Akademin för hälsa, vård och välfärd
”BARNMISSHANDEL ÄR NYCKELORDET.”
En kvalitativ och kvantitativ studie om
barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser
EMMA HOVERMAN
Huvudområde: Socialt arbete Nivå: Grundnivå
Högskolepoäng: 15 hp
Program: Socionomprogrammet
Kursnamn: Examensarbete inom socialt
arbete
Kurskod: SAA056
Handledare: Munir Dag Seminariedatum: 2020-06-04 Betygsdatum: 2020-06-15
”BARNMISSHANDEL ÄR NYCKELORDET” Författare: Emma Hoverman
Mälardalens högskola
Akademin för hälsa, vård och välfärd Socionomprogrammet
Examensarbete inom socialt arbete, 15 högskolepoäng Vårtermin 2020
SAMMANFATTNING
Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser (BMSI) innebär att ett barn blir utsatt för onödiga sjukvårdskontakter med olika undersökningar och behandlingar. Personen som definieras som förövare är vanligtvis den biologiska modern till barnet, men det kan även vara en annan person i barnets närhet. Studiens syfte var att undersöka socialsekreterares erfarenhet av BMSI samt att undersöka hur samverkan mellan socialtjänst, polis, åklagare, barnläkare och barnpsykiatriker organiseras. Vidare undersöktes om socialsekreterare som jobbat med denna typen av fall kan urskilja specifika framgångsfaktorer i arbetet med BMSI.
Frågeställningarna var: Vilka erfarenheter beskriver socialsekreterarna när det gäller BMSI? Hur organiseras samverkan mellan socialtjänst, polis, åklagare, barnläkare och
barnpsykiatriker när det föreligger misstanke om BMSI? Vilka framgångsfaktorer anser socialsekreterare är viktiga i ärenden med misstanke om BMSI? För att besvara syfte och frågeställningar genomfördes en kvalitativ intervju och 73 enkäter lämnades ut till en grupp för socionomer. Systemteori användes som teoretiskt perspektiv för analysen eftersom socialarbetare behöver se på barnets situation i och mellan dess omgivning. Resultatet av studien visar att det finns en hög risk för att BMSI inte anmäls till socialtjänsten samt en risk för att ärenden inte utreds som BMSI på grund av kunskapsbrist. Annan vårdnadshavare eller anhöriga var de som i lägst grad anmälde oro för ett utsatt barn trots att det kan antas att de som är närmast bör vara de som slår larm först. Slutsatserna som kunde dras utifrån resultatet var att samverkan och ökad kunskap var två viktiga framgångsfaktorer.
Nyckelord: Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser, BMSI, patomimi, barnmisshandel,
”BARNMISSHANDEL ÄR NYCKELORDET” Author: Emma Hoverman
Mälardalen University
School of Health, Care and Social Welfare The Social Work Program
Thesis in Social Work, 15 credits Spring term 2020
ABSTRACT
Medical child abuse (MCA) means that a child is exposed to unnecessary health contacts with various examinations and treatments. The person defined as the perpetrator is usually the biological mother of the child, but it may also be another person in the child's vicinity. The aim was to investigate social secretaries’ experience of MCA and to investigate how
collaboration between social services, police, prosecutors, pediatricians and pediatric psychiatrists is organized. It was also investigated whether social secretaries who have worked with these types of cases can discern specific success factors in their work with MCA. The questions were: What experiences does the Social Secretaries describe regarding MCA? How is collaboration between social services, police, prosecutors, pediatricians and child psychiatrists organized when there is a suspicion of MCA? What success factors do social secretaries consider important in cases of suspicion of MCA? A qualitative interview was conducted, and 73 questionnaires were handed out to a group for social workers. System theory was used as a theoretical perspective for the analysis as social workers need to see the child's situation in and between its surroundings. The results of the study show that there is a high risk that MCA will not be reported to the social services and a risk that cases will not be investigated as MCA due to a lack of knowledge. Other custodians or relatives were those who reported the least concern for a vulnerable child, although it may be assumed that those closest to them should be the ones who ‘sound the alarm’ first. The conclusions drawn from the results were that collaboration and increased knowledge were two important success factors.
INNEHÅLL
1 INTRODUKTION ...1
1.1 Syfte ...3
1.1.1 Frågeställningar ...3
1.2 Definition av centrala begrepp ...3
2 TIDIGARE FORSKNING ...4
2.1 Den medicinska misshandeln ...4
2.1.1 Misshandelns utförande ...5
2.2 Förövarens personlighet och egenskaper ...5
2.3 Konsekvenser för offret ...7
2.4 Upptäckten av BMSI ...8
2.5 Konfrontationen ...9
2.6 Utredning och Samverkan ...10
2.7 Behandling för den utsatte och familjen ...11
2.8 Sammanfattning ...12
3 TEORETISKT PERSPEKTIV ...13
3.1 Generell systemteori ...13
3.2 Ekologisk systemteori ...14
3.3 Systemteori i socialt arbete ...15
4 METOD OCH MATERIAL ...16
4.1 Val av metod ...16
4.2 Urval ...17
4.3 Datainsamling och genomförande ...17
4.4 Databearbetning och analysmetod ...17
4.5 Reliabilitet och validitet ...18
4.6 Etiska överväganden ...19
5.1 Orsak till aktualisering ...19
5.2 Problematik hos förövare ...20
5.3 Problematik hos barnet ...21
5.4 Insatser ...22 5.5 Samverkan ...22 5.6 Intervjun ...24 6 DISKUSSION...27 6.1 Resultatdiskussion ...27 6.2 Metoddiskussion ...28 6.3 Etikdiskussion ...29 7 SLUTSATSER ...30 REFERENSLISTA ...31 BILAGA A; INTERVJUGUIDE BILAGA B; ENKÄT BILAGA C; MISSIVBREV
1
INTRODUKTION
Det finns olika former av barnmisshandel; fysisk, psykisk och sexuell misshandel. Statistik från Brottsförebyggande rådet (2019) visar totalt antal anmälda misshandelsbrott mot barn. Under 2019 anmäldes totalt 25 500 misshandelsbrott mot barn i åldrarna 0–17 år. Dessa siffror utgör 30 % av alla anmälda misshandelsbrott i Sverige. Sedan 2010 till 2019 har antalet anmälda misshandelsbrott mot barn i åldrarna noll till sex år ökat från 2550 till 4273. I svensk lag definieras misshandel i Brottsbalken (1962:700) 3 kap 5 § enligt följande: "Den som tillfogar en annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta eller försätter honom eller henne i vanmakt eller något annat sådant tillstånd (…)". Kommittén mot barnmisshandels definition av barnmisshandel utgår från barnet och gäller både avsiktliga och oavsiktliga handlingar; "(…) en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov." (Socialstyrelsen, 2014, s. 33).
Föräldrar bär ett ansvar för att skydda sina barn mot sådant våld och övergrepp som nämns ovan. Föräldrar ska även se till att barns rättigheter till hälso- och sjukvård uppfylls enligt barnkonventionens artiklar 6 och 19 (UNICEF, 2009). Barnmisshandel kan ske genom sjukvårdsinsatser. Innebörden av barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser (BMSI) är att ett barn blir utsatt för misshandel genom onödiga sjukvårdskontakter där barnet får utstå olika undersökningar och behandlingar. Förövaren, som vanligtvis är förälder eller annan
vårdnadshavare, uppsöker sjukvård för barnet och driver på olika undersökningar (APSAC, 2017). Förövaren kan vara passiv eller aktiv i utförandet av misshandeln. En passiv förövare hittar på historier och symtom som inte stämmer. Detta för att barnet ska framstå som sjukt och därmed få genomgå undersökningar hos sjukvården. En aktiv förövare agerar, till exempel genom att kväva sitt barn i syftet att framkalla ett andningsuppehåll. Det sistnämnda tillvägagångssättet är vanligare under barnets första år. Ett annat
tillvägagångssätt för att framkalla symtom är att förgifta offret, genom att till exempel injicera barnet med olika ämnen eller preparat, i syfte att framkalla bland annat diarré eller kräkningar. Förövare som utsätter barn för denna typ av misshandel har ofta själva psykisk problematik (APSAC, 2017).
Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser nämns i statens offentliga utredning (SOU 2001:72), men då som det s.k. Münchhausen syndrom by Proxy. Diagnosen Münchhausen syndrom by Proxy har enligt APSAC (2017) formellt inte blivit godkänd som en diagnos utan är endast ett begrepp som historiskt använts och används ännu.
Diagnosen som kan ställas på förövaren enligt Mini DSM-5 (Herlofson, 2014) är patomimi
mot annan, med följande kriterier;
A Personen förfalskar kroppsliga eller psykiska sjukdomstecken eller symtom, eller framkallar avsiktligt skada eller sjukdom, hos en annan person i bedrägligt syfte.
B Personen försätter inför andra en annan person (offret) i rollen som sjuk, funktionsnedsatt eller skadad.
