Introduktion
Sverige deltar med legitimerad sjukvårdspersonal, läkare och sjuksköterskor, men också stridssjukvårdare, på militära insatser utomlands. Dessa ansvarar för sjukvårdsuppgifter inom förbandet. Taktiska officerare, som har en grundläggande militär sjukvårdsutbildning, leder sjukvårdsverksamheten. I samband med dessa insatser upplever den legitimerade sjukvårdspersonalen etiska problem.
En stor del av tidigare forskning kring etiska problem är från amerikansk kontext, och gäller mer allvarliga etiska problem.
Den svenska sjukvårdspersonalen ska följa lagar (folkrätten, svensk hälso-och sjukvårdslagstiftning) och professionsetiska och medicinsk etiska koder när de verkar i insatsområdet. Sjukvårdspersonalen utför inte enbart sjukvårdsuppgifter utan också militära uppgifter. Det finns tveksamheter huruvida sjukvårdspersonalen alls skall utföra vissa av de här militära uppgifterna, eftersom de kan leda till etiska problem. I den här kontexten kan sjukvårdspersonalen uppleva dubbla lojaliteter, vilket man även har sett i tidigare forskning när det gäller inom organisationer som t ex Försvarsmakten och sjukvårdsorganisationer.
Det övergripande syftet med denna avhandling var att utforska och beskriva de etiska problem som legitimerad sjukvårdspersonal upplever när de verkar i stridsmiljön och hur man normativt kan se på att de gör uppgifter som leder till dessa etiska problem. Ett vidare syfte var att utforska de taktiska officerarnas huvudangelägenhet när de leder sjukvårdspersonalen, eftersom sjukvårdspersonalen upplever konflikten med dubbla lojaliteter.
Metoder
Induktiv, explorativ, deskriptiv och abduktiv design samt teorigenererande och normativ design användes. Kvalitativ innehållsanalys användes för att beskriva vad legitimerad sjukvårdspersonal upplever när de är på militära
61
utlandsinsatser, samt hur de resonerar kring etiska frågor. Grundad teori användes för att ta reda på taktiska officerares huvudsakliga angelägenhet när de leder sjukvårdspersonal. Reflektivt equilibrium användes för att visa hur man kan resonera kring ett etiskt problem.
Resultat
Resultaten från delstudie I visade att den legitimerade sjukvårdspersonalen lätt anpassar sig till den militära organisationen och utför uppgifter som inte endast är sjukvårdsuppgifter. De vårdade i situationer som kan upplevas känslomässiga, t.ex. vård av de egna eller fienden. Vidare diskuterades aldrig sjukvårdspersonalens tankar om att behöva döda någon.
I delstudie II resonerade sjukvårdspersonalen hur de skulle agera i olika etiska situationer. De argumenterade för och mot att utföra militära uppgifter som enligt folkrätten skulle kunna beskrivas som kombattantuppgifter. Vidare, resonerade de kring att de under visa omständigheter skulle kunna tänka sig att genomföra militära uppgifter, t.ex. om de befinner sig under ett hot. Idag är de flesta väpnade konflikter icke-internationella och där är folkrätten otydligare när det gäller vad som är kombattantuppgifter. Kombattant definieras inte i den typen av insatser.
I delstudie III visade resultatet att de taktiska officerarna upplever en utmaning med att vara chef över sjukvårdspersonal, vilket berodde på olika omständigheter. Dessa omständigheter är t.ex. huruvida sjukvårdspersonalen hade genomgått en fullständig rotationsutbildning eller inte men också om de, både TOs och LMP, hade deltagit i tidigare insatser. Ibland rekryteras sjukvårdspersonal på vakanser och då får de en s.k. egen utbildning. Under de omständigheterna är det en större utmaning att leda dem. Målet för de taktiska officerarna är att ena sjukvårdspersonalen och få in dem i förbandet som en hel enhet. En försvårande omständighet för de taktiska officerarna när det gäller att få in sjukvårdspersonalen i förbandet och bli en enhet, är att sjukvårdspersonalen upplever dubbla lojaliteter.
