Bevarande av barns och föräldrars värdighet inom barnsjukvård

Hälsa och samhälle

BEVARANDE AV BARNS OCH

FÖRÄLDRARS VÄRDIGHET

INOM BARNSJUKVÅRDEN

EN EMPIRISK KVALITATIV

OBSERVATIONSSTUDIE

INGRID THOLANDER

Examensarbete Malmö högskola

HS 2023 Hälsa och samhälle

Omvårdnad 41-60 poäng 205 06 Malmö

BEVARANDE AV BARNS OCH

FÖRÄLDRARS VÄRDIGHET

INOM BARNSJUKVÅRDEN

EN EMPIRISK KVALITATIV

OBSERVATIONSSTUDIE

INGRID THOLANDER

Tholander, I. Bevarande av barns och föräldrars värdighet inom barnsjukvården. En empirisk kvalitativ observationsstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för Omvårdnad, 2005.

Värdighet är inom vårdvetenskapen ett grundbegrepp. Studier om värdighet är gjorda men endast ett fåtal om barn och värdighet. Syftet var att beskriva hur barns och föräldrars värdighet bevaras under sjukhusvistelse. Metoden var icke-deltagande observation vid 8 observationstillfällen genomförda av barn i åldern 5 mån till 17 år. Fältanteckningar gjordes utifrån en observationsguide. Materialet analyserades med hjälp av en innehållsanalys. Resultatet utmynnades i tre

huvudkategorier. Till varje huvudkategori utkristalliserades två underkategorier. Kroppslig värdighet, att mötas före beröring och att äga sin egen kropp. Mänsklig värdighet, att ha ett eget rum och att bli tagen på allvar. Personlig värdighet, att fungera som en vanlig familj och att uppskattas för den du är. Resultatet visade att barns och föräldrars värdighet både kränks och bevaras. Föräldrar och barn

förefaller anpassa sitt beteende till kränkningen utan att ifrågasätta denna.

MAINTAINING CHILD AND

PARENT DIGNITY

IN PAEDIATRICS

AN EMPIRIC QUALITATIVE

OBSERVATIONAL STUDY

INGRID THOLANDER

Tholander, I. Maintaining child and parent dignity in paediatrics. An empiric qualitative observational study. Examination paper in nursing 10 credit points. Malmö university: Health and Society, Department of nursing, 2005.

Dignity is within the science of care a basic fundament. Studies about dignity are made, but only a few about the dignity at children. The purpose was to describe how the dignity of children and parents are preserved during hospitalization. The used method was a no participating study at eight observations by children at the age 5 months to 17 years. Notes were made according to an observation guide and analyzed with use of an contents analysis and the result was finally ending into three major categories. To each major category there were realized two

subcategories. Physical dignity: to meets before touching and to own your own body. Human dignity: to have a room of your own and to be taken seriously. Personal dignity: to function as a regular family and to be appreciated for whom you are. The result showed that the dignity of children and parents are both violated and preserves. Parents and children are adapting their behaviour to the violation without questioning.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4 BAKGRUND 4

Definition av värdighet 5

Barns värdighet under sjukhusvistelse 5

Barns kognitiva utveckling 5

SYFTE 6 Frågeställning 6 METOD 6 Material 6 Avdelningsrutiner 7 Procedur 7 Etiska avväganden 7 Databehandling 8 RESULTAT 8 Kroppslig värdighet 9

