Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT GE
PALLIATIV VÅRD TILL ÄLDRE
PERSONER PÅ ÄLDREBOENDE
EN LITTERATURSTUDIE
ALI HASSAN SHUKRI
PHUNG ANGELA
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT GE
PALLIATIV VÅRD TILL ÄLDRE
PERSONER PÅ ÄLDREBOENDE
EN LITTERATURSTUDIE
ALI HASSAN SHUKRI
PHUNG ANGELA
Ali Hassan, S & Phung, A. Sjuksköterskors erfarenheter av att ge palliativ vård till äldre personer på äldreboende. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2019.
ABSTRAKT
Bakgrund: Antalet äldre individer över 65 år som tillbringar livets sista tid på
äldreboende ökar och därmed ökar behovet av palliativ vård, och det ställs höga krav på att sjuksköterskor har god kunskap och kompetens att tillhandahålla en palliativ vård av hög kvalitet. Det finns många faktorer som kan påverka
sjuksköterskors arbete med äldre palliativa patienter och det är av vikt att belysa dessa utifrån sjuksköterskors erfarenheter för att få ökad kunskap om vilka de är.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser
av att ge palliativ vård till äldre individer som bor på äldreboende.
Metod: En litteraturstudie med tio vetenskapliga studier med kvalitativ
studiedesign har använts för att sammanställa studiens resultat. Databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO användes för datainsamling. De utvalda
studierna kvalitetsgranskades med hjälp av SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier. Analysen gjordes utifrån kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundmans metod. Resultat: Resultatet presenterades utifrån fyra teman; Patienten
i fokus, Sjuksköterskans roll, Organisatoriska barriärer och Känslomässiga upplevelser. Dessa teman i sin tur skapade fram sju underteman; Symtomlindring, Anhöriga, Undervisning, Samordning, Resurser, Samverkan i team och
Kunskapsbehov. Konklusion: Sjuksköterskorna upplevde att det var en stor
utmaning att ge palliativ vård till äldre personer på äldreboende på grund av många olika barriärer såsom emotionellasituationer, anhörigas involvering, och verksamhetens resurser. Dessa barriärer försvårade sjuksköterskornas möjligheter att tillhandahålla en högkvalitativ palliativ vård till de äldre.
Nyckelord: Boendeformer för äldre, Erfarenheter, Kommunal vård, Livets
NURSES’ EXPERIENCES OF
GIVING PALLIATIVE CARE TO
ELDERLY PEOPLE IN NURSING
HOMES
A LITERATURE REVIEW
ALI HASSAN SHUKRI
PHUNG ANGELA
Ali Hassan, S & Phung, A. Nurses’ experiences of giving palliative care to older people in nursing homes. A literature review. Degree Project in nursing 15
credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care
Science, 2019.
Background: The number of elderly persons who are over 65 years old that spend
their last time in nursing homes is increasing, which means the need of palliative care is also increasing. High demands are placed on the nurse having good knowledge and skills to provide high quality palliative care. There are many factors that can affect the nurses’ work with older palliative patients. Caring for dying patients can evoke strong feelings for nursing staffs. Therefore, it is important to examine these experiences from nurse’s perspective so that newly gradated nurses can get more understanding for palliative care. Aim: The aim of this literature review was to examine nurses’ experiences of giving palliative care for elderly people in nursing homes. Method: A literature review with ten empiric studies with qualitative approach was used to compile the study’s results.
Databases such as CINAHL, PubMed and PsycINFO was used for collection of data. The quality of selected studies were examined by using SBU:s review template for qualitative studies. The content of these studies were analysed by qualitative content analysis according to Graneheim & Lundman’s method.
Results: The results were presented from four themes; Patient in focus, The
nurse’s role, Organisational barriers and Emotional experiences. These themes in
turn created seven sub-themes; Symptom relief, Relatives, Teaching,
Coordination, Recourses, Team collaboration and Knowledge needs. Conclusion:
The nurses felt that palliative care for elderly persons was a challenge because many different barriers such as emotional situations, family involvement and recourses were involved, and that hindered their ability to provide high quality palliative care to elderly people.
Keywords: End-of-life care, Experiences, Housing for the elderly, Municipal
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 5
Palliativ vård 5
olika faser och de fyra hörnstenarna i palliativ vård 6 en god palliativ vård utifrån tidigare studier 6
den äldre personen på vårdboende 7
organisatoriska faktorer inom palliativ vård 7 personcentrerad omvårdnad inom palliativ vård 8 sjuksköterskors roll inom äldreomsorg och palliativ vård 9
lagar och riktlinjer 10
PROBLEMFORMULERING 10
SYFTE 10
METOD 11
Inklusions- Och Exklusionskriterier 11
Databassökning 11 Urval 13 Kvalitetsgranskning 13 Analys 14 RESULTAT 14 Patienten i fokus 15 Symtomlindring 15 Anhöriga 16 Sjuksköterskans roll 17 Organisatoriska barriärer 18 Känslomässiga upplevelser 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 23 KONKLUSION 25
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
REFERENSLISTA 26
BILAGA 1 29
BILAGA 2 30
BILAGA 3 31
INLEDNING
Omvårdnad är sjuksköterskans dominerande ansvarsområde och specialitet. Den legitimerade sjuksköterskan har fyra grundläggande ansvarsområden som handlar om att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Hen ansvarar för och leder omvårdnadsarbetet som är inriktat på patientens
grundläggande behov och upplevelser i det dagliga livet. Målet för omvårdnaden är att personen som vårdas ska vara självständig och oberoende så långt det är möjligt samt uppleva hälsa (Svenska sjuksköterskeförening 2014). Antalet
personer med nedsatta kognitiva funktioner ökar med stigande ålder, vilket gör att äldre individer har svårt att beskriva sina problem eller uttrycka sina behov (SOU 2008:51). Dessutom är de flesta äldre multisjuka och drabbas av kroniska
sjukdomar, därför är det stor vikt av att ta särskild hänsyn till denna patientgruppen.
Palliativ vård är ett betydelsefullt ämne för sjuksköterskans profession eftersom det förekommer ofta i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Oberoende av
arbetsplats kommer garanterat alla sjuksköterskor att stöta på detta någon gång under sitt arbetsliv. Författarna valde ämnet eftersom vi under vår
verksamhetsförlagd utbildning inom geriatrik i termin 2 på
sjuksköterskeprogrammet uppmärksammade att sjuksköterskor som vårdade patienter i livets slutskede blev känslomässigt påverkade av detta. Dessutom ökar antalet äldre i befolkningen och många vill tillbringa sin sista tid i någon form av kommunal vård. Det är anledningen som lockade författarnas intresse av att undersöka just sjuksköterskors upplevelser av att vårda äldre individer palliativt som bor på äldreboende.
BAKGRUND
I det här avsnittet redogörs det för begreppet palliativ vård och dess innebörd. Även den palliativa vårdens olika faser, de fyra hörnstenarna inom palliativ vård, samt lagar och riktlinjer inom hälso-& sjukvården tas upp. Sjuksköterskans roll inom äldreomsorg, olika boendeformer för äldre individer och resultat av tidigare studier om palliativ vård presenteras också i avsnittet.
Palliativ vård
Palliativ vård är en speciell vårdform som används när det inte längre finns möjlighet att bota patientens sjukdom (Strang 2012). Världshälsoorganisationen (WHO 2019) definierar palliativ vård som ett tillvägagångssätt som förbättrar livskvaliteten för patienter och de närstående, genom att förebygga och lindra lidande genom tidig upptäckt, korrekt bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med livshotande sjukdom. Palliativ vård innebär att lindra smärta och andra plågsamma symtom, bekräfta livet och se döden som en normal process, inte påskynda eller fördröja döden, integrera de psykologiska och andliga aspekterna av patientvården. Det handlar även om att stödja patienten att leva så aktivt som möjligt fram till döden, stödja närstående under patientens sjukdom, använda teammetod för att möta patientens behov och de närståendes behov och främja livskvalitet som kan påverka sjukdomsförloppet positivt (a.a.).
Enligt Socialstyrelsen (2013) erbjuds palliativ vård till alla som behöver det oavsett ålder och diagnos. Personer med diagnoser som hjärtsvikt, kroniskt
obstruktiv lungsjukdom, terminal njursvikt, leverinsufficiens och cancer är de som har störst behov av palliativ vård. Döden skiljer mellan äldre och yngre individer eftersom döden hos äldre kan vara en långsam process utdragen i tid, och försenad av flera diagnoser som kan vara svåra att identifiera när tidpunkten för döden är nära (a.a.). Därför kan omvårdnadsbehovet se olika ut beroende på om det handlar om en äldre eller yngre individ. Den palliativa vården utgår från ett palliativt förhållningssätt som kännetecknas av en helhetssyn på patienten, vilket handlar om att stödja individen att leva med värdighet och med största möjliga
välbefinnande till livets slutskede (a.a.). Enligt Socialstyrelsen (2019) dog drygt 92 300 personer i Sverige år 2018. Dödstalet var högre bland kvinnor jämfört med män. Främsta dödsorsaken var hjärt-och kärlsjukdomar och näst vanligaste
orsaken var tumörsjukdomar (a.a.).
