Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2020-11-04
‘I just want to be normal…’
Women’s experience of living with female genital mutilation and the
impact on health and well-being
Författare: Irina Kovács Mihaela-Gabriela Mata
Handledare: Gabriella Ahlenius, Högskoleadjunkt Helene Eriksson, Med. Dr.
Examinator: Leah Okenwa Emegwa, Docent, Emegwa
Click here to enter text.
A literature review
Kvinnors erfarenhet av att leva med könsstympning och
påverkan på hälsan och välbefinnande
SAMMANFATTNING
BAKGRUND Kvinnlig könsstympning är ett traditionellt ingrepp som skadar kvinnors och
flickors hälsa globalt, grundad på en social konstruktion i vilken kvinnan ses som privat egendom till mannen och betraktas som föremål som uppfyller mannens sexuella behov.
SYFTE Syftet med studien var att beskriva hur kvinnor som utsatts för könsstympning
upplever hälsan, psykiska och sociala välbefinnandet. METOD En litteraturöversikt som innehåller primära källor av åtta kvalitativa och två mixade metoder. Texten diskuterats utifrån Madeleine Leiningers teori om mångfald och universalitet i kulturrelaterad
omvårdnad. RESULTAT I resultatet framkom tre teman med subteman: Försämrad sexuell hälsa, sexuell hälsa och längtan efter intimitet och njutning; Välbefinnande, fysisk lidande och
psykisk lidande; Upplevelser av hälsan. Kvinnlig könsstympning påverkade hälsan, det
psykiska och sociala välbefinnandet på olika sätt. En del av deltagare i de analyserade studier motiverar könsstympningen genom religion och en del genom kultur men alla kom överens om att icke-könsstympade kvinnor har mindre möjligheter till äktenskap. SLUTSATSER Resultatet visar på att kvinnor som genomgått kvinnlig könsstympning har en komplex problematik som påverkar hälsan både psykiskt och fysiskt.
ABSTRACT
BACKGROUND Female genital mutilation is a traditional procedure that harms women's
and girls' health globally, based on a social construct in which women are seen as private property of men and are considered objects that meet men's sexual needs. PURPOSE The purpose of the study was to describe how women who have been subjected to genital mutilation experience health, mental and social well-being. METHOD A literature review containing eight qualitative and two mixed methods original articles. The text has been discussed based on Madeleine Leininger's theory of diversity and universality in culture-related care. RESULTS: The result revealed tree themes and sub-themes: Deteriorating
sexual health, sexual health and longing for intimacy and pleasure; Well-being, physical suffering and mental suffering; Experiences of health. Female genital mutilation affected
health, mental and social well-being in different ways. Some participants in the analyzed studies justify genital mutilation through religion and some through culture, but all agreed that non-genitally mutilated women have less opportunity for marriage. CONCLUSIONS: The results show that women who have undergone female genital mutilation have a complex problem that affects their health both mentally and physically.
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ... i
ABSTRACT ... ii
INTRODUKTION ... 1
BAKGRUND ... 2
1.1 Könsstympningens definition och komplikationer relaterade till ingreppet ... 2
1.2 Lagar och internationella policydokument. ... 4
1.3 Könsstympningens tradition. ... 5
1.4 Sexuell hälsa och sexuell påverkan av könsstympningen. ... 5
1.5 Hälsans definition och global omvårdnad. ... 6
TEORETISKA PERSPEKTIV ... 7 Transkulturell omvårdnadsteori ... 7 PROBLEMFORMULERING ... 9 SYFTE ... 9 METOD ... 9 5.1 Design... 9 5.2 Urval ... 10 5.3 Datainsamling ... 11 Tabell 1 ... 11 5.4 Dataanalys ... 12 5.5 Etiska aspekter ... 13 RESULTATREDOVISNING ... 14 Tabell 4 ... 14
6.1 Försämrad sexuell hälsa... 14
6.2 Välbefinnande ... 16
DISKUSSION ... 19 7.1 Metoddiskussion ... 19 7.2 Resultatdiskussion... 20 SLUTSATSER ... 26 REFERENSER ... 27 TABELLER ... i Tabell 2 - Innehållsanalys ... i
Tabell 3 – Sammanfattning av artiklar ... ii
BILAGOR ... v
INTRODUKTION
Könsstympning är ett traditionellt ingrepp som sker i vissa kulturer. Det innebär att det yttre könsorganet helt eller delvis avlägsnas. Könsstympning sker på flickor och unga kvinnor. Att leva med könsstympning kan innebära olika påverkan i livet.
Sjuksköterskan är betraktade i sin profession som omvårdnadsexperter där de ska främja hälsa och förebygga sjukdomar. Omvårdnaden av alla som söker vård ska behandlas på lika villkor oberoende på kultur, etnicitet eller bakgrund. Därför är det viktigt att ha kunskap om hur kvinnors liv påverkas av könsstympning och hur det kan ta sig i uttryck i mötet med hälso-och sjukvården.
För att få en bättre förståelse för patienter med könsstympning har författarna valt att belysa deras hälsa, psykiskt och fysiskt välbefinnande.
BAKGRUND
Den kvinnliga könsstympningen är en kränkning av flickors och kvinnors mänskliga rättigheter och det återspeglar ojämlikheten mellan kvinnor och män och representerar en extrem form av diskriminering (Världshälsoorganisationen [WHO](2013). Könsstympning överträder individens rättighet till hälsa, rätten till att vara fri från skada, vanvård eller försumlig behandling men även säkerheten, fysiska integriteten och rättigheten till liv när detta ingrepp kan leda till dödsfall (WHO, 2013).
1.1 Könsstympningens definition och komplikationer relaterade till ingreppet
Den internationella termen för kvinnlig könsstympning är female genital mutilation/cutting (FGM/C) (Villani & Bodenmann, s. 160, 2017). Könsstympning är ett traditionellt ingrepp i vissa kulturer och betyder att ta bort helt eller delvis den yttre könsorganen hos flickor och unga kvinnor av icke-medicinska skäl (Socialstyrelsen, 2019). Könsstympningen misstänks oftast utföras av religiösa skäl trots att den föregår de stora religionerna trosuppfattningarna (28toomany, 2020).
WHO (2013) delar könsstympning i fyra olika procedurer (se bild 1)
• typ 1 klitoridektomi som innebär delvis eller total avlägsnandet av klitoris och i mycket sällsynta fall bara hudfällan som omger klitoris;
• typ 2 excision är det partiella eller totala avlägsnandet av klitoris och labia minora med eller utan skärning av labia majora;
• typ 3 infibulation som innebär en förträngning av vaginalöppningen genom skapandet av en täckande tätning som bildas genom att skära och placera om labia minora eller labia majora, ibland genom att sy, med eller utan klitoridektomi;
• typ 4 är en procedur inkluderar andra skadliga procedurer för kvinnliga könsorgan för icke-medicinska skäl som skrapning och kauterisering av könsdelar, piercing eller stickning.
Bild 1
Könsstympningen handlar om att ta bort eller skada den friska och normala kvinnliga könsvävnaden och att ingreppet hindrar den naturliga könsfunktionen som därmed bidrar till olika komplikationer både långt och kortsiktigt (WHO, 2020). Enligt regeringskansliet (2018, s. 3 (33)) varierar komplikationerna beroende på vilken typ av könsstympning som utförts. Den normala utvecklingen anatomiskt hämmas vilket kan leda till långsiktiga komplikationer. WHO (2016, s. 1) anser att flickor och kvinnor som har genomgått könsstympning riskerar sitt liv eftersom komplikationerna fortfarande leder till dödsfall eftersom detta ingrepp utförs under icke-sterila omständigheter. Ur ett patologiskt synsätt, enligt (WHO, 2020) kortsiktiga komplikationer kan bli excessiv blödning, svullnad av könsvävnade, feber, urinbesvär, sårläkningsproblem, chock men även risken till att dö uppstår. Långsiktiga komplikationer kan bli urinvägsinfektioner, klåda, svårigheter att passera menstruationsblödningen och smärta vid samlag utvecklas. Ingreppet ger också en ökad risk för komplikationer vid
förlossning, klitorisneurom, behov av senare operationer som defibulation för att möjliggöra samlag och förlossning, depression, ångest, dålig självbild eller posttraumatiskt stressyndrom kan förekomma (WHO, 2020). Mwanri & Gatwiri (2017, s. 2) utförde en studie i Kenya och beskriver att könsstympning kan leda till komplikationer som till exempel obstetrisk fistel vilket kan skapa svårigheter vid förlossning. Obstetrisk fistel bildas mellan vagina och ändtarmen eller mellan slidan och urinblåsan i konsekvens av långvarig komplikation vid förlossningen (Mwanri & Gatwiri, 2017, s. 2). Obstetrisk fistel utvecklar urin- och fekal inkontinens, illaluktande, okontrollerad flatulens, dyspareuni (smärtsamt samlag), vilket leder till allvarliga psykologiska, fysiska och sociokulturella bekymmer för kvinnorna och deras familjer men även den drabbade samhället (Mwanri & Gatwiri, 2017, s. 2).