Att mötas före beröring 9

Att äga sin egen kropp 9

Mänsklig värdighet 10

Att ha ett eget rum 10

Att bli tagen på allvar 10

Personlig värdighet 11

Att fungera som en vanlig familj 11

Att uppskattas för den du är 12

DISKUSSION 12

Metoddiskussion 12

Resultatdiskussion 13

SLUTSATSER 15

FÖRSLAG OM FORTSATT FORSKNING 15

REFERENSER 16

INLEDNING

Värdighet är ett begrepp som beskrivs och anges på olika vis. Inom hälso- och sjukvården ska personalen arbeta efter att behandla människan så att hennes värdighet tillgodoses. Som barnsköterska inom barnsjukvården, väcktes en nyfikenhet på hur värdighet uppfattas och bevaras när jag kom i kontakt med familjer med ätproblem. För att förstå varför barnen vägrar äta genomförs observationer av familjens interaktion i samband med måltider. Att göra

observationer var något nytt för mig. Observationerna väckte många tankar hos mig då de orsaker som det spekulerats kring från vårdpersonalens sida angående varför barnen inte åt visade sig vara andra än de som anats. Det blev tydligt för mig hur viktigt det är att stanna upp inför varje familj för att reflektera och möta familjen på deras villkor. Därför valde jag att göra en empirisk studie om hur barns värdighet bevaras.

BAKGRUND

Värdighet är inom vårdvetenskapen ett grundbegrepp. En etisk grundsyn i vårdvetenskapen innebär att värna om människans värdighet. Människans värdighet kränks av lidandet och att kränka människans värdighet är att orsaka lidande. Genom förmedling av kärlek (caritas) bekräftas människans värdighet. Vårdarens uppgift är att ge patienten möjlighet att uppleva sin fulla värdighet vilket innebär att förhindra alla former av kränkning. Om vårdaren anser sig veta vad patienten behöver innan denne kommer till sjukhuset kränks patientens värdighet. Vårdaren kan utefter sin faktakunskap bedöma vad som vore bäst för patienten, men patienten skall alltid ha friheten att själv välja utifrån de alternativ som står till förfogande (Eriksson, 1994).

I hälso- och sjukvårdslagen (1982) står att människan skall behandlas så att hennes värdighet och integritet tillgodoses. Integritet och värdighet är begrepp som ligger nära varandra. Integritet innebär en personlig sfär där ingen utan samtycke har tillträde oberoende ålder, ras, kön och tillstånd (Johannisson, 1988). Värdighet har med människovärde att göra. Värdighet innebär att varje människa har ett oföränderligt människovärde. Att ha en värdighet innebär att inneha en egenskap som mer är knuten till ett aktörsperspektiv än ett personperspektiv. Värdighet handlar då om ett agerande. Om patienten kan kommunicera men inte tillåts att själv bestämma hur behandling eller vård skall utföras är det risk för att patientens värdighet kränks. Patienten tillskrivs inte samma människovärde som personalen själv har. Patientens handlingsförmåga och frihet åsidosätts (Stolt, 2003). Immanuel Kant (1923) menar att människans värde ligger i det moraliska subjektets autonomi och att varje människa är ett mål i sig och får inte användas som ett medel för att uppnå något annat mål. För att kunna utöva autonomi måste patienten har förmågan till det men oavsett autonomin skall människan ha ett konstant människovärde. Värdigheten bevaras när människan blir bemött på ett sätt som innebär rätten att vara sig själv (Stolt, 2003). Känslan av ett eget ansvar för sitt liv och sina val utifrån de möjligheter som finns hävdar Edlund (2002) är viktigt för en upplevelse av värdighet.

I FN:s konvention om Barns rättigheter (2003) artikel 12 berörs barns värdighet. Det står att barnen har rätt att säga hur de vill ha det och att vuxna ska lyssna på dem. Barn krävs ofta att överlämna sina kroppar till vuxnas kontroll som ett tvång då barnets relation till vuxna innebär att vuxen-barn relationen i samhället medger att vuxna har rätt att underkuva barnets röst (Mayall, 1996). Ett sådant

förhållningssätt är inte överensstämmande med HSL (1982:763).

Definition av värdighet

Värdighet beskrivs i litteraturen med synonymer och definieras på olika sätt. I Nationalencyklopedins ordbok (2004) definieras värdighet som en bestämd känsla av vad som är värdigt beteende för den egna personen. I The Concise Oxford English Dictionary (2004) beskrivs värdighet som ett tillstånd där värdig tillvaro innebär att människan bemöts med heder eller respekt.

