EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2015:52
Intensivvårdssjuksköterskans vårdande av patienter med
kontinuerlig njurersättningsterapi.
En observationsstudie
Anna Fredriksson
Sebastian Sporrong
Uppsatsens titel: Intensivvårdssjuksköterskans vårdande av patienter med kontinuerlig njurersättningsterapi. En observationsstudie. Författare: Anna Fredriksson/ Sebastian Sporrong
Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterska med inriktning mot intensivvård Handledare: Sepideh Olausson
Examinator: Isabell Fridh
Sammanfattning
Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT, är idag den behandling som oftast används inom intensivvården hos patienter i behov av dialys. Ett ökande antal studier genomförs för att förbättra CRRT behandlingen för patienten, men få studier belyser intensivvårdssjuksköterskans vårdande när det gäller skötsel och att upprätthålla CRRT. Syftet med denna studie är att beskriva aspekter av betydelse för intensivvårdssjuksköterskans vårdande av patienter i behov av kontinuerlig dialys på en intensivvårdsavdelning och för att besvara syftet ligger en kvalitativ ansats till grund för uppsatsen. Som datainsamlingsmetod valdes en ostrukturerad deltagande observation. Resultatet utmynnade i tre olika kategorier. I Vårdmiljö, beskrivs hur dialysmaskinen tar upp en stor del av rummet samt avger oljud när den larmar vilket kan upplevas stressande för både sjuksköterska och patient. I Organisation och åtgärd, beskrivs hur intensivvårdssjuksköterskan organiserar och planerar sina omvårdnadsåtgärder för att effektivisera arbetet samt säkerställa att patienten får en fullgod dialysbehandling utan längre uppehåll. I Omvårdnad och information visas att intensivvårdssjuksköterskor, som vårdar patienter i CRRT, fokuserar både på patient och teknik. När den kontinuerliga dialysen inte fungerar som planerat ökas stressen och fokus riskerar att flyttas från patienten till tekniken. CRRT ställer krav på intensivvårdssjuksköterskan, organisation och medarbetarna. Resultatet skulle kunna bidra till en ökad medvetenhet kring de utmaningar som intensivvårdssjuksköterskan ställs inför vid vård av patienter med CRRT.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Historik och prevalens ______________________________________________________ 1 CRRT ___________________________________________________________________ 1 Specifik omvårdnad vid CRRT ______________________________________________ 2 Komplikationer vid CRRT __________________________________________________ 2 Kontroller och åtgärder ____________________________________________________ 3 Teoretisk referensram ______________________________________________________ 4 Vårdandet i högteknologiska miljöer __________________________________________ 4 Intensivvårdsjuksköterskans roll _____________________________________________ 5 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 7 METOD _____________________________________________________________ 7 Ansats ___________________________________________________________________ 7 Observationsstudie _________________________________________________________ 7 Urval ____________________________________________________________________ 8 Datainsamling _____________________________________________________________ 8 Dataanalys _______________________________________________________________ 9 Förförståelse _____________________________________________________________ 10 Etiska överväganden ______________________________________________________ 10 RESULTAT _________________________________________________________ 12 Vårdmiljö _______________________________________________________________ 12 Begränsad framkomlighet ________________________________________________________ 13 Ljud och oljud _________________________________________________________________ 13
Organisation och åtgärder _________________________________________________ 14
Planering _____________________________________________________________________ 14 Samarbete ____________________________________________________________________ 14 Patientsäkerhet _________________________________________________________________ 15
Omvårdnad och information _______________________________________________ 16
Skifte av fokus _________________________________________________________________ 16 Göra patienten delaktig __________________________________________________________ 17 Hinder i vårdandet ______________________________________________________________ 17
DISKUSSION _______________________________________________________ 18
Metoddiskussion __________________________________________________________ 18
Val av datainsamlingsmetod ______________________________________________________ 18 Rollen som observatör ___________________________________________________________ 19 Förförståelse___________________________________________________________________ 19 Urval ________________________________________________________________________ 19
Datainsamling _________________________________________________________________ 19 Dataanalys och validitet __________________________________________________________ 20 Etiska överväganden ____________________________________________________________ 20
Resultatdiskussion ________________________________________________________ 21 Slutsatser________________________________________________________________ 24 Kliniska implikationer _____________________________________________________ 24
INLEDNING
Intensivvårdssjuksköterskan vårdar idag svårt sjuka patienter i en högteknologisk miljö, där kontinuerlig njurersättningsterapi, Continuous Renal Replacement Therapy är ett vanligt förekommande inslag i arbetet. Akut njursvikt är ett vanligt tillstånd hos den kritiskt sjuka patienten och cirka 25-65% av alla intensivvårdspatienter drabbas. Fem till åtta procent av de patienter som drabbas av akut njursvikt blir tvungna att starta bloddialys (Richardson & Whatmore 2014). CRRT är idag den behandling som oftast används inom intensivvården hos patienter i behov av dialys. Genom att studera hur sjuksköterskan vårdar patienter i behov av kontinuerlig dialys, kan en större kunskap erhållas om hur intensivvårdssjuksköterskans interaktion med patienten påverkas. Detta är viktigt att belysa då en stor del av sjuksköterskans arbete grundas i en god omvårdnad i samspel med patienten.
BAKGRUND
Historik och prevalens
Att behandla njursviktande patienter på en intensivvårdsavdelning med CRRT är ur ett historiskt perspektiv ett relativt nytt fenomen. År 1977 beskrevs för första gången terapin som kallades för kontinuerlig artär-venös hemofiltration. Denna terapi fungerade genom att patientens blodtryck drev blodet från en artär till en ven genom ett ytterst poröst hemofilter. Genom att höja och sänka avfallspåsen i förhållande till patienten kunde vätska dras genom ultrafiltration. Behandlingen hade dock sina brister då patienterna ofta var kritiskt sjuka och hade svårt att upprätthålla ett fullgott blodtryck. För att få tillgång till patientens blodbana lades ofta grova dialyskatetrar in i stora kärl, som arteria femoralis samt vena femoralis. Detta medförde en stor risk för infektioner och tromboser. I början av 1980- talet började blodpumpar användas för att få ett konstant blodflöde genom hemofiltret. Det är denna metodik som ligger till grund för dagens Continuous Renal Replacement Therapy - CRRT (Dirkes & Hodge 2007). Denna mer skonsamma behandlingen där vätska sakta dras från patienten under lång tid var på många sätt banbrytande. Därigenom möjliggjordes att behandla hemodynamiskt instabila patienter på ett nytt sätt och idag är behandlingen vanligt förekommande på intensivvårdsavdelningar världen över (Golestaneh, Richter & Amato-Hayes 2012). Under 2013 behandlades 1678 patienter med CRRT på intensivvårdsavdelningar i Sverige. Den vanligaste orsaken till att patienterna fick starta behandlingen var uremi. Medelåldern för dessa patienter var 67 år och av dem var 62 % män och 38 % kvinnor. (SIRS 2015). Detta innebär att ett stort antal av alla intensivvårdspatienterna erfar CRRT.
CRRT
CRRT är ett allmänt begrepp som innefattar flera olika former av blodrening som sker utanför kroppen - extrakorporealt. Behandlingen är utformad för att fungera som en kompensation för nedsatt njurfunktion under en längre tid. Eftersom behandlingen pågår under dygnets alla timmar elimineras överskottsvätska, uremiska avfallsprodukter och
elektrolyter långsamt och varsamt (Gambro 2012; Golestaneh et al. 2012). Då akut njursvikt ofta ses i samband med multiorgansvikt hos intensivvårdspatienten är CRRT en mer skonsam behandling (Langford, Tucker, Slivar & Bourbonnais 2008) och gynnar patienter som är svårt sjuka och cirkulatoriskt instabila på grund av att vätska och andra lösta ämnen dras från patienten under lång tid (Dirkes 2000).
Richardson och Whatmore (2014) beskriver i en litteraturöversikt att orsaken till att den njursviktande intensivvårdspatienten kan vara i behov av dialys varierar. Sepsis hos intensivvårdspatienter är en vanlig orsak till njursvikt där patienten kan vara både acidotiskt, övervätskad samt ha högt kalium, medan andra patienter kan vara i behov av dialys enbart på grund av övervätskning i samband med exempelvis hjärtsvikt. Dirkes (2000) skriver hur akut njursvikt hos intensivvårdspatienten kan inkludera både prerenala, renala samt postrenala skador. Prerenala orsaker är dock vanligast och orsakas oftast av en signifikant minskning av blodflöde genom njuren, vilket i sin tur leder till renal ischemi. Det minskade blodflödet kan bland annat bero på en minskning av intravasal blodvolym, en minskad hjärtminutvolym, sepsis eller att patienten blöder.
