I västvärlden utgör kranskärlssjukdom den vanligaste dödsorsaken, orsakan-de ungefär lika många dödsfall som alla cancerformer sammantaget. Unorsakan-der de senaste decennierna har dödligheten i kranskärlssjukdom minskat, detta bl a efter att evidensbaserade rekommendationer för såväl diagnostik som be-handling arbetats fram och presenterats i form av nationella riktlinjer. Man har kunnat visa att en god följsamhet till dessa riktlinjer är avgörande för såväl morbiditet som mortalitet i kranskärlssjukdom.
Sedan 90-talet har svenska patienter med hjärtinfarkt registrerats i det natio-nella kvalitetsregistret RIKS-HIA, vilket sedan 2010 ingår i registret SWE-DEHEART. Vid uppföljningar i detta register kan man visa att kvaliteten i den svenska kranskärlsvården förvisso ökar, men tyvärr kvarstår relativt stora brister, där man också ser en påtaglig variation över såväl geografiska som tidsmässiga förhållanden.
Med detta som grund initierades 2002 ett kvalitetsförbättringsprojekt med namn QUICC (QUality Improvement in acute Coronary Care). Detta drevs som ett samarbete mellan Uppsala Clinical Research centre (UCR) och Qul-turum i Jönköping.
Till detta projekt inbjöds samtliga sjukhus med vård av akut hjärtinfarkt som samtidigt registrerade data i RIKS-HIA, vilket vid den aktuella tidpunkten uppgick till 73 sjukhus. Av dessa sjukhus kom 19 stycken att ingå i studien, och dessa varierade i såväl storlek som tidigare behandlingskvalitet. Av öv-riga ej deltagande sjukhus utvaldes ytterligare 19 sjukhus som ovetande om detta utgjorde en kontrollgrupp. Dessa var matchade mot interventionssjuk-husen med avseende på storlek och tidigare behandlingstraditioner.
Från de 19 interventionssjukhusen utsågs team av vanligen två läkare och två sköterskor med ansvar för vård av patienter med akut hjärtinfarkt. Dessa 19 team genomgick sedan en utbildningsserie på sex månader innehållande två eller fyra centralt hållna seminarier, där teamen med färre träffar istället fick ett internetbaserat stöd. Vid dessa seminarier fick teamen lära sig en grund-läggande metodik för kvalitetsutveckling, vilken byggde på den s k genom-brottsmetodiken och använde sig av basala verktyg som t ex PDSA-cykler och ”control-charts”. Mellan seminarietillfällena förväntades teamen att
genomföra lokala, mindre förbättringsarbeten vid hemmakliniken. Dessa rapporterades sedan för övriga team, vilket innebar att goda idéer kunde spridas på ett enkelt sätt. Under seminarietillfällena upplärdes teamen även på hur kvalitetsregistret genom datauthämtning av lokala data kan användas för att mäta den egna vårdkvaliteten. Inför detta projekt hade RIKS-HIA utökats med förbättrade möjligheter för grafisk presentation kopplat till sta-tistiska analyser.
Med hjälp av RIKS-HIA kunde mätningar av såväl interventions- som kon-trollsjukhusens prestationer enkelt utföras, såväl innan som efter interventio-nen.
I de första två artiklarna (Paper I och II) beskrivs dels den metodik som använts, och även till vilken grad interventionssjukhusen förbättrat sin följ-samhet till gällande riktlinjer. För att kunna bedöma detta användes fem kvalitetsindikatorer, vilka utgjordes av behandlingar som rekommenderades i gällande riktlinjer. Vi kunde visa att de sjukhus som ingick i interventions-gruppen (jämfört med kontrollinterventions-gruppen) hade en statistiskt högre ökning av följsamhet mot riktlinjerna i fyra av de fem indikatorerna.
Glädjande nog kunde vi i den tredje artikeln (Paper III) även påvisa att den-na ökade följsamhet till rekommendationerden-na i riktlinjerden-na även medförde positiva effekter på dödlighet och behov av återinläggning med diagnos hjärtsjukdom. En av de rekommenderade behandlingarna vi studerade var vid detta tillfälle relativt nyligen inkluderad i riktlinjerna, och då användande av denna behandling på ett inadekvat sätt riskerar att orsaka blödningar, var dt tillfredsställande att kunna visa att en högre användandegrad i interven-tionsgruppen inte ledde till fler blödningskomplikationer.