Utifrån studier initierade av WHO har även ekonomiskt påverkande faktorer identifierats till följd av ingreppet. Detta bidrar till en ekonomisk belastning och press i landet. I 27 länder har WHO funnit tillgänglig data information om dessa ekonomiska kostnader och kommit fram till att år 2018 uppgick kostnaderna till 1,4 miljarder dollar och beloppet förväntas stiga om ingreppen inte stoppas. WHO (2020) uppskattar att kostnaderna kan öka med 68% om prevalensen av könsstympningen fortsätter vara samma i jämförelse om det traditionella ingreppet stoppas, där kostnaderna kan minskas med 60% under nästkommande 30 åren (WHO, 2020).
1.2 Lagar och internationella policydokument.
I den svenska lagen beskrivs att:
“Ingrepp i de kvinnliga yttre könsorganen i syfte att stympa dessa eller åstadkomma andra bestående förändringar av dem (könsstympning) får inte utföras, oavsett om samtycke har lämnats till ingreppet eller inte “(Lag med förbud mot könsstympning av kvinnor, SFS
1982:316, 1§).
Med tanken på att ingreppet utförs på barn under 15 år, personalen inom hälsosjukvård är skyldiga att anmäla till socialtjänsten om de misstänker att ett barn far illa så att socialtjänsten ska kunna säkra behovet av stöd och skydd (Socialtjänstlagen, 2001:453). Globala Målen (2020) har som grundprinciper att upphäva extrem fattigdom, minska ojämlikheter, främja fred och rättvisa samt lösa klimatkrisen till år 2030. Mål nummer 5 arbetar mot att män och kvinnor ska vara jämställda för en hållbar och fredlig utveckling, alla former av våld, diskriminering, skadliga sedvänjor samt våld påverkar både kvinnan och samhället. Målnummer 5.3 strävar efter att upphäva alla orättvisor mot kvinnor och flickor. ... “avskaffa alla skadliga sedvänjor, såsom barnäktenskap, tidiga äktenskap och tvångsäktenskap samt kvinnlig könsstympning” … (Globalamalen, 2020).
I Afrika, Mellanöstern och Asien riskerar cirka 200 miljoner flickor och unga kvinnor att bli utsatta för könsstympning (WHO, 2013). Även de som flyttat från dessa länder till exempelvis Europa, Australien och Nordamerika riskerar utsättas för ingreppet. Könsstympningen utförs vanligtvis på spädbarn och unga flickor upp till 15 års åldern. I 80% kända de fall av
könsstympning, etniciteten var en viktig faktor som led till könsstympning (WHO, 2013). Könsstympning har som argument speglandet av både historien och de nuvarande
omständigheter i vissa samhällen där inkluderas tradition, social acceptans, hygien, förberedning för kvinnor för ett bra äktenskap, bevarande av oskuldhet och kyskhet (28toomany, 2020). Världen förändras kontinuerligt och bevittnar den mest omfattande
globalisering. På grund av militära konflikter, politisk situation, förföljelse och förtryck, har människor från Mellanöstern och Afrika varit tvungna att flytta till andra länder, bland annat till Sverige (Holmgren, 2017, s. 172). I en rapport, skriver Socialstyrelsen (2015, s. 7) att I Sverige lever 38 000 flickor och kvinnor som har varit utsatta för könsstympning i länder som Somalia, Eritrea, Egypten och Gambia varav 7000 var under 18 år.
1.3 Könsstympningens tradition.
WHO (2016, s. 1) skriver om att ingreppet utförs av en traditionell lärling som oftast saknar anatomisk kunskap. Enligt El-Gibaly, Aziz och Abou Hussein (2019, s. 4) utför föräldrar ifrån Egypten könsstympning på sina barn med syfte att motsvara de sociala förväntningarna. Flickorna nämns som klippta eller oklippta vilket leder till stigmatisering. Studiens deltagare jobbar i vården, de är läkare eller sjuksköterskor och de förklarar om att de inte är immuna mot samhällets tryck och att vårdgivaren riskerar förlora samhällets förtroende ifall de vägrar utföra könsstympningen (El-Gibaly et al., 2019, s. 4). Enligt Agboli, Richard och Aujoulat (2020, s. 2) som utförde studien i Belgium beskriver om att könsstympning kan i vissa samhällen även ses som en festlig ritual som förstärker den kulturella och etniska identiteten. Ingreppet utförs i syfte för att säkerställa hedervärda och den kvinnliga värdigheten i
samhället. Könsstympningen förstärks som norm i det patriarkala systemet och har betydelse i den fertila åldern och mäns sexuella tillfredsställelse. För att upprätthålla traditionen i det patriarkala systemet har mödrarna ansvaret att ingreppet utförs på deras flickor (Agboli et al., 2020, s. 2). Enligt Villani och Bodenmann (2017, s. 163) ser kvinnor som genomgått
könsstympning att det är en kulturell praxis och ett universellt öde för kvinnan. Owojuyigbe, Bolorundro och Busari (2017, s. 82) betonar i deras arbete utförd i Nigeria att det patriarkala samhället representerar en ojämlikhet som manifesteras vid olika tidsperioder och på olika platser. I det patriarkala samhället definieras kvinnan som annorlunda, är underlägsen och ses som privat egendom till mannen. Kvinnan betraktas som föremål som är lämpliga att uppfylla mannens sexuella behov (Owojuyigbe et al., 2017, s. 82).
1.4 Sexuell hälsa och sexuell påverkan av könsstympningen.
Enligt WHO (2020) är sexuell hälsa grundläggande för den allmänna hälsan och
välbefinnandet hos individer, par, familjer och för den sociala och ekonomiska utvecklingen i samhället och länder. Sexuell hälsa kräver ett positivt och respektfullt förhållningssätt till sexualitet och sexuella relationer, såsom möjligheten att ha säker sexuella upplevelser, fria från tvång, diskriminering och våld (WHO, 2020).
World association for sexual health [WAS](2014) beskriver att sexualiteten påverkas av biologiska, ekonomiska, politiska, psykologiska, kulturella och religiösa aspekter. Detta är en central och omfattande aspekt som inkluderar kön, sexuell läggning, könsidentitet och roller. Intimitet och reproduktion påverkas av detta och det uttrycks i tankar, beteende och relationer. Löfgren - Mårtenson (2013, s.17 - 19) beskriver att sexuell hälsa knyts till mänskliga
rättigheter och att sexualiteten förknippas snarare med sjukdom och ohälsa i samband med faktorer som fattigdom, bristande social- och hälsovård samt politiska aspekter än sexuell lust och njutning. Mäns och kvinnors förmåga att uppnå sexuell hälsa och välbefinnande beror på deras tillgång till omfattande information av god kvalitet om sex och sexualitet. Kunskapen ska handla om vilka risker som finns vid oskyddad sexuell aktivitet, samt de negativa konsekvenserna såsom HIV, sexuellt överförbara sjukdomar, cancer, oönskad graviditet och abort, sexuellt våld och skadliga metoder som könsstympningen (WHO, 2020). Genitala traumatiska neurom är sällsynta i vården och därför finns endast få fall rapporterade. Enligt Abdulcadir, Tille och Petignat (2017, s. 1) beroende på omständigheterna, under ingreppet av könsstympning finns det risker att en neurom, som är en godartad tumör, kan uppstå och därför är det viktigt att nämna även denna konsekvens. Författarna, som utförde studien i Schweiz baserad på kvinnor som har genomgått könsstympning i deras hemlandet, nämner att sex kvinnor opererades, tre av de på grund av smärta i vulvan som har upphört efter operation medan tre andra utförde klitorisrekonstruktion i syfte till att de vill förbättra deras köns utseende, könsidentitet och förbättra deras sexuella funktion (Abdulcadir et al., 2017, s. 2).
1.5 Hälsans definition och global omvårdnad.
Hälsan definieras som
… ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom eller funktionsnedsättning”... (WHO, 2020).
Alla medborgarnas hälsa är viktigt för att uppnå fred och säkerhet, men detta är beroende av allas samarbete mellan varandra, det vill säga fullkomligt samarbete mellan stater och medborgarna (WHO, 2020). Svenska sjuksköterskeförening (2016, s. 6) beskriver två olika perspektiv av hälsa. Det första perspektivet har i fokus den medicinska diagnostiken, botande och lindringen i syfte till att kurera sjukdomen för den som söker hjälp. Det andra
perspektivet är det holistiska synsättet som innebär att se individen i sin helhet såsom en kropps enhet själ, ande och hälsan utifrån individens egna värderingar och upplevelser som också kallas för personcentrerad vård. Utifrån en personcentrerad vård, betraktas människan
som unik. Utifrån den professionella vården, hälsosjukvården ska bemöta individen med respekt, autonomi och ska anpassa vården utifrån människans förutsättningar. Gynnsamt för både patient, närstående och vårdpersonalen är att skapa ett partnerskap mellan aktörerna (SSF, 2016, s. 6). Holmgren (2017, s.173) beskriver att global omvårdnad handlar om att utveckla kunskapen om vård, personer, hälsa, lidande och ekologi i det lokala och globala sammanhanget genom aktivism och hållbar utveckling. Att vårda på ett globalt sett inkluderar användning av kunskap och normkritiska metoder som ska motverka ojämlikheter och social orättvisa, för att lindra lidandet, skydda den mänskliga värdigheten och bidra till god hälsa både för nuvarande och framtida generationer (Holmgren, 2017, s.173).