Specifik omvårdnad vid CRRT
Baldwin och Fealy (2009) beskriver i en litteraturöversikt hur intensivvårdssjuksköterskans arbete fortlöper vid CRRT samt i vilken ordning arbetet bör utföras. Maskinförberedelserna sker helst utanför intensivvårdsrummet. På så vis ges sjuksköterskan utrymme att fokusera på arbetet som ska utföras utan att bli avbruten eller på annat sätt bli störd av patient och/eller medarbetare. Sjuksköterskan arbetar utifrån en checklista. Patienten förbereds genom att kontrollera den vaskulära accesskatetern, som ska sitta fast på ett adekvat sätt med hjälp av suturer. Sjuksköterskan kontroller även att instickställe ser bra ut och att förbandet över katetern är av lämplig sort. Sjuksköterskan ska även kontrollera att det går lätt att aspirera ur den arteriella skänkeln samt att det går att spola i den venösa skänkeln.
Richardson och Whatmore (2014) påtalar i en litteraturöversikt vikten av ett bra blodflöde genom katetern. Om flödet inte är tillräckligt, fungerar behandlingen sämre, vilket leder till en reducering av dialystid. Dirkes (2000) beskriver att innan dialysen startar ska det finnas en vårdplan för att behandlingen ska bli så effektiv som möjligt. Baldwin och Fealy (2009) menar att under behandlingen ska sjuksköterskan monitorera patientens hemodynamiska tillstånd. Patientens blodtryck, hjärtfrekvens samt hjärtrytm är avgörande parametrar för att avgöra om patienten mår bra under behandlingen. Avvikelser kan indikera exempelvis hypovolemi eller förändringar i elektrolytbalansen. Kontroll av patientens medelartärtryck kan påvisa om patienten är i behov av läkemedel för att åtgärda blodtrycksfall i samband med behandlingen.
Komplikationer vid CRRT
Det finns flertalet potentiellt livshotande komplikationer som kan uppstå i samband med kontinuerlig njurersättningsterapi, såsom blödningar, elektrolytrubbningar, anemi, hypovolemi och hypotension (Przybyl, Androwich & Evans 2015).
Hypotermi och infektioner är vanligt förekommande. Patientens temperatur bör därför mätas regelbundet och för att undvika hypotermi kan dialysvätskornas temperatur behöva regleras. Sjuksköterskan kan även behöva se till att patienten får extra filtar eller att rumstemperaturen höjs. För att minimera risken för infektioner ska patientens accesskateter endast användas för dialysbruk och all hantering av den ska ske på ett aseptiskt vis (Richardson & Whatmore 2014).
I en litteraturöversikt av Faber och Klein (2009) framkommer det att dialyskatetern kan ge upphov till andra komplikationer såsom abcesser, blödningar och tromboser. I ett försök att förebygga dessa typer av komplikationer bör patienter som är i behov av CRRT mer än tre veckor få en så kallad tunnelerad dialyskateter, som är mer användbar vid långtidsbehandlingar. Komplikationer vid CRRT ställer höga krav på intensivvårdsjuksköterskans kompetens gällande både praktisk omvårdnad samt teknisk hantering.
Kontroller och åtgärder
Inställningarna på dialysmaskinen och vätskeuppsättning ska kontrolleras med jämna mellanrum. Kretsen mellan patient och dialysapparatur ska övervakas noggrant för att upptäcka eventuella luftbubblor och alla kopplingar skall sitta fast hårt för att förhindra läckage. En viktig del av intensivvårdssjuksköterskans arbete är att se till så att slangar och dylikt inte fastnar i sänggrindar eller i annan apparatur samt att patienten monitoreras hela tiden för att upptäcka eventuella förändringar i dennes vitala status. Även maskinens vitala signaler är viktiga att följa då CRRT- apparaturen mäter trycket från kretsen för att behålla rätt funktion. Dessa tryck dokumenteras var timma för att sjuksköterskan ska kunna se förändringar. Tryckförändringar kan tyda på att blodet börjar koagulera i maskinens membran. För att behandlingen ska fortgå som planerat och utan allt för långa avbrott är det bra om extra vätskepåsar finns nära dialysmaskinen. Sjuksköterskan ska även se till att läkarens ordination följs och att maskinens inställningar överensstämmer med ordinationen (Baldwin & Fealy 2009). Genom kontinuerlig provtagning följs patientens elektrolyter och syra-bas balans. Kaliumvärdet är av särskild vikt då kalium tillsätts i dialysvätskorna. Sjuksköterskan arbetar proaktivt med övervakning av filter eftersom det är viktigt att blodet returneras tillbaka till patienten innan filtret börjar klotta. För att kunna förutsäga detta kan sjuksköterskan bland annat titta på uppmätta tryck i kretsen, som bör ligga inom vissa gränser (Baldwin & Fealy 2009).
Vid behandlingsavslut ska eventuell antikoagulantia kopplas bort från kretsen. Dokumentation av aktuella volymer ska göras. Blodet förs tillbaka till patienten och kretsen spolas igenom med natriumklorid. När kretsen är spolad stängs infarterna och alla slangar klampas. Om ingen ytterligare behandling är aktuell kopplas allt bort och patientens dialyskateter förses med antikoagulantia i skänklarna. Detta för att förhindra att blodet koagulerar inne i skänklarna och att accesskatetern på så sätt blir obrukbar. Efter behandlingen är avslutad hanteras avfallet. Det kan vara en börda för vårdpersonalen då avfallspåsarna är tunga och måste slängas i anpassade avlopp. Många intensivvårdsavdelningar har idag anpassade avlopp i direkt anslutning till dialysmaskinen. På så sätt slipper personalen många tunga lyft (Baldwin & Fealy 2009).
Teoretisk referensram
Dahlberg och Segesten (2011, ss. 126-130) betonar vikten av att den som vårdar har en stabil teoretisk grund att utgå ifrån. Först då kan sjuksköterskan hjälpa patienten framåt i hälsoprocessen. Sjuksköterskan måste ha en förståelse för hur patienten påverkas av sin sjukdom och vårda därefter. Livsvärlden är ett uttryck för den omedelbara konkreta världen som människan erfar och som människan är oupphörligen bunden med. Detta innebär hur människan förstår sig själv, andra människor och allt annat i världen. Livsvärlden kan förstås som hur världen upplevs. Samtidigt som den delas med andra är den något högst personligt och unikt för var och en. Det är genom livsvärlden som hälsa, välbefinnande, lidande och sjukdom manifesterar sig och ett vårdande som inte är förankrat i livsvärlden är inget genuint vårdande.
I ett vårdande finns en grundläggande omtanke om människor, en djup respekt och en önskan att lindra lidande. Vårdande handlar om respekt och bemötande av patienten som en unik människa. God omvårdnad återspeglas av en intuitiv känsla för situationen snarare än strategiskt planerande. Detta ställer höga krav på vårdarens mod, kompetens och förmåga att vara närvarande i situationen. Ett vårdande kan beskrivas som en process att frigöra resurser hos människor och ses som avgörande för en gemensam kamp för livet (Söderlund 2015, ss. 118-119).
Vårdandet i högteknologiska miljöer
Intensivvården är en tekniktät värld där vårdarens fokus behöver riktas mot både patient och teknik. Det kan vara krävande för en intensivvårdsjuksköterska att inte enbart fokusera på monitorer, maskiner och läkemedelspumpar. En fara med utvecklingen kring intensivvård mot en mer högteknologisk miljö är att vården fokuserar på biofysiska fenomen snarare än den levda erfarenheten hos en patient (Van der Riet 1997, s. 98). Den levda kroppen är den meningsskapande kroppen som känner, erfar och gör världen till sin (Merleau- Ponty 1962). Kroppen som levande är en källa till erfarenheter, kunskap och tolkning och det är genom den kroppen som människan har tillgång till livet. Kroppen kan förstås som både människans väsen och som ett sammanhang och genom den relateras människan till tid och rum, men även till andra människor (Lindvall 2015, ss. 130- 132).
Teknik och en teknologisk miljö har en potentiell effekt att koppla ifrån personen från den levda kroppen. En vårdare som fokuserar på teknologin i den utsträckningen kan glömma av att skapa en kontakt med patienten (Van der Riet 1997, ss. 100-101). Hur en vårdare ser på människan och kroppen blir avgörande kring hur de ser sig själva, den värld de lever i och den vård som patienten tillägnas (Lindvall 2015, s. 132). Dahlberg och Segesten (2011, ss. 184-185) menar att den sjuksköterska som förhåller sig öppen och följsam inför patienten och som använder sig av sin erfarenhet och kunskap utan att ta den för givet, vårdar vårdvetenskapligt.
