Sömnkvaliténs påverkan på kroppens återhämtning efter fysisk träning : En Systematisk litteratursammanställning

(1)

Sömnkvaliténs påverkan på kroppens

återhämtning efter fysisk träning

- En Systematisk litteratursammanställning

Christoffer Bodén

Vilgot Welander

Fysioterapeut 2021

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

(2)

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET

Institutionen för hälsovetenskap

Fysioterapiprogrammet, 180hp

Sömnkvaliténs påverkan på kroppens återhämtning efter

fysisk träning

- En Systematisk litteratursammanställning

The effect of sleep quality on the body's recovery after

physical exercise

- A Systematic review

Christoffer Bodén, Vilgot Welander

Kurs: S0090H

Termin: HT20

Handledare: Universitetslektor Sari-Anne Wiklund-Axelsson

(3)

Förord

Vi vill tacka vår handledare Sari-Anne Wiklund-Axelsson för hennes ovärderliga feedback och hjälp under hela arbetet. Vi vill även våra opponenter Elin Strömwall och Linn

Magnusson för deras konstruktiva och hjälpande feedback.

(4)

Abstrakt

Introduktion: Sömn är ett återkommande kropps- och sinnestillstånd som utgör en

grundpelare vid reglering av fysiologiska faktorer som påverkar kroppens välmående. Definitionen av återhämtning har beskrivits som kroppens förmåga att återgå till homeostas. Återhämtning är en nödvändig process till följd av den ansträngning som fysisk träning medför. I tidigare studier har man observerat att en brist på sömn och en störning i den

cirkadiska rytmen har en negativ påverkan på frontallobens exekutiva funktioner, kognitionen samt den generella mentala hälsan.Som fysioterapeut är det relevant att bedöma

sömnkvalitén för att ge patienter så goda möjligheter som möjligt till att få bästa tänkbara utfall av rehabiliteringen. Syfte: Syftet med studien var att undersöka sömnens påverkan på återhämtningen efter fysisk träning. Metod: Litteratursökningen utfördes i databaserna PubMed, Cinahl, SportDiscus, AMED, PEDro och Web of Science. Efter bearbetning av samtliga artiklar i de 6 olika databaserna, inkluderades totalt 15 artiklar i denna studie. För att granska de inkluderade artiklarnas kvalitet, tillämpades PEDro-skalan. Resultat: Sömnen besitter en viktig roll i återhämtningen efter fysisk träning. Träning har överlag visat sig påverka sömnkvalitén positivt. Bristande sömn har överlag visat sig ha en negativ påverkan på muskelkraft, kognitiv förmåga och reaktionstid. Bristande sömn har även påvisats öka utsöndringen av katabola stresshormoner i förhållande till anabola hormoner. Konklusion: Sömnen har en stor inverkan på återhämtningen efter fysisk träning då en bristande sömn har visat sig negativt påverka fysisk förmåga och balansen mellan återuppbyggande och

nedbrytande hormoner.

(5)

Innehållsförteckning

Innehåll

Introduktion ... 1

Sömn ... 1

Sömnens olika steg ... 1

Sömnprocessen ... 1

Utfallsmått... 2

Fysisk träning ... 3

Fysioterapins samband med sömn ... 3

Smärtmodulering och perception ... 3

Motoriska inlärningsfärdigheter ... 4

Återhämtning ... 4

Kunskapsläget om sömn inom fysioterapin ... 5

Syfte ... 6

Frågeställningar ... 6

Metod och material ... 6

Material och Design ... 6

Sökstrategi ... 7

Urvalsprocessen ... 9

Kvalitetsgranskning... 9

Etiska överväganden ... 9

Resultat ... 10

Sömnens påverkan på återhämtningen efter fysisk träning ... 10

Sömnens inverkan på kroppens hormonbalans, CRP och CK ... 12

Fysisk tränings inverkan på sömnens kvalité ... 14

Diskussion ... 17 Metoddiskussion ... 17 Resultatdiskussion ... 18 Klinisk Implikation ... 20 Konklusion ... 21 Referenser ... 22 Bilaga 1. Redovisning av kvalitetsgranskning

(6)

1

Introduktion

Sömn

Sömn är ett återkommande kropps- och sinnestillstånd som utgör en grundpelare vid reglering av fysiologiska faktorer som påverkar kroppens välmående (1).

Sömnen har en stor betydelse för kroppens återhämtning samt vår förmåga att lära oss och memorera. I sömntillståndet arbetar kroppen även med återhämtning av immunförsvaret och motverkar infektioner (1).

Sömnens olika steg

Tiden det tar att gå från ett vaket tillstånd till att sova, benämns som Sleep onset latency (SOL) (2). Under sömnprocessen går kroppen igenom olika stadier. Stadierna delas upp i NREM-sömn (non rapid eye movement), som innefattar steg 1-2 av ytlig sömn och steg 3-4 av djupsömn (1).

Djupsömnen eller slow-wave sleep (SWS), som är det sista steget i NREM-sömn, kan ses som ett förberedande stadium inför REM-sömnen. Hjärnan överväger i detta stadie neurala förbindelser och minnen som inte anses vara av relevans att lägga energi på och avlägsnar därefter dessa (1). Ny information av minnen bearbetas även här, för att antingen främjas eller rensas bort (1).

Det slutliga steget, REM-sömnen (rapid eye movement), innefattar drömstadiet som är en sekvens då delar i hjärnan kan vara uppemot 30% mer aktivt än vid ett vaket tillstånd (1). I REM-sömnen förstärks de neurala förbindelserna och de inlärda färdigheterna som anses vara av betydelse (1). Hjärnan arbetar i detta stadie även med att koppla ihop information för att förbättra problemlösningsförmågor (1).

Sömnprocessen

Ett begrepp som är av betydelse vad gäller sömn är den cirkadiska klockan. Detta är en process som startar vid uppvaknandet och justerar samt synkroniserar fysiologiska och biokemiska processer. Processerna innefattar kroppens sömnrytm, utsöndring av hormoner samt kontroll av matsmältning, immunsystem och blodtryck (1). I tidigare studier har man observerat att en brist på sömn och därmed en störning i den cirkadiska rytmen, har en negativ påverkan på frontallobens exekutiva funktioner, kognitionen samt den generella

(7)

2

mentala hälsan (3).

En viktig beståndsdel som kan spela in i processen för att nå tillståndet av sömn är ljus. I dagens samhälle utsätts individer alltmer för ljus, som egentligen inte kommer sig naturligt evolutionärt. Telefoner, datorer och glödlampor är relativt nya uppfinningar, som kroppen inte har hunnit anpassa sig till. Effekten som ljus har på kroppens inre klocka anses vara betydande, främst i form av att den cirkadiska klockan sätts ur balans (4).

Utfallsmått

Det finns olika tillvägagångssätt för att bedöma kvalitén på sömn. En metod är att undersöka individers SOL, med syftet att få information om tiden det tar för individen att nå REM-tillståndet (2). Polysomnografi anses vara den mest noggranna mätmetoden då den kan mäta sömnprocessens alla stadier av NREM och REM-sömn, genom att analysera EEG, EMG och polygrafi (5). Trots detta är metoden inte praktisk för användning vid longitudinella studier då den kräver lång tid att manövrera och applicera på testpersonen vid varje sömntillfälle samt att utrustningen är kostsam (5). Detta medför att många studier som undersöker kvalitén på sömn inte kan använda sig av polysomnografi. En alternativ metod de använder sig av istället är aktivitetsklockor som mäter testpersonens fysiologiska processer för att avgöra när den sover, vilket är en mer praktisk men också mindre noggrann mätmetod (6). Vissa studier använder sig även av sömndagböcker som är en mer subjektiv kvalitetsbedömning då

testpersonen själv får avgöra kvaliteten på sin sömn, vilket då kan leda till stora variationer för mätvärdena (6).

