Revisionsrisken i denna studie beräknades med en modell av Paxton et al. (23).
Modellen beräknar revisionsrisken för både infektion och aseptisk proteslossning, vilket innebär att den inte endast är selektiv till PJI som enda revisionsorsak. De ingående faktorerna kön, ålder, diabetes och BMI, påverkar risken för insjuknande i PJI,
(7,19,20). Dessutom tar formeln inte hänsyn till ASA-klassificering, som anses vara en av de starkaste prediktorerna för PJI (18).
En statistisk analys har inte genomförts i denna studie, utan resultaten beskrivs endast med deskriptiv statistik. En cox regression hade kunnat genomföras för att beräkna den relativa revisionsrisken, för att ytterligare påvisa den skyddande effekten för patienter som erhållit ABP enligt PRISS-riktlinjer. Relativ revisionsrisk för artroplastik ingrepp estimeras bäst med en cox-modell än andra typer av analyser, såsom Fine and Gray och Kaplan-Meier analyser (29,30). Dock så krävs det en väldigt stor studiepopulation för att undersöka kausalsamband och incidensen är låg för postoperativa ingrepp vid protesoperationer (18). I denna studiepopulation ingick 271 patienter vilket innebär ett incidenstal för PJI på 1,5 % för de två infekterade patienterna som opererades under år 2016, vilket försvårar att dra säkra slutsatser om vilka faktorer som påverkade
insjuknandet. PJI kan dessutom ske upp till två efter primäroperationen, vilket gör att definitiva resultat först kan erhållas i slutet av år 2018. I verkligheten var det dessutom bara två personer som hade opererats under år 2016. Men för att kunna göra en något bättre analys användes även två patienter som hade opererats under år 2017. Därutöver försvåras analysen då patientgruppen är liten, eftersom extremvärden hos en patient kan få stor påverkan på resultatet. Sedan är inte en jämförelse mellan patienter som
opererats år 2017 och resterande som opererats år 2016 optimal, på grund av exempelvis ändrade förhållanden för ABP eller dylikt.
Denna studie undersökte endast två av de huvudsakliga faktorerna, nämligen ABP och patientrelaterade faktorer, som orsak till insjuknande i PJI. Då verkligheten är mer komplicerad skulle en noggrannare multifaktoriell analys som innefattat bland annat typ av protes, operationssalar och preoperativa förberedelser minskat risken för störfaktorer,
som kan påverka resultaten (19). En bredare analys hade med mer exakthet kunnat fastställa om och i vilken grad felaktigt given ABP var anledningen till insjuknandet. I studien kunde även korrekt dosering inom adekvata tidpunkter undersökts.
Frågeställningarna berör dock bara korrekt dosering utan avseende på tidpunkt för dosering enligt PRISS-riktlinjer och vice versa.
Styrkan i denna studie är att alla profylaktiska doser har undersökts, både gällande tidsaspekten men även dosering beroende på patientens vikt och/eller njurfunktion. I tidigare studier och SKAR undersöktes endast den preoperativa dosen och vilken utsträckning den getts i adekvat tid (13, 23). I denna studie uppmärksammades att klindamycin i ett flertal fall gavs enligt fel dosering, exempelvis att 75 % av patienterna erhöll en tredje dos av klindamycin, vilket är väldigt allvarligt. Riktlinjerna från PRISS är utformade för att användning av ABP ska vara sparsam. Dessutom
uppmärksammades genom denna studie att många av de existerande
ordinationsmallarna i Take Care var felaktiga. Genom att åtgärda detta ökar
sannolikheten att doseringsscheman blir tydligare för förskrivare och administrerande personal.
4.8
Framtida forskning
Framtida forskning bör syfta till att komma på sätt för hur följsamheten kan förbättras, då ABP betydelse redan är bevisad bör fokus ligga på åtgärder som underlättar för vårdpersonal att följa de riktlinjer som finns. Metoder och hjälpmedel som kan användas för att säkerställa att ABP har getts enligt riktlinjer för sjukhuset. Dessutom bör det undersökas om endos- eller flerdosregim är att föredra, detta för att det både underlättar för vårdpersonal och skulle i så fall minska onödig antibiotikaanvändning vilket kan minska sjukhusförvärvad antibiotikaresistens.