I en studie av Tunlind, Granström och Engström (2015) beskrev intensivvårdssjuksköterskor att de kände sig hindrade i sitt arbete när patienten var uppkopplad till medicinskteknisk utrustning. Dialysmaskinerna uttrycktes ha den mest
negativa påverkan på tiden för vårdande och tog uppmärksamhet ifrån patienten. Det var som mest tydligt i samband med uppstart av dialysen eller när utrustningen inte fungerade. Vidare beskrev intensivvårdssjuksköterskorna hur de stundtals undvek att utföra specifika åtgärder för att inte riskera att dialysmaskinen skulle larma eller sluta fungera.
I en etnografisk studie av Price (2013) framkommer att teknologin på en intensivvårdsavdelning av somliga upplevdes vara tidskrävande då apparaturen tog lång tid att få på plats eller starta. Generellt upplevdes teknologin dock som ett hjälpfullt verktyg då patienter kunde monitoreras mer ingående. Teknologi är vardag i en intensivvårdsmiljö och sjuksköterskorna kan uppleva en trygghet i just tekniken då den ger nödvändig information. Tekniken är viktig inom intensivvården men den försvårar svaret på frågan om tid och plats för medlidande. I en etnografisk studie av Turnbull, Flabouris och Iedema (2005) framkom det att vårdpersonal hade svårigheter att förhålla sig till de känslor som kunde uppstå i förhållande till tekniken. När det uppstår problem med tekniken på en intensivvårdsavdelning skapas känslor av ilska, frustration och sårbarhet. Haghenbeck (2005) belyser att för intensivvårdssjuksköterskan kan det vara svårt att urskilja huruvida det är fel på tekniken eller den egna kompetensen. Tunlind, Gransström och Engström (2015) beskriver att de tillfällen då intensivvårdssjuksköterskan kände tillit till tekniken möjliggjorde detta för mer avancerade omvårdnadsåtgärder utan att riskera patientsäkerheten. Walters (1995) menar att förhållandet mellan teknologin och vårdande är paradoxal där det finns spänningar mellan objektiva värderingar i vetenskap och de subjektiva värderingarna av människors välbefinnande. Det finns forskning som påvisar både hinder och möjligheter med teknik i vårdande. Goda exempel påvisades där sjuksköterskor har integrerat teknologin i vårdandet på det sätt som inte utgör ett hinder utan istället en möjlighet till förbättrad vård.
Intensivvårdsjuksköterskans roll
Den första intensivvårdsavdelningen i Sverige öppnades år 1952 i Borås och under 60-talets första halva kunde sjuksköterskor vidareutbilda sig till intensivvårdsjuksköterskor. Den medicinstekniska utvecklingen har gått framåt med stora kliv med förbättrade behandlingsmöjligheter, detta tillsammans med att befolkningen blir allt äldre, innebär att svårt kritiskt sjuka människor med svikt i ett eller flera organ vårdas på våra intensivvårdsavdelningar. För intensivvårdssjuksköterskan medför detta att en god kompetens inom både medicin, behandling, teknik samt omvårdnad är nödvändig (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening 2012). Kompetensbeskrivningen för intensivvårdsjuksköterskor belyser vilket ansvar denne har avseende medicinskteknisk utrustning. Intensivvårdssjuksköterskan ska kunna arbeta i en högteknologisk omgivning och vara med i utvecklingen av patientnära system. Intensivvårdssjuksköterskan ska även kunna monitorera, ta hand om samt utvärdera medicinsteknisk utrustning. Vidare ska denne kunna informera och undervisa patient och närstående om teknisk utrustning, samt ansvara för medicinsktekniska produkter utifrån gällande lagar, författningar och riktlinjer (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening 2012).
CRRT har blivit rutinbehandling vid akut njursvikt och intensivvårdssjuksköterskan får idag utbildning och träning inom detta område. Personalen på en intensivvårdsavdelning behöver utbildningen för att få den kunskap och de färdigheter som behövs för att säkert samt effektivt kunna sköta patienter med CRRT (Baldwin & Fealy 2009).
Langford et. al. (2008) påpekar i sin deskriptiva undersökning, där 34 olika sjukhus i Kanada vilka använde sig av CRRT som behandlingsmetod deltog, vikten av att sjuksköterskan får adekvat utbildning och träning för att kunna sköta patienternas dialys. I en kvantitativ studie gjord av Przybyl, Androwich och Evans (2015) där 93 stycken intensivvårdsjuksköterskor med minst ett års arbetslivserfarenhet deltog, beskrevs CRRT som en komplex behandling där fara för patientens liv kan uppstå om inte sjuksköterskan uppmärksammar eventuella komplikationer. CRRT utgör en stor arbetsuppgift för sjuksköterskan i början och den typiska intensivvårdssjuksköterskan är inte bekant med bloddialys. Om van personal lär upp intensivvårdssjuksköterskan samt eventuellt är med första gången hon eller han behandlar sin första patient med CRRT kan detta stärka sjuksköterskan (Dirkes 2000). Början av intensivvårdssjuksköterskans upplärning kan vara en avgörande tid. Det krävs att erfaren personal ger både känslomässigt och praktiskt stöd till sjuksköterskan (Golestaneh, Richter & Amato-Hayes 2012). Stöd från njurmedicinsk kompetens om något skulle uppstå är att föredra. Investeringar i denna typ av stöd hjälper sjuksköterskan att få självförtroende och bättre förmåga att sköta patienter med CRRT (Dirkes 2000; Przybyl, Androwich & Evans 2015). Sjuksköterskans roll i omvårdnaden och hanteringen av CRRT är viktig eftersom det i regel är de som startar, monitorerar, bedömer samt avslutar behandlingen (Richardson & Whatmore 2014).
PROBLEMFORMULERING
Intensivvård bedrivs idag i en alltmer högteknologisk miljö och det ställs högre krav på intensivvårdssjuksköterskan att adekvat hantera medicinsktekniska produkter. Kontinuerlig njurersättningsterapi, CRRT är en vanlig behandling av akut njursvikt inom intensivvården och det är intensivvårdssjuksköterskan som sköter behandlingen. CRRT är en mer skonsam form av bloddialys där vätska sakta dra från patienten under dygnets alla timmar och är därför passande när det kommer till den kritiskt sjuka, hemodynamiskt instabila patienten. CRRT kan vara en krävande arbetsuppgift där intensivvårdssjuksköterskan kontinuerligt behöver kontrollera och utföra ett flertal moment för att försäkra sig om patientsäkerheten.
Söderlund (2015, ss. 118-119) menar att en god omvårdnad speglas av sjuksköterskans känslor i förhållande till patienten och ställer krav på sjuksköterskans förmåga att vårda i nuet. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv anser författarna att detta ämne är av vikt att studera vidare då det finns studier som understryker intensivvårdssjuksköterskans känslor av brist på tid för att utföra omvårdnadshandlingar och där mycket av arbetet istället tenderar att fokuseras på medicintekniska uppgifter.
Fler och fler studier genomförs för att förbättra CRRT behandlingen för patienten, men lite finns studerat om intensivvårdssjuksköterskans roll när det kommer till att sköta och upprätthålla behandlingen. Intensivvårdssjuksköterskan arbete kring CRRT är
viktigt då det är sjuksköterskan som är ansvarig för att tillhandahålla och hantera patientens dialys dygnet runt (Richardson & Whatmore 2014). Ökad kunskap behövs därför om hur intensivvårdssjuksjuksköterskor vårdar patienter i kontinuerlig dialys och är av intresse att studera vidare.
SYFTE
Syftet är att beskriva aspekter av betydelse för intensivvårdssjuksköterskans vårdande av patienter i behov av kontinuerlig dialys på en intensivvårdsavdelning.
