Om rätt åtgärder vidtagits : En översikt av faktorer som påverkar sjuksköterskors tillämpning av trycksårsarbete inom Hälso- och sjukvården

Akademin för hälsa, vård och välfärd

OM RÄTT ÅTGÄRDER VIDTAGITS

En översikt av faktorer som påverkar sjuksköterskors tillämpning av

trycksårsarbete inom Hälso- och sjukvård

CARLA DAHLQVIST

CLAUDIA FRANZÉN

Huvudområde: Akademin för hälsa, vård och

välfärd

Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp

Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap

med inriktning omvårdnad

Kurskod: VAE209

Handledare: Karin Jonasson och Jenny

Olofsson

Examinator: Linda Sellin Seminariedatum: 2021-02-04 Betygsdatum: 2021-03-09

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Patientsäkerhet innebär att arbeta förebyggande för att undvika vårdskador. En

god patientsäkerhet och en säker vård ska präglas av en engagerad ledning såväl som kompetent personal samt att patienter ska ges möjlighet till delaktighet i

patientsäkerhetsarbetet. Trots detta drabbas flertal patienter av vårdskador där de främsta orsakerna är trycksår. Trycksår är en skada i hud och/eller i underliggande vävnad som uppstår vid tryck eller i samband med tryck och förskjutning av vävnad. Syfte: Att

översiktligt beskriva faktorer som påverkar sjuksköterskors tillämpning av trycksårsarbete inom Hälso- och sjukvården. Metod: En litteraturöversikt som avser att översiktligt och systematiskt beskriva ett specifikt ämnesområde. Analysen innefattar 13 vetenskapliga artiklar där nio med kvalitativ ansats och fyra med kvantitativ ansats analyserats. Resultat: Sjuksköterskor hindras att utföra adekvata åtgärder i trycksårsarbetet när personalbrist, tidsbrist och konkurrerande arbetsuppgifter existerar. Likväl när faktorer som inadekvata hjälpmedel och patienters komplexa tillstånd samt bristande förmåga till delaktighet existerar. Faktorer som främjar trycksårsarbetet är teamarbete, god kommunikation,

patienters delaktighet i vården, betydelsen av sjuksköterskors kompetens, utbildning och ett gott ledarskap. Slutsats: Alla trycksår går inte att förebygga, vissa faktorer påverkar

trycksårsarbetet negativt medan andra faktorer gynnar ett gott trycksårsarbete hos sjuksköterskor. Därför bör ett förbättringsarbete på individ och organisationsnivå implementeras för att främja patientsäkerheten.

ABSTRACT

Background: Patient safety uses preventive work to avoid healthcare injuries. Good patient

safety and safe care must be characterized by a committed management as well as competent personal and that patients must be given the opportunity to participate in patient safety work. Despite this, some patients suffer from healthcare injuries where the main causes are pressure ulcers. Pressure ulcer is an injury on the skin and / or to the underlying tissue that occurs with pressure or in connection with pressure and displacement of tissue. Aim: To describe factors that affect nurses' application of pressure ulcer work in health care.

Method: A literature review that intends to briefly and systematically describe a specific

subject area. The analysis includes 13 scientific articles where nine with a qualitative approach and four with a quantitative approach were analyzed. Results: Nurses are prevented from performing adequate measures in the pressure ulcer work when staff shortages, lack of time and competing tasks exist. As well when factors such as inadequate aids and patients' complex conditions and inability to participate exist. Factors that promote pressure ulcer work are teamwork, good communication, patients 'participation in care, the importance of nurses' competence, education and good leadership. Conclusion: Not all pressure ulcers can be prevented, some factors affect the pressure ulcer work negatively while other factors favor good pressure ulcer work in nurses. Therefore, a mastery work at

individual and organizational level should be implemented to promote patient safety.

INNEHÅLL

2.4 Patienters erfarenheter av trycksår ... 4

2.5 Vårdteoretiskt perspektiv ... 5 2.5.1 Vårdrelationen... 5 2.5.2 Vårdprocessen ... 6 2.6 Problemformulering ... 7 2.7 Syfte ... 8 3 METOD ...8 3.1 Metodval ... 8

3.2 Datainsamling och urval ... 9

3.3 Dataanalys ...10

3.4 Etiska övervägande ...11

4 RESULTAT ... 11

4.1 Artiklarnas syfte ...11

4.2 Artiklarnas datainsamlingsmetod och deltagare ...12

4.3 Artiklarnas resultat ...14

4.3.1 Organisationens betydelse för trycksårsarbetet...14

4.3.2 Teamets betydelse för trycksårsarbetet...15

4.3.3 Betydelsen av sjuksköterskors kompetens i trycksårsarbetet ...16

4.3.4 Hjälpmedlens betydelse för sjuksköterskors tillämpning av trycksårsarbete ....17

4.3.5 Patienters betydelse i trycksårsarbetet ...18

5 DISKUSSION... 19

5.2 Resultatdiskussion ...20

5.3 Metoddiskussion ...22

5.4 Etikdiskussion ...24

6 SLUTSATSER ... 25

7 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 25

REFERENSLISTA ...1

BILAGOR

BILAGA A. SÖKMATRIS

BILAGA B. KVALITETSGRANSKNINGSTABELL BILAGA C. ARTIKELMATRIS

1

1

INLEDNING

Trycksår kan drabba alla, vuxna som barn och därav krävs det god kunskap såväl som ett bra samarbete mellan patienter och vårdpersonal för att förhindra uppkomsten av trycksår. Av de patienter som drabbats av trycksår under sin sjukhusvistelse, skulle vården med rätt åtgärder kunna förebygga nästan alla dessa. Trycksår innebär ett lidande för patienter, detta lidande är onödigt och kostsamt för samhället. Trycksår är ett intressant ämne då vår

gemensamma erfarenhet av trycksår är att det är förekommande bland patienter inom Hälso- och sjukvården. Det finns flertal riktlinjer om trycksår och hur dessa ska förebyggas, trots dessa finns det tydliga brister inom vården. Som blivande sjuksköterskor finns därför ett intresse att fördjupa kunskapen inom detta ämnesområde för att sedan kunna applicera denna kunskap i vårdpraxis.

Det valda ämnesområdet patientsäkerhetsarbete presenteras av forskargruppen Comcare inom Akademin för hälsa, vård och välfärd för Mälardalens Högskola. Eftersom

patientsäkerhetsarbetet är omfattande avgränsades området till trycksårsarbete. Att arbeta patientsäkert innebär att förebygga vårdrelaterade skador som kan uppkomma i vården som exempelvis trycksår.

2

BAKGRUND

I bakgrunden presenteras patientsäkerhetsarbete, trycksår och trycksårsförebyggande åtgärder samt tidigare forskning som belyser patienters erfarenheter av trycksår. Slutligen presenteras det vårdteoretiska perspektivet, problemformuleringen och syftet.

2.1 Patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhet innebär att arbeta förebyggande så att patienter inte drabbas av vårdskador inom Hälso- och sjukvården. En god och säker vård grundar sig i låg förekomst av

vårdskador (Socialstyrelsen, 2020). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vården vara av god kvalitet samt av en god hygienisk standard. Patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses samt att vården ska bygga på patientens självbestämmande och integritet. Vården ska bygga på god kontakt mellan patient och vårdpersonal. Verksamheten ska arbeta systematiskt för att förbättra kvaliteten genom att ständigt arbeta med säkerheten och utvecklingen av hälso- och sjukvårdsverksamheten (SFS 2017:30). För att en god

2

tydlig styrning inom Hälso- och sjukvården, tillräckligt med kompetent personal och en god säkerhetskultur med fokus på riskförebyggande arbete. Patienter ska ges möjlighet till delaktighet i patientsäkerhetsarbetet (Socialstyrelsen, 2020), samt att vården ska formas och utföras i samförstånd med patienter (SFS 2010:659). Trots detta drabbas ungefär åtta

procent av inneliggande patienter i Sverige av vårdskador (Socialstyrelsen, 2020).

Vårdskador innebär ett lidande i form av fysiska eller psykiska skador eller sjukdomar och i värsta fall dödsfall som hade gått att avvärja om rätt åtgärder vidtagits (SFS 2010:659). Vårdgivare, det vill säga de som bedriver Hälso- och sjukvård, ansvarar för att det finns ledningssystem för verksamheten. Ett ledningssystem utvecklar och säkrar verksamhetens kvalitet systematiskt och fortlöpande (SOSFS 2011:9). Vårdgivare ska med hjälp av

ledningssystem planera, styra, kontrollera, utveckla, utvärdera och förbättra verksamheten (SOSFS 2011:9; & Kim m.fl., 2015). Sjuksköterskor ska samverka i kvalitetsutveckling och systematiskt förbättringsarbete inom organisationen. Sjuksköterskor ska även erhålla ett kritiskt synsätt gällande rutiner och metoder. Vidare ska sjuksköterskor vara

kunskapssökande och kritiska kring ny evidensbaserad och beprövad forskning som kan utveckla vårdmiljön och sedan appliceras i vårdkontext (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Vården ska bygga på god kvalité med utgångspunkt i vetenskap och beprövad erfarenhet (SFS 2014:821). Det är vårdgivares uppgift att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Tydliga strukturer och processer ska finnas tillgängliga för att förebygga vårdskador samt att det ska finnas lämpliga åtgärder att vidta vid inträffade vårdskador (Kim m.fl., 2015). Sjuksköterskor ska identifiera förbättringsåtgärder och medverka i uppföljning, utvärdering samt rapportera vårdskador eller faktorer som kunnat orsaka vårdskador (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Tillika har vårdgivare

anmälningsskyldighet avseende händelser som hade kunnat orsaka eller som har orsakat allvarlig vårdskada (SFS 2010:659). Underrapportering av vårdskador förekommer vilket går att relatera till faktorer som, typ av vårdavdelning, dess vårdkultur, förekomst av vårdskador samt vårdpersonal. Rapporteringssystem för vårdskador brister men genom att använda ett tillägg av rapportering gällande vårdskador i form av avdelningsintervjuer tillsammans med det befintliga rapporteringssystemet ökar rapportering av vårdskador med 17,1% (Sarkies m.fl., 2016).

