Swedish summary (Sammanfattning på svenska)

10.1. Sammanfattning

Denna avhandling utvärderar förhållandet mellan nytta och skada av regelbunden,

populationsbaserad screening (=massundersökning) för prostatacancer med blodprovet

Prostata-Specifikt Antigen (PSA). Avhandlingen är sprungen ur en prospektiv,

populationsbaserad, randomiserad kontrollerad screening studie utgående från

Göteborg. År 1995 randomiserades (=lottades) 10,000 män (50-70 år) till PSA screening

vart annat år och 10,000 män till kontroller. I avhandlingen ingår fem delarbeten som

syftade till att besvara följande frågeställningar:

I. Kan screening med PSA påverka dödligheten i prostatacancer? Hur stor är risken för

överdiagnostik i förhållande till en vinst mätt som sänkt prostatacancerdödlighet?

II. Upplevs det som ångestfullt när man får besked om förhöjt PSA värde och kallas för

vidare undersökning (ultraljud och biopsi) i en screeningsituation?

III. Diagnosen prostatacancer kan bara ställas med hjälp av vävnadsprovtagning (biopsi)

ifrån prostatakörteln vilket sker under vägledning av ultraljud och via ändtarmen. Detta

är en invasiv undersökning med viss risk för komplikationer inklusive blodförgiftning.

Kan prostatabiopsier vara associerat med en ökad dödlighet?

IV. Radikal prostatektomi (borttagande av hela prostatan) är den vanligaste

behandlingsformen för screeningupptäckt prostatacancer. Hur hög är risken att avlida

av operationen?

V. Radikal prostatektomi är förenat med en tämligen stor risk för impotens och en

mindre risk för besvärande urinläckage (inkontinens). I en situation med screening

kommer fler män att opereras men samtidigt kan man möjligen operera med

skonsammare teknik vid tidigt upptäckta tumörer. Hur många fler män skulle bli

inkontinenta och impotenta om screening skulle införas och kan dessa antal sättas i

relation till antalet räddade liv i sjukdomen?

Metoder

I delarbete I analyserades skillnaden i prostatacancerdödlighet efter 14 års screening,

absoluta och relativa risker beräknades. I delarbete II utvärderades frågeformulär från

män med förhöjt PSA med avseende på ångest. Delarbete III är en multi-center studie

där även data från screeningstudierna i Holland och Finland ingår och där det

studerades om det förelåg någon överdödlighet hos män som genomgick prostatabiopsi

(eller hade indikation för detta) jämfört mot dem som inte gjorde det. Delarbete IV är en

nationell studie (hela Sverige) där alla män diagnostiserade med lokaliserad

prostatacancer och som genomgick prostataoperation (radikal prostatektomi) mellan

1997-2002 identifierades via det Nationella Prostata Cancer Registret (NPCR).

Information om 30-dagars-dödlighet efter operation erhölls genom länkning med

populationsregistren. Dödsbevis och frågeformulär från sjukhusen rekvirerades. En

validering gjordes via Slutenvårdsregistret. I delarbete V studerades specifikt de som

opererades med radikal prostatektomi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och som

ingick i en kvalitetssäkringsdatabas. Frekvenserna av impotens före och efter radikal

prostatektomi studerades genom ett validerat frågeformulär (IIEF-5) och inkontinens

genom ett strukturerat frågeformulär. För män som saknade frågeformulär studerades

journaler. Data extrapolerades till hela screening-populationen med 14 års screening.

Resultat

I: Med medellång uppföljning (14 år) så är det en klar skillnad (44%) i

prostatacancer-specifik dödlighet till fördel för screening; en effekt som är bättre än för

bröstcancer-screening med mammografi och bröstcancer-screening för kolorektalcancer. I absoluta tal är

minskning emellertid liten, 0,40%, vilket motsvarade att 293 män PSA-testades i 14 år för

att ett dödsfall i prostatacancer skulle undvikas. För varje förebyggt dödsfall hade också

12 fler cancerfall diagnosticerats i den screenade gruppen jämfört med kontrollgruppen.

II: 1781 män med förhöjda PSA svarade på frågeformuläret i första omgångens

screening. Av dessa rapporterade 66% ingen ångest av att vänta på PSA-provsvaret

medan 2% rapporterade att det var mycket ångestfyllt. Ångestnivån ökade med

upprepade undersökningar, även om majoriteten fortsatte att rapportera "inte

ångestfyllt". Att bli kallad för vidare klinisk undersökning med biopsier var associerat

med ingen ångest i 45%, medan 6% upplevde detta som mycket ångestfyllt. Med

upprepade undersökningar samt med ökande ålder minskade ångestnivåerna.

