Systemutformning och valmöjligheter

Kvasimarknadens omfattning och sätt att fungera beror bl.a. på hur kund-valssystemet utformas. Härigenom blir den enskildes valmöjligheter mer eller mindre inskränkta. Syftet med detta avsnitt är att urskilja delar i utformningen av kundvalet och redovisa hur dessa, på ett teoretiskt plan, kan påverka den enskilde brukarens möjlighet att välja (tabell 2).

Tabell 2. Kundval är ett mångfacetterat begrepp

Voucherns utformning vouchern uttrycks i pengar, timmar eller sysslor alt. en kombination av dessa.

Voucherns omfattning vilka tjänster som ingår.

Antalet utförare två eller flera

Prövning av utföraren ingen prövning eller prövning genom upphandling alt. auktorisation.

Tillträde av utförare fritt eller begränsat Voucherns ekonomiska

värde

enhetspris alt. differentierat Valet obligatoriskt alt. frivilligt

Som poängterades i rapportens inledning är vouchern ingen check i dess rätta bemärkelse utan ett bevis för att den utförare som brukaren väljer har rätt till offentlig finansiering. Voucherns utformning kan variera. An-tingen kan den uttryckas i 1) pengar, 2) timmar eller 3) sysslor. Hur vou-chern utformas styr den enskilde brukarens möjligheter att välja. Om vouchern uttrycks i pengar är det upp till brukaren att inom vissa ramar bestämma dels utförare, dels vad och hur mycket som ska utföras. I en sådan situation kan det också vara så att brukaren själv väljer att vara arbetsgivare och anställer någon som hjälper honom/henne i sitt eget hem.

Om vouchern istället uttrycks i antal timmar är omfattningen bestämd, men den enskilde har fortfarande möjlighet att bestämma utförare och tillsammans med denna bestämma vilka sysslor som ska göras inom den angivna tiden. Här är således brukarens valmöjligheter lite mer begränsa-de jämfört med om vouchern uttrycks i pengar. I begränsa-det sistnämna alternati-vet anger vouchern vilka sysslor som ska utföras och brukarens valmöj-lighet begränsas till valet av producent. Man kan också tänka sig att vou-chern anges både i t.ex. timmar och sysslor.

Brukarens möjligheter att välja begränsas också av vilka tjänster som omfattas av systemet, dvs. voucherns omfattning. I ett kundvalssystem som enbart inkluderar praktiska serviceinsatser, t.ex. städning och tvätt, är den enskildes valfrihet mindre än om kundvalet omfattar alla tjänster och hjälpinsatser som inkluderas i äldre- och handikappomsorgen.

Voucherns utformning och omfattning kan också påverka brukarens inflytande över dels vem som ska producera tjänsten (utföraren), dels tjänstens innehåll. I en situation där vouchern uttrycks i pengar ges bruka-ren möjlighet att både välja utförare och tjänstens innehåll. Här anger inte kommunen vilka sysslor som ska utföras utan ger istället brukaren en

”peng” som, då inom vissa ramar, kan utnyttjas för att själv köpa de tjäns-ter han är i behov av. Om vouchern istället utrycks i sysslor innebär kundvalet att brukaren väljer utförare. I en sådan situation stärks (åtmin-stone i teorin) den enskildes inflytande över vem som utför tjänsten men det huvudsakliga inflytandet över tjänstens innehåll ligger kvar hos kom-munen.

För att det ska vara möjligt för den enskilde att välja krävs att det finns ett antal utförare att välja bland. Är det endast ett fåtal utförare måste brukarens valmöjlighet betraktas som begränsad. Samtidigt ska det också noteras att om det är få utförare är det sannolikt lättare att välja jämfört med om det är många, kanske 30 utförare. Med många utförare kan den enskilde brukaren ha svårt att tillgodogöra sig all information om utförar-na, vilket gör det svårt att välja.

Prövning av utförarna kan ske t.ex. genom offentlig upphandling eller genom auktorisation (certifiering). I dessa fall ställs i förväg vissa kvali-tetsmässiga krav på utföraren, exempelvis krav på personalens kompetens eller utförarens utbud av service- och omsorgstjänster. Ett annat alternativ är att prövning inte sker. I en sådan situation överlåter kommunen pröv-ningen till den enskilde brukaren. Om brukaren inte är nöjd med utföraren går det att ta hjälp av sin voucher och byta utförare. I detta sammanhang kan också tilläggas att om det finns ett skriftligt avtal mellan kommunen och utföraren har kommunen också förutsättningar att agera gentemot utföraren om brukaren inte är nöjd. Denna möjlighet har inte kommunen på samma sätt vid auktorisation av utförarna.

Kommunen kan ge utförare fritt tillträde till marknaden. Fritt tillträde kan ske antingen utan någon prövning eller med prövning. Prövningen sker i så fall genom ett auktorisationsförfarande. Alternativt kan

kommu-nen begränsa tillträdet, och då också antalet vårdföretag, genom en of-fentlig upphandling. Här finns divergerande principiella uppfattningar om vilket system som bäst tillgodoser marknadens krav. Ett fritt tillträde kan innebära fler utförare och större valfrihet för den enskilde. Det kan också innebära att fler mindre företag med skiftande inriktning kan etablera sig i kommunen. Å andra sidan innebär småskalighet och låg marknadsandel ökade risker för företagen och svårigheter att bli kvar på marknaden. För brukarna kan detta innebära bristande kontinuitet.

Även om vouchern för den enskilde brukaren inte anges i pengar, motsvarar vouchern ett visst ekonomiskt värde för utföraren. Voucherns ekonomiska värde kan antingen motsvaras av ett enhetspris, dvs. utföra-ren får samma ersättning per hjälptimme oavsett t.ex. när på dygnet hjäl-pen ges eller oberoende av vilka sysslor som utförs. En annan möjlighet är att differentiera värdet på vouchern efter t.ex. personalens restider till brukaren eller när på dygnet hjälpen ges. Här kan man tänka sig att om restider eller arbete under nattetid inte ersätts extra till utföraren kan val-möjligheten minska för de brukare som bor utanför tätorter och för dem som behöver hjälp under natten eftersom utföraren har svaga incitament att etablera sig i ytterområdena eller att erbjuda hjälpinsatser utöver dag-tid. På motsvarande sätt kan brukarens möjligheter att välja utförare med särskild inriktning försvåras om brukaren bor i ytterområden och utföra-ren inte ersätts extra för restiden. Normalt sett utgår man i de nordiska kundvalssystemen från kommunens självkostnad när vouchervärdet be-stäms.

Kundvalet kan antingen vara obligatoriskt eller frivilligt. Om kundva-let är obligatoriskt måste brukaren göra ett val, antingen att den enskilde själv väljer utförare av hemtjänst eller att brukaren väljer att överlåta sitt val till någon annan. I det senare fallet kan man tänka sig att anhöriga, eller någon utomstående som den enskilde utser till ombud, väljer utföra-re. Här kan uppstå svårigheter om brukaren inte kan eller vill göra ett val.

Om valet är frivilligt innebär kundvalet istället att brukaren tar ställning till om man vill välja annan utförare än kommunen. Om den enskilde inte vill eller inte kan välja överlåts omsorgen normalt till en kommunal utfö-rare. Man kan uttrycka det så att i en sådan situation tar den enskilde ställning till om man vill omfattas av kundvalet eller inte.