C Det bedrägliga beteendet fortgår även i frånvaro av uppenbar yttre vinning. D Beteende förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa som vanföreställningssyndrom eller annan psykossjukdom. (Sida 142)
För att motverka all form av barnmisshandel har anställda inom alla verksamheter i Sverige som berör barn anmälningsplikt enligt 14 kap 1 § Socialtjänstlag (2001:453), om de får kännedom eller misstänker att ett barn far illa. När socialtjänsten får in en orosanmälan skall alltid en skyddsbedömning göras inom 24 timmar från det att anmälan inkommit. En
förhandsbedömning ska göras inom två veckor. Vid misstanke om att barnet lever i en miljö där våld förekommer ska utredning alltid inledas (Socialstyrelsen, 2015). Det är viktigt att de professionella som möter barnet följer sin anmälningsplikt, detta eftersom utsatta barn kan ha svårt att söka hjälp själva. En utredning av socialtjänsten kan leda till beslut om placering för att barnet anses ha det behovet av skydd. Om föräldrarna inte går med på placering kan det leda till en ansökan om tvångsvård utanför hemmet, enligt Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (Cocozza, 2013).
UNICEF:s (2017) handbok för socialsekreterare betonar olika artiklar från barnkonventionen som är viktiga i arbetet med att utreda barn. Av UNICEF:s artiklar framgår värdet av
samverkan mellan socialtjänst, förskola, skola och hälso- och sjukvård. Lucas och Otterman (2016) nämner att det är viktigt att arbeta i tvärprofessionella team under utredningen i ärenden där det finns oro om BMSI.
Ämnet som valts att undersöka är barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser (BMSI). Detta är en komplex variant av barnmisshandel där en förälder eller annan anhörig hittar på eller överdriver symtom av en sjukdom alternativt tillfogar ett barn skada för att det ska bli sjukt och därmed få vård (Lucas & Otterman, 2016; Socialstyrelsen, 2014). BMSI är ovanligt, enligt Lundin och Croner (2001) utsätts ett barn av 200 000 för BMSI. För att konkretisera den siffran och göra den greppbar; Förutsatt att det finns ca 2,1 miljoner barn i Sverige idag, är ca tio barn är utsatta för BMSI. Ovanligheten kan dels bero på att det är svårupptäckt, samtidigt som det inte finns mycket kunskap om BMSI. Detta kan möjligtvis vara två faktorer som påverkar varandra. Av tidigare forskning framgår det att urvalet av svenska artiklar är begränsat. Detta innebär att det inte finns mycket svensk forskning inom området. På grund av detta är det av vikt att belysa och studera ämnet. Fokus hamnar lätt på förövaren och dennes eventuella psykiatriska diagnoser i stället för att se barnet som ett våldsutsatt offer (Roesler, 2018). ). Socialtjänsten ansvarar för barnets skydd och om misstanke föreligger att ett barn är utsatt för våld är det deras skyldighet att utreda barnets situation. De som har det primära ansvaret för att utreda barn som misstänks vara utsatt för våld stöter på olika former av barnmisshandel och kan därför antas ha någon form av erfarenhet av BMSI.
1.1 Syfte
I ett försök att skifta fokus från förövaren är syftet med föreliggande studie att undersöka socialsekreterares erfarenhet om BMSI samt att undersöka hur samverkan mellan
socialtjänst, polis, åklagare, barnläkare och barnpsykiatriker organiseras. Vidare önskas undersöka om socialsekreterare som jobbat med denna typen av fall kan urskilja specifika framgångsfaktorer i arbetet med BMSI.
1.1.1 Frågeställningar
Vilka erfarenheter beskriver socialsekreterarna när det gäller BMSI?
Hur organiseras samverkan mellan socialtjänst, polis, åklagare, barnläkare och barnpsykiatriker när det föreligger misstanke om BMSI?
Vilka framgångsfaktorer anser socialsekreterare är viktiga i ärenden med misstanke om BMSI?
1.2 Definition av centrala begrepp
Nedan ges en definition av begreppen BMSI, förövare, barn och offer. Detta på grund av att nämnda begrepp är centrala och återkommande i denna studie.
BMSI är en förkortning av barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser. Det har framgått av
litteraturgenomgången att det finns många olika namn på denna företeelse men det begrepp som jag har valt att huvudsakligen använda i arbetet är barnmisshandel genom
sjukvårdsinsatser (BMSI) vilket enligt Socialstyrelsen (2014) är en översättning av Medical child abuse (MCA).
Barn blir utsatta för BMSI. Med barn åsyftar jag en person som inte uppnått 18 års ålder. Offer är en benämning på en person som blivit utsatt för brott. Denna beskrivning används i
studien av de barn som utsätts för BMSI.
2
TIDIGARE FORSKNING
Detta avsnitt redogör för tidigare genomförda studier på området såväl nationellt som internationellt. En viktig aspekt som kan lyftas fram är att det finns omfattande internationell forskning inom området men nationellt är forskningen däremot mer begränsad. Detta är anledningen till att jag valt att ta med två svenska studier som är från 2001.
2.1 Den medicinska misshandeln
Roesler (2018) menar att BMSI är olikt andra sorter av misshandel då även läkare är aktiva aktörer. I andra fall av misshandel, till exempel sexuella övergrepp, står sjukvårdspersonal utanför och är objektiva. I BMSI kan sjukvårdspersonalen vara en av dem som oavsiktligt tillför barnet skada och menas därför ha en roll i misshandeln.
Figur 1: Samspelet mellan Förövare, Läkare och Barnet.
Figur 1 visar samspelet mellan förövare, läkare och barn. Förövaren gör barnet sjukt eller hittar på barnets symtom. Läkaren blir påverkad av förövaren och undersöker barnet därefter. Källa: Bass och Glaser, 2014. Varför inga pilar går från barnet till läkaren eller tillbaka till förövaren kan förklaras med tidigare forskning där barnet uppges vara tränat till att vara passivt, möjligen av rädsla för att bli övergiven av sin förälder (Mercer & Perdue, 1993).
Roesler (2018) nämner att det finns tre olika grader av BMSI – mild, medel och allvarlig. Enligt Roesler (2018) anmäls inte den milda varianten till socialtjänsten utan läkare brukar kunna hantera den själva. Medel och allvarlig BMSI anmäls däremot oftast till socialtjänsten, och vid den allvarliga typen kan även rättssystemet vara aktuellt. Där brukar en placering av barnet krävas. Att inte alla tre formerna av BMSI anmäls till socialtjänsten kan förklaras med författarens definitioner av graderna. Den milda varianten beskrivs av Roesler (2018) som ”an anxious mother who takes her child to the doctor on a weekly basis with few symptoms of illness. The child may undergo multiple exams, miss school, and might get unnecessary testing to ”treat the parent” ” (s. 366). Författaren menar att en annan faktor som skiljer
denna typ av misshandel från andra övergrepp är att mycket fokus läggs på diagnoser när det gäller BMSI. I andra former av övergrepp är inte diagnoser viktiga. Med utgångspunkt i detta menar Roesler (2018) att det inte är viktigt att diagnostisera en sjukdom. Det viktiga är att se barnet som ett offer som är utsatt för våld.
2.1.1 Misshandelns utförande
Flera studier tyder på att vanligast förekommande symptom på ett barn vid BMSI är andningsrelaterade komplikationer, såsom apné, astma eller allergier som antingen är framkallade eller påhittade av förövaren (Ozdemir m.fl., 2015; Sheridan, 2003; Yates & Bass, 2017).
Roesler (2018) har i sin studie uppgifter om att barn som enligt vårdnadshavaren har fem eller flera allergier, tenderar att vara utsatta för BMSI. I de fall där symtom inte visas direkt är det inte ovanligt att förövaren kväver, förgiftar eller framkallar sjukdom/symtom på andra sätt, exempelvis genom att skada barnet (Lundin & Croner, 2001; Ozdemir m.fl., 2015; Mercer, 2015). Viktigt att nämna är också att symtomen som förövaren uppger eller
framkallar, många gånger försvinner när barnet skiljs från förövaren (Bass & Glaser, 2014; Lundin & Croner, 2001). Det finns fall med BMSI där läkare har amputerat ben, tagit bort delar av tarmen samt tagit bort bukspottkörteln på barn, endast baserat på en förälders påtryckningar, manipulation och historia (Yates & Bass, 2017). Detta påtalar även Cardona och Asnes (2019) i sin artikel där de beskriver barn som genomgår såväl operationer som sondmatningar som en konsekvens av förövarens sjukdomsbild av barnet.
I de familjer där BMSI förekommer är det inte ovanligt att det finns en historik där syskon har drabbats av plötslig spädbarnsdöd eller annan oförklarlig död (Lundin & Croner, 2001; Parrish & Perman, 2004). Vidare menar Lundin och Croner (2001) att historik med tidigare oförklarliga dödsfall inom familjen både är en riskfaktor och varningstecken på att det kan förekomma BMSI. Enligt Sheridans (2003) studie hade 25% av de utsatta barnen syskon som hade dött, vilket även bekräftas av Bass och Glaser (2014). Ozdemir m.fl (2015) kunde se att två av nio utsatta barn hade syskon som dött.