Ytterligare utfallsmått som kan tas i bruk är biokemiska markörer. En av dessa markörer är C-reaktivt protein (CRP), vars uppgift är att hantera inflammationer. Förhöjda värden av CRP kan tyda på en aktiv inflammation i kroppen. En annan är kreatinkinas (CK), som är ett enzym som är viktigt för muskelcellers energiomsättning. Stegrade värden av CK kan

uppmätas om muskelvävnad tagit skada, vilket då leder till att enzymet läcker ut i blodbanan. Med hjälp av blodprov kan man analysera dessa två biomarkörer, med syftet att få

(8)

3

Fysisk träning

Fysisk träning kan beskrivas som en planerad aktivitet med huvudfokus att förbättra alternativt underhålla en eller flera fysiologiska faktorer. Aktiviteterna består av

muskuloskeletala rörelser som medför en förbrukning av kroppslig energi (7). Fysisk träning resulterar i att kroppens fysiologiska och hormonella balans tillfälligt försätts i obalans (8). Återhämtning är överlag ett väldigt vagt definierat begrepp. Definitionen av återhämtning beskrivs av Kraemer et al.(2016) som kroppens förmåga att återgå till homeostas (8).

Homeostas beskrivs som kroppens förmåga till att upprätthålla balans, bland annat i form av extracellulär vätska, temperatur, hormoner, cirkulation och andning (9). Detta innebär att återhämtning är en nödvändig process till följd av de ansträngande aspekterna som fysisk träning medför (8).

Eftersom sömnen påverkar effekten och utsöndringsmängden av kroppens olika hormoner, anses tillståndet vara essentiellt avseende musklernas återhämtning till följd av fysisk träning (10).

Tidigare studier har påvisat att en god sömnkvalitet utmynnar i en positiv påverkan på kvalitén i atleters träning samt deras prestationer i tävlingssammanhang (11). Trots att det idag finns en rad olika tillvägagångssätt för att påverka sin återhämtning, där alternativ såsom ökat proteinintag och isbad kan ges som exempel, besitter ingen metod den återhämtande effekt som sömn ger och har därmed inte möjlighet till att kompensera för sömnbrist (11).

Fysioterapins samband med sömn

Ett av fysioterapeuters huvudfokus är att analysera och bedöma individers rörelse- och funktionsförmåga, vilket är aspekter som sömn har ett tydligt inflytande över (12). Som fysioterapeut är det av vikt att besitta kunskap och förståelse om kroppen och människan ur ett helhetsperspektiv (12). Det är därmed väsentligt för en fysioterapeut att inneha kunskap om sömn och sömnens inflytande på fysiska och psykiska aspekter (12).

Smärtmodulering och perception

Ett område som fysioterapeuter arbetar med är smärtmodulering och perception. Analyserar man begreppen sömn och smärta, ser man att de är två fysiologiska faktorer som relaterar till varandra. Exempelvis har man observerat att en minskad SWS utmynnar i att individer är mer mottagliga för smärta (13). Förklaringsmodellen bygger på teorin av hur kroppens

(9)

4

smärtmekanismer är uppbyggda, där de descenderande inhibitoriska smärtbanorna

kontrolleras av liknande neurala mekanismer (13). Samtidigt har man även konstaterat att individer som upplever hög smärta, sover mindre (13). En inverkan på total sleep time (TST) och SOL kan här noteras, där sömnen helt enkelt blir mindre effektiv (14).

Motoriska inlärningsfärdigheter

Vad gäller motoriska inlärningsfärdigheter är arbetsminne och uppmärksamhet två faktorer som berörs av sömn. Faktorerna anses vara av relevans att ta i beaktning vid rehabilitering, dels för inlärning av nya färdigheter, bättre prestation och koordination, men även för att ge patienten så bra förutsättningar som möjligt för en lyckad rehabilitering (15).

Återhämtning

Som tidigare nämnt har sömnen en avgörande roll i att förbättra olika atleters prestanda (11) och besitter en stor roll i återhämtningen av muskelskador till följd av fysisk träning (16). Förklaringen rent fysiologiskt av vad som faktiskt händer vid sömnbrist, beskrivs av Siengsukon et al.(2017), som menar på att kroppen till följd får en negativ påverkan på immunsystemet och en överproducering av proinflammatoriska cytokiner (17).

Konsekvensen blir att läkningsmekanismerna i kroppens vävnader försämras (17).

Tidigare forskning som har utförts på sömn har visat på fördelaktiga aspekter avseende en förlängd sömn och sömnhygien-strategier hos atletiska personer (18). Studien visar även på att en bristande sömn resulterar i signifikant negativa effekter på prestanda, framförallt vid utförande av färdigheter som är specifik för den idrott atleten utövar (18). Vad gäller sömnkvalité visar Kelley et al. (2017) på att träning har signifikant positiva effekter på mätbara sömnparametrar generellt (19). Roberts et al. (2019) har visat på att TST och Sleep efficiency (SE) minskar signifikant vid hastiga ökningar över 25% i träningsbelastning (20). Studien visar även på att minskningar i TST och SE kan avspegla negativt på kroppens anpassning till den nya träningsbelastningen (20). Detta till följd av att en högre

träningsbelastning än vad individen är van vid kan öka mängden kortisol i blodbanan och total aktivitet av det sympatiska nervsystemet. Detta kan i sin tur kan påverka sömnen negativt (20).

(10)

5

Kunskapsläget om sömn inom fysioterapin

Förutom en försämrad läkningsförmåga kan man till följd av sömnbrist dessutom se en försämrad förmåga till att bekämpa sjukdomar effektivt. Sömn och förmågan till att

undersöka sömnstörningar anses vara av stor relevans inom vården (17). Som fysioterapeut rekommenderas det enlig Bezner et al. (2016) att inneha kunskap om ämnet, med syftet att främja hälsa genom förbättrad sömnkvalité och konsekventa sömnvanor (21). Förvånande nog visar en studie på att det endast var 57% av fysioterapeuterna som rutinmässigt faktiskt undersöker sömnvanor och sömnkvalité (17). Motsägelsefullt ansåg majoriteten att det är relevant, med förklaringen att sömnen kan påverka resultatet av behandlingen (17). Utöver atleters prestanda och bekämpning av sjukdomar kan sömn visa sig som sekundär komplikation till en diagnos (21). Hurley et al. (2018) beskriver i sin studie att hela 95% av testpersonerna upplevde sömnsvårigheter, som 81% anknöt till följd av den kroniska ländryggssmärta de sökt hjälp för (22). Problematiseringen beskrivs i den studien med att sömnproblematiken kan spela in i delaktigheten i rehabiliteringsprocessen och kan associeras med inaktivitet och depression (22). Vidare innebär detta därmed att sömnen är viktig att utvärdera och ta i beaktning. Studien kom fram till att behandling med hjälp av fysioterapi resulterade i en signifikant minskning av den ländryggssmärta som upplevdes och även en anmärkningsvärd minskning av sömnbrist (22).

Med andra ord är det av vikt att bedöma sömnkvalitén vid rehabilitering, för att ge patienter så goda möjligheter som möjligt till att få bästa tänkbara utfall av rehabiliteringen. Som Coren et al.(2009) menar på, är fysioterapeuter funktionella experter (12). Fysioterapeuter träffar dagligen patienter som är överviktiga och har problem med respiratorisk och

kardiovaskulär hälsa, neuromuskulära problem, ångest, depression och smärta. Faktorer som sömn även har en inverkan på (12). Att utvärdera och inneha kunskap om området är därmed av ytterst vikt, framförallt för fysioterapeuter, för att främja hälsa.

(11)

6

Syfte

Syftet med studien var att undersöka sömnens påverkan på återhämtningen efter fysisk träning.

