Patientdelaktighet och behandlingseffekter i multimodal rehabilitering och web- baserat beteendeförändringsprogram för aktivitet
Syftet med denna doktorsavhandling var att utforska patienters erfarenheter av patientdelaktighet före och inom multimodal rehabilitering, samt inom multimodal rehabilitering i kombination med ett web-baserat beteendeförändringsprogram för aktivitet (web-BCPA). Syftet var också att utvärdera behandlingseffekter av multimodal rehabilitering i kombination med web-BCPA.
Patientdelaktighet är ett begrepp som används för att beskriva patientens möjligheter att ta del av och vara involverad i sin hälso- och sjukvård. Patientens delaktighet i sin vård kan påverka både behandlingsresultat och patientens hälsa. Patient-centrerad vård är en modell som identifierat viktiga komponenter för patientdelaktighet och anses vara en indikation på god hälso- och sjukvård. Patient-centrerad vård benämns också person-centrerad vård för att lägga fokus på betydelsen av att bekräfta patienten som en unik person för vilken vårdinsatserna ska individanpassas och att personen ska vara med och fatta beslut om sin egen vård.
Grundläggande i patient-centrerad vård är det biopsykosociala perspektivet som medför en utökad möjlighet att förklara hälsa och sjukdom, samt de konsekvenser sjukdom kan medföra i det dagliga livet. Att förstå patientens sjukdom och patienten som person, samt utgå från den enskildes erfarenheter och förutsättningar är viktigt. Det är betydelsefullt att finna en
utgångspunkt för hur patient och vårdpersonal gemensamt ser på patientens situation och behov av vård. Patientens kunskaper och insikter ska tillvaratas i eftersträvandet av
jämställdhet vid planering och beslut om vård. Att med tiden utveckla en terapeutisk relation har betydelse för interaktionen mellan patient och vårdpersonal och för patientdelaktighet. Både patientens och vårdpersonalens personliga egenskaper, känslor och tankar inverkar på interaktionen. Tidigare forskning har visat att patientens tilltro till sin förmåga att vara delaktig påverkar patientdelaktighet. Enligt social kognitiv teori bedömer en individ tilltron till sin förmåga utifrån resultatet av genomförande av en aktivitet, och det finns ett positivt samband mellan en individs tilltro till sin förmåga och att genomföra beteendeförändringar. Vårdpersonals attityder och agerande i interaktionen med patienten kan påverka kvaliteten på patientdelaktighet. Patienter med långvarig muskuloskeletal smärta kan ha erfarenhet av bristande delaktighet i sin rehabilitering, och av att inte ha blivit trodda eller bekräftade av vårdpersonal.
Långvarig muskuloskeletal smärta förklaras bäst utifrån ett biopsykosocialt synsätt på hälsa och sjukdom där individens biologiska, emotionella, kognitiva och sociala faktorer
interagerar. Att leva med långvarig smärta kan medföra nedsatt fysisk och psykisk funktion och svårigheter att klara det dagliga livet. Individer använder sig av olika strategier för att hantera smärtan och sin livssituation. Katastroftankar om smärtan förekommer och kan utgöra ett hinder för rehabilitering och tillfrisknande, och hög nivå av katastroftankar har associerats med låg tilltro till sin förmåga. Behandlingsmetoder vid långvarig smärta bör syfta till att
stärka individens emotionella och kognitiva resurser. Multimodal rehabilitering är en rekommenderad behandlingsmetod vid långvarig muskuloskeletal smärta, som bygger på den biopsykosociala modellen och principer i kognitiv beteendeterapi. Patientens delaktighet i beslut, planering, och genomförande av rehabilitering är i fokus, och målet med
rehabiliteringen är att öka individens aktivitet och delaktighet i sin livssituation. Web- baserade interventioner för att hantera smärta har utvecklats och föreslås kunna öka individens möjlighet till delaktighet i sin vård. Tidigare forskning har visat att både multimodal rehabilitering och web-baserade interventioner har potential att minska smärta och förbättra funktion hos patienter med långvarig smärta. Det finns viss ambivalens gällande evidens för multimodal rehabilitering, och web-baserade interventioner har inte tillräckligt utvärderats i klinisk praktik.
