Introduktion till avhandlingen
Smärta är en subjektiv och obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse. Smärta som kvarstår efter sex månader definieras som långvarig smärta. En vanlig orsak för personer att söka hjälp i primärvården är långvarig smärta från kroppens skelett, leder och/eller muskler. Den här avhandlingen handlade om smärta från rygg, nacke eller axlar, så kallad muskuloskeletal smärta. Långvarig smärta påverkar varje enskild individ på flera olika sätt, vilket leder till olika
konsekvenser. Därför behövs ett brett perspektiv för att försöka förstå och även behandla personer med långvarig smärta. Det biopsykosociala perspektivet är ett sätt att beskriva och förklara hur smärtan påverkar individens rörelseförmåga, tankar, känslor och beteenden, vilket i sin tur får följder för funktionsförmåga och möjligheterna att vara delaktig i aktiviteter inklusive arbete. På långvarig smärta följer beteenden där individen försöker handskas med sin smärta.
Eftersom långvarig smärta är komplex och påverkar individen på flera olika sätt, krävs flera olika behandlingsalternativ för att hjälpa dessa personer. Det
biopsykosociala perspektivet behöver beaktas, inklusive att lära sig fördelaktiga beteenden och strategier för att handskas med sin smärta. Multidisciplinär
rehabilitering (MDR) är en samordnad behandling där ett team bestående av flera professioner samarbetar tillsammans med patienten. MDR ingår i
behandlingsutbudet inom primärvården, Region Norrbotten sedan 2010. Fysioterapeuten är en av aktörerna i MDR-teamet, men många personer med långvarig muskuloskeletal smärta söker även hjälp direkt hos fysioterapeuter i primärvården. Fysioterapeuter förfogar över flera adekvata behandlingsalternativ; till exempel undervisning, manuell behandling, smärtlindring och olika typer av träningsprogram. Det är också viktigt att engagera patienten aktivt i den
88
ständig utveckling och ger goda möjligheter, inte minst till användning oavsett var man bor. I Region Norrbotten är e-hälsa en viktig strategi för att överbrygga de geografiska avstånden och förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvård i primärvården. Det förekommer en del webbaserade program för
smärtbehandling, men ur ett forskningsperspektiv är det fortfarande mycket som behöver studeras avseende möjliga effekter och fördelar för personer med långvarig smärta. De studier som är gjorda visar lovande resultat men uppvisar också en del brister i metodik. Eftersom användningen av webbaserade program i smärtrehabilitering fortfarande är i sin linda, tyckte vi att det vore av värde att undersöka effekterna av ett webbaserat program för personer med långvarig smärta; både i form av självhjälp och i kombination med multimodala eller multidisciplinära rehabiliteringsinsatser.
Avhandlingens syften
Personer med långvarig muskuloskeletal smärta i primärvården var i fokus för avhandlingen som hade tre syften. Det första syftet var att utvärdera effekterna av ett webbaserat program för beteendeförändring. Det andra syftet var att skapa och utvärdera en multimodal intervention. Det tredje syftet var att utforska och beskriva förväntningar på och erfarenheter och erfarenheter av fysioterapeutisk behandling.
Avhandlingens delstudier och resultat
I studie I utvärderades effekten av ett webbaserat självhjälpsprogram för aktivitet och beteendeförändring när det lades till multidisciplinär rehabilitering (MDR) i primärvård. Totalt 99 deltagare deltog i studien och randomiserades till två grupper: 1) MDR och webprogrammet, och 2) enbart MDR. Variablerna som utvärderades var upplevd arbetsförmåga, genomsnittlig smärtintensitet senaste veckan, funktionsnedsättning på grund av smärta och hälsorelaterad livskvalitet.
89
Vi fann ingen signifikant effekt av web programmet för någon
utvärderingsvariabel efter 4 eller 12 månader. Slutsatsen blev därmed att studien inte fann något stöd för att addera webprogrammet till MDR i primärvård.