5. Slutsats
Sammanfattningsvis visar rapporten att SöS vo Ortopedi år 2016 hade en låg följsamhet för ABP vid KPO på 48,2% och 57,1% för kloxacillin respektive klindamycin. Flera orsaker identifierades som kan förklara den låga följsamheten. De viktigaste fynden var
att klindamycin ofta ges enligt kloxacillins doseringsschema; vid 30-45 min innan operationsstart, vid två timmar och 6 timmar efter första dos, vilket troligen beror på otydligheter i “SöS riktlinjer för ABP vid ortopediska ingrepp”. Ett annat fynd som bidrog till felaktiga doseringar var inkorrekta ordinationsmallar. Dessa användes som doseringsanvisningar för sjukvårdspersonalen, men var otydliga och/eller felaktiga. Samtliga av de fyra patienterna som drabbades av PJI hade samtliga fått ABP som inte var i enlighet med PRISS-riktlinjerna. En patient hade erhållit ABP 176 minuter postoperativt och de övriga hade fått preoperativa doser vid 13, 24 och 65 minuter. De fyra patienternas genomsnittlig förhöjda revisionsrisk var 2,5 % jämfört med 2,7 % för övriga patienter. Det indikerar att det inte var de drabbade patienternas endogena faktorer utan mer sannolikt avvikelsen från PRISS-riktlinjerna som orsakade PJI.
6. Referenser
1. PRISS- Prosteselaterade infektioner skall stoppas, Profylaktiskt antibiotikum vid elektiv knä- och höftledsoperation [Internet]. Stockholm. Landstingets
Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF); 2015. Version 2. [Citerad 28 December 2017] Hämtad från: https://lof.se/wp-content/uploads/Profylaktiskt-
antibiotikum.pdf
2. AlBuhairan B, Hind D, Hutchinson A. Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty: a systematic review. J Bone Joint Surg Br. 2008
Jul;90(7):915–9.
3. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic Joint Infection Risk after TKA in the Medicare Population. Clin Orthop Relat Res. 2010 Jan 1;468(1):52–6.
4. Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic Joint Infection: The Incidence, Timing, and Predisposing Factors. Clin Orthop. 2008 Jul
1;466(7):1710–5.
5. Tande AJ, Patel R. Prosthetic Joint Infection. Clin Microbiol Rev. 2014 Apr;27(2):302–45.
6. Castelli CC, Gotti V, Ferrari R. Two-stage treatment of infected total knee arthroplasty: two to thirteen year experience using an articulating preformed spacer. Int Orthop. 2014 Feb 1;38(2):405–12.
7. Watts CD, Wagner ER, Houdek MT, Osmon DR, Hanssen AD, Lewallen DG, et al. Morbid Obesity: A Significant Risk Factor for Failure of Two-Stage Revision Total Knee Arthroplasty for Infection: J Bone Jt Surg-Am Vol. 2014
Sep;96(18):e154-1–7.
8. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport; 200. [Citerad 18 Januari 2018]. Hämtad från:
http://www.sbu.se/contentassets/bfd8f676b4ed409898523fabecefab19/antibiotikap rofylax.pdf
9. Song Z, Borgwardt L, Høiby N, Wu H, Sørensen TS, Borgwardt A. Prosthesis Infections after Orthopedic Joint Replacement: The Possible Role of Bacterial Biofilms. Orthop Rev [Internet]. 2013 Jun 14 [citerad 2017 Dec 6];5(2). Hämtad från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718238/
10. PRISS- Prosteselaterade infektioner skall stoppas - ett nationellt tvärprofessionellt samarbete för säkrare protesoperationer i knä och höft[Internet]. Stockholm: Landstingets ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF);2014. Slutrapport;1. [Citerad 28
December 2017] Hämtad från: https://lof.se/wp- content/uploads/2015/05/slutrapport_priss_webb.pdf
11. Stefánsdóttir A, Robertsson O, W-Dahl A, Kiernan S, Gustafson P, Lidgren L. Inadequate timing of prophylactic antibiotics in orthopedic surgery. We can do better. Acta Orthop. 2009 Dec 4;80(6):633–8.
12. Niimi R, Hasegawa M, Kawamura G, Sudo A. One-day antibiotic infusion for the prevention of postoperative infection following arthroplasty: a case control study. ISRN Orthop. 2011;2011:839641.
