Examensarbete i psykiatrisk omvårdnad Malmö universitet
ÄLDRE PERSONERS
ERFARENHETER AV
DEPRESSIVA TILLSTÅND
I ÅLDERDOMEN
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
SUNNA KORNHALL
JOEL PETTERSSON
ÄLDRE
PERSONERS
ERFARENHETER
AV
DEPRESSIVA
TILLSTÅND
I
ÅLDERDOMEN
EN
SYSTEMATISK
LITTERATURSTUDIE
SUNNA KORNHALL
JOEL PETTERSSON
Kornhall, S & Pettersson, J. Äldre personers erfarenheter av depressiva tillstånd i ålderdomen. Examensarbete i psykiatrisk omvårdnad på magisternivå, 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Depressioner hos äldre kan vara svårupptäckta till följd av en diffus symtombild samt då diagnossystemen DSM-5 och ICD-11 inte är anpassade för äldre. Många sjuksköterskor har svårigheter i att korrekt identifiera depressioner hos äldre personer. Mer kunskap och förståelse kring depressiva tillstånd hos äldre kan underlätta för psykiatrisjuksköterskor och andra specialistsjuksköterskor att identifiera dessa tillstånd samt leda till en förbättrad psykiatrisk omvårdnad av äldre personer. Syfte: Syftet var att belysa äldre personers erfarenheter av
depressiva tillstånd i ålderdomen. Metod: En systematisk litteraturstudie baserad på nio kvalitativa studier genomfördes med Statens beredning för medicinsk och social utvärderings [SBU] metod som grundstruktur. Syntes av de kvalitativa studiernas resultat genomfördes enligt Howell Major och Savin-Baden. Resultat: Två tredje nivåns tema framkom: Det första tredje nivåns temat Att befinna sig på botten speglade den psykiska och existentiella förtvivlan de äldre befann sig i; en situation präglad av orkeslöshet, hopplöshet, självnedvärdering, skuld, skam, stigma, brist på stöd, ensamhet och alienation. Det andra tredje nivåns temat Att ta sig uppåt genom coping och andras stöd återgav de copingstrategier de äldre upplevde hjälpsamma samt betydelsen av andra människors stöd. Slutsats: Äldre personer som lider av depressiva tillstånd i ålderdomen bär erfarenheter av djup förtvivlan ur flera hänseenden och finner kraft i copingstrategier och stöd från andra.
Nyckelord: depressiva tillstånd, erfarenheter, psykiatrisk omvårdnad, systematisk litteraturstudie, äldre
ELDERLY
PERSONS’
EXPERIENCES
OF
DEPRESSIVE
CONDITIONS
IN
OLD
AGE
A
SYSTEMATIC
LITERATURE
REVIEW
SUNNA KORNHALL
JOEL PETTERSSON
Kornhall, S & Pettersson, J. Elderly persons’ experiences of depressive conditions in old age. A systematic literature review. Degree project in psychiatric nursing, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Depressions in the elderly can be difficult to detect due to a diffuse symptomatology and because the diagnostic manuals DSM-5 and ICD-11 are not adapted for the elderly. Many nurses have difficulties in correctly identifying depressions in older people. More knowledge and understanding of depressive conditions in the elderly may facilitate for psychiatric-mental health nurses and other advanced practice nurses to identify these conditions and may conduce to an improved psychiatric-mental health nursing care for the elderly. Aim: To shed light on elderly persons’ experiences of depressive conditions in old age. Method: A systematic literature review based on nine qualitative studies was conducted, using Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services [SBU] as basic structure. Synthesis of the qualitative studies was carried out according to Howell Major and Savin-Baden. Result: Two third order themes emerged: The first third order theme, Being at rock bottom, reflected the existential and mental despair the elderly was in; a situation characterized by decrepitude, hopelessness, self-deprecating, guilt, shame, stigma, lack of support, loneliness and alienation. The second third order theme, Moving forward through coping and support from others, portrayed the coping strategies the elderly experienced as helpful and the importance of support from others. Conclusion: Elderly persons suffering from depressive conditions in old age experience different aspects of despair and find their path forward through coping strategies and support from others.
Keywords: depressive conditions, elderly, experiences, psychiatric-mental health nursing, systematic literature review
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Om äldre och äldre personers hälsa i Sverige 6
Äldres psykiska ohälsa .7
Depression utifrån DSM-5 och ICD-11 .7
Dystymi och Ihållande depression .8
Exempel på andra depressiva syndrom 8
Depressioner hos äldre .9
Vård och behandling av äldre personer med depressiv problematik 10
Vårdnivå beroende på depressionens svårighetsgrad 11
Psykiatrisjuksköterskans bedömning av äldre personer . 11
Skattningsinstrument för bedömning av depressiva symtom 12
Suicidriskbedömning av deprimerade äldre personer 12
Psykiatrisk vård och omvårdnad inom primärvården 12
Psykiatrisjuksköterskans omvårdnad inom psykiatrisk slutenvård 13
Personcentrerad vård av äldre personer 14
Problemformulering . 15
SYFTE 16
Definition av depressiva tillstånd . 16
METOD 16
Inklusionskriterier uppställda inför litteratursökningen 16
Litteratursökning och sökstrategier . 16
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning 17
Analys och syntes 19
Etiska överväganden 20
RESULTAT 21
Att befinna sig på botten 23
I förtvivlan utan ork, hälsa och hopp 23
Att bli dömd av sig själv och andra 25
Relationella påfrestningar 25
Hålla fasad utåt men känna sig ensam och isolerad 26
Att ta sig uppåt genom coping och andras stöd 27
Copingstrategier 27
Stöttande relationer 28
DISKUSSION 28
Metoddiskussion 28
Litteratursökning och sökstrategier 30
Relevansbedömning 31
Kvalitetsgransknig 31
Analys och syntes 32
Etiska överväganden kring studiedeltagare med kognitiva nedsättningar 33
Artiklarnas redogörelser för etiska tillstånd och informerat samtycke 34
Resultatens överförbarhet 34
Förförståelse 34
Resultatdiskussion 35
Att befinna sig på botten 35
Att ta sig uppåt genom coping och andras stöd 40
SLUTSATS 42 KLINISKA IMPLIKATIONER 43 FRAMTIDA FORSKNING 43 ENSKILDA PRESTATIONER 43 REFERENSER 44 BILAGOR 57
INLEDNING
Depression är en av våra största folksjukdomar, och drabbar årligen 4,4 procent av jordens befolkning (World Health Organization [WHO] 2017). Äldre personer drabbas i högre utsträckning av depression jämfört med yngre (Socialstyrelsen 2012). Äldre personer är mer utsatta för riskfaktorer för depression, såsom funktionsnedsättningar och somatiska sjukdomar (Blazer & Hybels 2005) samt sociala riskfaktorer (Blazer & Hybels 2005; Bruce 2002; Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd [FORTE] 2017; Schoevers m.fl. 2006; Schwarzbach m.fl. 2014). Både globalt och nationellt ses en stigande medellivslängd som resulterar i en allt större andel äldre i befolkningen (Socialstyrelsen 2019b). Till år 2060 beräknas andelen personer över 65 år i Sverige att öka från en femtedel till en fjärdedel (a.a.). Samtidigt är vården av och forskningen om äldres psykiska ohälsa ett eftersatt område och mer kunskap behövs för att kunna möta framtidens vårdbehov hos denna grupp (FORTE 2017; Socialstyrelsen 2012).
BAKGRUND
Psykisk hälsa är en integrerad del av människors hälsa, vilket speglas i WHO:s definition av hälsa där det slås fast att “hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning” (WHO 2006, sid. 1). Psykisk ohälsa står för en stor del av den sammanlagda globala ohälsan och är en av de största utmaningarna i
folkhälsoarbetet i världen (WHO 2017). Enligt WHO (2019b) saknas ur ett globalt perspektiv långvarig finansiering för att kunna bedriva psykiatrisk vård i stor skala. Av all psykisk ohälsa så beräknar WHO (2019b) att depression och ångestsjukdomar ensamma kostar världens samhällen sammanlagt en trillion amerikanska dollar varje år (a.a.)
Av världens befolkning uppskattas 322 miljoner människor lida av depression (WHO 2017) och depression förutspås vara den ledande orsaken till
sjukdomsbörda år 2030 (WHO 2012). Depression är även den största orsaken till suicid, som varje år dödar närmare 800 000 människor världen över (WHO 2017). I Sverige uppskattas att risken att drabbas av depression under livstiden är cirka 36 procent för kvinnor och 23 procent för män (Socialstyrelsen 2016). Särskilt hög är risken att insjukna under ålderdomen (Socialstyrelsen 2013a).
