En strävan efter en delad förståelse: Patienters och sjuksköterskors syn på vårdmöten inom sjukhusvård.
Det övergripande syftet i denna licentiatuppsats var att beskriva vårdmöten inom sjukhusvård utifrån sjuksköterskor och patienter. Denna licentiatuppsats fokuserar särskilt på sjuksköterskors uppfattningar av tillkortakommande i patientmöten (I) samt innebörden av delaktighet i sjukhusvård beskriven av patienter (II). Tidigare forskning visar att vårdmöten och delaktighet är nära sammanbundna och centrala inom alla vårdkontexter. Mötet beskrivs som början av en vårdrelation som kan minska lidande och kan antingen skapa förutsättningar eller hinder för patient- delaktighet inom sjukhusvård. Det finns lite forskning som fokuserat på sjuksköterskors beskrivna tillkortakommanden i vårdmöten på sjukhus. Denna kunskap kan bidra till att undvika situationer där detta ofta sker samt ge
förutsättning och förberedelse för sjuksköterskor i dessa situationer, att ta lärdom av andras erfarenheter. Trots forskning inom patientdelaktighet finns det ett behov att inom sjukhuskontext belysa patienters enskilda upplevelser och beskrivningar av detta fenomen. Mer kunskap om patienters beskrivna upplevelser gällande delaktighet inom denna kontext kan ge sjuksköterskor och annan vårdpersonal förutsättningar att kunna möta och stödja patienter utifrån deras unika upplevelser och behov.
Licentiatuppsatsen består av två delstudier, delstudie I, där syftet var att beskriva sjuksköterskors uppfattningar av tillkortakommanden i vårdmöten med patienter inom sjukhusvård och delstudie II, där syftet var att beskriva innebörden av delaktighet inom sjukhusvård beskriven av patienter. Urvalet i studierna var
ändamålsenligt och kriterierna var i delstudie I; legitimerad sjuksköterska med minst sex månaders heltidstjänstgöring, vilket bidrog till att 15 sjuksköterskor med
varierande ålder från 28-61 år (md: 36,5år) och varierande erfarenhet av att ha arbetat som legitimerad sjuksköterska (2-42 år, md: 12,5) deltog. I delstudie II var kriterierna att personen hade varit/eller var patient på ett sjukhus mer än 72 timmar och var villig att berätta om sina upplevelser gällande delaktighet. I delstudie II deltog 15 patienter i olika åldrar, från 18 år till 87 år (md: 54) med varierande erfarenheter av sjukhusvård, diagnoser, avdelningar, samt vårdtider (3 dagar - 3 månader).
I delstudie I utfördes tre FGD med fem legitimerade sjuksköterskor i varje. Vid var och en dessa användes två vinjetter, baserade på anmälningsfall till patientnämnden i norra Sverige, för att stimulera gruppen till diskussioner. Vid dessa träffar agerade jag moderator, vilket innebär att lyssna aktivt och ansvara för att alla kom till tals och huvudhandledare (S.Söderberg) agerade observatör, vilket innebär att vid slutet av varje FGD sammanfatta vad som sagts. Varje FGD pågick under 90 minuter och skrevs ut ordagrant. Materialet analyserades med en tematisk innehållsanalys.
I delstudie II genomfördes intervjuer av en berättande karaktär där personerna blev uppmuntrade till att berätta situationer där de upplevt sig delaktiga och/eller situationer där de inte upplevt sig delaktiga under sin sjukhusvistelse. Intervjuerna pågick under 30-90 minuter (md: 72 min) och skrevs ut till ordagrann text.
Intervjutexterna analyserades sedan med en fenomenologisk hermeneutisk tolkning. Med hjälp av denna metod beskrivs innebörden av ett fenomen genom
texttolkning. Genom texttolkning av levd erfarenhet kan en fördjupad förståelse för det undersökta fenomenet nås.