Barns värdighet under sjukhusvistelse

Det finns endast ett fåtal empiriska och teoretiska studier som direkt berör hur barns värdighet bevaras inom barnsjukvården. Reed, Smith, Fletcher och Bradding, (2003) genomförde en etnografisk pilotstudie med intervjuer där sjuksköterskor fick beskriva vilken innebörd de lade i värdighet för barn utifrån sitt arbete på barnsjukhus. Resultatet visade att individperspektivet för värdighet måste lyftas fram. Sjuksköterskorna beskrev värdighet som något som tillhör det privata sammankopplat med tillit och med samma innebörd för alla människor. En förklaring mera lik bevarande av integritet. Några ansåg att det var först från tre till fem års ålder som värdighet har mening för barnet. Andra sjuksköterskor ansåg att det handlade om respekt och rättigheter. Det fanns ingen samstämmighet i sjuksköterskorna beskrivningar. Författarna menar att detta tyder på en

begreppsförvirring för ordet värdighet och drar slutsatsen att värdighet från individperspektivet innebär upprätthållande av individuella och sociala normer. Runeson, Hallström, Elander och Hermerén (2002) visar i en observationsstudie där syftet var att beskriva barns behov under sjukhusvistelse, omfattande 21 pojkar fem månader till 16 år, att barn har behov av att ha kontroll över den situation de befinner sig i. Kontroll upplevdes när föräldrar och personal visade att de hade kontroll. Barnet behövde då endast hitta ett sätt att kontrollera sitt eget beteende vilket vanligen lyckades. En del föräldrar tog ingen hänsyn till barnets önskningar utan hjälpte personalen mot barnets vilja. Hallström, Runeson och Elander (2002) undersökte även, via observationer av föräldrar till 24 barn, i vilken utsträckning föräldrar deltar i beslutsfattande angående vården av barnet. De fann att detta till stor del är beroende av föräldrars egna initiativ. Slutsatsen blev att personalen bör vara mer öppna i kommunikationen med föräldrarna för att alla föräldrar skall få möjlighet att aktivt delta i beslutsfattandet.

Barns kognitiva utveckling

Barn liknar oss vuxna mest i sina känslor och minst i sitt sätt att tänka (Evenshaug & Hallen, 2001). Hjärnans strukturer genomgår då och då grundläggande

omstrukturering som innebär kvalitativa förändringar i tänkandet. Dessa

förändringar har Piaget, (1988) delat in i olika stadier där vart och ett innebär ett karaktäristiskt sätt att tänka. I det sensori-motoriska stadiet (0-2 år) kan barn endast lösa uppgifter genom att se och göra. Problem kan inte lösas med enbart tankehjälp. Nästa stadium är det preoperationella stadiet (2-7 år) där är tänkandet

centrerat kring barnet självt och dess jag. Perspektivet är egocentriskt dvs barnet utgår från sina egna erfarenheter när det löser problem och enligt Piaget (1988) är detta ett typiskt drag hos förskolebarn. Det konkret operationella stadiet (7-11 år) innebär att barnet börjar tänka logiskt och ändamålsenligt eller som Piaget säger preoperationellt. Det sista stadiet är det operationella stadiet (från cirka 11 år). I denna ålder kan barnet tänka med hjälp av antaganden som går utöver den omedelbara och konkreta situationen. Ungdomarna tänker kritiskt om allt och alla (a a)

Enligt Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad (SOSFS 1993:17) anses varje situation i vården som unik och omvårdnaden skall utformas individuellt. Vårdens mål är att minska lidande genom att undanröja smärta och obehag, och ge stöd och hjälp i vårdsituationer. Dessutom skall de närstående ges möjlighet att samverka med personalen.