Olika faser och de fyra hörnstenarna i palliativ vård
Enligt Socialstyrelsen (2013) kan palliativ vård indelas i två faser där den ena benämns som tidig fas vilken kännetecknas som en lång process. Här får patienten beskedet om att ha en progressiv och obotlig sjukdom och får därmed insatser som förlänger livet. Den andra fasen kallas sen fas och processen är kort.
Patienten befinner sig i livets slutskede och målet här är att lindra lidande samt att främja en hög livskvalitet för patienten, de närstående och andra nära berörda. Övergången mellan de olika faserna benämns brytningspunkt och är en viktig del i den palliativa vården. Patienten avslutar sin pågående livsförlängande behandling och övergår istället till palliativ vård i livets slutskede. Beslutet fattas när den ansvariga läkaren haft en dialog med patienten och dennes närstående, och när den livsförlängande behandlingen konstateras inte längre är meningsfull på grund av att den ger allvarliga symtom eller biverkningar. För att patienten ska få ett korrekt och säkert beslut av övergång till palliativ vård i livets slutskede behövs det många återkommande samtal mellan hälso-och sjukvårdspersonal sinsemellan, samt mellan dem, patienten och de anhöriga. Därför är det viktigt att lyssna noga på patientens berättelse om hur hen vill ha det under sin sista tid i livet (a.a.).
En god palliativ vård bygger på fyra hörnstenar enligt Strang (2012).
Symtomlindring vid bemärkelse, handlar om att lindra svåra symtom såsom
smärta, oro och dödsångest. En fungerande kommunikation och relation mellan hälso-och sjukvårdspersonalen och patienten bidrar till att patienten känner sig trygg, förstådd och sedd och därmed främjas patientens livskvalitet. Teamarbete av ett mångprofessionellt arbetslag där teamet i den palliativa vården alltid omfattar sjuksköterska och läkare men även andra kompetenser såsom
undersköterska, kurator, fysioterapeut och arbetsterapeut. Tillsammans arbetar de mot ett gemensamt mål. Närståendestöd kan handla om känslomässigt stöd, trygghetsskapande och praktiskt stöd där vårdpersonal sitter bredvid och lyssnar aktivt eller erbjuder möjligheter till avlastning och vila i samband med till exempel vak hos den döende (a.a.).
En god palliativ vård utifrån tidigare studier
I en studie av Turan m.fl. (2017) beskrevs palliativ vård som en speciell vårdform som skall ges av experter inom området. Dess innebörd handlade om att förbättra individens livskvalitet och att individen skulle få leva med symtomfrihet och med
minsta lidande som möjligt fram till döden. För att kunna få en bekväm och fredlig död behövde omvårdnadsinsatser vara tillgängliga dygnet runt, samt att personen skulle få fysiskt såväl som psykiskt stöd (a.a.). Tornøe m.fl. (2015) betonade vikten av att som sjuksköterska ska du ha ett holistiskt perspektiv och se den palliativa patienten som den unika individen. Det är viktigt att integrera personens fysiska, sociala, psykologiska och andliga dimensioner i en helhetssyn (a.a.). I en svensk studie av Andersson m.fl. (2016) lyftes vikten av
sjuksköterskors omtänksamhet och engagemang i omvårdnadens procedurer fram. Därtill behövde sjuksköterskan visa empati vid alla möten äldre individer.
Sjuksköterskans närvaro hade en stor betydelse eftersom det minskade känslan av ensamhet hos patienterna, och på så sätt kunde de känna sig trygga. Målet i den palliativa vården var att personen få dö utan smärta och ångest (a.a.). Zheng m.fl. (2016) poängterade att en god omvårdnad i palliativ vård innebär sjuksköterskans närvaro hos sina patienter och bevara deras integritet. En god relation med
patienterna kan öka sjuksköterskans uppmärksamhet för patienternas behov. För att kunna leverera en god palliativ vård behöver sjuksköterskan en fördjupad kunskap inom området (a.a.). I en annan svensk studie av Karlsson m.fl. (2010) var symtomlindring den centrala delen i en god palliativ vård. Det var också viktigt att bevara patientens integritet och autonomi. Ett fungerande teamarbete var en förutsättning för en god palliativ vård, där alla som var involverade i patientens vård hade gemensamma mål och kunde komma överens om viktiga beslut som rörde om dennes vård. På så sätt kunde patienten få den bästa möjliga vård i livets slutskede (a.a.).
Den äldre personen på vårdboende
Andelen personer som är 80 år och äldre utgör idag cirka fem procent av den svenska befolkningen, dvs cirka 530 000 personer. Antalet väntas att öka kraftigt de närmaste åren och beräknas 2050 utgöra cirka nio procent av befolkningen (Socialstyrelsen 2019). Det kan bidra till stora utmaningar inom äldreomsorgen (a.a.).Vård till äldre döende personer ges i tre vårdformer (Socialstyrelsen 2006). Det är slutenvård där patienter vårdas på sjukhus och hemsjukvård för patienter som vårdas i det egna hemmet. Den tredje vårdformen är särskilt boende. Denna vårdform gäller huvudsakligen personer som är 80 år eller äldre som har så omfattande vård- och omsorgsbehov dygnet runt att vården inte kan genomföras i ordinärt boende (a.a.). På vårdboende ska det finnas personal tillgänglig under hela dygnet som kan bedöma och ge social eller medicinsk vård till äldre individer (Socialstyrelsen 2011). Särskilt boende är en kommunal verksamhet som erbjuder äldre personer vård som leds av kommunala sjuksköterskor med stöd av boendets ansvariga läkare. Personerna får de insatser som behövs för att de ska få avsluta sina dagar på boendet utan att behöva flytta till sjukhus. Förutom stöd av sjuksköterskor och läkare ges även rehabiliterande insatser från fysioterapeuter, samt arbetsterapeuter som kan bistå med metoder för att underlätta förflyttningar. Äldre patienter får bättre förutsättningar för att få basal palliativ vård på särskilt boende jämfört med vad som kan ges i ordinärt boende. Detta beror på att bemanningen av vårdpersonal på vårdboende är högre och att kontinuiteten mellan personal och patient är bättre (Socialstyrelsen 2006).
Organisatoriska faktorer inom palliativ vård
Den palliativa vården organiseras på olika sätt inom såväl landsting som kommun (Socialstyrelsen 2016). Palliativ vård delas upp i allmän palliativ vård och
specialiserad palliativ vård. Allmän palliativ vård ges till patienter vars behov kan tillgodoses av vårdpersonal med grundläggande kunskaper och kompetens i palliativ vård, samt bedrivs på sjukhus och kommunala vårdboende. Specialiserad palliativ vård ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov och utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens. Denna vård erbjuds inom en specialiserad palliativ verksamhet (a.a.). En mångfald verksamheter med olika inriktning, utformning och specialiseringsgrad leder till att likvärdig palliativ vård inte kan erbjudas i hela landet (Socialstyrelsen 2006). Många äldre personer som vårdas i det egna hemmet är ofta tvungna att flytta till särskilt boende på grund av att primärvården inte har tillräckliga resurser att bedriva palliativ vård under en längre tid
(Socialstyrelsen 2006).
Organisation och ledning av vården ser olika ut beroende på regionala och lokala förhållande samt politiskt styre. De olika äldre boendeenheterna skiljer sig också i kunskap, attityder och förutsättningar för en god palliativ vård (Socialstyrelsen 206). För att vårdpersonalen ska kunna utföra sitt arbete på ett korrekt sätt krävs rätt arbetsredskap och stöd av lagar och riktlinjer. Det är chefens ansvar att coacha sina medarbetare i det dagliga patientnära arbetet genom omedelbar återkoppling och att vid behov erbjuda personalen psykosocialt stöd (a.a.). Möten med
planering, diskussion, beslut och utvärdering av det dagliga patientnära arbetet bör genomföras regelbundet (a.a.). I en studie av Cronfalk m.fl. (2015) betonades vikten av att arbetsplatsen ska erbjuda vårdpersonal möjligheter att utveckla sin kunskap och kompetens i vård av döende personer. Sjuksköterskor som deltog i studien upplevde att det var krävande att arbeta på vårdboende eftersom det mesta av deras arbetstid ägnades åt att iordningsställa läkemedel och administrativa uppgifter. Detta gjorde att de hade för lite tid att spendera hos sina patienter. De kunde inte heller samarbeta med andra yrkesgrupper, särskilt med undersköterskor vilka hade varierande arbetstider som kvällar, nätter och helger och det var de som träffade patienterna mest och kunde därför bidra med viktiga informationer om patienternas hälsotillstånd. Bristande kommunikation och överenskommelse mellan yrkesgrupperna kunde ge upphov till allvarliga konsekvenser såsom felaktiga bedömningar (a.a.).