Frågeställningar

A. Hur påverkar sömnen återhämtningen efter fysisk träning?

B. Vilken inverkan har sömnen på kroppens hormonbalans och biokemiska markörer som CRP och CK?

C. Hur påverkar fysisk träning sömnens kvalitet?

Metod och material

Material och Design

För att finna relevant information som kunde besvara studiens syfte valdes en systematisk litteratursammanställning som tillvägagångssätt (23). Databaserna som valdes bestod av PubMed, Cinahl, SportDiscus, AMED, PEDro och Web of Science, som gemensamt har en inriktning på medicinsk forskning och vetenskapliga publikationer. Som avgränsningar vid sökning på respektive databas implementerades en rad inklusions- och exklusionskriterier, för att få fram relevant forskning avseende syftet. Inklusionskriterier för studien innefattade peer reviewed kliniska studier och randomiserade kontrollstudier utförda på människor och skrivna på engelska. Detta för att utesluta tidigare litteraturöversikter och metaanalyser som behandlat ämnet. Substansrelaterade sömnproblem och sömnrelaterade sjukdomar

(12)

7

Tabell 1. Redovisning av Inklusions - och Exklusionskriterier

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

Peer reviewed Alkohol/drog-inducerade tillstånd RCT/Clinical trials Kostrelaterade studier

Engelska/Svenska Diagnoser/syndrom/sjukdomar Humans Kvalitativa artiklar

Sökstrategi

För att återfinna lämplig terminologi till litteratursökningen utfördes en första sökning på Svensk Mesh. MeSH står för Medical Subject headings och är en ämnesordlista med

medicinska sökord i hierarkisk ordning som fungerar i databaserna PubMed, SveMed+ och i Cochrane Library (24). Här påträffades sökorden “Exercise”, “Pathological conditions, signs and symptoms” och “Chemically-induced disorders”. Kombinationen av de funna MeSH-Termerna med booleska operatorer bildade söksträngen ((((sleep) AND (exercise)) AND (recovery)) NOT (Pathological Conditions, Signs and Symptoms)) NOT

(Chemically-Induced Disorders). Denna användes framförallt i databasen PubMed, men även i Cinahl och AMED. Söksträngen modifierades något i databaserna Sportdiscus, Web of science och PEDro. En sammanställning av de utförda sökningarna redovisas i tabell 2.

(13)

8

Tabell 2. Sammanställning av söktermer och träffar på respektive databas.

Databas Söksträng

MeSH-termer

Avg* Ant* Relev*

(dubbl.)

Inkl.*

PubMed ((((sleep) AND (exercise)) AND (recovery)) NOT (Pathological Conditions, Signs and Symptoms)) NOT (Chemically-Induced Disorders) English RCT-studier Clinical trials Humans 53 st 12 (0) st 7 st

Cinahl ((((sleep) AND (exercise)) AND (recovery)) NOT (Pathological Conditions, Signs and Symptoms)) NOT (Chemically-Induced Disorders)

English RCT-studier Clinical trials Humans

35 st 4 (0) st 3 st

Sportdiscus Sleep AND recovery training AND exercise

English 40 st 5 (1) st 3 st

AMED ((((sleep) AND (exercise)) AND (recovery)) NOT (Pathological Conditions, Signs and Symptoms)) NOT (Chemically-Induced Disorders)

English 8 st 2 (0) st 1 st

PEDro Sleep AND recovery AND exercise Clinical trials 12 st 1 (1) st 0 st

Web of Science

TS=(Sleep AND recovery AND exercise AND therapy AND humans)

English, clinical trial

NOT TS=(Cancer OR drug* OR alcohol* OR cryotherapy OR cold-water immersion OR compression garnaments OR protein OR diagnos*)

30 st 7 (0) st 1 st

Totalt: 178 st 31 (2) st 15 st

*Avg.=Avgränsningar | Ant.=Antal | Relev.=Relevanta artiklar | Dubbl.=Dubbletter | Inkl.= Inkluderade artiklar.

(14)

9

Urvalsprocessen

Urvalet av artiklar genomfördes i en stegvis process, där antalet relevanta sökträffar till en början baserades efter titlarna på studierna. Sedermera gick processen vidare där abstraktet granskades för att till sist göra en fullständig bedömning av innehållet i hela artikeln. Under processens samtliga steg baserades relevansen dessutom efter kriterierna som implementerats. Efter bearbetning av samtliga artiklar genom urvalsprocessen i de 6 olika databaserna,

inkluderades totalt 15 artiklar i denna studie. De 15 studierna redovisas i resultatet under frågeställningarna de besvarar.

Kvalitetsgranskning

För att granska de inkluderade artiklarnas kvalité, tillämpades PEDro-skalan som redovisas i bilaga 2. PEDro står för Physiotherapy Evidence Database och skalan är utvecklad för att undersöka den vetenskapliga kvalitén i kliniska undersökningar (25). Skalan består av 11 olika kriterier för studiekvalitet och kan ge en totalpoäng på 10 poäng (25). En studie bedöms som hög kvalité vid en poäng mellan 6-10, en acceptabel kvalité vid 4-5 och en låg kvalité vid 0-3 (25). En av artiklarna, Wong et al.(2013) (26) var redan kvalitetsgranskad av PEDro och författarna granskade de resterande 14 artiklarna. Samtliga artiklar och dess slutliga poäng på PEDro-skalan redovisas i bilaga 1.

Etiska överväganden

Denna studie inkluderade enbart studier som en etisk kommitté har godkänt. Alla artiklar som framkom i litteratursökningen redovisades och i urvalsprocessen exkluderades eller

inkluderades inga studier utifrån författarnas egna förkunskaper. Författarna har inte

medvetet uteslutit eller förvrängt fakta som framkommit under analysen och alla resultat från samtliga artiklar presenterades i resultatet.

(15)

10

Resultat

Sömnens påverkan på återhämtningen efter fysisk träning

Resultaten av de inkluderade studier som observerat sömnens effekt på återhämtningen efter fysisk träning redovisas i tabell 3. Sömnbrist har en negativ påverkan på återhämtningen efter utförd fysisk träning (27,28). Skein et al.(2013) påvisade i sin studie att deltagarna med sömnbrist hade sämre kraftutveckling, kognitiv förmåga och total prestanda jämfört med de deltagare med god sömn (27). Rae et al.(2017) påvisade att gruppen med sömnbrist upplevde sig tröttare, hade en lägre kraftutveckling och även var mindre motiverade till fortsatt träning än gruppen med god sömn (28). Studien av Dátillo et al.(2020) resulterade i icke-signifikanta skillnader i muskelstyrka vid sömnbrist (29). Fullagar et al.(2016) undersökte om olika sömnstrategier hade en positiv effekt för fysisk och psykisk återhämtning, men kunde inte påvisa några signifikanta skillnader mellan grupperna (30). Davies et al.(2010) undersökte om en schemalagd tupplur kunde påverka återhämtningen efter träning (31). Studien påvisade en korrelation mellan att deltagarna med en hög mängd SWS upplevde mer energi och

subjektiv återhämtning från träningen (31). Dumortier et al.(2018) påvisade att deltagarna med en lägre mängd total sömn upplevde att träningen följande dag var mer påfrestande trots samma belastning (32).

Tabell 3. Sammanfattande resultattabell för sömnens påverkan på återhämtning efter fysisk träning

Studie Population (n)

Interventioner Utfallsmått (*) Resultat PEDro -score Fullagar et al. (2016) (30) (n=20) Fotbollsspelare Grupp 1: sleep hygiene strategies Grupp 2: Ingen intervention Actigrafi - Sleep duration - SOL - SE Fysisk återhämtning: - CMJ - “The YoYo

Intermittent recovery test level two “

Psykologisk återhämtning: “Perceptual fatigue and recovery questionnaire”

Ingen signifikant skillnad mellan grupperna för något av utfallsmåtten

(16)

11 Davies et al. (2010) (31) (n=6) Vältränade män över 18 år som tränat i minst 2 års tid. 90 min Tupplur 1 eller 2 timmar efter ett 80 min träningspass: -30 min på ergometercykel -30 min löpband -20 min roddergonometer -80% av uträknad hjärtfrekvens Polysomnografi - SWS - SOL - REM-sömn - NREM-sömn - SE Subjektiv frågor på VAS-skala efter tupplur. - Sleep quality - Alertness - Preparedness

Vid tupplur tagen 2 timmar efter utfört träningspass uppmättes en signifikant större mängd Slow wave sleep än vid 1 timme efter. Att ta en 90 min tupplur är en fördelaktig metod för återhämtning efter träning. Ingen signifikant uppmätning av “cirkadisk timing” av tuppluren kunde påvisas. 4/10 Rae et al. (2017) (28) (n=16) Män, 25-39 år. Tränade cyklister.

