Implementering av videokonsultation för att öka tillgängligheten till vård och specialist vår i glesbygd
Invånare, patienter och hälso- och sjukvårdspersonalens syn
En gemensam faktor för personer boende i glesbygd är en minskad tillgänglighet till vård och omvårdnad. I Norrbottens län bor 250 000 personer och länet täcker 25% av Sveriges yta. I länet finns 36 hälsocentraler och fem sjukhus. För att öka kvaliteten och minska kostnaderna centraliseras specialistvården genom att ha färre men mer specialiserade kliniker. Specialist- vården är centrerad till länssjukhuset vilket innebär att där finns specialistmottagningar för hela länet och dit reser patienterna från hela Norrbotten. Det innebär för många innevånare i glesbygd och deras närstående att det är långa resor till specialistvård och leder till behov av mer avancerad sjukvård utanför sjukhuset. En möjlig lösning för att öka tillgängligheten till vård och omvårdnad i glesbygd är att använda videokonsultation. Via ljud och bild i realtid på den egna hälsocentralen får patient och närstående möjlighet att möta specialistläkare eller specialistsjuksköterska utan långa resor. Det innebär även möjlighet till att minska tiden för väntan på besked samtidigt som väntetiden för remiss förkortas för patienten. Remissflödet till specialistvården kan minskas och därigenom även påverka köer till speciallistvård i en positiv riktning. Konsultation via videokonsultation, blir därmed ett redskap för att öka tillgängligheten till vård och omvårdnad. Videokonsultation på distans är även ett tillfälle för hälso- och sjukvårdspersonalen på hälsocentralen att få undervisning av specialist och därmed öka sin egen kompetens. Ett minskat resande för patienter och närstående ger även vinster för miljön. I denna doktorsavhandling har fältprov genomförts på fem hälsocentraler i
Norrbotten. Från hälsocentralen, via kamera och ett videokonferensprogram, CMA desktop, har läkare och patienter på hälsocentraler haft kontakt med specialistläkare på hudmottagning på länssjukhuset. Vid två hälsocentraler har även patienter med icke akuta hjärtproblem haft kontakt med hjärtspecialist sjuksköterska på ett sjukhus i norra delen Norrbotten. I Norrbotten finns ett säkert bredbandsnät som bland annat används mellan sjukhus och hälsocentraler i Norrbotten, vilket har möjlig gjort användande av videokonferens på ett säkert sätt. Detta i kombination med en säker videokonferensteknik har inneburit högkvalitativa möten. Genom användning av PC-baserade videokonferens klienter blir det ekonomiskt möjligt att få en stor spridning av användningen.
Under de senaste decenniernas har teknik använts mer och mer inom vården och informations och kommunikations teknik har blivit en faktor att räkna med. Det innebär ökade behov på att hälso- och sjukvårdspersonal måste vara flexibla i sitt sätt arbete. Ofta försöker
distriktsläkare i det längsta att vårda patienten på den egna hälsocentralen och skriver remiss först då de inte längre har möjlighet att vårda patienten. Detta för att det ofta är långa köer till specialistvård med väntetid ibland flera månader.
Doktorsavhandlingens övergripande syftet var att undersöka videokonsultation som ett arbetsredskap för att öka tillgängligheten till vård för boende i glesbygd, patienter och hälsovårds personal. Avhandlingen består av fyra delstudier.
Delstudie I
Syftet med delstudie I var att beskriva innevånare i glesbygds åsikter om tillgänglighet till specialist vård samt att beskriva åsikter om användandet av videokonsultation som ett redskap för att öka tillgängligheten till specialistvård. Data insamlades mellan mars 2010 och
november 2010 och bestod av 152 enkäter som innevånare i glesbygd besvarat. Resultatet visar att de flesta av de tillfrågade ansåg att de hade lång väg till specialist vård och önskade en ökade tillgängligheten till specialistvård. Resultat visar även att boende i glesbygd ansåg att de inte fick den vård de behövde på grund av de långa avstånden. De boende ansåg att videokonsultation skulle spara tid då de kunde undvika att vara ledig från sitt jobb, det skulle spara miljön och tid då det blev färre resor. Videokonsultation ansågs vara tillförlitlig eftersom den gav möjlighet och resulterade i snabbare kontakt med specialist vården.