Personcentrerad omvårdnad inom palliativ vård
Enligt Ternestedt m.fl. (2017) är det viktigt att införa personcentrerad vård när sjukdomen är obotlig. De sex S:n är grundade i den palliativa vårdens värdegrund och medför ett personcentrerat förhållningssätt där omvårdnadsprocessen och dokumentationen hänger ihop. De sex S:n omfattar självbild vilket innebär att som vårdtagare får du vara du, självbestämmande vilket betyder att individen får vara delaktig i sin vård på sina villkor, symtomlindring där individen får optimal symtomlindring, sociala relationer som innebär att personen får vara tillsammans med dem hen önskar, sammanhang som betyder att personen får möjlighet att samtala om livet och döden, strategier där personen får möjlighet att uttrycka sina önskemål, tankar och känslor om tiden framöver. De sex S:n innebär även att planera vården tillsammans med patienten, närstående och personal med olika kompetenser. Den här modellen ger förutsättningar till en personcentrerad vård eftersom patientens behov, önskemål och livskvalitet säkras. Vårdpersonalen behöver skapa goda möten med patienterna och bemöta dem på ett värdigt sätt. Patienter är expert på sig och vårdpersonal har sitt expertkunnande och dessa kunskaper behöver mötas för att uppnå personcentrerad vård (a.a.).
Enligt McCance & McCormack (2013) är sjuksköterskans kärnkompetenser nödvändiga för en god personcentrerad omvårdnad. Kärnkompetenserna består av
patientcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård,
förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Det är
viktigt att sjuksköterskan har förmåga att anpassa och tillämpa sin kunskap i personcentrerad omvårdnad i livets slutskede. Det handlar om att respektera och bekräfta personens upplevelser av ohälsa och sjukdom, och att anpassa
omvårdnaden efter varje enskild individs behov (a.a.). Sjuksköterskan skall ha kunskap och kompentens för att kunna ge patienterna personcentrerad palliativ vård utifrån en helhetssyn (Ternestedt m.fl. 2017).
Sjuksköterskors roll inom äldreomsorg och palliativ vård
Josefsson (2009) betonar att sjuksköterskors yrkesroll och professionella ansvar inom äldreomsorgen är att vårda multisjuka äldre individer. Det innebär att sjuksköterskan har krav på sig att ha kunskap om den äldre individens livshistoria och dennes friska åldrande samt åldrandets sjukdom, smärta och
läkemedelshantering. De senaste åren har arbetstyngden ökat påtagligt inom särskilda boenden. Sjuksköterskor som arbetar i kommunen ansvarar ofta för ett stort antal multisjuka äldre människor med behov av avancerad och
personcentrerad vård. Under 1990-talet ökade antalet sjuksköterskor i kommunen, men därefter har antalet gradvis minskat. I extremfall kan en sjuksköterska
ansvara för 300 stycken äldre människor. Trots de ökade kraven har detta inte inneburit en liknande ökning av resurser, särskilt under kvällar, nätter och helger. Det färre antalet sjuksköterskor som ansvarar för omvårdnad av det ökade antalet patienter kan medföra svårigheter för att utföra en god och säker
vård. Sjuksköterskor lämnas ofta ensamma att förlita sig på sin egen kunskap i kommunens äldreomsorg. De är ofta ensamt ansvariga utan läkare,
sjuksköterskekollegor eller överordnade i tillräcklig åtkomlighet för diskussion och konsultation (a.a.). Enligt Karlsson m.fl. (2010) känner sjuksköterskor sig frustrerade när patientens livskvalitet inte längre är prioriterad i och med att läkare i huvudsak fokuserar på att bota sjukdom även om den äldre individen är för svag för att genomgå behandlingen. De är ofta besvikna över att de förväntas “vara
överallt och att veta allt”(Josefsson 2009). De upplever att deras arbetssituation är
okänd för läkare och sjuksköterskekollegor inom andra verksamhetsområden, vilket kan försvåra deras samarbete och samverkan (a.a.).
Enligt Turan m.fl. (2017) är sjuksköterskors roll att lindra lidande,
uppmärksamma och tillgodose patienternas behov och önskemål. Hen ska kunna arbeta självständigt och ha kontroll över sina känslor i olika vårdsituationer. Däremot behöver sjuksköterskor också kunna samverka i team och kommunicera med olika professioner. Samverkan i team är en av sjuksköterskans
kärnkompetens (Furåker & Nilsson 2013). Eftersom palliativ vård är en speciell vårdform därför ställs krav på sjuksköterskan ha kunskap inom ämnet. Kunskap är en förutsättning för att kunna ge individen en optimal vård (a.a.). I studien Tornøe m.fl. (2015) sågs sjuksköterskan som en förebild för omvårdnadspersonal. Genom sin kompetens och kunskap i vård av döende personer kan de handleda andra professioner att hantera svåra konversationer om döden med patienten, samt hur de ska bemöta dennes andliga och existentiella frågor. Andersson m.fl. (2016) var av samma åsikt och menade att sjuksköterskor ska vara medvetna om vad de gör och vara säkra på sin kompetens för att kunna vägleda patienter och närstående.
Sjuksköterskor behöver även stödja och handleda andra oerfarna kollegor. Friedrichsen (2012) påpekade att när problem gällande en persons hälsotillstånd uppstår bör sjuksköterskor kunna bedöma det och vilka möjliga insatser gällande omvårdnaden som behövs, och även vad övriga professioner kan bidra med. Det är även viktigt att sjuksköterskor håller sig uppdaterade gällande ny forskning inom området för att kunna ge vårdtagaren den bästa omvårdnaden (a.a.).
Lagar och riktlinjer
I hälso- och sjukvårdslagen, 2017: 30 (HSL) 3 kap är den övergripande målsättningen med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har den det största behovet av hälso- och sjukvården ska ges företräde till vården (a.a.). Enligt
Socialtjänstlagen, 2001:453 (SoL) 2 kap. ansvarar kommunen för kvaliteten på äldreomsorg så att enskilda får det stöd och vård som de behöver. Det är
kommunens ansvar att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd (SoL 2001:453, 5 kap. 5 §). Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra (SoL 2001:453, 5 kap. 4§). Enligt SOU (2008:51) ska vårdpersonal bevara den äldre individens värdighet, integritet och självbestämmande för att personen ska få rätt att vara med och bestämma över den egna omsorgen samt rätt att behålla sina vanor.
PROBLEMFORMULERING
Palliativ vård är en speciell vårdform och omvårdnaden är sjuksköterskans huvudsakliga ansvarsområde där hen arbetar med att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Äldre individer är den mest utsatta gruppen som drabbas av multisjuklighet vilket gör att de har större behov av vård och omsorg. Studien av Turan m.fl. (2017) visade att de flesta äldre vill tillbringa livets slutskede i någon form av kommunal vård, på särskilt eller ordinärt boende. På äldreboende blandas både friska och sjuka personer och sjuksköterskors tillgänglighet och läkarkonsultation är begränsade. Det är anledningen författarna är intresserade av att undersöka hur sjuksköterskor upplever av att vårda palliativa äldre personer som bor på äldreboende. Dessutom är forskningen inom denna kontext begränsad och det är därför av vikt att sammanställa den forskning som finns.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att ge palliativ vård till äldre personer över 65 år som bor på äldreboende.
METOD
Detta examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie. En litteraturstudie är en översikt av den forskning som finns tillgänglig inom ett specifikt område. Anledningen till att detta gjordes var för att belysa ett forskningsproblem och sammanfatta existerande evidens inom området. På så sätt blir författarna medvetna om vad forskningen har kommit fram till inom det valda
intresseområdet och vad det behöver forskas mer på. Litteraturstudien baserades på studier med kvalitativ ansats eftersom den handlade om att studera personers upplevda erfarenheter av ett fenomen och därmed ansågs studier med kvalitativ ansats mest lämpade att använda (Polit & Beck 2014).