2.2 Förövarens personlighet och egenskaper
Av tidigare forskning framgår det att förövaren ofta är vältalig, samarbetsvillig och
manipulativ (Lundin & Croner, 2001; Ozdemir m.fl., 2015; Parrish & Perman, 2004). Parrish och Perman (2004) menar också att förövaren är uppmärksamhetssökande och saknar ångerkänslor över att den skadar barnet. Föräldern har gärna god kontakt med personalen på sjukhuset samtidigt som relationen med barnet ter sig vara väldigt ytlig (Lundin & Croner, 2001; Ozdemir m.fl., 2015). Flertalet författare nämner kunskaper om medicinsk utrustning och sjukvårdsrelaterade yrken som gemensamma nämnare hos förövare (Lundin & Croner, 2001; Parrish & Perman, 2004; Sheridan, 2003; Yates & Bass, 2017).
Mercer och Perdue (1993) lyfter att det kan finnas orsaker i familjedynamiken som gör att förövaren också är ett offer, men utan att ta bort ansvaret från förövaren. Det kan till exempel handla om missbruk eller våld i hemmet. Studien som Ozdemir m.fl. (2015) genomfört visar att en tredjedel av förövarna var utsatta för fysisk misshandel av sin make, det förekom även sexuella problem av olika karaktär i fyra fall. De flesta hade äktenskapskonflikter och/eller problem inom äktenskapet. I den studien som nämns hade alla pappor passiva roller under sjukdomsprocessen, knapp vetskap om barnens sjukdom och var frånvarande både
emotionellt och fysiskt.
Ozdemir m.fl. (2015) menar att alla förövare i deras studie led av eller hade psykiska problem, däribland paranoia, depression, narcissistisk- samt antisocial
personlighetsstörning. Enligt Yates och Bass (2017) är de vanligaste psykiska åkommorna hos förövaren personlighetsstörning (18,6 %) och depression (14,2 %). Lundin och Croner (2001) anser att det mest typiska hos förövaren är personlighetsstörning och låg självkänsla medan Bodegård (2001) menar att de ofta har någon typ av neuropsykiatriskt tillstånd. En annan författare som forskat om förövare är Sheridan (2003), vars studie visar att 22,8 % av förövarna hade en psykiatrisk diagnos där de vanligaste var depression eller någon form av ospecificerad personlighetsstörning.
Det är inte ovanligt att förövaren lider av Factitious disorder imposed on self (FDIOS), vilket innebär att personen beskriver eller medvetet överdriver sjukdomsbild eller utsätter sig själv för skador för att få sjukvård. Dock upphör det oftast i samband med att personen börjar utsätta barnet (Lundin & Croner, 2001; Parrish & Perman, 2004). Resultaten i Yates och Bass (2017) kvantitativa studie visade att 30,9 % av förövarna hade FDIOS.
Förutom att förövarna lider av olika former av psykiska störningar visar forskningen att de även kan ha varit med om försummelse, tidig övergivenhet, trauma och övergrepp (Lundin & Croner 2001). Detta bekräftas även av Sheridans (2003) studie som visar att 21,7 % av förövarna varit utsatta för misshandel eller våld. Yates och Bass (2017) har sammanställt totalt 250 artiklar med sammanlagt 796 fall av BMSI med forskningsfokus på förövaren. Studien använde artiklar från hela världen som publicerats mellan åren 1965 och 2016. Yates och Bass studie visar att 30% av förövarna hade varit utsatta för misshandel när de var barn. Ozdemir m.fl. (2015) studerade och jämförde nio olika fall där BMSI misstänkts och
bekräftats. I deras studie hade majoriteten av förövarna någon form av äktenskapsproblem. En tredjedel av förövarna var utsatta för våld av sin partner, vilket Sheridan (2003) också lyfter i sin studie. Yates och Bass (2017) artikel talar mot detta då deras siffror ligger på 7,2 % av 796 fall. Det bör dock lyftas fram att dessa tre studier bygger på olika metoder; två
kvantitativa studier och en observationsstudie. Studien av Ozdemir m.fl. (2015) bygger på kvalitativ empiri då de studerade nio familjer där BMSI förekom. Sheridan (2003) och Yates och Bass (2017) använde sig av kvantitativ empiri i sina artiklar.
Det framgår av ovan nämnda forskning att flera forskare menar att det finns kännetecken hos förövaren, dock ter sig resultaten ändock vara spridda om vad som faktiskt kännetecknar en person som utsätter sitt barn för BMSI. Det finns även forskare som menar att det inte är möjligt att profilera en förövare. Bass och Glaser (2014) samt Roesler (2018) menar att det inte finns några konkreta kännetecken som kan användas för att känna igen förövaren. Detta trots att de tar upp vissa kännetecken som ovan nämnda artiklar också tar upp.
2.3 Konsekvenser för offret
Barnen kan utveckla olika former av psykiska problem, däribland beteendestörning och känslomässig störning (Bass & Glaser 2014). Författarna menar att de beteende- och känslomässiga störningarna är ett resultat av den ohälsosamma relationen mellan förövare och offer. De kroppsliga skadorna hos offret skiljer sig beroende på vilken typ av
tillvägagångssätt förövaren väljer. Vissa barn kan få permanenta skador eller någon form av funktionsnedsättning till följd av misshandeln (Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Ozdemir m.fl., 2015; Sheridan, 2003; Yates & Bass, 2017). Cardona och Asnes (2019) tar även upp psykiska konsekvenser som depression, ångest och posttraumatiskt
stressyndrom (PTSD). Enligt Yates och Bass (2017) kan BMSI vara den dödligaste formen av misshandel mot barn. Lundin och Croner (2001) nämner i sin artikel att statistiska siffror påvisar att det är en 10% dödlighet bland barn som utsätts för kvävning och/eller förgiftning. Även Sheridan (2003) nämner att offren dött till följd av misshandel men då endast 6%. Barnen spelar med i förfalskandet av sjukdomen då det vill bli godkänt av föräldern och uppvisar även separationsångest från föräldern (Bodegård, 2001; Lundin & Croner, 2001; Ozdemir m.fl., 2015; Parrish & Perman, 2004). I de fall där offren är äldre än
spädbarnsåldern riskerar de att dras in i ett negativt samspelsmönster. Forskningen visar att det finns mönster som förstärker barnets utsatthet. Lundin och Croner (2001) tydliggör hur det känslomässiga beroendet mellan barnet och vårdnadshavaren kan leda till att barnet aktivt spelar sjukt och förstärker våldet genom att ådra sig skador.
Mercer och Perdue (1993) menar att den utsatte är rädd för att bli övergiven av sin förälder och därför gör som förövaren vill. Denna rädsla kan till och med påverka att barnen spelar rörelsenedsatta, vilket även Bass och Glaser (2014) nämner i sin forskning. Detta kan kopplas till sökandet av godkännande och separationsångesten som Parrish och Perman (2004) nämner. Enligt Mercer och Perdue (1993) kan barnet tränas av förövaren att bli hjälplös och passiv, ett beteende som kan fortsätta hos individen även långt efter misshandelns slut. Vidare menar Mercer och Perdue (1993) att personer som varit utsatta som barn senare kan komma att utföra BMSI på sina egna barn.
Förutom tidigare nämnda fysiska, psykiska och medicinska negativa konsekvenser kan barnet även drabbas av sociala konsekvenser. Flera författare nämner att utbildningen kan komma att påverkas negativt för de barn som är utsatta av BMSI, eftersom de blir
frånvarande från skolan på grund av sjukhusbesöken (Bass & Glaser, 2014; Cardona & Asnes, 2019; Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Parrish & Perman, 2004; Yates &
Bass, 2017). Enligt Yates och Bass (2017) får barnen psykosociala problem, 12,3% av barnen i deras studie uppvisade avbruten skolnärvaro. Författarna menar att det är osannolikt att frånvaron kompenserades med hemskola. Med sociala konsekvenser åsyftas att barnen exempelvis inte få leka med jämnåriga barn. De blir isolerade och missar utvecklande aktiviteter och sociala erfarenheter (Bass & Glaser, 2014; Cardona & Asnes, 2019; Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Ozdemir m.fl., 2015; Parrish & Perman, 2004).