Vårdprocessen påverkas av de strukturella förhållandena och därmed även säkerheten i vården. Faktorer som påverkar säkerheten är personal, kompetens och lokaler. Ett

systematiskt patientsäkerhetsarbete innebär att lära sig av de vårdskador som uppkommit eller de händelser som hade kunnat leda till en sådan skada. Genom att utreda de faktorer som orsakar eller skulle kunna orsaka vårdskador går det med hjälp av

patientsäkerhetsarbete att förebygga eller begränsa skadorna och dess utsträckning

(Socialstyrelsen, 2017). Med hjälp av markörbaserad journalgranskning kan journaler från avslutande vårdtillfällen granskas för att avgöra om inträffade skador varit undvikbara (SKR, 2020a). För att förebygga säkerhetsrisker i vården är delaktighet en viktig komponent, vilket avser att skapa bättre kunskap och ett ökat självförtroende hos patienter. Delaktighet

genererar ökad förståelse om sin hälsa och patienter kan lättare uppnå de mål och behandlingar som vården avser att skapa (Socialstyrelsens, 2017).

3

2.2 Trycksår

Trycksår kan förenas med vårdskador vilket innebär att skadan uppkommit i samband med vårdvistelse (Socialstyrelsen, 2019). 8,7 % av alla vårdskador är trycksår (SKR, 2020b), och ungefär 91 % av alla trycksår går att undvika om rätt åtgärder vidtas (Socialstyrelsen, 2017; & Gunningberg m.fl., 2018). Trycksår medför ökad vårdtid för patienter såväl som ökade kostnader för Hälso- och sjukvården, där ett vårddygn i genomsnitt kostar 11,000 kronor (SKR, 2020b). Patienter som läggs in på vårdavdelning som inte är ämnade för patientens åkomma löper större risk att drabbas av trycksår som går att förebygga i jämförelse med patienter som vårdas på rätt avdelning (Gunningberg m.fl., 2018).

Trycksår är en skada i hud och eller i underliggande vävnad, det är vanligt att trycksår uppstår över benutskott. De främst förekommande ställen som trycksår uppkommer på är sakrum, sittbensknölar, hälar, armbågar samt andra ställen på kroppen där trycket blir som mest påtagligt (Lindholm, 2018). Utvecklade trycksårs är oftast långvariga och kräver olika åtgärder för att kunna läka (Socialstyrelsen, 2019). Trycksår uppstår på grund av tryck eller i samband med tryck och förskjutning av vävnad som i sin tur påverkar syretillförseln till vävnaden. Syretillförseln till vävnaden kan då minska eller helt utebli (Lindholm, 2018). Hudrodnad som bleknar vid tryck är en första indikation på potentiellt trycksår (Shaw m.fl., 2018). Trycksår kan även uppstå på grund av olika typer av utrustning och hjälpmedel som exempelvis urinkatetrar och sonder (Lindholm, 2018). Majoriteten av alla trycksår ger upphov till kortvarig skada som kräver vårdåtgärder och som kan leda till en långvarig sjukhusvistelse. En del av dessa trycksår ger även upphov till bestående skada eller dödsfall (Gunningberg m.fl., 2018). Riskfaktorer som har betydelse för uppkomst av trycksår är bland annat ökad temperatur och fuktighet som är vanligt förekommande vid feber och

inkontinens. Andra riskfaktorer är hög ålder, immobilisering, nedsatt allmäntillstånd,

nedsatt nutrition, lågt diastoliskt blodtryck och akut sjukdom. Ett trycksår kan uppkomma på mellan 2–6 timmar, och därför bör trycksårsförebyggande åtgärder snabbt tillhandahållas (Lindholm, 2018).

2.3 Trycksårsförebyggande åtgärder

Utveckling av trycksår är individuellt, därav behöver även bedömningen såväl som behandlingen för trycksår vara individuellt anpassad (Socialstyrelsens, 2019). Genom att göra en tidig riskbedömning kan uppkomsten av trycksår förhindras. Det finns olika mätningsinstrument som ska tillämpas inom Hälso- och sjukvården, så kallade

riskbedömningsinstrument (Lindholm, 2018). Riskbedömningar genomförs med fokus på förebyggande av vårdskador (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a), dessutom har

sjuksköterskor det yttersta ansvaret att framställa och tillämpa acceptabla riktlinjer inom omvårdnad, ledning, utbildning och forskning (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). I Sverige används vanligen den modifierade Nortonskalan samt Riskbedömning Trycksår skalan (RBT). Dessa verktyg används för att identifiera patienter som löper risk för att drabbas av trycksår. Riskbedömningsverktyg behöver regelbundet användas samt dokumenteras för att tidigt uppmärksamma uppkomst av trycksår (Lindholm, 2018).

4

Sjuksköterskor har ett ansvar att identifiera riskfaktorer gällande trycksår hos patienter och genomföra förebyggande åtgärder (Shaw m.fl., 2014), vidare ska sjuksköterskor ha

kompetens för att riskbedöma och förebygga trycksår oavsett vilken vårdavdelning de är verksamma på (Gunningberg m.fl., 2018). Sjuksköterskor kan förebygga trycksår hos patienter med hjälp av omvårdnad, medkänsla och hängivenhet (Shaw m.fl., 2014).

Kommunikation och information kan stärka patienter samt närståendes delaktighet i vården och bidra till egenvård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Tryckavlastning som åtgärd förhindrar uppkomst av trycksår genom regelbunden lägesändring och tryckavlastande hjälpmedel såsom madrasser och sittdynor. Tryckavlastning hjälper blodgenomströmningen i kroppen vilket resulterar i bättre syretillförsel till vävnaden samt bättre näringstillförsel. Det är viktigt med god hygien där fokus ligger på att hålla huden ren, torr och återfuktad med hjälp av mjukgörande kräm. Åtgärder som proteinrik kost, alternativt proteinberikad

näringsdryck har god effekt för sårläkningsprocessen och används både vid prevention och behandling av trycksår (Lindholm, 2018).

2.4 Patienters erfarenheter av trycksår

Patienter har generellt låg insikt och förståelse för trycksår och dess uppkomst, detta trots att patienter ådragit sig trycksår och levt med dessa under en lång tid. Möjlighet till information gällande trycksår och råd kring förebyggande åtgärder erbjuds, trots detta visar patienter passivitet samt ointresse och lägger istället ansvaret på vårdpersonalen (Durant m.fl., 2019). Patienter förlitar sig på sjuksköterskors kunskap gällande trycksår, samt att sjuksköterskor tar lämpliga vårdbeslut för att kunna underlätta för patienter vid smärta, mobilisering och förflyttning (Schoeps m.fl., 2016). Däremot belyser Latimer m.fl. (2013) att sjuksköterskors bristande intresse i att involvera patienter i sin egenvård orsakar att patienter som tidigare varit proaktiva upplever avsaknad av delaktighet och beslutsfattande. Patienter upplever då känslor som maktlöshet och exkludering i egenvården (Latimer m.fl., 2013). Patienter

upplever att de inte blir lyssnade till samt att de inte får möjligheten att uttrycka sina åsikter, vilket ger upphov till bristande följsamhet och ökad risk för trycksår (Ledger m.fl., 2019). Roberts m.fl. (2017) uppmärksammar däremot att patienters ökade kunskap gällande trycksår ger dem möjlighet till att delta i sin egenvård istället för att enbart behöva förlita sig på vårdpersonalen.