HIIT 18x1min med 2 min aktiv vila

CON (7.5+-0.5h) sömn DEP häften så mycket sömn som CON - Actigraph - Sömndagbok - Epworth Sleepiness scale - 10p skala (motivation) och 11p skala (trötthet + träningsvärk)

Efter HIIT-träningen kände sig DEP-gruppen tröttare(p = 0.001), var mindre motiverad till träning (p = 0.018) och hade en lägre kraftutveckling (p = 0.005). 6/10 Skein. M et al. (2013) (27) (n=11) Rugbyspelare 20.4 ± 2.5 år 83.0 ± 11.3 kg 80 min rugbymatch SDEP=0 tim sömn CONT= ca 8 tim sömn Neuromuskulär prestanda CMJ Kognitiv förmåga “Stroop color-word test” Reaktionstid

Precision

Sömnbrist har en negativ effekt på återhämtningen avseende kraftutveckling, kognitiv förmåga och prestanda efter en rugbymatch. SDEP hade Försämrat avstånd och kraftutveckling i CMJ och nedsatt reaktionstid och precision i det kognitiva testet. 5/10 Dumortier et al. (2018) (32) (n=26) Kvinnor 12-18 år Under 13 år (n=6) Under 14 år (n=6) Junior 14-15 år (n=7) Senior 16+ år (n=7) Träning h/vecka Under 13 år = 25h Under 14 år =28.5h Under 15 år = 32.25h Seniorer 16+ = (32.25h) Sleep logs - Rate of Perceived Exertion (sRPE) - TIB - SOL - WASO - TST

Vid lägre mängd total sömn upplevde deltagarna att träningen dagen efter var fysiskt jobbigare.

(17)

12 Dátillo et al. (2020) (29) (n=10) Otränade Män 21-27 år. - Unilateral EEIMD protokoll. (240 excentriska knäextensioner) DEPRIVATION: 48h sömnbrist följt av 12h normal sömn.

SLEEP: Tre nätter normal sömn

Isometric peak torque Sömnbristen minskade inte återhämtningen av muskelstyrka.

5/10

Sömnens inverkan på kroppens hormonbalans, CRP och CK

Resultaten av de studier som observerat hormonbalansens koppling till sömn redovisas i tabell 4. Av de 4 inkluderade artiklar som undersökt detta kom 3 st fram till att en bristande sömn bidrog till en ökning av katabola hormoner och minskning av anabola hormoner (27,29,33). Fullagar et al.(2016) påvisade ingen signifikant uppmätt skillnad i CRP eller CK mellan grupperna (30). Netzer et al.(2001) påvisade en signifikant korrelation mellan mellan REM onset latency och utsöndring av katekolaminer nattetid och då framförallt noradrenalin (33). De kunde även påvisa en icke-signifikant korrelation mellan REM onset latency och utsöndring av adrenalin nattetid (33). Dátillo et al.(2020) påvisade en uppmätt ökning av kortisolnivåer i förhållande till totala testosteronnivåer vid total sömnbrist efter styrketräning (29). Skein et al.(2013) påvisade ökade värden avseende CK och CRP vid sömnbrist, men ingen signifikant ökning jämfört med kontrollgruppen (27).

(18)

13

Tabell 4. Sammanfattande resultattabell för sömnens inverkan på kroppens hormonbalans

Interventioner Utfallsmått (*) Resultat PEDro -score Fullagar et al. (2016) (30) (n=20) Fotbollsspelare Grupp 1: sleep hygiene strategies Grupp 2: Ingen intervention Actigrafi - Sleep duration - SOL - SE Blodprov - CRP - CK - U

Ingen signifikant skillnad mellan grupperna för någon parameter. 4/10 Dátillo et al. (2020) (29) (n=10) Otränade Män. 21-27 år. - Unilateral EEIMD protokoll. (240 excentriska knäextensioner) DEPRIVATION: 48h sömnbrist följt av 12h normal sömn.

SLEEP: Tre nätter normal sömn -Blodprov - CK - Cytokines - Testosteron - Kortisol - IGF-1

Inga uppmätta skillnader i testosteronnivåer mellan grupperna. Kortisolnivåerna och IGF-1 var högre i

DEPRIVATION-gruppen samt att de hade en högre ratio av kortisol i förhållande till total testosteron. 5/10 Skein et al. (2013) (27) (n=11) Rugbyspelare 20.4 ± 2.5 år 83.0 ± 11.3 kg 80 min rugbymatch SDEP=0 tim sömn CONT= ca 8 tim sömn Blodprov -CK -CRP

SDEP hade ökade värden avseende CK och CRP i jämförelse med CONT, men ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 5/10 Netzer et al. (2001) (33) (n=13) Män.Vältränade cyklister 19-27 år. En mätning utfördes efter ett tävlings-event som utfördes mellan Juni-September. Den andra mätningen utfördes under en återhämtningsperio d där ingen träning utfördes Polysomnografi - TST - REM - NREM - REM onset latency Urinprov Katekolaminer - Noradrenalin - Adrenalin - Dopamin

Signifikant korrelation för REM onset latency och

katekolaminutsöndring (p=0.02). Korrelation mellan noradrenalinutsöndring nattetid och REM onset latency (p=0.04). Ingen signifikant korrelation mellan

adrenalinutsöndringen nattetid och REM onset latency (p=0.15).

2/10

(19)

14

Fysisk tränings inverkan på sömnens kvalité

Resultaten av de studier som observerat fysisk träning och dess inverkan på sömnkvalitén redovisas i tabell 5. Totalt 9 st av de inkluderade artiklarna observerade hur fysisk träning kan påverka deltagarnas sömn. De Vries et al.(2016) utförde sin studie på studenter med upplevd trötthet och kunde påvisa att de hade en bättre sömnkvalitet efter att de infört fysisk träning i sin vardag (34). Wong et al.(2013) påvisade att högintensiv träning 6 timmar innan

insomning gav minskningar av mängden REM-sömn och en ökning av den ytliga sömnen hos deltagarna (26). Vitale et al.(2017) observerade skillnaden om en morgonmänniska eller kvällsmänniska tränade vid olika tider på dygnet (35). De kunde i sin studie påvisa att ingen av grupperna fick försämrad sömn av träningen, men att morgonmänniskorna fick en

signifikant negativ påverkan på sömnkvalitén efter ett högintensivt träningspass sent på kvällen (35). En av studierna observerade hjärtfrekvensen nattetid efter intensiv träning och kom fram till att den nattliga hjärtfrekvensen då var signifikant högre, men att sömnkvalitén inte påverkades signifikant (36). Thornton et al.(2018) uppmätte minimala skillnader i sömnen hos deltagarna efter träningen, men att den totala mängden sömn och kroppens krav på mer sömn verkade öka i förhållande till den ökade träningsbelastningen (37).

Tabell 5. Sammanfattande resultattabell för fysisk tränings inverkan på sömnkvalitet.