Om äldre och äldre personers hälsa i Sverige
Begreppet äldre kan användas för att kategorisera personer som är kronologiskt äldre än en jämförelsegrupp (Nationella institutet för forskning om äldre och åldrande [NISAL] 2017). Men begreppet kan även användas för att definiera personer som åldersmässigt befinner sig i slutet av sin livstid (a.a.). Förenta Nationernas [FN] antagna definition för begreppet äldre är personer som är 60 år eller äldre (WHO 2019a). En annan ofta använd definition av äldre är personer som är 65 år eller äldre (Hajime m.fl. 2006; NISAL 2017). Vidare brukar åldersgruppen 65-74 år kallas yngre äldre och åldersgruppen 85 år och uppåt kallas äldre äldre (Whitbourne 2002). Dock bör noteras att kronologiskt åldrande inte nödvändigtvis behöver vara samstämmigt med biologiskt åldrande då olika människor åldras olika snabbt till följd av genetisk predisposition och miljö-faktorer (Lennartson & Heimerson 2012).
Åldersfördelningen i Sverige har under lång tid förskjutits till följd av en låg nativitet och en ökande medellivslängd och statistiken pekar mot en fortsatt
utveckling med en växande andel äldre i befolkningen (Socialstyrelsen 2017b). År 2017 var 20 procent av invånarna i Sverige över 65 år (Socialstyrelsen 2019b). Den ökade medellivslängden i Sverige innebär att den äldre befolkningen får fler friska levnadsår (NISAL 2017) men den ökade medellivslängden innebär också en samtidig ökning i antalet äldre personer som insjuknar i kroniska sjukdomar, exempelvis hjärt- och kärlsjukdom, demenssjukdom och diabetes (Socialstyrelsen 2018a). Ökningen i förekomsten av kroniska sjukdomar hos äldre ökar således deras behov av hälso- och sjukvård (a.a.). Dock är det i huvudsak för
åldersgruppen 80 år och uppåt som behoven av insatser från sjukvård och
äldreomsorg är som störst (NISAL 2017). Enligt Socialstyrelsen (2018c) är äldre personer som har insatser från kommunal hälso- och sjukvård eller äldreomsorg i större utsträckning drabbade av psykisk ohälsa än äldre personer som inte har sådana insatser.
Äldres psykiska ohälsa
I Sverige förekommer psykisk ohälsa mer frekvent i åldersgruppen 65 år och uppåt än i åldersgruppen 18-64 år (Socialstyrelsen 2018c) och omkring 20 procent av den äldre befolkningen lever med psykisk ohälsa (Socialstyrelsen 2013a). Depression är den form av psykisk ohälsa som är vanligast förekommande hos den äldre befolkningen (FORTE 2017). Att drabbas av depression beräknas vara lika vanligt som att drabbas av demens hos äldre över 65 år (a.a.). Vid försök att uppskatta förekomsten av depression hos äldre har Socialstyrelsen (2013a) beräknat att 11–15 procent av den äldre befolkningen vid någon tidpunkt lider av depression medan motsvarande siffra för befolkningen i stort ligger på 4–10 procent. Nedan kommer närmare redogöras för depressioner hos äldre personer, vård och behandling samt för psykiatrisjuksköterskans omvårdnad av äldre personer som lider av depressioner. Men först följer en redogörelse för hur depressiva syndrom diagnostiseras enligt diagnossystemen International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics [ICD-11] och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5] (APA 2013; WHO 2018).
Depression utifrån DSM-5 och ICD-11
För att kunna diagnostisera psykiska sjukdomar såsom depression finns specifika kriterier utarbetade. Dessa kriterier återfinns i WHO:s (2018) ICD-11 eller American Psychiatric Association's [APA] (2013) DSM-5. De båda
diagnossystemen har vissa skiljaktigheter. I Sverige används oftast ICD vid diagnostik inom sjukvården, medan DSM främst används inom forskning och delvis inom psykiatrisk verksamhet (Socialstyrelsen 2017a). Nedan följer en närmare beskrivning av depression i dessa två diagnossystem.
I diagnosgruppen Depressiva syndrom i DSM-5 ingår flera typer av
depressionstillstånd (APA 2013). Diagnosen Egentlig depression kan ställas om personen under samma tvåveckorsperiod haft symtom från fem av nio
symtomgrupper, varav ett av symtomen måste vara nedstämdhet eller minskat intresse/minskad glädje. Därtill ska personen lida av ytterligare fyra av följande symtom; aptitnedsättning, sömnproblem, psykomotorisk oro/hämning,
suicidtankar eller trötthet/energiförlust. Vidare ska symtomen ge upphov till ett kliniskt signifikant lidande, försämrad social funktion och insjuknandet ska inte kunna förklaras vara orsakad av någon substans eller annat medicinskt tillstånd. En egentlig depression kan vidare kategoriseras som lindrig, medelsvår eller svår, och även specificeras utifrån ytterligare tilläggssymtom som exempelvis
psykotiska symtom och ångest. Enligt DSM-5 kan även egentlig depression förekomma vid bipolärt syndrom och diagnostiseras då enligt samma
diagnoskriterier som beskrivits ovan (APA 2013).
Enligt WHO:s (2018) ICD-11 kan diagnosen Depressiv episod ställas om personen har haft minst ett av följande symtom närvarande större delen av tiden under minst två veckor; en för individen sänkt grundstämning eller minskat intresse för intressen/aktiviteter. Ytterligare symtom på depression som kan framträda är koncentrationssvårigheter, värdelöshetskänslor, överdrivna
skuldkänslor, hopplöshetskänslor, döds- eller suicidtankar, förändringar av aptit eller sömn, psykomotorisk agitation eller hämning och energiförlust eller trötthet. Enligt ICD-11 kan depressiv episod kategoriseras som lindrig, medelsvår eller svår, där medelsvår och svår episod kan förekomma med eller utan psykotiska symtom. Tilläggssymtom som exempelvis ångest kan också specificeras. Svårighetsgraden bedöms utifrån närvaron av antal symtom och svårigheten av dessa. Enligt ICD-11 kan även depressiv episod förekomma vid bipolärt syndrom och diagnostiseras då enligt samma diagnoskriterier som beskrivits ovan (a.a.).
Dystymi och Ihållande depression
Dystymi i ICD-11 (WHO 2018) och Ihållande depression i DSM-5 (APA 2014) är depressiva tillstånd där det finns likheter mellan de båda diagnossystemen
avseende diagnoskriterierna. Kännetecknande är att ett sänkt stämningsläge ska ha förekommit större delen av dagen (APA 2014; WHO 2018), flertalet dagar under en tvåårsperiod enligt DSM-5 (APA 2014) eller de flesta dagar under samma tidsrymd enligt ICD-11 (WHO 2018). Utöver det ska det förekomma symtom såsom energibrist eller svaghetskänsla, minskad eller ökad aptit, låg självkänsla, hopplöshetskänslor, för lite eller för mycket sömn samt minskad koncentration eller obeslutsamhet (APA 2014; WHO 2018). Vidare ska hypomana, maniska eller cyklotyma episoder ska aldrig ha förekommit (APA 2014; WHO 2018). Vad som främst skiljer ihållande depression i DSM-5 från dystymi i ICD-11 är att enligt DSM-5 så kan ihållande depression kännetecknas av en egentlig depression som föreligger kontinuerligt under två års tid (APA 2014). I ICD-11 redogörs det dock för att kriterierna för depressiv episod aldrig ska ha varit uppfyllda under en sammanhängande tvåveckorsperiod under de två första åren för att diagnosen dystymi ska kunna ställas (WHO 2018).
Exempel på andra depressiva syndrom
Enligt både ICD-11 och DSM-5 kan depression också vara substansbetingad och orsakas av exempelvis alkohol, narkotika och läkemedel (APA 2014; WHO 2018). Insjuknande i depression kan även ske som en direkt följd av
patofysiologiska medicinska syndrom (APA 2014; WHO 2018). I DSM-5 kallas detta tillstånd Depression orsakad av annat medicinskt tillstånd (APA 2014) och i ICD-11 kallas det Sekundärt förstämningssyndrom med depressiva symtom (WHO 2018). Ett exempel på ett sådant medicinskt tillstånd som kan orsaka depression är hypothyroidism (APA 2014).
Depressioner hos äldre
Förekomsten av depression hos äldre personer är högst åren innan pension och lägst åren mellan 65 till 75 år för att därefter öka igen (FORTE 2017). Risk-faktorer för depressiva syndrom hos äldre är bland annat tidigare psykisk ohälsa, cerebrovaskulär sjukdom, neurodegeneration, förlust av nära anhörig (FORTE 2017; Svenska Psykiatriska Föreningen [SPF] 2013b), minskat socialt stöd och nätverk, fysisk ohälsa, nedsatt funktionsförmåga (Bruce 2002; FORTE 2017) och sömnstörning (Cole & Dendukuri 2003). Enligt Cole och Dendukuri (2003) är nedsatt funktionsförmåga, förlust av nära anhörig och sömnstörning de tre riskfaktorer som orsakar 69,4 procent av alla insjuknanden i depressioner hos äldre personer. Social isolering är också en betydande riskfaktor för insjuknande (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] 2015a) och Osborn m.fl. (2003) påvisade i en brittisk populationsstudie på äldre personer, 75 år och uppåt, att risken för att drabbas av depressioner var kraftigt förhöjd för de äldre som inte har någon nära vän att prata med om sina bekymmer (a.a.). Samband har påvisats mellan depression hos äldre och somatiska sjukdomar såsom Parkinson, diabetes, kranskärlssjukdomar (Weyerer m.fl. 2008) och stroke (Rao 2000). I synnerhet är sambandet mellan depression och somatisk sjukdom särskilt tydligt hos multisjuka äldre personer (Weyerer m.fl. 2008). Enligt SBU (2015a) ökar risken för att dö i en allvarlig somatisk sjukdom om den förekommer samtidigt som en depression (a.a.). Vidare är neurodegenerativa förändringar i hjärnan också en riskfaktor för depression hos äldre (FORTE 2017; SBU 2015a). Det har beräknats att mellan 30–50 procent av de med Alzheimers sjukdom har en samsjuklighet med depression och att samsjukligheten är associerad med ökad dödlighet (Evans m.fl. 2005). Dock är det inte klarlagt huruvida depression i ålderdomen i sig är en riskfaktor för utvecklandet av demenssjukdom, eller om det är ett tidigt symtom på demenssjukdom (FORTE 2017).
