Vårdcentralernas ersättning för förväntad risk för ohälsa varierade mellan CNI 0,743 till 1,669 (CNI under 0,75 innebär ett mycket lågt förväntat vårdbehov och CNI högre än 1,25 innebär ett mycket högt förväntat vårdbehov) under tidsperioden 2013–2017 (Mdn=0,98). Spearmans rho´s tvåsidiga korrelationstest för den sammanlagda femårsperioden visade inte att det fanns några samband mellan tillgänglighet till läkare och vårdcentralernas CNI-nivå (rs ,059;
p=,333). Se tabell 5. Det finns således vårdcentraler med lågt CNI-värde (dvs. lägre förväntad
26
risk för ohälsa) som har låg tillgänglighet till läkare och vårdcentraler med högt CNI-värde (dvs. högre förväntad risk för ohälsa) som har bättre tillgänglighet.
Ett spridningsdiagram mellan vårdcentralernas tillgänglighet och CNI-ersättning (n=56) indikerade en möjligt negativ korrelation för tidsperiodens sista år, se tabell 6. Detta skulle innebära att vårdcentraler med högre risk för ohälsa hade sämre tillgänglighet.
0,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 1,200 1,400
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0
Care Need Index
Tillgänglighet inom 7 dagar %
Tabell 5. Sambandsanalys mellan tillgänglighet till läkare % och CNI, år 2013-2017
0,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 1,200 1,400 1,600 1,800
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0
Care Need Index
Tillgänglighet inom 7 dagar %
Tabell 6. Sambandsanalys för år 2017 som indikerar negativt samband mellan tillgänglighet till läkare % och CNI
27
Spearmans rho´s tvåsidiga korrelationstest för år 2017 visade ett svagt negativt samband (rs =-,241) mellan dessa två variabler, emellertid inte av statistisk signifikans (p=,074). Övriga år under den undersökta tidsperioden visade inte något statistiskt samband mellan
tillgänglighet till läkare inom sju dagar och socioekonomisk sammansättning hos de listade vid vårdcentralerna (år 2016: rs =,003, p=,980; år 2015: rs =,106, p=,431; år 2014: rs =,185 p=,173; år 2013: rs =,271 p=,065). Följaktligen visade inte korrelationsanalyserna ett statistiskt signifikant samband mellan tillgänglighet till läkare och vårdcentralernas
socioekonomiska sammansättningar, vilket kan bero på att eventuella skillnader kompenseras av CNI.
4. DISKUSSION
Syftet med denna studie var att undersöka tillgängligheten till läkare på vårdcentraler i Landstinget Dalarna under en tidsperiod som inkluderade förändringar av primärvården motiverad av ekonomiska svårigheter inom landstinget. Särskilt undersöktes tillgängligheten utifrån geografisk jämlikhet och socioekonomisk jämlikhet.
Resultatet visade att under den studerade femårsperioden varierade Dalarnas tillgänglighet till läkarbesök inom sju dagar mellan 78 och 86 procent och befann sig på en lägre nivå än riket vid samtliga mättillfällen. Region Gävleborg, som hade liknande resultat som Dalarna gällande tillgänglighet vår 2013, uppvisade heller inte liknande mönster som Dalarna de nästföljande åren. Region Gävleborg hade sämre tillgänglighet än Dalarna hösten 2013 men därefter ökade tillgängligheten inom regionen. Vid studiens slut (hösten 2017) befann sig Dalarna 11 procent under rikssnittet och 12 procent under Region Gävleborg.
Jämförelser mellan kommunerna under femårsperioden visade att det fanns geografiska skillnader mellan kommuner gällande den genomsnittliga tillgängligheten till läkare inom sju dagar. Statistiskt signifikanta skillnader fanns hos de tre kommuner med högst tillgänglighet (Säter, Älvdalen, Rättvik) i jämförelse med de tre kommuner med lägst tillgänglighet (Orsa, Vansbro, Borlänge) med undantag för Rättvik och Orsa. Kommunerna är lokaliserade både i de södra och norra delarna och är både glesbefolkade och mer tätbefolkade. Dessa skillnader kan inte kopplas till faktorer som befolkningstäthet eller nedlagda filialmottagningar. De kan inte heller kopplas till ett visst område i länet.
