För att kunna utföra en koloskopi behöver tarmen vara väl rengjord så skopisten kan inspektera slemhinnan optimalt, vilket innebär flera dagar med förberedelser för patienten. Dessa förberedelser innebär förutom kostrestriktioner även tarmrengöring genom laxering. I de genomförda intervjuerna framkom det en oro över att inte få äta fast föda och inte få i sig tillräckligt med näring under laxeringsdagen. Diet med klara drycker är en väl beprövad metod internationellt som används i samband med tarmrengöring dagen före
koloskopiundersökning. Nackdelar med denna diet är, enligt Song et al. (2016), att den är för restriktiv då den innehåller för lite kalorier, försämrar följsamheten hos patienten samt ökar risken för komplikationer före undersökningen. Författarna, i föreliggande studie, instämmer i kritiken kring dieten med enbart klara drycker då många patienter uttrycker missnöje över att inte fått inta fast föda och de uttrycker även en orkeslöshet till följd av förberedelserna. Det har på senare tid börjat forskas mer kring effekten av
fiberfattigliknande kost som ersättning till dieten med klara drycker. I en studie av
Samarasena et al. (2016) jämfördes fiberfattigliknande kost och klar vätskediet i samband med koloskopiförberedelse. Resultatet som framkom i studien var att tarmrengöringen var signifikant bättre i gruppen som fick äta fiberfattigliknande kost och de upplevde en högre tillfredsställelse gällande dessa kostrestriktioner inför undersökningen. Patienterna i denna grupp upplevde dessutom mindre hungerkänsla kvällen före och mindre utmattning
undersökningsdagen. Fördelen med en fiberfattigliknande kost är att patienternas vardagliga liv påverkas i lägre utsträckning då dieten före koloskopiundersökning är mindre drastisk i jämförelse med dieten bestående av klara drycker. Dessa resultat är något som författarna i föreliggande studie anser vara värdefullt då det kan leda till en ökad följsamhet till instruktionerna inför koloskopiundersökningen.
Deltagarnas oro över att inte få i sig laxermedlet var en annan aspekt som framkom under intervjuerna. Detta handlar inte bara om smak och lukt utan också mängden vätska som skulle intas i samband med förberedelserna. Dessa resultat överensstämmer med vad tidigare litteratur och forskning visar. Enligt Haycock et al. (2014) upplever en stor del av patienterna att den värsta delen av en koloskopi är själva tarmrengöringen. Överlag är det volym, smak, hunger och sömnstörningarna som anses vara de värsta aspekterna av
förberedelserna (Sharara et al., 2016). Liknande resultat framkommer i studien av Basch et al. (2013) där studiedeltagarna uppgav att en av de svåraste aspekterna var själva intaget av laxeringsmedlet. Det finns olika sorters tarmrengöringsmedel och valet av vilket bestäms av varje enskild endoskopienhet. På den endoskopienhet som föreliggande studie
genomfördes på används Citrafleet, som löses upp i två glas vatten och har citrussmak. Utöver detta måste patienterna dricka minst tre liter klar dryck under laxeringsprocessen. Andra laxeringsregimer kan innebära att patienten måste dricka fyra liter laxeringsvätska, vilket ofta beskrivs som illasmakande och svårt att inta. Ingen av författarna till
föreliggande studie har personligen genomgått ett laxeringsförfarande tidigare, men om det skulle behöva göras så skulle rent spontant två glas laxeringsvätska föredras framför fyra liter.