Litteraturstudiens arbetsprocess grundades på Polit och Beck’s niostegsmodellen (a.a.). 1) Formulering av syfte, 2) Val av sökstrategier, 3) Databassökning för inhämtning av studier, 4) Titel och abstrakt läses och granskas utifrån syftet, 5) Studierna läses i fulltext noggrant, 6) Studierna granskas och sammanställas till meningsbärande enheter, 7) Kritiskt utvärdera studierna genom
kvalitetsgranskning, 8) Analysera och sortera textinnehållet samt kategorisera i tema och undertema, 9) Sammanställa resultatet (a.a.).
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna omfattade empiriska kvalitativa studier, sjuksköterskor som population och deras upplevelser eller erfarenheter av palliativ vård och
äldreboende som vårdkontext. Inkluderade studier skulle vara skrivna på engelska och vara peer reviewed samt vara primärkällor, där samma forskarna som utfört studien också hade skrivit artikeln (Polit & Beck 2014). Både sjuksköterskor med och utan vidareutbildning var inkluderade. Exklusionskriterier var kvantitativa studier, patienter under 65 år, friska personer samt sjukhusvård.
Databassökning
Författarna gjorde litteratursökningar i databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO. Dessa valdes eftersom de bäst skulle kunna besvara studiens syfte utifrån ett omvårdnadsperspektiv. PubMed är den största databasen för vetenskapliga studier med främst fokus på medicin men den innehåller även studier med fokus på omvårdnad och odontologi (Willman m.fl. 2016). CINAHLs huvudsakliga fokus är omvårdnadsvetenskap. PsycINFO är också en bred databas som innehåller forskning inom det psykologiska området som fokuserar på omvårdnad, medicin, sociologi och andra närliggande områden (a.a).
POR-modellen användes för att precisera de områden författarna var intresserade av genom tydlig identifiering av syftet och strukturering av databassökningarna. På det sättet kunde författarna få tag i studier med kvalitativ ansats vars
“resultatmått” är upplevelser och erfarenheter. P står för
population/undersökningsgrupp, O står för område/fenomen och R står för resultat (Willman m.fl. 2016.).
Tabell 1. Struktur av syftets formulering (Willman m.fl. 2016).
Population Område Resultat Sjuksköterskor Palliativ vård
till äldre individer på äldreboende
Sjuksköterskors erfarenheter
Sökorden nurses, nurs, experience, view, attitude, perception, perspective,
sensation, palliative care, end of life care, terminal care, nursing home, housing for the elderly och municipal care användes till sökningarna i alla tre databaserna.
Dessa sökorden var också bärande begrepp och användes för att fånga upp studier med relevans för studiens syfte. Först gjordes en pilotsökning för att få en
uppfattning av forskningen inom det valda intresseområdet. Därefter gjordes flertalet sökningar med synonymer för att testa fram den kombinationen av söktermer som ansågs mest användbar utifrån studiens syfte. Totalt fyra sökblock skapades i databaserna, ett sökblock för sjuksköterskor, ett för deras erfarenheter, ett för palliativ vård och ett för äldreboende. I CINAHL användes CINAHL Headings, i PubMed MeSh-termer och i PsycINFO Thesaurus för att identifiera ämnesorden. Sökningarna omfattade både fritextord och ämnesord för att
balansera deras sensitivitet och precision. Trunkering användes där en asterisk (*) placerades i slutet av de fritextorden för att inkludera tänkbara böjelser av ett och samma ord. Den booleska sökoperatorn OR användes för att bredda sökningen genom att kombinera två eller flera söktermer tillsammans i ett sökblock. Sökoperatorn AND användes därför att kombinera de olika sökblocken med varandra så att sökningen skulle fokusera på ett mera avgränsat område. Med hjälp av dessa booleska sökoperatorerna kunde författarna söka på ett effektivt sätt och få tag på relevanta studier utifrån litteraturstudiens syfte (Willman m.fl. 2016).
Tabell 2. Sammanställning av sökningsresultat i Cinahl, PubMed och PsycINFO
Databas Sökblock Filter Träffar Lästa titlar
Lästa abstrakt
Lästa i fulltext Granskade Valda Cinahl Nurses AND
Experience AND Palliative Care AND Nursing Home Peer review, English 529 529 400 50 15 4
PsycINFO Nurses AND Experience AND Palliative Care AND Nursing Home Peer review, English 286 286 200 15 7 2
PubMed Nurses AND Experience AND Palliative Care AND Nursing Home English 510 510 350 30 15 3 Manuell Sökning I Cinahl Wallersted B, Andershed B. 2007 1 1 1 1 1 1 Totalt: 1326 1326 951 96 38 10 CINAHL
Varje ord söktes separat för att senare bygga sökblock. CINAHL Headings användes för att identifiera ämnesorden för nurses och palliative care som sedan kombinerades med fritextord. De fritextorden Nurs*, Experence*, View*,
Attitude*, Perception*, Perspective* och Sensation* trunkerades. Den booleska
sökoperatorn OR användes i varje sökblock för att kombinera olika söktermer tillsammans, och AND användes för att kombinera alla sökblocken (Willman m.fl. 2016). Alla sökorden delades i totalt fyra sökblock. Första blocket stod för sjuksköterskor vilket bestod av ämnesordet (MH”Nurses”) och fritextord Nurs*. Andra sökblocket stod för sjuksköterskors upplevelser med söktermer
Experience*, View*, Attitude*, Perception*, Perspective*, Sensation*. Tredje sökblocket stod för palliativ vård som omfattade ämnesordet (MH”Palliative Care”) och fritextorden ”End of life care”, ”Terminal Care” och ”Palliative Care”. Fjärde sökblocket stod för äldreboende vilket omfattade sökorden ”Nursing Home”, ”Housing for the elderly” och ”Municipal Care” (se Bilaga 1). Efter kombination av alla sökblocken fick författarna fram totalt 577 studier. Med begränsningen peer review och engelska som språk blev resultatet 529 träffar. Samtliga titlar lästes för att sortera ut relevanta studier utifrån studiens syfte. 400 stycken abstrakt lästes och 50 studier lästes i fulltext. Femton studier granskades med hjälp av SBU:s granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik (2014). Fyra av dessa granskade studier valdes därefter ut. En manuell sökning för studien av Wallerstedt m.fl. (2007) gjordes också i databasen eftersom den fanns med i den preliminära sökningen men inte i den slutliga sökningen. Totalt fem studier från CINAHL användes till resultatet (Tabell 2 & Bilaga 1).
PubMed
Samma sökord som nämndes ovan användes till sökningen i PubMed och gjordes med hjälp av fyra sökblock. Mesh-termer användes för att hitta relevanta
ämnesord och dessa kombinerades med fritextord med hjälp av de booleska sökoperatorerna. Sökningens resultat gav totalt 536 träffar och 510 träffar med begränsning att de skulle vara skrivna på engelska och vara peer review. Samtliga 510 titlar lästes. Därefter lästes 350 abstrakt, trettio studier lästes i fulltext och totalt femton studier kvalitetsgranskades utifrån SBU:s granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik. Av dessa användes tre studier till resultatet (Tabell 2 & Bilaga 2).
PsycINFO
I PsykINFO användes Thesaurus för att definiera ämnesorden och dessa kombinerades även med fritextord och fyra sökblock skapades. Sökningen resulterade i totalt 313 träffar, 286 träffar med peer review och engelska som språk. Samtliga titlar lästes, och därefter lästes 200 abstrakt. Femton studier lästes i fulltext och sju av dessa granskades med hjälp av SBU:s granskningsmall
(2014). Efter granskningen valde författarna ut två studier till resultatdelen (Tabell 2 & Bilaga 3).
Urval
Enbart empirisk kvalitativa studier valdes till detta examensarbetet med tanken på att författarna var intresserade av att studera individers levda
erfarenheter/upplevelser av ett fenomen, dvs sjuksköterskors erfarenheter av att ge palliativ vård till äldre personer på äldreboende (Polit & Beck 2014). Studier som bedömdes vara relevanta utifrån titel och abstrakt togs fram för att läsas i fulltext. Författarna bedömde studierna oberoende av varandra för att se om de valda studierna var relevanta för problemformuleringen samt uppfyllde
inklusionskriterierna. De studier som uppfyllde kriterierna sparades och de som inte gjorde det sorterades bort. Därefter jämförde författarna sina listor med varandra för att komma överens om vilka studier skulle gå vidare för kvalitetsgranskning.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning gjordes för att säkerställa om de tillgängliga studierna var trovärdiga och om de var relevanta utifrån studiens syfte (Willman m.fl. 2016). SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik –
patientupplevelser (2014) användes. Denna mall omfattade granskning av studiernas syfte, urval, datainsamling, analys och resultat utifrån ett antal frågeställningar. Granskningsmallen modifierades enbart i rubriken, där patientupplevelser byttes till sjuksköterskors upplevelser. De valda studierna granskades av två oberoende granskare, dvs individuellt av båda författarna. Efter enskild granskning diskuterade och jämförde författarna resultaten tillsammans för att säkerställa att båda hade förstått studierna på samma sätt. Sedan kom författarna överens om vilken kvalitetsnivå studierna höll. Kvaliteten bedömdes som låg, medel eller hög utifrån SBU:s kriterier (SBU 2017). För att få hög kvalitet skulle studierna ha en väldefinierad frågeställning, välbeskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod och analysmetod, ett klart beskrivet
sammanhang samt ett logiskt och begripligt resultat (a.a.). Studier med medelhög och hög kvalitet valdes till resultatet. Anledningen var att litteraturstudien skulle vara så trovärdig som möjligt. En artikelmatris över de inkluderade studierna återfinns i Bilaga 4.