TEORETISKA PERSPEKTIV
Transkulturell omvårdnadsteoriLeiningers teori om mångfald och universalitet i kulturrelaterad omvårdnad är den mest lämpliga teorin när det handlar om könsstympningen. Vårdpersonalens kulturella kompetens kommer att vara avgörande till att utforska perspektiv och faktorer som används för att motivera könsstympningen, men även för att upptäcka och förebygga de olika traditioner (Jimenez-Ruiz & Martinez, 2016, s. 197). Effektiv kommunikation mellan vårdgivare och patienter är nödvändigt för en hälsovård av god kvalitet. De mångkulturella patienterna uppvisar ofta kommunikationssvårigheter i vårdens samverkan, särskilt när det handlar om sociokulturella skillnader som inte är helt begripliga, accepterade eller utforskade. Brist på kulturell förståelse ökar negativa attityder till transkulturella omvårdnaden och påverkar vårdpersonalens förmåga att ta hand om sina patienter på ett jämlikt sätt (Kaihlanen, Hietapakka & Heponiemi, 2019, s. 2).
Teorin om mångfald och universalitet i kulturrelaterad omsorg formades i slutet av 1950-talet och utvecklades senare i början av 1960 talet av Madeleine Leininger (Leininger, 2007, s. 9). Transkulturella omvårdnaden har fokus på de komparativa skillnaderna och likheterna mellan kulturer för att upptäcka kulturens olika aspekter på vård, läkande, välbefinnande, hälsan, sjukdomen eller döden (Leininger & McFarland, 2002, s. 6 - 8). Leiningers teori har som mål att förbereda framtida sjuksköterskor i syfte att erbjuda patienterna en kulturellt kongruent vård som bidrar till att främja hälsan och välbefinnande (Leininger & McFarland,2002, s. 8 - 9). Teorin tar i beaktande de kulturella omständigheterna eftersom de kan påverka den praxiska och funktionella vården som kan resultera till att patienterna blir missnöjda och
vården blir därför mindre effektiv. Detta genom att ha varierande kulturella bakgrunder mellan vårdpersonalen och patienten, bidrar det till att ta fram olika uppfattningar om vad god vård innebär från flera kulturella perspektiv (Wiklund, Gustin & Lindwall, 2012, s. 137 - 138). Det holistiska synsättet som transkulturella omvårdnaden fokuseras på, leder det till att förstå, känna och hjälpa människor i deras omfattande livsstil (Leininger & McFarland, 2002, s. 8 - 9). Njie-Carr, Adeyeye, Zhu, Sanneh, och Ludeman (2018, s. 15) visar Sunrise modellen (se bild 2) att den utvecklades som en genomtänkt holistisk forsknings guide vilken visar faktorer som systematiskt behöver studeras med teorin (Leininger & McFarland, 2002, s. 79). För att uppnå en värdefull och terapeutisk omvårdnad krävs det en professionell kunskap som måste anpassas utifrån den kulturella kongruensen, meningsfullheten och en fördelaktig hälso- och sjukvård till människor (Leininger & McFarland, 2002, s. 6 - 8). Leininger (2007, s. 13) har synen på hälsan utifrån varje persons kultur, nationalitet, tro och värderingar om egen hälsa, läkning, kvalitet på livet och funderingar om döden. Leiningers perspektiv om hälsan går över den medicinska sjukdomen och patofysiologiska och fokuserar mest på människans självkännedom, självkontroll till egen omsorg med potential till självläkande.
PROBLEMFORMULERING
Könsstympning bryter mot mänskliga rättighetsprinciper, standarder mot jämlikhet och icke-diskriminerings principerna relaterade till kön, rätten till frihet från tortyr eller grymhet. Könsstympning medför konsekvenser i form av korta- och långsiktiga hälsorisker hos flickor och kvinnor som utsätts för ingreppet samt fysiska och psykiska påverkan. Ingreppet bryter även mot rätten till liv eftersom ingreppet fortfarande leder till dödsfall. Kvinnornas hälsa bör tas i beaktande för att arbeta emot ojämlikhet och social orättvisa. Författarna vill med
litteraturöversikten utforska upplevelserna som påverkar hälsan ur ett holistiskt perspektiv bland flickor och kvinnor som genomgått könsstympning.
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva hur kvinnor som utsatts för könsstympning upplever hälsan, det psykiska och sociala välbefinnandet.
METOD
5.1 DesignFörfattarna har valt att göra en litteraturöversikt för detta examensarbete. Valet av en
litteraturöversikt istället för en empirisk studie var relaterad till den tidsbegränsningen som vi hade till vår förfogande (Polit & Beck, 2017, s. 99). Empiriska studier består av personliga samlade bevis via observationer med hjälp av strukturerade metoder som kräver ett
välplanerat schema och är tidskrävande (Polit & Beck, 2017, s. 34). En litteraturöversikt kräver en noggrann beskriven redovisning av alla steg som gjorts (Polit & Beck, s. 143). Författarna valde att använda sig av endast artiklar med kvalitativ metod eftersom detta anses vara lämpligast att inkluderas i uppsatsens resultatunderlag. Författarna använde sig av en
kvalitetsgranskningsmall som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU]
(2020) har tagit fram (se bilaga 1). En kvalitativ metod innebär en fördjupad kvalitativ forskning som grundas på verkliga erfarenheter av människor som undersöks för ett visst fenomen. Studien är inriktad till att förstå den mänskliga upplevelsen och hur den upplevs genom att samla in berättande och subjektiv information (Polit & Beck, 2017, s. 35). Kvalitativa undersökningsfrågor berör oftast processer, upplevelser och känslor (Polit & Beck, 2017, s. 816). Polit och Beck (2017, s. 144) beskriver nio olika steg (se bild 3) i
genomförandet av en analys: formulera forskningens fråga, utforma forskningsstrategi, söka efter primära källmaterial, utvärdera efter relevans och lämplighet, läs materialet i sin helhet, sammanfatta och koda informationen, utvärdera studierna, analysera studierna och rapportera resultaten.
Bild 3 (författarnas egen tabell och översättning av nio steg forskningsstrategi av Polit och Beck, s. 144, 2017)
5.2 Urval
Steg 1 medför en systematisk granskning genom att formulera forskningsproblemet (bild 3)
och det betyder att data inte kan samlas in och integreras meningsfullt förrän det finns en tydlig känsla av vilken fråga som behandlas (Polit & Beck, 2017, s. 907). Författarna har diskuterat emellan och det gemensamma intressen skapade forskningsfrågan.
Steg 2 i granskningen betyder att utforma forskningsstrategi (bild 3) som består av urvalet av
studier som har tagit upp i forskningsfrågan och vart granskare fattar beslut om urvalet. För den genomförda sökningen kommer författarna ta hänsyn till inkluderingskriterier och exkluderings kriterier (Polit & Beck, 2017, s. 908).
Författaren sökte artiklar med abstrakt och peer-reviewed, publicerade inom tidsintervallet 2010 - 2020 med full text, academic journals och på engelska med hänsyn till
inkluderingskriterierna som skulle handla om könsstympning, hälsa, sexualitet, migration,
förlossningsupplevelser av könsstympade kvinnor, HIV/AIDS, preventivmedel. Författarna har använt databaserna Cinahl och PubMed eftersom de innehöll relevant forskning för det valda ämnet. Inkluderingskriterierna som peer-reviewed och primärkällor bidrar till en mer autentisk litteraturöversikt. Peer-reviewed tidskrifter uppskattas högre än tidskrifter som publiceras utan peer-review och primärkällorna är beskrivningar av studier skrivna av själva forskarna (Polit & Beck, 2017, s. 143, s. 161).
5.3 Datainsamling
I sökning efter studier har författarna tagit hänsyn till IMRAD inkluderingskriteriet. IMRAD är ett engelskt begrepp som beskriver I=Introduction, M=Method, R=Results och
D=Discussion samt abstract - en kort sammanfattning (Polit & Beck, 2017, s. 104).
Författarna har använd sig av följande sökorden: female genital mutilation, life experiences, health, sexual health, migration, sexuality, pain, consequence. Sökorden översattes med hjälp av MeSH. MeSH rekommenderas av Polit och Beck (2017, s.1029) för att hjälpa författarna med att identifiera en bredare val av nyckelord för dem sökta artiklarna. Författarna har även används av Boolean operatör AND som avgränsar en sökning (Polit & Beck, 2017, s. 148).