Trots att depression hos äldre ofta har en liknande symtombild som hos yngre (FORTE 2017; SPF 2013b) så kan symtomen på depression hos äldre vara mer diffusa och heterogena (FORTE 2017; SBU 2015a). Det förekommer att äldre uppvisar mindre affektiva symtom och att symtom som kognitiva förändringar, somatiska besvär och förlust av intressen blir mer framträdande (Fiske m.fl. 2009). Deprimerade äldre har en större tendens att sporadisk och kortvarigt, vid ökad stimulans, ryckas upp och uppfattas som positiva (Socialstyrelsen 2013b) och hos vissa deprimerade äldre förekommer inte ett sänkt stämningsläge alls (SPF 2013b). Irritabilitet är ett annat vanligt förekommande symtom hos deprimerade äldre (SPF 2013b) och vidare är psykomotorisk hämning och sömnstörningar mer vanligt förekommande symtom hos äldre än hos yngre (Fiske m.fl. 2009). Det finns en stor samsjuklighet mellan ångestsjukdom och depression hos äldre
(Beekman m.fl. 2000; Fiske m.fl. 2009; Fröjdh m.fl. 2003) och enligt SPF (2013b) finns en signifikant överlappning mellan de båda syndromen hos äldre, varvid dessa syndrom inte kan skiljas ifrån varandra. Enligt Fiske m.fl. (2009) är depressioner hos äldre mer allvarliga, ihållande och svårare att behandla när de förekommer tillsammans med ett ångestsyndrom. Därtill är förekomsten av somatiska symtom, nedsatt funktionsförmåga och suicid högre hos de äldre som har en ångestsjukdom pålagrad på depressionen än de som endast lider av depression (Fiske m.fl. 2009).
(O’Connell m.fl. 2004; SPF 2013b). Socialstyrelsen (2018c) menar att en trolig orsak till att suicidtalen är högre bland äldre än bland yngre, utöver äldres större beslutsamhet att lyckas suicidera, är att psykisk ohälsa hos äldre uppmärksammas i otillräcklig grad. Enligt Waern m.fl. (2003) finns även ett samband mellan suicid hos äldre över 75 år och mildare depressiva tillstånd (minor depression) som inte uppfyller diagnoskriterierna för egentlig depression. Det finns mer än en
fördubblad suicidrisk för äldre med minor depression i jämförelse med yngre (Socialstyrelsen 2013b).
Då inte alla deprimerade äldre personer uppfyller diagnoskriterierna för egentlig depression till följd av en heterogen och diffus symtombild eller till följd av att de lider av minor depression sker en betydande underdiagnostik av depressioner hos äldre inom den svenska primärvården (SPF 2013b). Anledningen till detta är enligt SPF (2013b) att de diagnostiska kriterier för depression som används inte är framtagna för äldre utan är framtagna för vuxna som inte nått ålderdomen. Till följd av bristen på diagnostiska kriterier för depression hos äldre (Socialstyrelsen 2013b) och då det hos äldre ofta är svårt att skilja mellan depressiva symtom och normala svängningar i stämningsläget (Socialstyrelsen 2013b; SPF 2013b) krävs det djupgående kunskaper för att en korrekt depressionsdiagnos hos äldre ska kunna ställas (SPF 2013b). Enligt Socialstyrelsen (2018c) innebär de befintliga svårigheterna att upptäcka och diagnostisera depressioner hos äldre personer en ökad risk för lidande och suicid.
Vård och behandling av äldre personer med depressiv problematik Primärvården utgör första linjens psykiatri i huvudparten av Sveriges
sjukvårdsregioner (Socialstyrelsen 2019a) och majoriteten av de äldre med
depression får endast vård inom denna vårdinstans (Socialstyrelsen 2018c). Dock, enligt Socialstyrelsen (2018c), erhåller majoriteten av den äldre befolkningen med psykisk ohälsa ingen behandling eftersom de inte söker någon vård, vilket kan relateras till att många äldre ser depression som en normal del av åldrandet (Barg m.fl. 2006; Turuba m.fl. 2019). Vidare enligt Socialstyrelsen (2018c), är det vanligt förekommande att äldre med depressiv problematik inte söker vård för denna problematik utan istället söker vård för somatiska besvär och upptäckten av symtom på psykisk ohälsa kan hos äldre försvåras av en ofta samtidigt
förekommande multisjuklighet (a.a.).
Den grupp av äldre som i stor omfattning söker vård för depression i
primärvården är, enligt SBU (2015a), personer som är äldre än 70 år och som har en somatisk multisjuklighet eller lindrig till måttlig kognitiv svikt. Den vanligaste behandlingen för denna grupp är antidepressiv läkemedelsbehandling (a.a.). Enligt Socialstyrelsen (2018c) blir många deprimerade äldre inte tillräckligt hjälpta när de erhåller läkemedel som enda behandling och enligt SPF (2013b) kan den äldre personen således vara i behov av psykosociala åtgärder och psykoterapi som komplement till läkemedelsbehandlingen, för att ett fullgott behandlingsresultat ska kunna uppnås (a.a.). Trots det är psykiatrisk vård av äldre något som ofta nedprioriteras och det finns näst intill ingen tillgång till evidensbaserad psykologisk behandling för äldre med depression (SBU 2015a). Enligt SBU (2015a) finns det otillräckligt vetenskapligt underlag för kognitiv beteendeterapi som psykologisk behandling för äldre med depressiv episod eller
depressionssymtom. Dock finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att problemlösningsterapi som komplement till traditionell vård kan minska depressionssymtom hos äldre med sviktande hälsa. Tillgängligheten till
problemlösningsterapi är dock liten då det inte är en etablerad psykologisk behandlingsmetod i Sverige (SBU 2015a).
Vårdnivå beroende på depressionens svårighetsgrad
Det saknas nationella riktlinjer för ansvarsfördelningen mellan specialistpsykiatrin och primärvården för olika psykiatriska tillstånd men samtliga landsting har liknande överenskommelser kring vilken av vårdorganisationerna som har ansvar för specifika tillstånd (Rödholm m.fl. 2018). Vid mild till medelsvår depression där suicidrisken bedöms som låg ges generellt vård och behandling av
primärvården (Landstinget i Uppsala län 2015; Region Skåne 2017; Västra Götalandsregionen 2016) medan svår depression och depression, oavsett
svårighetsgrad, med måttlig till hög suicidrisk och/eller psykotiska symtom kräver vård och behandling inom psykiatrisk slutenvård (Landstinget i Uppsala län 2015; Region Skåne 2017; Socialstyrelsen 2010; SPF 2013b; Västra Götalandsregionen 2016).
Psykiatrisjuksköterskans bedömning av äldre personer
Enligt Smith m.fl. (2010) har många sjuksköterskor svårigheter i att korrekt identifiera depressioner hos äldre personer. Vidare är det, enligt Arnold (2005) samt Yaghmour och Gholizadeh (2016), en utmaning för sjuksköterskor att skilja mellan depression, demenssjukdom och delirium (konfusion) hos äldre då dessa tre syndrom symtomatologiskt överlappar varandra och dessutom kan förekomma samtidigt (a.a.). Därmed är det av vikt att psykiatrisjuksköterskan, oavsett om hen är verksam inom primärvården eller inom den psykiatriska slutenvården, utgår från ett helhetsperspektiv i sin bedömning av den äldre personen med misstänkt depressiv problematik (Socialstyrelsen 2013b). Helhetsperspektivet innebär att psykiatrisjuksköterskan i sin bedömning tar hänsyn till ett flertal faktorer som kan ligga till grund till den äldre personens psykiska ohälsa såsom biologiska
cerebrala förändringar, somatisk sjukdom och psykogena samt psykosociala faktorer (a.a.). Således ska psykiatrisjuksköterskan inte bara kartlägga den äldre personens psykiatriska symtomatologi utan även kartlägga den äldres sociala situation, kognitiva funktionsnivå samt förekomst av samtidig somatisk sjukdom och biverkningar av pågående läkemedelsbehandling (Edlund m.fl. 2015;
Socialstyrelsen 2013b).