En otillräckligt rengjord tarm kan resultera i en ökad risk för avbrutna undersökningar och förlängd undersökningstid (Bechtold et al., 2016; Saltzman et al., 2015). I flera av
intervjuerna uttrycktes en oro över att inte ha utfört laxeringen på korrekt sätt och att tarmen inte skulle vara tillräckligt ren. En uttalad oro över att behöva göra om
undersökningen på grund av en bristfällig laxering var en annan aspekt som framkom. Några deltagare upplevde dessutom att de behövde vidta extra åtgärder, på eget initiativ,
28
för att inte riskera att tarmen skulle vara oren. Deltagarna uttryckte att de gjort sitt bästa inför laxeringen och att de inte hade kunnat göra mer än vad de gjort. Detta är något som författarna i föreliggande studie ofta får höra i mötet med patienterna inför
koloskopiundersökningar. En uppfattning finns om att patienterna känner någon form av skuld i förväg över att inte ha utfört laxeringen på rätt sätt och rädslan över att personalen därför skulle bli förargade. Utifrån vad som framkommit i denna studie anser författarna att patienterna behöver erhålla en tydlig information om det förväntade resultatet av
laxeringen för att på så sätt minska ovissheten om tarmens renlighet. Som tidigare nämnts är det viktigt att förmedla en grundlig information till patienter så att de blir insatta i vård och behandling. På så vis minskar dessutom risken för vårdskador, då patienten tidigt kan bli uppmärksam på om något avviker.
Laxeringen och dess effekt påverkade deltagarna mer eller mindre i det vardagliga livet. Det handlade om allt från att vara sårig runt ändtarmsmynningen, diarréer med täta
toalettbesök, sent sänggående och störd nattsömn. Detta kan leda till försämrad följsamhet till instruktionerna angående laxering. Ett sätt att kringgå sent sänggående och störd
nattsömn kan vara att förändra laxeringsregimen, vilket även Joseph et al. (2015) beskriver i sin studie om laxering som engångsdos på undersökningsdagen och dess påverkan på patienternas dagliga liv.
Upplevelser av informationen inför laxering och koloskopi
För att hälso- och sjukvården ska kunna bedrivas på ett effektivt sätt och med kvalitet måste patienterna erhålla en information som är korrekt och lättillgänglig samt ges i rätt tid. Det är dessutom viktigt att informationen är i rätt format och att den finns i tillräcklig omfattning (Edberg et al., 2014). Det är även en lagstadgad rättighet, enligt Patientlagen (SFS 2014:821), för patienterna att erhålla information om sitt hälsotillstånd, de metoder som finns för undersökning samt det förväntade vård- och behandlingsförloppet. Det innebär, som tidigare nämnts, viktigt att patienterna dessutom informeras om syftet med koloskopiundersökningen, de förväntade fördelarna, de potentiella riskerna samt
alternativa undersökningsmetoder. Detta för att patienten skall kunna ta välgrundade beslut om sin vård och behandling.
Ett huvudfynd som framkom i intervjuerna var en klar brist i information från inremittenten. De flesta visste varför undersökningen skulle göras, dock uppgav majoriteten att de fått lite eller ingen information alls från inremittenten om hur
undersökningen skulle gå till. I det kontextet författarna är verksamma i hörs ofta detta påstående i mötet med patienterna. I samma kontext finns det ett stort problem med att patienten avbokar och även i vissa fall uteblir från sina undersökningar, vilket författarna har en fundering kring om att det kan bero på en bristande information från inremittenten. Detta i sin tur kan leda till en minskad kunskap som skulle kunna påverka motivationen hos patienten att faktiskt genomgå undersökningen. Författarna anser att genom korrekt information till patienterna om varje steg i undersökningsprocessen kan leda till att
negativa upplevelser av att genomgå koloskopi faktiskt kan mildras, vilket även Toomey et al. (2015) påtalar i sin studie. Dessutom leder en klar och tydlig information till att
patienterna blir insatta i sin vård och behandling, vilket även innebär att onödig oro samt risken för vårdskador minskar (Haycock et al., 2014; Sharp, 2012).
Under intervjuerna, i föreliggande studie, framkom det tydligt att deltagarna var nöjda med att erhålla en skriftlig information från endoskopienheten, i form av en broschyr, som de
29
kunde bläddra i. Majoriteten av deltagarna valde att läsa broschyren direkt de fick den samt vid upprepade tillfällen för att inte missa något. Det är därför betydelsefullt att, som
Haycock et al. (2014) beskriver, att informationen ska ges i god tid så att patienten i lugn och ro kan läsa och ta del av den. Deltagarnas positiva syn på patientbroschyren förvånade författarna något då det fanns en förutfattad mening om att patienter inte är nöjda med den skriftliga informationen inför koloskopi. Denna förutfattade mening baseras troligtvis, enligt författarna, på en subjektiv uppfattning om att många rådgivningssamtal handlar om just förberedelser och laxering.
