I Figur 4 presenteras receptförskrivningen av pregabalin för perioden 10 månader före och 10 månader efter mötet, för de ingående sjukhus- klinikerna, och i Figur 4 för inkluderade vårdcentraler och kontroll- vårdcentraler.
Figur 4: Genomsnittliga receptförskrivningen/månad av pregabalin (SEK/mån) för perioden 10 månader före och 10 månader efter interventionen, för de ingående sjukhusklinikerna.
Som framgår i Figur 4 minskade förskrivningen vid samtliga av länets tre psykiatriska kliniker, och allra mest hos den klinik som före interventionen hade den högsta förskrivningen. För övriga tre sjukhuskliniker gick inte att se något motsvarande mönster i hur förskrivningen utvecklades. Detsamma gäller för de ingående vårdcentralerna, där vare sig någon tydlig trend eller skillnad i förhållande till kontrollvårdcentralerna kunde ses (Figur 5).
Figur 5: Genomsnittliga receptförskrivningen/månad av pregabalin (SEK/mån) för perioden 10 mån före och 10 mån efter interventionen, för de ingående vårdcentral- erna (n=7) samt för kontroll-vårdcentralerna (n=10). För kontrollvårdcentralerna visas endast den genomsnittliga förskrivningen för samtliga enheter sammantaget.
Diskussion
Vi valde ett arbetssätt där vi skulle utnyttja bästa tillgängliga fakta rör- ande ett angeläget kliniskt beslutsproblem, och där den för ändamålet lokalt anpassade modellen baserad på Alberta Ambassador Programme (Rashiq et al. 2006), bedömdes vara lämplig i fråga om struktur, omfatt- ning och resursåtgång. En viktig observation vid genomförandet var att beslutsproblemet generellt uppfattades ha olika angelägenhetsgrad vid sjukhuskliniker och i primärvård. Dels var det flera vårdcentraler som tackade nej till dialog, dels framkom det vid flera av dialogmötena i primärvården att vissa av deltagarna tyckte att det problemet var av mindre betydelse i deras verksamhet på grund av en liten nyinsättning. Arbetssättet med systematisk sammanställning av den vetenskapliga dokumentationen var nytt för den enhet som hade det uppdraget. Metoden utvecklades efterhand med stöd av SBUs arbetssätt och fungerade på det hela taget väl. Expertgrupperna var värdefulla för att validera genom- gången och omsätta vetenskapliga fakta i en rekommendation. Den ytterligare valideringen av sammanställningen som gjordes med företaget bidrog till att säkerställa kvaliteten på faktasammanställningen.
När det gällde val av målgrupp för interventionen så förefaller läkar- gruppen rätt vald med reservation för primärvården där man upplevde problemet olika angeläget.
Frågan om vem som är mest lämplig att förmedla kunskapen är central. Eftersom kunskap formulerad i riktlinjer sällan kan tillämpas utan bearbetning och reflexion i den miljö den ska användas var det vår utgångspunkt att få till stånd en dialog kring rekommendationen. En viktig aktör var den expert som deltog i dialogerna på kliniker och vårdcentraler. Vår utvärdering visar att det arrangemanget i huvudsak fungerat bra, baserat på hur resultaten i Figur 2 och 3. En central komponent i upplägget var att dialogmötena kunde genomföras på deltagarnas arbetsplatser och utifrån deras respektive lokalt anpassade förutsättningar ifråga om mötestid, lokal och fortbildningsstrukturer, och att deltagarna fick möjlighet att aktivt reflektera kring den presenterade evidensen utifrån hur de egna arbetssätten såg ut. Detta var sannolikt en bidragande orsak till att innehållet i så hög grad uppfattades som relevant och trovärdigt, och av betydelse för egna kliniska ställningstaganden. Att en majoritet också angav att innehållet vid dialogmötet fått ytterligare spridning vid den egna enheten talar för att de ”interna” vägarna för informationsspridning inom klinikerna har fungerat, så att informationen förts vidare även till medarbetare som inte haft möjlighet att delta vid dialogmötet.
När det gäller hur kunskapen ska förmedlas valde vi en kombination av skrivet material, muntlig presentation och diskussion. Den tid som av- sattes för dessa möten var relativt kort men uppfattades som tillräcklig. Vår uppfattning är att korta möten nära målgruppens arbetsplats är en förutsättning för att kunna nå ut i verksamheten. Allt skrivet material som deltagarna ska ta ställning till bör vara så koncist som möjligt. Den skrivna informationen var sammanfattad på en A4-sida i detta fall. Vår utvärdering visar att de flesta deltagare uppfattade informationen som både trovärdig och värdefull. Som förväntat visade det sig vara besvärligt att på den korta tiden omsätta diskussionen i konkreta förbättrings- åtgärder. Här fick i regel en representant från styrgruppen gripa in och leda diskussionen och dokumentera åtgärder som senare någon av deltagarna fick konfirmera.