Ett nationellt initiativ för kvalitetsutveckling inom vården i den form vi ge-nomfört tar naturligtvis en hel del resurser i form av tid och pengar. Därför är det en förutsättning att påvisade förbättringar blir bestående, och gärna också sprider sig till närliggande medicinska områden andra än de som primärt fokuserats på. I den fjärde artikeln (Paper IV) har vi visat att de förbättringar som uppnåtts också blivit bestående, även om kontrollgruppen gjort en numerärt större upphämtning under uppföljningsperioden. I absoluta mått har dock interventionsgruppens sjukhus fortsatt en högre utnyttjande-grad av de rekommenderade och studerade fem behandlingarna. Däremot kunde vi inte påvisa någon positiv effekt på andra områden som t ex fördröj-ningstider, vårdtider, utnyttjande av arbetsprov resp. re-perfusionsterapi.
Slutsatsen blir således att man kan öka följsamheten till nationella riktlinjer genom ett nationellt och strukturerat program där upplärning av multidisci-plinära team i utnyttjande av grundläggande metoder för kvalitetsutveckling
kopplat till återmatning från ett kvalitetsregister är centrala aktiviteter. Med detta kan man även nå förbättringar i kliniska resultat i form av såväl morbi-ditet som mortalitet. Uppnådda förbättringar kan förväntas bli bestående, men en spridningseffekt kan sannolikt ej förväntas.
Man bör därför innan liknande utvecklingsprojekt initieras göra noggranna utgångsmätningar och därefter välja en begränsad mängd, högprioriterade kliniska indikatorer att följa. Den metodik vi använt är till sin natur generell, och bör därför utan större besvär kunna användas inom andra kliniska områ-den.
ACKNOWLEDGMENTS
Bertil Lindahl – my supervisor who endured with me for all these years, and let me continue with this study, even though I left the excit-ing field of cardiology and changed medical speciality, not only once, but twice.
Lars Wallentin – who initiated me into this study, and also have opened my eyes to the importance of national quality registries.
Leif Bojö – my co-supervisor who has been a local source of encour-agement and support.
Mats Bojestig, Anette Peterson – for superior guidance into the fabu-lous world of quality improvement theories.
Christina Bellman, research nurse – without any doubt, your multifac-eted skills and good temper has been vital to the success of this study.
Hans Garmo, Johan Lindbäck – without your statistical expertise my work would certainly have been non-significant.
All other professionals in the staff at the Uppsala Clinical Research centre who in different ways have been involved in the QUICC study.
All my colleagues and managers at the Dept. of Oncology, Karlstad – finally, I will be able to be fully focused on Oncology! Now, let us talk about the national registries of Oncology….
Swedish National Board of Health and Welfare – Max Köster among others who gave permission and helped us to use data from the Na-tional Population Registry and the Swedish Hospital Discharge Regis-try.
Financial support for this study was obtained from SALAR – the Swedish Association of Local Authorities and Regions.
The County Council of Värmland – that have established an excellent local research organisation, from which I have obtained financial sup-port to make it possible for me to “buy research time” from my em-ployer.
My children Elliot and Andrea – you simply are the best!
REFERENCES
1. World Health Organization, 2010. Health topics – Cardiovascular diseases.
Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html.
Accessed March 27, 2010
2. SWEDEHEART, annual report 2009 (in Swedish). Available at:
http://www.ucr.uu.se/swedeheart/index.php. Accessed April 29, 2012.
3. The National Board of Health and Welfare. Prioriteringar inom hjärtsjukvården – Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. (In English: Priorities in Cardiac care - National guidelines in Cardiac Care 2008). Available at:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-102-6.
Accessed May 2, 2012.
4. Burwen DR, Galusha DH, Lewis JM, et al. National and state trends in quality of care for acute myocardial infarction between 1994-1995 and 1998-1999: the medicare health care quality improvement program. Arch Intern Med. 2003;
163(12):1430-9.