SYFTE

Syftet med studien var att beskriva hur barns och föräldrars värdighet bevaras under sjukhusvistelse i samband med vård och omvårdnad, undersökningar samt behandlingar.

Frågeställning

På vilket sätt upprätthålles barns och föräldrars värdighet?

METOD

Studien har genomförts som en empirisk studie. Metoden var icke-deltagande observation. Observatören befann sig i rummet, observerade och lyssnade samt följde barnet och föräldrarna genom en aktivitet eller under en viss period. Fält-anteckningar gjordes under observationen utifrån en observationsguide (bilaga 1) och omedelbart efter. Dessa bestod av en beskrivning av vilka människor som var närvarande, händelsen, reaktioner och samtal mellan barn, föräldrar och personal. Betoningen på fältanteckningarna var att skriva dem så objektivt som möjligt i form av en berättelse (Taylor, Bogdan,1984). En teststudie bestående av tre observationer gjordes av barn i barnsjukhusets entréhall. Handledaren gjorde samma observationer och efter utskrift av observationerna jämfördes dessa. Berättelserna var likartade varvid observationsguiden antogs efter smärre justeringar.

Material

Materialet består av barn och föräldrar inneliggande på ett barnsjukhus i södra Sverige samt den personal som vårdar barnen. Urvalet var konsekutivt och inklusionskriterierna omfattade barn i åldrarna 0-18 år, såväl pojkar som flickor vars inläggningsorsak var akut eller planerad vård. Exklusionskriterier var barn som vårdades för livshotande sjukdom med krisreaktion eller fick terminal vård. De medicinska specialiteter som inkluderades var neurologi-, reumatologi-,

ortopedi-, samt infektionsavdelning. Dessa specialiteter omfattas av totalt två vårdavdelningar.

Avdelningsrutiner. Till avdelningarna kommer patienter för kortare eller längre

vårdtid av ingrepp eller behandlingar. Rummen är tvåbädds rum eller enkelrum med egen TV och video. En förälder får övernatta hos barnet och sova i en bäddsoffa där. Rummen är även rustade med fåtöljer och bord. Det finns

möjlighet till att ha leksaker eller datorer på rummen samt telefon som kopplas till föräldrarnas hemtelefonnummer. Till föräldrar erbjuds frukost och lunch till självkostnadspris. I varje rum finns en föräldrainformationspärm där avdelningens dagliga rutiner finns beskrivna. Intentionen är att personalen skall vara specialist utbildade inom barn och ungdom men detta kravet är inte helt uppfyllt. Cirka hälften av personalen är inte specialistutbildade. Sjukgymnaster, kuratorer och dietister är knutna till avdelningarna. Lekterapin har förskollärare med ansvar för egna vårdavdelningar. De barn som inte kan komma till lekterapin får möjlighet till lek på avdelningen.

Procedur

Tillstånd att genomföra studien inhämtades från berörd verksamhetschef. Därefter informerades alla avdelningschefer i samband med ett informationsmöte för att all personal på barnsjukhuset skulle ha kännedom om att studien pågick. Berörd avdelningspersonal fick information (bilaga 2) vid en avdelningskonferens och därefter vid behov dagen för observationerna. Paramedicinsk personal och den läkare som var sektionschef informerades skriftligt med uppmaning att informera sina medarbetare för kännedom om studien. De gavs också möjlighet att kontakta författaren om de hade synpunkter på att bli involverade i studien.

Personalen på respektive avdelningar informerade barn och föräldrar muntligt och skriftligt (bilaga 3) samt lämnade en blankett där föräldrar och/eller barn skulle skriva under om de samtyckte till att delta i studien eller avböjde sådant. De familjer som valde att delta signerade samtyckesblanketten (bilaga 4). Både barn och föräldrar skulle vilja delta för att familjen skulle ingå i studien. Barn över 12 år signerade själv sitt informerade samtycke. Observatören samlade in

samtyckesblanketten från familjen strax innan observationstillfället och besvarade eventuella frågor kring studien.

