik.
Man tycker att det är bra att den centrala ersättningen för ST höjs, men det finns farhågor om att någon reell omfördelning av medel inte kommer att ske.
Förutom att informationen om den nya ersättningsmodellen har setts som svårtillgänglig och svårförståelig, finns oro för att omfördelningen i praktiken endast kommer att innebära en omfördelning inom de utbildande enheternas budgetar – att de sjukhus och kliniker som har anställda ST-läkare inte kommer att tilldelas ytterligare resurser. Ersättningsförslaget kritiseras också av både privata och offentligt drivna vårdgivare för att det inte tar hänsyn till det
produktionsbortfall som uppstår när mottagande kliniker i vårdval tar emot sidotjänstgörande ST-läkare.
Man menar vidare att nyckeln till att lösa problemet ligger i att hitta en ersättningsmodell för ST-utbildningen, men att varken landstinget, sjukhusen eller de privata vårdgivarna är beredda att tillföra ytterligare pengar. Att frågan om ersättning för ST i avtalen med vårdvalsaktörerna, inte fanns med från början, anser man har gjort förhandlingsläget svårare.