Delstudie II
Syftet med delstudie II var att beskriva hälso- och sjukvårds personals åsikter om videokonsultation före implementering av tekniken i deras arbete. Datainsamlingen
genomfördes med intervjuer av hälso- och sjukvårds personal. Hälso- och sjukvårds personal (17 kvinnor och 2 män) deltog i fokusgruppsdiskussioner. Hälso- och sjukvårds personal ansåg att videokonsultation var en fördel för patienterna eftersom det sparade tid genom att patienterna kunde undvika att resa till specialistvård. Det som kunde vara en nackdel enlig personalen var att patienterna inte fick möta specialisten i ett fysiskt möte. De ansåg att videokonsultation kunde upplevas som tekniskt av patienten och att det därför var viktigt att patienten själv skulle få bestämma om de ville delta i videokonsultationen eller ej. Hälso- och
sjukvårds personal ansåg att före implementeringen av en ny arbetsmetod så var det viktigt att landstinget skulle ansvara för analys av kostnader, personalresurser och hur det förändrade arbetssättet påverkade organisationen.
Delstudie III
Syftet med studie III var att beskriva patienters erfarenheter av specialistvård via videokonsultation. Tjugosex patienter deltog i individuella intervjuer. Resultatet visar att patienterna ansåg att videokonsultation var tryggare för boende i glesbygd jämfört med att vänta på en remiss till specialistvård. De som deltagit i videokonsultation på distans beskrev det som en positiv upplevelse och att de ansåg att det ökade tillgängligheten till specialistvård. Videokonsultation upplevdes som ett bra första steg för att möta specialisten och få en diagnos. Det var även en möjlighet att får svar på frågor gällande patientens hälsoproblem. Patienterna ansåg också att videokonsultation var ett sätt att minska kostnader, tid sparades och miljön skonades.
Delstudie IV
Syftet med studie IV var att beskriva hälso- och sjukvårds personals användning av
videokonsultation i deras arbete. Data insamlingen genomfördes med individuella intervjuer med åtta primärvårdsläkare och en distriktssköterska samt konsultations rapporter. Hälso- och sjukvårds personal ansåg att videokonsultation var ett godtagbart arbetsredskap som gav möjlighet att öka tillgängligheten till specialistvård. Vidare ansåg hälso- och sjukvårds personal att videokonsultation kunde genomföras som ett personligt möte även om det utfördes via dator. En förutsättning för att videokonsultationen skulle fungera
tillfredsställande var att tekniken skulle var enkel att använda, den skulle vara testad och fungera bra. Det ansågs även viktigt att det fanns teknisk support tillgänglig. Hälso- och sjukvårds personal ansåg att videokonsultation kunde vara ett lärotillfälle och
komptenshöjande för dem. Distriktssköterskan hade ansvaret för patienten före, under och efter videokonsultationsmötet och ansvarade ofta för tekniken medan primärvårds läkare hade ansvar för att delge specialist läkaren patientens tidigare behandling och nuvarande problem.
SLUTSATS
Resultatet från studierna visar att personcentrerad vård är en förutsättning för implementering av videokonsultation. Både patienter och hälso- och sjukvårdspersonal ansåg att det var viktigt att videokonsultations mötet skulle vara med och inte om patienten. Innan
implementeringen av videokonsultation var det viktigt att undersöka hur hälso- och sjukvårds organisation skulle påverkas av den nya arbetsmetoden. Hälso- och sjukvårds personal ansåg det som viktigt att den nya tekniken fungerade inte skulle innebära en börda för dem i deras dagliga arbete.
ACKNOWLEDGEMENTS
This study was carried out at the Division of Nursing, Department of Health Sciences, Luleå University of Technology, Sweden. I would like to express my sincere gratitude to everyone who has supported me and made it possible to complete this work
With special thanks to:
Professor Siv Söderberg, my main supervisor and co-author in the studies. I would like to express my deep gratitude for your never ending support and for your belief in me. I am most grateful to have had the opportunity to take part of your extensive knowledge and creativity and for guiding me in the research world. I can without doubt say that I would not be here today without you. Thank you!
Adjunct Associate Professor, Inger Lindberg, my co-supervisor and co-author. Thank you for your support and guidance in a world that was all new when I first started my doctoral studies. Thank you for sharing your knowledge and for guiding me in the world of research.