Etiska avväganden. Forskningsetiska riktlinjer följdes utifrån

Helsingforsdeklarationen så som de beskrivits i Nilstuns (1994) bok kring forskningsetik i vård och medicin. Autonomiprincipen angående informerat och frivilligt samtycke genom att i informationsbrevet till familjen informerades om möjligheten att avbryta deltagande under datainsamlingen samt frivilligheten i att delta. Det informerades också om att barnets fortsatta vård inte påverkades av om de valde att delta eller inte. Konfidentialiteten garanterades med att ingen person skulle kunna identifieras i den färdiga rapporten och att observatören inte

berättade för någon personal om vad som skrivits ner. Nyttoprincipen har

bibehållits genom att hela familjen skulle ge sitt samtycke till deltagande dvs. att familjen inte skulle ingå i studien om barnen inte önskade delta. Dessutom informerades om att studien genomfördes för att sjukhuset ville öka

välbefinnandet för patienterna. Genom att inkludera barn med olika tillstånd följdes även rättviseprincipen. Etik kommittén vid Malmö Högskola har godkänt

studien. Tillstånd att genomföra studien har inhämtas från Verksamhetschef på barnsjukhuset (bilaga 5).

Databehandling

Analysen genomfördes med innehållsanalys influerad av Burnard (1991).

Avsikten var att inhämta kunskap och förståelse för fenomenet hur bevarande av barns och föräldrars värdighet genomfördes i samband med sluten vård på ett barnsjukhus. Innehållsanalys är en modell som kommit att användas inom hälso- och sjukvården för att belysa olika fenomen. Dess fokus är mänsklig

kommunikation utifrån händelser. Analyssättet innebär att definiera kategorier eller teman för att belysa olika typer av mönster och skillnader i insamlad data. Processen innebär att tolka, kategorisera texten och leta efter kärnmeningar för att därefter gruppera liknande meningar tillsammans.

Under observationen skrevs fältanteckningar ner. Samma dag skrevs

observationen ut i form av en eller flera berättelser. Alla observationerna lästes därefter igenom upprepade gånger för att få en intuitiv förståelse för hela innehållet. Denna text skrevs ner och tre huvudkategorier framkom, Kroppslig värdighet, Mänsklig värdighet och Personlig värdighet. Varje observation lästes igenom upprepade gånger med utgångspunkt från huvudkategorierna för att få en uppfattning om innehållet i texten. Därefter extraherades meningsenheter och varje meningssats transformerades till koder, kategorier och subkategorier utifrån frågeställningarna ”Vad är det här? Vad står detta för? (Polit, Beck & Hungler, 2001). Dessa genererades och sorterades utifrån hur texten relaterades till de tre huvudkategorierna. För att öka trovärdigheten läste handledaren också texten och reflekterade över den samt gjorde tolkningar. Resultatet diskuterades tills

samtycke uppnåddes för de tre huvudkategorierna och tillhörande subkategorier.

RESULTAT

Barnen som observerades hade antingen en kronisk eller en akut sjukdom. Observationerna omfattade sex flickor och två pojkar i åldern 5 mån till 17 år. Föräldranärvaron varierade mellan mamma eller pappa, både mamma och pappa och att vara ensam. Aktiviteter som observerades var information om

undersökningar, visning av inhalationsmaterial, borttagande av perifer venkateter, rond, inskrivning, observationskontroller med droppbyte och förberedelser inför operation. Datainsamlingen genomfördes under en 4-veckors period och omfattar åtta observationstillfällen. Observationen pågick mellan 15 till 60 minuter på förmiddagen eller eftermiddagen beroende på när det passade barn och föräldrar. I analysen om hur barns värdighet bevaras under sjukhusvistelse tog tre

huvudkategorier form. Till varje huvudkategori utkristalliserades två

underkategorier. Kroppslig värdighet; Att mötas före beröring och Att äga sin egen kropp. Mänsklig värdighet; Att ha ett eget rum och Att bli tagen på allvar samt Personlig värdighet; Att fungera som en vanlig familj och Att uppskattas för den du är.