Steg 3 innebär att utföra sökningen och inhämta artiklar (bild 3) som presenteras i tabell 1. Tabell 1
Sökning nummer
Sökord Databas Begränsningar Antal träffar Lästa abstracts Artiklar lästa i helhet Utvalda artiklar #1 Female genital mutilation AND life experiences
Cinahl Peer reviewed, full text, 2015–2020, academic journals, english 2 2 2 2 #2 Female genital mutilation AND health
Cinahl abstract, peer review, 2010–2020, academic journals, english
219 6 4 3
#3 Female genital mutilation AND sexual health AND migration
PubMed 2017–2020, full text 12 10 2 1
#4 Female genital mutilation AND health AND consequence
Cinahl Peer review, full text, 2010–2020
35 15 2 1
#5 Female genital mutilation AND sexuality
Cinahl Abstract available, full text, 2010–2020, English, Peer Reviewed
#6 Female genital mutilation AND pain
Cinahl Peer review, full text, 2010–2020
17 5 4 2
Total 328 46 16 10
Steg 4 är att utvärdera efter relevans och lämplighet (bild 3). Författarna läste alla artiklarnas
titlar och relaterad till inkluderingskriterier valde endast de relevanta, abstrakten lästes i sin helhet för att kunna bedöma om artikeln överensstämmer med syftet. Författarna tog hänsyn till inkluderings- och exkluderingskriterierna samt relevans till ämnet för att välja fram
artiklarna som var lämpliga i kontext med syftet. Steg 5 innefattar i att läsa materialet i helhet (bild 3). Sökningen resulterade i att 16 artiklar var intressanta till ämnet men författarna valde endast tio artiklar på grund av högre relevans. Författarna läste individuellt dessa tio utvalda artiklar (Polit & Beck, 2017, s. 144). Steg 6 går ut på att sammanfatta och koda informationen (bild 3) vilket författarna valde att dela på antalet artiklar för att läsa, sammanfatta och koda de individuellt. Kodningen underlättade att organisera hämtningen av relevanta artiklar för denna studie samt analysen i steg 8 (Polit & Beck, 2017, s. 158). Sammanfattningen av artiklarna redovisas i tabell 3. Syftet att redovisa i en tabellformat var att presentera studiens syfte på ett mer övergripande sätt och dess resultat samt studiens kvalitet (Polit & Beck, 2017, s. 144). Artikelvalet resulterade att åtta hade en kvalitativ ansats medan två artiklar hade en mixad metod. Denna innefattar en insamling av kvalitativa och kvantitativa data samt en integration av de två i något skede av forskningsprocessen (Polit & Beck, 2017, s. 811). Slutsatserna erhålls från resultaten av de kvalitativa och kvantitativa delarna (Polit & Beck, 2017, s. 811–812). De kvantitativa delarna i dessa artiklar har exkluderats och de kvalitativa delarna har inkluderats. Detta för att motsvara studiens design. I Steg 7 det utgörs en grundlig granskning av artiklarna genom att utvärdera studierna (bild 3) utifrån en granskningsmall från SBU (bilaga 1).
5.4 Dataanalys
Enligt steg 8 analyserades de valda studier (bild 3), kategoriseras och innehållet av datan sammanställdes (Polit & Beck, 2017, s. 160). Enligt Polit och Beck (2017, s. 160) författaren som utför analysen, behöver använda matriser för att organisera information, eftersom direkt stöder en tematisk analys av det hämtade bevis. Tematiska analysen har den viktigaste faktorn i att upptäcka mönster, symmetrier, avvikelser samt luckor i artiklarna (Polit & Beck, s. 171). Det vanliga tillvägagångssättet för tematisk analys ger ett tillgängligt, noggrannhet och en systematisk metod för kodning och utveckling av teman (Clarke, Braun & Hayfield, 2015. s.
223). Bearbetning av materialet utfördes enligt Clarke et al. (2015, s. 230) i sex faser av tematisk analys.
Fas 1: Bekantskap med innehållet. De artiklar som inkluderas i resultatet lästes individuellt
för att bekanta oss med innehållet. Innehållets bekantskap involverade författarnas upprepade läsningar av artiklarna.
Fas 2: Kodning. Författarna utförde först en individuell kodning av innehållet. Koderna
skapades utefter en semantisk strategi, vilket innebär att man undviker snedvridning av vad som gäller för det insamlade materialet eftersom forskarna håller sig nära deltagarnas
berättelser och insatser. Denna är en systematisk process för att identifiera och beakta relevant datan i förhållandet med studiens syfte. Clarke et al. (2015. s. 236) framhåller olika
kodningsprocess, men författarna använde sig av att färgkods relevant material. Därefter genomfördes en gemensam diskussion om innehållet och det framgick att bägge markerade datan i liknande koder som sammanställs i tabell 2.
Fas 3: "Söka" efter teman. För att sammanställa teman krävs att den stöds av ett bärande
koncept och att teman identifierar en sammanhängande aspekt av den insamlade datan och att den berättar även något som är relevant för studiens syfte (Clarke et al., 2015. s. 237).
Grupperingen av färgkodning tekniken hjälpte författarna till att upptäcka teman som detta resulterade i tre teman och fyra subteman.
Fas 4: Granska teman. För att säkerställa att analysen och den enskilda teman fångar upp
viktig relevans och har ett sammanhängande mönster, bör teman kontrolleras ytterligare (Clarke et al., 2015. s. 239). Teman granskades av författarna först i relation till den kodade datan för att kontrollera om dem passar ihop och för att sedan granska hela datamängden.
Fas 5: Definiera och namnge teman. Efter en tematisk skapande kartläggning av datan,
författarna har definierat teman och subteman (tabell 2).
Fas 6: Skriva resultaten. Författarna kommer utforma resultaten genom att börja med den
teman som har en mer sammanhängande kontext.
I Steg 9 rapportera resultatet (bild 3) sammanställde författarna resultatet.
5.5 Etiska aspekter
Denna litteraturöversikt baseras på vetenskapliga kvalitativa originalartiklar och studier gjorda med mixad metod. För att säkerställa att deltagarnas rättigheter har skyddats under studiens gång har författarna tagit hänsyn till att alla artiklar har haft godkänd från en forskningsetisk kommittén (Polit & Beck, 2017, s. 208). De grundläggande etiska principer
och riktlinjer för skydd av mänskliga forskningsämne uppmärksammar: respekt för den mänskliga värdigheten, skyldighet att inte skada eller minimera skadan och att ge rättvis och jämställd behandling (Belmontrapporten, 1979). Artiklarna som inkluderas i resultatet, utgick ifrån att besvara syftet med studien samt befinna sig inom ramen för de
inkluderingskriterierna som beskrivs i metoden. Författarna tog hänsyn till de etiska frågor som kunde väckas under forskningen, eftersom alla artiklar skrivs på engelska där
feltolkningar kan uppstå.
RESULTATREDOVISNING
Resultaten i denna litteraturöversikt sammanförs utifrån definierade teman som framkom från dataanalysen: Försämrad Sexuell hälsa med sub-tema sexuell hälsa och längtan efter intimitet
och njutning; Välbefinnande med sub-tema fysisk lidande och psykisk lidande; Upplevelser av
hälsa (tabell 4). Resultaten innehåller en granskning av tio artiklar varav åtta har en kvalitativ ansats och två artiklar har en mixad metod analys.
Tabell 4
Sub - tema Tema
Sexuell hälsa
Försämrad sexuell hälsa Längtan efter intimitet och njutning
Fysisk lidande
Välbefinnande Psykiskt lidande
Upplevelser av hälsa
6.1 Försämrad sexuell hälsa 6.1.1 Sexuell hälsa.
Åtta av tio analyserade artiklar visade att könsstympning påverkade kvinnornas sexuella hälsa. Det skapade diskussioner i äktenskapet och i vissa fall ledde till skilsmässan (Pastor-Bravo, Almansa-Martínez & Jiménez-Ruiz, 2018; Ogunsiji, Wilkes & Chok, 2018; Ahmed, Shabu & Shabila, 2019; Johansen, 2017; Safari, 2013; Abdelshahid & Campbell, 2014; Fahmy, El-Mouelhy & Ragab, 2010; Esho, Kimani, Nyamongo, Kimani, Muniu, Kigondu, Ndavi & Guyo, 2017).
Pastor-Bravo et al. (2018, s.121) beskriver i studien att ingreppet har påverkat kvinnornas sexuella liv negativt. I diskussioner om den sexuella delen av hälsan nämner många kvinnor
knappt om orgasm känslan vid samlag. En deltagare säger att hon kan känna sexuell
tillfredsställelse, men att det tar sin tid innan det inträffar. En annan deltagare berättar om att det krävs en omtänksam och tålmodig man bredvid sig för att uppnå en lycklig relation
(Pastor-Bravo et al., 2018, s. 121). Huvudanledningen till att stödja den praxiska ingreppet var att minska och reglera flickornas och kvinnornas sexuella begär och den sexuella drivkraften (Fahmy et al., 2010, s. 184). Studien visar att majoriteten av deltagarna som var över 35 årsåldern antog att icke könsstympade kvinnorna skulle vara
...“ like a restless bull and demand a man …. reach orgasm while walking or even if someone holds their hand ”... (Fahmy et al., 2010, s.184).