För att inge förtroende i samtalet med den äldre personen måste
psykiatrisjuksköterskan ta hänsyn till den äldres kommunikativa förmåga vilken kan påverkas av exempelvis syn- och hörselnedsättning, nedsatt allmäntillstånd, kognitiv problematik och afasi (SPF 2013b). Således måste
psykiatrisjuksköterskan låta samtalet ta den tid det behöver (SPF 2013b) och information som ges till den äldre ska vara individuellt anpassad efter hens
förutsättningar (Socialstyrelsen 2013b). Därmed måste psykiatrisjuksköterskan ha ett professionellt förhållningssätt gentemot den äldre personen vilket
kännetecknas av ett empatiskt, ödmjukt och respektfullt bemötande
(Socialstyrelsen 2013b) där den äldres egna perspektiv beaktas (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor 2014). Om möjligt bör också
psykiatrisjuksköterskan i sin bedömning av den äldre personen inkludera anhöriga då de ofta ser andra perspektiv av den äldres sjukdomsbild än vad den äldre själv gör (Socialstyrelsen 2013b). De anhöriga kan vara de enda sociala kontakterna av betydelse som den äldre personen har kvar utanför sjukvården (a.a.).
Skattningsinstrument för bedömning av depressiva symtom
Psykiatrisjuksköterskan kan även använda sig av skattningsinstrument i sin bedömning av huruvida depressiva symtom förekommer hos äldre personer (SPF 2013b). Ett exempel på skattningsinstrument för depressiva symtom som enligt SBU (2012b) är anpassad för äldre (utan påtaglig kognitiv nedsättning) och som har tillräcklig sensitivitet och specificitet är Geriatric Depression Scale-15 [GDS-15]. Dock ska psykiatrisjuksköterskan vara medveten om att skattningsinstrument bara ska ses som ett hjälpmedel och aldrig kan ersätta den kliniska
helhets-bedömningen (SBU 2012b; SPF 2013b).
Suicidriskbedömning av deprimerade äldre personer
Då depression ökar risken för suicidtankar, suicidförsök och suicid är det av största vikt att psykiatrisjuksköterskan gör strukturerade suicidriskbedömningar både vid den första bedömningen av den deprimerade äldre personen och sedan kontinuerligt under pågående vård och behandling (Socialstyrelsen 2017a). Psykiatrisjuksköterskan ska vid suicidriskbedömningen inte bara kartlägga nutida utan även tidigare förekomst av suicidal kommunikation och suicidalt beteende (Garand m.fl. 2006; SPF 2013b). Då inte alla redogör spontant för suicidtankar eftersom suicidtankar kan leda till förekomst av skamkänslor hos personen (SPF 2013b) bör psykiatrisjuksköterskan vid sin kartläggning ställa direkta frågor (Garand m.fl. 2006; SPF 2013b; Szanto m.fl. 2002). En typ av instrument som kan användas vid kartläggning av suicidalt beteende och vilken kan ske genom direkta frågor är suicidstegen (SPF 2013b). Psykiatrisjuksköterskan bör dock vara
uppmärksam på indirekt suicidal kommunikation så som att den äldre personen uttrycker längtan och önskan om att få förenas med döda anhöriga (SPF 2013b). Då äldre personer inte alltid uppfyller diagnoskriterierna för egentlig depression till följd av en mer heterogen och diffus symtombild med mindre affektiva symtom (Fiske m.fl. 2009; FORTE 2017; SBU 2015a; SPF 2013b), så bör
psykiatrisjuksköterskan även tillfråga äldre personer som inte objektivt sett ter sig deprimerade kring förekomst av suicidtankar (SPF 2013b).
Förekomst av demenssjukdom hos den deprimerade äldre personen kan vara en försvårande omständighet och enligt Alphs m.fl. (2016) finns det ingen konsensus kring hur suicidriskbedömningar av äldre personer med demens ska utföras. Dock rekommenderar Alphs m.fl. (2016) att strukturerade suicidriskbedömningar ändå bör övervägas, i synnerhet i demenssjukdomens tidiga stadier, även om värdet av sådana bedömningar framstår som oklara (a.a.).
Psykiatrisk vård och omvårdnad inom primärvården
För att kunna ge en god och individuellt anpassad vård till personer med depression krävs enligt Socialstyrelsen (2017a) att det finns kontinuitet och tillgänglighet i vården. Kontinuitet i vården av personer med depression är viktigt då kontinuiteten bidrar till att den vårdsökande får tillit till vårdpersonalen
(Bjorkman m.fl. 2018). Dock finns det brister inom svensk primärvård gällande tillgänglighet till vårdcentraler samt gällande uppföljning vid vård av personer med depression (af Winklerfelt Hammarberg m.fl. 2019).
Ett arbetssätt som har börjat implementeras inom svensk primärvård för att öka tillgängligheten och kontinuiteten i vården av personer med mild eller medelsvår depression är inrättandet av vårdsamordnare inspirerat av den evidensbaserade vårdmodellen Collaborative Care Model [CCM] (af Winklerfelt Hammarberg m.fl. 2019; Rödholm m.fl. 2018; Socialstyrelsen 2017a). Vårdsamordnare utgörs
vanligen av sjuksköterskor (Rödholm m.fl. 2018), till exempel psykiatri-sjuksköterskor (Overbeck m.fl. 2018; Weilenmann 2019). Vårdsamordnaren ansvarar för att tillsammans med den deprimerade personen upprätta en vårdplan som innehåller schemalagda telefontider och återbesök (Björkelund m.fl. 2018; Rödholm m.fl. 2018). Vidare ska vårdplanen innehålla psykosocial behandling såsom rådgivning till egenvård, psykoedukation och uppmuntran till beteende-aktivering. Vårdsamordnaren ansvarar också för uppföljning av symtom,
utvärdering av insatt läkemedelsbehandling, informera om behandlingsalternativ, såsom psykoterapi, samt uppmuntra den deprimerade personen till complience till behandlingen (Björkelund m.fl. 2018; Rödholm m.fl. 2018). Vårdsamordnaren har ett nära samarbete med patientansvarig läkare och ansvarar för återkoppling av patientinformation till läkaren (Björkelund m.fl. 2018; SBU 2012a). Vård-samordnaren ska också facilitera kontakt med psykiatrisk specialistvård och andra eventuella vårdgivare om så är nödvändigt (Björkelund m.fl. 2018; Rödholm m.fl. 2018).
Det finns evidens för att CCM i primärvården är en mer effektiv behandlings-modell vid depressiva tillstånd hos äldre personer i jämförelse med traditionell depressionsbehandling given av primärvården (Chew-Graham m.fl. 2007; Hall & Reynolds 2014; Unützer m.fl. 2002). Van Leeuwen Williams m.fl. (2009) visade på att yngre äldre och äldre äldre som erhöll CMM genom primärvård, initialt, vid uppföljning efter tre månader, fick liknande behandlingssvar. Dock hade äldre äldre ett sämre behandlingssvar på längre sikt (a.a.).
Psykiatrisjuksköterskans omvårdnad inom psykiatrisk slutenvård Om psykiatrisk slutenvård blir aktuellt för en äldre person med depression så måste ansvarig psykiatrisjuksköterska först och främst vidta säkerhetsåtgärder vid den äldre personens ankomst till avdelningen (Flood & Buckwalter 2009; Mynatt 2004). Därmed måste psykiatrisjuksköterskan, oavsett vad inskrivande läkare på den psykiatriska akutmottagningen bedömt, göra en egen bedömning av den äldre personens suicidrisk och behov av tillsynsgrad (Mynatt 2004; SPF 2013a) samt höja tillsynsgraden, om det bedöms nödvändigt i väntan på ny läkarbedömning (SPF 2013a). Vid hög suicidrisk är det av vikt att psykiatrisjuksköterskan sätter in kontinuerlig tillsyn, så kallad extravak (SPF 2013a). Vidare ska redskap som kan användas för att genomföra suicidala handlingar avlägsnas från den äldre
personen, såsom rakhyvlar, sladdar och egna läkemedel (SPF 2013b). Då
situationen snabbt kan förändras krävs att psykiatrisjuksköterskan gör upprepade bedömningar av den äldres suicidala beteende och att hen är mycket uppmärksam på varningssignaler såsom suicidal kommunikatio n (SPF 2013a; SPF 2013b). Psykiatrisjuksköterskan bör som omvårdnadsansvarig upprätta en individuell omvårdnadsplan i vilken omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål, omvårdnads-åtgärder och utvärdering dokumenteras (Mynatt 2004; SPF 2013a). För att stärka den äldre deprimerade personens autonomi, känsla av kontroll och beslutsförmåga bör hen bjudas in till deltagande i upprättande av omvårdnadsplanen varvid personliga kortsiktiga mål kan formuleras och dagliga aktivitetsscheman upprättas (Flood & Buckwalter 2009; Kurlowciz 1997).