Intervention Utfallsmått (*) Resultat PEDro -score Myllymäki et al. (2012) (36) (n=14) Fysiskt aktiva män. 35.9± 4.3 år Intensitet: 30 min träning på 45/60/90% av Vo2 . Duration: Träning under 30, 60 och 90 min på 60% Vo2. Alive Heart Monitor - Puls (HR) - Pulsvariation (HRV) VAS - subjektiv sömnkvalité Actigraphy - Sleep time - SE

Signifikant uppmätta effekter på HR efter intensiv träning (p<0.01). Nattlig HR var högre efter träning på 60% och 90% av Vo2 än på vilodagarna (p<0.01). Inga signifikanta skillnader observerades för sömnkvalitén på actigrafin eller VAS. 2/10 Vitale et al. (2017) (35) (n=23) män 2 sorters Kronotyper: Morning-types (n=12) Evening-types (n=11) 4×4-min interval training -HIIT 8:00 -HIIT 20:00 - Actigraph Actiwatch - Sömndagbok

Ingen av grupperna fick påverkad sömnkvalité av HIIT 8:00, men morning-types fick en signifikant skillnad i uppmätta sömnparametrar för HIIT 20:00

(20)

15 Driver et al. (1994) (38) (n=8) Vältränade män som tränar uthållighet. 23-42 år Påverkan på sömnen dagen efter: dag utan träning | löpning 15km | löpning 42.2km | ett ultramaraton Polysomnografi -EOG -EMG -EEG Wyndham method -Vo2-max Oxycon 4 -syreförbrukning

Sömn efter ultramaraton visade signifikant skillnad jämfört med övriga interventioner. Påverkan i form av ökad “wakefulness” och en minskad REM-sömn visade sig tydligt här.

2/10 Wong et al. (2013) (26) (n=12) stillasittande unga vuxna 18-35 år 9 st kvinnor 3 st män 40 min löpning på olika intensiteter: 45%, 55%, 65% och 75% av VO2max 6 timmar innan insomning. Polysomnografi - TST - SOL - WASO - REM onset - SE - Light sleep - SWS - Total REM

Total sömntid varierade inte mellan de olika träningspassen eller vilodagarna. Efter passen med 65% och 75% ökade den ytliga sömnen och REM-sömn minskade något, vilket författarna tror beror på den stress kroppen utsätts för.

4/10 Myllymäki et al. (2011) (39) (n=11) 7 män & 4 kvinnor. Samtliga vältränade. 23-29 år. Sömnkvalité efter två tillfällen: - Efter ett hårt träningspass på kvällen.

- Efter en dag utan träning. -Polysomnografi -Actigrafi -Subjektiv sömnkvalité - Autonom hjärtaktivitet

Studien visade på att kvällsträning inte påverkar sömnkvalitén men att det kan resultera i en pulsen blir högre. Man kunde inte se några skillnader vad gäller actigrafin, däremot kunde en förhöjd REM-sömn efter träning påvisas. 3/10 Youngstedt et al. (1999) (40) (n=16) Vältränade manliga cyklister 22-36 år Cykel 3h på 70% av max kapacitet som avslutas 30 min innan deltagarnas sömn. Actigrafi - Sleep latency - WASO -Total sleep time Subjektiv - Sleep latency - WASO - insomnia

Trots extremt påfrestande träning tätt inpå sömnen, stördes inte sömnen. Förmågan att kunna sova direkt efter högintensiv träning kan vara korrelerad med att vara vältränad då en vältränad individs återhämtning av sympatiska nervsystemet är snabbare än hos otränade.

4/10 De Vries et al. (2016) (34) (n=97) Studenter med hög nivå av studierelaterad trötthet. Grupp 1: Träning 6 veckor. Lågintensiv löpning 3 dagar/veckan. (n=49) Grupp 2: Ingen intervention (=48) Subjetiva frågeformulär -Experience and Evaluation of work Interventionsgruppen visade efter perioden samt vid uppföljning på en högre sömnkvalité. Även en minskad trötthet och behov av återhämtning kunde noteras.

(21)

16 Thornton et al. (2018) (37) (n=14) Rugbyspelare 26.1± 2.9 år Träningsprogram för professionella rugbyspelare 6 dagar i veckan: -Styrketräning -Aktiv återhämtning (cykel/simning) -Rugbyträning CR-10 borg Actigrafi - Bed time - Wake time - Time in bed - Sleep duration - SE - WASO

Minimalt uppmätta skillnader i utfallsmåtten för sömn för träningsdagarna och vilodagarna. En ökad träningsintensitet verkar kräva och även öka kvantiteten på sömnen. 3/10 Netzer et al. (2001) (33) (n=13) Män. Vältränade cyklister 19-27 år. En mätning utfördes efter ett tävlings-event som utfördes mellan Juini-September. Den andra mätningen utfördes under en återhämtningsperio d där ingen träning utfördes Polysomnografi - EEG - EMG - EOG - pulse oximetry - electrocardiogram - respiratory efforts

Studien visade på en minskad REM-sömn under

tävlingsdagen, speciellt under första två cyklarna.

Absolute sleep latency, där man kollar på hur lång tid det tar för personen att hamna i steg 1 av sömnen visade ingen skillnad mellan tillfällena.

REM onset latency var högre under tävlingsperioden.

2/10

Sammanfattningsvis tyder de inkluderade studierna på att sömnen besitter en viktig roll i återhämtningen efter fysisk träning (27,28,31,32). Träning har överlag visat sig påverka sömnkvalitén positivt, men högintensiv träning över 60% av Vo2-max tätt inpå insomningen har påvisats öka hjärtfrekvensen nattetid samt fördröja REM sleep onset (26,33-35,38-40). De subjektiva utfallsmåtten i de inkluderade studierna tyder på att sömnen har inverkan på

motivation till träning, upplevd energi och hur påfrestande träningsbelastningen upplevs (28,31,32). Bristande sömn har överlag visat sig ha en negativ påverkan på muskelkraft, kognitiv förmåga och reaktionstid (27,28). Bristande sömn har även påvisats öka

(22)

17

Diskussion

Metoddiskussion

Vid sökandet av artiklar som kunde vara till användning för att besvara denna studies syfte och frågeställningar, finns det risk för att författarna har missat relevanta artiklar. En svaghet i metodutförandet kan ses i urvalsprocessen, där relevansen av sökträffarna granskades efter titel och abstrakt, vilket författarna tror kan ha bidragit till att potentiellt givande studier felaktigt kan ha uteslutits ur studien.

Syftet med de valda exklusionskriterierna speglas av hur faktorerna påverkar individers sömn. Dessa kriterier exkluderades då dessa faktorer möjligtvis hade kunnat påverka resultatet i studierna. Till följd av detta är det möjligt att författarna av misstag uteslutit artiklar som möjligtvis hade varit givande för denna studies syfte. Ytterligare ett argument till beslutet att exkludera nämnda faktorer var att urvalet hade blivit väldigt stort.

Vidare försvårades sökandet i vissa av databaserna till följd av avgränsningarna som redovisas i tabell 2. Sökfunktionerna i SportDiscus och AMED gav inte möjligheten att avgränsa sökningen med ‘RCT-studier’, ‘Clinical trials’ och ‘Humans’. PEDro saknade avgränsningarna ‘English’ samt ‘Humans’ och vid användningen av Web of Science fick författarna skapa egna termer specifikt för denna databas för att avgränsa sökningen så gott det gick. Sökningen avgränsades inte efter studiernas utfallsmått. Om denna typ av

avgränsning hade nyttjats, hade möjligen ett homogenare resultat kunnat erhållas på

bekostnad av det totala antalet relevanta sökträffar. Detta tror författarna hade resulterat i ett tydligare resultat, men i slutändan ett smalare kunskapsområde. Författarna anser därför att valet var korrekt att inte använda denna typ av avgränsning.

En styrka med studien var det breda urval av databaser som inkluderades för att sammanställa den litteratur som finns tillgänglig. Följaktligen öppnade detta breda urval möjligheten för att återfå en bred bild av det aktuella forskningsläget.

Vad gäller sökorden så skiljde sig sökningarna mellan databaserna. Samma sökord och MESH-termer användes i databaserna PubMed, Cinahl och AMED, men modifierades vid sökningarna i SportDiscus, Web of Science och PEDro. Detta till följd av utformningen av dessa databasers sökfunktioner och design. Resultatet av detta blev att många artiklar var irrelevanta och exkluderades. Författarna anser att metodutförandet vid sökningen var korrekt

(23)

18

utförd, men att fler sökningar i databaserna med annorlunda terminologi möjligtvis hade alstrat fler givande artiklar till denna studie.