Deltagarnas syn på klitoris är kopplad till den sexuella drivkraften som gör att flickorna blir överdrivet sexuell tända även vid en lätt kroppskontakt. I studien utförd av Abdelshahid och Campbell ( 2014, s. 57) beskriver om flickorna som inte är könsstympade betraktas som att deras sexuella behov ökas vid bärande av tajta kläder. Esho et al. (2017, s. 4) beskriver att en kvinna som var tvungen att utföra ingreppet sex månader efter sin första förlossning och som berättar om att hennes sexuella liv försämrades eftersom könsstympningen skedde och hon upplevde mindre upphetsning inför sexuella samspelet eller inte alls.
6.1.2 Längtan efter intimitet och njutning.
Den minskade sexuell lusten hos flickor och kvinnor relaterades som skydd för dem från att ta initiativet för sex före äktenskapet eller osedlighet (Ahmed et al., 2019, s. 5, Abdelshahid & Campbell, 2014, s. 57). Vidare studiens resultat fokuserar på det berättande från deltagarna som har upplevd eller hört att kvinnorna som hade genomgått ingreppet och som hade mindre sexuell lust skapade problem i relationen vilket resulterade i skilsmässa (Ahmed et al., 2019, s. 6). Relaterat till könsstympning minskar den sexuella lusten och njutningen för kvinnor de upplever ingen egen tillfredsställelse och får ofta höra från sina män att de inte deltar i intimiteten. Männen kan också göra narr av kvinnorna, kopplad till ingreppet (Ahmed et al., 2019, s. 5–6). Situationen för ensamstående kvinnorna präglades av rädsla att inte kunna gifta sig ifall de skulle ha utfört defibulation innan äktenskapet. Defibulation innebär en mindre operation där det utförs ett vertikalt snitt i ärret för att exponera urinröret och slidan (Safari, 2013, s. 155 - 156).En deltagare bekräftar den traditionella synen på äktenskapet medan en annan kvinna berättar om att hon blev utvisad av hennes blivande partner när han fick reda på att hon genomgått defibulation eftersom han inte kunde utesluta om hon haft sexuell kontakt innan de träffades (Safari, 2013, s. 157). Studien som utfördes av Johansen (2017, s. 7) visar
betydelsen om att infibulation kvarstår även efter förlossningen eftersom kvinnorna uttryckte att det var viktigt att behålla en liten vaginalöppning. Kvinnorna ansåg den vaginala tätheten som en förutsättning för manlig sexuell njutning och att de inte skulle kunna uppfylla sin mans sexuella behov samt att deras äktenskap skulle äventyras genom att mannen sökte tillfredsställelse någon annanstans. Johansen (2017, s. 7) beskriver i sin studie ett fall där ett sexårigt äktenskap slutade i en skilsmässa, åtlöje och skam för att kvinnan vägrade genomgå den medicinska defibulationen (Johansen, 2017, s. 7).
Gifta kvinnor som har genomgått könsstympning efter äktenskapet, visade tydligt att de hade utmaningar när det gäller upplevelser av sexualitet. De beskrev skillnaderna i deras sexualitet före och efter klippning
The ‘heat’ goes away [after being cut] so the wife is just forced by her husband [to have sex] when she is sleeping …. When you have been cut, your husband remains ‘hot’ and then he forces you to have sex [and] because you just don’t feel like, it [sex] is not sweet.” Participant 5 (Esho et al., 2017, s. 4).
I Ogunsiji et al. (2018, s. 912) studie, kvinnorna som genomgått könsstympningen jämförde ingreppet med att någon tagit en del av deras liv och att de ständig levde med oroligheter om att deras män kunde lämna dem för andra kvinnor. Kvinnorna som deltog i studien förväntade inte sig att könsstympningen skulle påverka deras sexuella njutning och nämner att de kände sig kalla under intimiteten eftersom de saknar känslan av njutning men att de känner lyckan ur andra perspektiv, exempelvis att ha en omtänksam och snäll make eller glada barn omkring sig (Fahmy et al., 2010, s. 185).
6.2 Välbefinnande
6.2.1 Fysisk lidande.
Studierna står i samband med att könsstympning påverkar kvinnornas allmänna välbefinnande (Esho et al., 2017, s. 6). De fysiska konsekvenserna är delade i omedelbara fysiska
konsekvenser och långa fysiska konsekvenser (Pastor-Bravo et al., 2018, s. 121). Kvinnorna
som deltog i studien berättar om olika fysiska påverkan över hälsan såsom smärta, klåda, blödningar och dysuri, speciellt i de omedelbara fysiska konsekvenserna, det vill säga strax efter ingreppet. Studien påvisar att det kan ta mellan 15 dagar och upp till flera månader för ingreppet att läka, men kvinnorna är tvungna att inte uttrycka deras smärta annars de skulle bli sedda som svaga
…’’at the moment, you have to give the impression that you’re strong. I told myself not to cry, I’m not going to cry, I’m strong and eventually it goes away, but it hurts, yes it hurts...’’ E1(Pastor-Bravo et al., 2018, s. 122).
När det gäller dem långa fysiska konsekvenser nämner Pastor-Bravo et al. (2018, s. 121) Hepatit B som troligen följd av ingreppet, återkommande urinvägsinfektioner och olika könsorgan komplikationer. Även smärtsamt samlag som leder till anorgasmia, det vill säga att inte kunna ha orgasm. Fahmy et al. (2010, s. 185) nämner i deras artikel att kvinnor och män från Egypten har inte rätt till att uttrycka sin sexuella lust på samma sätt och att det inte är lämpligt för kvinnor att vägra ha sex samt att de riskerar bli misshandlade för det som leder till fysisk smärta. Däremot Vloeberghset et al. (2012, s. 685) upptäckte att två kvinnor som har genomgått könsstympning var inte villiga att ha sex på grund av den fysiska smärtan som ingreppet framkallar. Johansen (2017, s. 1) studie baseras på en undersökning av
uppfattningar och erfarenheter av kvinnor som genomgått en typ 3 infibulation av
könsstympning, vilken involverar den nästan fullständiga tätningen av vaginalöppningen. Denna fysiska tätningen måste öppnas igen, som kallas för defibulation, senare i livet för att möjliggöra samlag. Oftast skapas denna öppning direkt via penetration vilken skapar en långvarig smärta och lidande hos den enskilda kvinnan (Johansen, 2017, s. 6). För att minska detta lidande finns det möjlighet för kirurgisk defibulation, trots det förlitade kvinnorna sig mest på den manliga penetrationen och bortförklarade det smärtsamma samlaget, samtidigt som de betonade att manliga penetrationen som ett sätt att bevisa manens virilitet och
maskulinitet (Johansen, 2017, s. 6). Kvinnorna rapporterade att manliga defibulationen kan ta veckor eller månader som resulterar i öppna sår och extrem smärta innan vaginalt samlag blev möjligt. På grund av detta skrek och grät kvinnorna, men även så är den manliga
defibulationen sedd som en normal del av den öppningsfasen. Deltagarna i studien utförd av Safari (2013, s. 157) bortförklarar reinfibuleringen, det vill säga öppning och stängning av genitalia, eftersom de inte önskade återuppleva den smärta som ursprunglig ingreppet medför. Det nämns ofta av kvinnorna i intervjuerna och fokusgrupperna som deltog i studierna, att de hade fysisk smärta under samlag och att de uthärdade situationen som en äktenskaplig plikt (Fahmy, et al., 2010, s. 185).
6.2.2 Psykiskt lidande.
Flera olika studier visade liknande resultat när det gäller psykiska lidandet. Kvinnor som senare i livet, under tonåren eller tidig i vuxen ålder, har genomgått könsstympning lider av
nedsatt psykisk hälsa (Pastor-Bravo et al., 2018, s. 121). Den psykiska smärtan som provocerades av könsstympning upplevs som en känslomässig smärta i form av oro om att deras män skulle lämna dem för andra kvinnor i framtiden (Ogunsiji et al., 2018, s. 912). Safari (2013, s. 157) beskriver i sin studie den psykiska smärta som en kvinna upplevde när hennes partner inte kunde gifta sig med henne eftersom hon inte var normal.
One man he wanted to marry me, when he found me like this he said ‘no. I don’t want to. You are not normal’ and he left. … I can't talk now (Crying) … They think something is wrong, they will leave you, they don’t talk, just ‘Bye’. You are not good. That’s it! Participant 6, single (Safari, 2013, s. 157).