I delstudie IV valdes ett vardagsetiskt problem identifierat i studie I, när sjukvårdspersonalen är ute på militära patruller och erbjuder vård samlar de samtidigt information (underrättelse). Detta problem analyserades normativt. Det etiska problemet valdes eftersom det är ett exempel på när medicinsketiska normer kan kollidera med att utföra militära uppgifter. Det etiska problemet analyserades i relation till folkrätten, professionsetiska koder
62
och medicinetiska normer. Enligt folkrätten skall sjukvårdspersonal inte utföra uppgifter som kan refereras till att vara fientliga handlingar. Huruvida underrättelseinhämtning är en fientlig handling är inte entydigt uttryckt i folkrätten. De etiska koderna uttrycker att sjukvårdspersonal skall vårda efter behov, men militära regler kan motsäga detta i olika situationer, vilket gör att det kan finnas tolkningsutrymme huruvida man får inhämta underrättelse. Detta etiska problem analyserades i relation till de etiska koderna, med resultatet att under visa omständigheter kan det vara etiskt acceptabelt att sjukvårdspersonal samlar information. Men, det framkom också att det ur ett systemiskt perspektiv kan bli problematiskt när sjukvårdspersonal utför uppgifter de inte är tränade eller utbildade för. Vidare, folkrätten kanske skulle behöva förtydligas och anpassas efter de väpnade konflikter idag, som oftast är inomstatliga.
Slutsatser och rekommendationer
Avhandlingen visar att sjukvårdspersonalen upplever dubbla lojaliteter när de befinner sig i insatsområdet. Det kan bero på att folkrätten och de professionsetiska koderna inte är tydliga när det gäller de vardagsetiska problemen som identifierats. Kanske skulle folkrätten förnyas och förtydligas för att anpassas i högre utsträckning till dagens väpnade konflikter som oftast är inomstatliga. Vidare behöver sjukvårdspersonalen utbildas i att reflektera kring etiska frågor innan de roterar till insatsområdet. Den här reflektionen skulle kunna ske parallellt med att sjukvårdspersonalen får mer av militär träning för att utbildas i vilka av de militära uppgifterna de kan utföra.
63
Acknowledgements
The past few years have immersed me in a question, the exploration of which has been both engaging and enriching far beyond what I had anticipated. But, just as a lonely tree does not make a forest, so this work would not have been possible without the unfailing support of friends and colleagues.
I would like to express my gratitude to them and to Borås University for the generous provision of a grant which allowed me the freedom to undertake this research.
The knowledge, experience, wisdom and support of colleagues have been sources of valuable insight and critique as this research has matured. In particular, I would like to extend special thanks to the following:
To physicians, registered nurses and tactical officers who participated in the studies, both willingly and openly, I want to thank you all from the bottom of my heart – without your generosity with your time in sharing your knowledge and experiences from the military contexts of combat zones this research would not have been possible.
Professor Lars Sandman, my main supervisor. Thank you for your profound and insightful comments throughout this project. I have appreciated you more than I can express and you have showed a remarkable patience with me. Assistant professor Sofia Kjellström. Thank you for your encouragement and for being so supportive and always found time for feedbacks throughout this process. I am thankful for all the pep-talks when I thought I would never reach this day.
Professor Anders Jonsson. Thank you for your sharing your experiences from military operations abroad and for all discussions, which have included serious matters but also many good and well-needed laughs, mostly at each other. Thank you for your service in so many military peacekeeping and peace enforcement operations abroad, my brother in arms.
64
Senior Lecturer Anna Sandgren. Thank you for guiding me in the world of grounded theory. Our meetings have been a source of inspiration.
Professor Bengt Fridlund and Professor Jan Mårtensson, thank you for providing such an excellent preparation for me, with all the courses and the seminars in Jönköping which were always both outstanding in quality and a source of vitality. The Thursday seminars at the Research School are a cherished memory.
Ann-Charlotte Dalheim-Englund, thank you for making me feel so welcome in Borås. Ingela Rydström, thank you for being my chief. When God delivered patience to us humans, I did not have the time and wait for my turn so I never received patience. Bearing that in mind, you have put up with me in a highly professional way.
Researchers and colleagues doctoral students in Jönköping and Borås, thank you.