5. Stenestrand U, Lindahl B, Wallentin L. [Care of myocardial infarction strongly improved 1995-2005. Quality registry, open statements and clear therapeutic goals have paid off] (in Swedish). Lakartidningen 2007; 104(20-21):1580-3.
6. Goodman SG, Huang W, Yan AT, et al. The expanded Global Registry of Acute Coronary Events: baseline characteristics, management practices, and hospital outcomes of patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2009;
158(2):193-201.
7. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, et al.. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006;
27: 2285-2293.
8. Peterson ED, Shah BR, Parsons L, et al. Trends in quality of care for patients with acute myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarc-tion from 1990 to 2006. Am Heart J. 2008; 156(6):1045-55.
9. Alexander KP, Peterson ED, Granger CB, et al. Potential impact of evidence-based medicine in acute coronary syndromes: Insights from GUSTO-IIb. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:2023-2030.
10. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes.
JAMA. 2006; 295:1912-1920.
11. Eagle KA, Montoye CK, Riba AL, et al. Guideline-based standardized care is associated with substantially lower mortality in Medicare patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1242-1248.
12. Mehta RH, Peterson ED, Califf RM, et al. Performance measures have a major effect on cardiovascular outcomes: a review. Am J Med. 2007; 120(5):398-402.
13. Lappé JM, Muhlestein JB, Lappé DL, et al. Improvements in 1-year cardiovas-cular clinical outcomes associated with a hospital-based discharge medication program. Ann Intern Med. 2004;141:446-453.
14. Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L. Hospital therapy traditions influence long-term survival in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J.
2005; 149(1):82-90.
15. Jernberg T, Attebring MF, Hambraeus K, et al. The Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evalu-ated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Heart. 2010;
96:1617-21.
16. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Pro-gram. Washington, DC; 1990 (page 38).
17. The National Board of Health and Welfare. National Guidelines for Cardiac Care (in Swedish). Available at:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8592/2008-102-7_20081028.pdf. Accessed March 27, 2010.
18. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial In-farction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and
ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the American Col-lege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009; 120(22):2271-306.
19. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarc-tion in patients presenting with persistent ST-segment elevainfarc-tion: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 29:2909-45.
20. Mattke S, Epstein AM, Leatherman S. The OECD Health Care Quality Indica-tors Project: history and background. Int J Qual Health Care. 2006; 18 Supp 1:1-4.
21. Chassin MR, Loeb JM, Schmaltz SP, et al. Accountability Measures – Using Measurement to Promote Quality Improvement. N Engl J Med. 2010;
363(7):683-8.
22. Williams SC, Schmaltz SP, Morton DJ, et al. Quality of Care in U.S. Hospitals as Reflected by Standardized Measures, 2002-2004. N Engl J Med. 2005;
353:255-64.
23. The National Board of Health and Welfare. National Quality Indicators in Health Care (in Swedish). Available at:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17797/20 09-11-5.pdf. Accessed May 2, 2012.
24. Langley G, Nolan K, Nolan T, et al. The improvement guide : a practical ap-proach to enhancing organizational performance. 1st ed. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 1996.
25. Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement.
Int J Qual Health Care. 2003; 15(6):523-530.
26. Fox KA, Steg PG, Eagle KA, et al. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006. JAMA 2007;297:1892-1900.
27. Peterson ED, Shah BR, Parsons L, et al. Trends in quality of care for patients with acute myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarc-tion from 1990 to 2006. Am Heart J. 2008; 156(6):1045-55.
28. Alexander KP, Roe MT, Chen AY, et al. Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: re-sults from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(8):1479-87.
29. Pathak EB, Strom JA. Disparities in use of same-day percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction in Florida, 2001-2005.Am J Cardiol. 2008; 102(7):802-8.
30. Ali RC, Melloni C, Ou FS, et al. Age and persistent use of cardiovascular medi-cation after acute coronary syndrome: results from medimedi-cation applied and sus-tained over time. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(11):1990-6.
31. Movahed MR, Hashemzadeh M, Jamal MM, et al. Decreasing in-hospital mor-tality of patients undergoing percutaneous coronary intervention with persistent higher mortality rates in women and minorities in the United States. J Invasive Cardiol. 2010; 22(2):58-60.
