Det finns ett ökat intresse att studera konsekvenserna en längre tid efter en traumatisk hjärnskada (THS), eftersom man funnit att THS är en av de vanligaste orsakerna till livslångt funktionshinder. Det övergripande syftet med denna avhandling var att öka vår kunskap för och förståelse av personers situation flera år efter en THS med avseende på demografi och skadekarakteristik, funktionsförmåga och funktionshinder, hälsorelaterad livskvalitet, livstillfredsställelse, egenvärdering av THS inverkan på sitt liv, samt känsla av sammanhang.
I studie I registrerades retrospektiva journaldata för alla personer som under åren 1992- 2001 remitterats från Norrbottens län till Neurokirurgiska kliniken i Umeå med en datortomografiverifierad THS och hjärnskadesymtom. Totalt identifierades 332 personer, 250 män och 82 kvinnor. Majoriteten var äldre män som drabbats av en lätt THS efter en fallolycka. En mindre andel var yngre, men hade oftare en svår THS efter en trafikolycka. De flesta vårdades och genomgick rehabilitering vid något av länets sjukhus men många utskrevs därefter till eget hem utan större förändringar i form av bostadsanpassning eller assistans.
I studie II ingick 88 personer i ålder mellan 18-65 år, dvs. yrkesverksam ålder, vid tiden för uppföljning (år 2007) och som skadats mellan 6-15 år tidigare (medeltal 10 år). I studie II utvärderades deras funktions- och aktivitetsinskränkningar med internationellt THS-validerade instrument. En allmän förbättring kunde noteras och många hade en god motorisk och kognitiv förmåga vilket medförde att de kunde leva oberoende av assistans i eget hem. Trots den allmänna förbättringen kvarstod för många nedsättningar till full delaktighet i samhället. Dessa nedsättningar var relaterade till ålder vid tid för skada och skadegrad och påverkade arbetsförmåga och till viss del stabilitet i partnerrelationer.
I studie III kartlades 67 personers hälsorelaterade livskvalitet och livstillfredsställelse, samt jämfördes med referensvärden från svensk normalbefolkning. Såväl hälsorelaterade livskvalitet som livstillfredsställelse var lägre jämfört med normalbefolkning. Multivariata statistiska analyser visade att personernas egna
värderingar av inverkan av THS tillsammans med arbetsförmåga var starkast relaterad till deras aktuella fysiska hälsa och allmänna livstillfredsställelse.
I studie IV kartlades 66 personers känsla av sammanhang (KASAM), resultatet var i nivå med normalbefolkning. KASAM utgör ett mått på personers upplevelse av mening, hanterbarhet och förutsägbarhet i livet och har visats vara positivt relaterad till bevarande av hälsa. KASAM var starkt positivt relaterad till livstillfredsställelse. Tillsammans med mått på funktions- och aktivitetsinskränkningar, samt kön, ålder vid skada, skadegrad och tid efter skada, undersöktes KASAM påverkan på deras livstillfredsställelse. Hög livstillfredsställelse var också starkt relaterad till emotionella faktorer och social delaktighet, men även längre tid efter skada, svårare skadegrad och högre ålder vid skadetillfället var betydelsefulla relaterade faktorer.
Sammanfattningsvis påvisar resultaten att många personer flera år efter THS kan uppnå och vidmakthålla en hög grad av förmåga men med kvarstående emotionella och relationella problem som påverkar social aktivitet och delaktighet. Många upplever en nedsatt hälsorelaterad livskvalitet och livstillfredsställelse. Den egna värderingen av skadans lägre grad av inverkan och känsla av sammanhang var positivt relaterad till livstillfredsställelsen. Resultaten bekräftar att THS kan leda till långvarig funktionsnedsättning och aktivitetsinskränkning, vilket påtalar behov av stöd och rehabiliteringsprogram som kan möta dessa personers behov avseende emotionella aspekter, social delaktighet och livstillfredsställelse i ett längre tidsperspektiv.