Det är av vikt att psykiatrisjuksköterskan etablerar en terapeutisk relation med den äldre personen där psykiatrisjuksköterskan ger den äldre uppmärksamhet och emotionellt stöd genom aktivt lyssnande, visande av empati och uppmuntrande av
Psykiatrisjuksköterskan ska vidare bistå vid problemlösning, ingjuta hopp och uppmuntra till glädjande reminiscens (Flood & Buckwalter 2009; Kurlowciz 1997; Mynatt 2004). Vidare bör den äldre personen uppmuntras till att delta i dagliga avslappningsövningar, nöjesfulla aktiviteter och regelbunden fysisk aktivitet (Flood & Buckwalter 2009; Kurlowciz 1997; Mynatt 2004).
Det åligger också psykiatrisjuksköterskan att övervaka hur den äldre personens psykiska och fysiska tillstånd utvecklas såsom effekt och biverkningar av läkemedel och/eller elektrokonvulsiv terapi [ECT] samt nutrition, elimination, sömnmönster och behov av smärtlindring (Flood & Buckwalter 2009; Kurlowciz 1997; Mynatt 2004; Socialstyrelsen 2017a). I synnerhet smärtlindring har visat sig viktigt för deprimerade äldre personer som gjort suicidförsök då smärtlindring kopplats till en känsla hos de äldre att återfå kontrollen över sina liv (Crocker m.fl. 2006). Vidare är det av särskild vikt är att psykiatrisjuksköterskan är
uppmärksam på omotiverade förbättringar i den äldre personens psykiska mående då stämningsläget kan förbättras och ångestnivån sjunka precis innan en suicidal handling (SPF 2013b).
Inför utskrivning från slutenvården bör en noggrann vårdplanering genomföras varvid den äldre personen erhåller vård- och stödinsatser som förbättrar hens livskvalitet, hälsa och förebygger att det uppstår behov av nya slutenvårdstillfällen (Socialstyrelsen 2018c). Inför uppföljning inom den psykiatriska öppenvården ska denna vårdkontakt vara välplanerad och förankrad med den äldre personen och dess anhöriga och den äldre bör få en nära förestående besökstid till
öppenvården då suicidrisken är synnerligen förhöjd första veckan efter utskrivning från slutenvården (SPF 2013a).
Personcentrerad vård av äldre personer
Personcentrerad vård innebär att en person ses ur ett helhetsperspektiv där personens existentiella, sociala, psykiska och andliga behov prioriteras l ika högt som personens fysiska behov (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] 2016). Vidare ska personens tolkning och upplevelse av ohälsa och sjukdom respekteras och bekräftas samt att personen ses som en jämbördig partner i vården, där vikt läggs vid personens egen berättelse och egen förståelse av sin situation (SSF 2016). För att kunna bedriva en djupgående och autentisk personcentrerad vård måste psykiatrisjuksköterskan kunna se bakom de ytliga behoven och lägga fokus på att lära känna den äldre personen samt hens värderingar, relationer och livshistoria (McCormack 2004). Då demenssjukdom kan vara en försvårande omständighet i utövandet av personcentrerad vård av äldre personer innebär en tidig demens-diagnos ökade möjligheter till att planera och utforma omvårdnaden enligt den äldre personens önskemål innan hens kapacitet att dela med sig av sina behov och uppfattningar minskar (McGreevy 2015). För att kunna bedriva en
person-centrerad vård vid demenssjukdom så måste, enligt Brooker (2003), den
demenssjuke äldre personen ses som värdefull och behandlas som unik. Vidare måste den äldre personens tillvaro försöka förstås utifrån hens perspektiv (a.a.). Enligt Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor (2014) åligger det
psykiatrisjuksköterskor att vid den psykiatriska vårdens planering och genomförande utgå ifrån ett personcentrerat förhållningssätt.
Problemformulering
Socialstyrelsen (2018c) har fastslagit att bristerna i vården och omsorgen av äldre med psykisk ohälsa kan vara en följd av att det råder kunskapsbrister kring äldres psykiska ohälsa inom psykiatrisk specialistvård, primärvård, geriatrisk vård och äldreomsorg. Vidare har Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2012; Socialstyrelsen 2013a) bedömt att det föreligger ett behov av att specialistpsykiatrin, inklusive allmänpsykiatrin, ökar sina geropsykiatriska kunskaper och förmedlar dessa kunskaper till primärvården samt till specialiserade somatiska kliniker.
Socialstyrelsen (2013b) fastslår också att om primärvården ska kunna fungera som en första linjes psykiatri för äldre personer, avseende upptäckt och utredning av psykisk ohälsa hos denna befolkningsgrupp, så måste primärvården och dess personal erhålla förstärkt kompetens inom området äldres psykiska ohälsa (a.a.). Psykiatrisjuksköterskor och andra specialistsjuksköterskor som vårdar äldre personer inom primärvård, specialistpsykiatri, geriatrisk vård och äldreomsorg kan öka sina kunskaper i psykiatrisk omvårdnad av äldre exempelvis genom att ta till sig forskningsresultat från kvantitativa studier. Dock kan inte psykiatrisk omvårdnad, enligt Burnard och Hannigan (2000), baseras endast på kvantitativ forskning utan behöver även baseras på kvalitativ forskning då kvantitativ forskning inte fullt ut kan ge en förståelse för hur psykisk ohälsa såsom
depressioner upplevs och erfars (a.a.). Depression är den form av psykisk ohälsa som är vanligast förekommande hos äldre personer (FORTE 2017) och enligt Bygstad-Landro och Giske (2018) behövs ytterligare framsteg göras i att försöka förstå hur människor erfar, upplever och hanterar depressioner (a.a.).
Systematiska litteraturstudier som belyser kvalitativa aspekter hos äldre personer med depressiva tillstånd kan anses vara av särskild vikt för en ökad förståelse och kunskap kring detta fenomen, då kunskapen om depressiva tillstånd hos äldre är begränsad (FORTE 2017) och då psykiatrisk vård av äldre är något som ofta nedprioriteras (SBU 2015a). Kvalitativa systematiska litteraturstudier har vidare ett högre evidensvärde än enskilda kvalitativa studier (Fisher & Happell 2009; Polit & Beck 2016).
Vid databassökningar inför föreliggande kvalitativa systematiska litteraturstudie har två tidigare kvalitativa litteraturstudier hittats som belyser äldres upplevelser och erfarenheter av depressiva tillstånd. Corcoran m.fl. (2013) är en metasyntes gjord inom kontexten socialt arbete och Holm och Severinsson (2014) är en systematisk litteraturstudie gjord inom kontexten omvårdnad. Varken Corcoran m.fl. (2013) eller Holm och Severinsson (2014) inkluderar studier som är publicerade efter 2010 i sina resultatdelar. Således är en kvalitativ systematisk litteraturstudie inom kontexten psykiatrisk omvårdnad som belyser äldres erfarenheter av depressiva tillstånd i ålderdomen och som inkluderar studi er av senare datum än 2010 motiverad. Detta för att förse psykiatrisjuksköterskor och andra specialistsjuksköterskor med en ökad förståelse och uppdaterad kunskap kring depressiva tillstånd hos äldre. En ökad förståelse och kunskap kring detta fenomen kan dels komma att underlätta för psykiatrisjuksköterskor och andra specialistsjuksköterskor att korrekt identifiera depressiva tillstånd hos äldre personer, men kan också leda till en förbättrad psykiatrisk omvårdnad av äldre personer med psykisk ohälsa.
SYFTE
Syftet är att belysa äldre personers erfarenheter av depressiva tillstånd i ålderdomen.
Definition av depressiva tillstånd
Med depressiva tillstånd avses i föreliggande systematiska litteraturstudie subjektivt upplevda och objektivt identifierade tillstånd av depressivitet oavsett om dessa tillstånd blivit eller inte blivit kliniskt diagnostiserade enligt DSM-5 eller ICD-11. I avsikt att underlätta flödet i texten förekommer även
formuleringen depression nedan. Med depression avses då inte en specifik
diagnos som exempelvis egentlig depression i DSM-5 (APA 2013) eller depressiv episod i ICD-11 (WHO 2018) utan avser detsamma som depressiva tillstånd enligt definitionen ovan.
METOD
Designen som valdes för studiens genomförande var kvalitativ systematisk litteraturstudie då syftet var av kvalitativ ansats. SBU:s metod (SBU 2017) användes som grundstruktur vid den systematiska litteraturstudiens
genomförande. Ordet litteraturstudie kommer nedan användas synonymt för systematisk litteraturstudie.
Inklusionskriterier uppställda inför litteratursökningen
Inför litteratursökningen i databaser uppställdes följande inklusionskriterier: Studierna skulle vara av kvalitativ forskningsansats, peer reviewed och inte vara interventionsstudier. Deltagarna i studierna skulle vara äldre personer med egna erfarenheter av att vara sjuka eller ha varit sjuka i depressiva tillstånd i
ålderdomen. Studierna skulle vara utförda i västvärlden eftersom studiernas resultat skulle kunna vara överförbara till svenska förhållanden. Studierna skulle vara skrivna på engelska eller svenska.