Kunskap och förståelse ökar inte hos patienter trots tillgängligheten av informationsmaterial (Durant m.fl., 2019). Däremot påtalar Schoeps m.fl. (2016) och Roberts m.fl. (2017) att trycksårsförebyggande kunskaper och medvetenhet kring trycksår ökar hos patienter som tilldelas informationsmaterial. Detta leder i sin tur till att patienter tar eget initiativ och påbörjar förebyggande strategier för att förhindra uppkomst av trycksår (Schoeps m.fl., 2016; & Roberts m.fl., 2017). Samtidigt upplever patienter att den personliga kontakten är mer betydelsefull och viktig än tillhandahållandet av informationsmaterial, eftersom den verbala informationen anses lättare att minnas (Roberts m.fl., 2017). Emellertid påtalar patienter att informationsmaterial inte är anpassade efter deras olikheter gällande hudfärg,

språkkunskaper och relevans för att leva med trycksår. Patienters trycksårskunskaper påverkas inte märkbart av informationsmaterial, därför bör istället en god relation mellan

5

patienter och vårdpersonal betonas samt kommunikationen kring trycksårshanteringen parterna emellan (Durant m.fl., 2019). Schoeps m.fl. (2016) påtalar tillika vikten av att göra patienter delaktiga i vårdteamet. Det framgår att god kommunikation med fokus på respekt och empati är viktiga faktorer för att patienter ska uppleva delaktighet i vårdteamet (Schoeps m.fl., 2016). Patienter som vill vara delaktiga i det förebyggande arbetet upplever att

sjuksköterskors attityd har inverkan, orsaken härleds till att sjuksköterskors negativa attityd leder till att patienter inte får möjligheten till att vara delaktiga vilket skapar känslor som frustration hos patienter (Latimer m.fl., 2013). Patienter upplever att en god vårdar- och patientrelation leder till uppmuntran samt att handlingar från vårdpersonalen får patienter att känna sig värdefulla och viktiga (Roberts m.fl., 2017).

Patienter uttrycker att deras dagsform ständigt varierar; deras fysiska förmågor, dagliga rutiner och levnadsvanor samt den roll patienter har och det ansvar som härleds till patienter i det dagliga livet. Dessa faktorer påverkar förmågan till följsamhet gällande råd, behandling och trycksårsförebyggande strategier (Ledger m.fl., 2019). Patienters erfarenheter av smärta vid trycksår är individuellt och smärtan kan orsaka immobilitet, nedsatt aptit, minskad energi och trötthet, vilket reducerar dagliga aktiviteter och därmed deras livskvalitet. Rädsla för att känna smärta kan medföra att patienter varken vill klä på sig eller genomgå

trycksårsbehandling. Smärta påverkar patienten både fysiskt, psykiskt såväl som socialt vilket kan leda till påföljder som depression, förtvivlan, frustration och hjälplöshet (Gorecki m.fl., 2011). En del patienter använder sig av hanteringsstrategier för att kunna hantera smärta, så som lägesändring, tryckavlastning och mjukgörande hudkrämer (Gorecki m.fl., 2011). Ledger m.fl. (2020) poängterar också att smärta och obehag kan leda till en ökad tillämpning av hanteringsstrategier, dock brister dessa hanteringsstrategier hos patienter med kraftig smärta (Ledger m.fl., 2020). Patienter uttrycker att de använder sig av

trycksårsförebyggande strategier som en naturlig reaktion vid upplevelse av obehag och tryck (Roberts m.fl., 2017). Patienter upplever motvillighet att uttrycka smärta orsakat av trycksår, vilket grundar sig i att de inte vill belasta vårdpersonalen men även den bristande

lyhördheten från vårdpersonalen gentemot deras smärtupplevelser (Ledger m.fl., 2020).

2.5 Vårdteoretiskt perspektiv

Nedan presenteras det vårdteoretiska perspektivet med utgångspunkt från Katie Erikssons teori om vårdrelationen och vårdprocessen. Vårdrelationen bygger på ömsesidighet och är en förutsättning för vårdprocessen. Vidare är delaktighet en viktig komponent för såväl

vårdprocessen som för patientsäkerhetsarbetet och genererar i sin tur en säkrare vård.

2.5.1 Vårdrelationen

Eriksson (2014) beskriver vårdrelationen som den grundläggande delen i vårdandet och i vårdprocessen. Relationen är ytterst professionell och baseras på kunskap samt tillgodoser de etiska kraven. Vårdrelationens syfte är att stödja patienters hälsoprocesser och bygger på ömsesidighet vilket betyder att varken sjuksköterskor eller patienter kan skynda på

6

sig i uttryck avseende sina behov, begär och problem. Kontinuitet är en viktig aspekt i vårdrelationen eftersom det är genom kontinuitet som patienters hälsoprocesser kan

utvecklas ostört. Genom att skapa en djup och trygg relation till patienten kan sjuksköterskan få god kunskap om patienten och vårdprocessen kan då bli vårdande. Vårdrelationen är en förutsättning för vårdprocessen.

2.5.2 Vårdprocessen

Vårdprocessen enligt Eriksson (2014) är en process som bygger på ett samspel mellan olika faktorer. Intentionen med vårdprocessen är att identifiera såväl som eliminera det som skapar ohälsa och sträva efter det yttersta målet vilket är maximal hälsa. Människan ses som en helhet bestående av kropp, själ och ande vilket sjuksköterskor med sin kompetens och professionella yrkesutövning ska bemöta oberoende av de hälsohinder som patienter besitter. Sjuksköterskor bör därför besitta en yrkesskicklighet där kunskapen fördjupas i den unika människan som varje enskild patient är. Alla patienter besitter begär, behov och problem som ligger till grund för deras handlande. Begär beskrivs som den innersta längtan och de innersta önskningarna som skildrar att livet är mer än den biologiska processen. Att bli accepterad och bekräftad, att sträva efter meningen med livet, att bli älskad och betyda något samt att vara delaktig och ingå i ett sammanhang är grundläggande begär som sjuksköterskor bör ta hänsyn till för att förstå helheten. Patienters behov beskrivs som organiska behov, emotionella behov, kulturella behov, utvecklingsbehov och andliga behov, det vill säga de behov som krävs för att upprätthålla det biologiska såväl som det psykologiska livet. Dessa behov består bland annat av behovet av näring och vätska men även behovet av förväntan, behov av identitet, behov av relationer, moraliska behov med flera. Problem är något

patienter upplever när de inte är kapabla att hantera situationen. Det kan vara problem som hindrar de grundläggande behoven från att uppfyllas eller problem som hindrar de

grundläggande begär som patienter har. Dessa problem utvecklas till hälsohinder i sin kontext och är till för att lösas, vilket skickliga sjuksköterskor bör identifiera och prioritera i vårdprocessens alla faser: Patientanalys, prioritering av vårdområde, val av vårdhandling, vård och vårdhandling och klargörande av sambandet mellan de olika faserna (Eriksson, 2014).

I den första fasen, patientanalys, ska sjuksköterskor systematiskt utföra en analys av patienters livssituation där datainsamling och dataanalys genomförs utefter patienters berättelser. Analysen fortlöper genom hela vårdprocessen och ska hela tiden evalueras eftersom patienters tillstånd är dynamiska. Analysen sker med en helhetssyn på människan där organiska, psykologiska och existentiella funktioner tolkas i sin helhet. Sjuksköterskor ska mot den bakgrunden se varje människa som unik och inta en hållning där ödmjukhet, försiktighet, öppenhet och lyhördhet tillämpas vid datainsamlingen av patienters berättelser. Datainsamlingen är inte problemfri vilket syftar till att sjuksköterskor måste avgöra hur mycket information som krävs från patienter för att kunna göra en bedömning utan att göra intrång på deras integritet. Datainsamlingen görs via patienters berättelse samt via

sjuksköterskors observationer, intervjuer och familjemedlemmars berättelser.

Sjuksköterskor bearbetar sedan det insamlade materialet utifrån den kunskap och det professionella förhållningssätt som sjuksköterskor besitter. Dock ska sjuksköterskor anta ett

7

kritiskt synsätt för att undvika yttre faktorers påverkan så som normer i samhället. När datainsamlingen är utförd ska den återigen bearbetas tillsammans med den aktuella

patienten för att bilda det slutliga resultatet; de hälsohinder som ska elimineras. Prioritering

av vårdområde bestäms utifrån patientanalysen och patienters upplevda hälsohinder.

Prioriteringarna klassificeras vilket innebär ett beslut över vilket eller vilka hälsohinder som ska avlägsnas först. Även i valet av prioriterat vårdområde ska patienters helhet beaktas av sjuksköterskor eftersom alla delar påverkar och samspelar med varandra i den aktuella situationen. Lägger sjuksköterskor endast fokus vid att upprätthålla organiska behov finns det en risk att det egentliga hälsohindret, som patienter upplever, kommer i skymundan och därmed kan inte maximal hälsa uppnås. Det är patienters upplevda hälsohinder som ska ligga till fokus för prioriterat vårdområde. För att underlätta vägen mot det yttersta målet ska sjuksköterskor tillsammans med patienter utforma delmål och prioritera dessa delmål utefter vilket som anses mest angeläget. Således rangordnas och påbörjas processen av det

hälsohinder som ligger till grund för ohälsan. Därefter kommer vård och vårdhandling som styr eller influerar det prioriterade vårdområdet/vårdområdena. En vårdhandling har som avsikt att frambringa en hälsoprocess hos patienter vilket sker med påverkande såväl som styrande processer. Påverkande processer är när sjuksköterskor lär patienter att förändra deras kognitiva struktur, vilket innebär att sjuksköterskor aktivt försöker medvetandegöra gynnsamma handlingar som patienter själva kan utföra och därmed bli en del av vården. Styrande processer är när sjuksköterskor utför aktiva åtgärder som gynnar patienters tillstånd, handlingar som patienter inte själva behöver delta aktivt i till exempel skapa

trygghet i vårdsituationen eller underlätta andningen. Klargörande av sambandet mellan de

olika faktorerna är den sista fasen och innefattar alla de faktorer som påverkar

vårdprocessen direkt eller indirekt. Dessa påverkande faktorer innefattar bland annat lagstiftning, utbildning, vetenskaplighet samt ekonomi. För att förstå och förutse händelseförloppet i vårdprocessen måste sjuksköterskor ha kunskap om dessa faktorer (Eriksson, 2014).