2.4 Upptäckten av BMSI
Flera forskare lyfter fram olika problem med att upptäcka BMSI (Bass & Glaser, 2014; Cardona & Asnes, 2019; Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Parrish & Perman, 2004; Roesler, 2018). Ett problem är att sjukvårdspersonal har svårt att tro på att förövaren vill göra sitt barn illa, vilket kan splittra den sjukvårdspersonal som arbetar med barnet vid misstanke om BMSI (Cardona & Asnes, 2019; Mercer & Perdue, 1993, Parrish & Perman, 2004). Lundin och Croner (2001) menar att läkare under sin utbildning lär sig att de ska lita på sin patient. Eftersom läkaren litar på förövarens historia menar Lundin och Croner (2001) att sjukvården blir en del av misshandeln, så kallad iatrogen misshandel. Även Roesler (2018) problematiserar att sjukvårdspersonal omedvetet är en del av misshandeln mot barnet då de själva är aktiva i utförandet, samt att det finns en skam över att de blivit förda bakom ljuset och lyssnat på förövaren. Det är viktigt att sjukvårdspersonal är öppna för att det finns en möjlighet att förövaren ljuger, för att ta bort skammen i att ha blivit bedragen. Ansvarskänslan över att ha utsatt barnet för onödiga undersökningar och ingrepp kan
därmed minska eller försvinna. Cardona och Asnes (2019) betonar att all onödig provtagning och behandling måste avbrytas när sjukvårdspersonalen fastställer att barnet är utsatt för misshandel.
Roesler (2018) lyfter att läkare tenderar att vilja ha en specifik profil att gå efter för att hitta förövare. Roesler menar dock att screeninginstrument är mer effektivt än att leta efter specifika personlighetsdrag eller strategier som förövaren använder. Flaherty och Macmillan (2013, s. 594) har i sin studie en tabell som författarna rekommenderar i ärenden där
misstanke om BMSI förkommer, vilken även APSAC (2017) rekommenderar (Se figur 2).
Datum Plats Anledning till kontakt
Symtom som uppgivits av vårdnadshavaren Objektiv observation av läkare Slutsats, Diagnos Försedd Behandling Effekt av behandling Andra kommentarer/ observationer
Figur 2 visar en tabell som läkaren fyller i, vilket gör uppsökandet av vård mer överskådligt och lättförståeligt för såväl läkare som socialarbetaren. Den syftar till att förtydliga vem som uppgett symtomen och vad som har observerats av läkaren.
En aspekt som enligt Parrish och Perman (2004) underlättar upptäckten av BMSI är att personalen dokumenterar sina observationer. Författarna menar att det vid misstanke om
BMSI är viktigt att ta vara på de biologiska proverna och spara dom, detta för att kunna utesluta förgiftning. Alla laborationssvar är viktiga att spara och dokumentera. Utan
dokumentation är det svårt att bevisa att det förekommer BMSI. Det primära ansvaret ligger hos sjukvården och socialarbetarna och det är viktigt enligt författarna att inte misslyckas. Andra former av metoder förutom god dokumentation för att upptäcka BMSI är enligt Cardona och Asnes (2019) att använda sig av specialister som kan hjälpa
sjukvårdspersonalen att utreda om barnet är utsatt för övergrepp. Specialisten ska utreda barnets sjukdomshistorik och se om det finns ett mönster som tyder på att barnet är utsatt för BMSI. Bass och Glaser (2014) ser att det finns problematik i utredandet om det
förekommer BMSI då det är svårt att avgöra om man över- eller underarbetar i dessa ärenden. De nämner även att det kan vara bra att använda sig av en strukturerad klinisk intervju för att undersöka den mentala hälsan hos förövaren. Det är viktigt under utredningen om det förekommer BMSI att påvisa förövarens vilja att skada offret.
Ytterligare en metod som kan underlätta upptäckt av BMSI är videoövervakning. Flaherty och Macmillan (2013) menar att videoövervakning är ett sätt att säkerställa barnets trygghet och säkerhet under sjukhusvistelsen men också ett sätt för att kunna upptäcka och
dokumentera BMSI. Detta är dock en kontroversiell metod då rätten till privatliv överskrids. Vissa menar dock att rätten till privatliv suddas ut när man vistas på sjukhus eftersom sjukvårdspersonal har tillgång till rummet hela tiden. Det är svårt att bevisa för socialtjänst och rättsväsenden att barnet blivit utsatt för BMSI men videoövervakning kan utgöra en viktig del i bevisningen. Att använda videoövervakning kräver tydliga riktlinjer, menar författarna.
2.5 Konfrontationen
Bass och Glaser (2014) lyfter fram vikten av att arbeta med försiktighet och tänka på att förövaren vid en konfrontation kan reagera starkt och flytta barnet till en annan vårdgivare samt att förövaren kan åsamka barnet ännu mer skada för att bevisa att barnet är sjukt. Mercer och Perdue (1993) betonar vikten av att tänka på barnets bästa under
konfrontationen samt att konfrontationen bör ske direkt med föräldrarna speciellt i de fall där det är en annan misstänkt förövare och socialarbetaren ska vara med i processen. Även Parrish och Perman (2004) anser att socialarbetaren bör vara involverad. Barnet är inte automatiskt skyddat genom vistelse på sjukhus. Om barnet är kvar på sjukhus kan misshandeln fortgå eftersom det är en plats för aktivitet under övergreppen, förutsatt att förövaren inte är separerad från barnet (Parrish & Perman, 2004; Yates & Bass, 2017). Enligt Lundin och Croner (2001) bör behandlande barnläkare och socialarbetare medverka vid konfrontationen om misstanken av BMSI. Det bör också finnas direkt tillgång till
akutpsykiatrisk vård för förövaren. Mercer och Perdues (1993) studie styrker detta, med anledning av att familjen kommer vara i kris och att förövaren är emotionellt påverkad. De nämner även att det bör finnas säkerhetspersonal tillgänglig om behov uppstår. Andra författare som har skrivit om hur en konfrontation bör gå till är Yates och Bass (2017).
Författarna menar att det är viktigt att iaktta försiktighet vid konfrontation då det kan förekomma självmordsförsök i samband med denna.
Enligt Cardona och Asnes (2019) är det viktigt att i stället för en konfrontation ha ett informationsmöte om misstanken. Under informationsmötet ska handlingar med tydlig dokumentation tas med, där det framkommer att det inte finns några sjukdomar eller behandlingar som barnet behöver samt en historik över tidigare sjukhusbesök. Målet med informationsmötet är att skapa en allians med förövaren och därefter kunna samarbeta med familjen. Vidare nämner Cardona och Asnes (2019) att det är av vikt att ha tydliga riktlinjer för hur barnet ska informeras.
2.6 Utredning och Samverkan
Enligt Parrish och Perman (2004) samt Mercer och Perdue (1993) är fall med BMSI komplexa. Med tanke på komplexiteten i BMSI-fallen menar Mercer och Perdue (1993) att socialarbetaren måste gräva djupt och brett under utredningar där det förekommer
misstanke om BMSI, för att förstå beteenden i hela familjesystemet och den sociala miljön. Parrish och Perman (2004) menar att det finns en risk att även syskon till den utsatta skadas och att även de måste skyddas. Lundin och Croner (2001) anser att det är viktigt att utreda om offrets eventuella syskon kan vara utsatta då det inte är ovanligt att fler barn inom samma familj utsätts av förövaren. Författarna menar att barnets akuta symtom försvinner vid en separation från förövaren och det kan vara nödvändigt för utredningen att separera dem då det är något som kan bekräfta att barnet är utsatt för BMSI. Socialtjänsten ansvarar och avgör om barnet ska bli omhändertaget. Det kan vara nödvändigt att placera barnet någon annanstans för att skydda det (Roesler 2018).
Bodegård (2001) betonar värdet av samarbete mellan socialtjänst, sjukvård och polis för att underlätta en utredning. Samarbete mellan olika myndigheter har betydelse med tanke på att de har olika ansvarsområden. Socialtjänsten ska till exempel utreda barnets situation och mående, sjukvården har anmälningsskyldighet och polis ska utreda brott. Socialarbetaren har en nyckelroll i samverkan under utredningen om BMSI (Bodegård, 2001; Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Parrish & Perman, 2004). Enligt Lundin och Croner (2001) är samråd en viktig funktion i utredningar gällande BMSI. I dessa medverkar
socialtjänst, polis, åklagare, barnläkare och barnpsykiatriker ofta i samråd under ledning av socialtjänsten. De som medverkar i samråden kan komma att få utredande uppgifter för att hjälpa socialtjänsten i utredningen. Det är av relevans att de som ingår i samverkansgruppen har kunskaper om BMSI antingen genom tidigare kunskap eller att de tillförs den kunskapen som ärendet förutsätter. Parrish och Perman (2004) uppger att det är viktigt med en effektiv kommunikation och respons, likaså välorganiserad personal så som till exempel
laboratoriepersonal, läkare samt sjuksköterskor. Vidare nämner även Parrish och Perman (2004) samt Mercer och Perdue (1993) att tvärprofessionella team bör ingå i en utredning av misstänkt BMSI. Ozdemir m.fl. (2015) motiverar tvärprofessionella team med att
utredningar om BMSI förutsätter breda kunskaper, detta för att skydda det utsatta barnet som utsätts för onödiga sjukvårdsinsatser. Mercer och Perdue (1993) betonar vikten av att
socialarbetaren under utredningen måste hålla en professionell relation till förövaren. Parrish och Perman (2004) nämner att för att kunna avgöra om det är BMSI måste flera faktorer stämma och förövarens motiv är en avgörande sådan. Mercer och Perdue (1993) anser att det är viktigt att socialarbetarna ställer rätt frågor, för att förstå barnets miljö och problematiken för att därmed kunna hjälpa barnet, förövaren och familjen. Nämnda författare menar att flera faktorer bör beaktas för att fastställa BMSI. Det är bland annat viktigt att alla inblandade parter har kunskap om BMSI. Om någon part tvekar kan det komma att påverka utfallet negativt. När man ska utreda BMSI kan det inte förväntas att det går snabbt och enkelt. Det viktigaste målet är att skydda barnet, inte ett erkännande från förövaren.