Den första delstudien beskriver hur sjuksköterskor ansåg att det centrala för ett gott vårdmöte med patienter inom sjukhusvård var att se den unika personen och dennes behov och när de som sjuksköterskor inte gjorde detta bidrog det till tillkortakommanden i vårdmötet. De beskrev bland annat hur de gav information som inte var i överensstämmelse med patienters behov, att informationen var för generell, att de gick på autopilot och att de inte alltid kontrollerade om patienter förstått eller vad de ville ha information om. Patienter var ofta i en utsatt stressad situation som de inte alltid tog hänsyn till, konstaterade sjuksköterskorna. Dessa mindre bra vårdmöten kunde uppkomma på grund av både medvetna och omedvetna värderingar, både hos sjuksköterskorna själva samt den verksamhet de verkade i. De beskrev att dessa värderingar ibland var till nytta och ibland till hinder men att det var viktigt att bli medveten om dessa genom reflektion tillsammans. Sjuksköterskor beskrev i delstudie I hur ett bra vårdmöte krävde att de i sin profession var närvarande både kroppsligt och mentalt, att de visade sig tillgängliga för patienter. Sjuksköterskor menade att när de inte var totalt närvarande kunde detta leda till mindre bra vårdmöten. Sjuksköterskor ansåg att de alltid var tvungna att försöka skapa utrymme för att möta den enskilda patienten och dennes behov men att det inte alltid var lätt på grund av organisatoriska strukturer. Brist på tid beskrevs många gånger bero på rutiner och checklistor som tog tid från patienter, samtidigt som sjuksköteskor ansåg dessa som viktiga förutsättningar för en jämställd vård. Förståelse för patienters utsatta situation var något som beskrevs viktigt för ett bra vårdmöte, samt ett hinder när det saknades och sjuksköterskor framställde vikten av att påminna varandra inom arbetsteamet om detta. En fungerande arbetsgrupp där det fanns möjlighet att reflektera och diskutera värdegrundsfrågor samt etiska frågor var en förutsättning för bra vårdmöten inom sjukhusmiljö. Den andra delstudien beskriver innebörden av delaktighet, inom sjukhusvård utifrån patienters upplevelser, som att vara en involverad betydelsefull person i en tillitsfull kontext. Patienter gav beskrivningar av att bli förstådd och att förstå sin situation när de beskrev upplevelser av delaktighet inom sjukhusvård. När de som personer blev sedda och hörda samt att professionella brydde sig och behandlade dem med respekt beskrev de en ökad självkänsla, vilket bidrog till en känsla av medskapande i vården. När patienter mötte kompetenta, ansvarstagande och engagerade professionella kände de en tillit som de beskrev som delaktighet. De
beskrev ett aktivt engagemang hos dem som personer som kunde vara både fysiskt och intellektuellt och ibland redogjorde de för tillfällen när de ville lämna över hela situationen till pålitliga professionella. Patienter gav beskrivningar av, betydelsen av att få möjlighet att välja eller välja bort beslut, att välja att personal skulle ta över var ett viktigt alternativ när det gällde innebörden av delaktighet inom sjukhusvård. För att förstå sin situation som patient inom sjukhusvård var det viktigt att få möjlighet att fråga och ha dialog med professionella. Även professionellas attityder mot varandra samt hierarki inom arbetsgruppen påverkade patienters upplevelser av delaktighet. De menade att professionellas sätt att behandla varandra speglade deras människosyn, vilket antingen inbjöd till eller motverkade delaktighet. Andra förutsättningar för patient-delaktighet var att det fanns ett samarbete bland professionella samt en kontinuitet inom vården.
Sammanfattningsvis visar denna licentiatuppsats att professionellas sätt att vara, deras värderinga, attityder, kompetens, engagemang, och ansvarstagande, är betydelsefullt för bra vårdmöten och patient-delaktighet inom sjukhusvård. Det är den enskilde patientens och dennes behov som är det centrala och utifrån resultatet i denna licentiatuppsats är det viktigt att inse att det även måste finnas en möjlighet att få välja bort eller att få vara beroende och trots det känna delaktighet och autonomi. Resultaten visar även på vikten av en sammanhängande, samverkande och kontinuerlig organisation där tid för strukturerad reflektion för de professionellas utveckling samt tid för vårdmöten prioriteras. Detta för att skapa förutsättningar att varje enskild patient ska bli sedd som en unik person med individuella behov utifrån dennes livsvärld.
ACKNOWLEDGEMENTS
This study was supported by the Department of Health Science, Luleå University of Technology, Luleå, Sweden, and I am grateful for this support. I would like to express my sincerest gratitude to everyone who has had any part in the work for this thesis.