Majoriteten av deltagarna i studien nämner även att informationen i patientbroschyren var så klar och tydlig att de inte hade behövt kontakta mottagningen eller söka information från någon annan källa. Detta överensstämmer med vad Haycock et al. (2014) beskriver att många onödiga telefonsamtal kan reduceras genom att klar och tydlig information
förmedlas till patienterna. Informationen i patientbroschyren bör därför, enligt författarna, innefatta en beskrivning om hur undersökningen går till, vilket organ som ska undersökas samt anvisningar om kost, dryck och laxering. Dessutom måste specifik information till patienter med diabetes samt till patienter som intar antikoagulantia finnas med.
Patientbroschyren bör även inkludera information om möjlighet att erhålla smärtstillande och avslappnande läkemedel samt att det inte är tillåtet att köra bil om sådana läkemedel ges.
Ett av specialistsjuksköterskans ansvarsområden inom gastroenterologin är att se till så rätt informationsteknik används (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a). I föreliggande studie framkom det att deltagarna var nöjda med att erhålla en skriftlig informationsbroschyr och uttryckte även att de inte hade någon önskan om att få informationen på annat sätt.
Medelåldern på deltagarna var 66 år och författarna ställer sig frågande till om resultatet hade kunnat se annorlunda ut om medelåldern varit lägre med tanke på att den yngre generationen troligen använder digitala medier i större utsträckning. Möjligen hade yngre deltagare önskat erhålla information på annat sätt, exempelvis via internet och/eller SMS via mobiltelefon. Med tanke på den snabba digitala utvecklingen som varit och som troligtvis kommer att fortsätta, har författarna en fundering kring den skriftliga
informationen i pappersformats vara eller icke vara. Även ur en miljösynpunkt ställer sig författarna frågande till om patientinformation i framtiden kommer att finnas i
pappersformat. En annan tänkbar framtida informationskälla kan vara att patienterna laddar ner en applikation, med exempelvis pushnotiser till mobiltelefonen. I en sådan applikation skulle patienterna kunna erhålla information om undersökning, förberedelser och laxering som de sedan kan följa. En annan aspekt att ta i beaktande när det handlar om digitala medier är dess tillförlitlighet och graden av evidens. Några deltagare i föreliggande studie uppgav att de sökt information via internet om undersökningen och att de hade blivit påverkade negativt av informationen som fanns. Författarna anser därför att det är av stor vikt att information via digitala medier är tillförlitlig och evidensbaserad så att patienterna erhåller korrekt och neutralt vinklad information.
Sjuksköterskor, verksamma inom endoskopi, har ett stort ansvar vad gäller information till patienter inför koloskopiundersökning. Sjuksköterskorna är ansvariga för sina handlingar och har därför en skyldighet att regelbundet uppdatera sin kunskap och färdighet för att kunna leverera aktuell samt evidensbaserad information och vård (Beilenhoff & Neumann, 2011). Därutöver ska de försäkra sig om att patienterna förstått informationen (SFS
2014:821). Författarna anser att det finns svårigheter med att kunna försäkra sig om att patienterna förstått informationen rätt, då en informationsbroschyr skickas ut och som
30
oftast innebär det ingen personlig kontakt med patienten före undersökningsdagen. Därmed förloras möjligheten för sjuksköterskan att försäkra sig om att patienten förstått
informationen. För att komma åt detta problem skulle ett förfarande med patientbokad undersökningstid vara en åtgärd, då patienten själv ringer och bokar sin tid. I samband med ett sådant samtal har sjuksköterskan då möjlighet att fånga upp eventuell oro, funderingar och oklarheter hos patienten.