2.7 Behandling för den utsatte och familjen
Att studera och kartlägga relationen mellan förövaren och offret kan vara viktigt, detta i ett led av behandling eller förebyggande arbete (Bodegård, 2001; Ozdemir m.fl., 2015). Det är av vikt att förstå grunden till varför förövaren har agerat som den gjort för att kunna hjälpa förövaren och indirekt hela familjen (Bodegård, 2001; Roesler, 2018). En faktor som är viktig att ta hänsyn till under behandlingen är barnets starka band till förövaren. Den behandling som Parrish och Perman (2004) föreslår är att förövaren och offret ska erbjudas långsiktig psykoterapi. Bodegård (2001) rekommenderar även en barnpsykiatrisk utredning och anser att det krävs ett långvarigt samarbete för att uppnå resultat i behandlingen. För att skydda barnet kan en separation från förövaren vara nödvändig.
Lundin och Croner (2001) samt Bodegård (2001) menar att insikt hos förövaren är av stor vikt för att kunna nå framgång i behandlingen. Denna insikt kan komma genom både stödjande och insiktsbetonad psykoterapi. Vidare lyfter Lundin och Croner (2001) att förövaren behöver förstå att det finns svårigheter i den egna föräldrarollen och att det kan förekomma en psykisk problematik. En viktig framgångsfaktor för behandling är att förövaren är villig att ta emot (Bass & Glaser, 2014). En lyckad behandling bör leda till mer öppenhet i familjesystemet, vilket är nödvändigt. Förövaren behöver informeras om barnets psykiska mående och det är viktigt att förövaren förstår vad den orsakat och vilken skada barnet tagit av det. Om förövaren däremot inte kan förstå är det svårt att behandla och åstadkomma förändring (Cardona & Asnes, 2019).
Bass och Glaser (2014) anser att offret behöver en aktiv rehabilitering. Författarna menar vidare att såväl offret som syskonen i familjen behöver förstå vad som har hänt och varför förövaren har agerat som den gjort. De kan även komma att behöva känslomässigt stöd då relationen med förövaren och primära vårdnadshavaren påverkats. En viktig faktor som Bass och Glaser (2014) tar upp är att alla i familjen måste få berätta om sin upplevelse. Syskon kan ha upplevt försummelse på bekostnad av förövarens behov av att ta hand om offret. Cardona och Asnes (2019) menar att det är betydelsefullt att ha diskussioner med barn där hänsyn tas till barnets ålder och utveckling, det finns ett behov av tvärprofessionella team där även socialtjänsten kan komma att ingå. När barnet informeras om vad som hänt är det för socialarbetare en balansgång mellan olika etiska, professionella och psykologiska
överväganden. Informationen behöver vara korrekt, objektiv, i lämplig tid samt förståelig för barnet, då detta kan hjälpa barnet att förstå vad som hänt. Att stegvis informera barnet för att följa dess känslomässiga respons och mottaglighet för informationen kan vara en strategi, menar författarna. En annan del i att barnet ska utveckla förståelse för vad hen varit med om är att fråga om dess egna upplevelse. Det är viktigt att inte förklara möjliga orsaker till
förövarens handlingar, utan snarare att ge konkreta fakta på det som hänt (Cardona & Asnes, 2019).
Då den icke-förövande föräldern ofta saknar kännedom om vad som försiggår kan det bli en chock för denne när det uppdagas att barnet blivit utsatt för våld. På grund av detta menar Bass och Glaser (2014) att denne föräldern kan behöva individuellt stöd för att bearbeta vad som hänt. Cardona och Asnes (2019) menar att det är viktigt att den andra föräldern pratas med och blir involverad. Detta bekräftas av Parrish och Perman (2004) som lyfter i sin studie att såväl den icke delaktiga föräldern/förövarens partner som offrets syskon bör erbjudas stöd för att få hjälp att bearbeta händelsen.
Mercer och Perdue (1993) menar att stödgrupper kan vara behjälpligt för hela familjen. Vidare menar författarna också att det ska finnas psykosocial behandling tillgängligt för familjen vid konfrontationen och att den i så fall ska starta direkt. Målet, menar författarna, är att rehabilitera föräldrar och förövare, men det finns väldigt lite dokumenterat om huruvida det är framgångsrikt.
2.8 Sammanfattning
Sjukvårdspersonalen tillför oavsiktligt barnet skada och symtomen som förövaren uppgett eller framkallat kan försvinna när offret och förövaren skiljs åt (Bass & Glaser, 2014; Lundin & Croner, 2001). Bakomliggande orsaker och diagnoser hos förövaren är svårt att kartlägga eftersom tidigare forskning visar flertalet olika egenskaper, personlighetsdrag och psykisk problematik (Lundin & Croner, 2001; Ozdemir m.fl., 2015; Parrish & Perman, 2004; Yates & Bass, 2017). Samtidigt anser vissa författare att det inte finns en ’typförövare’ (Bass & Glaser, 2014; Roesler, 2018). BMSI kan leda till flertalet olika konsekvenser för offret. Såväl
skolsociala problem som dödsfall och ett brett spektrum däremellan (Bass & Glaser, 2014; Cardona & Asnes, 2019; Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Parrish & Perman, 2004; Yates & Bass, 2017). Olika yrkesgrupper har olika fokus även om de tittar på ett och samma ärende, vilket innebär att samarbete mellan socialtjänst, sjukvård och polis kan underlätta en utredning (Bodegård, 2001). Insikt och erkännande från förövaren är av vikt för att kunna gå framåt i behandlingen (Bodegård, 2001; Lundin & Croner, 2001). Även offret behöver rehabilitering (Bass & Glaser, 2014). I fall med BMSI verkar socialsekreterare ha en nyckelroll, dels för barnets skydd, dels i samverkan. Detta gör att deras tankar och
3
TEORETISKT PERSPEKTIV
BMSI kan påverka olika system runt offret. På grund av detta anses systemteori vara relevant då socialarbetaren behöver arbeta utifrån flera system och samverka med flera aktörer, bland annat sjukvård, skola och eventuellt polis.
Systemteori som begrepp introducerades till socialt arbete på 1930-talet, men det tog cirka 30 år innan det blev etablerades i socialt arbete. Teorin inkluderar familjen, vänner, närsamhället och sociala system utifrån välmående gentemot individen och samhället. Socialarbetaren behöver förstå människor och deras situation utifrån flera olika system. År 1964 applicerades ett psykosocialt perspektiv i systemteorin, detta för att enklare kunna förstå systemen, inkluderat individens personliga egenskaper i kombination med miljö och samhälle. Systemteori fokuserar på interaktionerna i och tvärsöver multipla system (Healy, 2005). Enligt Payne (2015) förklarar systemteori en individs situation utifrån flera faktorer som samverkar med varandra, i stort de personliga och sociala faktorerna. En systematisk analys utifrån flera faktorer kan hjälpa individen att få hjälp och stöd samt ett harmoniskt liv, genom att bearbeta den sociala miljön och reaktioner på systemen runt individen.
Healy (2005) nämner tre typer av systemteori, vilka har olika utgångspunkter i sättet att se på systemen. Jag har valt att fokusera på de första två; generell och ekologisk systemteori. Den tredje vågen, komplex systemteori, har sin grund i matematik, fysik och teknik och är därför inte relevant för mellanmänskliga relationer.
3.1 Generell systemteori
Den generella systemteorin härrör från Ludwig von Bertalanffys försök att applicera
biologisk systemteori i den sociala världen (Healy, 2005). Von Bertalanffy (1968) menar att alla organismer är ett system. Von Bertalanffy (1950) menar i stora drag att alla typer av vetenskaper som handlar om system kan använda sig av generell systemteori. Enligt Healy (2005) kan den generella systemteorin förklara klientens behov, mående och situation utifrån klientens sociala miljö. Det sociala arbetet anammade konceptet för att uppnå stabilitet för individer samt balans mellan individer och deras sociala system, speciellt familjesystemet (Healy, 2005).
Några relevanta begrepp inom generell systemteori är; homeostas, entropi, ekvifinalitet och
återkoppling (Healy, 2005). Homeostas innebär att försöka bibehålla balans inom
organismen. En vanligare benämning på en homeostatisk mekanism är termoreglering.