Professor Lisa Skär, thank you for sharing your knowledge and for valuable comments that helped my work forward.
All my colleagues and doctoral students and friends, I am grateful for your creative discussions and for your support.
A special thanks to my friends Sofi, Maria and Angelica, for your support, fruitful discussions and for sharing setbacks and successes.
Anna Ståhlbröst, thank you for sharing your knowledge and giving me valuable advice. Everything gets in a different light after our discussions. I like your expressions "tänk så här …" (think like this).
Susanne Wikander, I am so grateful for your invaluable help when I needed it the most. You are absolutely the best.
Vivianne Johansson, for believing in me and always encourages me. I am so grateful for having you to my mother in law.
My beloved daughter, Linda, for fruitful discussions when we have tried to solve the problems in healthcare and for understanding how I am thinking.
Last, but most important, gratitude to my beloved husband, Lars-Åke, for being my best friend and soul mate. For supported me through this years and for your encourage and believe in me. I love you!
REFERENCES
Abrahamian, H., Schuller, A., Mauler, H., Prager, R. & Irsiger, K. (2002). Transfer of knowledge from the specialist to the generalist by videoconferencing: effect on diabetes care.
Journal of Telemedicine and Telecare, 8, 350-355.
Agha, Z., Roter,D.L. & Schapira, R.M. (2009a). An evaluation of patient-physician communication style during telemedicine consultations. Journal of Medical Internet
Research, 11(3) e36
Agha, Z., Schapira, R.M., Purushottam, W., McNutt, G. & Roter, D. (2009b). Patient satisfaction with physician – patient communication during telemedicine. Telemedicine and e-
Health, 15(9) 830-840.
Agha, Z., Weir, C.R. & Chen, Y. (2013). Usability of telehealth technologies. International
Journal of Telemedicine and Applications. Available from http://dx.doi.
Org/10.1155/2013/834514
Armfield, G.L.C. & Smith, A.C. (2010). Telemedicine for wound care: current practice and future potential. Wound Practice and Research, 18(4), 158-162.
Baxter, L. (1991). “Content analysis”. In: B. M. Montgomery, S. Duck (Eds.). Studying interpersonal interaction. New York: The Guilford Press
Boodley, C.A. (2006). Primary care telehealth practice. Journal of American Academy of
Nurse Practitioners, 18, 343-345.
Brebner, J., Brebner, E., & Rudick-Bracken, H. (2005). Experience-based guidelines for the implementation of telemedicine services. Journal of Telemedicine and Telecare, 11 (Suppl. 1) S1, 3-5.
Bynum, A.B. & Irwin, C.A. (2011). Evaluation of the effect of consultant characteristics on telemedicine diagnosis and treatment. International Journal of Telemedicine and
Carle, L., Made, C. & Hellström, S. (2001). Telemedicin i glesbygd ger nöjda patienter och högre kompetens. Läkartidningen, 98, 38, 4049-4052.
Chau, P., Hu, P.J.H. (2002). Investigating healthcare professionals’ decisions to accept telemedicine technology: an empirical test of competing theories. Information &
Management, 39, 297-311.
Cresswell, J.W., & Plano Clark, V.L. (2007). Choosing mixed methods research. Thousans Oaks London, New Dehli: SAGE Publications.
Croker, J.E. & Cambell, J.L. (2009). Satisfaction with access to healthcare: qualitative study of rural patients and practitioners. Primary Health Care Research & Development, 10, 309- 319. doi: 10.1017/S1463423609990156
Davis, F.D. (1989). Perceived usefulness, perceived ease of use, and user acceptance of information technology. MIS Quarterly, 13(3) 319-340.
Davis, F.D., Richard, P., Bagozzi, P. & Warshaw, R. (1989). User acceptance of computer technology: a comparison of two theoretical models. Management Science, 35(8) 982-1003. Dawson, B., & Trapp, R.G. (2004). Basic and Clinical Biostatistics (4ed). USA: The McHill Companies, Inc.
De Veer, A.J.E., Fleuren, M.A.H., Bekkerna, N. & Francke, A.L. (2011). Successful implementation of new technology in nursing care: a questionnaire survey of nurse users.