Kroppslig värdighet

Att mötas före beröring. Det förekommer ofta att någon kroppsdel undersöks

eller utsätts för någon vårdåtgärd. Innan kroppsdelen berörs kommunicerar personalen med barnet på ett eller annat sätt. Det kan vara att de berättar för barnet att en undersökning kommer att ske. När det gäller mindre barn som inte kan uttrycka sig verbalt visar personalen att de skall göra något med någon

kroppsdel genom att hålla undersökningsinstrumentet framför barnet så att det kan uppfatta det med sina sinnen.

”Gossen tittar med stora ögon och rynkad panna på inhalationssetet och

inhalationsmasken. Sjukgymnasten sätter masken till barnets mun för att prova på barnet som då försöker suga på den som om det är en nappflaska”. (obs. 1) ”Barnsköterskan går fram till pojken och berättar med lugn röst vad hon skall göra med hans hand [borttagning av perifer venkateter]”. (obs. 2)

” Läkaren berättar att (knä)operationen ska bli dagen därpå och att han skall undersöka honom inför operationen”.(obs. 4)

Att äga sin egen kropp. Personalen ber sällan barnet om tillåtelse att beröra den

sjuka kroppsdelen. Barnet tillsägs att sträcka fram handen, benet eller sätter instrumentet på barnet utan att fråga föräldern eller barnet om de är beredda på detta eller inhämta medgivande. Barnen ifrågasätter inte detta utan sträcker villigt fram kroppsdelen som de vet är orsaken till sjukhusbesöket eller låter personalen ta tag i denna. Alla vårdmoment utförs på barnets sal trots att det finns

behandlingsrum och undersökningsrum på varje avdelning.

”Mamman uppmanas att hålla barnet i ett grepp där pojken sitter upp. Masken sätts åter till munnen på gossen, men nu protesterar han”. (obs. 1)

”Pojken säger ingenting men sträcker fram handen för borttagning av perifer venkateter”. (obs .2)

”Läkaren frågar flickan om hon skall ligga här [i sin säng]? Flickan svarar att hon vill se på TV. Läkaren börjar undersöka hennes ben och tar upp en penna som han ritar på flickans ben med, för att markera vilket ben som ska opereras. Flickan tar sig för ögonen och säger ”Aj”. När läkaren gått ut tar mamman lite lätt på flickans ben. Flickan reagerar med att säga att mamman inte får ta på det som är ritat på benet”. (obs. 5)

”En ssk kommer in på rummet säger ingenting, hon verkar ha varit där inne tidigare, går fram till droppet och byter medicin i droppet och går ut igen”. (obs.

8)

”Läkaren ber pojken sträcka ut benet så att han lättare kan visa hur det kommer att se ut efter operationen och så att han kommer åt att undersöka benet”. (obs. 4)

Mänsklig värdighet

Att ha ett eget rum. Barnen ”ligger” på enmans eller tvåmans rum. Personalen

gör en snabb knackning på dörren till patientrummet innan de går in. Ingen avvaktar någon sekund eller inväntar svar från familjen om att det går bra att komma in. Är dörren öppen går alla direkt in på rummet. Ibland kommer det in fem personer i rummet samtidigt.