METOD
Ansats
För att besvara syftet ligger en kvalitativ ansats till grund för uppsatsen. Som datainsamlingsmetod valdes en deltagande observation. Avsikten med en kvalitativ ansats är att studera människor upplevelser av ett fenomen och den kvalitativa metoden är enligt Malterud (2014, ss. 31-32) lämplig när människans erfarenheter, upplevelser, tankar, förväntningar, motiv och attityder ska studeras. Vidare beskrivs den kvalitativa metoden omfatta ett stort urval av tillvägagångssätt för att metodiskt samla in, ordna samt tolka en mängd textmaterial från samtal, observationer eller skriftligt källmaterial. Målet med den kvalitativa studien är att undersöka meningsinnehållet i sociala sammanhang så som det upplevs av människan själv i dennes naturliga omgivning. Nyström (2012, s. 156) menar att i en kvalitativ studie så ligger livsvärlden till grund för de händelser som sker och hur de erfars av människan. Den kvalitativa forskningen strävar efter att synliggöra livsvärlden och är oberoende av yttre fakta. Vidare framhåller Patel och Davidsson (2011, ss. 119-120) att syftet med att använda en kvalitativ ansats är att erhålla en mer djupgående kunskap kring ett fenomen. Resultatet från en djupgående kvalitativ forskning grundar sig oftast i erfarenheter från det vardagliga livet så som människan erfar det (Polit & Beck 2012, s. 18).
Observationsstudie
Målet med observationsstudier är att få förståelse för beteenden och upplevelser av människor så som de är i en naturlig situation (Polit & Beck 2012, s. 544; Angrosino 2007, s. 2). Observationer fastställer skillnaden på vad människor uppfattar att de gör och vad de verkligen gör (Mullhall 2003). En observationsstudie kan vara att föredra när forskaren vill ta reda på hur människor reagerar vid till exempel stress eller när de har svårt att förklara sitt beteende. Vid insamling av data genom observationer bör forskaren ha förkunskaper om den händelse denne avser att undersöka (Polit & Beck 2012, ss. 357-358). Ostrukturerade observationer kan med fördel användas för att inhämta så mycket information som möjligt kring ett visst problemområde. Vid ostrukturerade observationer används inte något förbestämt observationsschema utan observatören försöker registrera så mycket som möjligt (Patel & Davidson 2011, ss. 93-94). I en observationsstudie kan observatören vara mer eller mindre deltagande. Att
enbart observera innebär observation utan interaktion med dem som studeras. Att delta som observatör innebär att de observerade är medvetna om forskarens roll och tillåter denne att närvara. Centralt i den deltagande observationen är att vara närvarande och göra kontinuerliga iakttagelser över vad som händer samt att dela de observerades syn (Pilhammar 2012, s. 58).
I samband med observationerna kan stödord och meningar antecknas och senare ligga till grund för informella samtal, fältsamtal, som sker efter observationerna. Här ges tillfälle åt observatören att få svar på eventuella frågor som väckts under observationerna. Att kunna samtala med den som blir observerad efter observationen kan även öka möjligheterna att försäkra sig om att observatören tolkat rätt (Pilhammar 2012, s. 60).
Urval
Ett ändamålsenligt urval har tillämpats i val av informanter. Polit och Beck (2012, s. 739) beskriver det ändamålsenliga urvalet som en metod för hur forskaren väljer de deltagare som kan bidra med mest information till datainsamlingen. Enligt Malterud (2014, s. 67) är områdeskunskap och rätt teoretisk bakgrund viktiga egenskaper för att kunna samla in relevant studieinformation från deltagarna. Därmed är det viktigt att deltagarna har adekvat utbildning inom området.
Inklusionskriterierna i denna studie var att deltagarna medverkade på frivillig basis samt att de var specialistutbildade Intensivvårdssjuksköterskor. De skulle också ha varit yrkesverksamma minst ett år och genomgått utbildning för att använda dialysmaskinen.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes på en allmän intensivvårdsavdelning vid ett sjukhus i de västra delarna av Sverige. Avdelningen har 20 vårdplatser och 2313 vårdtillfällen under 2014. Det är totalt 130 anställda intensivvårdssjuksköterskor på avdelningen. Under år 2014 var det 119 vårdtillfällen med CRRT med totalt 17 533 timmar behandlingstid (Svenska Intensivvårdsregistret 2015). På de patientrum där datainsamlingen skedde fanns plats för två patienter.
Initialt kontaktades vårdenhetschefen för muntlig samt skriftlig information om studien (Bilaga 2). Efter godkännande lämnades även skriftlig information till personalen att ta del av innan observationen startade. Ytterligare information gavs muntligt innan var observation till deltagande intensivvårdssjuksköterska, patient, anhörig samt övrig personal som befann sig på rummet.
Två stycken provobservationer genomfördes för att kontrollera att upplägget fungerade. Materialet från provobservationerna har sedan använts i studien tillsammans med de andra observationerna. Totalt genomfördes sex observationer av fem stycken intensivvårdssjuksköterskor. En sjuksköterska observerades alltså två gånger. Alla intensivvårdssjuksköterskorna var kvinnor och hade varit yrkesverksamma mellan 4-30
år. Deltagarna hade arbetat med kontinuerlig njurersättningsterapi i minst tre år. Observationerna omfattade både dag- och kvällsarbetspass. Längden på observationerna varierade mellan tre till fem timmar. Den totala observationstiden bestod av 25 timmar. Vid varje observationstillfälle befann sig endast en observatör i rummet, främst på grund av platsbrist.
I anslutning till att olika händelser skedde under observationen ställdes frågor till deltagaren för att få en djupare förståelse för hur sjuksköterskan upplevde situationen. Efter observationen genomfördes en kortare intervju eller så kallade fältsamtal med intensivvårdsjuksköterskan. De händelser som skedde under varje observation låg till grund för de frågor som sedan ingick i intervjuerna (Pilhammar 2012, s. 60).
Polit och Beck (2012, s. 547) menar att det är omöjligt för en observatör att registrera allt, därför bör forskaren genomföra ostrukturerade intervjuer eller samtal som ett komplement till datainsamlingen.
Dataanalys
Fältanteckningar utfördes under observationerna med hjälp av stödord. Dessa anteckningar renskrevs sedan direkt efter observationstillfället för att inte viktig information skulle gå förlorad. Pilhammar (2012, s. 65) beskriver hur de förda fältanteckningarna vid renskrivning ska bilda en enhetlig text. Texten ska forma en berättelse som innehåller en inledning, en historia samt ett avslut. Texten ska skildra själva observationerna så noggrant som möjligt. Därför renskrevs fältanteckningarna och resulterade i 21 utskrivna A4-sidor. De bandade intervjuerna som genomfördes lyssnades noggrant igenom och transkriberades (Polit & Beck 2012, s. 543). Texterna analyserades sedan utifrån Elo och Kyngäs (2007) induktiva innehållsanalys där analysen delas upp i tre moment bestående av förberedelser, organisering och redovisning. I den första fasen läses insamlat material igenom ett flertal gånger för att skapa sig en förståelse. Därefter inleds kodningen genom att meningsbärande enheter lyfts ur texten. Nästa steg är den öppna kodningen där kort meningar eller ord skapas ur analyserad text. Koder som har likheter slås samman och kategorier samt subkategorier skapas. Analyserat material abstraheras och en ny innebörd växer fram och redovisas. Det material som samlades in under observationerna bildade en enhetlig text som lästes upprepade gånger för att erhålla en översikt och för att få en förståelse för materialet i sin helhet. Intervjuerna renskrevs ordagrant och bildade även dem texter. De två olika texterna analyserades var för sig. Därefter delades texten in i meningsbärande enheter som bestod av korta stycken och meningar. Dataanalysens nästa steg innebar kodning. Här växte enskilda ord eller korta meningar fram från de meningsbärande enheterna. De ord och meningar som hade ett samband fick en viss färgkod. När texten som helhet var genomarbetad hade 45 stycken koder utmynnats från de meningsbärande enheterna. Dessa koder jämfördes och utifrån likheter och skillnader slogs de ihop och bildade till slut åtta stycken subkategorier. De subkategorier som liknade varandra grupperades i sin tur ihop till tre olika kategorier.
Tabell 1: exempel på processen vid analysen av insamlad data.
Meningsbärande enheter Kod Subkategori Kategori Trots att patienten är ensam på
rummet är det trångt. SSK råkar välta ned vätskepåse på golvet. Klagar på det dåliga utrymmet.
Trångboddhet, svårt att komma intill
patienten
Begränsad framkomlighet
Vårdmiljö
På grund av apparatur samt många olika människor är det
trångt runt sängen. Svårt för sjuksköterskan att komma åt
patienten.