Utifrån ett personcentrerat förhållningssätt ska patientinformationen anpassas med hänsyn till varje patients situation, då förmågan att ta till sig och förstå information varierar utifrån en rad olika förutsättningar. Författarna upplever därför att det ligger en stor och viktig utmaning i att utveckla en individuellt anpassad information, som ändå är begriplig för alla, eftersom ålder, mognad, erfarenhet, etc. påverkar förmågan hos patienterna att ta till sig samt bearbeta den givna informationen. En viktig faktor som påverkar
laxeringseffekten är, enligt Bechtold et al. (2016), patientens förmåga att korrekt följa laxeringsinstruktionerna. Av den anledningen bör den skriftliga informationen vara enkel att läsa och förstå. Det framkom under intervjuerna i föreliggande studie att terminologin som användes i informationsbroschyren tidvis var svår att förstå och önskemål fanns om att förenkla dessa svåra ord. Detta problem beskrivs även av King-Marshall et al. (2015) där deltagarna, i deras studie, upplevde oklarheter kring vilket organ som skulle
undersökas samt terminologin som användes för att beskriva undersökningen. Personal inom hälso- och sjukvård bör därför medvetandegöras om problematiken kring
användandet av svår terminologi för att i förlängningen förbättra kommunikationen mellan personal och patient. Vidare innebär det också att personalen inte ska ”slänga sig med svåra ord” och förutsätta att patienterna faktiskt förstår innebörden.
Under intervjuerna i föreliggande studie framkom även tankar om att den fysiska miljön upplevdes skrämmande samt att det ”stora” antalet personal, närvarande vid
undersökningen skapade oro. Deltagarna önskade sig tydlig information, gärna med bilder, för att på så sätt skapa sig en inre bild om vad som kommer att ske vid undersökningen. Ett förslag på att göra informationen mer tydlig och begriplig är att den således även bör innehålla information om den fysiska miljön där undersökningen ska göras samt vem som ska närvara vid undersökningen och varför. Det är viktigt att ha i åtanke att en obegriplig och otillräcklig information faktiskt kan leda till att patienterna inte känner delaktighet i sin vård (Eldh et al., 2008; Klang-Söderkvist, 2013).
Slutsats
Studiens resultat tyder på att koloskopi är en undersökning som framkallar många tankar och känslor hos den som ska undersökas. Förberedelserna inför undersökningen upplevs krävande och påverkar det vardagliga livet i varierande omfattning. Informationen som patienterna erhöll från endoskopimottagningen har upplevts som klar och tydlig, men samtidigt har det i studieresultatet framkommit synpunkter på att informationen från inremittenten är bristfällig.
Klinisk tillämpbarhet
Med resultatet från denna studie hoppas vi kunna utveckla och förbättra den
patientinformation som ges i den kliniska vården, så att patienter som ska genomgå en koloskopiundersökning känner sig väl förberedda, både fysiskt och mentalt. Vidare studier kring de digitala mediernas användning i framtiden samt sjukvårdens möjlighet att
31
förmedla information, via alternativa informationstekniker, till patienterna inom det endoskopiska kontextet vore av intresse.
REFERENSER
Almås, H., Stubberud, D-G., & Grönseth, R. (2011). Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber.
Basch, C.H., Basch, C.E., Wolf, R.L., Zybert, P., Lebwohl, B., Shmukler, C.,… Shea, S. (2013). Screening colonoscopy bowel preparation: experience in an urban minority population. Therapeutic Advances in Gastroenterology, 6(6), 442-446. doi:
10.1177/1756283X13498661
Bechtold, M.L., Mir, F., Puli, S.R., & Nguyen, D.L. (2016). Optimizing bowel preparation for colonoscopy: A guide to enhance quality of visualization. Annals of Gastroenterology, 29(2), 137-146. doi: 10.20524/aog.2016.0005
Beilenhoff, U., & Neumann, C. (2011). Quality assurance in endoscopy nursing. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 25(3), 371-385. doi:
10.1016/j.bpg.2011.05.005
Bhanthumkomol, P., Siramolpiwat, S., & Vilaichone, R-K. (2014). Incidence and predictors of inadequate bowel preparation before elective colonoscopy in Thai patients. Asian pacific Journal of cancer prevention, 15(24), 10763-10768. doi:
10.7314/APJCP.2014.15.24.10763
Bytzer, P., & Lindeberg, B. (2007). Impact of an information video before colonoscopy on patient satisfaction and anxiety – a randomized trial. Endoscopy, 39, 710-714. doi:
10.1055/s-2007-966718
Chan, A.O.O., Lee, L.N.W., Chan, A.C.W., Ho, W.N., Chan, Q.W.L., Lau, S., & Chan, J.W.T. (2015). Predictive factors for colonoscopy complications. Hong Kong Medical Journal, 21(1), 23-29. doi: 10.12809/hkmj144266
Doody, O., & Noonan, M. (2013) Preparing and conducting interviews to collect data. Nurse Researcher, 20(5), 28-32. doi: 10.7748/nr2013.05.20.5.28.e327
Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. (Red.). (2013). Omvårdnad på avancerad nivå: Kärnkompetenser inom sjuksköterskans
specialistområden. Lund: Studentlitteratur.