Litteratursökning och sökstrategier
Syftet strukturerades med hjälp av POR-modellen (Population, Område, Resultat) enligt Willman m.fl. (2016) för att erhålla väl avgränsade och detaljerade
litteratursökningar, se tabell 1. Avsteg gjordes därmed från SBU:s (2017) rekommendation om att strukturera syftet med SPICE då fokus i litteraturstudien inte låg på att sammanställa resultat från interventionsstudier utan på resultat som bestod av erfarenheter.
Tabell 1. POR-modell för strukturering av syfte (Willman m.fl. 2016).
Population Område Resultat
Äldre personer
Depressiva tillstånd i ålderdomen
Äldre personers erfarenheter av depressiva tillstånd i ålderdomen
I enlighet med SBU:s (2017) rekommendation användes tre databaser i litteratursökningen för att sökningen skulle få en tillräckligt bred omfattning.
Databaserna som användes vid litteratursökningen var PsycINFO som har fokus på psykologi och beteendevetenskap, CINAHL som har fokus på bland annat omvårdnad samt PubMed som har fokus på hälso- och medicinvetenskap (SBU 2017).
Samtliga sökningar i ovan nämnda databaser genomfördes med hjälp av building block strategy. Sökningar skedde först på enskilda söktermer. Söktermerna var antingen indexeringsord genererade ur databasernas tesaurus eller fritextord med eller utan trunkering eller citationstecken. Sökblock byggdes sedan med
utgångspunkt från POR-modellen genom att söktermerna kombinerades med hjälp av den booelska operatorn OR, vilken bidrog till att öka sökresultatens bredd. Sökningar skedde sedan på varje sökblock för sig varefter sökblocken
kombinerades med den booelska operatorn AND vilket ledde till att sökresultaten blev specifika och avgränsade.
Flertalet pilotsökningar gjordes i samtliga ovan nämnda databaser innan själva huvudsökningarna ägde rum. Målet med pilotsökningarna var att kontrollera att litteraturstudiens syfte var adekvat formulerat och för att identifiera söktermer och sökblock som var relevanta för det genom POR-modellen strukturerade syftet. Litteraturstudiens huvudsökningar presenteras i bilaga 1.
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning
Huvudsökningarna i databaserna resulterade i sammanlagt 3630 träffar. Samtliga titlar i sökresultaten lästes igenom och abstract lästes om titeln bedömdes relevant för litteraturstudiens syfte. Av 477 lästa abstract exkluderades 388 då de inte bedömdes relevanta för litteraturstudiens syfte. De återstående 89 artiklarna lästes i fulltext och relevansbedömdes utifrån ett inför litteraturstudien framtaget
relevansbedömningsformulär, se bilaga 2.
Inklusionskriterier uppställda inför relevansbedömningen var:
• Studiernas resultat skulle behandla äldres erfarenheter av depressiva tillstånd i ålderdomen ur ett generellt perspektiv. Det vill säga att det depressiva tillståndet inte var specifikt kopplat till andra sjukdomstillstånd (exempelvis cancer, HIV och psykossjukdom etcetera), fysiska skador, akut sorgereaktion eller traumatiska livshändelser.
• Deltagarna skulle bedömts lida av ett depressivt tillstånd genom läkarutlåtande och/eller genom depressionsskattningsskala. • Deltagarna i studierna skulle vara minst 60 år gamla.
• Studierna skulle redogöra för att deltagarna lämnat ett informerat samtycke för sitt deltagande.
• Eventuell förekomst av mild demenssjukdom eller annan lättare kognitiv nedsättning hos studiedeltagarna ifall artikelförfattarna redogjort för att dessa deltagare kunnat förstå studiens syfte och innebörd samt kunnat lämna ett informerat samtycke.
Exklusionskriterier uppställda inför relevansbedömningen var:
• Deltagare i studien led av medelsvår till svår demenssjukdom eller annan allvarlig kognitiv nedsättning.
• Deltagarna erhöll ekonomisk ersättning eller annan typ av ersättning för sitt deltagande i studien.
Relevansbedömning av samtliga aktuella artiklar genomfördes av författarna enskilt och oberoende av varandra, i enlighet med SBU:s (2017) rekommendation. De enskilt utförda bedömningarna diskuterades sedan gemensamt för att nå konsensus om artiklarnas relevans för litteraturstudien. Sammanlagt elva artiklar bedömdes relevanta och gick vidare för kvalitetsgranskning. För en översiktsbild av urvalsprocessen se figur 1.
Figur 1. Urvalsprocessen.
Kvalitetsgranskning utfördes av de elva artiklarna genom en modifierad version av Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2017), se bilaga 3. Utifrån ifyllt kvalitetsgranskningsformulär (bilaga 3)
bedömdes artiklarnas vetenskapliga kvalitet som antingen låg, medelhög eller hög med hjälp av SBU:s Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017 s. 87), se bilaga 4. Kvalitetsgranskningen och den vetenskapliga
kvalitetsbedömningen genomfördes av författarna enskilt och oberoende av varandra, i enlighet med SBU:s (2017) rekommendation. Efter genomförd enskild
kvalitetsgranskning diskuterades varje artikel sinsemellan för att nå konsensus om dess vetenskapliga kvalitet. Artiklar som i kvalitetsgranskningen bedömdes vara av medelhög eller hög vetenskaplig kvalitet inkluderades i litteraturstudien. Nio artiklar bedömdes efter kvalitetsgranskningen hålla en medelhög eller hög
vetenskaplig kvalitet och inkluderades i litteraturstudien, se bilaga 5. Två artiklar bedömdes hålla en låg kvalitet och exkluderades, se bilaga 6.
Analys och syntes
Analys och Syntes av de inkluderade artiklarna skedde utifrån Howell Major och Savin-Baden (2010) och SBU (2017). SBU (2017) baserar sina beskrivningar av analys och syntes på Howell Major och Savin-Baden (2010). Vissa avsteg gjordes dock från SBU:s (2017) beskrivningar till förmån för Howell Major och Savin-Baden:s (2010) beskrivningar av analys och syntes.
Med utgångspunkt från Howell Major och Savin-Baden (2010) togs beslutet att alla inkluderade artiklar, oavsett kvalitativ ansats, skulle ingå i samma analys och syntes då artiklarna trots att de var av olika studiedesign ansågs kompatibla (a.a.). Analysen tog sin början genom att artiklarna lästes igenom vid flera tillfällen av båda författarna enskilt, oberoende av varandra, för att identifiera meningsenheter i artiklarnas resultatdelar, vilka svarade på litteraturstudiens syfte. De enskilt identifierade meningsenheterna jämfördes sedan under konsensusförfarande. Trovärdigheten för meningsenheter som inte bestod av direkta citat från studiernas deltagare verifierades genom att kontrollera att dessa meningsenheter hade stöd i studiernas redovisade citat (Howell Major & Savin-Baden 2010; SBU 2017). Därefter extraherades, översattes och kondenserades (SBU 2017)
meningsenheterna samt kodades i syfte för att facilitera analysprocessen (Howell Major & Savin-Baden 2010).
I nästa steg jämfördes koderna av författarna enskilt, oberoende av varandra, för att lokalisera förekomsten av gemensamma och liknande teman mellan studierna. Genom jämförelse och tolkning av hur dessa teman liknande och relaterade till varandra kunde övergripande preliminära första nivåns teman tas fram (Howell Major & Savin-Baden 2010). De enskilt framtagna preliminära första nivåns teman jämfördes sedan varvid slutgiltiga första nivåns teman kunde tas fram under konsensusförfarande.
Första nivåns teman jämfördes sedan med varandra i flera omgångar tills
relationer dem emellan identifierats, varefter relaterade första nivåns teman kunde syntetiseras och reduceras till andra nivåns teman (Howell Major & Savin-Baden 2010; SBU 2017). Första och andra nivåns teman gicks sedan igenom och
tolkades i flera cykler tills samband och mönster dem emellan identifierats. Utifrån identifierade samband och mönster kunde övergripande tredje nivåns teman sedan syntetiseras (Howell Major & Savin-Baden 2010; SBU 2017). Exempel på syntetiseringsförfarande visas i figur 2.
Slutligen under konsensusförfarande gjordes en samlad värdering av det vetenskapliga underlaget i enlighet med SBU (2017). Värderingen påvisade att vetenskapligt stöd fanns för litteraturstudien då inkluderade studier höll tillräckligt hög kvalitet och relevans.
Figur 2. Exempel på syntetiseringsförfarande.
Etiska överväganden
Oavsett om en studie är empirisk eller är en systematisk litteraturstudie så måste etiska överväganden göras (Kristensson 2014). Vid kvalitets-granskningen togs därmed ställning till huruvida artiklarna tydligt redogjorde för de etiska
resonemang som förts under studiernas gång. Artiklarnas redogörelser för etiska resonemang spelade in i bedömningen av deras vetenskapliga kvalitet. Stöd togs av Helsingforsdeklarationen (World Medical Association [WMA] 2013) vid bedömningen av artiklarnas etiska resonemang.