28
Analysen utifrån vårdcentralernas socioekonomiska sammansättning mätt via CNI kunde inte påvisa korrelationer mellan tillgänglighet till läkare och den listade befolkningens
socioekonomiska sammansättning. Studiens sista mätning, hösten 2017 indikerade dock en möjlig utveckling av negativt samband mellan dessa två variabler, fortsatta uppföljningar kan besvara om detta är början på en utveckling mot ojämlik tillgång till vård baserat på
socioekonomi. Frånvaro av statistiskt signifikanta korrelationer mellan variablerna kan bero på att eventuella skillnader kompenseras av CNI.
4.1 Resultatdiskussion.
Primärvården ska ha en hälsofrämjande funktion, utgöra första linjens vård och vid behov lotsa patienter vidare i hälso-och sjukvårdssystemet (Gulliford, 2017). Detta förutsätter att primärvården är tillgänglig för befolkningen och ses som det primära alternativet för icke-akuta hälsotillstånd. Tillgänglighet till förebyggande vård kan i förlängningen minska behovet av akutsjukvård (Arcury et al., 2005).
Denna studie visade att Dalarnas vårdcentraler under femårsperioden haft stora svårigheter att erbjuda läkarbesök inom vårdgarantins gränser och uppvisade en procentuellt sämre
tillgänglighet än riksgenomsnittet och det jämförbara Region Gävleborg. Dalarnas vårdcentraler varierade i tillgänglighet från 41 till 100 procent under femårsperioden (exklusive VC Sälen-Lima hösten 2015 med nio procent) och hade en fluktuerande tillgänglighet både inom och mellan vårdcentraler i länet. Detta innebär att tillgänglighet utifrån primärvårdens garanti gällande läkarbesök inom sju dagar och patienternas efterfrågan och bedömda vårdbehov vid många tillfällen inte kunde tillgodoses (Penchansky & Thomas, 1981).
Låg tillgänglighet kan leda till bristande förtroende för primärvården och därmed dess funktion som första linjens vård. I slutbetänkandet Effektiv vård (2016:2) påtalade
utredningen att många patienter söker sig till sjukhusakuten för åkommor som kan behandlas i primärvården, vilket dels underminerar primärvårdens tänkta roll i samhället, dels leder till högre kostnader eftersom akutsjukvård är en betydligt dyrare vårdform. I den nationella befolkningsundersökningen Hälso- och sjukvårdbarometern (SKL, 2017a) uppgav invånarna i Dalarna näst lägst förtroende (56 procent) för vårdcentralerna i det egna landstinget/regionen.
Det är problematiskt att befolkningen har lågt förtroende för primärvården i Dalarna eftersom detta riskerar att leda till ökade patientflöden till länets sjukhus, en kontraproduktiv effekt
29
med tanke på landstingets ansträngda ekonomi. I Dalarnas län finns sjukhus i Avesta, Borlänge, Falun, Ludvika, Mora och Säter. Resultaten visade att Säter kommun har högst tillgänglighet (87,4 procent). I övriga fem kommuner varierade tillgängligheten mellan cirka 78 – 84 procent, en relativt låg procentuell tillgänglighet som tillsammans med lågt förtroende för primärvårdens funktion skulle kunna påverka patienters benägenhet att söka sig direkt till sjukhus. Ur det perspektivet tycks det väsentligt att satsa på att stärka primärvården för att undvika att patienterna söker sig till fel vårdinstans vilket dessutom kan leda till högre kostnader för landstinget. Till skillnad från primärvården bistår sjukhus med vård vid
specifika tillfällen i patientens liv, medan primärvården kan vårda och främja hälsa hos patienten hela livet (Burström et al., 2017). Ett lågt förtroende för primärvården riskerar därmed att försvåra och försämra utsikterna för det långsiktiga och hälsofrämjande arbetet. En stark primärvård kan leda till förbättrade hälsoutfall, lägre hälso-och sjukvårdskostnader och bättre patientupplevd vård, men chansen för dessa positiva utfall minskar avsevärt om vården inte är tillgänglig för hela populationen (Campbell & Salisbury, 2015).