Entropi syftar på oordning (Von Bertalanffy, 1968). I socialt arbete bör socialarbetaren söka
efter en balans mellan individen och miljön för att nå ett stabilt tillstånd (homeostas) (Healy, 2005). Ekvifinalitet betyder att det finns flera möjliga sätt att nå sitt mål (Von Bertalanffy, 1968). Återkoppling kan liknas vid att individen lär sig av sina erfarenheter. Negativ återkoppling orsakar förändring i individens beteende. Positiv återkoppling förstärker beteende (Healy, 2005).
Payne (2015) nämner olika system som inkluderas i systemteori. De olika systemen kan vara öppna eller slutna. Öppna system tar emot energier från andra system och delar dem till andra system. Författaren gör en liknelse med en tepåse i varmt vatten – Vatten kan komma in och te kan komma ut, men tebladen är kvar i tepåsen. System verkar genom att bearbeta energi. Energi kommer in, används i systemet, strömmar ut. Eftersom öppna system är mottagliga för att ta emot och ge information kan också de systemen växa och bli mer
komplexa, till skillnad från slutna system. Slutna system är stängda från att ta emot eller dela energi till andra system. Författaren liknar detta vid en PET-flaska med vakuum. Slutna system har inte tvivel och tvekan, de strävar inte efter förändring. Ett slutet system som inte tillåter att energier från andra kommer in kan leda till att systemet upphör, eftersom energin inne i systemet förbrukas.
Det finns även energier i det egna systemet som påverkar individen, så som relationerna inom familjen som medlemmarna arbetar för att upprätthålla. Enligt Healy (2005) och Payne (2015) finns det tre huvudsakliga system; mikro, makro och meso. Den minsta nivån, mikro, är ett informellt system som omfattas av familj, hem och den lokala närmiljön så som
föreningar som individen är medlem i. Den andra nivån meso, är ett system av mikrosystem. Det syftar till formella system som direkt påverkar individen, till exempel normer i samhället, skola, förskola, sjukhus och andra sociala instanser direkt i samhället (Healy, 2005). I den tredje nivån makro är det faktorer som påverkar individen indirekt exempelvis samhället och myndigheter. Öquist (2008) beskriver att det finns konstanter och variationer inom
systemen. För att ett system ska kunna upprätthållas måste det finnas konstanter, som tillför energier eller som dämpar energier. En konstant som sänker energin i ett system kan vara en rutin som upprepas och bidrar till ordning samtidigt som det oväntade kan bidra med energi i ett system.
3.2 Ekologisk systemteori
Inom ekologisk systemteori ligger fokus på den sociala miljön och mindre fokus på den fysiska miljön. Den psykologiska och individualistiska aspekten är viktigare än miljön runt individen (Payne, 2015).
Ekologisk systemteori anses vara ledande inom socialt arbete. Ekoperspektivet sammanför generell med ett ekologiskt synsätt. Fokus och relevans expanderar i detta perspektivet till direkt socialt arbete (Healy, 2005). Ekologisk systemteori behåller det generella
systemteoretiska perspektivet på miljön och helheten och att delar av systemet aldrig kan bli helt separerade från varandra. ”Ekologi” är i detta sammanhang en metafor för att
uppmuntra socialarbetare till att fokusera på transaktionerna innanför och över de olika systemen för att söka långsiktig och stadigvarande förändring (Healy, 2005). En del av fokus i ekologisk systemteori ligger på att reparera avbrutna relationer mellan individ och miljö. Den ekologiska systemteorin är komplex och ickelinjär menar Healy (2005). Författaren menar vidare att den ekologiska systemteorin är ett stöd för socialarbetaren att upptäcka problem som uppstår på grund av svaghet mellan individen och de olika systemen runt denne utifrån behov, kapacitet, hälsa och rättigheter. Det finns flera orsaker till att svagheter
mellan system kan uppstå. Brist på ekonomiska resurser eller sjukdom påverkar en individs levnadssätt och systemet runt denne. Genom att fokusera på transaktionerna mellan individ och miljö får socialarbetaren hjälp att anta ändamålet med att hjälpa människor och främja mottagliga miljöer som hjälper individen att utveckla ett välmående och känsla av
tillfredsställelse (Healy, 2005).
Arbetet med den ekologiska systemteorin är en aktiv förändringsprocess, istället för att applicera nya funktioner i slutna system utgår arbetet på att förändra transaktionerna mellan systemen (Healy, 2005). En svaghet i systemteorin som Healy (2005) lyfter fram är att det inte finns någon specifik metod för att förändra, systemteorin går ut på att upptäcka. Ekologiska systemteorins perspektiv är inriktat på att hjälpa socialarbetaren att känna igen komplexiteten och undvika reducerade bedömningar och ingripande (Healy, 2005). Även Payne (2015) lyfter fram avsaknaden av metod som en svaghet. Det går enligt författaren inte enbart att stödja sig mot den ekologiska systemteorin då den inte ger svar på vilka
behandlingar eller åtgärder som en person behöver utan användandet av systemteorin måste kombineras med en annan teori/metod.
Healy (2005) nämner tre faser inom den ekologiska systemteorin. Den initiala fasen innebär att man lär känna individen och kartlägger dennes situation för att se vilka stressorer som finns i individens omgivning. Den andra fasen, aktivitetsfasen, syftar till att arbeta mot målet. Det primära arbetet är att anpassa individens relation till sin miljö och tydliggöra mål. I arbetet att nå målet kan en ekokarta användas som visar hur individen påverkas av de olika systemen. En karta kan bidra till att komplexiteten blir tydligare då den är mer kraftfull än ord. Socialarbetaren ska uppmuntra individen att skapa en förändring i de olika systemen; mikro, meso och makro samt förstärka de styrkor som individen bär. I den tredje och
avslutande fasen ska det utvecklas hållbara planer och lösningar som individen kan anamma för att må bra och en intervention över alla strukturer genomförs.
3.3 Systemteori i socialt arbete
Olika faktorer begränsar applicering av systemteori inom socialt arbete, detta eftersom det inte utgår från socialt arbete. Systemteori bygger på ämnen som till exempel matematik, fysik och biologi. Grunden av systemteori utgörs därmed av ett annat språk, vilket kan leda till problem mellan den formella kunskapen och praktiken. När en socialarbetare analyserar helheten i systemen runt individen kan fokus från den unika individen förloras. Systemteori har både styrkor och svagheter; den hjälper socialarbetaren att få fram den tillgängliga informationen i de olika systemen runt individen men inte prioriteringen i förändringen som kan komma att behöva genomföras (Healy, 2005).
Payne (2015) menar att systemteori är relevant för arbete inom socialtjänsten. Detta eftersom socialarbetaren, till skillnad från ex. kliniska psykologer, på ett naturligt sätt tittar på alla andra sociala delar i klientens system som är av vikt för utredningen. Genom att kunna se kontexten runt en individ underlättas arbetet med att hantera exempelvis komplexa
relationssystem i en familj samtidigt som socialarbetaren kan behålla fokus på huvudmålet. Vidare menar Payne att det är bra att kunna urskilja både positiva och negativa
beteendemönster som en person använder i olika system, för att kunna veta vilken typ av handlings- eller behandlingsplan som behövs för klienten. Däremot menar både Healy (2005) och Payne (2015) att systemteorin inte ger en lösning på hur ett problem för en individ ska lösas utan att fler metoder kan behöva appliceras på problemet. Healy (2005) menar att en huvudsaklig styrka är att systematisk analys syftar till att förstå individen i deras miljö och individens sociala utmaningar. Socialarbetaren får en chans att definiera bedömningen på situationen hos individen, gruppen, den sociala miljön och organisatoriska faktorer för att påverka förändring i systemet.
Enligt Payne (2015) är det svårt att i praktiken välja angreppsnivå då en systematisk analys är komplex och utgår från flera olika faktorer. Healy (2005) menar att en förändring i ett system kan leda till förändringar i andra system runt individen. Miljön runt individen bryts ner i mindre bitar då man gör en systematisk analys, men fokus på individen kan behöva
genomföras genom att man bryter ner individen i mindre delar likaså. Det kan framkomma en komplex situation med många olika problem som kan behöva lösas med individterapi. Fokus på funktion och förändring kan leda till frågor om den strukturella orätten och maktmissbruk (Healy, 2005).
Healy (2005) menar att det är en styrka i systemteorin att socialarbetaren får verktyg till att skapa en förståelse för människor i deras egen miljö samt att en analys kan genomföras över de olika transaktionerna mellan system. Å andra sidan kan det vara svårt att avläsa vad som binder ihop systemen och dess attribut samt om det är mycket problem inom flera olika system kan det leda till att individen inte får någon hjälp av socialarbetaren utan blir hänvisad till ’vanlig’ terapi (Healy, 2005).
4
METOD OCH MATERIAL
Tidigare forskning visar att BMSI är ovanligt. Huruvida ovanligheten beror på okunskap eller komplexiteten i misshandeln låter jag dock vara osagt.