Enligt Helsingforsdeklarationen (WMA 2013) ska vetenskapliga studier som bedriver forskning på människor vara godkända av en kvalificerad forskningsetisk kommitté som står oberoende gentemot forskare, sponsorer och övrig olämplig påverkan utifrån. Vidare ställer Helsingforsdeklarationen krav på att deltagare i studier ska ha lämnat ett informerat samtycke, helst skriftligt och att forskare har delgivit deltagarna uttömmande information om den planerade studien. Samtycket ska när som helst kunna dras tillbaka av deltagarna utan att de riskerar negativa konsekvenser till följd av tillbakadragandet. Forskare är också skyldiga att skydda deltagarnas personuppgifter samt att respektera deras rätt till privatliv, värdighet, integritet och självbestämmande (a.a.).
Delgivning av information, inhämtande av samtycke, skyddande av känsliga uppgifter, respekt för privatliv och självbestämmanderätt är också
huvudkomponenter i Autonomiprincipen vilken är en av fyra fundamentala etiska principer vid forskning på människor (Beauchamp & Childress 2013). Inte skada-principen förpliktigar forskare att inte orsaka deltagare skada, varken fysiskt eller psykiskt. Nyttoprincipen innebär att forskningen ska vara till nytta för andra och att den ska vägas mot risker och kostnader samt att forskare aktivt förebygger att skador eller risk för skador uppstår. Rättviseprincipen betonar att diskriminering
inte får ske, att alla människor har rätt att delta i forskning och ta del av
forskningsresultat samt att studiedeltagare ska behandlas rättvist (Beauchamp & Childress 2013).
RESULTAT
Litteraturstudiens resultat baserades på nio artiklar. Av de nio artiklarna hade två hermeneutisk fenomenologisk ansats, två interpretativ hermeneutisk ansats och en en ren fenomenologisk ansats. Vidare hade en artikel transcendental
fenomenologisk ansats, en innehållsanalys med utgångspunkt från teoretiskt ramverk och en fundamental kvalitativ deskriptiv design. En artikel var inspirerad av Grounded Theory. Sammanlagt ingick 166 informanter i de inkluderade
studierna varav 116 kvinnor, 21 män och 29 med ej angivet kön. Studierna var utförda i Norge, Sverige, USA, Australien och Nya Zealand.
Resultatet presenteras utifrån två övergripande tredje nivåns teman; Att befinna sig på botten och Att ta sig uppåt genom coping och andras stöd, vilka består av sex andra nivåns teman; I förtvivlan utan ork hälsa och hopp, Att bli dömd av sig själv och andra, Relationella påfrestningar, Hålla fasad utåt men känna sig ensam och isolerad samt Copingstrategier och Stöttande relationer. Se tabell 2.
Tabell 2. Tematisering av resultat.
Artiklar Första nivåns
tema Andra nivåns tema Tredje nivåns tema Allan & Dixon (2009); Bjørkløf m.fl.
(2015)
1 av hög kvalitet, 1 av medelhög kvalitet.
Inte känna igen sig själv I förtvivlan utan ork, hälsa och hopp Att befinna sig på botten
Allan & Dixon (2009); Hedelin & Strandmark (2001)
2 av medelhög kvalitet.
Ambivalens och motstridiga känslor
Allan & Dixon (2009); Bjørkløf m.fl. (2015); Hedelin & Strandmark (2001); Polacsek m.fl. (2019); Ugarriza (2002); Ward m.fl. (2014)
2 av hög kvalitet, 4 av medelhög kvalitet.
Inte orka och inte klara av
Bjørkløf m.fl. (2015); Hedelin & Strandmark (2001); Ugarriza (2002) 1 av hög kvalitet, 2 av medelhög kvalitet.
Samspel mellan psykisk och fysisk ohälsa
Allan & Dixon (2009); Hedelin &
Strandmark (2001); Ugarriza (2002); Ward m.fl. (2014)
1 av hög kvalitet, 3 av medelhög kvalitet.
Rädsla för att aldrig bli bra
Allan & Dixon (2009); Bjørkløf m.fl (2015); Hedelin & Strandmark (2001); Holm m.fl. (2013); Ugarriza (2002) 1 av högkvalitet, 4 av medelhög kvalitet.
Sitta fast i ett hopplöst tillstånd I förtvivlan utan ork, hälsa och hopp Att befinna sig på botten Bjørkløf m.fl. (2015); Hedelin & Strandmark (2001); Ugarriza (2002) 1 av hög kvalitet, 2 av medelhög kvalitet.
Tankar om död och suicid
Allan & Dixon (2009); Bjørkløf m.fl. (2015); Hedelin & Strandmark (2001); Lyberg m.fl. (2013); Ugarriza (2002) 2 av hög, 3 av medelhög kvalitet. Självnedvärdering Bli dömd av sig själv och andra Bjørkløf m.fl. (2015); Hedelin & Strandmark (2001); Holm m.fl. (2013); Lyberg m.fl. (2013); Polacsek m.fl. (2019) 2 av hög kvalitet, 3 av medelhög kvalitet.
Skuld och skam till följd av depressiva tillstånd
Allan & Dixon (2009); Hedelin &
Strandmark (2001); Polacsek m.fl. (2019); Ward m.fl. (2014)
1 av hög kvalitet, 3 av medelhög kvalitet.
Yttre stigma
Bjørkløf m.fl. (2015); Hedelin & Strandmark (2001); Holm m.fl. (2013); Lyberg m.fl. (2013) Ugarriza (2002); Ward m.fl. (2014) 3 av hög kvalitet, 3 av medelhög kvalitet.
Relationsrelaterad livsbörda
Relationella påfrestningar
Hedelin & Strandmark (2001); Holm m.fl. (2013); Lyberg m.fl. (2013); Ugarriza (2002); Ward m.fl. (2014)
2 av hög kvalitet, 3 av medelhög kvalitet.
Rädsla och oro relaterat till relationer
Bjørkløf m.fl. (2015); Dahle & Ploeg (2009); Hedelin & Strandmark (2001); Lyberg m.fl. (2013); Ward m.fl. (2014) 3 av hög kvalitet, 2 av medelhög kvalitet.
Brist på stöd från närstående
Allan & Dixon (2009); Bjørkløf m.fl. (2015); Dahle & Ploeg (2009); Hedelin & Strandmark (2001); Holm m.fl. (2013) 1 av hög kvalitet, 4 av medelhög kvalitet.
Hålla fasad och gömma sig från världen Hålla fasad utåt men känna sig ensam och isolerad Allan & Dixon (2009); Dahle & Ploeg
(2009); Ward m.fl. (2014)
1 av hög kvalitet, 2 av medelhög kvalitet.
Svårigheter att knyta kontakt
Allan & Dixon (2009); Dahle & Ploeg (2009); Hedelin & Strandmark (2001); Holm m.fl. (2013)
4 av medelhög kvalitet.
Känsla av alienation
Dahle & Ploeg (2009); Holm m.fl. (2013) 2 av medelhög kvalitet. Ensamhet till följd av brist på kontakt med familjen Hålla fasad utåt men känna sig ensam och isolerad Att befinna sig på botten Bjørkløf m.fl. (2015); Dahle & Ploeg
(2009); Hedelin & Strandmark (2001); Ugarriza (2002); Ward m.fl. (2014) 2 av hög kvalitet, 3 av medelhög kvalitet
Närståendes bortgång
Dahle & Ploeg (2009); Ward m.fl. (2014) 1 av hög kvalitet, 1 av medelhög kvalitet
Religion som tröst Coping-strategier Att ta sig uppåt genom coping och andras stöd Dahle & Ploeg (2009); Hedelin &
Strandmark (2001); Ward m.fl. (2014) 2 av hög kvalitet, 1 av medelhög kvalitet.
Ett altruistiskt förhållningssätt
Dahle & Ploeg (2009); Holm m.fl. (2013); Polacsek m.fl. (2019); Ward m.fl. (2014) 1 av hög kvalitet, 3 av medelhög kvalitet.
Att ta kontroll
Allan & Dixon (2009); Holm m.fl. (2013); Lyberg m.fl. (2013); Polacsek m.fl. (2019) 1 av hög kvalitet, 3 av medelhög kvalitet.
Stöd av närstående Stöttande relationer
Lyberg m.fl. (2013); Polacsek m.fl. (2019) 1 av hög kvalitet, 1 av medelhög kvalitet
Behov av vårdpersonalens stöd
Att befinna sig på botten
Tredje nivåns tema Att befinna sig på botten växte fram som en övergripande tolkning av de äldre personernas erfarenheter av att lida av depressiva tillstånd. Erfarenheterna kan tolkas som att på ett psykiskt, fysiskt och existentiellt plan befinna sig på en symbolisk botten. Att befinna sig på botten redogör för hur de äldre upplevde sina depressioner, vilket kunde vara att inte känna igen sig själv, att känna ambivalens, att förlora orken och att uppleva ett samspel mellan psykisk och fysisk ohälsa. Vidare kunde de äldre känna rädsla för att aldrig bli bra, känna en ändlös hopplöshet samt ha tankar kring döden och suicid. De äldre upplevde också de blev dömda av andra och att de dömde sig själva, att relationer kunde innebära påfrestningar för dem och att ensamhet och isolation både kunde bli en följd av depressiva tillstånd men också vara orsaken till insjuknandet.