I studie II utvärderades först webprogrammet från studie I jämfört med väntelista. Utvärderingsvariabler var upplevd arbetsförmåga, genomsnittlig smärtintensitet senaste veckan, funktionsnedsättning på grund av smärta och self-efficacy. Därefter testades en ny, multimodal intervention bestående av webprogrammet med individuellt behandlarstöd samt individuellt anpassad fysioterapi. Denna intervention utvärderades avseende effekter och process. Tio deltagare inkluderades i studien. Effekter utvärderades med hjälp av ”single subject experimental design” (SSED) och processutvärderingen gjordes med hjälp av intervjuer med deltagarna efter behandlingens avslutande. Vi tog också del av loggningsdata från web programmet och användningsgraden av behandlarstöd samt fysioterapeut. Vi fann inga konklusiva effekter av webprogrammet när det användes som självhjälpsprogram jämfört med väntelista. SSED-analyserna av den multimodala interventionen visade lovande men kortsiktiga resultat avseende smärta och upplevd funktionsnedsättning på grund av smärta, men inga konklusiva resultat fanns för upplevd arbetsförmåga eller self-efficacy. Vid uppföljning efter 12 månader fann vi ingen kvarvarande effekt avseende smärta eller funktionsnedsättning. Resultaten avseende arbetsförmåga och self-efficacy visade samma mönster som direkt efter avslutad behandlingsfas. Den multimodala interventionen tycktes gå att implementera i primärvården. Deltagarna betonade betydelsen av fysioterapi och i viss mån också behandlarstödet, medan de upplevde att de hade mindre nytta av webprogrammet där det fanns synpunkter på förbättringspotential. Vår slutsats blev följaktligen att det nya multimodala behandlingsprogrammet verkade fungera bra i primärvård och det gav vissa lovande, kortsiktiga effekter, medan enbart webprogrammet för självhjälp utan behandlarstöd eller fysioterapi inte tycktes ha någon effekt.
90
I studie III genomfördes kvalitativa intervjuer med tio deltagare för att utforska och beskriva deras förväntningar på fysioterapi. Samtliga intervjuer genomfördes innan det första bokade mötet med fysioterapeuten. Intervjudata analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultatet gav en mångfacetterad bild av deltagarnas förväntningar, eftersom dessa omfattade flera olika aspekter avseende såväl behandlingsprocessen som det förväntade behandlingsresultatet. När det gällde behandlingsprocessen förväntade sig deltagarna en bra dialog med fysioterapeuten, att bli bekräftade som individer och att få kunskap om och förklaringar till sin smärta. Deltagarna förväntade sig skräddarsydda
träningsprogram och regelbunden uppföljning. Deras förväntningar på behandlingsresultat varierade från förhoppning om bästa möjliga resultat till realistiska eller till och med uppgivenhet.
I studie IV genomfördes kvalitativa intervjuer med elva deltagare för att utforska och beskriva deras upplevelser och erfarenheter av fysioterapeutisk behandling. Sex av intervjuerna var uppföljningar med samma deltagare som i studie III. Intervjudata analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultatet visade hur deltagarna beskrev hur de utvecklat strategier för att handskas med sin smärta och accepterande. Detta blev möjligt tack vare en ökad medvetenhet där de använde kunskap, rörelser och övningar som de lärt sig i den fysioterapeutiska behandlingen. Deltagarna beskrev hur betydelsefullt det var för dem att etablera en allians med fysioterapeuten, baserad på tillit, förtroende och en kontinuerlig dialog. När övningar, träningsprogram och aktiviteter anpassades individuellt för var och en, blev deltagarna aktivt engagerade i sin behandling. Det upplevdes både fruktsamt men också som påfrestande och utmanande att vara aktivt
delaktig. Vidare beskrev de vikten av fysioterapeutens roll avseende att ansvara för och initiera aktiviteter, anpassa och dosera övningsval. Enligt deltagarna var fysioterapeuten ett viktigt bollplank och support genom behandlingen.