Analys
Det insamlade materialet analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys av Graneheim & Lundman (2017). Med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys fokuserar författarna på att granska och tolka texter. Innehållsanalysen gjordes först individuellt och sedan analyserades studierna gemensamt av författarna. För att kunna förstå kontexten, det vill säga i vilket sammanhang studierna genomförts skapade författarna kategorier och teman. På så sätt kunde en systematisk
kvalitativ analys uppnås där författarna i alla studier sökte efter gemensamma mönster och tema. Studiernas resultatavsnitt lästes upprepade gånger med syfte att hitta meningsenheter som är meningsbärande delar av texten. Dessa bestod av ord, meningar och stycken av text som hörde ihop genom sitt innehåll och
sammanhang. Under analysprocessen kondenserades meningsenheterna för att göra texten kortare och därmed mera lätthanterlig samtidigt som det centrala innehållet bevarades. Därefter abstraherades den kondenserade texten med hjälp av koder som är etikett på meningsenheterna och som kort beskriver dess innehåll. På så sätt skapades teman. Teman i sin tur skapade fram underteman vilka är det underliggande innehållet och som bidrog till djupare förståelse av texten (a.a.).
RESULTAT
Tio empiriska studier användes för att sammanställa litteraturstudiens resultat som baserades på kvalitativa studier. Tre studier var genomförda i Sverige, två i
Norge, en i Kanada, en i USA och tre i Storbritannien. Sju av studierna bedömdes vara av hög kvalitet och resterande tre studier av medelhög kvalitet (Bilaga 4). Åtta studier använde sig av intervjuer för datainsamling. Studien av Dwyer m.fl. (2010) tillämpade fokusgruppdiskussion som metod och studien av Cagle m.fl. (2016) använde enkätundersökning som bestod av två öppna frågor. Antalet deltagare varierade från fyra upp till 318 stycken sjuksköterskor och deras arbetslivserfarenhet inom vården varierade mellan tre månader och upp till 39 år. Bland de tio studierna fanns det fem stycken som redogjorde information om könsfördelning i sina studier, och det framkom att stor majoritet av deltagarna bestod av kvinnor. I fyra av de tio studierna (Cagle m.fl. 2017; Dwyer m.fl. 2010; Goodard m.fl. 2013; Goodrigde m.fl. 2005) deltog blandad vårdpersonal från
olika yrkeskategorier såsom vårdbiträde, undersköterskor och verksamhetschefer. I studien av Goodridge m.fl. (2005) deltog fyra anhöriga i undersökningen. Resultat av litteraturstudien utgick från äldreboende som vårdkontext och baserades enbart på sjuksköterskornas upplevelser. Studierna sammanställdes i fyra teman vilka var: Patienten i fokus, Sjuksköterskans roll, Organisatoriska
barriärer och Känslomässiga upplevelser. De fyra temana hade tillsammans sju
undertema. I tabell 3 redovisas teman och underteman för varje studie.
Tabell 3. Resultatöversikt med teman och underteman
Teman och
Underteman Patienten i fokus Sjuksköterskans roll Organisatoriska barriärer Känslomässiga upplevelser Artiklar Symtomli
ndring Anhöriga Undervisning Samordning Resurser Samverkan i team Kunskapsbehov Cagle m. fl. 2017 X X X X X Dywer m. fl. 2010 X X X X X Goddard . m. fl. 2013 X X X X Goodrigde m. fl. 2005 X X X Hov m.fl. 2009 X X X X X X X Irvine 2000 X X X X X X X Jansen m. fl. 2017 X X X X Svendsen .m fl.2017 X X X X Törnqvist m. fl. 2012 X X X X X X Wallersted m. fl. 2007 X X X X X X Patienten i fokus
Det framkom att det som sjuksköterskorna ansåg vara mest betydelsefullt för äldre patienter inom palliativ vård var en adekvat symtomlindring, för att de skulle kunna leva så smärtfritt samt fritt från andra symtom som möjligt fram till döden (Cagle m.fl. 2017; Dwyer m.fl. 2010; Goddard m.fl. 2013; Goodridge m.fl. 2005; Hov m.fl. 2009; Irvin S 2000; Jansen m.fl. 2017; Svendsen m.fl. 2017; Törnqvist m.fl. 2012; Wallerstedt m.fl. 2007). Sjuksköterskorna betonade att när
patienternas behov och önskemål sattes i centrum förstärktes deras värdighet. För att detta skulle uppfyllas krävdes ett stort engagemang av sjuksköterskorna och även av övriga involverade vårdpersonal i vårdteamet (Goodridge m. fl.2005).
Symtomlindring
I flera studier (Goddard m.fl. 2013; Goodridge m.fl. 2005; Irvin S 2000; Jansen m.fl. 2017) framkom att symtomlindring var en central del inom palliativ vård för att äldre palliativa individer skulle kunna uppnå en ökad livskvalitet under sina sista dagar. Sjuksköterskorna i studien av Goodridge m.fl. (2005) betonade att symtombedömning var en av deras viktigaste ansvarsområde och det var en viktig bidragande faktor för en högkvalitativ omvårdnad. De upplevde svårigheter med bedömning och utvärdering av patientens symtom i livets slutskede på grund av att det saknades verktyg för detta på äldreboende. Symtomlindringen upplevdes därför som en stor utmaning bland sjuksköterskorna. Dyspne och smärta var de
vanligaste symtomen i livets slutskede vilka krävde korrekta åtgärder. Förutom dessa symtom var hantering av munvård, hudvård och inkontinens lika viktiga. Det krävdes därför stor uppmärksamhet hos sjuksköterskorna för att kunna observera och behandla olika symtomen hos patienten (a.a.). Sjuksköterskorna betonade vikten av att ha god kunskap om de typiska symtomen i livets slutskede, samt att ha erfarenhet av att bedöma och hantera dessa symtom för att kunna ge äldre palliativa patienter adekvat symtomlindring (Goodridge m.fl. 2013; Svendsen m.fl. 2017).
Oenigheter om symtombedömning mellan sjuksköterska och läkare kunde påverka symtomlindringen negativt (Törnqvist m.fl. 2012; Jansen m.fl. 2017; Irvin S 2000; Wallerstedt m.fl. 2007). De flesta sjuksköterskor ansåg att ett antal läkare saknade kompetens i palliativ vård, och inte prioriterade äldre patienter på äldreboende (Hov m.fl. 2009). Läkarna vägrade ofta att ta emot sjuksköterskornas bedömningar trots att det var de som hade närmast kontakt med patienten. Detta gjorde att sjuksköterskorna kände sig maktlösa när de försökte föra fram
patienternas önskemål och behov (a.a.). Sjuksköterskorna i studien av Jansen m.fl. (2017) upplevde också svårigheter med symtomlindring hos äldre palliativa individer, och det var ännu svårare att behandla smärta hos personer med
demensdiagnos. Eftersom äldre dementa personer hade nedsatt kognition gjorde det att de inte förstod syftet med smärtlindringen fullt ut och i vissa fall vägrade de medicineringen. Dessa patienter drabbades ofta av malnutrition på grund av att de glömde bort att äta och dricka. Då försvårades administrationen av subkutana och intramuskulära injektioner eftersom de inte var användbara för undernärda personer med lite kroppsfett, lite muskulatur och kakexi, vilket äldre dementa patienter var (a.a.).