I want to give a particular thank to Professor Gerry Larsson and to Assistant Professor Katarina Göransson for valuable comments on the mid-seminar respectively final seminar. Thank you so much Henrik Andersson for all valuable comments and your interest and encouragement these years. Gabriella Norberg Boysen, Birgitta Wireklint Sundström and Aleksandra Jarling. Thank for all laughs and nice wine-evenings, but also deep conversations. All times were needed.
Thank you Eva Norrman Brandt, Anders Bremer, Tomas Dalteg, Kerstin Eriksson, Isabell Fridh, Magnus Hagiwara, Bodil Monwell, Ellinor Tengelin and Lotta Wikström for all encouragements.
Thank you Lena Hedegärd for opening up my door in the university at New Year Eve when I locked myself out.
My ”transition-group” in ADULT: Anita Björklund, Berit Munck, Petra Wagman and Inger Jansson. It seems as if all hard work (thanks to you) and laughs (I contributed more here) finally have shown a result.
Margaret Myers, thank you for readings and correcting the language, whether it was US English or British English, and for our email-conversations where we shared the same passion for grammar.
65
Thank you, Revd Andrew Spurr for valuable comments on the Queens English and for your support.
Writing this thesis has put my knowledge in humanitarian law and laws of war on trial. I could not have grasped all these laws if it had not been for the best LEGAD in the world, my dear friend Niclas Sjöquist, legal adviser on both my military operations abroad, with whom I share the same passion for jus ad
bellum and jus in bello.
Professor Lars Lundberg, thank you for encouraging me to write a thesis, which I have always said I am not capable in doing. I owe you so many thanks and I am so grateful for what you have done for me.
My mother Marga, I will thank you for being incredibly supportive to all my University studies throughout my life. I wish my beloved father GA, was here today. I miss him so much. I know he would have been immensely proud. He taught me to never give up.
My darlings and my beloved ones – Louise & Erik, and grandkids: Theodor, Joanna and Olivia; KarlJohan & Elin, and grandkids: William and Klara; and Rikard & Laura. Each of you was so supportive and understanding! Thank you for everything! I have loved and needed the journeys to the US, to see my grandkids, sipping wines and enjoying the culture there, i.e. Gap, Old Navy, Target, Trader Joe´s... I have loved visiting Stockholm and hugging grandkids. Lund was always a treat. Rikard, I thank you for taking care of Spencer and Winston while I was travelling back and forth to various places. I love you all so much!
I never thought I could do such a thing as writing a thesis. Words from the most distinguished book in Novum Testamentum, finally convinced me, namely the letter:
ΠΡΟΣ ΦΙΛΙΠΠΗΣΙΟΥΣ. 4:13: ”πάντα ἰσχύω ἐν τῷ ἐνδυναμοῦντί με ἐν χριστῶ”.
66
Finally, my deepest THANK YOU to all Swedish veterans for your service for peace and freedom on military operations abroad. I am immensely proud to have served with some of you. Pergite.
The Vicarage in Karlskoga in October anno 2017, Kristina Lundberg
69
References
Act on Ethical Review of Research Involving Humans 460 (2003). Agazio, J., Goodman, P., Opanubi, O., & McMullen, P. (2016). Ethical
Issues Encountered by Military Nurses During Wartime. Annual
review of nursing research, 34, 227.
Aitamaa, E., Leino-Kilpi, H., Puukka, P., & Suhonen, R. (2010). Ethical problems in nursing management: The role of codes of ethics.
Nursing Ethics, 17(4), 469-482.
Allhoff, F. E. (2008). Physicians at War: The Dual-Loyalties Challenge.
Journal of Military Ethics, 7(4), pp. 320-322. doi:
10.1080/15027570802510429
AMA-American-Medical-Association. Council on Ethical and Judicial Affairs. Code of Medical Ethics: Current Opinions With Annotations. (2016).
Andersson, S.-O. (2014). Militär akutsjukvård i fält. När den övade
verkligheten blir verklig. Military emergency care in the field. When the practiced reality becomes real. (Doctoral thesis.), Linköpings
Universitet, Linköping.