Nationella och regionala skillnader mellan primärvårdens tillgänglighet gällande läkarbesök har tidigare konstaterats av Myndigheten för vård-och omsorgsanalys som rapporterade skillnader mellan landsting och ännu större variationer på vårdcentralsnivå inom samma landsting (Vårdanalys, 2017b). Tidigare studier (Saltman et al., 2007) har visat att decentraliserade hälso-och sjukvårdssystem kan leda till ojämlikheter i sådant som
tillgänglighet och vårdkvalitet, vilket är en logisk följd i Sverige med tanke på landstingens stora frihet att styra och organisera efter egna förutsättningar och tillgängliga resurser (Fredriksson, 2012). Landstingen/regionerna ska dock enligt lag (SFS 2017:30) erbjuda god hälso-och sjukvård åt de som är bosatta inom landstinget och verka för en god hälsa hos hela befolkningen. En god vård ska bland annat vara lätt tillgänglig och tillgodose patientens behov av trygghet och kontinuitet i vården samt främja goda kontakter (SFS 2017:30).
Resultatet i denna uppsats har visat att Dalarnas vårdcentraler många gånger inte är lätt tillgängliga, mätt via vårdgarantins tillgänglighet till läkare inom sju dagar. Under vissa mätperioder och vid vissa vårdcentraler har tillgängligheten varit under 50 procent. Det innebär att fler än hälften av alla patienter som bedömts ha behov av läkarbedömning inte fick träffa läkare inom sju dagar. Utvecklingen av tillgängligheten under femårsperioden i
Landstinget Dalarna kan sammanfattas som en relativt stabilt låg tillgänglighet med en potentiellt nedåtgående trend vid studiens sista mätning (sänkning till 78 procent).
30
Landstingets omstrukturering år 2015 har inte lett till en bättre tillgänglighet till läkare och Landstinget Dalarna tycks ha lång väg kvar till att efter vårdbedömning erbjuda patienterna läkartid inom vårdgarantins ramar. Analysen av tillgänglighet före och efter landstingets omstrukturering visade inga signifikanta medelvärdesskillnader, vilket kan tolkas som positivt eftersom omstruktureringen med bland annat nedläggning av rehabiliteringscenter och
bassängverksamheten således inte tycks ha påverkat tillgängligheten till läkare under nästföljande två år på ett negativt sätt. När rehabiliteringspatienterna förflyttades till
vårdcentralerna från Skogsgläntans rehabilitering samt bassängverksamheterna innebar detta ökat patientflöde vid de aktuella vårdcentralerna men med stöd från denna studies resultat tycks det inte påverkat läkartillgängligheten i någon högre grad, troligtvis för att det
fortfarande främst var fysioterapeuterna som ansvarade för patienternas rehabilitering. Det är möjligt att omorganiseringen av rehabiliteringspatienterna ger effekt på läkartillgängligheten längre fram i tiden, exempelvis om den rehabilitering som fysioterapeuterna kan erbjuda på vårdcentralerna inte uppfyller patienternas behov och vårdbehovet förändras till följd av det.
Omstruktureringen har heller inte stärkt tillgängligheten i primärvården, exempelvis via åtgärden att koncentrera läkarresurserna till huvudvårdcentralerna genom nedläggning av filialmottagningarna. Analysen visade emellertid en ökad spridning efter år 2015 vilket kan indikera att skillnaderna mellan vårdcentralerna ökar och därmed påverkar strävan mot en mer jämlik vård på ett negativt sätt.
