Tillämpningen av vård lika villkor i landstingets styrdokument

De riktlinjer som finns idag avseende vård på lika villkor anges i Landstingsplan 2011-2014 ”Ett hälsosammare Dalarna”.

5.1.1 Styrdokument

I Landstingsplan 2011-2014 beskrivs landstingets värderingar med utgångspunkt i att landstinget ska skapa en hälso- och sjukvård av god kvalitet på lika villkor. Ett hälsosam-mare Dalarna beskrivs som ett Dalarna för alla. Alla som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården ska bemötas och behandlas professionellt med empati, integritet, förståelse och värdighet. Kommunikation, bemötande och service ska ges utifrån människors lika värde, individuella behov och förutsättningar. I landstingsplanen anges att landstinget till-lämpar nolltolerans avseende diskriminering och anser det viktigt att prioritera att ingen missgynnas i tillgången till hälso- och sjukvård på grund av etnisk bakgrund, sexuell lägg-ning, ekonomiska förhållanden, ålder eller kön. Med en ”ekonomisk god hushållning och ordning och reda” skall landstinget skapa en vård som är tillgänglig för alla. Genom att bedriva en hälso- och sjukvård på lika villkor skall landstinget skapa en hälsosam utveck-ling för hela befolkningen. Landstinget beskriver vidare att de bedriver en jämlik hälso- och sjukvård samt anger att god kommunikation är en viktig förutsättning för befolkning-ens kontakt med hälso- och sjukvården.

Hälso- och sjukvårdens mål är:

”Befolkning och patienter i Dalarna ska kunna erbjudas God vård till låga avgifter. Häl-so- och sjukvårdens kvalitet ska kunna speglas utifrån nedanstående kvalitetsområden.

− Patientfokuserad hälso- och sjukvård

− Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård

− Säker hälso- och sjukvård

− Effektiv hälso- och sjukvård

− Jämlik och jämställd hälso- och sjukvård Landstingets verksamheter

− Hälso- och sjukvård i rimlig tid

Resultat inom dessa kvalitetsområden ska öppet kunna redovisas.”

Hälsofrämjande och förebyggande hälso- och sjukvård beskrivs i landstingsplanen som väsentliga målområden. Andra väsentliga områden är en patientfokuserad hälso- och sjuk-vård. Vården skall ges med respekt och lyhördhet för patientens fokus av förväntningar och värderingar. Dessutom ska information och kommunikation anpassas till individens speci-fika behov och förutsättningar för att bli delaktig i behandling och rehabilitering. Vidare anges att hälso- och sjukvården ska vara jämlik och jämställd i bemötandesituationer. Pati-enten skall bemötas och vårdas med respekt och omtanke oavsett ålder, kön, och personli-ga egenskaper.

Vi har studerat två olika verksamhetsplaner på verksamhetsnivå (en för primärvården och en för specialistvården) med avseende på hur planerna beskriver vård på lika villkor. Spe-cialistvårdens verksamhetsplan innehåller bland annat mätbara mål inom området god och jämlik hälsa som innefattar hälsofrämjande insatser t.ex. ordination av fysisk aktivitet, to-baksavvänjning, samtal/råd om levnadsvanor m.m. Därutöver anges beträffande god och

Sida 6 Revisionsrapport: Erbjuder landstinget Dalarna vård på lika villkor: förstudie

BDO Consulting Group AB 2011-02-14

jämlik hälsa att mätbara mål inom kunskap om jämlika hälsans bestämningsfaktorer håller på att tas fram. Planen innehåller även området effektiv hälso- och sjukvård där tillgänglig-hetsmål anges. Tillgängligtillgänglig-hetsmålen omfattar de nationella tillgängligtillgänglig-hetsmålen 0:an, 7:an, 90:an (se information under avsnittet 1.1.2 Tidsmässig tillgänglighet i bilaga 3). I verk-samhetsplanen för primärvården anges även de nationella tillgänglighetsmålen. Vi har ock-så noterat att specialistvårdens verksamhetsplan redovisar mål kring hälsofrämjande insat-ser och mål som kopplas till kvalitetsbokslutet (se information 5.3.1 Kvalitetsbokslutet).