Andersson, S.-O., Dahlgren, L. O., Lundberg, L., & Sjöström, B. (2007). The criteria nurses use in assessing acute trauma in military emergency care. Accident & Emergency Nursing, 15(3), 148-156. Andersson, S.-O., Lundberg, L., Jonsson, A., Tingström, P., & Abrandt
Dahlgren, M. (2013). Interaction, Action, and Reflection: How Medics Learn Medical Care in the Swedish Armed Forces. Military
Medicine, 178(8), 861-866.
Andersson, S.-O., Lundberg, L., Jonsson, A., Tingström, P., & Abrandt Dahlgren, M. (2015). Fixing the Wounded or Keeping Lead in the Air: Tactical Officers’ Views of Emergency Care on the Battlefield.
Military Medicine, 180(2), 224.
Andersson, S.-O., Lundberg, L., Jonsson, A., Tingström, P., & Abrandt Dahlgren, M. (2017). Doctors’ and nurses’ perceptions of military pre-hospital emergency care – When training becomes reality.
International Emergency Nursing. doi: 10.1016/j.ienj.2017.01.001
Baker, D.-P. (2012). MAKING GOOD BETTER: A PROPOSAL FOR TEACHING ETHICS AT THE SERVICE ACADEMIES. Journal
of Military Ethics, 11(3), 208-222. doi:
70
Balfe, M. (2016). Why Did U.S. Healthcare Professionals Become Involved in Torture During the War on Terror? Journal of Bioethical Inquiry,
13(3), 449-460.
Balliet, D., & Ferris, D. L. (2013). Ostracism and prosocial behavior: A social dilemma perspective. ORGANIZATIONAL BEHAVIOR AND
HUMAN DECISION PROCESSES, 120(2), 298-308. doi:
10.1016/j.obhdp.2012.04.004
Bangerter, O. (2011). Reasons why armed groups choose to respect international humanitarian law or not. International Review of the
Red Cross, 93(882), 353-384.
BATLS. (2000). Battlefield Advanced Trauma Life Support. J R Army Med
Corps, 146, 110-114.
Beam, T. E., & Sparacino, L. R. (2003). Medical Ethics on the Battlefield:
the Crucible of Military Medical Ethics, in T.E. Beam and L.R. Sparacino (Eds) (Vol. 2): Washington DC, Borden Institute,.
Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2013). Principles of Biomedical Ethics
(7 ed). New York: Oxford University Press.
Benatar, S. R., & Upshur, R. E. G. (2008). Dual Loyalty of Physicians in the Military and in Civilian Life. American Journal of Public Health,
98(12), 2161-2167.
Bengtsson, J. (1989). Det högsta praktiska goda och det etiska kravet: några utvecklingslinjer i fenomenologisk etik. CUM GRANO SALIS:
essays dedicated to Dick A R Haglund.
Biskopsbrevet. (2008). A protected room. Duty of Silence and secrecy in the Lutheran Church of Sweden. Biskopsbrev. Ett skyddat rum.
Tystnadsplikt och sekretess i kyrkans arbete. Betänkande av tystnadspliktsutredning. . Report of Investigation about Secrecy,
pages 81 and 103.
Blaz, D. A., Woodson, J., & Sheehy, S. (2013). THE EMERGING ROLE OF COMBAT NURSING: THE ULTIMATE EMERGENCY NURSING CHALLENGE. JOURNAL OF EMERGENCY
NURSING, 39(6), 602-609.
Bloche, M. G. (2016). When Doctors First Do Harm. New York: New York Times Company.
Bloche, M. G., & Marks, J. H. (2005). When Doctors Go to War. The New
England journal of medicine, 352(1), 3-6.
Boseley, S. (2013). CIA made doctors torture suspected terrorists after 9/11, taskforce finds: . The Guardian.
Bring, O., & Körlof-Askhult, A. (2010). Folkrätt i krig, kris och
fredsoperationer. (Law of war, crisis and peace operations.).
Norstedts Juridik.
Brun, G. (2014). Reflective Equilibrium Without Intuitions? Ethical Theory
71
Bryan, C. J., & Heron, E. A. (2015). BELONGING PROTECTS AGAINST POSTDEPLOYMENT DEPRESSION IN MILITARY
PERSONNEL. Depression and Anxiety, 32(5), 349-355. doi: 10.1002/da.22372
Butler Jr, F. K., Holcomb, J. B., Giebner, S. D., McSwain, N. E., & Bagian, J. (2007). Tactical combat casualty care 2007: Evolving concepts and battlefield experience. Military Medicine, 172(11), 1-19. Cath, Y. (2016). Reflective equilibrium. The Oxford Handbook of
Philosophical Methodology, 213.