32. Olomu AB, Grzybowski M, Ramanath VS, et al. Evidence of disparity in the application of quality improvement efforts for the treatment of acute myocardial infarction: the American College of Cardiology's Guidelines Applied in Practice Initiative in Michigan. Am Heart J. 2010; 159(3):377-84.
33. O'Connor GT, Quinton HB, Traven ND, et al. Geographic variation in the treatment of acute myocardial infarction: the Cooperative Cardiovascular Pro-ject. JAMA 1999;281:627-33.
34. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J 2001;22:554-72.
35. Patel UD, Ou FS, Ohman EM, et al. Hospital performance and differences by kidney function in the use of recommended therapies after non-ST-elevation acute coronary syndromes.Am J Kidney Dis. 2009; 53(3):426-37.
36. Fox CS, Muntner P, Chen AY, et al. Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease:
a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry. Circulation. 2010; 121(3):357-65.
37. Brilakis ES, Hernandez AF, Dai D, et al. Quality of Care for Acute Coronary Syndrome Patients With Known Atherosclerotic Disease. Circulation. 2009;
120:560-67.
38. Laskey W, Spence N, Zhao X, et al. Regional differences in quality of care and outcomes for the treatment of acute coronary syndromes: an analysis from the Get With the Guidelines coronary artery disease program. Crit Pathw Cardiol.
2010; 9(1):1-7.
39. Lewis WR, Ellrodt AG, Peterson E, et al. Trends in the Use of Evidence-Based Treatments for Coronary Artery Disease Among Women and the Elderly: Find-ings From the Get With the Guidelines Quality-Improvement Program. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009; 2:633-41.
40. Alfredsson J, Sederholm-Lawesson S, Stenestrand U, et al.Although women are less likely to be admitted to coronary care units, they are treated equally to men and have better outcome. A prospective cohort study in patients with non ST-elevation acute coronary syndromes. Acute Card Care. 2009; 11:173-80.
41. Stafford RS, Radley DC. The underutilization of cardiac medications of proven benefit, 1990 to 2002. Am Coll Cardiol. 2003; 41(1):56-61.
42. Eagle KA, Nallamothu BK, Mehta RH, et al. Trends in acute reperfusion ther-apy for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but we have got a long way to go. Eur Heart J. 2008; 29(5):609-17.
43. Banihashemi B, Goodman SG, Yan RT, et al.Underutilization of clopidogrel and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in non-ST-elevation acute coronary syn-drome patients: the Canadian global registry of acute coronary events (GRACE) experience. Am Heart J. 2009; 158(6):917-24.
44. RIKS-HIA, annual report 2004 (in Swedish). Available at:
http://www.ucr.uu.se/rikshia/index.php/arsrapporter. Accessed June 5, 2012.
45. Giugliano RP, Lloyd-Jones DM, Camargo CA, Jr., et al. Association of unstable angina guideline care with improved survival. Arch Intern Med 2000;160:1775-80.
46. Mukherjee D, Fang J, Chetcuti S, et al. Impact of combination evidence-based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndromes. Circu-lation 2004;109:745-49.
47. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999;
282(15):1458-65.
48. Lee TH, Pearson SD, Johnson PA, et al. Failure of information as an interven-tion to modify clinical management. A time-series trial in patients with acute chest pain. An Intern Med. 1995; 122(6):434-7.
49. Farmer AP, Légaré F, Turcot L, et al. Printed educational materials: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of System-atic Reviews 2008, Issue 3.
50. Holmboe ES, Meehan TP, Radford MJ, et al. Use of critical pathways to im-prove the care of patients with acute myocardial infarction. Am J Med. 1999;
107(4):324-31.
51. Cannon CP, et al. Critical pathways for management of patients with acute coronary syndromes: An assessment by the National Heart Attack Alert Pro-gram. Am Heart J. 2002; 143:777-89.
52. Mangleson FI, Cullen L, Scott AC. The evolution of chest pain pathways. Crit Pathw Cardiol. 2011; 10(2):69-75.
53. Davis D, O'Brien MA, Freemantle N, et al. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA.
1999; 282(9):867-74.
54. Patel MR, Meine TJ, Radeva J, et al. State-mandated continuing medical educa-tion and the use of proven therapies in patients with an acute myocardial infarc-tion. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(1):192-8.