Trångboddhet pga. apparater, Frustration
över att inte komma till patienten
Begränsad framkomlighet
Vårdmiljö
Förförståelse
Enligt Malterud (2014, ss. 49-50) kan forskarens förförståelse ses som en ryggsäck av kunskap som bärs med in i ett nytt projekt. Förståelsen utgör grunden för människans spontana och oreflekterade förståelse av världen. Innehållet i ryggsäcken är uppbyggt på tidigare erfarenheter, antaganden, upplevelser från sitt arbete samt den teoretiska kunskapen kring ämnet som forskaren har. Forskarens förförståelse kan vara både positiv och gynna studien, men om personen i fråga inte är medveten om den kan den bli till en last. Det finns en risk att kunskap som skulle ha framkommit i vanliga fall maskeras. För att medvetandegöra sin förförståelse bör forskaren tänka igenom sin egen kunskap om ämnen denne avser att studera innan projektet drar igång. Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2011, s. 134) menar att i all typ av forskning måste de som utför studien vara medvetna om hur förförståelsen påverkar arbetets gång, hur ämnet till studien blivit valt, hur problemet definieras, valet av metod och så vidare.
Innan arbetet startades har vi därför diskuterat vår egen förförståelse utifrån tre frågor. 1. Vad är det vi vet?
2. Vad är det vi inte vet?
3. Vad bär vi med oss in i projektet i form av personliga erfarenheter?
Exempel på författarnas förförståelse har sitt ursprung i erfarenheter från akutsjukvård med inriktning på njursjuka patienter samt verksamhetsförlagd utbildning på intensivvårdsavdelningar. Där uppfattades kontinuerlig njurersättningsterapi stundtals som ett stressmoment för intensivvårdssjuksköterskan då det kunde uppta tid från annat arbete, till exempel genom byte av vätskor eller hantering av larm.
Etiska överväganden
Denna studie är genomförd inom ramen för högskoleutbildning på avancerad nivå. Detta innebär att en etikprövning ej är nödvändig (SFS 2003:460).
Sandman och Källström (2013, s. 319) menar att det första en forskare ska tänka på innan en studie genomförs är om ämnet är viktigt att studera närmare. För att en studie ska få kallas etisk, ska den uppfylla tre olika krav;
• Den ska handla om betydelsefulla frågor • Den ska ha en god vetenskaplig kvalitet • Tillvägagångssättet ska vara etiskt
Enligt Vetenskapsrådet (2011) ska de personer som är med i en observationsstudie informeras innan. De ska också helst givit sitt godkännande till att delta i studien via en skriftlig överenskommelse. För forskaren är det viktigt att vara objektiv och arbeta på ett sätt så att deltagarna i studien inte påverkas. Det är även viktigt att studien genomförs på ett strukturerat sätt och följer ett visst schema.
Vetenskapsrådet (2012) menar att de forskningsetiska principerna finns om utifall en konflikt mellan forskare och personen/personerna som är med i studien skulle uppstå. Individskyddskravet är till för deltagaren i studien och kan delas upp i fyra olika huvudkrav. Informationskravet innebär att forskaren ska informera deltagarna i studien om forskningens syfte. Detta utfördes av författarna genom att ge muntlig- och skriftlig information om studien till alla inblandade. Med Samtyckeskravet menas att deltagarna i studien själva har rätt att bestämma om de vill vara med i forskningen eller inte. Deltagaren har också möjlighet att när som helst avsluta sin medverkan utan att forskaren på något sätt får försöka påverka detta beslut. I den muntliga- och skriftliga informationen framkommer det att deltagande i studien var frivilligt och att de när som helt har rätt att avsluta sin medverkan. Samtliga deltagare undertecknade samtycke till medverkan (Bilaga 1). Konfidentialitetskravets syfte är att skydda individerna i en studie genom att forskaren tar vara på personuppgifterna och förvarar dem så att obehöriga inte kan få tag på dessa uppgifter. Författarna var noga med att behålla konfidentialiteten hos deltagarna. Personuppgifter utelämnades i det inspelade materialet och observationerna kodades. Det fjärde och sista huvudkravet är
Nyttjandekravet som innebär att de uppgifter som forskaren samlar in om de enskilda
individerna endast får användas för forskningens huvudmål. Uppgifter om forskningsdeltagarna har således endast använts för forskningens ändamål och inte brukats i andra syften.
RESULTAT
Efter analysprocessen resulterade det insamlade materialet i åtta subkategorier som delades upp i tre stycken kategorier. För att tydliggöra och stärka studiens resultat har citat från de observerade intensivvårdsjuksköterskorna använts.
Tabell 2: överblick över resultatets subkategorier samt kategorier.
Subkategori
Kategori
Begränsad framkomlighet Vårdmiljö
Ljud och oljud
Planering Organisation och åtgärder
Samarbete
Patientsäkerhet
Skifte av fokus Omvårdnad och information
Göra patienten delaktig
Hinder i vårdandet
Vårdmiljö
Att vårda patienter i en intensivvårdsmiljö innebär att sjuksköterskan behöver förhålla sig till flertalet stora apparater som står i nära anslutning till patienten. Intensivvårdssjuksköterskan befinner sig ofta nära patienten, vilket försvåras av det begränsade utrymmet och medför många oergonomiska arbetsställningar varje arbetspass samt försvårar kontakten mellan sjuksköterska och patient. Dialysmaskinen tar således upp en stor del av rummet och ger ifrån sig ett högt ljud när den larmar som kan upplevas stressande för både sjuksköterska och patient. Det höga larmet innebär att sjuksköterskorna försöker arbeta i förebyggande syfte och hantera larmen innan de utbryter. Således tar inte dialysmaskinen bara rummet i anspråk utan utgör även ett hinder och störande moment i omvårdnadsarbetet. De ljud som skapas tycks stressa vårdpersonalen men även påverka patienten. Larmen kan upplevas som påfrestande och kan medföra avbrott i omvårdnaden av patienten. Det höga ljudet som själva dialysvätskorna avger när förpackningen bryts är inget sjuksköterskorna fokuserar på
trots att detta moment genomförs bredvid patientens huvudända. Patienten blir följaktligen påverkad och stressad av ett ljud som till stor del skulle kunna undvikas. Begränsad framkomlighet
Under observationerna bevittnades hur sjuksköterskans arbete påverkas av den begränsade framkomligheten. Rummen är relativt små och patienterna omges av mycket apparatur. Dialysmaskinen bidrar till stor del att den redan sparsamma ytan reduceras ytterligare. När patienten har CRRT upptar dialysmaskinen och dess slangar hela den ena sidan av patientens sängkant. Vid maskinen finns även ett bord där vätskepåsar ligger. Bordet står mellan patientens säng och väggen vilket resulterar i ett mycket litet utrymme för sjuksköterskan att stå på när hon behöver komma nära patienten för att vårda. Det händer vid upprepade tillfällen att de stöter i bordet så att vätskepåsar faller på golvet. Sjuksköterskan får då böja sig ner för att ta upp dessa påsar vilket är både tungt och oergonomsikt.
Frustrationen över att inte komma nära patienten blev tydlig under observationerna. Vid flertalet olika situationer får intensivvårdssjuksköterskan åla sig runt och förbi apparaten för att komma till. Vid ett tillfälle sker en ommöblering av dialysmaskinen för att skapa mer utrymme, detta resulterar i att sjuksköterskan kan komma åt patientens huvudända, men skärmen på dialysapparaten blir svår att läsa av eftersom den står på snedden. En intensivvårdssjuksköterska förklarar uppgivet:
“Det är så här dagens intensivvård går till. Man får hoppa över eller krypa under slangar för att kunna ta sig dit man ska, intill patienten” IVA- SSK 2
Ljud och oljud
De observerade intensivvårdssjuksköterskorna var alla eniga i att maskinens larm upplevs som stressande. De vanligaste larmen uppstår när avfallspåsarna är fulla eller när påsarna med dialysvätskor behöver bytas, men även oväntade larm förekommer i som exempelvis låga flöden. Om sjuksköterskan har fullt upp med annat och om dialysapparaten drar mycket vätska från patienten behöver påsarna bytas relativt frekvent. Detta bidrar till att antalet larm ökar. Påsarna med dialysvätskor är förpackade och ljudet när förpackningen bryts är relativt högt. Påsbytet genomförs direkt vid patientens sida utan tanke på att detta kan upplevas som obekvämt för patienten. Intensivvårdssjuksköterskorna fokuserar dock på att i största möjliga utsträckning hantera larmen innan de utbryter för att minimera ljudnivån, både för sin egen skull och för patienten. Dialysmaskinerna står placerade precis vid patientens huvudända och larmen hörs högt och tydligt. Vid direkt fråga om varför de försöker byta påsarna innan maskinen larmar svarar flertalet av de observerade sjuksköterskorna att de gör det för att patienterna ska slippa höra dessa larm som kan vara tämligen höga.