ACKNOWLEDGEMENTS
Ett avhandlingsarbete kräver tid och tålamod men framför allt hjälp och stöd av andra. Jag vill särskilt rikta ett varmt tack till:
Alla personer som accepterade att delta i studierna som avhandlingen bygger på. Utan er hade det inte blivit någon avhandling. Ni har tagit emot mig och delgett mig era erfarenheter, många var också beredda att möta mig igen för eventuella fortsatta studier.
Alla personer, drabbade av hjärnskador, som jag under åren mött i mitt kliniska arbete. Ni har gett mig kunskap och erfarenheter som varit ovärderlig i avhandlingsarbetet. Ett särskilt varmt tack till Johan och hans familj.
Mina handledare. Jag hade före avhandlingsarbetet hört många uttrycka betydelsen av en bra handledare. Nu vet jag vad det betyder och att det är sant!
- Jan Lexell, min huvudhandledare som med kunnande, erfarenhet och tålamod lotsat mig i forskningens labyrinter. Du har alltid funnits till hands och gett snabb återkoppling. Du har inte bara varit en bra handledare, i mening att du gett av ditt kunnande och dina erfarenheter, utan vi har och har haft en mycket god relation. - Mats Westerberg, min biträdande handledare som främst hanterat mina frågor
och metoder i de viktiga statistiska delarna. Du har kommit med ovärderliga synpunkter under delarbetenas gång.
- Siv Söderberg, som var delaktig som biträdande handledare i manus II. Personalen vid Institutionen för Hälsovetenskap, Luleå Tekniska Universitet.
- Förre prefekten Karin Axelsson som var med då forskningsstudierna inleddes. - Nuvarande prefekten Kerstin Öhrling som tillsammans med övrig personal gett
värdefulla synpunkter.
- Avdelningschef Staffan Andersson. (Tack även för lånet av dator).
Personal vid Neurokirurgiska kliniken, Umeå Universitetssjukhus och Norrbottens läns fem sjukhus, för att ni hjälpte mig få fram önskade journaldata.
Det tar tid att forska. Under åren har mina arbetskamrater och chefer mött mina behov av tjänstledighet med respekt och intresse. Därför vill jag rikta ett tack till
- Min chef Bo Wikström och enhetschef Ewa Karlsson Persson.
- Mina arbetskamrater på Öppenvårdsrehab, Kalix sjukhus; Maria Förare, Gunnel Sandberg, Anna Häggström, Tatiana Zaletaeva, Maria Ribom, Katarina Granljung, Tullikki Rönnberg och Susanne Larsson som accepterat och anpassat sig till mina ändrade arbetstider och minskade arbetstimmar under avhandlingsarbetets gång. Ni har också varit intresserad av att ta del av hur arbetet fortskridit.
- Niels Jakobsen som haft överseende och förståelse för kölista på mina bedömningar. Tack för ditt intresse för hur mitt avhandlingsarbete.
- Sofia Merum, ekonomiavdelningen, Norrbottens Läns Landsting, som hanterat min projektekonomi och hjälpt mig att hålla rätt på finanserna.
Det kräver tålamod att forska. Detta gäller kanske allra mest de närmsta, så ett särskilt varmt tack till
- Min fru Anki som stöttat, lyssnat och gett återkoppling.
- De nu vuxna barnen och deras respektive, Erik och lilla Vidar, Anna och Patrik, Anders och Sara, Lina och Mattias, samt Samuel och Lotta som har gett mig inspiration att genomföra arbetet. Tack, Anna och Patrik för att jag fått bo hos er under mina vistelser i Lund. Tack Mattias för fotografering av omslagsbilden. - Våra vänner Evis, Stefan, Liisa, Arto och Ann-Sofi, som funnits med under
”resans” gång från start till mål.
Det finns många andra som förtjänar mitt tack. Personer som funnits med i större eller mindre grad och grundlagt och stöttat mig i arbetet. Även om alla inte kan nämnas på dessa sidor vill jag säga tack till
- Personalen vid Orups sjukhus i Höör för fint bemötande och värdefull återkoppling på mitt arbete. Särskilt vill jag tacka Eva Månsson-Lexell som delat med sig av sina erfarenheter, men även för att du och Jan och era tvillingar har gjort resorna till Lund extra angenäma.