När det gäller tillgänglighet ur ett geografiskt jämlikhetsperspektiv visade inte studiens resultat att skillnaderna i tillgänglighet mellan kommunerna kunde relateras till faktorer som befolkningstäthet, nedlagda filialmottagningar eller kopplas till ett visst område i länet. Den mest avgörande faktorn gällande patienters tillgänglighet till läkare inom vårdgarantins ramar tycks därmed bottna i bosättning i en viss kommun. Men varför är det skillnad i tillgänglighet mellan kommunerna? En viktig faktor som påverkar tillgänglighet till läkare är
bemanningsproblematiken i primärvården. Bemanningsproblematiken finns på nationell nivå och är särskilt uttalad i glesbefolkade landsting som Dalarna. Landstinget Dalarna har länge haft ett omfattande behov av stafettläkare (Endrédi & Garpenholt, 2017), något som delvis skulle kunna förklaras av att primärvårdsenheter i glesbebyggda områden har svårare att rekrytera och behålla personal än mer tätbebyggda områden (Verma et al., 2016). Ett syfte med landstingets omstrukturering var att minska antalet stafettläkare (Landstinget Dalarna, 2015b) och nedläggning av mottagningar var ett sätt att omorganisera och omfördela personal.
Trots att Landstinget Dalarna försökt begränsa andelen stafettläkare har kostnaderna ökat med
31
cirka 40 procent sedan år 2009, en situation som flera landsting befinner sig i (Endrédi &
Garpenholt, 2017).
De uttalade svårigheter som Landstinget Dalarna har gällande läkarbemanning kan innebära ett hinder i strävan mot en mer jämlik vård, eftersom vissa vårdcentraler i vissa områden kan ha större svårigheter att rekrytera och behålla personal. Denna studie har visat att det finns stora variationer i tillgänglighet mellan vårdcentralerna, vilket kan tänkas avspegla tillgång till läkare och läkarbemanning. Varje resursbrist i form av läkare kommer ha någon form av påverkan på hur vårdcentralerna kan möta patientflödet till läkare, såvida inte andra läkare täcker upp för resursbrister och tar emot fler patienter. Det innebär dock ökade krav och ansvar och sannolikt sämre arbetsmiljö för dessa läkare, vilket i värsta fall kan leda till uppsägningar som följd. En annan lösning av resursbristen är förstås stafettläkare, något som Landstinget Dalarna försökt reducera i arbetet med att få landstingets ekonomi i balans.
Stafettläkare som arbetar en period för att sedan försvinna kan sannolikt påverka patienters upplevelse av trygghet och kontinuitet, i synnerhet för den äldre befolkningen, två faktorer som ska tillgodoses inom hälso-och sjukvårdens verksamheter enligt hälso-och
sjukvårdslagen (SFS 2017:30).
Skillnader inom tillgänglighet till läkare mellan kommuner kan tolkas som att landstinget inte uppfyller den horisontella jämlikheten (Culyer & Wagstaff, 1993), dvs. att patienter med samma vårdbehov i olika kommuner inte har samma tillgänglighet (Culyer & Wagstaff, 1993). Det är möjligt att skillnader mellan kommuner är mindre gällande sk. prioriterade vårdbehov, vilka bedöms av vårdpersonalen under kontakttillfället. Troligen kan exempelvis en hjärtsviktspatient med upplevd icke-akut försämring bli erbjuden läkarbedömning under mer eller mindre samma tidsintervall oberoende av kommun. Tillgänglighet för mindre allvarliga vårdbehov kan förmodligen variera mer mellan kommuner, beroende på tillgängliga resurser. Den vertikala jämlikheten (Culyer & Wagstaff, 1993), dvs. att patienter med störst behov prioriteras kan således vara mer jämlik mellan Dalarnas kommuner än de övergripande variationerna i tillgänglighet antyder.
Tillgängligheten som geografiskt avstånd mätt via restid är inget som undersökts i denna uppsats men är relevant att lyfta med tanke på de nerlagda filialmottagningarna och landstingets ansvar att bedriva en lätt tillgänglig vård (SFS 2017:30). I rapporten Tillgänglighet till kommersiell och offentlig service 2012, genomförd av Tillväxtanalys
32
(2012) redovisades bland annat tillgänglighet till vårdcentraler i landet. I Dalarna fick cirka 11,000 personer resa 20–30 min, cirka 5,000 personer fick resa 30–40 min och cirka 2,000 personer hade minst 40 minuters resa med bil till närmaste vårdcentral (Tillväxtanalys, 2012).