“Det är ju ändå störande när den piper, som allt kan vara när det piper. Jag försöker hålla nere ljudet så mycket som mycket som det går” IVA-SSK 3
Organisation och åtgärder
I denna kategori beskrivs hur intensivvårdssjuksköterskan organiserar och planerar sina omvårdnadsåtgärder för att effektivisera arbetet samt säkerställa att patienten får en fullgod dialysbehandling utan längre uppehåll. Intensivvårdssjuksköterskan strävar efter att arbeta förebyggande för att på så vis bättre kunna planera sitt arbete. Patienterna på en intensivvårdsavdelning är kritiskt sjuka vilket innebär en oförutsägbarhet och därmed också alltid en risk för att oväntade situationer kan uppstå. För att vara förberedd på dessa situationer och kunna vårda patienten på bästa sätt ser sjuksköterskan till att vara steget före i sin planering och försöker reducera möjliga stressmoment. Detta grundar sig i en medvetenhet om att det föreligger en risk för att patienten kan komma till skada. Att material till dialysmaskinen finns nära till hands, att åtgärder utförs på maskinen innan larm uppstår, reducerar risken att patienten blir stressad. Intensivvårdssjuksköterskan arbetar ständigt för att säkerställa patientsäkerheten vid CRRT. Genom att exempelvis be om hjälp av kollegor försäkrar sig intensivvårdssjuksköterskan att inte ta på sig mer arbete än vad hon klarar av och på så sätt behåller sjuksköterskan en fullgod patientsäkerhet. Vidare arbetar intensivvårdssjuksköterskan på ett aseptiskt sätt i samband med hantering av dialyskatetern, vilket innebär att risken för infektioner reduceras.
Planering
Arbetet planeras hela tiden för att vara så tidseffektivt som möjligt. Vid rast eller vid andra tillfällen då sjuksköterskan behöver lämna patientrummet kommer de ofta tillbaka med material till dialysmaskinen om det behöver fyllas på. De försöker hela tiden förbereda så att inget ska saknas om det är så att maskinen larmar och något behöver åtgärdas. En sjuksköterska menar att detta är dels en åtgärd för att förenkla deras eget arbete, men en stor del av att ligga steget före är för patienten skull och för att minska dennes stress. Om patienten ser att sjuksköterskan har full kontroll på apparaten och arbetar lugnt och metodiskt bidrar det till ett lugn även för patienten. För att säkerställa patienterna en fullgod dialysbehandling arbetar intensivvårdssjuksköterskorna hela tiden preventivt. De planerar sitt arbete för att göra så små avbrott i den kontinuerliga dialysbehandlingen som möjligt. Både avflödespåsar samt vätskepåsar byts innan de blir antingen helt fulla eller tomma. Att ligga steget före i arbetet med CRRT innebär också att avbrott med behandlingen minimeras, vilket bidrar till en lugnare miljö för patienten. De utför åtgärder med dialysmaskinen medan de har tid, för patienten kan snabbt bli cirkulatoriskt instabil och kräva annan omvårdnad. Något de är väl medvetna om. En av de observerade intensivvårdssjuksköterskorna ger sin syn på saken:
“Även om det inte är superakut och slänga sig på dialysen så är det ju ändå det att den ska ju inte stå still i flera timmar så då får man ju kanske när man gjort det andra som är mer prioriterat ta sig an CRRT:n och då kanske det blir nåt annat som blir lidande på grund av det.” IVA-SSK 3
Samarbete
För att kunna fokusera på patienten och på det som är viktigt i en kritisk situation behöver intensivvårdssjuksköterskan vid vissa tillfällen be om handräckning när det
kommer till CRRT. Vid stressiga situationer, när intensivvårdssjuksköterskan har mycket att göra blir det tydligt att CRRT:n leder till ytterligare stress om den inte går som den ska. Vid ett tillfälle befinner sig sjuksköterskan i en situation där patienten är mycket kritiskt sjuk och det är full aktivitet på rummet med att försöka stabilisera patienten. Maskinen larmar flertalet gånger och sjuksköterskan har helt enkelt inte tid att åtgärda larmet. Undersköterskan ombeds att stänga av larmet, men maskinen larmar snart igen. En till synes uppgiven sjuksköterska får kalla på assistans för att få hjälp med CRRT:n. Denna hjälp gör att sjuksköterskan helt kan fokusera på det som är viktigt i just den situationen. CRRT är inte prioriterat i det läget, men den larmande apparaten gör det svårt för intensivvårdssjuksköterskan att kunna koncentrera sig på patienten.
“När det blir ett sådant här kaos kan påsbyte på prisman vara svårt att hinna med innan larmet kommer. Idag hade jag inte tid att göra det, men jag hade turen att kunna få så mycket hjälp av mina kollegor som jag fick idag” IVA-SSK 2
Patientsäkerhet
När CRRT:n fungerar och går som den ska är den en tillgång. Maskinen sköter sig nästan själv och det enda sjuksköterskan behöver göra är att byta avflödespåsar, byta dialysvätskor samt läsa av maskinen var timma. Detta utgör ingen extra arbetstyngd för sjuksköterskan utan är en del av det dagliga arbetet. En intensivvårdssjuksköterska förklarade att dialysen kan vara en trygghet. Om patienten är svårt kritiskt sjuk är den kontinuerliga dialysen ett bra hjälpmedel när det kommer till att kontrollera bland annat vätskebalans och elektrolytstatus. De har även en bra grov access i form av en central dialyskateter som kan vara användbar i kritiska situationer då patienten kan vara i behov av mycket vätska eller blod.
Vid hantering av patientens centrala dialyskateter arbetas det på ett aseptiskt sätt för att minimera risken för infektioner. Katetern är på många sätt patientens livlina och genom att arbeta aseptiskt minskar risken för att katetern ska behöva bytas ut. Alla intensivvårdssjuksköterskorna påpekade att dialyskatetern är ett återkommande problem. Den är ofta källan till att maskinen började krångla och alla var angelägna om att den skall fungera bra.
Vid en observation var patienten svårt kritiskt sjuk och behandlingen fungerade inte på ett tillfredsställande sätt, därför togs kontakt med en njurspecialist. Fallet diskuterades och sjuksköterskan ombads ändra inställningar på dialysmaskinen för att optimera patienten. Att ta hjälp av andra specialiteter är vanligt förekommande på en intensivvårdsavdelning och på så sätt bevaras patientsäkerheten.
“Nu är ju denna patient väldigt speciell och är de väldigt väldialyserade som denna patient är eller ska vara med dom inställningarna så är det ju i princip aldrig några problem med urea och krea, men det är det fortfarande här och det var därför vi skulle ta kontakt med njurmedicin” IVA-SSK 3
Omvårdnad och information
Intensivvårdssjuksköterskor som vårdar patienter i CRRT fokuserar både på patient och teknik. När den kontinuerliga dialysen inte fungerar som planerat ökas stressen och fokus riskerar att flyttas mer från patienten till tekniken. Detta innebär att sjuksköterskan blir splittrad i sin uppmärksamhet. Vårdandet av patienten blir då lidande och intensivvårdssjuksköterskan har sämre förutsättningar att utföra en god omvårdnad. När intensivvårdssjuksköterskor är uppmärksamma på detta problem och behåller fokus på patienten även när apparaturen inte fungerar, resulterar det i att vården är fortsatt patientcentrerad och förutsättningar finns för att vårda patienten utifrån en vårdvetenskaplig utgångspunkt. Intensivvårdssjuksköterskor arbetar för att involvera patienten i sin egen vård i den utsträckning som det är möjligt genom att informera vad som sker, samt att ge patienten möjligheten att utföra egna val. Behandling med CRRT kan innebära ett hinder i vårdandet. En dåligt fungerande behandling eller dialysaccess hindrar sjuksköterskans omvårdnad av patienten. Det kan skapas en rädsla och frustration över att inte kunna utföra de omvårdnadsåtgärder som patienten är i behov av.
Skifte av fokus
Intensivvårdssjuksköterskor, som vårdar patienter i kontinuerlig dialys, spenderar inte mycket tid på apparaten när den går som det är planerat, då är fokus riktad mot patienten och omvårdnadsarbetet. Det är först när det blir problem med dialysapparaten som intensivvårdssjuksköterskorna upplever den som tidskrävande. Om problem uppstår med behandlingen blir det ett stresspåslag för intensivvårdssjuksköterskorna och det krävs mycket tid för att kunna få maskinen att fungera igen. Under en observation där intensivvårdssjuksköterskan enbart utförde planerade åtgärder, som maskinen meddelade om, ägnades under en förmiddag totalt fem minuter på maskinen. Men plötsligt larmade maskinen och behandlingen stoppades. Sjuksköterskan behövde då ägna totalt ungefär en timma på maskinen för att få igång behandlingen igen och annat arbete blev då lidande.