För att utforska patienternas erfarenheter av patientdelaktighet genomfördes kvalitativa intervjuer med patienter med långvarig smärta. Sjutton personer (14 kvinnor och 3 män) mellan 23 och 59 år som hade fullföljt och avslutat multimodal rehabilitering vid en hälsocentral i Norrbotten intervjuades om sina erfarenheter av patientdelaktighet före och inom multimodal rehabilitering. Nitton (15 kvinnor och 4 män) personer mellan 27 och 60 år vid 17 hälsocentraler i Norrbotten, intervjuades om sina erfarenheter av patientdelaktighet inom multimodal rehabilitering i kombination med web-BCPA. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet visade att patientens känslor, tankar och kognitioner var viktigt för deras erfarenheter av patientdelaktighet, och att patientdelaktighet upplevdes som en individuell och komplex process. Erfarenheter av patientdelaktighet före multimodal rehabilitering innebar en distansering från hälso- och sjukvården, och inkluderade brist på bekräftelse och kommunikation med vårdpersonal, samt upplevelse av otillräcklig medicinsk vård. Detta medförde emotionella och kognitiva reaktioner hos patienten, exempelvis ilska, rädsla, hopplöshet, och att patienten började tvivla på sina symtom och kände sig osäker på att söka vård i framtiden. Patienters erfarenheter inom multimodal rehabilitering, och inom multimodal rehabilitering i kombination med ett web-BCPA, var att delta i en tillgänglig, strukturerad och flexibel rehabilitering med tillfredsställande patientdelaktighet. Att bli bekräftad som patient och som person, att uppleva trovärdighet och att känna igen sig själv i sin rehabilitering, var centralt i patienternas upplevelse av patientdelaktighet både i
interaktioner med vårdpersonal inom multimodal rehabilitering och i interaktionen med web- BCPA. Patienterna upplevde att deras egna emotionella och kognitiva resurser och
begränsningar, liksom vårdpersonalens förmåga till empati och lyhördhet påverkade patientdelaktighet. En del av patienterna upplevde begränsad patientdelaktighet av ett omfattande innehåll i web-BCPA och att detta medförde svårigheter att välja intresseområde. Patienterna hade erfarenhet av att deras kunskap i medicinska ämnen och behandlingar hade betydelse för patientdelaktighet i dialogen med vårdpersonal och för att kunna fatta egna beslut i rehabiliteringen. Erfarenheter av patientdelaktighet inom multimodal rehabilitering i kombination med web-BCPA inkluderade upplevelser av ökad kunskap och insikter.
Möjligheten till reflektion och repetition i web-BCPA, samt feedback från vårdpersonal inom multimodal rehabilitering, var viktigt för inlärning och patientdelaktighet. Erfarenheter av patientdelaktighet inom multimodal rehabilitering i kombination med web-BCPA inkluderade
också vägar till beteendeförändring där analys av den egna situationen, målsättningar, problemlösningar, och uppföljning var i fokus.