Chalmers, A. F. (2013). What is this thing called science? (4. ed.). Indianapolis/Cambridge: Hackett Publ.
Chamberlin, S. M. E. (2013). The complicated life of a physician-soldier: Medical readiness training exercises & the problem of dual loyalties.
J. Biomedical Science and Engineering(6), 8-18.
Choi, C. J., & Berger, R. (2010). Ethics of Celebrities and their increasing influence in 21st Century Society. Journal of Business Ethics, 91, 313-318. doi: 10.1007/s10551-009-0090-4
Christiansen, Ó. (2007). A Simpler Understanding of Classic GT: How it is a fundamentally different methodology. Grounded Theory Review: An
International Journal, 6(3).
Clark, P. A. (2006). Medical Ethics at Guantanamo Bay and Abu Ghraib: The Problem of Dual Loyalty. The Journal of Law, Medicine &
Ethics, 34(3), 570-580.
Cloonan, C. C. (2003). “Don’t Just Do Something, Stand There!”: To Teach or Not to Teach, That Is the Question—Intravenous Fluid
Resuscitation Training for Combat Lifesavers. 54(5), 20-25. Codex Ethicus Medicorum Svecorum. Svenska Läkartidningen, 1952: 49(1-
3).
Cole, A., Drew, P., McLaughlin, R., & Mandsager, D. e. (2001). International Institute of Humanitarian Law: SAN REMO HANDBOOK ON RULES OF ENGAGEMENT.
Coleman, S. (2009). The Problems of Duty and Loyalty. Journal of Military
Ethics, 8(2), 105-115.
Convention against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, (1984).
Crabtree, B. F., & Miller, W. L. (1999). Doing qualitative research. Thousand Oaks, Calif: SAGE.
Creswell, J. W. (2007). Qualitative inquiry & Research Design. Choosing
Among Five Approaches. Thousand Oaks, California: Sage
Publications, Inc.
Creswell, J. W., & Miller, D. L. (2010). Determining Validity in Qualitative Inquiry. Theory Into Practice, 39(No 3), 124-130. doi:
72
Crotty, M. (2012). The foundations of Social Research. Meaning and
perspectices in the research process. Thousand Oaks, California:
SAGE Publications Ltd.
Dahlberg, K., Dahlberg, H., & Nyström, M. (2008). Reflective Lifeworld
Research. Lund: Studentlitteratur.
Dahlberg, K., Segesten, K., Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, H. V., & Fakultetsnämnden för hälsa, s. a. o. b. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Stockholm: Natur & kultur.
Dalenius, E. (2000). Försvarsmaktens sjukvård bantas, men blir bättre.
Läkartidningen, 3624-3628.
Daniels, N. (1979). Wide reflective equilibrium and theory acceptance in ethics. Journal of Philosophy, 76(5), 256-282.
Daniels, N. (2016). Stanford Encyclopedia of Philosophy
https://plato.stanford.edu/entries/reflective-equilibrium/.
Davis, L. M., Husek, S. D., Tate, M. G., Perry, M., Hepler, G., & Steinberg, P. S. (1996). Army Medical Support for Peace Operations and Humanitarian Assistance. from http://www.rand.org/
de Graaff, M. C. (2017). Moral Forces - Interpreting Ethical Challenges in
Military Operations. University of Twente, Enschede, Gildeprint.
de Waard, P., & Tarrant, J. (2010). Protection of Military Medical Personnel in Armed Conflicts. UWA LAW REVIEW, 35, 157-183.
Declaration of Helsinki. (2013). World Medical Association Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL
ASSOCIATION, 310(20), 2191-2194.
Denzin, N. K., Lincoln, Y. S., & editors. (2011). The Sage Handbook of
Qualitative Research (4yh ed.). California, USA: Sage Publications,
Inc.
Dunant, H. (1862). Un souvenir de Solferino.
Elo, S., & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process.