Vloeberghs, van der Kwaak, Knipscheer och van den Muijsenbergh (2012, s. 684) beskriver om vård erfarenheten hos kvinnorna som invandrat från Somalia, Sudan, Eritrea, Etiopien och Sierra Leone till Nederländerna. Invandringen ledde till att kvinnorna uppfattade mer tydlig de negativa konsekvenserna av könsstympning, och samtidigt väckte känslor av skam vid läkarundersökningen (Vloeberghs et al., 2012, s. 677). Hälso- och sjukvårdspersonalen uttryckte chock och avsky för den kvinnliga könsorganen som såg konstigt och deformerad ut (Kimani, Kabiru & Guyo, 2020, s. 6). Detta påverkar kvinnorna psykisk och till följd av detta vägrar de att söka medicinsk hjälp och de uttrycker detta som ett intrång i deras rätt till privatliv (Kimani et al., 2020, s. 6). I invandrings kontexten och att inte vara accepterad av andra i samhället, kvinnorna upplevde att de var stigmatiserade. De upplevde rädsla att inte kunna gifta sig och därmed bli ensamma (Safari, 2013, s.157). En kvinna som har genomgått könsstympning vid 12 årsåldern beskriver hennes upplevelse av rädsla och att hon inte kan vara hemma ensam sedan ingreppet (Vloeberghs, et al., 2012, s. 684). Könsstympningen var associerad med emotionell och psykologisk tortyr, sjukdom, sorg och brist på lycka i
äktenskapet (Ogunsiji et al., 2018, s. 912). Vloeberghset et al. (2012, s. 685) uppger som ett resultat av migrationen och frågorna ställda av andra relaterade till könsstympning, kvinnorna känner sig isolerade på grund av skam, av att vara annorlunda, ensamhet och på grund av att andra tycker synd om de. Ogunsiji et al. (2018, s. 912) beskriver att kvinnorna som har genomgått könsstympningen ofta reflekterar över smärtan som de fick utstå under ingreppet och i efterhand som leder till pågående psykisk lidande.
6.3 Upplevelser av hälsa
De flesta deltagare antydde att kvinnlig könsstympning orsakar komplikationer som blödningar och smärta samt långvariga effekter som psykologiska problem och minskad sexuell lust (Ahmed et al., 2019, s. 5). Defibulation syftar till att förbättra kvinnors hälsa och
för att förhindra skador och sjuklighet hos kvinnor som genomgått könsstympning (Safari, 2013, s. 157). I studien framkommer blandade uppfattningar om defibulation. En kvinna beskriver sitt könsorgan som frisk och hälsosam efter ingreppet medan andra kvinnor visade missnöje med könets utseende och att den inte ser normalt ut (Safari, 2013, s. 157).
Deltagarna som var gifta och infibulerade innan äktenskapet berättar om att inte alla män i deras samhällen är emot defibulation och insåg att defibulerade kvinnor hade färre
hälsoproblem efteråt (Safari, 2013, s. 157). Sudanesiska kultur kräver en reinfibulation, det vill säga upprepade stängningar och öppningar under hela perioden av den kvinnliga
fertiliteten. En deltagare berättar om hennes obehag och lidande efter att hon har genomgått reinfibulationen, påtvingad av hennes make, eftersom ingreppet resulterade i en infektion som ledde till att reinfibuleringen aldrig läkte (Johansen, 2017, s. 8). Beroende på vilken typ av könsstympning kvinnan hade genomgått resulterade olika hälsokomplikationer (Kimani et al., 2020, s. 5). Vanligt förekommande var fysiska och obstetriska komplikationer. Dessa hålls ofta i hemlighet, på grund av den somaliska kulturen som anser att är det oacceptabelt för en kvinna att diskutera sexuella hälsofrågor med någon utomstående (Kimani et al., 2020, s. 7). Deltagarna nämnde även om att okunskapen bland vårdgivarna gällande könsstympning, var en skrämmande effekt till att söka vård. En vårdgivare berättar om ett fall med en kvinna som hade en keloid (ärrbildning) relaterad till könsstympningen och som trots många läkarbesök hos olika vårdinriktningar resulterade i att ingen kunde behandla henne (Kimani et al., 2020, s. 7). Vloeberghs et al. (2012, s.686) rapporterar att kvinnor som genomgått könsstympning har regelbunden besvär med menstruation och återkommande urinvägsinfektioner samt att de har psykiatrisk kontakt. Ogunsiji et al.(2018, s. 912) beskriver att deltagarna i studien inte var överens om den kulturella förklaringen för detta ingrepp när det medför ohälsa och sjukdom bland flickor och kvinnor.
DISKUSSION
7.1 MetoddiskussionFörfattarna i denna studie har valt att göra en litteraturöversikt istället för en empirisk studie med tanken på tidsaspekten eftersom en empirisk studie är mer tidskrävande (Polit & Beck, 2017, s. 99). Fördelen med att genomföra en litteraturöversikt var att författaren kunde bidra med befintligt bevis, få en bättre bild av ämnet och kunde forska vidare ämnet (Polit & Beck, 2017, s. 143). För att undvika bias och för studiens reliabilitet hade författarna objektiva
åsikter gällande sökningen av artiklar och har inte rörd resultaten baserad på förutfattade idéer (Polit & Beck, 2017, s.145). Studiens ämne, könsstympningen, är ett ingrepp som utförs för väldigt många år tillbaka och forskarna kunde då välja äldre artiklar än år 2000, men
metodiken i dessa artiklar skulle ha skapat bias på grund av etiska brister. Detta kan vara sedd som svaghet i forskningen. Författarna är medvetna om att en eventuell feltolkning kan ha uppstått. Därav har åtgärder vidtagits i form att läsa om texten ett flertal gånger såväl enskilt som gemensamt. Författarna valde att söka artiklar med abstrakt och som fanns i fulltext. Detta kan påverka resultatet då artiklar som inte uppfyller de kriterierna valdes bort. Polit & Beck (2017, s. 246) nämner överförbarhet som betyder i vilken utsträckning kvalitativa resultat kan överföras till andra miljöer. För att främja överförbarhet är mängden av
beskrivande information som kvalitativa forskare ger om sammanhanget för sina studier rik. De problem som förekom på mer lokal nivå har på grund av folkvandring blivit mer ett globalt problem. Därför valde författarna artiklar genomförda dels i kvinnornas
ursprungsländer, dels gjorda i länder dit kvinnor flytt av olika skäl. Detta stärker
överförbarheten då problemen återfinns i de studerade sammanhangen. Viktigt är dock att ha i åtanke att kvinnorna som deltagit i studierna på grund av kulturella skäl inte alltid vågat svarat på frågorna. Problemen kan därför vara större och mer omfattande än vad resultatet påvisar. Resultatet bygger på tio originalartiklar där två studier hade mixad metod. I analysen exkluderades de kvantitativa delarna då de ej motsvarade studiens metod. För att kunna analysera den kvalitativa material hade författarna gjort en sökning baserad på studiens syfte. Likhetsprincipen innebär att en letar efter informationsenheter med liknande innehåll,
symboler och betydelser (Polit & Beck, 2017, s. 756). För att kunna diskutera, jämföra och upptäcka liknande information, författarna läste alla artiklar flera gånger och markerade likheterna mellan de och tog fram de delar som svarade på studiens syfte. Detta för att stärka studiens reliabilitet.
7.2 Resultatdiskussion
Denna litteraturöversikt hade som syfte att beskriva kvinnors upplevelser av hälsa, det psykiska och sociala välbefinnandet efter könsstympning. Resultatet visade att kvinnlig könsstympning hade olika påverkan på kvinnans kropp som smärta, psykologisk tortyr, blödningar, återkommande urinvägsinfektioner och minskad sexuell lust. Det bevisas att kvinnorna som har genomgått könsstympning upplever negativa konsekvenser när det gäller intimiteten och sexualitet. Resultaten visade att det finns olika orsaker till könsstympning
enligt granskade studierna. Det bevisas i olika studier att en del av deltagarna utförde könsstympningen på grund av religion och en del på grund av kultur. Det framkom att icke-könsstympade kvinnor har mindre möjligheter till äktenskap. Män i de samhällen där könsstympningen sker, vill dessa gifta sig med kvinnor som har genomgått ingreppet.