2.6 Problemformulering

Trycksår kan uppkomma i samband med vård och behandling och definieras som vårdskada när patienten utsatts för ett lidande, fysisk eller psykisk skada samt sjukdom eller dödsfall. Hälso- och sjukvårdens främsta uppgift är att främja hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande. Trycksår utgör en del av alla vårdskador och majoriteten av dessa trycksår skulle gå att förebygga om rätt åtgärder vidtagits. Det finns forskning kring förebyggande metoder gällande trycksår och arbetet pågår nationellt såväl som internationellt. Uppkomsten av ett trycksår kan uppstå på några få timmar vilket kan förebyggas med enkla åtgärder som regelbunden lägesändring. Konsekvenserna av uteblivna trycksårsförebyggande åtgärder leder till kostnader för samhället och ett lidande för patienter. Detta påverkar den dagliga aktiviteten och försämrar livskvaliteten hos patienter. Delaktighet och sjuksköterskans attityd är betydelsefulla faktorer för patienter såväl som för det trycksårsförebyggande arbetet. Detta väcker antingen uppmuntran eller ointresse hos patienter och deras vilja till delaktighet i egenvården. Vårdandet grundar sig i vårdrelationen och är en förutsättning för vårdprocessen. Vårdrelationens fokus baseras på samspelet mellan patient och sjuksköterska

8

där ömsesidighet är grundläggande. Det är patienters behov och förmågor som styr

vårdprocessen och sjuksköterskor har ett ansvar att riskbedöma patienter som löper risk för att drabbas av trycksår samt tillhandahålla de åtgärder som krävs för att förebygga dessa. Trots detta drabbas flertal patienter av trycksår inom vården. Av detta skäl är det viktigt att få en inblick i varför patienter drabbas av trycksårs och vad sjuksköterskor har för roll och betydelse i trycksårsarbetet. Detta examensarbete syftar till att bidra sjuksköterskor med ökad kompetens inom ämnesområdet och möjliggöra en trygg och säker vård för framtida patienter så att de trycksår som går att förhindra förebyggs.

2.7 Syfte

Syftet är att översiktligt beskriva faktorer som påverkar sjuksköterskors tillämpning av trycksårsarbete inom Hälso- och sjukvården.

3

METOD

I metodavsnittet kommer datainsamling, urval, analysmetod och etiska överväganden presenteras.

3.1 Metodval

En litteraturöversikt enligt Friberg (2017) har som avsikt att skapa en översikt över kunskapsläget eller att skapa en översikt över problemet inom sjuksköterskans

kompetensområde (Friberg, 2017). Detta ansågs som passande då syftet var att översiktligt beskriva faktorer som påverkar sjuksköterskors tillämpning av trycksårsarbete inom Hälso- och sjukvården. Den valda metoden med kvalitativ såväl som kvantitativ ansats kunde besvara det valda området utan att behöva utesluta den ena eller den andra ansatsen. Friberg (2017) beskriver att en litteraturöversikt innefattar att redan bearbetat material analyseras på ett strukturerat arbetssätt. Syftet i en litteraturöversikt är att sammanställa befintlig forskning kring det avgränsade området som avses att studeras. Därefter söks relevant forskning som härleds till det valda problemområdet och ett helikopterperspektiv etableras vilket innebär att artiklarnas sammanfattningar läses för att få en samlad bild av artiklarnas relevans. Helikopterperspektivet övergår sedan i en avgränsning där avsikten är att inkludera eller exkludera artiklar. Valet av artiklar härleds till de sökord och söksträngar som anses relevanta för det valda området. Valet av artiklar redovisas sedan i flytande text eller alternativt i tabeller för att tydliggöra sökvägen. När relevanta artiklar valts ut ska dessa kvalitetsgranskas med ett kritiskt synsätt med stöd av kvalitetsgranskningsmallen enligt Friberg (2017).

9

Den sista fasen i analysen enligt Friberg (2017) innefattar att artiklarna läses flera gånger för att bilda en förståelse kring dess innehåll. Varje artikel sammanfattas i text för att underlätta analysarbetet. Sedan förs specifika delar av artiklarnas innehåll in i en tabell som gör det överskådligt att urskilja syfte, metod och resultat. Därefter identifieras likheter såväl som skillnader mellan artiklarna. Presentation av kvantitativa och kvalitativa studier åtskiljs där kvantitativa artiklar presenteras utifrån siffror och beräkningar medan kvantitativa studier presenteras utifrån ord. Slutligen sammanställs alla artiklars resultat utifrån innehåll under olika rubriker som belyser samma sak. Dessa rubriker kan sedan benämnas som teman, kategorier eller rubriker (Friberg, 2017).

3.2 Datainsamling och urval

Artikelsökningarna gjordes via CINAHL plus och MEDLINE, vilket är databaser som är specifikt passande för forskning avseende omvårdnadsvetenskap (Polit & Beck, 2021).

Boolesk söklogik användes för att skapa söksträngar av sökord. Sök-operatorer som användes var AND och OR. Enligt Östlundh (2017) är operatorn AND vanligast förekommande och kopplar samman två söktermer vilket bildar en söksträng och styr sökningen mot studier som innehåller båda söktermerna. OR används för att styra sökningen mot en av, eller båda söktermerna (Östlundh, 2017). Trunkering * användes för att få fram ordböjning av nurs*. Enligt Östlundh (2017) är trunkering en teknik som möjliggör databasen att söka på söktermens olika böjningsformer. Initialt prövades olika synonymer för trycksår (pressure injury och pressure sore) på engelska men med hjälp av Cinahl headings och MeSH headings har pressure ulcer varit det ämnesord som CINAHL plus såväl som MEDLINE

rekommenderade att använda. Enligt Karlsson (2017) har de flesta databaser ett register med ämnesord, de ämnesord som är placerade långt upp i ämnesordslistan ger en bredare

sökning medan ämnesord som är placerade långt ner på listan inte ger lika många träffar men är mer specifika. Vidare har sökverktyg som frassökning använts så som “Nurse experience”. Frassökning används för att förena begrepp (Karlsson, 2017). De sökord som användes och ansågs passa examensarbetets syfte var: ”Pressure ulcer”, nurse, prevention, ”nurse experience”, knowledge, ”pressure ulcer prevention”, nurs*, experience, factors, causes, nurse perception or attitudes, knowledge och attitudes. De söksträngar som användes var; ”Pressure ulcer” AND nurse experience AND prevention, ”Nurse experience” AND knowledge AND pressure ulcer, ”Pressure ulcer prevention” AND nurs* AND experience AND factors or causes, ”Pressure ulcer” AND nurs* AND knowledge AND attitudes, Pressure ulcer AND prevention AND nurse perception or attitudes. För att ta del av sökmatrisen se Bilaga A.

Enligt Östlundh, (2017) är de vanligaste avgränsningarna, peer reviewed, årtal, språk och dokumenttyp. Vidare beskriver Friberg (2017) att inklusions- och exklusionskriterier kan anläggas för att avgränsa det valda problemområdet. Peer reviewed innebär att vetenskapliga artiklar granskas av oberoende forskare innan publicering vilket stärker artikelns kvalitet (Kjellström, 2017). Vetenskapliga studier är en färskvara och de flesta vetenskapliga studier är skrivna på engelska (Östlundh, 2017). Avgränsningarna utgick från att artiklarna varit mellan 5 år och maximalt 10 år gamla, varit peer reviewed och skrivna på engelska. Av 13

10

artiklar var det en som var 10 år gammal men ansågs trots detta vara av relevans. För att ringa in det valda problemområdet har inklusionskriterierna utgått från att artiklarna har belyst allmänsjuksköterskors perspektiv samt fokuserat på trycksårsarbete. Några artiklar som valdes innehöll andra yrkeskategorier, dock har det gått att urskilja sjuksköterskors perspektiv avseende trycksårsarbete och därmed har dessa artiklar inkluderats. Artiklar som inte svarade på syftet och innehöll specialistvård exkluderades. Först lästes artikelrubriken för att bilda en uppfattning om dess innehåll. Ansågs artikeln relevanta så lästes

sammanfattningen och sedan artikelns helhet i fulltext, här användes helikopterperspektivet. Avslutningsvis lästes resultatdelen för att bilda en djupare uppfattning kring artikelns syfte, metod och resultat. Sammanlagt lästes 249 artikelrubriker, av dessa lästes sedan 65

abstracts/sammanfattningar och 33 i fulltext, 13 av dessa ansågs svara på syftet. Artiklarna som svarade till examensarbetets syfte kvalitetsgranskades efter en kvalitetsgranskningsmall med granskningsfrågor utifrån Friberg (2017).