- Kurskamrater under åren, vi har för en tid arbetat tillsammans för att sedan var och en återgå till sina forskningsstudier och projekt.
- James Malec som delat med sig av sitt enorma kunnande och höjt min förståelse av utvärderingsinstrumentet MPAI-4. Tack för att du med din medverkan i det fjärde delarbetet gav det en extra ”krydda”.
- Sist men inte minst mina föräldrar och mina åtta syskon, särskilt Lage och Cathy som stöttade mig i yngre ålder till att våga studera; något som då inte var en
självklarhet. Min mamma Julia uppmuntrade mig att läsa allt jag kom åt; min pappa Hilmer gav mig uppslagsverket ”Människan” när jag var femton.
Tid kostar pengar och utan finansiering hade detta arbete absolut inte kunnat genomföras. De som under åren gett finansiellt stöd och som jag vill varmt tacka är
- Norrbacka-Eugenia Stiftelsen (Norrbacka-Eugenia Foundation)
- Cancer- och Trafikskadades Riksförbund (the Cancer and Traffic Injury Fund) - Norrbottens Läns Landsting (Norrbotten County Council)
- Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft (the Swedish Association of Brain Injured and their Families)
- Region Skånes FOUU-medel (Skane county council’s research and development foundation)
REFERENCES
1. Alaranta H, Koskinen S, Leppänen L, & Palomäki H. Nationwide epidemiology of hospitalized patients with first-time traumatic brain injury with special reference to prevention. Wien Med Wochenschr 2000; 150: 444-8.
2. Anagnostopoulos F, Niakas D, & Tountas Y. Comparison between exploratory factor-analytic and SEM-based approaches to constructing SF-36 summery scores. Qual Life Res 2009; 18: 53-63.
3. Andelic N, Hammergren N, Bautz-Holter E, Sveen U, Brunborg C, & Røe C. Functional outcome and health-related quality of life 10 years after moderate-to- severe traumatic brain injury. Acta Neurol Scand 2008; 23.
4. Andersson EH, Björklund R, Emanuelson I, & Stålhammar D. Epidemiology of traumatic brain injury: a population based study in western Sweden. Acta Neurol Scand 2003; 107: 256-9.
5. Anke AG & Fugl-Meyer AR. Life satisfaction several years after severe multiple trauma--a retrospective investigation. Clin Rehabil 2003; 17: 431-42.
6. Antonovsky A. Health, stress and coping: New perspectives on mental and physical well-being. San Francisco, Jossey-Bass Inc, Publishers, 1979. 7. Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. San Fransisco, Jossey-Bass
Inc, Publishers, 1987.
8. Arrindell WA, Heesink J, & Feij JA. The Satisfaction with Life Scale (SWLS): Appraisal with 1700 Healthy Young Adults in the Netherlands. Pers Indiv Differ 1999; 26: 815-26.
9. Asikainen I, Kaste M, & Sarna S. Predicting late outcome for patients with traumatic brain injury referred to a rehabilitation programme: a study of 508 Finnish patients 5 years or more after injury. Brain Inj. 1998; 12: 95-107. 10. Baldo V, Marcolongo A, Floreani A, Majori S, Cristofolettil M, Dal Zotto A,
Vazzoler G, & Trivello R. Epidemiological aspect of traumatic brain injury in Northeast Italy. Eur J Epidemiol 2003; 18: 1059-63.
11. Balestreri M, Czosnyka M, Chatfield DA, Steiner LA, Schmidt EA, Smielewski P, Matta B, & Pickard JD. Predictive value of Glasgow Coma Scale after brain trauma: change in trend over the past ten years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 161-2.
12. Beck A, Shaw B, & Rush A. Cognitive therapy of depression. New York, The Guilford Press, 1979.
13. Berger E, Leven F, Pirente N, Bouillon B, & Neugebauer E. Quality of Life after traumatic brain injury: A systematic review of the literature. Restor Neurol Neurosci. 1999; 14: 93-102.
14. Bezner JR & Hunter DL. Wellness perception in persons with traumatic brain injury and its relation to functional independence. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 787-92.
15. Blais MC & Boisvert JM. Psychological and marital adjustment in couples following a traumatic brain injury (TBI): a critical review. Brain Inj 2005; 19: 1223-35.