Ytterligare en styrka med studien var att en tydlig och strukturerad kvalitetsgranskning i tabellform utfördes. Med hjälp av tabellen i studien, där syftet var att förtydliga vilka kriterier som de inkluderade studierna uppfyllde, får läsaren möjlighet att ifrågasätta och själv avgöra om granskningen stämmer. Då kvalitetsgranskningen utfördes av författarna själva, med hjälp av PEDro-skalan som verktyg, finns det risk att själva bedömningen blev felaktig i processen. Felaktigheterna kan här framkommit i form av oerfarenhet vid bruk av

granskningsprotokollet, som visade sig genom kunskapsbrist och förståelse av poängsättningen.

Författarna anser att de är av vikt att poängtera att PEDro-skalan framförallt är utformad för att användas vid granskning av RCT-studier (25). Majoriteten av forskningen som

inkluderades och granskades i denna studie använde sig av andra typer av studiedesign, vilket innebar att totalpoängen som erhölls blev lägre för dessa studier, då dessa inte kunde uppnå alla kriterier i skalan. Flertalet studier förlorade även poäng till följd av att en blindhet av interventionsgrupper inte tillkännagavs eller innefattades, vilket troligtvis beror på att

blindhet är svårt att uppnå vid interventioner likt denna studies undersökningsområde. Vidare tar granskningen inte interventioners evidens och validitet i beaktning avseende kvalitén som PEDro bedömer. Med andra ord bör läsaren likt författarna till denna studie, kritiskt överväga poängsättningens vikt och betydelse i förhållande till relevansen av forskningen.

Resultatdiskussion

Författarna anser att resultatet i denna studie inte är homogent eller tydligt då majoriteten av de inkluderade studierna har stora variationer i metodutförande. Som utfallsmått på sömn använde sig 5 st studier av polysomnografi, medan 7 st använde sig av aktigrafi. Dessa utfallsmått har en korrelation på 91-93% (41) vilket författarna ansåg vara en hög nog korrelation för att jämföra de inkluderade studiernas resultat mot varandra. 6 st av de inkluderade studierna använde sig även av subjektiva mått på sömn medan Dumortier et al. (2018) och de Vries et al. (2016) enbart använde subjektiva mått på sömn (32,34). Författarna anser att resultatet i de studier som använt sig av endast subjektiva mått på sömn mäter sig något svagare än de studier som använt Polysomnografi eller aktigrafi. De subjektiva måtten i dessa studier bestod av frågeformulär, vilket författarna tror kan tolkas olika av studiernas

(24)

19

deltagare och på så vis medföra ett svagare resultat i jämförelse med de objektiva måtten i resterande studier. Dáttilo et al. (2020) och Skein et al. (2013) använde sig inte av någon mätmetod för sömnen då de jämförde resultaten med kontrollgrupper som inte fick någon sömn alls (27,29).

Även utfallsmåtten för återhämtning hade stora variationer då 3 av studierna använde metoder för att studera fysisk återhämtning i form av standardiserade tester, medan 4 av studierna använde subjektiva mått för återhämtning i form av frågeformulär. Författarna anser även här att de subjektiva måtten ger något svagare resultat då frågeformulär möjligtvis kan ha tolkats olika av deltagarna i studien.

Studiekvalitén på de inkluderade studierna varierade där 5 st bedömdes som låg kvalitet, 8 st som acceptabel kvalitet och 2 st som hög kvalitet. Endast 3 av de inkluderade studierna hade någon form av blindhet i utförandet. Författarna tror att blindhet på denna typ av studie är svårt att utföra då ingen av studierna jämfört interventioner mot varandra och grupperna oftast jämfördes utefter deras sömn. Författarna tror därför att de blir nästintill omöjligt att göra en deltagare blind i sådan studie då deltagarna är medvetna om de får sova eller inte. Författarna tror att bristen på blindhet i det inkluderade studierna möjligtvis kan leda till bias, men tror inte att resultatet i denna studie påverkas till stor del av det.

Majoriteten av de inkluderade artiklarna observerade unga manliga atleter, förutom

Dumortier et al. (2018) där deltagarna exklusivt bestod av vältränade kvinnor (32). De Vries

et al. (2016) och Dáttilo et al. (2020) var de enda av de inkluderade studierna som

observerade otränade individer (29,34). Dessa variationer i studiernas urval tror författarna kan ha påverkat resultatet i denna studie då atleter i större utsträckning besitter en starkare förmåga till återhämtning än individer i allmänhet (40). En bredare variation i urvalet av deltagare i de inkluderade studierna avseende kön och fysisk förmåga hade möjligtvis kunnat åstadkomma ett tydligare resultat i denna studie.

Författarna kunde inte finna tidigare litteratursammanställningar som behandlat ämnet med likartade frågeställningar och jämförelser som denna studie. En systematisk

litteratursammanställning av Kelley et al. (2017) som observerade metaanalyser inom ämnet landade i konklusionen att fysisk träning verkar förbättra majoriteten av mätbara

(25)

20

evidens, då de flesta studier inom ämnet dels har väldigt små urval av deltagare eller att deltagarna har någon form av samsjuklighet som kan påverka de observerade mätvärdena (19). En annan litteratursammanställning observerade interventioner för att förbättra atleters sömn och således förbättra deras återhämtning och prestation (18). De påvisade att sömnbrist kan ha signifikant negativa effekter på atleters prestanda i form av specifika färdigheter för deras utövade idrotter (18).

Roberts et al. (2019) påvisade i sin litteratursammanställning att atletiska individer kan få en negativ påverkan på sin sömn vid träning tidigt på morgonen och vid hastigt stora ökningar i träningsbelastning (20). Sömn verkar överlag vara ett svårt beforskat ämne och majoriteten av studierna som utförs när ämnet är träning, verkar huvudsakligen studera atleter. Till följd av detta kan man se att ingen av forskarna i dessa studier verkar vara särskilt säkra på sina resultat. Eftersom ingen tydlig evidens för någon av frågeställningarna i denna studie kan påvisas i tidigare studier som behandlat ämnet, ställer sig författarna kritiskt till tydligheten i resultatet i denna studie. Trots detta upplever författarna att frågeställningarna i denna studie har blivit besvarade av de inkluderade studierna. Även om inga gemensamma signifikanta mätvärden kunde jämföras mellan de inkluderade studierna, verkar resultaten leda till likartade konklusioner.

Klinisk Implikation

Den praktiska appliceringen av resultatet i denna studie är att som fysioterapeut ta med sömnen vid anamnestagandet av en patient. Detta genom att fråga patienter om deras sömnvanor och dra paralleller till deras träningsvanor. I de fall där patienter inte utför ordinerade träningsprogram kan de vara viktigt som fysioterapeut att ta med sig kunskapen om att en bristande sömn leder till minskad motivation till träning och upplevd energi (28). Vid ordination av fysisk träning där en patient inte får önskad effekt kan de vara av extra vikt att ta upp sömnen som en potentiellt bidragande faktor innan fysioterapeuten förändrar

träningsupplägget. Till de patienter som faktiskt söker vård för sömnproblem tyder resultatet i denna studie på att fysisk träning kan användas som intervention för att förbättra

sömnkvalitén. Om patienter redan är fysiskt aktiva kan de vara av vikt att informera att väldigt intensiv träning innan insomning och hastiga ökningar i träningsbelastning kan påverka sömnkvalitén negativt.

(26)

21

Konklusion

Sömnen har en stor inverkan på återhämtningen efter fysisk träning då en bristande sömn har visat sig negativt påverka fysisk förmåga och balansen mellan återuppbyggande och

nedbrytande hormoner. Träning har överlag visat sig påverka sömnkvalitén positivt, men högintensiv träning tätt inpå insomningen och hastigt stora ökningar i träningsbelastning verkar kunna leda till en negativ påverkan på vissa sömnparametrar. Mer forskning inom området med ett bredare urval av deltagare behövs för att säkerställa det vetenskapliga underlaget.

(27)

22

Referenser

(1) Clayton P. I'll Sleep When I'm Dead If the Lack of It Doesn't Kill Me First! Co-Kinetic Journal 2018 October(78):25-32.