Kvalitetsgranskningsfrågorna modifierades till ”Ja- och nej”- frågor. För varje ”Ja” fick artikeln 1 poäng och för varje ”Nej” fick artikeln 0 poäng. De kvalitativa artiklarna kunde få maximalt 14 poäng, och de kvantitativa maximalt 13 poäng. 10–13 respektive 14 poäng ansågs vara av hög kvalitet, 7–9 poäng ansågs vara av medel kvalitet och 0–6 poäng ansågs vara av låg kvalitet. Samtliga 13 artiklar till detta examensarbete höll hög kvalitet och inkluderades i analysen. För att ta del av frågorna i kvalitetgranskningsmallen se Bilaga B. För att ta del av artikelmatrisen och de artiklar som slutligen ingick i examensarbetet se Bilaga C.

3.3 Dataanalys

Analysen genomfördes i enlighet med Friberg (2017) analysmetod som innefattar tre steg. Det första steget i analysen utgick från att läsa artiklarna i sin helhet på datorn och sedan skrevs artiklarna ut i pappersformat. Artiklarna numrerades (#1, #2, #3 osv.), för att underlätta hanteringen av analysen. Artiklarna lästes först på engelska av båda författarna för att få en överblick av innehållet. För att skapa en djupare förståelse för dess innehåll användes svensk-engelskt lexikon, google translate, synonymer.se och medical- dictionary.

Thefreedictionary.com. Dessa verktyg användes för att minimera risken för feltolkning och få

en ännu bättre förståelse. Sammanfattning av artiklarna gjordes för att stödja

analysprocessen och för att selektera det viktigaste delarna. Nästa steg enligt Friberg (2017) innebär att selektera ut de områden som anses vara av relevans samt föra in dessa områden i en tabell för att skapa en översikt. Syfte, metod och resultat valdes att föras in i ett Word dokument för att få en överskådlighet samt vara till hjälp för den fortsatta analysen. Det sista och tredje steget enligt Friberg (2017) innebär att urskilja likheter respektive skillnader i de valda områdena, syfte, metod och resultat. Artiklarnas syfte skrevs på papperslappar på både engelska och svenska samt med dess artikelnummer (#) som placerades ut på ett bord för att sedan kunna urskilja likheter och skillnader. Likheter och skillnader identifierades i

artiklarnas syfte, dessa skrevs sedan i löpande text i examensarbetets resultat. Likheter och skillnader i artiklarnas datainsamlingsmetod och antal deltagare identifierades och fördes in i tabeller. Slutligen identifierades likheter och skillnader i kvalitativa artiklar respektive

11

kvantitativa artiklars resultat oberoende av ansatsen. Dessa likheter och skillnader svarade på syftet och presenterades under fem teman.

3.4 Etiska övervägande

Enligt Codex (2020) har forskaren det främsta ansvaret att forskningen är moraliskt

godtagbart, håller god kvalitet och att förståelsen för etiken upprätthålls. Tidigare forskning användes för att kunna svara på syftet och framställa ett resultat därför genomfördes

analysen med största aktsamhet för att inte feltolka eller förvränga artiklarnas resultat. Kjellström (2017) beskriver att oredlighet anses oetiskt och skall undvikas i vetenskaplig forskning. Oredlighet innebär avsiktlig vilseledning och manipulation av det vetenskapliga arbetet, så som; plagiat och förvrängning av metod och resultat. Att plagiera innebär således att stjäla andras ord, processer och idéer utan att hänvisa till vederbörande. Således

användes Referensguiden APA 7 (American Psychological Association) för att tydligt kunna härleda forskning till vederbörande. Enligt Kjellström (2017) syftar forskningsetiken till att upprätthålla människors värde och rättigheter samt att skydda dessa människor i

deltagandet av studier. Människorna skall själva bestämma om de vill delta i studien. Ett informerat samtycke innebär att deltagarna får möjlighet att ta del av information kring studien, samt förstå den givna informationen och slutligen överväga om de vill delta i studien (Kjellström, 2017). Då deltagarna i de valda artiklarna inte givit sitt samtycke till just denna studie har citat från sjuksköterskor inte använts.

4

RESULTAT

I detta avsnitt kommer likheter och skillnader avseende syfte, datainsamlingsmetod och antalet deltagare presenteras, såväl som likheter och skillnader i resultatet. Kvalitativa och kvantitativa artiklars syfte, datainsamlingsmetod och deltagare kommer att åtskiljas medan det slutliga analysresultatet kommer att presenteras i teman oberoende av ansats.

4.1 Artiklarnas syfte

Nio kvalitativa artiklar har analyserats, likheter identifierades i två av artiklarnas syfte, där syftet var att utforska följsamheten såväl som uppfattningen av standardiserade vårdplaner avseende trycksårsförebyggande arbete och sjuksköterskornas erfarenhet av att använda dessa (Lavalleé m.fl., 2019; & Roberts m.fl., 2016). Vidare hittades likheter mellan Barakat- Johnson m.fl. (2019) och Varga och Holloway (2016) där syftet var att undersöka

erfarenheter av trycksårsarbete, dock identifierades även skillnader genom att den ena artikeln undersökte hantering av trycksårsprevention och den andra undersökte patienter

12

som redan drabbats av trycksår (Barakat- Johnson m.fl., 2019; & Varga & Holloway, 2016). Sjuksköterskors erfarenheter av vårdförvärvade trycksår identifierades i artiklarna av McGraw (2019) och Tan m.fl. (2020). Däremot framkom det att McGraw (2019) hade som avsikt att utforska vilka faktorer som bidrar till utvecklingen av trycksår samt att utforska hur dessa hanteras i vårdpraxis, Tan m.fl. (2020) å andra sidan syftade till att utforska

utmaningar och de hinder som sjuksköterskor möter i förebyggandet av trycksår. Kaba m.fl. (2017) syftar istället till att utforska sjuksköterskors uppfattning kring hinder samt att identifiera de faktorer som påverkar vårdplaneringen i trycksårbehandlingen. Skillnader identifierades i två artiklar. Lavallée m.fl. (2018) syftar till att undersöka potentiella barriärer och resurser gällande evidensbaserade metoder på äldreboenden tillskillnad från Sving m.fl. (2016) som syftar till att implementera evidensbaserad trycksårsprevention på sjukhus. Fyra kvantitativa artiklar analyserades, och likheter identifierades i två av dessa vars syfte var att studera och undersöka sjuksköterskors kunskaper och attityder gällande

trycksårsprevention samt att se om det fanns något samband mellan dessa faktorer (Beeckman m.fl., 2010; & Barakat- Johnson m.fl., 2018). Vilket även kan liknas vid Nuru m.fl. (2015), där syftet var att bedöma sjuksköterskors kunskap, utförande samt faktorer som förenas med trycksårsprevention. Skillnader identifierades i studien av Baernholdt m.fl. (2020), vars syfte var att undersöka effekter av vårdinterventioner på avdelningar som förvärvat trycksår på sjukhus i städer såväl som på landsbygden under en 4 års period.

4.2 Artiklarnas datainsamlingsmetod och deltagare

Likheter och skillnader identifierades i artiklarnas datainsamlingsmetod vilket redovisas i tabell 1. Antal deltagare i de kvalitativa artiklarna redovisas i tabell 2 samt antal deltagare i de kvantitativa artiklarna redovisas i tabell 3.

Tabell 1 Datainsamlingsmetod

Artikel/författare: Datainsamlingsmetod:

Barakat- Johnson m.fl. (2019), Lavallée m.fl. (2018), Varga och Holloway (2016), McGraw (2018), Tan m.fl. (2020) och Roberts m.fl. (2016), Kaba m.fl. (2017), Sving m.fl. (2016)

Intervjuer

Beeckman m.fl. (2010), Barakat- Johnson m.fl. (2018), Nuru m.fl. (2015) och Baernholdt m.fl. (2020)

Enkäter

13

Majoriteten av artiklarna använde intervjuer som datainsamlingsmetod. Barakat- Johnson m.fl. (2019), Lavallée m.fl. (2018), Varga och Holloway (2016), McGraw (2018), Tan m.fl. (2020), Roberts m.fl. (2016) och Kaba m.fl. (2017) använde semistrukturerade intervjuer, vilket skilde sig från Sving m.fl. (2016) som använde intervjuer i fokusgrupp såväl som individuella intervjuer. Denna artikel involverade sjuksköterskor, undersköterskor och enhetschefer, dock har endast fokusgrupp tre och fyra använts där merparten av deltagarna varit sjuksköterskor. Skillnader identifierades såväl i Lavallée m.fl. (2019) som använde en blandad design, som innefattade en före- och efter implementering av en standardiserad vårdplan samt semistrukturerade intervjuer. Beckman m.fl. (2010), Barakat- Johnson m.fl. (2018); och Nuru m.fl. (2015) använde enkäter, vilket kan liknas vid artikeln av Bearnholdt m.fl. (2020) som också använde enkäter, dock i en longitudinell studie under en fyra års period.