Under 2010 antogs av landstinget ett likabehandlingsprogram ”Hälsosamma Dalarna – lika för alla”. Likabehandlingsprogrammet täcker diskrimineringsområdena kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosupp-fattning, funktionshinder, sexuelläggning samt ålder. Programmet gäller för samtliga verk-samhetsområden. I likabehandlingsplanen finns även en handlingsplan med åtgärder och ansvarsfördelning.

5.1.2 Vårdprogram

Socialstyrelsen utger löpande nationella riktlinjer avseende olika diagnoser som exempel-vis demens, hjärtsjukvård, diabetes, depression, ångest etc. De nationella riktlinjerna är ett stöd vid prioriteringar och ger samtidigt vägledning om vilka metoder och behandlingar som verksamheterna inom landstingen bör uppmärksamma. Vi har noterat att landstinget skapar lokalanpassade uppdragsbeskrivningar utifrån dessa riklinjer. Uppdragsbeskriv-ningarna beslutas av fullmäktige och verkställs av förvaltningschefen för hälso- och sjuk-vården. I uppdragsbeskrivningarna rekommenderar landstinget att länsgemensamma vård-program bör användas för att vård på lika villkor ska kunna erbjudas i landstinget. Enligt uppgift är användningen inom landstinget av länsgemsamma vårdprogram i dagsläget be-gränsad. Dessutom framkommer i intervjuerna att de lokala vårdprogrammen kan vara svåråtkomliga då dessa inte finns publicerade och kommunicerade på ett enhetligt sätt inom landstinget.

5.1.3 Hälsovalet

Vid intervjuerna har det framkommit att det är för tidigt att uttala sig om hur införandet av hälsovalet och det nya vårdavtalet har påverkat vård på lika villkor eftersom vårdavtalet endast tillämpats under ett år. I intervjuerna framkommer att det råder viss oro kring hur de externa vårdgivarna kan påverka vård på lika villkor inom landstinget på längre sikt. Det har även framkommit synpunkter och exempel på de positiva effekter som externa vårdgi-vare kan bidra med. En hel del olika uppfattningar om vilka risker som kan uppstå i och med vårdvalets införande har framförts. Dessa är av både positiv och negativ art.

Sida 7 Revisionsrapport: Erbjuder landstinget Dalarna vård på lika villkor: förstudie

BDO Consulting Group AB 2011-02-14

Det nya ersättningsavtalet innehåller:

• 70 % kapitation:

− vårdtyngd, enligt ACG-mätningar² (80 % av kapitationen)

− socioekonomiska faktorer, enligt CNI-mätningar³ (20 % av kapitationen)

• 20 % täckningsgrad

• 5 % kvalitetsmått

• 5 % besöksersättning

Täckningsgraden visar hur stor andel av de listade patienternas konsumtion av öppen häl-so- och sjukvård som tillgodoses av primärvårdsnivån. Kvalitetsmåttet innefattar bl.a. tele-fontillgänglighet, resultat i kvalitetsbokslut, läkemedelsmål, andelen som tillfrågats om rökning m.m.

Inslaget av kapitation i ersättningsavtalet antas kunna medföra en förbättrad vård på lika villkor. Vidare har det framkommit viss oro att den finansiella fördelningen som görs via ersättningsavtalens kapitation inte kommer att kunna tillgodose oförutsedda akuta händel-ser vilket kan skapa en ojämlik vård. Vissa inom landstinget anhändel-ser att ersättningsavtalet inte bidrar till en ökad fokusering att uppfylla de nationella tillgänglighetsmålen i och med att ersättningen som kopplas till de tidsmässiga tillgänglighetsmålen endast utgör en liten andel av ersättningen.