Anhöriga
Anhöriga upplevdes av sjuksköterskorna som en resurs och förutsättning där de bidrog med viktiga informationer om patienten, på så sätt kunde de palliativa patienterna få en ökad vårdkvalitet fram till döden (Cagle m.fl. 2017; Svendsen m.fl. 2017). Många anhöriga visade stort intresse av att vara med i
omvårdnadsarbetet och hjälpa till än att bara sitta bredvid patienten. De anhöriga som fick vara med i vårdteamet hade mer förtroende för vårdpersonalen (a.a.). Anhörigas medverkan var ett värdefullt stöd för vårdpersonalen för de hjälpte dem att förstå patienterna bättre, och de kunde därmed ge patienterna en bättre
personcentrerad vård (Cagle m.fl. 2017). I studien av Goddard m.fl. (2013) hade sjuksköterskorna motsatt dock uppfattning. De ansåg att anhöriga som en barriär för att den döende patienten skulle få en fridfull och bekväm död. Många anhöriga ändrade beslut i sista minuten och begärde att vårdpersonal skulle skicka patienten till sjukhus. En del anhöriga ville inte ha sjuksköterskans närvaro för de tyckte att det kunde störa den lugna atmosfären i rummet. Sådana önskemål från närstående försvårade sjuksköterskans omvårdnadsarbete, speciellt när hen behövde följa upp patientens smärta och andra symtom (a.a.). Symtomlindring var ett av
sjuksköterskans viktigaste ansvarsområde, därför behövde de ändå komma in i patientens rum och kolla hur hen mådde (Svendsen m.fl. 2017). Sjuksköterskorna i studien av Cagle m.fl. (2017) upplevde känslor av hjälplöshet och maktlöshet när de inte kunde lindra de symtom som patienten led av på grund av att anhöriga blandade sig i för mycket, och inte lät dem att vårda den äldre individen utifrån sin egen vilja. De flesta anhöriga var heller inte beredda att acceptera att deras närstående skulle dö (Goodridge m.fl. 2005). Därför lyfte sjuksköterskorna värdet
av att stödja dessa anhöriga för att de skulle hantera sina känslor genom fysisk närvaro, samtal, aktivt lyssnande och eventuellt kroppsliga beröringar som exempelvis kramar (a.a.).
Sjuksköterskans roll
De flesta sjuksköterskor upplevde sin roll som handledare och samordnare. De ansåg att samordning och undervisning var de två viktigaste komponenterna i omvårdnadsarbetet (Cagle m.fl. 2017; Goddard m.fl. 2013; Goodridge m.fl. 2005; Svendsen m.fl. 2017).
Undervisning
I flera studier (Cagle m.fl. 2017; Goodridge m.fl. 2005; Goddard m.fl. 2013) framkom det att undervisning var ett av de viktigaste ansvarsområdena för sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna i studien av Goodridge m.fl. (2005) betonade vikten av att undervisa och förklara för anhöriga de typiska symtomen i livets slutskede såsom hudförändring, minskat oralt intag, minskad urinproduktion och förändring i respiratoriskt mönster. Tydlig information och undervisning kunde hjälpa närstående att bli mer beredda att hantera döden när det inträffade, i och med att de förstod patientens symtom och döende processen (Cagle m.fl. 2017; Goodridge m.fl. 2005)). Sjuksköterskorna i Svendsen m.fl. (2017) nämnde att många anhöriga ville delta i omvårdnadsarbetet och hade stor vilja av att hjälpa till. Därför ansåg de att det var viktigt att uppfylla närståendes önskemål genom att undervisa dem i enkla omvårdnadsåtgärder som munvård så att de kunde känna att de var till hjälp (a.a.). I en annan studie uppgav sjuksköterskorna att många av den övriga omvårdnadspersonalen såsom vårdbiträde och undersköterskor
saknade kunskaper i att ta hand om äldre palliativa patienter på äldreboende (Goddard m.fl. 2013). Därför upplevde sjuksköterskorna ett stort ansvar och behov av att handleda sina medhjälpare om hur de skulle bemöta äldre patienters existentiella och andliga behov utifrån ett holistiskt synsätt i livets slutskede. Genom att ha ett holistiskt synsätt hade vårdpersonalen möjlighet att se den äldre människan som en helhet (a.a.).
Samordning
I en svensk studie av Törnqvist m.fl. (2012) framkom att de äldre palliativa individerna som vårdades på äldreboende ofta hade olika vårdgivare såsom hospice, primärvård och sjukhus involverade i sin vård och detta ledde till
otydliga ansvarsfördelningar mellan vårdaktörerna. Sjuksköterskorna upplevde sin roll som samordnare där de förhandlade med de berörda vårdaktörerna om vilka vårdinsatser var bäst för patienten. Med hjälp av rollen som samordnare kunde sjuksköterskorna föra patientens talan vidare till ansvarig läkare samt övriga vårdpersonal i vårdteamet. De hade även kontroll över vilken vårdgivare som hade det yttersta ansvaret för patientens vård och vad som egentligen var deras ansvar. En fungerande samordning mellan olika vårdgivare gjorde att
sjuksköterskorna kände sig säkrare i sitt dagliga arbete eftersom de visste till vem de kunde vända sig till vid frågor gällande patientens vård, och detta bidrog då till en högkvalitativ palliativ vård (a.a.). För att samordningen skulle fungera krävdes en god kommunikation mellan olika vårdaktörer i vårdkedjan samt mellan
vårdgivare och patient (Cagle m.fl. 2017; Törnqvist m.fl. 2012). Sjuksköterskorna i studien av Goodridge m.fl. (2005) betonade att det var viktigt att samordna
omvårdnaden tillsammans med patienten, dennes närstående och andra
involverade teammedlemmar för att säkerställa att alla vårdaspekter tillämpades på ett lämpligt sätt.
Organisatoriska barriärer
Organisatoriska faktorer, som exempelvis brist på tid, personal, verktyg och riktlinjer påverkade sjuksköterskornas omvårdnadsarbete och det var något som de ansåg att inte kunna styra över själv. De vanligaste organisatoriska barriärerna var bristande resurser såsom tid, personal, tillgång till läkarkonsultation och verktyg för symtombedömning (Irvin S 2000). De flesta sjuksköterskor uttryckte ett stort behov av fördjupad kunskap inom palliativ vård för äldre patienter på äldreboende (a.a.).
Resurser
I flera studier (Cagle m.fl. 2017; Irvin S 2000; Wallerstedt m.fl. 2007) framkom att den ständiga tidsbristen, personalbristen, och de otillräckliga förutsättningarna upplevdes som stora hinder av sjuksköterskorna för att kunna tillhandahålla en högkvalitativ palliativ vård på äldreboende. De tyckte att det var en utmaning att vårda kurativa och döende patienter samtidigt (Cage m.fl. 2017; Wallerstedt m.fl. 2007). Enligt verksamhetens policy skulle det inte finnas någon medicinsk utrustning såsom syrgas och infusion på äldreboende i och med att dessa avancerade verktyg kunde påverka de äldre personernas hemmiljö (Törnqvist m.fl. 2012). Denna grundprincipen försvårade sjuksköterskornas möjligheter att tillgodose patienternas behov och att hantera akuta situationer. De även uppgav att tidsbristen och brist på kompetenta läkare kunde bidra till stora risker där
patienten inte fick korrekt medicinsk ordination, och därmed ökade risken för onödiga sjukhusinläggningar (Törnqvist m.fl. 2012)
Sjuksköterskorna i studierna av Hov m.fl. (2009), Irvin (2000) och Wallerstedt m.fl. (2007) upplevde ett stort behov av emotionellt stöd från kollegor och chefer för att bearbeta sina känslor när de äldre patienter de hade varit ansvariga för dog. På grund av tidsbristen, underbemanningen och otydliga riktlinjer fick
sjuksköterskorna inte den hjälp som de behövde. Bristande stöd på arbetsplatsen kunde leda till utbrändhet bland sjuksköterskorna (Irvin 2000). Läkarkonsultation spelade också en stor roll i sjuksköterskornas omvårdnadsarbete för att uppnå korrekt bedömning och medicinering (Hov m.fl. 2009). Många sjuksköterskor upplevde ofta frånvaro av stöd av läkare när de behövde rådgivning. Denna resursbrist kunde påverka patientens vård negativt till följd av felaktiga
bedömningar (a.a.). I en studie av Dwyer m.fl. (2010) upplevde sjuksköterskorna att de inte hade möjlighet att medverka i den basala personliga vården i och med att de var tvungna att ansvara för flera vårdavdelningar samtidigt. Bristande resurser såsom otillräckligt med personal och tid att spendera hos varje patient upplevdes som stora hinder för att uppnå en god och säker vård (Goddard m.fl. 2013).