Nedan presenteras artiklarnas deltagare i tabeller. I tabell 2 presenteras de kvalitativa artiklarnas deltagare och i tabell 3 presenteras de kvantitativa artiklarnas deltagare.

Tabell 2 Deltagare kvalitativa artiklar

Artikel/Författare: Antal deltagare:

Barakat-Johnson m.fl. (2019) 20 sjuksköterskor

Lavallée m.fl. (2018) 18 sjuksköterskor

Varga och Holloway (2016) 5 sjuksköterskor

Kaba m.fl. (2017) 7 sjuksköterskor McGraw (2018) 19 sjuksköterskor Tan m.fl., (2020) 21 sjuksköterskor Lavallée m.fl. (2019) 4 sjuksköterskor Roberts m.fl. (2016) 18 sjuksköterskor Sving m.fl. (2016) 19 sjuksköterskor

14

Tabell 3 Deltagare kvantitativa artiklar

Artikel/Författare: Antal deltagare:

Beeckman m.fl. (2010) 553 sjuksköterskor

Barakat- Johnson m.fl. (2018) 722 sjuksköterskor

Nuru m.fl. (2015) 248 sjuksköterskor

Baernholdt m.fl. (2020) 5 sjuksköterskor/avdelning (5761 avdelningar)

De skillnader som identifierades i artiklarna var antal deltagare. De kvantitativa artiklarna använde sig av fler deltagare i jämförelse med de kvalitativa artiklarna. I fem av artiklarna (Lavallée m.fl., 2018; McGraw, 2018; Tan m.fl., 2020; Lavallée m.fl., 2019; & Sving m.fl., 2016) identifierades skillnader avseende yrkesgrupp där antalet deltagare inte endast bestod av sjuksköterskor utan även av undersköterskor, vårdbiträden såväl som distriktsköterskor och sårsjuksköterskor. I dessa artiklar har endast sjuksköterskors perspektiv använts. Vidare identifierades skillnad i Baernholdt m.fl., (2020) där antalet deltagare var svårt att urskilja, det framkom endast att 772 sjukhus och 5761 avdelningar medverkat varav minst fem sjuksköterskor på varje avdelning.

4.3 Artiklarnas resultat

Nedan presenteras fem teman som svarar till syftet, dessa teman innefattar likheter och skillnader oberoende av ansats. De teman som identifierades var: Organisationens betydelse

för trycksårsarbetet, teamets betydelse för trycksårsarbetet, betydelsen av sjuksköterskors kompetens i trycksårsarbetet, hjälpmedlens betydelse för sjuksköterskors tillämpning av trycksårsarbete, patienters betydelse i trycksårsarbetet.

4.3.1 Organisationens betydelse för trycksårsarbetet

Sjuksköterskor påtalade tidsbrist som en organisatorisk faktor som hindrade sjuksköterskor från att utföra trycksårsarbete (Barakat- Johnson m.fl., 2019; Lavallée m.fl., 2018; Roberts m.fl., 2016; & Sving m.fl., 2016). Sjuksköterskor uttryckte organisatoriska faktorer som personalbrist vilket var en bidragande faktor som försvårade utförandet av det

trycksårsförebyggande arbetet (Barakat- Johnson m.fl., 2019; Lavallée m.fl., 2018; Nuru m.fl., 2015; & Sving m.fl., 2016). Bristen av personal hindrade trycksårsarbetet eftersom det krävdes flertal personer för att utföra trycksårsförebyggande åtgärder på ett säkert sätt (Barakat- Johnson m.fl., 2019; & Lavallée m.fl., 2018). Sjuksköterskor som var överens om att det var brist på personal var 93% (OR=0.07, p=0.05) mindre benägna att ha ett gott

15

utförande av trycksårsförebyggande arbete än de sjuksköterskor som inte var överens om att det var brist på personal (Nuru m.fl., 2015), vidare beskrivs faktorer som hög

arbetsbelastning (Barakat- Johnson m.fl., 2019; & Sving m.fl., 2016). Sjuksköterskor uttryckte oro och en känsla av maktlöshet över kvaliteten på omvårdnaden relaterat till den höga arbetsbelastningen och svårigheter att integrera trycksårsarbetet i de redan existerande arbetsuppgifterna (Barakat- Johnson m.fl., 2019). Sjuksköterskor ansåg det

trycksårsförebyggande arbetet som resurskrävande (Barakat- Johnson m.fl., 2019; & Lavallée m.fl., 2018).

Ledarskap beskrevs som en faktor som påverkade trycksårsarbetet och att sjuksköterskor hade tillgång till experthjälp som stöttade dem i trycksårsförebyggande arbetet (Sving m.fl., 2016; Tan m.fl., 2020; & Roberts m.fl., 2016). Sjuksköterskor påtalade organisatorisk hjälp som avgörande för att tillhandahålla utbildningsmöjligheter för att kunna säkerställa ett effektivt trycksårsförebyggande arbete (Barakat- Johnson m.fl., 2019; & Roberts m.fl., 2016). Sjuksköterskor uttryckte organisatoriska faktorer såsom riktlinjer och policys som en

betydelsefull faktor för att kunna utföra ett samstämmigt trycksårsarbete (Barakat-Johnson m.fl., 2019; & Kaba m.fl., 2017). Sjuksköterskor som var nöjda med omvårdnadsledarskapet var två gånger mer benägna till att tillhandahålla ett gott trycksårsförebyggande arbete i jämförelse med de sjuksköterskor som inte var nöjda med omvårdnadsledningen (Nuru m.fl., 2015). Organisatoriska faktorer påträffades och visade att landsbygdssjukhus hade högre grad av sjukhusförvärvade trycksår i jämförelse med stadssjukhus (3,09% kontra 2,69%) trots att landsbygdssjukhus hade en större procentuell användning av

riskbedömningsverktyg i form av hudbedömning än stadssjukhus (98,04% kontra 96%) (Baernholdt m.fl., 2020). Organisationens vårdmiljö påverkade trycksårsarbetet och kunde ses som problematiskt när patienter vårdades på äldreboenden eller i de egna hemmen (Lavallée m.fl., 2018; & McGraw, 2019). Bostädernas storlek och standard påverkade trycksårsarbetet vid exempelvis sterila omläggningar (McGraw, 2019).

4.3.2 Teamets betydelse för trycksårsarbetet.

Teamarbete och kommunikation var faktorer som sjuksköterskor betonade som vitala i det trycksårsförebyggande arbetet, vilket är faktorer som bygger på förtroende och samarbete personalen emellan (Tan m.fl., 2020; Roberts m.fl., 2016; & Barakat-Johnson m.fl., 2019). Sjuksköterskor påtalade att teamarbete och kommunikation säkerhetsställde vilka

trycksårsförebyggande åtgärder som vidtagits till patienter (Barakat-Johnson m.fl., 2019; Roberts m.fl., 2016; & Lavallée m.fl., 2018). Dokumentation användes för att kommunicera vården, given såväl som framtida vårdbehov (Lavallée m.fl., 2018). Diskussion inom teamet avseende det trycksårsförebyggande arbetet möjliggjorde reflektion och motiverade

sjuksköterskor till att utveckla det trycksårsförebyggande arbetet (Sving m.fl., 2016). Sjuksköterskor förlitade sig på att undersköterskor informerade dem vid eventuella förändringar gällande patienters tillstånd (Lavallée m.fl., 2018; & McGraw, 2018).

Sjuksköterskor som arbetade inom hemsjukvården ansåg emellanåt att kommunikationen emellan personalen var bristfällig (McGraw, 2018). Teamarbete och kommunikation

förbättrades då sjuksköterskor medverkade i utbildning som genererade i ökad förståelse och kunskap (Sving m.fl., 2016; Roberts m.fl., 2016). Sjuksköterskor påtalade att alla

16

professioner borde vara mer involverade och medvetna kring riskerna för trycksår i samband med medicinteknisk utrustning och arbeta i team med sjuksköterskor för att förhindra uppkomsten av trycksår samt vikten kring att ha regelbunden kontakt med dessa (Tan m.fl., 2020).

Bristande teamarbete påverkade sjuksköterskors trycksårsarbetet när de kände sig förminskade av andra sjuksköterskor såväl som andra professioner (Kaba m.fl., 2017). Sjuksköterskor ansåg att teamarbetet mellan alla professioner behövde förbättras för att kunna kommunicera patienters vård och behandling (Lavallée m.fl., 2018; Roberts m.fl., 2016). Sjuksköterskor uttryckte att konflikter inom teamet ansågs som det främsta hindret för att kunna ge effektiv vård till patienter (Kaba m.fl., 2017: & Lavallée m.fl., 2018). Sjuksköterskor påtalade att det var svårt att uppnå samstämmighet i trycksårsarbetet professioner emellan då deras erfarenheter och kunskaper skiljde sig åt. Konflikterna kunde bero på bristande förståelse för andra professioner samt förvirring kring vem som skall fatta beslut. Sjuksköterskor upplevde bristande stöd från tvärprofessioner (Lavallée m.fl., 2018).