BMC Medical Informatics and Decision Making, 11:67.
http://www.biomedcentral.com/1472-6947/11/67
Djurfeldt, G., Larsson, R., & Stjärnhagen, O. (2003). Statistisk verktygslåda –
samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder (English: Statistical toolbox –
Donnem, T., Ervik, B., Magnusson, K., Andersen, S., Pastow., Andreassen, S., Norstad, T., Helbekkmo, N., Bremnes, R.M. & Nordoy, T. (2012). Bridging the distance: a prospective tele-oncology study in Northern Norway. Support Cancer Care, 20(9), 2097-2103. doi: 10.1007/s00520-011-1319-1
Doorenbos, A.Z., Kundu, A., Eaton, L.H., Deiris, G., Haozous, E.A., Towle, C. & Buchwald, D. (2011). Enhancing access to cancer education for rural healthcare providers via telehealth.
Journal of Cancer Education, 26, 682-686.
Doughty, K., Monk, A., Bayliss, C., Brown, S., Dewsbury, L., Dunk, B., Gallagher, V., Grafham, K., Jones, M., Lowe, C., McAlister, L., McSorley, K., Mills, P., Skidmore, C., Stewart, A., Taylor, B. & Ward, D. (2007). Telecare, telehealth and assistive technologies – do we know what we´re talking about? Journal of Assistive Technologies, 1(2), 6-10. Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: method, applications and issues. Health Care
for Women International, 13, 313-321.
Ekman, I., Norberg, A. & Swedberg, K. (2014). Tillämpning av personcentrering inom hälso- och sjukvård: Personcentrerad vård – en process. I I. Ekman (Red.), Personcentrering inom
hälso- och sjukvård – från filosofi till praktik (s.69-92) (English: Person-centeredness in
health care – from philosophy to practice). Stockholm: Liber AB.
Eriksson, L., Lindström, B., Gard, G. & Lysholm, J. (2009). Physiotherapy at a distance: a controlled study of rehabilitation at home after a shoulder joint operation. Journal of
Telemedicine and Telecare, 15, 215-220.
European Commission (2012). What is eHealth? ICT for health. Europe’s Information Society. Retrieved May 12, 2012 from
http://ec.europa.eu/information_society/activities/health/whatisehealth/indexen.htm
Eysenbach, G. (2001). What is e-Health? Journal of Internet Research, 3(2), e20. Doi:10.2196/jmir.3.2.e20
Fatehi, F., Gray, L.C. & Rusell, A.W. (2013).Telemedicine for clinical management of diabetes – an analysis of video consultations. Journal of Telemedicine and Telecare, 19(7), 379-382.
Fatehi, L., Gray, C. & Russell, A.W. (2015). Patient satisfaction with video teleconsultation in a virtual diabetes outreach clinic. Diabetes Technology & Therapeutics, 17(1) 1-6. Doi: 10.1089/dia.2014.0159
Ferrer-Roca, O., Garcia-Nogales, A. & Pelaez, C. (2010). The impact of telemedicine on quality of life in rural areas: the Extremadura model of specialized care delivery.
Telemedicine and e-Health, 16(2), 233-243.
Fisher, H.R., Reichlin, S., Gutzwiller, J.P., Dyson, A. & Beglinger, C. (2006). Telemedicine as a new possibility to improve health care delivery. In: R.S.H. Istepanian, S. Laxminrayan & C.S. Pattichis (Eds). M-Health: Emerging Mobile Health Systems, Springer, 203-218.
Fors, A. (2014). Personcentrerade samtal inom hälsopromotivt arbete: Det personcentrerade samtalet. I I. Ekman (Red.), Personcentrering inom hälso- och sjukvård – från filosofi till praktik (226-244) (Person-centeredness in health care – from philosophy to practice). Stockholm: Liber AB.
Gibson, F. & Bamford, O. (2001). Focus group interviews to examine the role and development of clinical nurse specialist. Journal of Nursing Management, 9, 331-342.
Glaser, M., Winchell, T., Plant, P., Wilbright, W., Kaiser, M., Butler, M., Goldshore, M. & Magnus, M. (2010). Provider satisfaction and patient outcomes associated with a statewide prison telemedicine program in Louisiana. Telemedicine and e-Health, 16(4), 472-479. Doi: 10.1089/tmj.2009.0169
Glesbygdsverket (2008). Glesbygdsverkets definition av gles- och landsbygder. Available:
Gordon, J. (2012). Dermatologic assessment from a distance: the use of teledermatology in an outpatient chemotherapy infusion center. Clinical Journal of Oncology Nursing,
16(4), 418-420
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, 105-112.
