Studier i Sverige och i andra europeiska länder visar att mer än var femte patient som vårdas på sjukhus har trycksår. Trycksår orsakar både ett stort lidande för patienten och höga kostnader för samhället. Bland annat visar en kostnadsberäkning från Landstinget i Jönköpings län att behandling av trycksår under ett år kostade landstinget 53 miljoner kronor. Vidare kan konstateras att ett systematiskt och kontinuerligt fallpreventionsarbete är en förutsättning för att effektivt och långsiktigt minska fall och fallskador inom vården.
Under 2007 påbörjades i landstinget ett förbättringsarbete för att förebygga vårdskador i form av fall, trycksår, och undernäring - Vårdprevention. Även detta arbete finansierades via Vital i Norr och statliga stimulansmedel. Målet var en nollvision, d v s att skador i vården ska undvikas och att alla patienter/vårdtagare ska kunna garanteras en säker och lika vård.
Flera av förbättringsarbetets team nådde goda resultat och många erfarenheter gjordes kring hur ett förebyggande arbetssätt präglat av struktur, systematik och synliggjorda resultat skapas. Detta innebar bl a strukturerade riskbedömning av patienter/vårdtagare över 65 år, vilket skedde utifrån en speciell checklista, bilaga 2. Via checklistan risk-bedöms respektive patient enligt ett poängsystem som visar på risk för fall, trycksår och undernäring. När risk bedöms föreligga kan förebyggande åtgärder genomföras, också dessa enligt en viss systematik hämtad från checklistan.
Olika projekt inom Vårdprevention har fr o m 2009 fortsatt och inordnats under den natio-nella satsningen för ökad patientsäkerhet, där SKL:s åtgärdspaket varit rättesnöret. Nio team från sjukhusen, primärvården och länets kommuner har arbetat inom området. I teamen har ingått bl a enhetschefer, sjuksköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Inga läkare har medverkat. Antalet medarbetare som ingått i de olika teamen har varierat mellan tre och nio.
I SKL:s åtgärdspaket beskrivs ett antal obligatoriska åtgärder som på ett effektivt sätt kan förebygga fall och trycksår:
Fall
Fallriskbedömning
Fråga patienten, dennes närstående eller tidigare vårdenhet om patienten fallit under det senaste året
Fråga personalen om deras bedömning av fallrisken
Riskidentifiering, planering och genomförande av fallförebyggande åtgärder
Identifiera aktuella fallriskfaktorer
Planera och genomför fall- och skadepreventiva åtgärder
Upprepa bedömning av fallrisk så snart patientens status eller faktorer i omgivningen förändras Uppföljning av fall under vårdtiden
Registrera och analysera orsaker till fall som sker under vårdtiden Information och eventuell överrapportering
Informera patient och närstående om fallrisk, fallriskfaktorer och fallförebyggande åtgärder
Informera eventuella övriga vårdgivare om detsamma
Trycksår
Riskbedömning
Bedöm snarast efter ankomst trycksårsrisk på alla patienter över 70 år
Riskbedömningen upprepas vid försämrat hälsotillstånd och efter större kirurgiska ingrepp samt inför utskrivning
Hudinspektion
Inspektera huden snarast efter ankomst
Gradera eventuella trycksår efter skalan 1-4
Upprepa hudinspektionen dagligen på alla patienter över 70 år och de som är sängliggande, rullstolsbundna eller sittande stor del av dygnet
Planering, genomförande och uppföljning av givna omvårdnadsåtgärder
Håll huden torr, mjuk och smidig
Minska trycket
Tillgodose och följ upp närings- och vätskebehov Patientinformation och eventuell överrapportering
Informera patient och närstående om hur trycksår kan förebyggas
Informera eventuell vårdgivare i nästa steg om den givna omvårdnaden och rekommendera fortsatta åtgärder
Det fortsatta arbetet inom Vårdprevention har handlat om att, med fokus på patienterna, se över rutiner, processer, arbetsfördelningar m m med SKL:s åtgärdspaket som utgångs-punkt. I likhet med tidigare har projektets mål varit att samtliga patienter som är 65 år och äldre inom vårdenheten ska riskbedömas för fall, trycksår och undernäring. Inga fall eller trycksår ska uppkomma under vårdtiden.
Arbetet har varit uppdelat på fyra lärandeseminarier där alla team fått tillfälle att utarbeta sina egna rutiner, delge varandra sina erfarenheter och få inspiration i det fortsatta arbetet.
Under tiden mellan seminarierna har förändringar testats och utvärderingar genomförts på hemmaplan. Här har skett regelbundna mätningar för att kunna följa om förändringsarbe-tet har lett mot att projekförändringsarbe-tets mål nås.