7.2.1 Könsstympning och nedsatt välbefinnande.
Hälsa definieras som ett fullständigt välbefinnande, men trots att det är universellt för alla kulturer, varje person har en distinkt uttrycksform där sjukvården manifesteras på olika sätt och enligt specifika tankesätt (Ruiz & Martínez, 2017, s. 201). Författarna har förstått att det finns ett behov för vårdpersonal att bli mer involverade gällande frågor kopplade till
komplikationer som berör könsstympning och sexuell intimitet. Kvinnorna från landsbygden som har språkbarriärer när det gäller kommunikation med vårdpersonalen blir stigmatiserade och detta spelar en stor roll för deras hälsa och välbefinnande (Kimani et al., 2020, s. 7). I åtta av tio studier framkommer det att kvinnor rapporterar som den mest förekommande problem efter könsstympning var den sexuella delen. I resultatdelen framgår att kvinnorna upplever sexuella svårigheter som påverkar deras äktenskap samt blandade känslor kring upplevelser om hälsa. En del påtalade att de mår bättre eftersom hälsokomplikationerna minskades efter defibulation, medan andra tyckte att av vanesak könsorganens utseende inte var normalt och detta påverkade deras välmående (Safari, 2013, s. 157). I Agboli et al. (2020, s. 8)
framkommer att kvinnorna hade smärta vid varje samlag och att sex ses snarare som
skyldighet gentemot sina män hellre än nöje och att de trodde att det var ett normaltillstånd att uppleva smärta. I studierna av Fahmy et al. (2010), Esho et al. (2017) och Abdelshahid och Campbell (2014) utgick problemet om att kvinnorna utför ingreppet innan äktenskapet för att säkerställa att kvinnan inte har sexual kontakt före det. Abdoli et al., (2020, s. 8) skriver om att en normal kvinna ska genomgå könsstympning, ska ha en särskild beteende i samhället, ska vara jungfru före äktenskapet och uthärda smärta och lidande och inte visa känslor. Psykologisk och emotionell tortyr framkommer i de situationerna var kvinnan eller flickan inte kan besluta över sin egen kropp när det gäller könsstympning (Ogunsiji et al., 2018, s. 912). Resultaten visade att i upprepade studier framgår det fysiska och psykiska lidandet som kvinnorna upplever under och efter ingreppet och att detta leder till minskad välbefinnandet (Pastor-Bravo et al., 2018; Esho et al., 2017; Vloeberghset et al., 2012; Johansen, 2017; Safari, 2013; Ogunsiji et al., 2018; Kimani et al., 2020). Brist på kulturell känslighet hade också varit rapporterad när det gäller diskussioner om sexuella hälsoproblem med manliga
läkare, eftersom både könsstympning och sex är sedd som en kulturell tabu (Kimani et al., 2020, s. 7). Det vill säga att vården hade mest manliga läkare när kvinnorna sökte vården, vilket detta ledde till att kvinnorna undvek att söka hjälp när de behövde det. Detta har relation till kulturell tabu vilket innebär att kvinnor som är könsstympade undviker söka vård när det gäller komplikationer efter ingreppet. (Kimani et al., 2020, s. 5). Kimani et al., (2020, s. 5) nämner i sin studie om vad som kan hindra vård sökandet bland könsstympade kvinnor, att hög kostade hälsosjukvården gjorde att deltagarna föredrog söka billigare hjälp hos de traditionella lärlingarna. Tillgången till vården beror på vart kvinnorna bor, på deras
ekonomiska och sociokulturella hinder, men i de flesta fallet könsstympade kvinnor föredrar de att få hjälp av traditionella lärlingar som oftast bidrar till hög sjuklighet och dödlighet.
7.2.2 Sociala normer i kontext med könsstympning.
De sociala normerna spelar en stor roll i den kvinnliga könsstympning och ingreppet är sedd, i dem samtliga analyserade studier för detta arbete, från diverse synpunkter av deltagarna. Sociala normerna påverkar kvinnornas upplevelser av välbefinnande. I vissa kulturer utförs könsstympningen av religiösa skäl. De som motsätter sig är betraktade som haram och allt de rör vid blir haram, det vill säga smutsig. På så vis blir de socialt stigmatiserade och det bidrar till att kvinnorna, även i vuxen åldern, tvingas genomgå könsstympningen. Det finns olika anledningar till varför kvinnor går med på att bli könsstympade, även efter äktenskapet och det inkluderar samhällstryck och stigma förknippade med att vara annorlunda. Samtidigt i Egypten har Abdelshahid & Campbell (2014, s. 58) kommit fram till att religioner säger att praktisering av könsstympning är haram och att deltagarna i studien inte visste om de skulle följa traditionen eller religionen. Majoriteten av deltagarna i en studie om mångfald och ambivalens anser att icke-könsstympade kvinnor har mindre möjligheter till äktenskapet, eftersom män i deras samhälle tenderar att gifta sig med kvinnor som har blivit könsstympade (Abdelshahid & Campbell, 2014, s. 59). Abdelshahid & Campbell (2014, s. 57) beskriver könsstympningen som en ritual som speglar föräldrarnas stolthet och att hela familjen
kommer med presenter för att gratulera dem och då flickan blir kvinna. I Safaris (2013, s. 155 - 156) studie om defibulation, utgick att majoriteten av kvinnorna som intervjuades inte hade diskuterat detta inte ens med sina nära familj eller vänner. Anledningen var känslan av att andra inte skulle förstå och där en stark önskan av integritet och sekretess fanns. Förutom att frågorna relaterade till sexualitet och kön var det djupt personliga, behovet av sekretess relaterades till oro över skam och stigma för att inte markeras som en ”icke-oskuld” och
osedlig. I de praktiserande länder är könsstympningen inte sedd som tabu, skam eller skadlig utan som en anledning för firande och flickor som når 14 - 15 årsåldern måste genomgå det (Ogunsiji et al., 2018, s. 911).
7.2.3 Könsstympning som internaliserat förtryck.
Internaliserad förtryck kan vara sedd och förstådd från många olika aspekter när det gäller
matriarkalt beslut och könsstympning. Enligt Ahmed et al., (2019, s. 9) mödrar vill optimera
sina döttrars möjligheter till äktenskap och detta kan vara sedd som en anledning till att varför kvinnorna är rädda för att bryta mot traditionen och detta kan betraktas som en form av
internaliserad förtryck bland kvinnor. Detta kan vara sedd som nedsättande av de psykiska upplevelserna. Kvinnor kan ha internaliserat stereotypen att de inte är rena eller maten från deras händer inte är halal om de inte är könsstympade. Tecken på internaliserat förtryck är att kvinnorna tror på myter och felaktig information, som omgivningen har påstått om
könsstympning (Ahmed et al., 2019, s.9). Ahmed et al. (2019, s. 8) och Ogunsiji et al. (2018, s. 911) avslöjar att kvinnorna i familjen brukar bestämma över flickans könsstympning medans män i familjen inte brukar vara involverade. Detta bevisar att könsstympningen kan vara sedd mer som ett matriarkalt beslut än ett patriarkalt sådant. Kvinnorna som deltog i studien gjort av Agboli et al. (2020, s. 7) i Belgium, pratade om att det var förbjuden från sina mormödrar att kolla på eller röra sina egna privata delar. Besynnerlig var samma mormödrar stolta över att visa upp deras barnbarns kvinnliga delar för hela samhället efter ingreppet. Anledningen till ingreppsbeslutet var för att optimera flickornas möjlighet för äktenskap och rädslan av att bryta mot traditionen. I studien av Abdelshahid & Campbell (2014, s. 58) beskrivs föräldrarnas skyldighet att säkra deras flicka sexuella kontakt innan äktenskapet och vid ett eventuellt misslyckande sjunker familjens värdighet. Förebyggande ansträngningar handlar främst om att utbilda och öka medvetenheten för att ändra mödrarnas beteende. Analyserade studierna har bevisad att utbildningen spelar stor roll i att hindra
könsstympningen i framtiden i de praktiserande länderna. Det bevisas i fler studier (Ahmed et al., 2019, s. 10, Kimani et al., 2020, s. 7, Fahmy et al., 2010, s.184) att utbildningen skiljer sig mycket mellan ruralt och urbant område. Abdelshahid och Campbell (2014, s. 63) har kommit fram till att genom ökning av tillgången till utbildningen kan könsstympningen av kvinnor i Egypten minskas. Här menar författaren att desto mer utbildade flickor och kvinnor är, desto mer chans finns till att upphöra ingreppet. Därför krävs ett större behov av utbildning,
förståelse för den anatomiska kroppen och upphörande av denna tradition som är skadlig för kvinnor och representerar en kränkning av flickors och kvinnors mänskliga rättigheter. Medvetandet om könsstympning mellan vårdpersonalen kan ökas med hjälp av anpassning av Sunrise Modellen till könsstympningens sociokulturella berättigande och dess systematiska processer. Traditionella vårdformer kan hanteras via omvårdnadsåtgärder som minimerar eller till och med förhindrar den fysiska, sociala och psykologiska skada som följer av ett sådant ingrepp som är baserad på den internaliserad förtryck (Ruiz & Martinez, 2017, s. 201).