Grealish, A., Hunter, A., Glaze, R. & Potter, L. (2005). Telemedicine in a child and adolescent mental health service: participants´ acceptance and utilization. Journal of
Telemedicine and Telecare 11, (Suppl.1), 53-55.
Harrison, J.P. & Lee, A. (2006). The role of e-health in the changing health care environment.
Nursing Economics, 24(6), 283-289.
Harrison, R., MacFarlane, A., Murray, E., & Wallace, P. (2006). Patients´ perceptions of joint teleconsultations: A qualitative evaluation. Health Expectations, 9(1), 81-90.
Hjelm, N.M. (2005). Benefits and drawbacks of telemedicine. Journal of Telemedicine and
Telecare, 11, 60-70.
Holloway, I. & Wheeler, S. (Eds.). (2002). Qualitative research in nursing. UK: Blackwell Publishing Company.
Ignatius, E., Perälä, S. & Mäkelä, K. (2010). Use of videoconferencing for consultation in dental prosthetics and oral rehabilitation. Journal of Telemedicine and Telecare, 16, 467-470. Doi: 10.1258/jtt.2010.100303.
Iakovidis, I., Wilson, P. & Healy, J.C. (2004). E-health: current situation and examples of
Joseph, V., West, R.M., Schickle, D., Keen, J. & Clamp, S. (2011). Key challenges in the development and implementation of telehealth projects. Journal of Telemedicine and Telecare 17, 71-77.
Kavamoto, C.,Wen, C., Battistella, L. & Bohm, G.A. (2005). A Brazilian mode of distance education in physical medicine and rehabilitation based on videoconferencing and internet learning. Journal of Telemedicine and Telecare, 11 (suppl.1) 80-82.
King, G., Richards, H. & Godden, D. (2007). Adoption of telemedicine in Scottish remote and rural general practices: a qualitative study. Journal of Telemedicine and Telecare 13, 382- 386.
Kitamura, C., Zurawel-Balaura, L. & Wong, R.K.S. (2010). How effective is video consultation in clinical oncology? A systematic review. Current Oncology, 17(3), 17-27. Kitzinger, J. & Barbour, R.S. (1999). Introduction: the challenge and promise of focus groups. IN: Babour, R.S. and Kitzinger, J. (Eds) Developing focus groups research. London: SAGE Publications Limited.
Koch, S. (2010). Healthy ageing supported by technology – a cross-disciplinary research challenge. Informatics for Health & social Care, 35(3-4), 81-91.
Krueger, R.A and Casey, M-A. (2009). Focus groups – A practical guide for applied research (4thed). Thousand Oaks, California: SAGE Publications.
Kvale, S., & Brinkman, S. (2012). Den kvalitativa forskningsintervjun (English: The qualitative research interview). Lund: Studentlitteratur AB.
Leplege, A., Gzil, F., Cammelin, M., Lefeve, C., Pachoud, B., Ville, I. (2007). Person- centreness: conceptual and historical perspectives. Disability Rehabilitation, 29, 1555-1565.
Lindberg, B., Axelsson, K. & Öhrling, K. (2009). Taking care of the baby at home but with nursing staff as support: The use of videoconferencing in providing neonatal support to parents of preterm infants. Journal of Neonatal Nursing, 15, 47-55.
Lindberg, I., Öhrling, K. & Christensson, K. (2007). Midwives´ experience of using videoconferencing to support parents who were discharged early after childbirth. Journal of
Telemedicine and Telecare 13, 202-205.
Lopez, C., Valenzuela, J.I., Calderón, J.E., Velasco, A.F. & Fajardo, R. (2011). A telephone survey of patient satisfaction with real-time telemedicine in rural community of Colombia. Journal of Telemedicine and Telecare, 17, 83-87. Doi: 10.1258/jtt.2010.100611.
Lowitt, M.H., Kessler, I.I., Kauffman, L.C., Hooper, F.J., Siegel, E. & Burnett, J.W. (1998). Teledermatology and in-person examinations. American Medical Association, 134, 471-476. Löfgren, C., Boman, K., Olofsson, M. & Lindholm, L. (2009). Is cardiac consultation with remote-controlled real-time echocardiography a wise use of resources? Telemedicine and e-
Health, 15(5), 431-438.