91 Sammanfattningsvis
Webprogrammet för beteendeförändring hade ingen effekt för personer med långvarig muskuloskeletal smärta. Den nya multimodala
behandlingskombinationen verkade genomförbar i primärvården och hade viss lovande men kortsiktig effekt. Personer med långvarig muskuloskeletal smärta visade sig ha mångfacetterade förväntningar på fysioterapi, både avseende behandlingsprocessen och behandlingsresultatet. Efter avslutad fysioterapeutisk behandling beskrev deltagarna hur de använde kunskap, rörelser och övningar som de lärt sig i sin behandling för att utveckla strategier som hjälpte dem att handskas med sin smärta och sin acceptans. De beskrev också betydelsen av en allians med fysioterapeuten samt olika faktorers betydelse som drivkrafter och motivation genom behandlingsperioden.
Några avslutande ord
I den här avhandlingen har jag försökt beskriva och förklara den kunskap jag tillägnat mig genom mina forskarstudier. Sammanfattningsvis tycker jag att jag har lärt mig lite mer om att hjälpa personer med långvarig smärta. Ganska mycket mer, faktiskt. Och jag hoppas att den här kunskapen ska kunna vara till någon nytta för fysioterapeuter i sitt dagliga kliniska arbete.
Vänligen,
93
ACKNOWLEDGEMENTS
Well, here I am. Finally. Remarkably. Who would have thought, a ten-odd years ago or so, that I would become a PhD student? I remember all these funny and semi-ironic discussions with Staffan Andersson in the “fika room” about me as “den siste adjunkten” (impossible to translate to English, sorry). Staffan, I wish you were.
I would like to continue by thanking Luleå University of Technology, and foremost everyone at the Department of Health Sciences, for giving me the opportunity as well as all the support and encouragement during my research studies and the work with my thesis. It has been quite a journey.
I owe a lot to my supervisors. You have managed to steer this eager PhD student, thirsting for knowledge but also very impatient, all the way from the beginning to the finalisation of this thesis. You have also created and maintained an open-minded climate without prestige which has been very rewarding. Keep doing that with upcoming PhD students. To get personal: thank you, professor Lars Nyberg. Your scientific-philosophical attitude has been very interesting and also demanding; you always look at both the deeper and broader perspectives of physiotherapy research. And you know I like that. Thank you, professor Gunvor Gard; your extensive knowledge in behavioural perspectives, the complexity of body awareness and movement quality is right up my alley and has been invaluable for my thesis. Extra credits for your ability to come up with exactly the right and newest references whenever I needed them. Thank you, associate professor Peter Michaelson, for your invaluable knowledge in the field of pain and musculoskeletal problems, I’m still in awe most of the times we discuss and write about this complex subject. When it comes to writing papers, you are also the most accurate and quality-conscious person that I ever knew. It’s annoying at
94
first, but I’m always confident that all your comments and suggestions improve every manuscript. Thank you for that.
I also would like to thank my co-author in the qualitative studies III and IV, professor Gunilla Isaksson. I have learned so much, especially in the analyses and reporting of the findings. I always felt confident and secure having you
supporting me in the process. The qualitative analyses have been a daunting challenge to me, you know that. I couldn’t have managed so well without you. Thank you, the “REHSAM research group”. In addition to Peter, Lars and Gunvor, I especially thank you, Catharina Nordin, Margareta Eriksson and Karin Zingmark. It was a favour for me as a new PhD student to be part of this group of prominent researchers from the university and Region Norrbotten in two extensive research projects (Study I and II). The discussion climate in the group was always open and encouraging and everyone’s opinions and suggestions were listened to, regardless if you were a PhD student or a professor. It was great fun, it was demanding and I learned a lot. A very special thanks to my fellow PhD student, Catharina Nordin, who walked just ahead of me in her research studies. All the discussions, all the hours of working together with data input in SPSS for study I... Despite the hard work, it was joyful, we never stopped talking, and we continued talking during plenty of lunches at Furunäset. I miss those days. I would like to continue by thanking the people who made the research studies possible.