55. Marciniak TA, Ellerbeck EF, Radford MJ, et al. Improving the quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction: results from the Coop-erative Cardiovascular Project. JAMA. 1998; 279(17):1351-7.
56. Sauaia A, Ralston D, Schluter WW, et al. Influencing care in acute myocardial infarction: a randomized trial comparing 2 types of intervention. Am J Med Qual. 2000; 15:197-206.
57. Beck CA, Richard H, Tu JV, et al. Administrative Data Feedback for Effective Cardiac Treatment: AFFECT, a cluster randomized trial. JAMA. 2005;
294(3):309-17.
58. Tu JV, Donovan LR, Lee DS, et al. Effectiveness of public report cards for improving the quality of cardiac care: the EFFECT study: a randomized trial.
JAMA. 2009; 302(21):2330-7.
59. Fung CH, Lim YW, Mattke S, et al. Systematic Review: The Evidence That Publishing Patient care Performance Data Improves Quality of Care. Ann Intern Med. 2008; 148:111-23.
60. Glickman SW, Ou FS, DeLong ER, et al. Pay for performance, quality of care, and outcomes in acute myocardial infarction. JAMA. 2007; 297(21):2373-80.
61. Jha AK, Joynt KE, Orav EJ, et al. The Long-Term Effect of Premier Pay for Performance on Patient Outcomes. N Engl J Med. 2012; 366:1606-15.
62. Roe MT, Ohman EM, Pollack CV Jr, et al. Changing the model of care for patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2003; 146(4):605-12.
63. Ellerbeck EF, Kresowik TF, Hemann RA, et al. Impact of quality improvement activities on care for acute myocardial infarction. Int J Qual Health Care. 2000;
12(4):305-10.
64. Zhang H, Alexander JA, Luttrell J, et al. Data feedback and clinical process improvement in acute myocardial infarction. Am Heart J. 2005;149(5):856-61.
65. Institute for Healthcare Improvement. The Breakthrough Series: IHI’s Collabo-rative Model for Achieving Breakthrough Improvement. Cambridge, MA: Insti-tute for Healthcare Improvement; 2003:1-20.
66. Mehta RH, Montoye CK, Eagle KA, et al. Improving quality of care for acute myocardial infarction: The Guidelines Applied in Practice (GAP) Initiative.
JAMA. 2002; 287(10):1269-76.
67. Mehta RH, Montoye CK, Faul J, et al. Enhancing quality of care for acute myo-cardial infarction: shifting the focus of improvement from key indicators to process of care and tool use: the American College of Cardiology Acute Myo-cardial Infarction Guidelines Applied in Practice Project in Michigan: Flint and Saginaw Expansion. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(12):2166-73.
68. Vasaiwala S, Nolan E, Ramanath VS, et al. A quality guarantee in acute coro-nary syndromes: the American College of Cardiology's Guidelines Applied in Practice program taken real-time. Am Heart J. 2007; 153(1):16-21.
69. Rogers AM, Ramanath VS, Grzybowski M, et al. The association between guideline-based treatment instructions at the point of discharge and lower 1-year mortality in Medicare patients after acute myocardial infarction: the American College of Cardiology's Guidelines Applied in Practice (GAP) initiative in Michigan. Am Heart J. 2007; 154(3):461-9.
70. Hong Y, LaBresh KA. Overview of the American Heart Association “Get With The Guidelines” Programs. Coronary Heart Disease, Stroke, and Heart Failure.
Crit Path Cardiol. 2006; 5: 179–186.
71. LaBresh KA, Ellrodt AG, Gliklich R, et al. Get With the Guidelines for cardio-vascular secondary prevention: Pilot results. Arch Intern Med. 2004;164:203-209.
72. LaBresh KA, Fonarow GC, Smith SC Jr, et al. Improved treatment of hospital-ized coronary artery disease patients with the get with the guidelines program.
Crit Pathw Cardiol. 2007 Sep;6(3):98-105.
73. Blomkalns AL, Roe MT, Peterson ED, et al. Guideline implementation
73. Blomkalns AL, Roe MT, Peterson ED, et al. Guideline implementation