4.1 Val av metod
För att öka kunskapen och på ett bra sätt besvara frågeställningarna valdes en kombination av kvalitativ och kvantitativ undersökningsmetod. Att kombinera kvalitativ och kvantitativ metod kan minska svagheterna som kan finnas och samtidigt stärka fördelarna med
metoderna (Bryman, 2011). För det kvantitativa tillvägagångssättet valdes enkäter då jag ville få många respondenter. Det kvalitativa valdes för att få mer djupgående information om BMSI.
4.2 Urval
I den kvantitativa undersökningsmetoden var det specifika urvalet socialsekreterare. Anledningen till valet av respondenter var att ta del av deras erfarenhet av BMSI och
sammanställa dessa för att undersöka orsaken till BMSI utifrån socialarbetarnas perspektiv i dessa ärenden samt vilka framgångsfaktorer socialsekreterare upplevde är viktiga. Detta för att den åsyftade målgruppen i studien är personer som arbetat med utredningar där det förekommer misstanke om BMSI. Urvalsmetoden för den kvalitativa empirin var målinriktad (Bryman, 2011). Mer om intervjupersonen tas upp i etiska överväganden.
4.3 Datainsamling och genomförande
Litteraturen som använts i tidigare forskning var expertgranskad (peer reviewed).
Sökningarna efter litteraturen är genomförd på Mälardalens högskolas biblioteks databas primo. De sökord jag använt är Münchausen by proxy, factitous disorder, factitious disorder on another, medicinsk barnmisshandel, medical child abuse enkom dessa sökord samt kombinerat med social work. Artiklarna är både nationella och internationella samt
kvalitativa och kvantitativa. Jag har valt att inte tidsbegränsa den tidigare forskningen då det initialt var svårt att endast hitta nyare studier om BMSI kopplat till socialt arbete.
Målet var att nå så många respondenter som möjligt. Därför valde jag att genomföra en webbsurvey (Bryman, 2011), vilket innebär att respondenter ombads att besöka en hemsida där de fick fylla i en enkät (Se Bilaga B). För att kunna koppla BMSI till socialt arbete valde jag att skicka enkäten till en grupp inriktad för socionomer på Facebook. Utformningen av enkäten genomfördes med hjälp av webbenkater.com. Enkäten utformades med filterfrågor för att avlägsna deltagare som inte arbetar eller har arbetat inom målgruppens yrkeskategori. Detta genom att fråga om de arbetar eller har arbetat med att utreda barn och unga, om de uppgav att de inte har arbetat med att utreda barn och unga avslutades enkäten. Enkäten bestod till stor del av slutna frågor. För att ge respondenten möjlighet att uttrycka sin åsikt om vad som är viktigt i dessa ärenden fanns en frivillig öppen fråga på slutet. Totalt har 73 socialarbetare med erfarenhet av utredningsarbete besvarat enkäten.
Den kvalitativa empirin bestod av en semistrukturerad intervju med en person som har lång och gedigen erfarenhet av BMSI i sitt tidigare arbete. Intervjun skedde personligen och spelades in med hjälp av en telefon, detta för att kunna gå tillbaka och lyssna på intervjun vid transkribering men också höra tonfall och hur personen sade saker.
4.4 Databearbetning och analysmetod
I utformningen gavs respondenterna möjlighet att fylla i alternativ för flera olika barn som de utrett (Se bilaga B). Det fanns möjlighet för alla respondenter att fylla i upp till sex barn, men efter genomförandet av enkäten visade det sig att ingen respondent hade utrett misstanke om BMSI på mer än fyra barn, därför togs alternativen ”barn 5” och ”barn 6” bort från enkäten efter att undersökningen avslutats. Inför bearbetningen i SPSS version 24 kodades enkäten i
ett Excel blad för att underlätta analysen. På grund av att det fanns fler barn än respondenter delades varje enskilt barn upp för att kunna se om det fanns någon korrelation efter
kategorierna i denna typ av ärende, detta för att kunna kvantifiera dem. Exempelvis; inom området aktualiseringsorsak togs ett barn för varje ”rad”, varvid jag kryssade i vem eller vilka som gjorde en orosanmälan. I SPSS gjordes bivariata sambandskorrelationer med Pearsons r. Denna metod studerar relationer mellan variabler (Bryman, 2011). Det som studerades var orsak till aktualisering, problematik hos vårdnadshavare/barn och eventuell insats för att se om det fanns ett samband i ärenden där det förkom misstanke om BMSI.
En semistrukturerad intervjuguide (Se Bilaga A) utformades för att ha möjlighet att ställa följdfrågor till informanten. Intervjun spelades in efter godkännande av informanten, detta för att viktig information inte skulle missas. Intervjun bearbetades genom att tematisera det transkriberade materialet utefter de teman som användes i avsnittet om tidigare forskning. Detta för att få en tydlig struktur på vilka ämnen informanten tog upp under intervjun.
4.5 Reliabilitet och validitet
Validitet innebär huruvida frågorna som ställs till respondenter och intervjupersoner är begreppsmässigt och teoretiskt relevanta. Det vill säga, om frågorna som ställs kommer ge svar på det som undersöks (Djurfelt m.fl. 2010). Enkäten handlade enbart om BMSI med frågor som har relevans för studien. Filterfrågorna var av vikt eftersom det medförde att personer som ej eftersöktes inte kunde fortsätta svara på enkäten. Reliabilitet innebär tillförlitligheten i frågorna, replikerbarheten (Djurfelt m.fl.). En faktor som styrker reliabiliteten är att frågorna enbart riktade sig till personer som arbetat i ärenden med misstanke om BMSI. Hot mot reliabiliteten skulle kunna vara att jag inte haft kontroll över vilka respondenterna är, mer än att de är med i en specifik Facebookgrupp. Gruppen är till för socionomer men det finns inget sätt för mig att kontrollera sanningshalten på svaren som getts i enkäten.
4.6 Etiska överväganden
Bryman (2011) nämner fyra forskningsetiska principer som en forskare bör följa. Dessa är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Alla deltagare i föreliggande studie har fått ta del av principerna antingen i ett missivbrev (Se bilaga C) eller muntligt. Informationskravet har tillförsäkrats genom att deltagarna i studien har blivit informerade om studiens syfte och de har garanterats att de under hela studiens gång kan välja att avbryta sitt deltagande. Samtyckeskravet har beaktats då informanten och respondenterna är över 18 år och har därför haft möjlighet att själva bestämma över sitt deltagande i studien. Inga barn har deltagit. Konfidentialitetskravet har tillgodosetts på så sätt att respondenterna är anonyma. De barn som nämns i enkäterna och intervjun är anonyma och det finns ingen möjlighet att spåra eller på något sätt identifiera dem.
Uppgifterna om informanten handskas med största möjliga konfidentialitet, uppgifter som kan spåras till den enskilda har förvarats så att endast de som intervjuat denne har åtkomst. Nyttjandekravet följs genom att materialet som samlats in kommer enbart användas till denna studien.
Personen jag intervjuade har arbetat med BMSI under flera år. Min bedömning är att det finns en risk för att hen blir identifierbar även om jag nämner tillvägagångssättet för kontakten med denne.
5
RESULTAT OCH ANALYS
I detta avsnitt har jag valt att först redogöra resultatet från enkäten för att sedan redovisa resultatet från intervjun. I analysen, som redogörs tillsammans med resultaten, används tidigare forskning och teori för att tolka resultaten av enkäten och intervjun.
5.1 Orsak till aktualisering
Enkäten resulterade i 73 respondenter som har arbetat med att utreda barn och unga. Det uträknade medelvärdet på hur många år respondenterna arbetat med att utreda barn och unga är 6,7 år. Den kortaste tiden någon av dem arbetat är 1 år och den längsta tiden de arbetat med detta är 30 år. Enkäten har slutförts för de som uppgett att de inte arbetat med fall där misstanke om BMSI förekommit.
Resultatet visar att risken för mörkertal är stort då hela 64,4% av socialsekreterarna hade hanterat ärenden där det förelåg oro för BMSI. Denna siffra överstiger vida 1 barn på
200 000 som Lundin och Croner (2001) uppger blir utsatta för BMSI. Vidare antas dessa fall vara ’toppen på isberget’ då det med utgångspunkt från Roesler (2018) endast är de svårare formerna av BMSI som kommer till socialtjänstens kännedom. De fall där det förekommer
mildare former av BMSI hanteras, vilket tidigare forskning visat, av läkare utan inblandning av varken polis eller socialtjänst.
Det var 47 respondenter som svarade att de arbetat med ärenden där det förekommit oro om BMSI. Av dessa 47 respondenter svarar 24 personer på vilka som tagit kontakt med
socialtjänsten utifrån orosanmälan alternativt egen ansökan. De 24 personer som svarat på orsaken till aktualiseringen av ärendet uppgav att den största orsaken var orosanmälningar från sjukvården följt av orosanmälan från skolan.