Eldh, A., Ekman, I., & Ehnfors, M. (2008). Considering patient non – participation in health care. Health Expectations, 11(3), 263-271. doi: 10.1111/j.1369-7265.2008.00488.x Elo, S., & Kyngäs, H. (2008). The qualitative conntent analysis process. Journal of
Advanced Nursing, 62(1), 107-115. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x Ersöz, F., Toros, A.B., Aydogan, G., Bektas, H., Özcan, Ö., & Arikan, S. (2010).
Assessment of anxiety levels in patients during elective upper gastrointestinal endoscopy and colonoscopy. The Turkish journal of gastroenterology, 21(1), 29-33. doi:
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitativ content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2012). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Hamtini, L. (2012). Colonic preparation for colonoscopy at King Hussein hospital; Rating, grade, effectiveness, and safety. Middle east journal of nursing, 6(2), 3-7. Hämtad från http://www.me-jn.com/archives/Vol6Issue2.pdf
Haycock, A., Cohen, J., Saunders, B., Cotton, P.B., & Williams, C.B. (2014). Cotton and Williams’ practical gastrointestinal endoscopy: The fundamentals (7th
ed.). Chichester: Wiley- Blackwell.
Henriksson, S., & Sjölin, M. (u.å). Information. I Nationalencyklopedin. Hämtad 10 november, 2016, från
http://www.ne.se/uppsalagsverk/encyklopedi/lång/information
Hsueh, F-C., Wang, H-C., Sun, C-A., Tseng, C-C., Han, T-C., Hsiao, S-M.,… Yang, T. (2014). The effect of different patient education methods on quality of bowel cleanliness in outpatient receiving colonoscopy examination. Applied nursing research, 27(2), e1-e5. doi: 10.1016/j.apnr.2013.12.004
Hui, A.J., Wong, R.M.Y., Ching, J.Y.L., Hung, L.C.T., Chung, S.C.S., & Sung, J.J.Y. (2004). Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents: analysis of 1657 cases. Gastrointestinal Endoscopy, 59(1), 44-48. doi:
10.1016/S0016-5107(03)02307-1
Jakobsson, U. (2011). Forskningens termer och begrepp: En ordbok. Lund: Studentlitteratur.
Joseph, J., Petsky, H., & Vaughan, R. (2015). Comparison of morning only bowel
preparation to two day bowel preparation for afternoon colonoscopy: A litterature review. The journal of the gastroenterological nurses college of Australia, 25(3), 12-15. Hämtad från
http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=b776e6ff-093b-4078-a99c- 3996faafd1c2%40sessionmgr107&vid=21&hid=118
King-Marshall, E.C., Mueller, N., Dailey, A., Barnett, T.E., George Jr, T.J., Sultan, S., & Curbow, B. (2015). ”It is just another test they want to do”: Patient and caregiver
understanding of the colonoscopy procedure. Patient Education and Counseling, 99(4), 651-658. doi: 10.1016/j.pec.2015.10.021
Klang-Söderkvist, B. (2013). Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur.
Ko, C.W., & Dominitz, J.A. (2010). Complications of colonoscopy: Magnitude and management. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 20(4), 659-671. doi: 10.16/j.giec.2010.07.005
Ko, C.W., Riffle, S., Michaels, L., Morris, C., Holub, J., Shapiro, J.A.,… Lieberman, D. (2010). Serious complications within 30 days of screening and surveillance colonoscopy are uncommon. Clin Gastroenterol Hepatol, 8(2), 166-173. doi: 10.1016/j.cgh.2009.10.007 Kvale, S., & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund:
Studentlitteratur.
