Vilka är våra grundläggande utgångspunkter?

I vårt delbetänkande Det handlar om jämlik hälsa (SOU 2016:55) behandlades en rad frågor rörande den ojämlika hälsan och dess driv-krafter. Kommissionen landade på basis av dessa resonemang och överväganden i ett antal ställningstaganden av vikt för arbetet med förslag som kan bidra till att sluta hälsoklyftorna i Sverige.

Kommissionens framhåller att hälsan och dess bestämningsfak-torer ingår i ett pågående samspel. Hälsa är ett viktigt värde i sig, och den formas av de villkor och möjligheter människor lever under. Men hälsan är samtidigt en avgörande förutsättning för att upprätthålla och utveckla dessa livsvillkor. Detta är ett synsätt som har en av-görande betydelse för policy och förslag – det gäller att identifiera hur

SOU 2017:47 Inledning

vi bäst kan främja det positiva samspelet mellan exempelvis arbete, inkomst och hälsa och motverka motsvarande negativa samspel.

Ojämlikhet i hälsa utgörs av systematiska skillnader i hälsa mellan

sociala grupper, och dessa tar sig två delvis olika uttryck – dels som

en gradient som löper genom hela samhället, dels som hälsopro-blem i grupper i särskilt utsatta situationer eller positioner. Dessa båda former av ojämlikhet i hälsa är inte väsensskilda, men kräver olika former av åtgärder av mer eller mindre riktat slag.

Vi slår fast att ojämlikhet i hälsa generellt sett uppkommer som ett resultat av ojämlikhet i tillgång till resurser – förhållanden, vill-kor och möjligheter – mellan olika sociala grupper. Skillnader i resurser inom centrala livsområden leder till ojämlikhet i hälsa via 1) skillnader i risker, 2) skillnader i sårbarhet/mottaglighet och 3) skillnader i de sociala och ekonomiska konsekvenserna av ohälsa. Den ojämlika hälsan drivs dessutom av skillnader i handlingsutrym-me och socialt bestämda handlingsmönster, vilka i sin tur kan på-verkas negativt av resursbrist. Av detta följer att vi ska försöka hitta åtgärder som påverkar såväl resurser som handlingsutrymme.

Att skillnader i resurser och handlingsmönster påverkar hälsan på flera olika sätt är en viktig poäng, dvs. att det både handlar om skilda grader av utsatthet för hälsorisker, men också skilda grader av sårbarhet eller mottaglighet för en given hälsorisk. Det hela för-stärks av att konsekvenserna av ohälsa också skiljer sig mellan sociala grupper. Detta leder oss till att försöka hitta åtgärder som kan före-bygga negativa spiraler, men även hitta bättre sätt att bryta negativa spiraler som pågår (och möjligen förstärka positiva dito).

Vi identifierade i vårt första delbetänkande resurser inom sju

cen-trala livsområden där resursbrister och sårbarheter är särskilt avgörande för jämlik hälsa. Dessa inkluderar 1) det tidiga livet, 2) kunskaper,

kompetenser och utbildning, 3) arbete, arbetsförhållanden och arbets-miljö, 4) inkomster och försörjningsmöjligheter, 5) boende och när-miljö, 6) levnadsvanor samt 7) kontroll, inflytande och delaktighet. Resurser inom dessa livsområden genereras dels av individer själva, inom utbildningssystemet, på arbetsmarknaden, i familjen och till-sammans med andra inom civilsamhällets olika till-sammanslutningar, dels via välfärdsstatens olika institutioner och verksamheter. Av detta följer dels en strategisk inriktning av förslag mot dessa sju livsom-råden, dels att vi bör identifiera förslag som stärker såväl individers

Inledning SOU 2017:47

34

borgarna. Denna distinktion kan konkretiseras som å ena sidan in-satser för att förebygga problem och å andra sidan inin-satser för att hantera existerande problem. Förebyggande insatser stärker kunska-per och kompetenser, samt underlättar individuella val i en mer hälso-sam riktning (genom skatter, regelverk, information osv.). Genom vård, omsorg, socialförsäkringar m.m. hanteras ojämlikhet och problem som redan uppkommit.

Vi bedömer också att förslag som är inriktade på att minska den förtida dödligheten och sjukligheten bland dem med kortare utbild-ning, och därmed minska variationen inom denna grupp, är ett viktigt steg mot mer jämlik hälsa. Variation i ohälsa inom utbildningsgrupper (i alla fall gäller detta dödlighet) är en viktig faktor bakom skillna-derna mellan grupperna. Med högre utbildning följer längre genoms-nittlig livslängd, men samtidigt också en betydligt mindre variation kring detta högre medelvärde. Det som utmärker dem med kortare utbildning är att dödlighetsrisken är systematiskt förhöjd i åldrarna mellan 30 och 75 år.

Utöver åtgärder direkt riktade mot dessa sju identifierade livs-områden av vikt för hälsan menar vi att åtgärder för en mer strategisk

styrning och uppföljning torde vara ett sätt att åstadkomma mer

jämlik hälsa. Ytterst handlar förstås också detta om att åstadkomma mer nytta för medborgarna, men fokus ligger på hur olika föränd-ringar i sättet som verksamheter styrs, fungerar och följs upp kan skapa bättre kvalitet och högre tillgänglighet. Detta bidrar i sin tur till förbättrade livsvillkor, möjligheter och hälsa för dem som behöver stöd och insatser från de olika välfärdssystemen. Framför allt handlar detta om att välfärdstjänsterna i högre grad än vad som är fallet i dag kan bidra till likvärdiga villkor för mer jämlika utfall.

Dessa centrala överväganden och ställningstaganden ger flera viktiga ingångar till arbetet med förslag. Bland de viktigaste hör för

det första förebyggande åtgärder och tidiga insatser, inte minst för att

stärka människors egna kompetenser och handlingsförmåga. Sam-tidigt pågår samspelet mellan hälsan och dess olika bestämnings-faktorer över hela livet, och därför kan inte insatser enbart vara före-byggande eller stärkande. För det andra bör åtgärder inriktas mot att stärka de resurser och det handlingsutrymme som människors har att tillgå. För det tredje bör åtgärder inriktas på såväl de faktorer som bidrar till skillnader mellan sociala grupper som de som bidrar till variationen inom dessa grupper. För det fjärde utgör existerande

SOU 2017:47 Inledning

institutioner och strukturer en viktig ingång för förslag. Samtidigt är det viktigt att påpeka att det inte bara kan handla om att göra mer av samma sak, utan att det i många fall rimligen måste gå att göra bättre och annorlunda för att åstadkomma det som är välfärdsinstitutio-nernas yttersta syfte – att tjäna som en resurs för medborgarna när och där de egna resurserna inte räcker till.