Samverkan i team
Sjuksköterskorna i studien av Wallerstedt m.fl. (2007) förklarade samverkan i team inom palliativ vård som förmågan att samarbeta med olika aktörer i
vårdkedjan, såsom andra yrkesgrupper samt med patienter och anhöriga. Genom samverkan kunde alla involverade arbeta med varandra och tillsammans uppnå ett
gemensamt mål, vilket var en fridfull och bekväm död för patienterna (a.a.). Sjuksköterskorna i studien av Törnqvist m.fl. (2012) hade samma åsikt att samverkan i team var en viktig bidragande faktor för att ge äldre patienter en så god vård som möjligt i livets slutskede. Tack vare samarbetet i team kunde sjuksköterskorna dela sina kunskaper med varandra, lösa problem tillsammans och ge varandra feedback. På så sätt kunde de utveckla sina kunskaper och kompetens och uppnå de gemensamma målen (a.a.). Sjuksköterskorna uppgav att det var vanligt förekommande att undersköterskor och sjuksköterskor hade
varierande åsikter om vården, särskilt symtombedömning (Dwyer m.fl. 2010; Hov m.fl. 2009). En del sjuksköterskor kände sig oroliga när de inte kom överens med sina kollegor (Hov m.fl. 2009). Bristande samsyn bland yrkesgrupperna kunde leda till en spänd arbetsatmosfär och påverka det gemensamma teamarbetet
negativt (a.a.). Detta skapade osäkerhet gällande sjuksköterskornas beslutsfattande vilket vidare kunde resultera i fördröjda beslut. För att uppnå ett gott samarbete mellan olika vårdaktörer, mellan olika yrkesgrupper och mellan sjuksköterskan och patient och anhöriga behövdes en öppen och tydlig kommunikation, där alla kunde diskutera med varandra när de undrade över något (Jansen m.fl. 2017; Törnqvist m.fl. 2012).
Kunskapsbehov
Sjuksköterskorna i flertalet studier (Goddard m.fl. 2013; Jansen m.fl. 2017; Törnqvist m.fl. 2012; Svendsen m.fl. 2017; Wallerstedt m.fl. 2007) uttryckte att palliativ vård var en komplicerad vårdform som medförde stora utmaningar i det dagliga omvårdnadsarbetet. Därför var det viktigt att ha god kunskap om den specifika vårdformen för att kunna tolka, bedöma och avläsa patientens symtom samt att uppfylla dennes önskemål och behov (a.a.). Sjuksköterskorna nämnde att undersköterskor var den yrkesgruppen som träffade patienterna mest och äldre individer tillhörde den gruppen som behövde vård och omsorg mest. Därför var det nödvändigt att undersköterskorna skulle ha grundläggande kunskaper om palliativ vård för att kunna arbeta med äldre palliativa patienter på ett lämpligt sätt. Bristande kunskap kunde bidra till onödiga sjukhusinläggningar. Det var chefens ansvar att se till att de anställda var utbildade och erbjuda dem möjlighet till kunskapsutveckling (a.a.). Enligt Jansens m.fl. (2017) var patienter med demensdiagnos den patientgrupp som behövde ständig observation eftersom de hade svårt att uttrycka sina behov på grund av nedsatt kognition. Det var därför extra viktigt att ha djup kunskap om denna typ patientgrupp för att kunna tillgodose deras behov (a.a.). På grund av ekonomiska skäl erbjöd inte
verksamheten sjuksköterskorna och övrig omvårdnadspersonal möjligheter för kunskapsutveckling (Jansen m.fl. 2017; Törnqvist m.fl. 2012). Denna brist skapade frustration bland sjuksköterskorna och gjorde att de kände att deras kompetensutveckling försummades (Törnqvist m.fl. 2012).
Känslomässiga upplevelser
Möten med döende patienter kunde väcka förbjudna känslor hos sjuksköterskorna (Wallerstedt m.fl. 2007). Exempel på detta var känslor av otillräcklighet,
frustration, sorg, förlust och skuldkänslor. En del upplevde känslan av att inte längre ha styrkan att klara av situationen (a.a.). Dessa känslomässiga reaktioner är mänskliga och det var tillåtet att vara mänsklig i sin profession där vårdpersonalen kunde visa sina känslor framför patienter, närstående och kollegor (a.a.). I studien av Hov m.fl. (2009) ansåg sjuksköterskorna att det var en plågsam process att ta
hand om döende patienter och många av dem blev sjuka eller ville byta till annat arbete. En del fick kroppsliga symtom som buksmärtor och nedsatt aptit.
Nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde ofta en stark rädsla av att ta hand om döende patienter i och med att de saknade erfarenhet av vård i livets slutskede. De kände sig ensamma och sårbara när de fick möta svårigheter när de tog hand om maktlösa döende patienter. Många sjuksköterskor utsättes för påfrestningar där de behövde uppfylla olika krav från många olika håll, som exempelvis att agera för patientens bästa och samtidigt kämpa för att vara goda kollegor och vara lojala mot verksamheten (a.a.). Sjuksköterskorna i studierna av Cagle m.fl. (2017) och Svendsen m.fl. (2017) kände sig frustrerade för att de var tvungna att göra nästan allt själv på äldreboendet. De hade många arbetsuppgifter, ansvar och roller samtidigt. Orsaken till detta var bristande stöd från kollegor och begränsad tillgång till läkarkonsultation (a.a.). Många av dem blev känslomässigt påverkade när de behövde bevittna hur patienterna kämpade med döden, och de hade svårt att släppa förlusten och la det i minnet (Cagle m.fl. 2017).
Enligt Irvin (2000) upplevdes omvårdnad för äldre palliativa patienter på
äldreboende som en stor utmaning, i och med att relationen sjuksköterskorna hade med patienterna var så pass stark så att de uppfattade dessa patienter som sina egna föräldrar.Den starka relationen med patienterna gjorde att många
sjuksköterskor hade svårt att släppa sorgen efter patienternas bortgång. De bar med sig känslorna i privatlivet (Irvin S 2000; Wallerstedt m.fl. 2007). Förutom de ovan nämnda negativa upplevelserna fanns det dock ett antal sjuksköterskor som hade positiva känslor såsom glädje, entusiasm och stolthet (Cagle m.fl. 2017). De var nöjda med sitt arbete och tyckte att de hade gjort allt de kunde för patienternas bästa. De kände sig även glada och stolta när patienter och deras närstående uppskattade deras insatser (a.a.).
DISKUSSION
Avsnittet är uppdelat i två delar, metod- och resultatdiskussion där litteraturstudiens metod diskuteras först och sedan resultatdelen. I
metoddiskussionen kommer författarna resonera kring styrkor och svagheter med examensarbetet i relation till den valda metoden. Resultatdelen kommer innehålla reflektioner och slutsatser av resultatet som stöds av relevanta vetenskapliga litteratur.
Metoddiskussion
I det här avsnittet diskuteras metoden som använts i litteraturstudien. De styrkor och svagheter i tillvägagångssättet samt vad som hade kunnat göra annorlunda ska diskuteras. Syftet med metoddiskussion är att påvisa hur kvaliteten har säkerställts i examensarbetet och skaffa ett kritiskt förhållningssätt till det som gjorts i det egna arbetet (Henricsson 2012).
Studiedesign
Litteraturstudie valdes som arbetsform för att författarna ansåg att tiden inte skulle räcka till för en empirisk studie. Styrkor med den valda arbetsformen var att författarna inte var beroende av informanters medverkan och behövde därmed inte boka tid med dem för att samla in data, vilket var tidssparande. Studier med
kvalitativ ansats valdes eftersom den metoden bäst kunde svara på
examensarbetets syfte, med tanke på att författarna var intresserade av att studera individers levda erfarenheter/upplevelser av ett fenomen (Polit & Beck 2014). Litteraturstudien hade även några svagheter där processen gällande
litteratursökningen var mycket krävande för att få fram rätt material och det behövdes en korrekt sökteknik och relevanta databaser. Det studerade materialet kunde bli svåröverblickat vilket försvårade tolkningen om en viss fakta, detta sågs också som en svaghet. Problemet löstes med hjälp av upprepade läsningar och diskussioner.Denna kvalitativa forskningsmetoden har kritiserats för att vara alltför beroende av sammanhanget och för att den inte producerar överförbara eller generaliserbara resultat (SBU 2017).
Inklusionskriterier
Palliativ vård är ett stort område, och med hjälp av de valda inklusionskriterierna kunde författarna specificera vilka studier som bäst kunde besvara
examensarbetets syfte. Detta sågs som en styrka. Skulle det inte finnas tillräckligt med studier inom äldreboende, skulle författarna ta bort äldreboende från
inklusionskriterierna och inkludera alla vårdkontexter i studien. Författarna valde att endast inkludera studier skrivna på engelska i och med att de flesta
vetenskapliga studier är publicerade på engelska. Detta har författarna upplevt som en svårighet på grund av begränsade kunskaper i det engelska språket. Begränsningen har försvårat en del i hantering av materialet.