III: Ingen överdödlighet sågs till följd av prostatabiopsi hos mer än 12,000 biopserade

män jämfört med män som inte biopserats. I världslitteraturen beskrevs ett fåtal

ovanliga fall med dödlig utgång av biopsi till följd av svår infektion (blodförgiftning).

IV: Av 3,700 utförda prostataoperationer (radikala prostatektomier) ingående i

uppföljningsstudien i NPCR var 30-dagars-dödligheten 0.11%. I samtliga fyra fall, som

förekom på tre olika typer av sjukhus, var dödligheten sannolikt relaterad till

operationen. Av samtliga 4,457 män opererade enligt slutenvårdsregistret (oavsett ålder,

tumörstadium, PSA etc.) under samma tidsperiod var motsvarande siffra 0.13%.

V: Radikal prostatektomi var den vanligaste kurativt syftande terapin. Majoriteten var

impotenta eller sexuellt inaktiva 18 månader efter operationen. Eftersom fler tumörer

upptäcktes i screeninggruppen blev också fler män impotenta och inkontinenta i denna

grupp, men relativt sett sågs en tendens till en lägre andel biverkningar i denna grupp.

Screeningen förhindrade också död i sjukdomen. Satt i relation till denna vinst var

antalet män med biverkningar få; för varje förhindrat dödsfall efter 14 år, hade fyra män

blivit impotenta och mindre än en man blivit inkontinent (‛kostnaden per räddat liv‛).

10.2. Kortfattade slutsatser

I: PSA screening ger en säkerställd minskning av dödligheten i prostatacancer och

effekten verkar större än den man ser vid mammografi, men priset är överdiagnostik.

II: PSA screening är sällan associerad med upplevelse av svår ångest, även för män med

förhöjda PSA-nivåer resulterande i flera kliniska undersökningar med prostatabiopsier.

III: Risken för fatal utgång efter prostatabiopsi är mycket låg i populationsbaserad PSA

screening.

IV: Radikal prostatektomi är en säker operation med mycket låg operationsrelaterad

dödlighet i hela Sverige (även utanför sjukhus med högst operationsvolym).

V: Satt i relation till varje förhindrat dödsfall i sjukdomen efter 14 års screening, är

frekvenserna av impotens och inkontinens förhållandevis låga för män med

screening-upptäckt prostatacancer jämfört med kliniskt screening-upptäckta cancrar. För den enskilde

mannen kan dock biverkningarna vara betydande.

Sammanfattningsvis har denna avhandling visat att masstestning med blodprovet PSA

kan halvera dödligheten i prostatacancer. Denna fördel är jämförbart bättre än vad man

sett i andra cancerscreening-program. De potentiellt negativa konsekvenserna av sådan

screening kan vara acceptabla i ljuset av den sänkta dödligheten i sjukdomen. Allvarliga

komplikationer av screening-procedurerna samt av prostataoperationer (radikala

prostatektomier) är ovanliga, men risken att negativt påverka den sexuella förmågan är

betydande. Utfallet för en hel population kan också skilja sig från vinsterna för den

enskilde mannen.

Framtiden?

Vid denna tidpunkt är resultaten av screeningstudier lovande vad gäller att förhindra

prostatacancerdöd i den manliga befolkningen. Ännu är dock tiden inte mogen att

rekommendera allmän PSA-testning då kunskaperna om skada visavi nytta ännu inte är

tillräckliga. De män som erfar biverkningar av screening har inte nödvändigtvis

samtidigt nytta av densamma, vilket innebär ett etiskt dilemma. Vi behöver fortfarande

längre uppföljningstid och mer kunskaper. Vi vet ännu inte säkert om det finns resurser

inom svensk hälso- och sjukvård att hantera följderna av en allmän PSA-testning.

Sjukvårdshuvudmän rekommenderas därför att pröva olika modeller för att studera hur

information och inbjudan till screening accepteras samt hur screening kan organiseras i

primärvård och/eller via speciella screeningkliniker. För män med förhöjt PSA-värde

rekommenderas uppföljning hos urolog. Patientinformationen bör revideras/uppdateras

och göras tillgänglig till alla män innan de beslutar sig för att ta sitt PSA, så att såväl

risker (nackdelar) som möjliga vinster (fördelar) lyfts fram. Välinformerade män i den

aktuella åldersgruppen och utan samsjuklighet bör inte nekas PSA-testning.