My sincere gratitude to:
The nurses who generously participated in this study and shared their experiences, and for giving their time in regard to the presentation of the preliminary results. The individuals who had been or were patients in hospital care who generously participated in the study and shared their experiences.
My first main supervisor, Professor Siv Söderberg, at that time, Head of the Division of Nursing, Department of Health Science, Luleå University of Technology, for critical discussions and a sharp focus on the core concepts of nursing science.
My second main supervisor, Professor Stefan Sävenstedt, Division of Nursing, Department of Health Science, Luleå University of Technology, for sharing knowledge and constructive discussions.
My third main supervisor, Associate Professor Malin Olsson, Division of Nursing, Department of Health Science, Luleå University of Technology, for your support and always constructive criticism.
My co-supervisor, Assistant Professor Birgitta Lindberg, Division of Nursing, Department of Health Science, Luleå University of Technology, for your constant consideration and accuracy concerning the whole research process.
My co-author in study I, Professor Lisa Skär, at that time, Division of Nursing, Department of Health Science, Luleå University of Technology.
Colleagues and friends at the Division of Nursing, Department of Health Science, Luleå University of Technology, for conversations about life, work, and studies. The librarians at Luleå University Library, Luleå University of Technology, for always being supportive.
My former colleagues at Piteå älvdals sjukhus, for their interest and assistance. To all my friends, for all the enriching conversations about life.
My dear Mom and Dad, Anita and Ove. Thank you for all your support and love.
Last but not least, and most important in my life, my dear family. My husband Lars and my beloved sons Daniel and Simon, and Daniel’s partner Agnes and their newborn son, Harry. Thanks for your love!
REFERENCES
Aasen, E.M., Kvangarsnes, M., & Heggen, K. (2012). Nurses’ perceptions of patient participation in hemodialysis treatment. Nursing Ethics, 19(3), 419- 430.
Appleton, L., Wyatt, D., Perkins, E., Parker, C., Crane, J., Jones, A., Moorhead, L., Brown, V., Wall, C., & Pagett, M. (2015). The impact of prostate cancer on men’s everyday life. European Journal of Cancer Care, 24, 71–84.
Arman, M., Ranheim, A., Rydenlund, K., Rytterström, P., & Rehnsfeldt, A. (2015). The nordic tradition of caring science: The works of three theorists.
Nursing Science Quarterly, 28(4), 288-96.
Attree, M. (2001). Patients’ and relatives’ experiences and perspectives of good and not so good quality care. Journal of Advanced Nursing, 33(4), 456-466.
Berg, L., Berntsson, L., & Danielsson, E. (2006). Caring relationship in an out- patient clinic: Balancing between vulnerability and dignity. International
Journal of Human Caring, 10(4), 23-30.
Berg, L., & Danielsson, E. (2007). Patients and nurses experiences of the caring relationship in hospital: An aware striving for trust. Scandinavian Journal of
Caring Sciences, 21(4), 500-506.
Corbin, J.M. (2003). The body in health and illness. Qualitative Health Research, 13, 256–267.
Croona, G. (2003). Etik och utmaning, om lärande av bemötande i
professionsutbildning. [Ethics and challenges- Learning and teaching human encounters in professional education] (Doctoral dissertation, Växjö
University, Växjö, Sverige).
Dahlberg, K. (2014). Att undersöka hälsa och vårdande. [To explore health and care.] Stockholm: Natur & Kultur.
Dahlberg, K., Dahlberg, H., & Nyström, M. (2008). Reflective Lifeworld Research. (2. ed.) Lund: Studentlitteratur.
Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: I teori och praxis. [Health and care: In Theory and Practice.] Stockholm: Natur och Kultur.
Dahlborg Lyckhage, E., & Lau, M. (2015). Vithetsnormer - normer som producerar “hudfärgade” plåster. [Whiteness standards- Standards that produce "skin-colored" patches.] In E. Dahlborg Lyckhage, G. Lyckhage & E. Tengelin (Ed.) Jämlik vård. Normmedvetna perspektiv [Equal care. Normal- minded perspective] (pp. 37-57). Lund: Studentlitteratur.
Dahlborg Lyckhage, E, Lau, M., & Tengelin, E. (2015). Norm som hinder för jämlik och rättighetsbaserad vård. [Norm as a barrier to equal and right-based care.] In E. Dahlborg Lyckhage, G. Lyckhage & E. Tengelin (Ed.) Jämlik
vård. Normmedvetna perspektiv [Equal care. Normal-minded perspective] (pp.