4.3.3 Betydelsen av sjuksköterskors kompetens i trycksårsarbetet

Sjuksköterskor verifierade betydelsen av utbildning eftersom utbildning främjade deras kunskaper kring förebyggandet av trycksår (Beeckman m.fl., 2010; Nuru m.fl., 2015; Roberts m.fl., 2016; & Sving m.fl., 2016), till skillnad från de sjuksköterskor som inte genomgått någon utbildning (51,3% kontra 47,7%) (p =.002) (Beeckman m.fl., 2010). Sjuksköterskor påtalade att de behöver mer utbildning (Barakat-Johnson m.fl., 2019; & Sving m.fl., 2016; McGraw m.fl., 2019), och medvetenhet kring att hantera trycksår, bättre kompetens kring att känna igen när ett trycksår kan uppkomma samt att kunna genomföra trycksårsförebyggande åtgärder (Barakat-Johnson m.fl., 2019; McGraw m.fl., 2019). Sjuksköterskor som deltog i utbildning utvecklade en gemensam och ökad kompetens gällande trycksårsförebyggande åtgärder (Lavallée m.fl., 2019; Roberts m.fl., 2016; Sving m.fl., 2016; & Tan m.fl., 2020). De sjuksköterskor som fått formell utbildning om trycksår hade 4,1 gånger större chans till god kunskap kring trycksår i jämförelse till de sjuksköterskor som inte fått någon formell utbildning (Nuru m.fl., 2015). Sjuksköterskor med kandidatexamen hade 2,4 gånger större chans till goda trycksårsförebyggande kunskaper i jämförelse med de sjuksköterskor som inte hade kandidatexamen (OR= 2,4, p=<0.05.) (Nuru m.fl., 2015). Sjuksköterskor som inte hade kandidatexamen påvisade signifikant mindre kunskap gällande trycksårsförebyggande arbete än de sjuksköterskor som hade kandidatexamen (p=.003.) (Beeckman m.fl., 2010).

Sjuksköterskor hade goda kunskaper (54,4%) gällande trycksårsförebyggande arbete, goda kunskaper yttrades av faktorer som uppkomst av trycksår, näringens betydelse samt vikten av utbildning medan bristande kunskaper visade sig gällande riskbedömning, hudvård och hantering av mekanisk belastning (Nuru m.fl., 2015). Sjuksköterskor ansåg att en

utomstående som handleder personalutbildningar genererade stöd då sjuksköterskor inte hade tiden att handleda utbildningen själva (Roberts m.fl., 2016), däremot framkom det att sjuksköterskor som fick möjligheten att delta i utbildning av en utomstående inte kunde delta på grund av personalbrist, finansiella faktorer samt konkurrerande arbetsuppgifter (Lavallée m.fl., 2018). Att ta hjälp av en extern sjuksköterska vid bedside report (överrapportering vid

17

sängen) genererade i en ökad kunskap hos sjuksköterskor eftersom det förebyggande arbetet konkretiserades. Sjuksköterskor fick då ett nytt perspektiv avseende hantering av det

trycksårsförebyggande arbetet (Sving m.fl., 2016). Majoriteten av sjuksköterskor hade inte genomgått någon formell utbildning avseende trycksårsförebyggande åtgärder (Nuru m.fl., 2015). Sjuksköterskors trycksårsarbete baserades på traditionella kunskaper från

grundutbildningen (Kaba m.fl., 2017). Sjuksköterskor påtalade brist på kunskap vilket visade sig genom feldiagnostisering och därmed inkorrekt dokumentation gällande trycksår som resulterar i felaktig rapportering och behandling (Barakat- Johnson m.fl.,2019).

Sjuksköterskor (51,6%) påvisade bristande trycksårsförebyggande praxis (Nuru m.fl., 2015). Erfarenhet från tidigare upplevelser påverkade sjuksköterskors tillämpning av

trycksårsförebyggande åtgärder (Barakat-Johnson m.fl., 2018; Varga & Holloway, 2016; Tan m.fl., 2020; Kaba m.fl., 2017; & Lavallée m.fl., 2018), trots god kompetens kunde

sjuksköterskor uppleva frustration, oro och känslor av skuld och skam på grund av uppkomst av oundvikliga trycksår (Tan m.fl., 2020). Sjuksköterskors attityd och kunskap har ett

positivt samband (Barakat-Johnson m.fl., 2018; & Kaba m.fl., 2017), vilket visade en

signifikant korrelation (r= 0,204, p= <.001.) (Barakat- Johnson m.fl., 2018). Sjuksköterskors positiva attityd påverkade tillämpningen av det trycksårsförebyggande arbetet (Barakat-Johnson m.fl., 2018; Kaba m.fl., 2017; Sving m.fl., 2016). Attityden hos sjuksköterskor visade sig ha ett samband med tillämpningen av adekvat trycksårsförebyggande arbete på

vårdavdelningen (OR= 3.07, p=.05.) (Beeckman m.fl., 2010). Sjuksköterskor med en

arbetslivserfarenhet på 11–20 år hade 4,8 gånger större chans till goda kunskaper kontra de sjuksköterskor som hade arbetslivserfarenhet på mindre än 10 år (Nuru m.fl., 2015).

4.3.4 Hjälpmedlens betydelse för sjuksköterskors tillämpning av trycksårsarbete Brist på adekvata hjälpmedel hade signifikant effekt på sjuksköterskors

trycksårsförebyggande arbete (Nuru m.fl., 2015; Barakat- Johnson m.fl., 2019 & Sving m.fl., 2016). Sjuksköterskor som var överens om att det fanns inadekvata hjälpmedel hade 60% mindre tendens att utföra ett gott trycksårsförebyggande arbete (Nuru m.fl., 2015). En större tillgång till tryckreducerande hjälpmedel gav sjuksköterskor möjligheten att erbjuda alla patienter trycksårsförebyggande insatser istället för endast till de patienter som ansågs ha störst behov (Sving m.fl., 2016). Sjuksköterskor rapporterade att det fanns tillräckligt med hjälpmedel att tillhandahålla (Lavallée m.fl., 2018; & Tan m.fl., 2020). Tryckavlastande madrasser är beroende av elektricitet, vilket sjuksköterskor uppmärksammade som ett hinder i deras trycksårsförebyggande arbete då strömavbrott genererade i förlorad funktion av hjälpmedlet (McGraw, 2019).

Riskbedömning ansågs som en vital del i det förebyggande arbetet (Barakat- Johnson m.fl., 2018; & Sving m.fl., 2016; & Tan m.fl., 2020), sjuksköterskor ansåg att alla patienter hade risk att utveckla trycksår (Barakat- Johnson m.fl., 2018). Sjuksköterskor bedömde att trycksår orsakade av hjälpmedel hade potential att förebyggas, vilket krävde kontinuerlig riskbedömning såväl som patientövervakning (Tan m.fl., 2020). Dock framkom det att flertal sjuksköterskor inte använde sig av existerande riktlinjer för riskbedömning (Nuru m.fl., 2015; Varga & Halloway, 2016). Sjuksköterskor belyste vikten kring användandet av sin

18

kliniska bedömning i samband med användning av riskbedömningsverktyg, sjuksköterskor kände att deras kliniska bedömning togs ifrån dem i samband med obligatoriska

bedömningsverktyg (Barakat- Johnson m.fl., 2018). I vissa fall kunde trycksårsförebyggande informationsmaterial anpassade för patienter även bistå information till sjuksköterskor eftersom det motiverade dem att mobilisera patienter (Roberts m.fl., 2016). Sjuksköterskor som arbetade i hemsjukvården påtalade svårigheter att förse patienters hem med

tryckreducerande hjälpmedel eftersom alla hem har olika utformning och tillgång till utrymme. Anpassningen i hemmet tog tid och patienter fick vänta på leveransen av hjälpmedel vilket i sin tur orsakade trycksår (McGraw, 2019).

4.3.5 Patienters betydelse i trycksårsarbetet

Sjuksköterskor uttryckte att patienters sjukdomstillstånd hade betydelse och kunde hindra ett effektivt trycksårsarbete (Barakat-Johnson m.fl., 2019; Roberts m.fl., 2016; Tan m.fl., 2020; & Varga & Holloway, 2016). En del sjukdomstillstånd hos patienter gjorde det oundvikligt att förhindra uppkomst av trycksår oavsett hur mycket tid och ansträngning sjuksköterskor tillägnade patienter (Tan m.fl., 2020; & Barakat-Johnson m.fl., 2019). Sjuksköterskor uttryckte att patienter visade motstånd vilket hindrade dem från att utföra trycksårsarbete, patienters motstånd visade sig i vägran eller bristande intresse kring att utföra trycksårsförebyggande åtgärder såsom lägesändringar (McGraw., 2018; Lavallée m.fl., 2018; Roberts m.fl., 2016., & Barakat-Johnson m.fl., 2019). Detta kunde leda till

känslomässig stress hos sjuksköterskor då det var problematiskt att både främja patienters autonomi samt att förhindra uppkomst av trycksår (McGraw, 2018). Patienters motstånd kunde även visa sig genom att vända tillbaka till ursprungsposition precis efter de fått hjälp med lägesändring av sjuksköterskor (Barakat-Johnson m.fl., 2019). Sjuksköterskor