(2) Frothingham. What Is Sleep Latency and the Multiple Sleep Latency Test? 2019;

Available at: https://www.healthline.com/health/sleep-latency. Accessed November 4, 2020. (3) Kusztor A, Raud L, Juel BE, Nilsen AS, Storm JF, Huster RJ. Sleep deprivation

differentially affects subcomponents of cognitive control. Sleep 2019 /04/01;42(4). (4) Healthy Sleep. External Factors that Influence Sleep. 2007; Available at:

http://healthysleep.med.harvard.edu/healthy/science/how/external-factors. Accessed -11-04, 2020.

(5) Bourne RS, Minelli C, Mills GH, Kandler R. Clinical review: Sleep measurement in critical care patients: research and clinical implications. Critical Care 2007;11(4):226. (6) Lockley SW, Skene DJ, Arendt J. Comparison between subjective and actigraphic measurement of sleep and sleep rhythms. Journal of Sleep Research 1999;8(3):175-183. (7) Dasso NA. How is exercise different from physical activity? A concept analysis. Nurs Forum 2019 Jan;54(1):45-52.

(8) Kraemer WJ, Ratamess NA, Nindl BC. Recovery responses of testosterone, growth hormone, and IGF-1 after resistance exercise. J Appl Physiol (1985) 2017 Mar

01,;122(3):549-558.

(9) Lännergren, J., Westerblad, H., Ulfendahl, M. & Lundeberg, T. Fysiologi. 5:4 ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2012.

(10) Dattilo M, Antunes HKM, Medeiros A, Mônico Neto M, Souza HS, Tufik S, et al. Sleep and muscle recovery: endocrinological and molecular basis for a new and promising

hypothesis. Med Hypotheses 2011 Aug;77(2):220-222.

(11) West A. Sleep - A Game Changer in the Athletic World? Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin & Sporttraumatologie 2018;66(4):37-42.

(12) Coren S. Sleep health and its assessment and management in physical therapy practice: The evidence. Physiotherapy Theory and Practice 2009 January 1,;25(5-6):442-452.

(13) Haack M, Sanchez E, Mullington JM. Elevated Inflammatory Markers in Response to Prolonged Sleep Restriction Are Associated With Increased Pain Experience in Healthy Volunteers. Sleep (New York, N.Y.) 2007 Sep;30(9):1145-1152.

(14) Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg J. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Medicine Reviews 2006 October 1,;10(5):357-369.

(28)

23

(15) Kempler L, Richmond JL. Effect of sleep on gross motor memory. Memory 2012 November 1,;20(8):907-914.

(16) Yang D, Shen Y, Wu C, Huang Y, Lee P, Er NX, et al. Sleep deprivation reduces the recovery of muscle injury induced by high-intensity exercise in a mouse model. Life Sci 2019 Oct 15,;235:116835.

(17) Siengsukon CF, Al-dughmi M, Stevens S. Sleep Health Promotion: Practical Information for Physical Therapists. Phys Ther 2017 /08/01;97(8):826-836.

(18) Bonnar D, Bartel K, Kakoschke N, Lang C. Sleep Interventions Designed to Improve Athletic Performance and Recovery: A Systematic Review of Current Approaches. Sports Med 2018 Mar;48(3):683-703.

(19) Kelley GA, Kelley KS. Exercise and sleep: a systematic review of previous meta-analyses. Journal of evidence-based medicine 2017 February;10(1):26.

(20) Roberts SSH, Teo W, Warmington SA. Effects of training and competition on the sleep of elite athletes: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019 Apr;53(8):513-522.

(21) Bezner JR. Promoting Health and Wellness: Implications for Physical Therapist Practice. Phys Ther 2015 Oct;95(10):1433-1444.

(22) Deirdre A Hurley, Jennifer Eadie, Grainne O'Donoghue, Clare Kelly, Chris Lonsdale, Suzanne Guerin, Mark A Tully, Willem van Mechelen, Suzanne M McDonough, Colin AG Boreham, Conor Heneghan & Leslie Daly. Physiotherapy for sleep disturbance in chronic low back pain: a feasibility randomised controlled trial . MC Musculoskelet Disord 2010;11(70).

(23) Carter R. Rehabilitation Research: Principles and applications. : W B Saunders Co Ltd; 2015.

(24) Karolinska Institutet. Svensk MeSH. Stockholm. 2020; Available at: https://mesh.kib.ki.se/. Accessed Nov 25, 2020.

(25) The University Of Sydney. Physiotherapy Evidence Database. Sydney 2020. Available at: https://pedro.org.au/. Accessed Jan 7, 2021.

(26) Wong Sn, Halaki M, Chow Cm. The effects of moderate to vigorous aerobic exercise on the sleep need of sedentary young adults. Journal of sports sciences 2013;31(4).

(27) Skein M, Duffield R, Minett GM, Snape A, Murphy A. The Effect of Overnight Sleep Deprivation After Competitive Rugby League Matches on Postmatch Physiological and Perceptual Recovery. International Journal of Sports Physiology & Performance 2013 September;8(5):556-564.

(29)

24

(28) Rae D, Chin T, Dikgomo K, Hill L, McKune A, Kohn T, et al. One night of partial sleep deprivation impairs recovery from a single exercise training session. European Journal of Applied Physiology 2017 April;117(4):699-712.

(29) Dáttilo M, Antunes HKM, Galbes NMN, Mônico-Neto M, De Sá Souza H, Dos Santos Quaresma, Marcus Vinícius Lúcio, et al. Effects of Sleep Deprivation on Acute Skeletal Muscle Recovery after Exercise. Medicine & Science in Sports & Exercise 2020

February;52(2):507-514.

(30) Fullagar H, Skorski S, Duffield R, Meyer T. The effect of an acute sleep hygiene strategy following a late-night soccer match on recovery of players. Chronobiol Int 2016;33(5):490-505.

(31) Davies Dj, Graham Ks, Chow Cm. The effect of prior endurance training on nap sleep patterns. International journal of sports physiology and performance 2010 Mar;5(1). (32) Dumortier J, Mariman A, Boone J, Delesie L, Tobback E, Vogelaers D, et al. Sleep, training load and performance in elite female gymnasts. European journal of sport science 2018 Feb 7,;18(2):151-161.

(33) Netzer Nc, Kristo D, Steinle H, Lehmann M, Strohl Kp. REM sleep and catecholamine excretion: a study in elite athletes. European Journal of Applied Physiology 2001;84(6):521-526.

(34) de Vries JD, van Hooff, Madelon L. M., Geurts SAE, Kompier MAJ. Exercise as an Intervention to Reduce Study-Related Fatigue among University Students: A Two-Arm Parallel Randomized Controlled Trial. PLoS One 2016 MAR 31;11(3):e0152137.

(35) Vitale JA, Bonato M, Galasso L, La Torre A, Merati G, Montaruli A, et al. Sleep quality and high intensity interval training at two different times of day: A crossover study on the influence of the chronotype in male collegiate soccer players. Chronobiol Int 2017;34(2):260-268.

(36) Myllymäki T, Rusko H, Syväoja H, Juuti T, Kinnunen M, Kyröläinen H. Effects of exercise intensity and duration on nocturnal heart rate variability and sleep quality. Eur J Appl Physiol 2012 Mar;112(3):801-809.

(37) Thornton HR, Delaney JA, Duthie GM, Dascombe BJ. Effects of Preseason Training on the Sleep Characteristics of Professional Rugby League Players. International Journal of Sports Physiology & Performance 2018 February;13(2):176-182.

(38) Driver Hs, Rogers Gg, Mitchell D, Borrow Sj, Allen M, Luus Hg, Shapiro Cm. Prolonged endurance exercise and sleep disruption. Medicine and science in sports and exercise 1994 Jul;26(7).

(30)

25

(39) Myllymäki T, Kyröläinen H, Savolainen K, Hokka L, Jakonen R, Juuti T, Martinmäki K, Kaartinen J, Kinnunen Ml, Rusko H. Effects of vigorous late-night exercise on sleep quality and cardiac autonomic activity. Journal of sleep research 2011 Mar;20(1 Pt 2).

