Mer än hälften av cheferna anger att de tänker på ett annorlunda sätt genom arbetet med Senior alert och mer än åttio procent anger att de har ändrat sina rutiner. Vår tolkning är att chefernas i hög grad väljer att vara följsamma till regler och krav då det uppfattas som rationellt både för organisationen och ur individens perspektiv.
Gruppen sjuksköterskor har i stor utsträckning svarat att de inte tänker annorlunda samtidigt som de svarar att de ändrat sina rutiner. Sjuksköterskor är genom att de är högskoleutbildade och legitimerade en stark profession. En tolkning kan därför vara att sjuksköterskorna anser att de redan inom ramen för sin yrkesroll har bra metoder att arbeta förebyggande.
Undersköterskegruppen är mer osäker på om man tänker annorlunda och om man har ändrat rutiner, drygt en fjärdedel svarar vet ej på dessa frågor. Att en fjärdedel inte vet kan bero på att det finns en lång tradition kring vad en undersköterska gör. Det kan också vara uttryck för att man inte har förstått frågorna. En relativt stor andel svarar ändå att de tänker på ett annorlunda sätt i vårdarbetet och att de har ändrat rutiner.
Ungefär tio procent av samtliga svarande instämmer inte till nyttan med det nya arbetssättet. De indi-vider i organisationen, både chefer och vårdpersonal som inte ser nyttan med Senior alert som metod och inte känner motivation för uppgiften kommer att hitta egna strategier för genomförandet. Det kan innebära att man gör riskbedömningar på ett ytligt och mekaniskt sätt, att man konsekvent prioriterar andra arbetsuppgifter eller att man helt enkelt låter bli att utföra uppgiften.
Vår hypotes var att ju högre positioner och ju högre professionell status man har, i desto högre grad är man integrerad i organisationen och därmed också mer kunnig om det som sker och mer positiv till förändringar. Vi tolkar vårt resultat som att detta stämmer vad gäller chefer och legitimerad personal som överlag är positiva till förändringen. Men även undersköterskor, framför allt de som arbetar i hemtjänst visar på en positiv inställning.
Avslutningsvis besvarar vi vår övergripande forskningsfråga: vilka effekter har den prestationsba-serade top-down styrningen på de aktörer som ska genomföra förändringen?
Styrningen har enligt vår uppfattning haft följande effekter:
- Ökad kunskap hos äldreomsorgens personal om det förebyggande arbetets betydelse - Motivation hos cheferna att ta till sig ett annat arbetssätt
- Man har till viss del ändrade rutiner i det dagliga vård- och omsorgsarbetet - Vissa förskjutningar i ansvar mellan sjuksköterskor och undersköterskor
74
Förvaltningsledningen i de undersökta kommunerna (intervju, 2014-10-29; 6 och 2014-11-02; 7) har bekräftat att det varit känt bland både chefer och vårdpersonal att det utgår ekonomisk ersättning om organisationen uppnår prestationsmålen. Man anser också att detta faktum haft betydelse för imple-menteringen. Dock har det från förvaltningsledningens håll poängterats att det viktigaste med Senior alert är att det ska bli bättre för den enskilde brukaren. Syftet med arbetssättet är att uppnå kvalitets-förbättringar i vårdarbetet och inte att få del av de statliga medlen.75
9. DISKUSSIONDe senaste årens styrningsfilosofi genom målstyrning återspeglar en top-down ansats till policy och implementering där syftet är att få lokala verksamheter att införa centralt fattade beslut om att förändra verksamheternas struktur, processer och styrande normer. Utgångspunkten har varit att de reformer som beslutats centralt både kan och bör genomföras i de lokala verksamheterna och att det är de cen-trala aktörerna som ska vara drivande i implementeringsarbetet.
Målet med reformen Bättre liv för sjuka äldre är att skapa en jämlik vård i ett nationellt perspektiv.
En vård som är individanpassad, samordnad och innebär kontinuitet för gruppen de mest sjuka äldre.
Flera utredningar till exempel Socialdepartementets PM Mest sjuka äldre (2011) – en beskrivning av vilka brister och problem som behöver åtgärdas, visar att den befolkningsgrupp som är minst till-fredställd med den vård och omsorg som ges, är de mest sjuka äldre. Därför hade staten ett behov av att på ett tydligare sätt följa upp och styra äldrevården. Det bedömdes också som viktigt att skapa en gemensam syn på behovet av utveckling. Staten, kommuner och landsting skulle på ett nationellt plan åstadkomma gemensamma aktiviteter inom gemensamma prioriterade områden. Detta var vik-tiga motiv när modellen med prestationsersättning växte fram.
Trots att styrmodellen med prestationsersättning definieras som en mjuk styrning har den visat sig vara ett mycket starkt styrmedel. Vi tror att det beror på att många kommuner har en pressad ekonomi och problem med att utföra de tjänster som medborgarna har behov av. Oavsett vad kommunerna tycker om styrmodellen tvingas de in i systemet, då de är i behov av de statliga medlen.
Prestationsersättning betalas bara ut till de som uppfyller kraven. Genom att premiera de ”duktigaste”
istället för att stödja de län och kommuner som har stora utmaningar inom de prioriterade områdena finns det risk att styrmodellen på sikt leder till en ökad ojämlikhet när det gäller vårdkvalitet mellan olika kommuner. Detta trots att det övergripande syftet med satsningarna är att uppnå nationell jäm-likhet inom vård- och omsorg. Dessa synpunkter har framförts från Myndigheten för vårdanalys (2013:8) och vi instämmer i detta.
Kraven i överenskommelsen har varit många och spridda samt i liten grad diskuterats med kommuner och landsting. Det finns därmed en risk att de inte överensstämmer med de lokala förutsättningarna och behoven. Det innebär att andra områden som av en enskild kommun anses viktigare kan komma att prioriteras lägre. Felaktigt ställda krav kan då få negativa konsekvenser även för andra målgrupper.
Av de intervjuer vi genomfört i samband med studien kan vi tolka att det till viss grad saknas samsyn på den nationella och regionala nivån när det gäller styrmodellens konstruktion. Genom att överens-kommelserna förhandlats direkt med SKL uppfattar man på regional nivå att SKL till viss del tar på sig rollen som statens förlängda arm i implementeringsprocessen. Medan man på nationell nivå anser att styrmodellen har varit framgångsrik. Trots att vi kan konstatera att reformen har starkt stöd