”Det knackar hastigt på dörren och in kommer läkaren och sjuksköterskan. Mor och far sitter tysta och pojken ligger på bäddsoffan och tittar på TV. Läkaren går fram till pojken och hälsar med ett handslag, vänder sig sedan mot föräldrarna för att hälsa på dem”. (obs. 4)

”Sjuksköterskan kommer in på rummet med händerna på ryggen och ett leende, vänder sig mot pojken och pappan och frågar hur natten varit. Två

barnsköterskor kommer in och den ena frågar pappan om pojken har badat kvällen innan.”/ …/ ”Pappan säger att han tycker att det är en massa folk på rummet”. (obs. 6)

”Det knackar på dörren och dörren öppnas och in kommer ronden bestående av överläkaren, en annan läkare, två kandidater och sjuksköterskan. Mamman tittar upp med en frågande blick. Överläkaren nickar till hälsning på mamman och pojken. Pojken tittar avvaktande på doktorn och när sjuksköterskan fråga hur det är idag svarar han att det har varit värre”. (obs. 3)

Att bli tagen på allvar. Personalen informerar barn och föräldrar om det ingrepp

som är planerat. Ibland ges informationen till föräldrarna, ibland till barnet. Oberoende till vem informationen ges lyssnar barnet.

”Mamman och barnsköterskan försöker prata men flickan pockar på

uppmärksamhet hela tiden. När barnsköterskan berättar om operationen och förloppet före tar flickan handen framför ansiktet. Mamman sätter sig i flickans säng och berättar om tidigare operationer. Flickan frågar om hur det bli nu, småskrattar och upprepar vad barnsköterskan säger men säger bestämt NEJ när operationen kommer på tal”. (obs. 5)

”Läkaren frågar om olyckan. Pojken berättar att det är en trafikolycka mer hinner han inte säga förrän läkaren avbryter honom med att förklara att denna operation kan hjälpa honom./ …/ Pojken frågar upprepade gånger om det kommer att göra ont och om det kommer att synas där ställningen skruvas fast i benet. Läkaren förklarar hur ställningen kommer att sättas fast och smärtlindring får han hela tiden. Igen frågar pojken om det kommer att synas. Läkaren svarar att han inte kommer att ha ont, benet kommer att vara stelt och allt går lång-sammare. Efter att läkaren upprepat samma svar med ökande hastighet frågar pappan svagt leende om operationen. Läkaren förklarar igen precis samma som han förklarat för sonen. Då frågar pojken igen om det kommer att synas. Läkaren säger då att det finns en bild på ställningen i en broschyr som han har på sitt arbetsrum /…/ När läkaren gått ut undrar sjuksköterskan om det finns fler frågor. Mamman undrar då om han får rullstol. Sjuksköterskan säger små-skrattande att det kommer det inte att bli tal om men däremot kryckkäppar” .(obs. 4)

När föräldrar visar oro inför vårdmoment som de själva skall utföra hemma när barnet kommer hem informerar personalen hur vårdmomentet går till samtidigt som de utför momentet. Föräldern tillåts inte att vara delaktig i det praktiska tillvägagångssättet.

”Mamman uppmanas att hålla pojken i ett stadigt grepp så att han sitter upp./…/ Inhalationsmasken sätts till munnen på pojken som protesterar genom att värja sig med händerna och försöker komma loss från greppet. Vid tredje försöket går det bättre då protesterar pojken endast med att öka röstvolymen. /…/ Mamman uttrycker oro över hur det skall gå hemma varpå sjukgymnasten svarar att det är inte kört bara för att det inte fungerar första gången”. (obs 1)

När föräldrar inte uppfattar informationen säger de inget till läkaren utan frågar personalen om vad som sagts efteråt. När det gäller större barn förlitar de sig på att barnet uppfattat informationen.

”Överläkaren berättar med lugn och samlad röst om vilka restriktioner som gäller inför hemkomsten. Mamman frågar efter en stund om det ska bli

ut-skrivning idag. Överläkaren svarar att så är det planerat. Mamman ser bekymrad ut. När ronden gått ut förklarar mamman att hon har en hörselnedsättning varpå hon inte hört vad läkaren sa angående utskrivningen” .(obs.3)

Personlig värdighet

Att fungera som en vanlig familj. Att vara sjuk innebär att till viss del vara

beroende av personalen. Personalen utför vårdmoment som föräldrarna eller barnet själva skulle kunna utföra. Föräldrarna finner sig i detta utan att öppet ifrågasätta förhållningssättet. En del barn har endast pappan eller mamma hos sig, andra är ensamma medan båda föräldrarna ibland finns hos barnet. Personalen verkar ta över mer omsorgshandlingar av barnet när pappan är ensam närvarande.