Projektets resultat
Projektens samtliga team presenterade i början av december 2009 sina slutresultat. Av de nio teamen som ingått i projektet har fyra av dess vårdenheter riskbedömt 100 procent av patienterna i målgruppen. Tre enheter har riskbedömt 75 procent av patienterna. För två av teamen har riskbedömning genomförts på mindre än 50 procent. Teamens resultat visar också att 99 procent av patienterna som fått en riskbedömning även fått förebyggande åtgärder enligt checklistan.
Varför inte samtliga team nått de uppsatta målen beror till stor del enligt teamen på att implementeringen av riskbedömningsrutinerna till övrig personal vid vårdenheterna varit en större utmaning än beräknat och att det har funnits ett visst motstånd till införda rutiner.
En förklaring till motståndet är enligt några intervjuade en viss projekttrötthet bland per-sonalen då de under en förhållandevis kort tid medverkat i en rad andra projekt.
Att riskbedömningen enligt projektbeskrivningen avsåg samtliga patienter över 65 år har i något team reviderats till att gälla samtliga patienter över 70 år, då det i större utsträckning överensstämde med deras verksamhet. Vidare har exempelvis akutpsykiatrin diskuterat om inte riskbedömningarna för deras del så här i efterhand borde ha omfattat samtliga patienter över exempelvis 50 år, då andelen patienter över 65 år i deras fall inte är allt för många.
Samtliga team har i samband med projektet genomfört en rad förändringar inom respek-tive avdelning. Några exempel från teamen:
Nya patienter riskbedöms inom 24-48 timmar
Erbjuder patienterna mellanmål – använder signeringslista
Kostregistrering vid risk för undernäring
Låta patienter använda speciella tofflor och halksockor
Noggranna kontroller av ”hudkostymen” för att undvika trycksår
Ökat samarbete och förbättrad kommunikation mellan avdelningens olika personalgrupper Spridningsplan
I samband med slutseminariet betonades vikten av spridning till övriga delar av sjukvår-den. I teamens slutrapporter framgår hur de mer konkret tänkt gå till väga för att åstad-komma en effektiv spridning av rutinerna för bl a riskbedömning och tillhörande åtgärder.
Exempel är:
Tillsättande av ”vårdpreventionsambassadörer” vid sjukhusen för att sporra verksamheten att fortsätta processen.
Uppföljningsseminarium för teamen som ingått i projektet Vårdprevention.
Riskbedömning via Senior Alert i VAS. Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som landstinget ska delta i.
För att ytterligare förstärka vikten av att vårdpreventionsarbetet inte ska avstanna har som framgår ovan en ”vårdpreventionsambassadör” blivit utsedd för respektive sjukhus i länet vars uppgift blir att synliggöra behov, stödja verksamheterna och verka för att konkreta insatser genomförs.
I slutet av maj 2010 kommer även ett uppföljningsseminarium att genomföras med fokus på just teamens spridningsarbete.
Registrering av fall, trycksår och undernäring
Inom landstinget har ett register utvecklats i VAS, där uppgifter om riskpatienter för fall, trycksår och undernäring kan matas in och där arbetet kan följas upp. Uppgifterna hämtas från den beskrivna blanketten för riskanalys (bilaga 2). Då registret ligger på en överställd nivå i VAS är tanken att uppgifter om riskbedömningen och tillhörande åtgärder ska följa med patienten oavsett var i vårdprocessen patienten är. Det är därför möjligt att se denna information om respektive patient vid vilken vårdenhet som helst i länet.
Under perioden april t.o.m. september 2009 har totalt 948 riskbedömningar genomförts inom landstinget. I tabell 2 nedan framgår hur många av dessa riskbedömningar som visat på risk för fall, trycksår eller undernäring samt antalet patienter med insatta åtgärder för perioden.
Tabell 2 Riskbedömningar som visat på risk för fall, undernäring eller trycksår
och hur många av dessa där åtgärd vidtagits under perioden april-sept 2009.
Antal Fall Undernäring Trycksår
Antalet riskbedömda patienter motsvarar enligt landstingets uppgifter cirka nio procent av totala antalet patienter 65 år eller äldre som varit inlagda i slutenvården under perioden.
Sett över de två mätperioderna kan konstateras att antalet riskbedömningar i princip är oförändrat. I sammanhanget kan nämnas att identifierade fall och fallskador samt identifie-rade trycksår ska inom landstingets vårdinrättningar fr.o.m. september, 2009, även rap-porteras i Synergi enligt landstingets avvikelseprocess.