Det nya vårdavtalet uppges ha gett en tydlighet i resurs- och uppdragsfördelning jämfört med tidigare avtal. Det nya vårdavtalet innebär att samtliga vårdmottagningar skall ha lik-artat utbud. Avtalet har skapat en förutsättning för att de geografiska skillnaderna i utbudet hos vårdmottagningarna att minska. Vårdavtalet är inte detaljreglerat, vilket kan innebära vissa skillnader i vårdutbudet, även om sådana variationer inte skall vara väsentliga. Geo-grafin i Dalarna skapar emellertid indirekt ett ojämlikt vårdutbud i och med att sjukhusen är begränsade till vissa delar av landstinget. För att skapa förutsättningar för vård på lika villkor har landstinget påbörjat ett arbete med att skapa överenskommelser mellan primär-vården och sjukhusen. En sådan överenskommelse kan exempelvis innebära att en vård-mottagning som ligger långt ifrån ett sjukhus kan komma att kunna erbjuda speciell kom-petens hos personalen, alternativt att det finns personal tillgänglig hos sjukhusen som vårdmottagningen kan kontakta för assistans.

Konkurrensverket har utvärderat vårdvalet i primärvården i rapporten ”Uppföljning av vårdval i primärvården”. Där framkommer att Dalarnas utbud av antalet vårdvalsmottag-ningar endast ökat med en vårdmottagning per augusti 2010 jämfört med tidpunkten före införandet av vårdvalet. I dagsläget, februari 2011, finns det tre stycken externa vårdgivare.

Detta kan jämföras med Västra Götaland, det landsting där vårdvalet har haft störst

2 AGG (Adjusted Clinical Groups) mäter den sammanvägda vårdtyngden utifrån de listades diagnoser, som värderats med hjälp av fem faktorer (varaktighet, svårighetsgrad, diagnossäkerhet, sjukdomsorsak, specialistvård) och i viss mån ålder och kön) (Landstinget Dalarna, 2010)

3 CNI (Care Need Index) mäter socioekonomiska faktorer, som förut ser sjukvårdsbehov och behov av förebygg and e hälso- och sjukvårdsinsatser.

CNI har 7 dimensioner: Ålder <5 år, Födda utanför EU, Ensamstående >65 år, Ensamstående föräldrar med barn <17 år (, Inflyttade under året, Arbetslösa, Lågutbildade 25-64 år

Sida 8 Revisionsrapport: Erbjuder landstinget Dalarna vård på lika villkor: förstudie

BDO Consulting Group AB 2011-02-14

kan på tillgängligheten. I Västra Götaland har vårdvalet medfört 65 stycken fler vårdmot-tagningar, en ökning med 45 %. Konkurrensverket har under 2010 beräknat ett teoretiskt behov av antalet vårdmottagningar i Dalarna. Beräkningarna visar på ett behov av 40 vårdmottagningar, vilket skall ställas mot de 31 som finns idag (per augusti 2010). Beräk-ningsmodellen har tagit hänsyn till befolkningsunderlag och geografi. Dock tar den inte hänsyn till socioekonomi eller åldersstruktur inom länet.

Hälso- och sjukvårdsenheten följer löpande vilka effekter ersättningsavtalet ger och initie-rar eventuella förbättringsområden. Enligt information i intervjuerna har statistiken som uppstår till följd av uppföljningen av vårdavtalen medfört att landstinget har fått en tydliga-re bild av vilka geografiska områden som har en vårdtung och en socioekonomiskt utsatt befolkning.

Det finns en potentiell motsättning mellan kravet på vård på lika villkor och utformningen av utbudet hos och ersättningen till de olika vårdgivarna. Om man har ett kapiteringssys-tem där ersättningen (eller i varje fall en del av den) utgår i förhållande till antalet listade personer hos vårdgivaren, så krävs i princip samma utbud hos samtliga vårdgivare om kra-vet på vård på lika villkor skall kunna uppfyllas. Om utbuden skiljer sig åt kan den situa-tionen uppkomma att en enskild patient skulle föredra vård för en viss åkomma hos en vårdcentral och vård för ett annat bekymmer hos en annan vårdcentral, men sakna möjlig-heten att välja detta eftersom man uppfattar sig som bunden av listningssystemet.

En konsekvent tillämpning av principen att varje vårdgivare själv får välja sitt utbud i en konkurrenssituation skulle i princip kräva att ersättningssystemet utgår från den vård som faktiskt levereras och medge att medborgarna kan välja skilda vårdgivare för skilda hälso-problem.

Den principiella motsättning som finns mellan de här anförda aspekterna har inte lösts eller ens bearbetats, vilket sannolikt krävs om ett fungerande system med flera vårdgivare, men med en gemensam finansiering skall kunna utvecklas.