Utfallet av interventionen består dels av en uppföljning av de åtgärder som medverkande enheter planerade att genomföra, dels av en upp- följning av förskrivningsstatistik. När det gäller åtgärder så finns det exempel på genomförda åtgärder men bortfallet på svar efter flera påstötningar var stort. Detta var förstås en svaghet med studien. Att bortfallet vid tioveckors- och halvårsuppföljningen var så pass stort trots att deltagarna vid den första enkäten i så hög grad angav interventionen som värdefull ur olika aspekter, speglar kanske det stora informations- flöde och höga arbetstempo som ofta är fallet, och att interventionen i sig endast utgjort en av sannolikt flertalet olika informations- och fortbild- ningsmöten för involverade kliniker under den aktuella studieperioden i fråga.
Implementering av ny kunskap i kliniska verksamheter är svårt, inte minst när det finns starka traditioner eller inarbetade arbetssätt och etablerade vanor sedan tidigare. I synnerhet gäller detta när det handlar om att nå ut till och påverka enskilda individer som tillsammans utgör en del av ett större sammanhang, till exempel ett landsting, en sjukhusklinik eller en vårdcentral, där det finns vedertagna normer och värderingar som har stor betydelse för hur enskilda individer agerar. En implementerings- effekt, i fråga om förändrat beteende eller arbetssätt, på i storleks- ordningen 5-15 % brukar anges som exempel på en framgångsrik implementering (Grimshaw et al. 2004), en effekt som på det hela taget får sägas vara ganska blygsam. Implementeringsforskningen har haft svårt att identifiera strategier som konsekvent är effektiva, dvs. någon form av framgångsfaktorer. Oxman et al. (1995) konstaterade redan 1995 att det inte finns några ”magic bullets” för förändring av hälso- och sjukvårdspraxis, dvs. enkla lösningar är inte att förvänta sig. Denna slutsats har samma bäring idag, nästan 20 år senare.
När det gäller uppföljningen av pregabalinförskrivningen vid de enskilda enheterna är det svårt att utifrån resultatet dra några säkra slutsatser om effekten. Ett randomiseringsförfarande var endast möjligt för vård- centraler, där förskrivningen redan från början var låg. De skillnader i förskrivning som ses i Figur 4 baseras på ett litet antal individer som fått pregabalin förskrivet under perioden som studerats, vilket gör att små förändringar (att ett fåtal individer börjar eller slutar med pregabalin) får ett förhållandevis stort utslag. Detta gör följaktligen att utfallet blir svårvärderat. Dock visade inte den genomsnittliga förskrivningen för inkluderade vårdcentraler totalt någon signifikant förändring av förskrivningen jämfört med kontrollvårdcentralerna. För sjukhus- klinikernas del var pregabalinförskrivningen på respektive enhet däremot betydligt större, men antalet medverkande kliniker var för få för att kunna skapa en kontrollgrupp.
Det är viktigt att poängtera i sammanhanget att det i den information som förmedlades i samband med dialogmötena inte fanns något budskap om att ändra förskrivningsmönstret i någon särskild riktning, till exempel minska förskrivningen. Istället var avsikten att stimulera till ett evidens- baserat och kostnadseffektivt användande av pregabalin. Även om detta i flera fall sannolikt torde innebära en reducerad förskrivning, skulle det i praktiken likaväl kunna betyda en ökad förskrivning, om en under- användning rådde. Detta var också något som påpekades vid dialog- mötena, för att tydliggöra att interventionen i sig inte var uttryck för en ”besparingsåtgärd”. Eftersom det inte finns en given ”rätt” nivå på för- skrivningen kan vi inte heller med säkerhet värdera vad som är ett bra utfall.
Det kan konstateras att det förekom stora skillnader i förskrivnings- mönster mellan sjukhuskliniker och att dessa skillnader minskade efter interventionen. Den mest framträdande förändringen i förskrivnings- mönster kunde noteras för de tre psykiatriska klinikerna. Utmärkande för dessa var att pregabalinförskrivningen från början skilde sig kraftigt åt mellan klinikerna, vilket i sig indikerade en åtskillnad i förskrivnings- tradition och i följsamheten till ett evidensbaserat nyttjande av läke- medlet. Vid uppföljningen efter genomförda dialogmötena hade förskrivningen minskat på samtliga tre kliniker, men påtagligt mer på de två kliniker med den högsta förskrivningen, så att förskrivningen sammantaget blivit mer samstämmig. För övriga sjukhuskliniker var förändringsmönstret över förskrivningen mer skiftande. Ett skäl till att just de psykiatriska klinikerna förefaller ha ändrat sitt förskrivnings- mönster kan dels vara att de från början hade en generellt hög för- skrivning, men det kan också tänkas ha att göra med skillnader i behandlingsindikation, dvs. att den huvudsakliga behandlingsindikationen hos patienter på de psykiatriska klinikerna sannolikt utgjordes av GAD,
medan det för övriga kliniker sannolikt var olika smärttillstånd som dominerade.