För att utvärdera behandlingseffekter genomfördes en studie med 99 personer som randomiserades till intervention med multimodal rehabilitering i kombination med web- BCPA (MMR+WEB) (55 personer), eller intervention med multimodal rehabilitering (MMR) (44 personer). Personer som deltog i studien var 85 kvinnor och 14 män, medelålder 43 år, med långvarig smärta sedan 6.5 år (medeltal). De fick besvara ett frågeformulär före
interventionen och vid 4 och 12 månader. Multimodal rehabilitering bestod av vårdinsatser av läkare och minst 2 övriga professioner; arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator, psykolog, och/eller sjuksköterska. Patienten och vårdpersonal bildade ett team som koordinerade behandlingar utifrån en gemensam målsättning för ökad aktivitet och/eller delaktighet i vardag och/eller arbete. Web-BCPA syftade till att öka patientens fysiska och kognitiva aktivitet i sin rehabilitering, och uppmuntrade till ökad fysisk aktivitet, såväl som ökad aktivitet i vardag och/eller arbete. Patienterna guidade sig själva i web-BCPA utan någon terapeutisk coaching av innehållet. Behandlingseffekter som utvärderades var smärta, tilltro till att kontrollera smärta och andra symtom, tilltro till att hantera svårigheter och motgångar i livet, strategier för att hantera smärta, och patientdelaktighet. Genomförbarhet, nöjdhet och nyttan med web-BCPA, samt nöjdhet med multimodal rehabilitering utvärderades också. Resultatet visade signifikant minskat katastroftänkande bland patienterna i MMR+WEB gruppen jämfört med MMR gruppen. Det var ingen skillnad mellan MMR+WEB gruppen och MMR gruppen gällande övriga strategier för att hantera smärta. Resultatet visade inte heller några skillnader mellan grupperna gällande tilltro att kontrollera smärta och andra symtom, eller gällande tilltro till att hantera svårigheter och motgångar i livet. Det var ingen
behandlingseffekt gällande smärta mellan grupperna, men i hela studiegruppen (MMR+WEB och MMR) minskade medelsmärta signifikant över tid. Mätning av patientdelaktighet visade att hela studiegruppen värderade det egna ansvaret för sin hälsa mycket högt och att det fanns en stor tilltro till att ha en aktiv roll och att själv kunna påverka sin hälsa och sin
rehabilitering, redan före interventionen. Däremot framkom inte några behandlingseffekter över tid gällande patientdelaktighet. Patienter i MMR+WEB gruppen var signifikant mer nöjd med den multimodala rehabiliteringen än patienterna i MMR gruppen, och användbarhet och nytta med web-BCPA skattades mellan 68 till 93/100. Patienterna öppnade i medeltal 5.1 moduler av åtta i web-BCPA, och hade arbetat i web-BCPA i medeltal 304 minuter (ungefär 5 timmar) under 16 veckors intervention. Med anledning av den stora variationen tid (0 till 1142 minuter) i web-BCPA, genomfördes en subgrupps analys av den övre och nedre kvartilen av tid i web-BCPA. Resultatet visade en trend att patienterna i övre kvartilen (14 personer) hade höga skattningar beträffande genomförande, tillfredsställelse och nyttan med web-BCPA jämfört med låga skattningar i den nedre kvartilen (14 personer). Dessutom fanns en trend att patienterna i den övre kvartilen hade förbättrats mer i flera av de undersökta effektvariablerna.
Sammanfattningsvis så visade resultaten i denna doktorsavhandling att patienter med långvarig smärta kan ha erfarenheter av brist på bekräftelse av vårdpersonal och en distansering från hälso- och sjukvården före multimodal rehabilitering. Inom multimodal
rehabilitering, och multimodal rehabilitering i kombination med web-BCPA, upplevde patienterna tillfredsställande patientdelaktighet som hade många likheter med komponenter i patient-centrerad vård. Att bli bekräftad i interaktionen med vårdpersonal och i interaktionen med web-BCPA var centralt för patientdelaktighet. Patientens emotionella och kognitiva resurser och begränsningar (inklusive kunskap och insikt i medicinska ämnen och
behandlingar), och vårdpersonals attityder och beteende hade betydelse för patientdelaktighet. Resultaten visade också att för patienter med långvarig smärta (medel 6.5 år) kan multimodal rehabilitering i kombination med web-BCPA minska patientens katastroftänkande om sin smärta. Dessa patienter var dessutom mer nöjda med sin multimodala rehabilitering jämfört med patienterna i MMR gruppen. Behandlingseffekter beträffande medelsmärta över tid fanns i hela studiegruppen (MMR+WEB och MMR). Resultatet visade också att det var stor variation gällande hur mycket tid patienterna i MMR+WEB hade arbetat i web-BCPA.
ACKNOWLEDGEMENTS
This doctoral thesis was performed at the Division of Health and Rehabilitation, Department of Health Sciences at the Luleå University of Technology, and at the Department of Research and Development, Norrbotten County Council, Sweden.