(40) Youngstedt SD, Kripke DF, Elliott JA. Is sleep disturbed by vigorous late-night exercise? Medicine & Science in Sports & Exercise 1999 June;31(6):864–869.

(41) Ancoli-Israel S, Cole R, Alessi C, Chambers M, Moorcroft W, Pollak CP. The Role of Actigraphy in the Study of Sleep and Circadian Rhythms. Sleep 2003 /05/01;26(3):342-392

(31)

Bilaga 1. Redovisning av kvalitetsgranskning

Studie Criteria 1 Criteria 2 Criteria 3 Criteria 4 Criteria 5 Criteria 6 Criteria 7 Criteria 8 Criteria 9 Criteria 10 Criteria 11 Total Score Wong et al. (2013) ₁ ₁ ₀ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₀ ₁ ₁ _4/10 Myllymäki et al. (2012) ₁ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₁ ₁ _2/10 Vitale et al. (2017) ₁ ₁ ₀ ₀ ₁ ₁ ₀ ₁ ₀ ₁ ₁ _5/10 Fullagar et al. (2016) ₁ ₁ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₁ ₁ 4/10 Driver et al. (1994) ₁ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₀ ₁ _2/10 Myllymäki et al. (2011) ₁ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₁ ₁ 3/10 Davies et al. (2010) ₁ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₁ ₁ ₁ _4/10 Dáttilo et al. (2020) ₁ ₁ ₀ ₁ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₁ ₁ _5/10 Rae et al. (2017) ₁ ₁ ₀ ₁ ₀ ₀ ₀ ₁ ₁ ₁ ₁ _6/10 Skein et al. (2013) ₀ ₁ ₀ ₁ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₁ ₁ _5/10 Dumortier, J. et al. (2018) ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₀ ₀ ₁ ₁ ₁ ₁ _5/10 Thornton et al. (2018) ₁ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₁ ₁ _3/10 Netzer et al. (2001) ₁ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₁ ₀ _2/10 JD de Vries et al. (2016) ₁ ₁ ₁ ₁ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₁ ₁ _6/10 Youngstedt et al.(1999) ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₀ ₀ ₁ ₀ ₁ ₁ 4/10

(32)

Bilaga 2. PEDro-Skala

PEDro scale

1. eligibility criteria were specified no yes where:

2. subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects

were randomly allocated an order in which treatments were received) no yes where: 3. allocation was concealed no yes where:

4. the groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators no yes where: 5. there was blinding of all subjects no yes where:

6. there was blinding of all therapists who administered the therapy no yes where:

7. there was blinding of all assessors who measured at least one key outcome no yes where:

8. measures of at least one key outcome were obtained from more than 85% of the subjects initially allocated to groups no yes where:

9. all subjects for whom outcome measures were available received the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by “intention to treat” no yes where:

10. the results of between-group statistical comparisons are reported for at least one key outcome no yes where:

11. the study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome no yes where:

The PEDro scale is based on the Delphi list developed by Verhagen and colleagues at the Department of Epidemiology, University of Maastricht (Verhagen AP et al (1998). The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomised

clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. Journal of Clinical Epidemiology, 51(12):1235-41). The list is based on "expert consensus" not, for the most part, on empirical data. Two additional items not

on the Delphi list (PEDro scale items 8 and 10) have been included in the PEDro scale. As more empirical data comes to hand it may become possible to "weight" scale items so that the PEDro score reflects the importance of individual scale items. The purpose of the PEDro scale is to help the users of the PEDro database rapidly identify which of the known or suspected randomised clinical trials (ie RCTs or CCTs) archived on the PEDro database are likely to be internally valid (criteria 2-9), and could have sufficient statistical information to make their results interpretable (criteria 10-11). An additional criterion (criterion 1) that relates to the external validity (or “generalisability” or “applicability” of the trial) has been retained so that the Delphi list is complete, but this criterion will not be used to calculate the PEDro score reported on the PEDro web site. The PEDro scale should not be used as a measure of the “validity” of a study’s conclusions. In particular, we caution users of the PEDro scale that studies which show significant treatment effects and which score highly on the PEDro scale do not necessarily provide evidence that the treatment is clinically useful. Additional considerations include whether the treatment effect was big enough to be clinically worthwhile, whether the positive effects of the treatment outweigh its negative effects, and the cost-effectiveness of the treatment. The scale should not be used to compare the "quality" of trials performed in different areas of therapy, primarily because it is not possible to satisfy all scale items in some areas of physiotherapy practice.

(33)

Last amended June 21st, 1999 Notes on administration of the PEDro scale:

All criteria Points are only awarded when a criterion is clearly satisfied. If on a literal reading of the trial report it is possible that a criterion was not satisfied, a point should not be awarded for that criterion.

Criterion 1 This criterion is satisfied if the report describes the source of subjects and a list of criteria used to determine who was eligible to participate in the study.

Criterion 2 A study is considered to have used random allocation if the report states that allocation was random. The precise method of randomisation need not be specified. Procedures such as coin-tossing and dice-rolling should be considered random. Quasi-randomisation allocation procedures such as allocation by hospital record number or birth date, or alternation, do not satisfy this criterion.

Criterion 3 Concealed allocation means that the person who determined if a subject was eligible for inclusion in the trial was unaware, when this decision was made, of which group the subject would be allocated to. A point is awarded for this criteria, even if it is not stated that allocation was concealed, when the report states that allocation was by sealed opaque envelopes or that allocation involved contacting the holder of the allocation schedule who was “off-site”.

Criterion 4 At a minimum, in studies of therapeutic interventions, the report must describe at least one measure of the severity of the condition being treated and at least one (different) key outcome measure at baseline. The rater must be satisfied that the groups’ outcomes would not be expected to differ, on the basis of baseline differences in prognostic variables alone, by a clinically significant amount. This criterion is satisfied even if only baseline data of study completers are presented.

Criteria 4, 7-11 Key outcomes are those outcomes which provide the primary measure of the effectiveness (or lack of effectiveness) of the therapy. In most studies, more than one variable is used as an outcome measure. Criterion 5-7 Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had

been allocated to. In addition, subjects and therapists are only considered to be “blind” if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are self-reported (eg, visual analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject was blind.

Criterion 8 This criterion is only satisfied if the report explicitly states both the number of subjects initially allocated to groups

and the number of subjects from whom key outcome measures were obtained. In trials in which outcomes

are measured at several points in time, a key outcome must have been measured in more than 85% of subjects at one of those points in time.

Criterion 9 An intention to treat analysis means that, where subjects did not receive treatment (or the control condition) as allocated, and where measures of outcomes were available, the analysis was performed as if subjects received the treatment (or control condition) they were allocated to. This criterion is satisfied, even if there is no mention of analysis by intention to treat, if the report explicitly states that all subjects received treatment or control conditions as allocated.

Criterion 10 A between-group statistical comparison involves statistical comparison of one group with another. Depending on the design of the study, this may involve comparison of two or more treatments, or comparison of treatment with a control condition. The analysis may be a simple comparison of outcomes measured after the treatment was administered, or a comparison of the change in one group with the change in another (when a factorial analysis of variance has been used to analyse the data, the latter is often reported as a group ⋅ time interaction). The comparison may be in the form hypothesis testing (which provides a “p” value, describing the probability that the groups differed only by chance) or in the form of an estimate (for example, the mean or median difference, or a difference in proportions, or number needed to treat, or a relative risk or hazard ratio) and its confidence interval.

Criterion 11 A point measure is a measure of the size of the treatment effect. The treatment effect may be described as a difference in group outcomes, or as the outcome in (each of) all groups. Measures of variability include standard deviations, standard errors, confidence intervals, interquartile ranges (or other quantile ranges), and ranges. Point measures and/or measures of variability may be provided graphically (for example, SDs may be given as error bars in a Figure) as long as it is clear what is being graphed (for example, as long as it is clear whether error bars represent SDs or SEs). Where outcomes are categorical, this criterion is considered to have been met if the number of subjects in each category is given for each group.