Dalarna är ett glesbefolkat län, som i relation till avstånd till vårdcentraler har mer gemensamt med län som Västerbotten, Norrbotten och Jämtland, än med län Dalarna ofta jämfört sig med (Gävleborg, Värmland och Västmanland). I och med nedläggningar av samtliga
filialmottagningar på mindre orter har antalet personer med långa tidsavstånd till vårdcentraler ökat (Hallberg & Joffer, 2015). Längre avstånd till vårdenheter leder rimligtvis till högre kostnader genom transport och/eller frånvaro från arbete (Goddard & Smith,1998). Huruvida ökade avstånd har gett några konsekvenser genom exempelvis ökad tveksamhet att söka vård i primärvården är okänt. Besöksstatistik och intervjuer skulle kunna besvara den frågan.
Utöver att vara ett relativt glesbefolkat län, som i sig innebär särskilda utmaningar för hälso-och sjukvården (Anderson, Dahlgren & Karlström, 2011), så har Dalarna en större andel äldre över 65 år än många andra landsting, en utveckling som kommer fortsätta öka kraftigt de närmaste 20 åren (Hallberg & Joffer, 2015). En demografisk utveckling med alltfler äldre, som ofta har flera hälsoproblem och kan ha stora vårdbehov, ställer högre krav på en välfungerande och tillgänglig primärvård (Wakerman & Humphreys, 2011). Utvecklingen med en åldrande befolkning kan potentiellt skapa stora problem i den sjukhusdominerade hälso- och sjukvården eftersom äldre i högre grad än yngre har en eller flera kroniska
sjukdomar, vilket i sin tur sannolikt leder till högre vårdkonsumtion (SOU: 2016:2) och ökade förväntningar på primärvården. En sådan utveckling är troligtvis ännu mer utmanande för ett landsting som Dalarna eftersom det redan finns problem med att erbjuda god tillgänglighet till läkare inom primärvården. Gulliford och Morgan (2013) menar att i ett jämlikt samhälle ska behov reflektera tillgång, och med den åldrande befolkningen i Dalarnas län finns en högre risk för ohälsa och risk för större vårdbehov, faktorer som gör det ytterst relevant att satsa på en mer tillgänglig primärvård.
Dalarnas län har flera folkhälsoutmaningar såsom hjärt-kärlsjukdomar, övervikt och fetma.
Dessutom är utbildningsnivån lägre jämfört med riksgenomsnittet (Folkhälsomyndigheten, 2016), vilket innebär ökad risk för ohälsa. Sammantaget betyder det att primärvården har en viktig hälsofrämjande uppgift på befolkningsnivå i länet. Genom ett aktivt och målmedvetet arbete kan effekterna av de påverkningsbara levnadsvanorna, specifika för länets population, reduceras och leda till bättre hälsoutfall bland länets invånare.
33
Under den studerande tidsperioden påvisades inga skillnader mellan tillgänglighet till läkare och socioekonomisk sammansättning inom vårdcentralernas listningsområde. Det kan tolkas som positivt eftersom det tyder på att det inte är sämre tillgänglighet inom socioekonomiskt resurssvaga områden, där risken för ohälsa sannolikt är större och hälsofrämjande insatser viktigare. En fråga är om det är CNI som kompenserar för socioekonomiska skillnader.
Utifrån uppsatsens resultat går det inte att uttala sig om att vårdcentraler med högre CNI, och därmed lokaliserade i socioekonomiskt mer resurssvaga listningsområden har fler resurser i form av exempelvis läkarbemanning. Vårdcentralerna väljer själva hur de fördelar sina resurser och tillgänglighet till läkare är inget mått på hälsoutfall. Tidigare studier har dock visat att CNI kan vara ett användbart verktyg gällande resursfördelning inom primärvården, eftersom CNI mäter förväntat vårdbehov istället för exempelvis vårdkonsumtion (K.
Sundquist et al., 2003). Följaktligen kan det vara så att CNI kompenserar för de
socioekonomiska skillnaderna, och därmed olika förväntade vårdbehov, som finns inom vårdcentralernas listningsområden.