13. Yeap JS, Lim JW, Vergis M, Au Yeung PS, Chiu CK, Singh H. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery: guidelines and practice. Med J Malaysia. 2006 Jun;61(2):181–8.
14. Engesaeter LB, Lie SA, Espehaug B, et al. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170 primary hip replacements followed 0-14 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2003 Dec; 74(6): 644–51 15. Cohen ME, Salmasian H, Li J, Liu J, et al. Surgical Antibiotic Prophylaxis and
Risk for Postoperative Antibiotic-Resistant Infections - J Am Coll Surg. 2017 Nov; 255(5) 631-638.
16. Robertsson O, Thompson O, W-Dahl A, Sundberg M, Lidgren L, Stefánsdóttir A. Higher risk of revision for infection using systemic clindamycin prophylaxis than with cloxacillin. Acta Orthop. 2017 Oct;88(5):562–7.
17. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian J Anaesth. 2011;55(2):111–5.
18. Woodfield JC, Beshay NMY, Pettigrew RA, Plank LD, Van Rij AM. American Society of Anesthesiologists Classification of Physical Status as a Predictor of Wound Infection. ANZ J Surg. 2007 Sep 1;77(9):738–41.
19. Badawy M, Espehaug B, Fenstad AM, Indrekvam K, Dale H, Havelin LI, et al. Patient and surgical factors affecting procedure duration and revision risk due to deep infection in primary total knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2017 Dec 21 [citerad 2018 Jan 16];18. Hämtad från:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5740908/
20. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD, Team I. Patient-Related Risk Factors for Periprosthetic Joint Infection after Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE. 2016 Mar;11(3):e0150866. 21. Triantafyllopoulos GK, Soranoglou VG, Memtsoudis SG, Sculco TP, Poultsides
LA. Rate and Risk Factors for Periprosthetic Joint Infection Among 36,494 Primary Total Hip Arthroplasties. J Arthroplasty [Internet]. 2017 Nov 29 [citerad
2018 Jan 21];Hämtad från:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0883540317310458
22. Nyman U, Grubb A, Larsson A et al. The revised Lund-Malmo GFR estimating equation outperforms MDRD and CKD-EPI. Clin Chem Lab Med. 2014 Jan; 52(6): 815-824
23. Paxton EW, Inacio MCS, Khatod M, Yue E, Funahashi T, Barber T. Risk Calculators Predict Failures of Knee and Hip Arthroplasties: Findings from a Large Health Maintenance Organization. Clin Orthop Relat Res. 2015 Dec 1;473(12):3965–73.
24. Svenska knäprotesregistret.Årstrapport 2016 [Internet]. Lund: Skånes universitetssjukhus; 2016. [citerad 2017 Nov 28]. Hämtad från: http://www.myknee.se/pdf/SVK_2017_1.2.pdf
25. Mirakian R, Leech SC, Krishna MT, Richter AG, Huber P a. J, Farooque S, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams. Clin Exp Allergy J Br Soc Allergy Clin Immunol. 2015 Feb;45(2):300–27.
26. Leis JA, Palmay L, Ho G, Raybardhan S, Gill S, Kan T, et al. Point-of-Care β- Lactam Allergy Skin Testing by Antimicrobial Stewardship Programs: A Pragmatic Multicenter Prospective Evaluation. Clin Infect Dis. 2017 Oct 1;65(7):1059–65.
27. Malinzak RA, Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Olberding EM, Davis KE. Morbidly Obese, Diabetic, Younger, and Unilateral Joint Arthroplasty Patients Have Elevated Total Joint Arthroplasty Infection Rates. J Arthroplasty. 2009 Sep 1;24(6, Supplement):84–8.
28. Namba RS, Paxton L, Fithian DC, Stone ML. Obesity and Perioperative Morbidity in Total Hip and Total Knee Arthroplasty Patients. J Arthroplasty. 2005 Oct 1;20:46–50.
29. Lacny S, Wilson T, Clement F, Roberts DJ, Faris PD, Ghali WA, et al. Kaplan- Meier Survival Analysis Overestimates the Risk of Revision Arthroplasty: A Meta-analysis. Clin Orthop. 2015 Nov;473(11):3431–42.
30. Ranstam J, Robertsson O. The Cox model is better than the Fine and Gray model when estimating relative revision risks from arthroplasty register data. Acta Orthop. 2017 Dec;88(6):578–80.