129-155). Lund: Studentlitteratur.
Dahlborg Lyckhage, E., & Pilhammar Andersson, E. (2009). Predominant discourses in Swedish nursing. Policy, Politics & Nursing Practice, 10(2), 163- 171.
Davis, L.A. (2005). A phenomenological study of patient expectations concerning nursing care. Holistic Nursing Practice, 19(3), 126-133.
Denzin, N.K., & Lincoln, Y.S. (2000). The discipline and practice of qualitative research. In N.K. Denzin & Y.S. Lincoln (Eds.), Handbook of qualitative
research (2nd ed.) (pp.1-25). Thousand Oaks: SAGE.
Downe–Wamboldt, B. (1992). Content analysis: method, applications and issues.
Health Care for Women International, 13, 313-321.
Edlund, M. (2002). Människans värdighet – ett grundbegrepp inom vårdvetenskap. [The human dignity – a basic caring concept] (Doctoral dissertation,
Department of Health Science, Åbo Academy, Vasa, Finland).
Ekman, I. (2014). Personcentrering inom hälso- och sjukvård. Från filosofi till praktik. [Person-centeredness in health care. From philosophy to practice.] Stockholm: Liber.
Eldh, A.C., Ekman, I., & Ehnfors, M. (2006). Conditions for patient participation and non-participation in health care. Nursing Ethics, 13(5), 503-514.
Eldh, A.C., Ekman, I., & Ehnfors, M. (2008). Considering patient non- participation in health care. Health Expectations, 11(1), 263-271.
Eldh, A.C., Ekman, I., & Ehnfors, M. (2010). A comparison of the concept of patient participation and patients´ description as related to healthcare definitions. International Journal of Nursing Terminologies and Classification, 21(1), 21-32.
Eriksson, K. (2002). Caring science in a new key. Nursing Science Quarterly, 15(1), 61-65.
Eriksson, K. (2006). The Suffering Human Being. Chicago: Nordic Studio Press. Eriksson, U., & Svedlund, M. (2007). Struggling for confirmation – patients’
experiences of disaffection with hospital care. Journal of Clinical Nursing, 16(3), 438-446.
Finfgeld-Connett, D. (2006) Meta-synthesis of presence in nursing. Journal of
Advanced Nursing, 55, 708–714.
Finfgeld-Connett, D. (2008). Qualitative comparison and synthesis of nursing presence and caring. International Journal of Nursing Terminologies and
Classifications, 19(3), 111-119.
Florin, J., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2006). Patient participation in clinical decision-making in nursing: a comparative study of nurses’ and patients’ perception. Journal of Clinical Nursing, 15(1), 1498-1508.
Florin, J., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2008). Clinical decision-making: predictors of patient participation in nursing care. Journal of Clinical Nursing, 17(1), 2935-2944.
Frank, C., Asp, M., & Dahlberg, K. (2009). Patient participation in emergency care – a phenographic study based on patients’ lived experience. International
Emergency Nursing, 17(1), 15-22.
Fredriksson, L., & Eriksson, K. (2003). The ethics of the caring conversation.
Fry, M., McLachlan, S., Purdy, S., Sanders, T., Kadam, U.T., & Chew-Graham, C.A. (2016).The implications of living with heart failure; the impact on everyday life, family support, co-morbidities and access to healthcare: a secondary qualitative analysis. BMC Family Practice, 17(139), 1-8. Fröjd, C., Swenne, C.L., Rubertsson, C., Gunningberg, L., & Wadensten, B.
(2011). Patient information and participation still in need of improvement: evaluation of patients’ perceptions of quality of care. Journal of Nursing
Management, 19(1), 226-236.
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness.
Nurse Education Today, 24, 105-112.
Gunnarsson, L., & Lau, M. (2015). Den normmedvetna vården - en så mycket bättre vård. [The standard conscious care - a much better care.] In E. Dahlborg Lyckhage, G. Lyckhage & E. Tengelin (Ed.) Jämlik vård.
Normmedvetna perspektiv [Equal care. Normal-minded perspective] (pp. 241-
253). Lund: Studentlitteratur.