uppmärksammande att följsamheten försämrades hos patienter i förhållande till deras attityd, bristande intresse och att dem inte ville vara delaktiga i det trycksårsförebyggande arbetet. Men genom att göra patienter delaktiga i sin egenvård möjliggjordes patienters förståelse kring vikten av sjuksköterskors bedömningar och strategier i förhållande till trycksårsarbetet (Barakat-Johnson m.fl., 2019; Lavallée m.fl., 2018; & Roberts m.fl., 2016). Sjuksköterskor påtalade att patienters egenskaper påverkar trycksårsarbetet (Tan m.fl., 2020; McGraw., 2018; & Barakat-Johnson m.fl., 2019). Patienters egenskaper kunde visa sig i ett hinder såväl som ett möjliggörande för trycksårsarbetet, faktorer som kognitiv kapacitet, motivation, attityd, hälsokunskap och hälsolitteracitet påverkade det trycksårsförebyggande arbetet (McGraw, 2018; & Roberts m.fl., 2016). Patienter med nedsatt kognitiv förmåga, som vid demens var ofta oförmögna till att delta i trycksårsförebyggande arbete på grund av bristande förståelse (McGraw, 2018; & Roberts m.fl., 2016). Sjuksköterskor påtalade svårigheter kring att komma i kontakt med patienter med bristande kognitivförmåga och ansåg att effektiv kommunikation var grundläggande för personcentreradvård samt för att kunna utföra trycksårsförebyggande arbete (McGraw, 2018). Sjuksköterskors erfor att patienter som var införstådda såväl som delaktiga i sin egenvård visade engagemang och intresse för trycksårsförebyggande åtgärder, vilket genererade ett aktivt deltagande hos patienter och underlättade sjuksköterskors trycksårsarbete (Roberts m.fl., 2016).

19

5

DISKUSSION

Nedan presenteras diskussion avseende artiklarnas syfte, datainsamlingsmetod och deltagare följt av diskussion om resultatet relaterat till bakgrunden och det vårdteoretiska perspektivet. Slutligen diskuteras etiska ställningstaganden.

5.1 Diskussion om artiklarnas syfte, datainsamling och deltagare

Majoriteten av de kvalitativa artiklarna utgick från intervjuer med halvstrukturerad design (Barakat- Johnson m.fl., (2019), Lavallée m.fl., (2018), Varga och Holloway (2016), McGraw (2018), Tan m.fl., (2020), Roberts m.fl., (2016) och Sving m.fl., (2016). De intervjuer som genomförs med personlig kontakt är enligt Polit och Beck, (2021) både kostsamma och tidskrävande dock genererar metoden i god kvalitet av det insamlade materialet samt att bortfallet av deltagare oftast är lågt, vilket kan ses som en styrka. Enligt Polit och Beck, (2021) ger halvstrukturerade intervjuer deltagarna möjlighet att tala fritt inom ett visst område som den som intervjuar har förberett. Detta kan ses som en styrka då deltagarna har en ram att utgå från, deltagarna har möjlighet att tala fritt men de måste fortfarande förhålla sig till frågan eller området. McGraw, (2018) hade till skillnad från de andra artiklarna intervjuer via telefon samt personlig kontakt mellan intervjuare och deltagare. Enligt Polit och Beck, (2021) är telefonintervjuer billigare än personintervjuer, men det finns en risk att deltagarna är svåra att få tag på via telefonen vilket kan ses som en svaghet. Barakat- Johnson m.fl. (2019) och Sving m.fl. (2016) hade både individuella intervjuer samt

fokusgruppintervjuer. Enligt Polit och Beck, (2021) innebär en fokusgruppintervju att flera deltagare tillsammans diskuterar de frågor och områden som intervjuaren vill belysa. Vidare kan fokusgrupper generera i att deltagare känner sig obekväma att uttrycka sig i grupp. Detta kan anses som en svaghet då det finns risk att deras åsikter inte framkommer och på så sätt kan resultatet ifrågasättas.

I två artiklar (Nuru m.fl., 2015; & Beeckman m.fl., 2010) observerades deltagarna under tiden de fyllde i enkäterna medan Barakat- Johnson m.fl. (2018) skickade ut enkäterna via mejl alternativt att deltagarna fick fylla i enkäten i pappersform. Fördelar med enkäter är enligt Billhult (2017) att de är kostnadseffektiva och når ut till ett större antal människor och enligt Polit och Beck (2021) kan enkäter orsaka bortfall i svarsfrekvensen men erbjuda anonymitet. Detta ansågs som en svaghet eftersom resultatet i dessa artiklar kan ha påverkats i den meningen att betydelsefull information föregått som hade kunnat varit av relevans. Å andra sidan erbjöds anonymitet som i sin tur kunde genererat relevanta och uppriktiga svar från deltagarna. Vidare använde Nuru m.fl. (2015) enkäter som var

utformade på engelska. Detta kan anses som en svaghet då deltagarna var från Etiopien och deras språkkunskaper ej framgick i artikeln. Enligt Polit och Beck (2021) kan deltagarnas språk- och skrivkunskaper påverka enkäternas svar då alla har olika förmågor att förstå dessa och uttrycka sig i text. Baernholdt m.fl. (2020) hade longitudinell studiedesign som pågick under en period på fyra år där 772 sjukhus och 5761 avdelningar varav minst fem

20

urskilja exakt hur många sjuksköterskor som deltog i studien men det kan också anses som en styrka med tanke på att mängden deltagare är stor och endast omfattade sjuksköterskor.

5.2 Resultatdiskussion

I resultatet identifierades flertal faktorer som påverkade sjuksköterskors tillämpning av trycksårsarbetet inom Hälso- och sjukvården. Det framkom att sjuksköterskors

trycksårsarbete påverkades av patienters egenskaper, sjukdomstillstånd och motstånd. Dessa faktorer kunde påverka det trycksårsförebyggande arbetet på ett positivt såväl som negativt sätt. Sjuksköterskor upplevde svårigheter att både främja patienters autonomi samt

förhindra uppkomst av trycksår. Detta går att koppla till Hälso- och sjukvårdslagen då vården ska tillgodose patienters säkerhet samt utformas utifrån patienters självbestämmande och integritet (SFS 2017:30). Detta ställer sjuksköterskor i en svår situation eftersom de tvingas att välja mellan patienters rätt till självbestämmande och deras professionella ansvar att tillgodose patientsäkerheten. Vårdrelationen enligt Eriksson (2014) är grunden för vårdandet och vårdprocessen och avser att skapa kontinuitet och trygghet för att stödja patienter i deras hälsoprocesser. Genom att skapa en djup och trygg relation kan sjuksköterskor ta del av patienters kunskaper och livssituationer, vilket genererar i att vårdprocessen blir vårdande. Detta kan kopplas samman i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen, då vården ska

tillgodose patienters trygghet, kontinuitet och säkerhet. Vården ska även bygga på god kontakt mellan vårdpersonal och patient (SFS 2017:30). I resultatet framkom det att patienters egenskaper kunde försvåra såväl som möjliggöra trycksårsarbetet för

sjuksköterskor. Dessa egenskaper kunde visa sig som kognitiv kapacitet, motivation, attityd, hälsokunskap och hälsolitteracitet. Sjuksköterskor påtalade även att patienters attityder och bristande intresse gav upphov till att de inte ville vara delaktiga i trycksårsarbetet och inte följa sjuksköterskors rekommendationer. Detta går att koppla till det Durant m.fl. (2019) påtalade om, att patienter som levt med trycksår hade bristande förståelse och insikt oavsett möjlighet till information och råd kring trycksårsförebyggande åtgärder vilket kunde yttra sig genom passivitet och ointresse. Både Shoeps m.fl. (2016) och Roberts m.fl. (2017) menade att patienter kunde tillgodogöra sig informationsmaterial vilket genererade i ökad medvetenhet och kunskap samt att de påbörjade förebyggande strategier. Detta går att koppla till

Erikssons (2014) vårdteori, vårdprocessen som belyser att sjuksköterskor kan tillämpa påverkande såväl som styrande processer i mötet med patienter. Sjuksköterskor kan med påverkande processer medvetandegöra och förändra patienters kognitiva struktur vilket möjliggör patienters delaktighet i egenvården och därmed ge dem verktyg att ta ansvar för sin livssituation. Till skillnad från påverkande processer kan sjuksköterskor med hjälp av styrande processer utföra aktiva åtgärder som tillgodoser patienters tillstånd där patienterna själva inte behöver vara aktiva (Eriksson, 2014). Utifrån detta krävs det en balans mellan påverkande och styrande processer då alla patienter är unika. Durant m.fl. (2019) och Shoeps m.fl. (2016) påtalade att patienter lägger ansvaret på sjuksköterskor och förlitar sig på deras kunskap. Tillika menar Shoeps m.fl. (2016) att patienter påtalade att de satte sin tillit till sjuksköterskor och att de tog lämpliga vårdbeslut. Latimer m.fl. (2013) påtalade att patienter upplevde att sjuksköterskors negativa attityd påverkade deras delaktighet. Detta kan spegla attitydens påverkan som en barriär eftersom det försvårar trycksårsarbetet hos