Resultaten i studien säger inget om den vård som ges och om det faktiska utfallet i termer av hälsa. Här kan det fortfarande finnas skillnader baserade på socioekonomi. Devaux studie (2015) visade exempelvis att mer socioekonomiskt resurssvaga grupper tenderade att uppsöka primärvården i högre grad än de mer resursstarka, som istället sökte specialistvård trots att vårdbehovet var detsamma. En primärvård med lägre tillgänglighet, vilket överensstämmer för flera vårdcentraler och kommuner i Dalarna, skulle därmed kunna ha en negativ påverkan på gruppen med störst förväntat vårdbehov. En tillgänglig och välfungerande primärvård har istället möjligheten att minska hälsoskillnader relaterat till socioekonomi (Anell, 2015;
Broemeling et al., 2006).
Landstinget Dalarna menade bland annat att förändringarna inom hälso- och sjukvården skulle leda till en mer högkvalitativ och patientsäker hälso-och sjukvård, två mått som borde
undersökas och utvärderas vidare. Ofta betraktas tillgänglighet som en aspekt av kvalitet i hälso- och sjukvården (IOM, 2001). Denna studie tyder således på att omställningen inte lett till en generell kvalitetshöjning eftersom förändringarna inte lett till förbättrad tillgänglighet.
34 4.2 Metoddiskussion
Studien hade en icke-experimentell kvantitativ design som med hjälp av retrospektiva data undersökte skillnader och samband utifrån variabeln tillgänglighet till allmänläkare med utgångspunkt från den omfattande struktur- och förändringsplanen år 2015 i Landstinget Dalarna. Studies syfte och frågeställningar kunde besvaras utifrån studiens design. En svaghet med en icke-experimentell studie som undersöker skillnader och samband är att det inte går att styra eller kontrollera variablerna, det som undersöks har oftast redan skett (Polit & Beck, 2016).
Utfallet tillgänglighet till läkare inom sju dagar utifrån valda geografiska och
socioekonomiska perspektiv har inte undersökts på liknande sätt inom Dalarnas primärvård och denna studie bidrar med ett utgångsläge som öppnar för vidare forskning inom dessa områden. Specifikt bör skillnader mellan Dalarnas 15 kommuner undersökas närmare och ur ett folkhälsoperspektiv vore det relevant att undersöka förhållandet mellan tillgänglighet till läkare och hälsoutfall. Vidare bör även tillgänglighet i relation till socioekonomiska resurser följas upp, med anledning av det potentiellt negativa sambandet mellan CNI och tillgänglighet som framgick av studiens sista mätning.
Studien visade inga signifikanta skillnader mellan tillgänglighet till läkare och
befolkningstäthet. Andra gruppindelningar kan dock leda till andra resultat. Metoden där kommunerna delades in i fem olika områden bedöms vara en styrka med studien, eftersom områdesindelningen används av Landstinget Dalarna och avspeglar primärvårdens resurser utifrån ett geografiskt perspektiv. Således är det relevant att undersöka eventuella skillnader i hur resurserna fördelas inom länet.
Studien testade de tre kommuner med högst tillgänglighet mot de tre kommuner med lägst tillgänglighet, vilket innebär att fler skillnader mellan kommuner kan finnas. Analysmetoden för att undersöka mellan vilka kommuner medelvärdesskillnaderna fanns (Oberoende t-test och Mann Whitney U-test) bedöms utgöra en svaghet med denna studie, eftersom risken för typ I fel ökar när data körs flera gånger (Field, 2009; Polit & Beck, 2006). Troligen skulle signifikansnivån sänkts för att minska risken för typ I fel. Mellan Säter kommun, som hade högst medelvärde gällande tillgänglighet och Orsa kommun, som hade lägst medelvärde, fanns en procentuell åtskillnad på 17,31 procent, vilket ändå stödjer studiens resultat att det
35
sannolikt finns skillnader av betydelse (p=,017). Istället för parvisa oberoende t-tester och Man Whitney U-test mellan kommunerna kunde samtliga 15 kommuner analyserats i ett Kruskal-Wallis test med en mer konservativ signifikansnivå med hjälp av
Bonferroni-korrektion. En nackdel med den justeringen är att signifikansnivån kan bli för restriktiv vilket
Bonferroni-korrektion. En nackdel med den justeringen är att signifikansnivån kan bli för restriktiv vilket