Lebwohl, B., Kastrinos, F., Glick, M., Rosenbaum, A.J., Wang, T., & Neugut, A.I. (2011). The impact of suboptimal bowel preparation on adenoma miss rates and the factors
associated with early repeat colonoscopy. Gastrointestinal endoscopy, 73(6), 1207-1214. doi: 10.1016/j.gie.2011.01.051
Lindskog, B.I. (2014). Medicinsk terminologi. Lund: Studentlitteratur.
Lundgren, L. (2011). Komplikationer vid koloskopi. Svensk kirurgi. 69(4). Hämtad från http://www.svenskkirurgi.se/index.php?option=com_k2&view=item&task
Mikocka-Walus, A.A., Moulds, L.G., Rollbusch, N., & Andrews, J.M. (2012). It´s a tube up your bottom; It makes people nervous – The experience of anxiety in initial
colonoscopy patients. Gastoenterology Nursing, 35(6), 392-401. doi: 10.1097/SGA.0b013e318274b0c6
Park, J-S., Kim, MS., Kim, H., Kim, S., Shin, CH., Lee, HJ.,… Moon, S. (2016). A randomized controlled trial of an educational video to improve quality of bowel
preparation for colonoscopy. BMC Gastroenterology, 16(64), 1-8. doi: 10.1186/s12876- 016-0476-6
Parra-Blanco, A., Ruiz, A., Alvarez-Lobos, M., Amorós, A., Gana, J.C., Ibánez, P.,… Fujii, T. (2014). Achieving the best bowel preparation for colonoscopy. World Journal of Gastroenterology, 20(47), 17709-17726. doi: 10.3748/wjg.v20.i47.17709
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice (Ninth Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Prakash, S., Verma, S., McGowan, J., Smith, B., Shroff, A., Gibson, GH.,… Mohanty, SR. (2013). Improving the quality of colonoscopy bowel preparation using an educational video. Canadian Journal of Gastroenterology, 27(12), 696-700. doi: 10.1155/2013/292636 Rai, T., Navaneethan, U., Gohel, T., Podugu, A., Thota, P.N., Kiran, R.P.,… Sanaka, M.R. (2016). Effect of quality of bowel preparation on quality indicators of adenoma detection rates and colonoscopy completion rates. Gastroenterology report, 4(2), 148-153. doi: 10.1093/gastro/gov002
Regionala cancercentrum i samverkan. (2016). Tjock- och ändtarmscancer: Nationellt vårdprogram. Hämtat 20 oktober, 2016, från
http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/tjock--och-andtarm- anal/vardprogram/nvpkolorektalcancer_2016-03-15.pdf
Rym, E., Nour, E., Safa, S., Hayfa, R., Rania, H., Houda, B.N., & Najet, B. (2015). Quality indicators for colonoscopy in a tunisian endoscopy unit. La tunisie médicale, 93(3), 138- 141. Hämtad från
http://www.latunisiemedicale.com/article-medicale-tunisie.php?article=2751
Saltzman, J.R., Cash, B.D., Pasha, S.F., Early, D.S., Muthusamy, V.R., Khashab, M.A.,… Acosta, R.D. (2015). Bowel preparation before colonoscopy. Gastointestinal Endoscopy, 81(4), 781-794. doi: 10.1016/j.gie.2014.09.048
Samarasena, J.B., Reataza, M., Kwak, N., Steichen, J., Albers, G., Parekh, N.K.,… Mazen Jamal, M. (2016). Single day low residue diet prior to colonoscopy shows improved tolerance and bowel preparation quality over clear liquid diet: Interim results from a U.S. multicenter randomized controlled trial. Gastrointestinal endoscopy, 83(5). doi:
10.1016/j.gie.2016.03.148
Serper, M., Gawron, A.J., Smith, S.G., Pandit, A.A., Dahlke, A.R., Bojarski, E.A.,… Wolf, M.S. (2014). Patient factors that affects quality of colonoscopy preparation. Clin