“När det går som det ska är det ett underbart verktyg men krånglar det så kan det vara mycket svårt.” IVA-SSK 4
Under datainsamlingen bevittnades hur intensivvårdssjuksköterskorna avbryter det de håller på med omgående för att hantera dialysmaskinen när ett larm utbryter från den. I de flesta fall utförs åtgärder utan att informera patienten. Detta resulterar i en distansering från patienten och det sker en förflyttning av fokus från patienten till maskinen Den kontinuerliga dialysen och dess hantering kan stundtals upplevas som något rent tekniskt och något som inte är kopplat till vårdandet av själva patienten. Somliga intensivvårdssjuksköterskor är noga med att bekräfta patienten vid hantering av dialysmaskinen. De gör det genom information. De informerar om vad larmet beror på eller vad de utför för åtgärd på dialysapparaten. Detta leder till en närhet till patienten och att denne blir bekräftad. Ett exempel är när en sjuksköterska går till dialysmaskinen och patienten tittar upp. Då informerar sjuksköterskan om vad hon gör, samt vad dialysmaskinen gör. Patienten nickar och sluter åter ögonen. Denna sjuksköterska behåller på så sätt fokus på patienten trots att hon utför tekniska åtgärder. Ett annat exempel är en intensivvårdssjuksköterska som berättar att om patienten inte är vaken
ges inte information var gång arbete sker kring dialysmaskinen. Om det krävs åtgärder kring patienten som exempelvis omläggning av dialyskatetern är sjuksköterskan dock noga med att informera vad som ska göras.
Göra patienten delaktig
Observationerna visade hur intensivvårdssjuksköterskor försöker göra patienter delaktiga när de har kontinuerlig dialys. Ett exempel är när en patient blir tillfrågad om denne fryser. Sjuksköterskan förklarar för patienten att dialysbehandlingen kan resultera att patientens temperatur sjunker. Hon förklarar vidare att patienten har ett värmetäcke samt filt och mössa och frågar om patienten är nöjd eller om denne vill att något ska ändras. Patienten ges då möjlighet att själv göra ett val kring sin vård och kontrollen lämnas tillbaka till patienten. Ett annat exempel är när patientens förband över dialysinfarten ska läggas om. Intensivvårdssjuksköterskan informerar patienten om vad de ska göra samt att det kan kännas obehagligt. Patienten delges även information om att de behöver vända tillbaka till ryggläge för att kunna komma åt ordentligt. Intensivvårdssjuksköterskorna informerar patienterna oavsett om de är vakna eller nedsövda vilket resulterar i att närhet och delaktighet uppstår i vårdandet.
Hinder i vårdandet
CRRT upplevs stundtals som ett hinder i vårdandet av patienten. De vanligaste problemen som uppstår härstammar från dialyskatetrarna. Detta resulterar i en rädsla att exempelvis ändra patientens ställning i sängen. Vid vändning eller mobilisering ser intensivvårdssjuksköterskan till att dialyskateterna inte ändrar sitt läge genom att stå på den sidan av patienten som katetern sitter på för att försäkra sig om att slangen inte spänns. I en observation undvek intensivvårdssjuksköterskan att vända patienten åt ett visst håll enbart för att garantera en bra dialysbehandling utan uppehåll. Ett annat exempel är när en fysioterapeut ska mobilisera en patient men sjuksköterskan meddelar att detta får göras vid senare tillfälle då dialysaccessen är för osäker. Detta resulterar i att intensivvårdssjuksköterskorna inte utför de åtgärder som behövs för en korrekt och fullständig omvårdnad. När behandlingen inte fungerar och det larmar kontinuerligt spenderar sjuksköterskan tid på att larmhantering och därför tas tid från den patientcentrerade vården.
Frustration upplevs även när läkarna inte lyssnar på intensivvårdssjuksköterskorna gällande dialysen. Vid ett tillfälle larmade maskinen och läkarna önskade att dialysapparaten skulle startas om, medan sjuksköterskan menade att det är patientens dialyskateter som det var fel på. Läkarna ville inte lägga en ny infart och intensivvårdssjuksköterskan upplevde frustration över att behöva utföra ett tidskrävande arbete trots att det inte var maskinen som var den troliga källan till problemet.
”Läkarna vill ju inte gärna byta katetern. De tycker istället vi ska starta om behandlingen. Men i själva verket är det accessen det är fel på. Och då ska man behöva göra om allt igen. Det är en stor frustration för oss alla kan jag säga.”
DISKUSSION
Metoddiskussion
Studiens syfte var att beskriva aspekter av betydelse för intensivvårdssjuksköterskans vårdande av patienten i behov av kontinuerlig dialys. För att svara på syftet valdes en kvalitativ ansats och en observationsstudie som datainsamlingsmetod. Metoden kan bidra till att forskaren får en ökad förståelse för hur och varför en människa gör som hon eller han gör i en viss situation (Malterud 2014, s. 33).
Val av datainsamlingsmetod
Initialt var det planerat att utföra intervjuer som datainsamlingsmetod. Efter att ha gått igenom tidigare forskningsrapporter, med liknande frågeställningar, vilka använt sig av intervjumetodik, diskuterades insamlingsmetod tillsammans med handledare. Beslut togs att istället utföra observationer för att fånga studiens syfte på ett lämpligt sätt. Målet med observationsstudier är att få förståelse för beteenden och upplevelser av människor så som de är i en naturlig situation (Polit & Beck 2012, s. 544; Mulhall 2003). En observationsstudie kan vara att föredra när forskaren vill ta reda på hur människor reagerar vid till exempel stress eller när de har svårt att förklara sitt beteende (Malterud 2014, s. 178).
Med utgångspunkt från studiens syfte valdes en deltagande observation som datainsamlingsmetod. Denna forskningsmetod studerar verkligheten inifrån och tanken är att forskaren ska kunna se verkligheten så som deltagarna själva ser den. Den deltagande observationen är lämplig att använda när ämnet är föga utforskat. En fördel med att vara deltagande är att följdfrågor kan ställas under observationerna vilket minskar utrymmet för feltolkningar av handlingar och beteende (Starrin & Svensson 1994, ss. 12-13). Som deltagande observatör är det av vikt att finna en balans på hur delaktig denne ska vara. Om observatören blir för deltagande ökar risken att forskaren identifierar sig med individerna och på så sätt avtar förmågan att se vad som faktiskt sker. Om istället interaktion med individerna är för liten blir möjligheten att finna individernas perspektiv mindre och kan missas eller misstolkas (Pilhammar 2012, s. 60). Under observationerna upplevdes detta stundtals som problematiskt då patienterna var akut dåliga och de observerade intensivvårdssjuksköterskorna upptagna. Vid sådana tillfällen försvårades deltagandet och möjligheten att interagera. Istället skrevs då eventuella frågor ner och ställdes efter observationen i samband med fältsamtalet för att inte misstolka händelser.
Deltagare som blir observerade riskerar att ändra sitt beteende när de vet att allt de gör studeras av observatören (Bloomer, Cross, Endacott, O´Connor & Moss 2012; Gale 2004). Detta var författarna medvetna om innan observationerna startades. Intensivvårdssjuksköterskorna agerade möjligen något annorlunda initialt under observationerna men det uppfattades som att de vande sig med att bli observerade och agerade avslappnat och naturligt. Varje observation pågick i flera timmar och detta kan ha bidragit till ett mer naturligt beteende. Intensivvårdssjuksköterskor är för upptagna för att behålla ett beteende som är tydligt förändrat från det naturliga under längre tid (Bloomer et al. 2012).
Rollen som observatör
På en intensivvårdsavdelning har obehöriga inte tillträde, vilket betyder att obehöriga lätt kan identifieras. Detta medför svårigheter att genomföra en dold observation, varför en öppen observation har valts till denna studie. Det är av vikt att när observatören är känd i den grupp denne ska observera inte betraktas som tillhörande i någon social gruppering utan förhåller sig opartisk (Patel & Davidson 2011, s. 98). Det finns även en etisk aspekt av att förhålla sig opartisk för att inte påverka den som observeras (Vetenskapsrådet 2012). En av författarna var känd på avdelningen där observationerna ägde rum då denne utförde sin verksamhetsförlagda utbildning där. Detta diskuterades mellan författarna men då enbart ytlig bekantskap fanns till intensivvårdssjuksköterskorna på avdelningen bedömdes att detta inte skulle påverka observationerna nämnvärt. Det kan tvärtom ha bidragit till att de observerade kände sig mer bekväma med situationen och att observationen blev mer naturlig. Det finns en risk att genomföra observationer i en redan känd miljö då författarna kan påverka observationen till vad de är vana att se (Polit & Beck 2012, s. 392; Angrosino 2007, s. 19).