Figur 3: Orsak till aktualiseringen av ärenden, angivet i procent.
Av figur 3 framgår att sjukvården i högre grad var de som anmälde oro för ett barn till socialtjänsten än ex. skola och annan vårdnadshavare. Att sjukvården är högst frekventa anmälare är föga förvånande. Ett mer överraskande resultat är att anhöriga och den andra vårdnadshavaren till barnet är bland de som i lägst utsträckning uppmärksammat BMSI och anmält oro till socialtjänst.
I de tre ärenden som barnsäkerhetsteam på sjukhus konsulterats har ärendet varit aktuellt på grund av en orosanmälan från sjukvården. Respondenterna tillfrågades om det inleddes utredning efter förhandsbedömning. Totalt fanns det 48 barn och det var 23 respondenter som svarat, 100% av respondenterna svarade Ja.
5.2 Problematik hos förövare
Resultatet visar att den vanligaste problematiken hos vårdnadshavare är psykisk ohälsa, vilket respondenterna kunde se i majoriteten (67%) av ärenden. Detta stämmer överens med tidigare forskning som visar att det finns någon form av psykisk ohälsa,
personlighetsstörning eller neuropsykiatriskt tillstånd hos förövaren (Bodegård, 2001; Lundin & Croner, 2001; Ozdemir m.fl., 2015; Sheridan, 2003; Yates & Bass). Resultatet visar att det förelåg bristande/sviktande omsorg i hälften (50%) av de ärenden där det förelåg oro för BMSI. 37,7 23,2 8,7 8,7 7,2 7,2 5,8 1,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40
OROSANMÄLNINGAR
Pearsons r visar att det finns en positiv korrelation mellan psykisk ohälsa i kombination med bristande omsorg och BMSI (r=0,462). Även om denna korrelation är modest är det mer vanligt att föräldrar som har psykisk ohälsa utsätter sina barn för BMSI i jämförelse med föräldrar som har relationsproblem, missbruk eller kriminalitet.
Kriminalitet är enligt enkäten ovanligt i dessa ärenden, det var endast två som svarat att det förekom, likaså missbruk som endast tre respondenter kunnat se som problematik hos vårdnadshavare. I 34% av ärenden var det en pågående vårdnadstvist. I de ärenden där det framkom att vårdnadshavaren hade missbruksproblematik blev 80% av dessa polisanmälda. Pearsons r visar en positiv korrelation mellan att förövaren polisanmäldes och att offret placerades (r=0,435).
En respondent beskriver förövaren på följande sätt ”Uppfattar att de varit mkt [sic!] drivna och manipulativa föräldrar jag mött samt utåt välanpassade vilket skapade mycket osäkerhet i organisationen.” Vilket även Parrish och Perman (2004) lyfter att förövaren är manipulativ och vill upplevas av andra som mer auktoritär än de professionella. Detta medför en risk att förövaren kan påverka socialarbetaren och få den att tro på sjukdomsbilden hos barnet vilket kan resultera i att socialarbetaren blir allierad med förövaren.
5.3 Problematik hos barnet
En stor del av barnen som omnämns i studien led av skolsociala problem i form av
skolfrånvaro (56%), följt av psykisk ohälsa (31%) och beteendeproblem (31%). En tredjedel av barnen med psykisk ohälsa hade det i kombination med beteendeproblem.
Skolfrånvaro 56 %
Psykisk ohälsa 31 % Beteendeproblem 31 %
Att barnen får hög skolfrånvaro och därmed uppvisar skolsociala problem stämmer väl överens med tidigare forskning, där omnämns frånvarons orsak som sjukhusbesök (Bass & Glaser, 2014; Cardona & Asnes, 2019; Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Parrish & Perman, 2004; Yates & Bass, 2017). Resultaten om psykisk ohälsa och beteendeproblem stöds av tidigare forskning då flera författare menar att barnen kan utveckla bland annat beteendestörning och känslomässig störning (Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Ozdemir m.fl., 2015; Sheridan, 2003; Yates & Bass, 2017).
I de ärenden som aktualiserats med anledning av orosanmälan från skolan finns det en positiv korrelation med att barnen haft beteendeproblem (r=0,350, p=0,05).
Respondenterna svarade att barnen hade relationsproblem i 13 av 48 ärenden. I enkäten framkommer det att två av barnen hade någon form av missbruk varav båda placerades utanför hemmet. Inget barn uppges ha varit kriminell.
5.4 Insatser
I alla ärenden där det förekom polisanmälningar blev barnen placerade. Två blev placerade genom ansökan om LVU, åtta med omedelbart omhändertagande enligt LVU och två SoL-placerade. Socialtjänsten ansvarar över utredning och föreslår åtgärd, som exempelvis omhändertagande eller placering av barnet. Det kan vara av stor vikt att placera barnet, utifrån barnets behov av skydd (Roesler, 2018). Resultatet från enkäten visar att totalt 44% av 48 barn har blivit placerade. 21% av de barnen blev placerade enligt LVU och 19% blev frivilligt placerade. Endast två barn blev frivilligt placerade med någon eller båda föräldrarna. I något högre grad blev barnen placerade (44%) jämfört med 42% som fått annan insats, varav 20% av de barnen även blev frivilligt placerade för vård utanför hemmet. Ozdemir m.fl. (2015) studerade bl.a. ett fall där förövaren dömdes till psykiatrisk vård under ett år. Lite mindre än en fjärdedel av utredningarna enligt resultatet av enkäten avslutades utan insats. Lundin och Croner (2001) anser att stödjande och insiktsbetonad psykoterapi för förövaren är en typ av insats som kan har stor framgång. Den ekologiska systemteorin uppmuntrar socialarbetare att söka efter såväl kortsiktiga som långsiktiga förändringar. Att placera barnet utanför den egna familjen förändrar barnets primära mikrosystem, vilket kan främja
individens välmående och känsla av tillfredsställelse (Healy, 2005). En risk med detta kan vara att barnet trots miljöombyte inte mår bra. Enligt Healy (2005) framhåller det
systemteoretiska perspektivet att socialarbetaren i sådant fall inte ska leta efter psykologiska eller sociologiska orsaker utan se att det är dålig passform mellan individen och miljön runtomkring.
En respondent beskriver BMSI på följande sätt ”Oron är svårbevisad och svårbehandlad.
Anhöriga kan vara väldigt medberoende.”
5.5 Samverkan
Samverkan är en återkommande framgångsfaktor enligt respondenterna i enkäten, vilket stämmer överens med tidigare forskning om ämnet (Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Ozdemir m.fl., 2015; Parrish & Perman, 2004). Flertalet författare menar att samverkan mellan flera olika professioner breddar kunskapsbasen om BMSI och hjälper socialarbetaren att föra utredningen framåt (Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Ozdemir m.fl., 2015; Parrish & Perman, 2004). Enkäten visar att läkare, skola och
Diagram 2: Konsulterade professioner
Av diagram 2 framgår antalet gånger socialtjänsten konsulterat olika aktörer, angivet i procent.
På frågan om vilka respondenterna samverkade med finns det ett bortfall på tre ärenden, varpå det är 45 barn som ingår i dessa resultat. Som mest har fem olika aktörer blivit konsulterade i enskilda ärenden, medelvärdet på hur många aktörer socialtjänsten konsulterade är 2,7. I fem ärenden har enbart en aktör blivit konsulterad. I nästan alla ärenden har förskola eller skola blivit konsulterade, det är endast i 11 % av ärenden de inte konsulterats. Det starkaste positiva sambandet i denna studie är att respondenterna konsulterat både BVC och förskola i 15 enskilda ärenden (r=0,635, p=0.01).
Trots att läkare är de som blivit konsulterade i flest av utredningarna (77,8%) har de inte blivit konsulterade i de utredningar som föranleds av orosanmälningar från polisen (r=-0,496, p=0,01). Barnsäkerhetsteam på sjukhus har endast blivit konsulterade i tre ärenden enligt enkäten. I de ärenden som barnsäkerhetsteam konsulterats har även BVC konsulterats (r=0,283, p=0,05). Detta trots att barnen kan antas vara i skolåldern eftersom även skola konsulterats i dessa ärenden. Att BVC blivit konsulterade trots att barnet går i skolan kan vara för att man har velat ta del av all historik om barnets tidigare sjukvårdskontakter. Att ta del av all historik om barnets tidigare sjukvårdskontakter är av stor vikt enligt Lundin och Croner (2001).
Av de 12 polisanmälda ärenden där alla barnen blivit placerade har endast ett ärende samverkat med Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) för konsultation. BUP har därmed sällan konsulterats i ärenden där barn blivit placerade. Däremot finns det ett positivt samband (r=0,355, p=0,05) mellan att barnen blivit placerade och att BVC konsulterats. Databearbetningen i SPSS påvisar två signifikanta positiva korrelationer där
vårdnadshavaren brister i omsorgen och Socialtjänstens samverkan med andra aktörer. Det
77,8 88,9 48,9 37,8 6,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