Journal of advanced nursing, 62(1), 107-115.
Elo, S., Kääriäinen, M., Kanste, O., Pölkki, T., Utriainen, K., & Kyngäs, H. (2014). Qualitative Content Analysis: A focus on Trustworthiness.
SAGE Open, 1-10. doi: 10.1177/2158244014522633
Enemark, C. (2008). Triage, Treatment and Torture: Ethical Challenges for US military Medicine in Iraq. Journal of Military Ethics, 7(3), 186- 201.
European Council of Nursing Regulators. (2008). FEPI Working Group on Ethical Codes.
Fink, H., & MacIntyre, A. (1997). Introduction. I: K.E. Lögstrup, The
Ethical Demand. . Notre Dame & London: University of Notre
73
Fjellström, R., Filosofi och, l., Humanistiska, f., & Umeå, u. (2005). Respect for Persons, Respect for Integrity: Remarks for the
Conceptualization of Integrity in Social Ethics. Medicine, Health
Care and Philosophy, 8(2), 231.
Foley, B. J., Minick, P., & Kee, C. (2000). Nursing advocacy during a military operation. Western Journal of Nursing Research, 22(4), 492-507.
FömedC. (2014). Kursplan GUSjv/Stridssjukvårdare. Göteborg: Försvarsmedicincentrum.
Gandhi, M. (2001). Common Article 3 Of Geneva Conventions, 1949 In The Era Of International Criminal Tribunals. ISIL Year Book of
International Humanitarian and Refugee Law.
Gellerfors, M., & Linde, J. (2014). Svensk militärsjukvård i Afghanistan håller toppklass. Prehospitalt tränade narkosläkare tidigt i vårdkedjan är en grund. Läkartidningen, 111(7), 1-4.
Glaser, B., & Strauss, A. (1967). The Discovery of Grounded Theory:
Strategies for Qualitative Research. Chicago: Aldine.
Glaser, B. G. (1978). Theoretical sensitivity: Advances in Methodology of Grounded Theory. Mill Valley, CA: Sociology Press.
Glaser, B. G. (1998). Doing Grounded Theory: Issues and Discussions. Mill Valley, CA: Sociology Press.
Glaser, B. G. (2002). Conceptualization: On Theory and Theorizing Using Grounded Theory. The International Journal of Qualitative
Methods, 1(2), 23-38. doi: 10.1177/160940690200100203
Glaser, B. G. (2016). The Grounded Theory Perspective: Its Origins and Growth. Grounded Theory Review: An International Journal, 15(1). Glaser, B. G., & Holton, J. (2007). Remodeling grounded theory. Historical
Social Research, 32(19), 47-68.
Grbich, C. (2013). Qualitative data analysis; an introduction, 2d ed
Reference and Research Book News (Vol. 28). Portland: Ringgold
Inc.
Griffiths, L., & Jasper, M. (2008). Warrior nurse: duality and
complementarity of role in the operational environment. Journal of
advanced nursing, 61(1), 92-99.
Grohol, J. M. (2014). CIA Torture report: A Sad Day for Psychologists., from http://psychcentral.com/blog/archives/2014/12/11/cia-torture- report-a-sad-day-for-psychologists/
Gross, M. (2006). Bioethics and armed conflict: moral dilemmas of medicine
and war. Cambridge MA: MIT Press.
Gross, M. L. (2010). Teaching Military Medical Ethics: Another Look at Dual Loyalty and Triage. Cambridge Quarterly of Healthcare
74
Gustafsson, B., Hermerén, G., & Petterson, B. (2011). God forskningssed. Stockholm: Vetenskapsrådets expertgrupp för etik.
Hague Regulations. (1907). Hague Regulations.
Hahn, S. (2016). From Worked-out Practice to Justified Norms by Producing a Reflective Equilibrium. Analyse und Kritik, 38(2), 339-369. doi: 10.1515/auk-2016-0117
Hancock, P. A., & Krueger, G. P. (2010). Hours of Boredom, Moments of Terror. Temporal Desynchrony in Military and Security Force Operations. In C. f. T. a. N. S. P. National Defense University, 300 5th Avenue SW Fort Lesley J. McNair, Washington, DC, 20319