I förtvivlan utan ork, hälsa och hopp
De äldre delade en känsla av att inte känna igen sig själva som person till följd av depressionen (Allan & Dixon 2009; Bjørkløf m.fl. 2015). Denna upplevelse kunde innebära att inte känna igen sin egen personlighet och sitt beteende (Allan & Dixon 2009; Bjørkløf m.fl. 2015) eller att inte känna igen sina egna känslor (Allan & Dixon 2009). De äldre hade även upplevelser av fysiska förändringar som ändrade jag-uppfattningen, såsom att inte känna igen sina ansiktsdrag i spegeln (Bjørkløf m.fl. 2015).
Ur de äldres erfarenheter framkom en bild av en plågsam ambivalens och kamp mellan motstridiga känslor (Allan & Dixon 2009; Hedelin & Strandmark 2001). Detta kunde yttra sig genom en oförmåga att ta beslut i de enklaste vardags-situationer eller genom att uppleva motstridiga känslor och behov som drog åt motsatta håll (Allan & Dixon 2009; Hedelin & Strandmark 2001).
Även erfarenheter av att under depressionens påverkan inte orka och klara av det dagliga livet framträdde (Allan & Dixon 2009; Hedelin & Strandmark 2001; Polacsek m.fl. 2019; Ugarriza 2002; Ward m.fl. 2014). De äldre kunde uppleva att det var omöjligt att ens komma ur sängen (Allan & Dixon 2009; Hedelin & Strandmark 2001; Polacsek m.fl. 2019; Ugarriza 2002) och att depressionen påverkade deras förmåga att utföra vardagliga uppgifter ur flera aspekter. Detta kunde yttra sig både genom en oöverstiglig energilöshet och genom motivations-brist där även de minsta uppgifter kändes gigantiska (Allan & Dixon 2009; Bjørkløf m.fl. 2015, Ward m.fl. 2014). Sänkt självförtroende kunde få dem att tro att de inte kunde utföra sysslor de alltid klarat av tidigare (Allan & Dixon 2009). Den nedsatta förmågan till att ta initiativ och utföra uppgifter upplevdes ha bidragit till en fördröjning av att de sökt vård för sin depression (Bjørkløf m.fl. 2015; Polacsek m.fl. 2019).
I erfarenheterna av depression hos de äldre speglades ett upplevt samspel mellan den fysiska och psykiska ohälsan och hur dessa påverkades av varandra (Bjørkløf m.fl. 2015; Hedelin & Strandmark 2001; Ugarriza 2002). De äldre kunde
identifiera fysisk ohälsa som en orsak till att de drabbades av depression (Bjørkløf m.fl. 2015) eller att det fysiska illabefinnandet ökade det psykiska och tillika att det psykiska illabefinnandet ökade det fysiska (Bjørkløf m.fl. 2015; Hedelin & Strandmark 2001; Ugarriza 2002).
De äldres upplevelser av depressionens påverkan på deras hälsa och person kunde ge upphov till en rädsla för att de aldrig skulle bli bättre eller återhämta sig från depressionen (Allan & Dixon 2009; Hedelin & Strandmark 2001; Ugarriza 2002; Ward m.fl. 2014). Detta yttrade sig bland annat genom direkta övertygelser eller stark rädsla för att ingenting någonsin skulle kunna hjälpa dem och att de därför aldrig skulle bli bättre utan var dömda till kronisk depression (Allan & Dixon 2009; Hedelin & Strandmark 2001; Ugarriza 2002; Ward m.fl. 2014). Ur ett djupare existentiellt plan framträdde erfarenheter hos de äldre av att
uppleva en ändlös hopplöshet och en känsla av att sitta fast i det tillståndet (Allan & Dixon 2009; Bjørkløf m.fl. 2015; Hedelin & Strandmark 2001; Holm m.fl. 2013; Ugarriza 2002). Upplevelsen att sitta fast kunde innefatta känslor av maktlöshet, förvirring (Bjørkløf m.fl. 2015) och hjälplöshet (Bjørkløf m.fl. 2015; Ugarriza 2002) men även att vara fånge i sina egna känslor (Allan & Dixon 2009) och att inte kunna fly från depressionen (Hedelin & Strandmark 2001). Den psykiska ohälsan beskrevs som en evig kamp mot meningslöshet, utkämpad från underläge (Holm m.fl. 2013). Att lida av depression upplevdes som ett svårt plågsamt tillstånd, så intensivt att det i princip var outhärdligt (Bjørkløf m.fl. 2015).
Det lidande som depressionen orsakade gav upphov till tankar kring döden hos de äldre (Bjørkløf m.fl. 2015, Hedelin & Strandmark 2001; Ugarriza 2002). De kunde bland annat ha tankar att det vore bättre att dö än att lida som de gjorde (Bjørkløf m.fl. 2015, Hedelin & Strandmark 2001) eller så kände de en total
likgiltighet inför döden (Ugarriza 2002). Vissa hade återkommande tankar kring döden och ritualerna där omkring såsom begravning, gravsten etcetera (Hedelin & Strandmark 2001). Andra upplevde mycket rädsla och ångest vid tankar kring döden (a.a.). En del av de äldre hade övervägt självmord och såg döden som något befriande (Hedelin & Strandmark 2001; Ugarriza 2002).
Att bli dömd av sig själv och andra
Upplevelser av värdelöshet, självnedvärdering och självhat framgick ur de äldres berättelser (Allan & Dixon 2009; Bjørkløf m.fl. 2015, Hedelin & Strandmark 2001; Lyberg m.fl. 2013; Ugarriza 2002). De äldre uttryckte känslor av att inte vara värda någonting som människor (Hedelin & Strandmark 2001; Ugarriza 2002). Återkommande var också de äldres känslor av att ha misslyckats, både genom att ha blivit deprimerade, själva ha orsakat depressionen och att inte kunna ta sig ur den (Allan & Dixon 2009; Bjørkløf m.fl. 2015; Hedelin & Strandmark 2001) samt genom att på grund av depressionen inte kunna leva upp till
omgivningens förväntningar (Lyberg m.fl. 2013). Självnedvärdering ledde även till en ökad känslighet för andra människors beteenden, med en ökad tro om att andra människor ville dem illa eller såg ned på dem (Hedelin & Strandmark 2001). De äldre beskrev ett överväldigande självförakt och självhat och en övertygelse om att andra människor delade deras uppfattning om dem och att de var omöjliga att älska (Allan & Dixon 2009).
De äldre hade erfarenheter av skuld och skam kopplat till depressionssjukdom (Bjørkløf m.fl. 2015; Hedelin & Strandmark 2001; Holm m.fl. 2013; Lyberg m.fl. 2013; Polacsek m.fl. 2019). De kände skam över att vara deprimerade (Hedelin & Strandmark 2001; Holm m.fl. 2013) och skämdes för att de inte lyckades att ta sig samman och ta sig ur depressionen på egen hand (Bjørkløf m.fl. 2015). Bland de äldre personernas berättelser framkom även upplevelser av skuld över hur de varit till last för anhöriga (Lyberg m.fl. 2013). Skam över tidigare suicidförsök var också framträdande (Bjørkløf m.fl. 2015). Ur de äldres skam och negativa självuppfattning utvecklades känslor av misslyckande (Polacsek m.fl. 2019) och ett självstigma vilket också influerades av omvärldens stigmatisering av psykisk ohälsa (Lyberg 2013; Polacsek m.fl. 2019).
Upplevelser av ett yttre stigma gentemot psykisk sjukdom fanns därmed bland de äldres erfarenheter (Allan & Dixon 2009; Hedelin & Strandmark 2001; Polacsek m.fl. 2019; Ward m.fl. 2014). De hade erfarit fördomar från andra människor kring vad det innebar att vara sjuk i depression (Allan & Dixon 2009; Hedelin & Strandmark 2001; Polacsek m.fl. 2019) och upplevde även att förekomsten av ett stigma kring psykisk ohälsa var ett hinder för dem avseende deras vilja att söka hjälp för sin depression (Polacsek m.fl. 2019; Ward m.fl. 2014).
Relationella påfrestningar
Relationsrelaterade livsbördor som de äldre bar på var något de upplevde spelade en betydande roll till varför de insjuknat i depression (Bjørkløf 2015; Hedelin & Strandmark 2001; Holm m.fl. 2013; Ugarriza 2002; Ward m.fl. 2014). Bördorna de bar på kunde vara traumatiska händelser och kränkningar de utsatts för av närstående under sina liv (Hedelin & Strandmark 2001; Ward m.fl. 2014), för vissa redan i barndomen (Ward m.fl. 2014). Vidare kunde det handla om
konflikter som ägt rum för länge sedan (Hedelin & Strandmark 2001; Holm m.fl. 2013), svek från närstående (Hedelin & Strandmark 2001; Ugarriza 2002) eller