Thank you, all staff members at 17 primary health care centres in Region Norrbotten involved in the REHSAM project and study I. A very special acknowledgement to the people of former Furunäset health care centre for outstanding “fika”, and always a good and welcoming atmosphere. That was very much needed and appreciated all these days of daunting research data input.
95
Thank you, Karin Sjömark at “Fysio & Rörelse i Norr”, and to one and all you lads and lassies (Gaelic for “gentlemen and ladies”) at Life Center and City Rehab for helping us with recruitment of participants to studies II, III and IV.
And of course, thank you all participants in the four studies. Without you, there would be no thesis. And hopefully, the knowledge earned in my research will be of use for you, now and in the future.
A special thank you to ViviAnne Laru for invaluable participation in study II. You were the counsellor that all participants in the study valued so much. Your competence, your kind heart and your interest in each and every participant as well as the research project was fantastic and I feel privileged to have come to know you.
I now put the light back on to the Department of Health Sciences. A warm and earnest thank you to one and all fellow PhD students, and especially Alexandra Olofsson and Jenni Riekkola; we have shared joy, frustration and sorrow together, especially during our time in the “favela” (you know what I mean…). A special thank you to Mascha Pauelsen for encouraging and pushing me to use my own voice in writing this thesis. I knew exactly what you meant, and it was both inspiring and strange how you hit the nail on the head!
Thank you, dear colleagues at my department for all the laughs, discussions, support and of course, motivation in tardy periods. A special thank you to Anna- Karin Lindkvist for your energy, your spot on comments and for inspiring me to take the lead of my research study process. A special thank you to Stina Rutberg for your time and interest in reading my wall (remember?), manuscripts and asking the questions I needed but not always was able to answer to, at least not right away. Thank you Irene Vikman, you inspired me to set the foundation in the beginning and gave me lessons in strategic thinking. Thank you, Ulrica Lundström, for all the discussions, the support, inspiration from the start to the
96
finish, and now we perhaps have something going for the future as well? Thank you, Anneli Nyman, for everything but especially your comments regarding my first attempt to write the framework of this thesis, you really helped me to get the structure together. A special thanks to Anita Melander Wikman. Imagine, we discussed, or rather joked about, me as a researcher such a long time ago, do you remember? Not much came of the “Calner index”, it turned out to be a thesis instead, what do you know! I also would like to thank you Anita, for your feedback and supportive comments on my thesis halfway, at the “mid seminar”.
Thank you, Martin Karlsson. My “young apprentice”, my colleague, my fellow PhD student, my very good friend. You know what I always say: every time we meet, I learn something new. You’re one of a kind and I always enjoy hanging out with you. And I will write that book, I promise. You’ll get the first signed copy!
Thank you, Åsa Gardelli my mentor, for the important talks we had at Uni:k Café in times where I really needed to find directions, understand and take the PhD student role. It was of great value to me.
A warm thank you to the staff at the university library, and especially Anders Brännström and Viktoria Thiger for excellent service including “subtle” reminders of actions and time limits for the final steps of registering and publishing the thesis.
97
I saved the warmest, sincerest acknowledgements to my family. As if the challenge of research studies weren’t enough, we have been forced to walk through really dark times and sail rough seas during the last year. And we made it together. I love you all.
Still, I saved the best to last: my wife and the love of my life, Jenny Bryggman. I already knew I can’t live without you. Now I know that I can’t write research manuscripts without you either. Who knew that a florist could have that impact? Even more surprising: how you took on the role of being my mid-wife and helped me deliver four nice, healthy babies. You know what I mean…
So that was it. What’s next, then? Well, you know what they say:
99
DISSERTATIONS FROM THE DEPARTMENT OF HEALTH SCIENCE,