Gustafsson, C., Gustafsson, L-K., & Snellman, I. (2013a). Trust leading to hope - the signification of meaningful encounters in Swedish healthcare. The narratives of patients, relatives and healthcare staff. International Practice
Development Journal, 1(3), 1-13.
Gustafsson, L-K., Snellman, I., & Gustafsson, C. (2013b). The meaningful encounter: Patient and next-of-kin stories about their experience of meaningful encounters in health-care. Nursing Inquiry, 20(4), 363-371. Halldorsdottir, S. (1996). Caring and Uncaring Encounters in Nursing and Health
Care - Developing a Theory. (Doctoral dissertation, Department of Caring Sciences, Faculty of Health Sciences Linköping University, Linköping, Sweden).
Halldorsdottir, S. (2008). The dynamics of the nurse-patient relationship: introduction of a synthesized theory from the patient’s perspective.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(4), 643-652.
Hartgerink, J.M., Cramm, J.M., Bakker, T.J.E.M., Eijsden, A.M., Mackenbach, J.P., & Nieboer, A.P. (2014). The importance of multidisciplinary teamwork and team climate for relational coordination among teams delivering care to older patients. Journal of Advanced Nursing, 70(4), 791-799.
Helsinki Declaration (2014). 64th WMA, World Medical Association. Fortaleza, Brazil.
Holloway, I., & Wheeler, S. (Eds.). (2010). Qualitative research in nursing and
healthcare (3rd ed.). Oxford, England: Wiley Black.
Holopainen, G. (2016). Mötets Kalejdoskop – det vårdande mötets skiftande mönster. [The kaleidoscope of encounter – the various patterns of the caring encounter] (Doctoral dissertation, Department of Health Science, Åbo Academy, Vasa, Finland).
Holopainen, G., Kasén, A., & Nyström, L. (2014). The space of togetherness - a caring encounter. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28, 186-192.
Holopainen, G., Kasén, A., & Nyström, L. (2015). Caring elements in the short encounter. International Journal for Human Caring, 19(4), 50-55.
Höglund, A.T., Winblad, U., Arnetz, B., & Arnetz, J.E. (2010). Patient
participation during hospitalization for myocardial infarction: perceptions among patients and personnel. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24(1), 482-489.
Jangland, E., Gunningberg, L., & Carlsson, M. (2009). Patients and relatives complaints about encounters and communication in healthcare: Evidence for quality improvement. Patient Education and Counseling, 75(2), 199-204. Jewell, S. (1996). Elderly patients’ participation in discharge decision making: 1.
British Journal of Nursing, 5(15), 914-932.
Kitson, A.L. (2009). The need for systems change: reflections on knowledge translation and organizational change. Journal of Advanced Nursing, 65(1), 217- 228.
Kitson, A., Marshall, A., Bassett, K., & Zeitz, K. (2013). What are the core elements in patient-centered care? A narrative review and synthesis of the literature from health policy, medicine and nursing. Journal of Advanced
Nursing, 69(1), 4-15.
Kitzinger, J. (1995). Qualitative research. Introducing focus groups. British Medical
Journal, 311, 299-302.
Kristensson Uggla, B. 2011. Homo capax. Texter av Paul Ricoeur om etik och filosofisk
antropologi. [Homo capax. Texts by Paul Ricoeur on ethics and philosophical
anthropology.] Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB.
Kvale, S., & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. [The qualitative research interview.] (3.uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Kvåle, K., & Bondevik, M. (2008). What is important for patient centred care? A qualitative study about the perceptions of patients with cancer. Scandinavian
Journal of Caring Sciences, 22, 582–589.
Larsson, I.E., Sahlsten, M.J.M., Sjöström, B., Lindencrona, C.S.C., & Plos, K.A.E. (2007). Patient participation in nursing care from a patient perspective: a grounded theory study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 21(1), 313- 320.
Larsson, I.E. Sahlsten, M.J.M., Sjöström, B., Segesten, K., & Plos, K.A.E. (2011). Patients’ perception of barriers for participation in nursing care. Scandinavian
Journal of Caring Sciences, 25(1), 575-582.
Lewis Lanza, M., Carifio, J., Pattison, I., & Hicks, C. (1997). Validation of a vignette simulation of assault on nurses by patients. Journal of Nursing
Scholarship, 2, 151-154.
Lincoln, Y.S., & Guba, E.G. (1985). Naturalistic inquiry. Beverly Hills: Sage.