16. Borg J, Holm L, Cassidy JD, Peloso PM, Carroll LJ, von Holst H, & Ericson K. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO
Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004: 61-75.
17. Brainin M & Tuomilehto J. No Sense of Coherence. An Odd New Risk for Stroke? . Stroke 2007; 38: 1425-6.
18. Breed ST, Flanagan SR, & Watson KR. The relationship between age and the self-report of health symptoms in persons with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: S61-7.
19. Brooks N, Campsie L, Symington C, Beattie A, & McKinlay W. The five year outcome of severe blunt head injury: a relative's view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49: 764-70.
20. Brown M, Dijkers MP, Gordon WA, Ashman T, Charatz H, & Cheng Z. Participation objective, participation subjective: a measure of participation combining outsider and insider perspectives. J Head Trauma Rehabil 2004; 19: 459-81.
21. Brown M & Gordon WA. Empowerment in measurement: "muscle," "voice," and subjective quality of life as a gold standard. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: S13-20.
22. Brown M & Vandergoot D. Quality of life for individuals with traumatic brain injury: comparison with others living in the community. Journal of Head Trauma Rehabilitation 1998; 13: 1-23.
23. Brown SA, McCauley SR, Levin HS, Contant C, & Boake C. Perception of health and quality of life in minorities after mild-to-moderate traumatic brain injury. Appl Neuropsychol 2004; 11: 54-64.
24. Bruns J, Jr. & Hauser WA. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia 2003; 44 Suppl 10: 2-10.
25. Bullinger M, Azouvi P, Brooks N, Basso A, Christensen AL, Gobiet W,
Greenwood R, Hutter B, Jennett B, Maas A, Truelle JL, & von Wild KR. Quality of life in patients with traumatic brain injury-basic issues, assessment and recommendations. Restor Neurol Neurosci 2002; 20: 111-24.
26. Burleigh SA, Farber RS, & Gillard M. Community integration and life satisfaction after traumatic brain injury: long-term findings. Am J Occup Ther 1998; 52: 45-52.
27. Carney N, Chesnut RM, Maynard H, Mann NC, Patterson P, & Helfand M. Effect of cognitive rehabilitation on outcomes for persons with traumatic brain injury: A systematic review. J Head Trauma Rehabil 1999; 14: 277-307. 28. Cassidy JD, Carroll LJ, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L, Kraus J, &
Coronado VG. Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004: 28-60.
29. Charles ST, Piazza JR, Luong G, & Almeida DM. Now you see it, now you don't: age differences in affective reactivity to social tensions. Psychol Aging 2009; 24: 645-53.
30. Christensen A-L & Teasdale TW. Rehabilitation Assessment and Planning for Head Trauma. In: Rehabilitation (G Goldstein and S Beers, Eds.) New York & London, Plenum Press, 1998, pp 171-80.
31. Cicerone KD & Azulay J. Perceived self-efficacy and life satisfaction after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2007; 22: 257-66.
32. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp S, Ellmo W, Kalmar K, Giacino JT, Harley JP, Laatsch L, Morse PA, & Catanese J. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1681-92.
33. Colantonio A, Dawson DR, & McLellan BA. Head injury in young adults: long- term outcome. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 550-8.
34. Colantonio A, Ratcliff G, Chase S, Kelsey S, Escobar M, & Vernich L. Long- term outcomes after moderate to severe traumatic brain injury. Disabil Rehabil. 2004; 26: 253-61.
35. Colantonio A, Ratcliff G, Chase S, & Vernich L. Aging with traumatic brain injury: long-term health conditions. Int J Rehabil Res. 2004; 27: 209-14. 36. Cole M, Levitin K, & Luria A. The Autobiography of Alexander Luria: A
Dialogue with the Making of Mind. Mahwah, NJ, Lawrence Erlbaum Associates, 2005.
37. Collicutt McGrath J & Linley PA. Post-traumatic growth in acquired brain injury: a preliminary small scale study. Brain Inj 2006; 20: 767-73.
38. Corrigan JD. Substance abuse as a mediating factor in outcome from traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 302-9.