Förförståelse
Observatören bör även vara medveten om att det ställs vissa krav på insikt om vår egen roll i relation till den nya kunskapen som växer fram. Observatörens största utmaning är att kunna se förbi sin egen förförståelse och låta sig bli förvånade. När forskare har en viss förkunskap om det som studeras är det lätt att bli förblindad och missa ny kunskap. Även om forskarna går in i en observation, medvetna om sin egen förförståelse kan den aldrig undkomma den helt (Malterud 2014, s. 181). För att försäkra oss om att vår egen förförståelse inte skulle vara till en belastning har den diskuterats både innan datainsamlingen ägde rum samt efter var observation för att den inte skulle påverka resultatet i för stor utsträckning. Då båda författarna har erfarenhet av att vårda njursjuka patienter var det av vikt att tydliggöra förförståelsen så att författarna kunde förhålla sig till den på ett öppet sätt och vara medvetna om den. Författarnas förförståelse har delvis ändrats kring ämnet då resultatet av observationerna inte var väntat samt ny kunskap uppmärksammats.
Urval
Inklusionskriterierna för denna studie var intensivvårdssjuksköterskor med mer än ett års erfarenhet i att vårda patienter i kontinuerlig dialys. De som observerades var endast kvinnor. Detta var inget aktivt val från författarna utan rent slumpmässigt och ett resultat av avdelningens placering av personalen. Det är svårt att avgöra huruvida resultatet kunnat skilja sig om observationerna även innefattat män.
Datainsamling
För att försäkra att observationer som vald datainsamlingsmetod var adekvat metod för att svara på studiens syfte samt för att få en känsla för att skriva fältanteckningar
utfördes två stycken provobservationer (Polit & Beck 2012, s. 195). Observationerna utfördes enskilt och det fanns en risk att det som skulle observeras uppfattas olika. Provobservationerna visade dock att författarna hade samma fokus under observationerna samt likvärdiga fältanteckningar vilket stärker studiens trovärdighet (Polit & Beck 2012, s. 585). Datamaterialet samlades in under totalt sex observationer, där fem sjuksköterskor deltog. Detta kan anses vara få och fler observationer hade kunnat resultera i en ökad tillämpbarhet (Polit & Beck 2012, ss. 585-586). En intensivvårdssjuksköterska observerades vid två tillfällen, detta hade författarna ingen kontroll över utan det slumpade sig så på grund av verksamhetens bemanning samt att det vid det tillfället endast fanns en patient med CRRT.
Avsikten var att varje observation skulle pågå i fem till sex timmar men då dialysbehandlingar blev avbrutna, patienter åkte till röntgen eller till operation, resulterade det i att durationen på observationerna varierade från tre timmar till sex timmar. I observationsstudier avslutas datainsamlingen när materialet anses mättat. Detta inträffar när nytt material liknar redan insamlat material samt när likheter och sammanhang har utkristalliserats (Angrosino 2007, s. 15). Den knappa tid som författarna hade på sig att samla in data samt det faktum att observationerna vid flertalet tillfällen blev avbrutna, kan ha haft en negativ effekt på studiens resultat. Efter påbörjat arbete med datainsamlingen och diskussion med handledare väcktes frågor kring materialet. Detta resulterade i att författarna valde att åter gå till de observerade intensivvårdssjuksköterskorna och ställa kompletterande frågor kring materialet. När frågorna hade blivit besvarade upplevdes det insamlade materialet som mättat och samband hade utmynnats.
Dataanalys och validitet
Insamlat material har analyserats utifrån Elo och Kyngäs (2007) kvalitativa induktiva innehållsanalys. Den kvalitativa innehållsanalysen inriktar sig på att tolka texter och är användbar inom bland annat vårdvetenskapen. Med induktiv ansats menas att analys av texter görs på ett förutsättningslöst sätt av författaren. Texterna är ofta baserade på människor upplevelser (Lundman & Hällgren Graneheim 2012, ss. 187-188). Hela analysprocessen har utförts av författarna tillsammans. Svårigheter med den kvalitativa innehållsanalysen är att skapa kategorier och subkategorier som verkligen speglar den insamlade informationen. Då författarna inte har någon tidigare erfarenhet av denna analysmetod finns risk att validiteten påverkats (Elo & Kyngäs 2007). Dock har författarna haft möjlighet att diskutera analysmetoden tillsammans med handledare för att på bästa sätt få fram de kategorier samt subkategorier som redovisar resultatet på ett trovärdigt sätt. Resultatet presenteras med förstärkning av citat vilket ökar studiens tillförlitlighet (Elo & Kyngäs 2007; Polit & Beck 2012, s. 585). Det kan vara svårt att hävda att resultatet är överförbart till andra intensivvårdsavdelningar då det ser olika ut i form av rutiner samt teknisk apparatur.
Etiska överväganden
För att kunna genomföra observationerna har skriftligt medgivande från verksamhetschefen givits. De observerade intensivvårdsjuksköterskorna har fått både skriftlig samt muntlig information om studien och har sedan själva fått avgöra om de
vill delta i studien eller inte. Det är inte möjligt att som observatör påverka vilka som befinner sig i rummet under observationer på en intensivvårdavdelning. Därför har författarna varit noga med att informera patienter, anhöriga och övrig personal som befunnit sig i rummet om studiens syfte (Mullhall 2003). Författarna har även varit angelägna med att klargöra att det är intensivvårdssjuksjuksköterskan som varit i fokus för observationen.
Informerat samtycke bygger på respekt för deltagarens autonomi samt integritet och innefattar tre saker. Att deltagarna får information om studien, att de har förmåga att förstå den informationen och baserat på den kunna avgöra om den kan tänka sig att delta samt att deltagande ska vara frivilligt (Sandman & Kjellström 2013, s. 326). Detta anser författarna ha lyckats förmedla till deltagarna.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att undersöka aspekter av betydelse för intensivvårdssjuksköterskans vårdande av patienter i behov av kontinuerlig dialys på en intensivvårdsavdelning. Resultatet visar att miljön på en intensivvårdsavdelning har stor betydelse för hur intensivvårdssjuksköterskorna upplever att det är att vårda patienter i CRRT. Bidragande faktorer var den begränsade ytan som intensivvårdssjuksköterskorna arbetade i och all medicinteknisk utrustning som skulle få plats runt patienten. Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde inte CRRT som ett hinder när behandlingen fungerade på ett bra sätt och vårdandet av patienten påverkades inte nämnvärt. Det var först när maskinen började larma eller på annat sätt upptog sjuksköterskans fokus, som vårdandet av patienten påverkades.
Under observationerna blev det tydligt att dialysmaskinen upptog en stor plats i intensivvårdsummet vilket försvårade framkomligheten till patienten. Det finns en risk att patientsäkerheten påverkas när den medicinskteknisk apparatur försvårar framkomligheten för sjuksköterskan. Under akuta situationer måste sjuksköterskan ta sig fram till patienten snabbt, utan att först behöva flytta på medicinskteknisk utrustning. Något som framkom under observationerna var just hur svårt det är för sjuksköterskan att bedriva en patientsäker vård i denna tekniktäta miljö där teknisk utrustning omger patienten och där lite utrymme finns kvar för sjuksköterskan att arbeta på. Olausson (2014, s. 16) menar att intensivvårdsrummet är utformat med krav på att bedriva vård för de mest kritiskt sjuka patienterna vilket har resulterat i en miljö med mycket teknisk utrustning. Vidare beskrivs hur svårt det är att utforma ett intensivvårdsrum där både människa och teknik ska få plats. Detta medför svårigheter i vårdandet då sjuksköterskan är beroende av platsen för att ta hand om patienter. Vårdandet kan inte skiljas från den plats där den äger rum.
Den vagn som dialysvätskorna var placerade på tog även den upp mycket plats och medförde ett litet utrymme för sjuksköterskan att stå och vårda patienten på. De oergonomiska arbetsställningarna som detta bidrog till ledde vid flera tillfällen till en frustration över det begränsade utrymmet. Olausson (2014, s. 16) skriver i sin avhandling om hur intensivvården har utvecklats över tid på grund av tillkomst av medicinteknisk utrustning. Mer och mer teknisk apparatur har kommit till, men rummen har inte ökat i storlek vilket i sin tur har lett till mycket utrustning på tämligen liten yta.