Slutsatser
Den prövade modellen för implementering av evidensbaserad kunskap har sammantaget fungerat väl med tanke på de begränsade resurser som funnits i projektet. Den dominerande uppfattningen om arbetssättet bland deltagarna var tydligt positiv. Några svagheter som framkom i denna studie är att:
valet av kliniskt problem (användningen av pregabalin) uppfattades inte som angeläget hos samtliga i målgruppen
det endast var ett mindre antal enheter som genomfört konkreta åtgärder
den samlade effekten på praktiken och i förlängningen patientnytta är svår att mäta med en relativt liten intervention på respektive arbetsplats.
Trots dessa svagheter anser vi att arbetssättet med fördel bör kunna prövas inom andra områden, men att det då är viktigt att det kliniska problem som tas upp har en tydlig relevans och upplevs som angeläget för den klinik eller enhet som är mottagare.
Referenser
Anveden Berglind I, Kieler H, Linder M, et al. 2013. Värdet av statiner ─ användningsmönster och följsamhet vid behandling. Rapport från Studieförbundet näringsliv och samhälle.
Carlsson P, Spångberg A. 1996. Nya medicinska metoder inom urologin - 2. Har patienten rätt att välja? Läkartidningen 49:4556-8.
Ekman P. 1999. Många behandlingsalternativ vid prostatahyperplasi- TUMT mindre effektiv än TURP, men bättre än läkemedel.
Läkartidningen 96: 3504-05.
Garpenby P, Carlsson P. 1999. Mot bättre vetande. Statens roll vid kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. I: God vård på lika villkor? -underlag till slutbetänkande. Bilaga 2-6. Bilagor till
slutbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation – HSU 2000. SOU 1999:66. Stockholm:
Socialdepartementet.
Garpenby P. 2010. Perspektiv på implementering. I: Implementering- Teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård, Nilsen P (red.), 27- 50. Lund: Studentlitteratur.
Garpenby P, Nedlund AC. 2013. Ordnat införande av metoder i klinisk verksamhet. En studie av försök med dialogmöten inom Landstinget i Östergötland. CMT-Rapport 2013:2. Linköping: Linköpings
universitet.
Grimshaw J, Eccles M, Tetroe J. 2004a. Implementing clinical
guidelines: current evidence and future implications. J Contin Educ Health Prof, Fall; 24 Suppl 1:S31-7.
Grimshaw J, Thomas R, MacLennan G, et al. 2004b. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 8(6): III-IV, 1-72.
Grimshaw J, Eccles M, Lavis J, et al. 2012. Knowledge translation of research findings. Implem Sci 7: 50.
Guyatt G, Oxman A, Vist G, et al. 2008. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 336: 924-926.
Kennedy PJ, Leathley CM, Hughes CF. 2010. Clinical practice variation. Med J Aust 193 (8): 97.
Lavis J, Robertson D, Woodside J, et al. 2003. Knowledge Transfer Study Group. How can research organizations more effectively transfer research knowledge to decision makers? Milbank Q 81(2): 221-48. Nilsen P, Nordström G, Ellström PE. 2012. Integrating research-based
and practice-based knowledge through workplace reflection. J Workplace Learning 24: 403-415.
Oxman A, Thomson M, Davis D, Haynes R. 1995. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve
professional practice. Can Med Assoc J 153: 1423-1431.
Rashiq S, Barton P, Harstall C, et al. 2006. Alberta Ambassador Program Team. The Alberta Ambassador Program: delivering Health
Technology Assessment results to rural practitioners. BMC Med Educ 31(6): 21.
Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen. 2011. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.
http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc40114_1.pdf
(Hämtad 2013-09-22)
Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket. 2011a.
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/begransad-
subvention/lyrica-kvarstar-i-hogkostnadsskyddet-med-begransning/
(Hämtad 2013-09-22)
Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket. 2011b.
http://www.tlv.se/Upload/Genomgangen/powerpoint-omprovning- lyrica.pdf
(Hämtad 2013-09-22)
Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket. 2013. Kunskapsunderlag: Implanterbar defibrillator. Rapport. Stockholm: Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket.
Vinnvård. 2010. Från vetenskap till praktik (2).
http://www.vinnova.se/upload/EPiStorePDF/VINNVARD-tva.pdf. Hämtad 2013-04-15. (Hämtad 2013-09-22)
Vinnvård. 2013. INTEGRAL – Lärande inom hälso- och sjukvården genom organisatoriskt stöd för integration av forsknings- och praktikbaserade innovationsprocesser.
http://www.vinnvard.se/forskning/beviljade-projekt/beviljade-projekt- 2009/integral