39. Corrigan JD, Bogner JA, Mysiw WJ, Clinchot D, & Fugate L. Life satisfaction after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2001; 16: 543-55.
40. Dahl E, von Wendt L, & Emanuelson I. A prospective, population-based, follow- up study of mild traumatic brain injury in children. Injury 2006; 37: 402-9. 41. Dawson DR & Chipman M. The disablement experienced by traumatically brain-
injured adults living in the community. Brain Inj 1995; 9: 339-53.
42. de Boussard CN, Bellocco R, af Geijerstam JL, Borg J, & Adami J. Delayed intracranial complications after concussion. J Trauma 2006; 61: 577-81. 43. de Boussard CN, Lundin A, Karlstedt D, Edman G, Bartfai A, & Borg J. S100
and cognitive impairment after mild traumatic brain injury. J Rehabil Med 2005; 37: 53-7.
44. Dean S, Colantonio A, Ratcliff G, & Chase S. Clients' perspectives on problems many years after traumatic brain injury. Psychol Rep. 2000; 86: 653-8.
45. Devitt R, Colantonio A, Dawson D, Teare G, Ratcliff G, & Chase S. Prediction of long-term occupational performance outcomes for adults after moderate to severe traumatic brain injury. Disabil Rehabil 2006; 28: 547-59.
46. Diamond PT. Brain injury in the Commonwealth of Virginia: an analysis of Central Registry data, 1988-1993. Brain Inj 1996; 10: 413-9.
47. Diener E, Emmons RA, Larsen RJ, & Griffin S. The Satisfaction With Life Scale. Journal of Personality Assessment 1985; 49: 71-5.
48. Diener E, Suh EM, Lucas RE, & Smith HL. Subjective Weil-Being: Three Decades of Progress. Psychol Bull. 1999; 125: 276-302.
49. Dijkers M & Greenwald B. Functional Assessment in TBI Rehabilitation. In: Brain Injury Medicine. Principles and Practice. (N Zasler, D Katz and R Zafonte, Eds.) New York, Demos Medical Publishing, 2007, pp 225-45.
50. Dijkers MP. Measuring the long-term outcomes of traumatic brain injury: A review of the community integration questinonnaire. J Head Trauma Rehabil 1997; 12: 74-91.
51. Dijkers MP. Quality of life after traumatic brain injury: a review of research approaches and findings. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: S21-35.
52. Dikmen SS, Machamer JE, Powell JM, & Temkin NR. Outcome 3 to 5 years after moderate to severe traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 1449-57.
53. Draper K, Ponsford J, & Schönberger M. Psychosocial and emotional outcomes 10 years following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2007; 22: 278- 87.
54. Duff D. Review article: altered states of consciousness, theories of recovery, and assessment following a severe traumatic brain injury. Axone 2001; 23: 18-23. 55. Eguare E, Tierney S, Barry MC, & Grace PA. Management of head injury in a
regional hospital. Ir J Med Sci 2000; 169: 103-6.
56. Eker C, Schalen W, Asgeirsson B, Grande PO, Ranstam J, & Nordström CH. Reduced mortality after severe head injury will increase the demands for rehabilitation services. Brain Injury 2000; 14: 605-19.
57. Elgmark Andersson E, Emanuelson I, Björklund R, & Stålhammar DA. Mild traumatic brain injuries: the impact of early intervention on late sequelae. A randomized controlled trial. Acta Neurochir (Wien) 2007; 149: 151-9; discussion 60.
58. Emanuelson I, Andersson Holmkvist E, Björklund R, & Stålhammar D. Quality of life and post-concussion symptoms in adults after mild traumatic brain injury: a population-based study in western Sweden. Acta Neurol Scand 2003; 108: 332- 8.
59. Emanuelson I & v Wendt L. Epidemiology of traumatic brain injury in children and adolescents in south-western Sweden. Acta Paediatr. 1997; 86: 730-5. 60. Emanuelson I, von Wendt L, Beckung E, & Hagberg I. Late outcome after severe
traumatic brain injury in children and adolescents. Pediatr Rehabil. 1998; 2: 65- 70.