I would like to thank all those who have supported me and in various ways contributed during the work of this doctoral thesis. In particular I wish to thank the following:
x All the patients who participated in the studies and generously shared their
experiences with me. Thank you for giving me your time and making this work possible.
x Gunvor Gard, Professor, Department of Health Sciences, Luleå University of
Technology, my primary supervisor and co-author in all four studies. Thank you for your inspiring support, the sharing of your knowledge, and your advice and constructive criticism.
x Margareta Eriksson, PhD, Strategist, Department of Public Health, Norrbotten County
Council, my secondary supervisor and co-author in two studies. Thank you for all your guidance and constructive criticism, and for your co-operation with implementing the REHSAM-research in the primary healthcare.
x Peter Michaelson, PhD, RPT, Department of Health Sciences, Luleå University of
Technology, my secondary supervisor and co-author in two studies. Thank you for all your guidance and constructive criticism.
x Anncristine Fjellman-Wiklund, Associate Professor, Department of Community
Medicine and Rehabilitation, Physiotherapy, Umeå University, my co-author in two of the studies. Thank you for your guidance in the art of interviewing at the start of my studies, and for fruitful co-operation in data analysis and the writing of articles.
x Karin Zingmark, Director of Development, Department of Research and Innovation,
Norrbotten County Council. Thank you for believing in me and for giving me the opportunity to do research.
x The staff at the Department of Research and Innovation, Norrbotten County Council.
Thank you for excellent assistance.
x Tommy Calner, PhD student colleague, Department of Health Sciences, Luleå
University of Technology, and Lars Nyberg, Professor, Department of Health Sciences, Luleå University of Technology. Thank you for interesting and inspiring co- operation in the REHSAM research project.
x The staff at Luleå University Library, and Sunderby Hospital Library. Thank you for
excellent assistance.
x All my colleagues at Furunäsets healthcare centre in Piteå. Thank you for your support
and providing stability as I thread on unfamiliar ground.
REFERENCES
Alamo, M. M., Moral, R. R., & Pérula de Torres, L. A. (2002). Evaluation of a patient-centred approach in generalized musculoskeletal chronic pain/fibromyalgia patients in primary care. Patient Education and Counseling, 48(1), 23-31.
Ashford, S., Edmunds, J., & French, D. P. (2010). What is the best way to change self- efficacy to promote lifestyle and recreational physical activity? A systematic review with meta-analysis. British Journal of Health Psychology, 15(Pt2), 265-288.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Towards a unifying theory of behavioural change.
Psychological Review, 84(2), 191-215.
Bandura, A. Adams, N. E., & Beyer, J. (1977). Cognitive processes mediating behavioral change. Journal of Personality and Social Psychology, 35(3), 125-139.
Bandura, A. (2001). Social cognitive theory: An agentive perspective. Annual Review of
Psychology 52, 1-26.
Bandura, A. (2004). Health promotion by social cognitive means. Health Education &
Behavior, 31(2), 143-164.
Bastiaens, H., Van Royen, P., Pavlic, D. R., Raposo, V., & Baker, P. (2007). Older people’s preferences for involvement in their own care: a qualitative study in primary health care in 11 European countries. Patient Education and Counseling, 68(1), 33-42.
Barak, A., Klein, B., & Proudfoot, J. G. (2009). Defining Internet-supported therapeutic interventions. Annasl of Behavioral Medicine, 38, 4-17.
Bickenbach, J. E., Chatterji, S., Badley, E. M., & Üstün, T. B. (1999). Models of diablement, universalism and the international classification of impairments, disabilities and handicaps.
Social Science of Medicine, 48, 1173-1187.
Boersma, K., & Linton, S. J. (2002). Early assessment of psychological factors: the Örebro Screening Questionnaire for Pain. In S. J. Linton (Eds). New Avenues for the prevention of
pain (pp. 205-213). Amsterdam: Elsevier.
Bossen, D., Buskermolen, M., Veenhof, C., de Bakker, D. & Dekker, J. (2013). Adherence to a web-based physical activity intervention for patients with knee and/or hip osteoarthritis: a mixed method study. Journal of Medical Internet Research, 15(10): October.
Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal
of Pain 10, 287-333.
Broberg, C., & Thyni-Lenné, R. (2010). Sjukgymnastik som vetenskap och profession. Retrieved, April 2016, from
http://www.fysioterapeuterna.se/Global/Professionsutveckling/Om%20professionen/Brosc hyrer%20(nytt%202014)/Definition%20av%20sjukgymnastik%20som%20vetenskap%20o ch%20profession.pdf
Buhrman, M., Fältenhag, S., Ström, L., & Andersson, G. (2004). Controlled trial of Internet- based treatment with telephone support for chronic back pain. Pain 111(3), 368-377.
Buhrman, M., Nilsson-Ihrfeldt, E., Jannert, M., Ström, L., & Andersson, G. (2011). Guided internet-based cognitive behavioural treatment for chronic back pain reduces pain catastrophizing: a randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine, 43(6), 500-505.
Buhrman, M., Gordh, T., & Andersson, G. (2016). Internet interventions for chronic pain including headache: a systematic review. Internet Interventions, 4, 17-34.
Bunzli, S., Watkins, R. Smith, A., Schütze, R., & O’Sullivan, P. (2013) Lives on hold: A qualitative synthesis exploring the experience of chronic low-back pain. Clinical Journal
of Pain, 29, 907-916.
Busch, H,. Bodin, L., Bergström, G., & Jensen, I. B. (2011). Patterns of sickness absence a decade after pain related multidisciplinary rehabilitation. Pain, 152(8):1727-1733.
Börsbo, B., Gerdle, B., & Peolsson, M. (2010). Impact of the interaction between self- efficacy, symptoms and catastrophizing on disability, quality of life and health in with chronic pain patients. Disability and Rehabilitation, 32(17), 1387-1396.
Cahill, J. Patient participation: a concept analysis. (1996). Journal of Advanced Nursing 24, 561-571.
Carter, R. E., Lubinsky, J., & Domholdt, E. (2011). Rehabilitation research: Principles and
Applications (4th ed.). St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders.
Cedraschi, C., Luthy, C., Girard, E., Piquet, V., Desmeules, J., & Allaz, A. F. (2012). Representations of symptom history in women with fibromyalgia vs chronic low back pain: a qualitative study. Pain Medicine, 13, 1562-1570.
Chiauzzi, E., Pujol, L. A., Wood, M., Bond, K., Black, R., Yiu, E., & Zacharoff, K. (2010). painACTION-back pain: a self-management website for people with chronic back pain.
Pain Medicine, 11, 1044-1058.
Costa, L. da C., Maher, C. G., McAuley, J. H., Hancock, M. J., & Smeets, R. J. (2011). Self- efficacy is more important than fear of movement in mediating the relationship between pain and disability in chronic low back pain. European Journal of Pain, 15(2), 213-219.
Craner, J. R., Gilliam, W. P. & Sperry, J. A. (2016). Rumination, magnification, and helplessness: How do different aspects of pain catastrophizing relate to pain severity and functioning? The Clinical journal of pain, Epub ahead of print,
DOI:10.1097/AJP.0000000000000355.
Cruz, E. B., Moore, A., & Cross, V. (2012). Clinical reasoning and patient-centred care in musculoskeletal physiotherapy in Portugal – A qualitative study. Manual Therapy, 17, 246-250.
Dear, B. F., Titov, N., Perry, K. N., Johnston, L., Wootton, B. M., Terides, M. D., Rapee, R. M., & Hudson, J. L. (2103). The Pain Course: a randomised controlled trial of a clinician- guided Internet-delivered cognitive behaviour therapy program for managing chronic pain and emotional well-being. Pain, 154(6), 942-950.
Denison, E., Åsenlöf, P., & Lindberg, P. (2004). Self-efficacy, fear avoidance, and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal pain patients in primary health care. Pain, 111, 245-252.