I dessa studier (Cagle m.fl. 2017; Dwyer m.fl. 2010; Goddard m.fl. 2013; Goodridge m.fl. 2005) medverkade förutom sjuksköterskors även andra yrkesgrupper såsom vårdbiträde, undersköterskor och verksamhetschefer. I studien av Goodridge m.fl. (2005) ingick även medverkan av fyra stycken anhöriga. Cagle m.fl. (2017) studien hade totalt 690 stycken deltagare. Det höga antalet berodde på att studien tillämpade enkätundersökning med hjälp av två öppna frågor som skickades till olika professioner inom vården. Författarna till föreliggande litteraturstudie har förstått att denna blandning kunde ge negativ påverkan för studiens resultat, såsom okorrekta urskiljning av deltagarnas svar. Därför fokuserade författarna enbart på sjuksköterskors deltagande och valde bara ut deras svar till resultatet.
Datainsamling
Datainsamlingen påbörjades först med en pilotsökning för att få uppfattning om det finns tillräcklig med forskning inom det valda intresseområdet (Willman m.fl. 2016). Sökorden nurses, nurs, experience, view, attitude, perception, perspective,
sensation, palliative care, end of life care, terminal care, nursing home, housing for the elderly och municipal care har författarna valt till sökningar i databaserna.
Dessa sökorden var också bärande begrepp och användes för att fånga upp studier som skulle redogöra sjuksköterskors upplevelser av att vårda äldre palliativa individer som bor på äldreboende, vilket var baserade på studiens syfte. POR-modellen har använts för att strukturera syftets formulering och det har förklarats i metoddelen (se Tabell 1). POR- modellen har använts och den har underlättat för författarna att strukturera syftets formulering på ett korrekt sätt. Det strukturerade syftet utgjorde underlag för databassökningen och på så sätt kunde författarna samla in de relevanta studierna, och samtidigt undvika de studier som inte svarade mot syftet (Willman 2016). Detta sågs som styrkor (se Tabell 1).
Författarna använde både fritextord och ämnesord i databassökningarna för att sannolikheten att hitta relevanta studier (a.a.). Författarna stötte på några hinder under litteratursökningarna där en del studier med relevanta abstrakt kom fram men de var inte tillgängliga i fulltext. Detta löstes genom beställning via Malmö Universitets bibliotek, från vilket totalt två studier beställdes. Ytterligare hinder uppstod när det tog tid med beställningen och detta fördröjde arbetstiden för examensarbetet. CINAHL och PubMed var hanterbara vid sökningarna eftersom författarna kände till dem sedan tidigare. PsycINFO var en ny databas för båda författarna men med hjälp av bibliotekarierna, lärarna och föreläsningar fick författarna kunskap om databasens funktion och även djupare kunskap i de andra bekanta databaserna. En studie Wallerstedt m.fl. (2007) söktes som manuellt eftersom den fanns i den preliminära sökningen men inte i den slutliga sökningen. Den studien belyste sjuksköterskors upplevelser av omvårdnad för äldre döende patienter utanför de specialiserande palliativa vårdenheterna, vilket författarparet ansåg som det rätta material som kunde besvara på studiens syfte.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av studierna utfördes med hjälp av SBU:s mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (2014). Mallens rubrik modifierades där patientupplevelser ändrades till sjuksköterskors
upplevelser. Studierna granskades först individuellt och sedan diskuterade författarna de tillsammans för att jämföra och bedöma studiernas kvalitet. På så sätt minskade risken för bias eftersom författarna inte påverkade varandra och då minskade också risken för felbedömning (Willman m.fl. 2016). Med hjälp av granskningsmallen och genom upprepade diskussioner kom författarna gemensamt fram till vilken kvalitetsnivå studierna höll. Således upplevde författarna det son en styrka att använda sig av kvalitetsgranskningsmallen.
Trovärdighet och överförbarhet
Den kvalitativa metoden diskuteras med hjälp av begreppen trovärdighet,
pålitlighet och överförbarhet (Henricsson 2012). De valda studiernas trovärdighet och pålitlighet har visats genom att liknande mönster och tema hittades trots att studierna var genomförda i olika länder. För att kunna bedöma resultatens överförbarhet krävs att resultatet är tydligt beskrivet samt säkra trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet (Henricsson 2012). Tre studier var genomförda i Sverige, två i Norge, tre i Storbritannien, en i Kanada och en i USA. Trots olika länder har studierna visat liknande resultat av sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att ge palliativ vård till äldre personer på äldreboende. Detta innebär att resultatet från föreliggande litteraturstudie bör kunna appliceras inom samma kontext oavsett vilket land det handlar om.
Analys
Kvalitativ innehållsanalys gjordes enligt Graneheim & Lundman (2017). Genom denna kunde författarparet hantera stora mängder data och tolka texterna, vilket upplevdes som en styrka. Efter utplockning av relevanta meningsenheterna
kondenserades dessa till kortare text och blev därmed mer lätthanterliga. Eftersom meningsenheterna kunde vara ett lång stycke av texten, upplevde författarna kondensering av meningsenheterna som en svaghet i och med att relevant innehåll riskerades att gå förlorat. I nästa steg abstraherades den kondenserade texten med
hjälp av koder som sedan sammanfördes till teman. Fyra teman skapades, och sju underteman hittades och placerades under teman. Innehållsanalysen gjordes först individuellt och sedan diskuterades den av författarna för att gemensamt besluta namn på koderna, teman och underteman. Individuell och gemensam analys sågs som en styrka där textens innehåll bearbetats igenom ordentligt.
Resultatdiskussion
I det här avsnittet kommer författarna diskutera resultatet från de tio valda studierna med stöd av relevant litteratur.
Patienten i fokus
I alla de tio valda studierna (Cagle m.fl. 2017; Dwyer m.fl. 2010; Goddard m.fl. 2013; Goodridge m.fl. 2005; Hov m.fl. 2009; Irvin S 2000; Jansen m.fl. 2017; Svendsen m.fl. 2017; Törnqvist m.fl. 2012; Wallerstedt m.fl. 2007) ansåg sjuksköterskorna att det som var mest betydelsefullt för äldre patienter inom palliativ vård var en adekvat symtomlindring, för att de skulle kunna leva så smärtfritt och fritt från andra symtom som möjligt fram till döden.
Sjuksköterskorna betonade att när patienternas behov och önskemål sätts i centrum då förstärks deras värdighet. Därför krävs ett stort engagemang av sjuksköterskorna och även övriga involverade personal i vårdteamet (Goodridge m. fl.2005). Sjuksköterskorna uppgav även att ett holistiskt synsätt är viktig för en god palliativ vård, där vårdpersonal ser se den äldre individen som en helhet (Goddard m.fl. 2013). Ternstedt m.fl. (2017) ser också ett holistiskt perspektiv som en förutsättning för att sjuksköterskor ska kunna ge en personcentrerad vård i vilken de strävar efter att synliggöra hela patienten och sätta dennes fysiska, psykiska, sociala, andliga och existentiella behov i centrum för att ge patienten den bästa möjliga omvårdnaden i livets slutskede. Författarna håller helt med det som framkom i resultatet att symtomlindring är viktig inom palliativ vård
eftersom ingen människa ska behöva dö med smärta och ångest. Sjuksköterskor bör fokusera på varje människas unika livshistoria för att kunna förstå hur
personen upplever sin hälsa och sjukdom. På så sätt kan de säkerställa vad som är bäst för just den patienten de vårdar och kan då ge en mer personcentrerad vård.
Anhöriga
Resultatet visade att sjuksköterskorna hade både positiva och negativa
erfarenheter av anhörigas involvering.Goddard m.fl. (2013) såg anhöriga som en barriär för en fridfull och bekväm död för patienten, eftersom de forcerade
behandlingen på patienten och begärde att vårdpersonal skulle skicka patienten till sjukhus. En del anhöriga blandade sig i för mycket och tog över patientens
beslutfattande och lät inte sjuksköterskor göra det bästa för patienten utifrån dennes egna behov. Anhöriga kunde orsaka etiska dilemma bland
sjuksköterskorna då de stod mellan motsatta poler där de ville tillfredsställa både patientens och anhörigas önskemål. Att uppfylla anhörigas önskemål och inte ta hänsyn till patientens egna behov och önskemål tycker författarna står emot sjuksköterskans etiska principer såsom självbestämmandeprincipen - att respektera patientens rätt till integritet och rätten att ta egna beslut, Göra gott
principen - att göra gott för patienten och hjälpa patienten att tillgodose dennes
behov, Icke skada principen - att undvika det som kan ge skador för patienten,
Rättviseprincipen - att alla människor är lika värda och har samma rättigheter till