61. Emanuelson I, von Wendt L, Lundalv E, & Larsson J. Rehabilitation and follow- up of children with severe traumatic brain injury. Childs Nerv Syst 1996; 12: 460-5.
62. Engberg A. Severe traumatic brain injury--epidemiology, external causes, prevention, and rehabilitation of mental and physical sequelae. Acta Neurol Scand Suppl 1995; 164: 1-151.
63. Engberg AW & Teasdale TW. Traumatic brain injury in Denmark 1979-1996. A national study of incidence and mortality. Eur J Epidemiol 2001; 17: 437-42.
64. Engberg AW & Teasdale TW. Psychosocial outcome following traumatic brain injury in adults: a long-term population-based follow-up. Brain Inj 2004; 18: 533-45.
65. Eriksson M & Lindström B. Validity of Antonovsky's sense of coherence scale: a systematic review. J Epidemiol Community Health 2005; 59: 460-6.
66. Eriksson M & Lindström B. Antonovsky's sense of coherence scale and the relation with health: a systematic review. J Epidemiol Community Health 2006; 60: 376-81.
67. Eriksson M & Lindström B. Antonovsky's sense of coherence scale and its relation with quality of life: a systematic review. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 938-44.
68. Findler M, Cantor J, Haddad L, Gordon W, & Ashman T. The reliability and validity of the SF-36 health survey questionnaire for use with individuals with traumatic brain injury. Brain Inj 2001; 15: 715-23.
69. Flanagan JC. A research approach to improving our quality of life. Am Psychol. 1978; 33: 138-47.
70. Flanagan JC. Measurement of quality of life: current state of the art. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 56-9.
71. Fleming JM & Maas F. Prognosis of rehabilitation outcome in head injury using the Disability Rating Scale. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 156-63.
72. Franulic A, Carbonell CG, Pinto P, & Sepulveda I. Psychosocial adjustment and employment outcome 2, 5 and 10 years after TBI. Brain Inj 2004; 18: 119-29. 73. Fugl-Meyer AR, Bränholm I-B, & Fugl-Meyer KS. Happiness and domain-
specific life satisfaction in adult northern Swedes. Clin Rehabil. 1991; 5: 25-33. 74. Fugl-Meyer AR, Melin R, & Fugl-Meyer KS. Life satisfaction in 18- to 64-year- old Swedes: in relation to gender, age, partner and immigrant status. J Rehabil Med 2002; 34: 239-46.
75. Gabella B, Hoffman RE, Marine WW, & Stallones L. Urban and rural traumatic brain injuries in Colorado. Ann. Epidemiol. 1997; 7: 207-12.
76. Geurtsen GJ, van Heugten CM, & Geurts AC. Comprehensive rehabilitation programmes in the chronic phase after severe brain injury: A systematic review. J Rehabil Med 2010; 42: 97-110.
77. Goranson TE, Graves RE, Allison D, & La Freniere R. Community integration following multidisciplinary rehabilitation for traumatic brain injury. Brain Inj 2003; 17: 759-74.
78. Gordon WA, Haddad L, Brown M, Hibbard MR, & Sliwinski M. The sensitivity and specificity of self-reported symptoms in individuals with traumatic brain injury. Brain Inj 2000; 14: 21-33.
79. Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, Cantor J, Brown M, Lombard L, Goldsmith R, & Chandna T. Traumatic brain injury rehabilitation: state of the science. Am J Phys Med Rehabil. 2006; 85: 343-82.
80. Gouvier WD, Blanton PD, LaPorte KK, & Nepomuceno C. Reliability and validity of the Disability Rating Scale and the Levels of Cognitive Functioning Scale in monitoring recovery from severe head injury. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: 94-7.
81. Grande PO. The "Lund Concept" for the treatment of severe head trauma-- physiological principles and clinical application. Intensive Care Med 2006; 32: 1475-84.
82. Granger CV, Hamilton BB, Linacre JM, Heinemann AW, & Wright BD. Performance profiles of the functional independence measure. Am J Phys Med Rehabil 1993; 72: 84-9.
83. Grimby G, Gudjonsson G, Rodhe M, Sunnerhagen KS, Sundh V, & Ostensson