Dibbelt, S., Schaidhammer, M., Fleischer, C., & Greitemann, B. (2009). Patient-doctor interaction in rehabilitation: The relationship between perceived interaction quality and long-term treatment results. Patient Educational and Counseling, 76, 328-335.
Dillon, P. J. (2012). Assessing the influence of patient participation in primary care medical interviews on recall of treatment recommendations. Health Communication, 27, 58-65.
Dow, C. M., Roche, P.A., & Ziebland, S. (2012).Talk of frustration in the narratives of people with chronic pain. Chronic Illness, 8, 176-191.
Eccleston, C., Fisher, E., Craig, L., Duggan, G. B., Rosser, B. A., & Keogh, E. (2014). Psychological therapies (Internet-delivered) for the management of chronic pain in adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2.
DOI:10.1002/14651858.CD010152.pub2.
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., et al. (2011). Person-centered care – ready for prime time.
European Journal of Cardiovascular Nursing, 10, 248-251.
Elvén, M., Hochwälder, J., Dean, E., & Söderlund, A. A clinical reasoning model focused on clients’ behaviour change with reference to physiotherapists: its multiphase development and validation. Physiotherapy Theory and Practice, 31(4), 231-243.
Eldh, A. C., Ekman, I., & Ehnfors, M. (2010). A comparison of the concept of patient participation and patients’ descriptions as related to healthcare definitions. International
Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 21, 21-32.
Epstein, R. M., Franks, P., Fiscella, K., Shields, C. G., Meldrum, S. C., Kravitz R. L., & Duberstein, P. R. (2005). Measuring patient-centered communication in patient – physician consultations: theoretical and practical issues. Social Science & Medicine, 61, 1516-1528.
Epstein, R. M. & Street, R. L. (2011). The values and value of patient-centered care. Annals
of Family Medicine, 9(2), 100-103.
Eysenbach, G. (2008). Medicine 2.0: social networking, collaboration, participation, apomedication and openness. Journal of Medical Internet Research, 10(3), e22.
Finset, A. (2012) “I am worried, Doctor!” Emotions in the doctor – patient relationship.
Fiscella, K., Meldrum, S., Franks, P., Shields, C. G., Duberstein, P., McDaniel, S. H., & Epstein, R. M. (2004). Patient trust. Is it related to patient-centered behavior of primary care physicians? Medical Care, 42, 1049-1055.
Folkman, S., & Moskowitz, J. T. (2004). Coping: Pitfalls and promise. Annual Review of
Psychology, 55, 745-774.
Forkner-Dunn, J. (2003). Internet-based patient self-care: The next generation of health care delivery. Journal of Medical Internet Research, 5(2):e8. DOI:10.2196/jmir.5.2.e8.
Frosch, D. L., & Kaplan, R. M. (1999). Shared decision making in clinical medicine: Past research and future directions. American Journal of Preventive Medicine, 17, 285-294.
Gard. G., & Gyllensten, L.A. (2000). The importance of emotions in physiotherapeutic practice. Physical Therapy Reviews, 5, 155-160.
Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M.L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions.
Psychological Bulletin, 133, 581-624.
Government Offices of Sweden. (1982). SFS 1982:763, Law of Health and Medicine. Retrieved, April 2016, from http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763
Government Offices of Sweden (2003). SFS 2003:460, Law for research ethics. Retrieved,
April 2016, fromhttp://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460 Government Offices of Sweden. (2013). SOU 2013:2, Patient Law – A Partial Report on
Patient Empowerment. Retrieved, April 2016, from
http://www.regeringen.se/sb/d/16827/a/208227
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Guzmán, J., Esmail, R., Karjalainen, K., Malmivaara, A., Irvin, E., & Bombardier C. (2001). Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ, 322, 1511-1516.
Gyllensten, A. L., Gard, G., Salford, E., & Ekdahl, C. (1999). Interaction between patient and physiotherapist: a qualitative study reflecting the physiotherapist’s perspective.
Physiotherapy Research International, 4, 89-109.
Hall, A. M., Ferreira P. H., Maher, C. G., Latimer, J., & Ferreira, M. L. (2010). The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review. Physical Therapy, 90(8), 1099-1110.