7.2.4 Kultur, invandring och omvårdnad kopplad till Leiningers teori.
Leiningers teori kan vara anknytande till könsstympning i flera dimensioner. Som bevis i resultaten, är könsstympningen en kulturell tro som är mest implementerad av kvinnor. Leininger & McFarland (2002, s. 47) definierar kultur till de inlärda, delade och överförda normer för en viss grupp som styr ens tänkande och beslut. Dessa övertygelser och livsstilar överförs vidare mellan generationer. Sociala struktur, faktorer, familjen och släktskap bandet är grundläggande i att förstå alla kulturer (Leininger & McFarland, 2002, s. 306). De
kulturella faktorerna kan knytas ihop med de juridiska faktorerna. Migranter som bosätter sig i delar av världen där könsstympning är olagligt påverkas av deras kulturella värderingar och normer. Som anpassning av Sunrise modellen från Madeleine Leiningers teori till praxis kan sjuksköterskor utforma dynamiska vårdplaner och kreativa insatser. Dessa åtgärder ska fokuseras på att förebygga eventuella fall, upptäckta risker och hantera konsekvenserna av praxis i bekräftade fall av könsstympning (Ruiz och Martinez, 2017, s. 201). I Sverige, enligt lagen och barnkonventionen som blev lag, är könsstympning förbjuden. Även i andra länder är könsstympning förbjuden enligt lagen (El-Gibaly et al., 2019, s. 2, Vloeberghset et al., 2012, s.690). Trots detta, olagliga ingreppet, Kimani et al. (2020, s. 8) påvisar att ingreppet fortsätter utföras i Kenya under hemliga omständigheter. Vårdgivarna, samhället,
rättsväsendet och barnomsorgens inställningar ska kunna stödja könsstympade kvinnor i att bryta tystnadskulturen genom att skapa en trygg miljö vart de kan prata om deras funderingar, erfarenheter och hälsofrågor på ett icke-dömande sätt vid bemötande (Ogunsiji et al., 2018, s. 915). Detta kan kopplas med Leiningers teorin där målet med att arbeta med invandrare är att dem ska integreras i samhället (Leininger & McFarland, 2002, s.579). Sjuksköterskornas kunskaper och färdigheter inom den mångkulturella vården kommer att upptäcka effektiva sätt att ta hand om patienter med olika kulturella bakgrunder, baserat på lämpliga handlingar
och beslut. Detta för att i framtiden möjligtvis upphöra ingreppet (Ogunsiji et al., 2018, s. 915). Hälso- och sjukvården ska ha kompetens inom att ställa de rätta frågorna, ha förståelse för andras kulturella omständigheter genom ökat medvetande och skapa en god dialog mellan vårdgivare och patienter (Socialstyrelsen, 2016). Här anser författarna att Leiningers Sunrise modellen som har syn på ens hälsa utifrån kultur och värderingar skulle hjälpa till att
patienterna skulle känna sig mindre diskriminerade och hjälpa motverka könsstympningens påverkan på hälsan. Svenska sjuksköterskeförening (2016, s. 6) beskriver två olika perspektiv av hälsa varav första är att diagnosticera och kurera sjukdomen medan den andra är att arbeta utifrån det holistiska synsättet även kallad personcentrerad vård. Det vill säga att se individen i sin helhet såsom Leininger (2007, s. 9) nämner i sin teori att den är en holistisk,
kulturbaserad med breda humanistiska dimensioner i kulturella livssammanhang och att det är unikt när det gäller sociala struktur faktorerna. Genom ökad transkulturell kompetens kan sjuksköterskan bemöta och anpassa både information och kommunikation till den familj som möjligtvis skulle vilja utföra könsstympning på sin dotter. Hälsoliteraciteten bör anpassas utifrån olika kulturer, utbildningsnivåer samt åldersgrupper. Här menar författarna att anmälning till socialtjänsten ifall ett barn far illa är nödvändig för att förebygga
könsstympning trots att sjuksköterskan är skyldig till att anpassa vården till allas kultur, nationalitet, tro och värderingar om egen hälsa, läkning och livets kvalitet. Målet med Madeleines Leininger teorin är att förbereda framtidens sjuksköterskor med att erbjuda patienterna en kulturellt kongruent vård som bidrar till att främja hälsan och välbefinnande (Leininger & McFarland, 2002, s.8 - 9). Invandringen har haft en stor roll i försämring av den fysiskt och psykiskt välbefinnande av de könsstympade kvinnor, eftersom ingreppet är svårt accepterad i länder vart prevalens av könsstympningen är låg eller obefintlig. Resultaten i Vloeberghset et al. (2012, s. 687) studie pratar om uttrycket av chock och förvåning från vårdpersonalens sida vid undersökningen där kvinnorna fick känna skam eller som att de har gjort något fel. Psykiskt välbefinnande är stark påverkad av migration, stigmatisering, dömande blickar samt olämpliga ord från personalen inom vården i de delar av världen vart könsstympningen inte utförs och är dessutom olagligt, vilket också bekräftades i den aktuella studien. Det påvisas att på grund av stigmatisering, kvinnorna som har genomgått
könsstympningen upplever rädsla när det handlar om att söka vård i länder där ingreppet inte är sedd som normala. För att bidra till en god hälsovård, borde personalen anpassa vården till de kulturella skillnader som finns och detta kommer att bidra till en stor potential av
hälsa är sedd genom olika perspektiv och för att bidra till en vård med mindre risker för de utsatta kvinnor det behövs mer förståelse för olika kulturella dimensioner av den sociala
strukturen. Resultaten visar relevans i Leiningers teori om jämlik vård som också relateras
till Holmgren (2017, s. 172) som skriver att vårdpersonalen måste vara tillräckligt utbildad och förberedd till att möta samt vårda patienterna med olika religion och kulturella
bakgrunder.
SLUTSATSER
Denna studie har visat en komplex hälsoproblematik för kvinnor som blivit könsstympade, både ur ett psykiskt och fysiskt perspektiv. Om detta ska stoppas, måste mångåriga traditioner brytas och synen på kvinnan förändras. Det behövs mer forskning inom området, exempelvis genom djupare intervjuer med könsstympade kvinnor för att vidare undersöka hur de
uppfattar kvinnlig könsstympning i relation till de problem och upplevelser som identifierats i denna studie. Trots folkets medvetenhet om att dessa komplikationer uppstår bland flickor och kvinnor efter ingreppet, detta fortfarande utförs, på grund av att männen ändå föredrar som partner en kvinna som blivit könsstympad. Därför krävs det istället en kulturell omvårdnad där lidandet minimeras för dessa kvinnor som följer sina traditioner. Trots
hälsokomplikationerna, hade alla deltagare problem med sitt sexuella liv och problem i äktenskapet, vilket i sin tur påverkade deras upplevelser av hälsa och välbefinnande. Detta kan minskas avsevärt genom att vårdpersonalen ser dessa kvinnor ur ett holistiskt perspektiv, stödjer samt hjälper de ur en personcentrerad vård samt ett transkulturellt
REFERENSER
(*= Artiklar som ingår i analysen)
28toomany, (2020). What is FGM?. Hämtad den 8 september 2020 från: https://www.28toomany.org/what-is-fgm/
*Abdelshahid, A., & Campbell, C. (2015). “Should I Circumcise My Daughter?” Exploring Diversity and Ambivalence in Egyptian Parents’ Social Representations of Female
Circumcision. Journal of Community & Applied Social Psychology, 25(1), 49–65. https://doi-org.till.biblextern.sh.se/10.1002/casp.2195
Abdulcadir, J., Tille, J.-C., & Petignat, P. (2017). Management of painful clitoral neuroma after female genital mutilation/cutting. Reproductive Health, 14, 1–7.
https://doi-org.till.biblextern.sh.se/10.1186/s12978-017-0288-3
Agboli, A. A., Richard, F., & Aujoulat, I. (2020). “When my mother called me to say that the time of cutting had arrived, I just escaped to Belgium with my daughter”: identifying turning points in the change of attitudes towards the practice of female genital mutilation among migrant women in Belgium. BMC Women’s Health, 20(1), 1–11.
https://doi-org.till.biblextern.sh.se/10.1186/s12905-020-00976-w
*Ahmed, H. M., Shabu, S. A., & Shabila, N. P. (2019). A qualitative assessment of women’s perspectives and experience of female genital mutilation in Iraqi Kurdistan Region. BMC
Women’s Health, 19(1), N.PAG.
https://doi-org.till.biblextern.sh.se/10.1186/s12905-019-0765-7
Akbas, M., Birge, O., Arslan, D., & Ozbey, E. G. (2019). Opinions of university students about female genital mutilation in Sudan. Eastern Mediterranean Health Journal, 25(4), 225– 229. https://doi-org.till.biblextern.sh.se/10.26719/emhj.18.033
Belmontrapporten (1979). Etiska principer och riktlinjer för skydd av mänskliga forskningsämne. Hämtad 9 mars 2020 från: https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-policy/belmont-report/read-the-belmont-report/index.html#xbasic
Clarke,V., Braun, V., & Hayfield, N. (2015). Thematic Analysis. I A. Jonathan A. Smith (red.). Qualitative psychology : a practical guide to research methods (3.ed., s. 222–248). London: SAGE.
El-Gibaly, O., Aziz, M., & Abou Hussein, S. (2019). Health care providers’ and mothers’ perceptions about the medicalization of female genital mutilation or cutting in Egypt: a cross-sectional qualitative study. BMC International Health & Human Rights, 19(1), N.PAG. https://doi-org.till.biblextern.sh.se/10.1186/s12914-019-0202-x
*Esho, T., Kimani, S., Nyamongo, I., Kimani, V., Muniu, S., Kigondu, C., Ndavi, P., & Guyo, J. (2017). The “heat” goes away: sexual disorders of married women with female genital mutilation/cutting in Kenya. Reproductive Health, 14, 1–9.