Mair, F. & Whitten, P. (2000). Systematic review of studies of patient satisfaction with telemedicine. British Medical Journal,320 (7248), 1517-1520.
Mair,F., Whitten, P., May, C. & Dolittle, G.C. (2000). Patients’ perceptions of a telemedicine specialty clinic. Journal of Telemedicine and Telecare, 6, 36-40.
Malasanos, T.H., Burlingame, J.B., Youngblade, L., Patel, B.D. & Muir, A.B. (2005). Improved access to subspecialist diabetes care by telemedicine: cost savings and care measures in the first two years of the FITE diabetes project. Journal of Telemedicine and
Telecare, 11, (suppl. 1).
Marziali, E. (2009). E-health program for patients with chronic disease. Telemedicine and e-
Maserat, E. (2008). Information communication technology: new approach for rural cancer care improvement. Asian Pacific Journal Cancer Prevention, 9, 811-814.
Matusitz, J., & Breen, G-M. (2007). Telemedicine: Its effects on health communication.
Health Communication, 21(1), 73-83.
McCormack, B., Karlsson, B., Dewing, J. & Lerdal, A. (2010). Exploring person-centredness: a qualitative meta-synthesis of four studies. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24, 620-634.
McCormack, B. & T. McCane (2010). Person-centred nursing theory and practice. UK: Wiley-Blackwell.
McFarlane, A., Clerkin, P., Murray, E., Heaney, D.J., Wakeling, M., Pesola, U-M., Lind Waterworth, E., Larsen, F., Makiniemi, M. & Winblad, I. (2011). The e-health
implementation toolkit: qualitative evaluation across four European countries. Implementation
Science, 6(122), 1-12.
Miller, E.A. (2011). The continuing need to investigate the nature and content of teleconsultation communication using interaction analysis techniques. Journal of
Telemedicine and Telecare, 17, 55-64.
Ministry of Health and Social Affairs (2006). National strategy of eHealth Sweden. Stockholm: Regeringen.
Moffat, J.J. & Eley, D.S. (2010). The reported benefits of telehealth for rural Australians.
Australian Health Review, 34(3), 276-281.
Mort, M., & Finch, T. (2005). Principles for telemedicine and telecare the perspective of a citizens´ panel. Journal of Telemedicine and Telecare, 11 (Suppl.1) S1:66-68
Nilsson, C. (2007). Using information and communication technology to support people with
serious chronic illness living at home. Luleå tekniska universitet: Licentiate thesis.
Nilsson, C., Skär, L. & Söderberg, S. (2008). Swedish districts nurses´ attitudes to implement information and communication technology in home nursing. The Open Nursing Journal, 2, 68-72.
Norum, J., Pedersen, S., Størmer, J., Rumpsfeld, M., Stormo, A., Jamissen, N., Sunde, H., Ingebrigtsen, T. & Larsen, M.L. (2007). Prioritisation of telemedicine service for large scale implementation in Norway. Journal of Telemedicine and Telecare, 13, 185-192.
Nugent, C.D., Finlay, D., Davies, R., Donnelly, M., Hallberg, J., Black, N.D. & Craig, D. (2011). Remote healthcare monitoring and assessment. Medical Informatics for Biomedical Engineering. Technology and Health Care, 19, 295-306. Doi: 10.3233/THC-2011-0626. Nyström, M. & Dahlberg, K. (2001). Pre-understanding and openess – a relationship without hope? Scandinavian Journal of Caring Science, 15, 339-346.
O´Connell, M.E., Crossley, M., Cammer, A., Morgan, D., Allingham, W., Cheavins, B., Dalziel, D., Lemire, M., Mitchell, S. & Morgan, E. (2014). Development and evaluation of a telehealth videoconferenced support group for rural spouses of individuals diagnosed with atypical early-onset dementias. Dementia, 13(3), 382-395. Doi: 10.1177/1471301212474143. Oh, H., Rizo, C., Enkin, M. & Jadad, A. (2005). What is eHealth? A systematic review of published definitions. World Hospitals and Health Services, 41(1), 32-40.
Orruño, E., Gagnon, M.P., Asua, J. & Abdeljelil, A.B. (2011). Evaluation of teledermatology adoption by health-care professionals using a modified Technology Acceptance Model. Journal of