Lindberg, C., Fagerström, C., Sivberg, B., & Willman, A. (2014). Concept analysis: patient autonomy in a caring context. Journal of Advanced Nursing, 70(10), 2208–2221.
Lindseth, A., & Norberg, A. (2004). A phenomenological hermeneutical method for researching lived experience. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18(1), 145-153.
Longtin, Y., Sax, H., Leape, L.L., Sheridan, S.E., Donaldson, L., & Pittet, D. (2010). Patient participation: Current knowledge and applicability to patient safety. Mayo Foundation for Medical Education and Research, 85(1), 53-62. Marshall, A., Kitson, A., & Zeitz, K. (2012). Patients’ views of patient-centered
care: a phenomenological case study in one surgical unit. Journal of Advanced
Nursing, 68(12), 2664-2673.
Martinsen, K. (2000). Öyet og kallet. [The eye and the call.] Bergen: Fagbokforlaget. Martinsen, K. (2006). Care and vulnerability. Oslo: Akribe as.
Matiti, M.R., & Trorey, G.M. (2008). Patients’ expectations of the maintenance of their dignity. Journal of Clinical Nursing, 17, 2709-2717.
Merleau-Ponty, M. (1995/1999). Kroppens fenomenologi. [The phenomenology of the body.] Göteborg: Daidalos.
Mishler, E.G. (1986). Research interviewing: context and narrative. Cambridge: Harvard University Press.
Morgan, D.L. (1997). Focus groups as qualitative research. (2 ed.). Thousand Oaks: Sage Publications.
Morgan, D.L., & Spanish, M.T. (1984). Focus groups: A new tool for qualitative research. Qualitative Sociology, 7(3), 253-270.
Morse, J.M. (1991). Negotiation commitment and involvement in the nurse- patient relationship. Journal of Advanced Nursing, 16(4), 455-468. Moyle, W. (2003). Nurse-patient relationship: A dictonomy of expectations.
International Journal of Mental Health Nursing, 12, 103-109.
Nygård, A., Malm, D., Wikby, K., & Ahlström, G. (2011). The experience of empowerment in the patient-staff encounter: the patient perspective. Journal of Clinical Nursing, 21(5), 897-904.
Nyström, M., & Dahlberg, K. (2001). Pre-understanding and openness - a
relationship without hope? Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15(4), 339- 346.
Nåden, D., & Eriksson, K. (2002). Encounter: A fundamental category of nursing as an art. International Journal for Human Caring, 6(1), 34–39.
Obeid, A. (2000). Perceptions of user participation in health care: 3. Journal of
Community Nursing, 14(7), 32-36.
Oliver, P. (2003). The student’s guide to research ethics. Buckingham: Open University Press.
Patton, M.Q. (2015). Qualitative research and evaluation methods (4th ed.). Thousand Oaks, California: SAGE Publications, Inc.
Pearcey, P. (2010). Caring? It’s the little things we are not supposed to do anymore. International Journal of Nursing Practice, 16, 51-56.
Pokorny, M.E. (2013). Nursing theorists of historical significance. In M.R. Alligood, (ed.) Nursing theorists and their work (8th ed.) (p.42-58.). Mosby: Elsevier Health Sciences.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2016). Nursing research: Generating and assessing evidence for
nursing practice (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.
Poteat, T., German, D., & Kerrigan, D. (2013). Managing uncertainty: a grounded theory of stigma in transgender health care encounters. Social Science Medicine, 84, 22-29.
Reeves, R., West, E., & Barron, D. (2005). The impact of barriers to providing high-qualitative care on nurses’ intentions to leave London hospitals. Journal
of Health Services Research & Policy, 10(1), 5-9.
Rehnsfeldt, A. (1999). Mötet med patienten i ett livsavgörande skede. [The meeting with the patient in a life-critical phase.] (Doctoral dissertation, Department of Health Science, Åbo Academy, Vasa, Finland).
Rehnsfeldt, A. (2005). The relevance of the ethics of understanding of life in nursing. International Journal of Human Caring, 9, 39-44.
Sahlsten, M.J.M., Larsson, I.E., Sjöström, B., & Plos, K.A.E. (2008). An analysis of the concept of patient participation. Nursing Forum, 43(1), 2-11.
Sandelowski, M. (1991). Telling stories: narrative approaches in qualitative