”Pappan sitter hela tiden tyst tätt intill sonen och tittar. Barnsköterskan sätter sig på huk pratar lite nätt med pojken frågar om det går bra att byta till en ren sjukhusskjorta. Leende och skojande tas kläderna av, pojken gör inget motstånd men har en avvaktande min”. (obs. 6)

Om barn och förälder har delade meningar om barnets sysselsättning på rummet står personalen på barnets sida.

”Flickan tittar på en videofilm. En barnsköterska kommer in på rummet för att ta kontroller frågar flickan om hon vill ha en ny film. Pappan svarar att det inte får vara någon ny film innan flickan gjort läxorna. Flickan visar vilken film som hon vill se och barnsköterskan går för att hämta den. Pappa säger igen att läxorna måste göras först. Flickan påpekar då att hon inte kan använda datorn när hon är kopplad till droppet”. (obs.8)

”Mamman är lätt irriterad på flickan för hon är så uppspelt. Barnsköterskan reser sig för att hämta en mugg som ska namnas och användas till urinprov nästa dag. Flickan hoppar ner från sängen, springer fram till barnsköterskan och frågar om hon får skriva på muggen. Vilket hon gärna får”. (obs 5)

Att uppskattas för den du är. Föräldrarna är måna om att visa barnen att de är

duktiga när olika vårdmoment har utförts och personalen likaså. Barnen visar glädje när de blir bekräftade på detta sättet.

”När personalen har tagit bort den perifera venkatetern tittar pojken på samtidigt som han andas flåsande och rynkar pannan. Mamman säger till honom ”Vad duktig du är!” När plåster satts på visar barnsköterskan en kängurufigur som hänger på hennes rock. Pojken lyser upp och tar den i handen”. (Obs. 2)

Bemötandet är relaterat till barnets mognad eller ålder. Om barnet visar behov av avskildhet svarar personalen mot detta.

"Barnsköterskan frågar om han vill komma upp och tvätta av sig lite (pojken har svårigheter att gå pga sjukdom). Han svarar att han vill det. Barnsköterskan följer med honom in på toaletten för att hjälpa honom tillrätta med

toalettsakerna. Sen går hon ut och pojken knuffar igen dörren. Barnsköterskan säger till honom att han får hjälp om han kallar på henne”. (obs. 7)

”Barnsköterskan kommer plötsligt in genom den öppna dörren. Pojken håller på att äta frukost. Barnsköterskan säger då till pojken att han skall ringa på klockan när han är färdig med frukosten så kommer hon igen (för att utföra ett

vårdmoment)”. (obs. 7)

”Gossen leker med leksakerna. Han tittar på barnsköterskan och ler lite försiktigt. Den andra barnsköterskan tar fram en liten boll och kastar den till pojken som snabbt tar den och bollar tillbaka den”. (obs. 6)

När barnet är sängliggande eller i samband med undersökningar och behandlingar har det sjukhuskläder på sig. Att få ta på de egna kläderna uppskattas.

”När killen fått på sig sjukhusskjortan frågar barnsköterskan om han kanske vill ha en egen tröja på sig istället (föräldrarna är inte på sjukhuset). Han svarade ja med en gång”. (obs. 2)

DISKUSSION

En kvalitativ ansats valdes för att genomföra studien. Att göra observationer innebär alltid en risk för att de agerande skall känna sig iakttagna. I litteraturen beskrivs detta som att det gäller de första minuterna därefter glöms observatören bort (Taylor & Bogdan, 1984). Detta kan till stor del bekräftas angående

föreliggande studie men är omöjligt att bevisa. Det fanns en viss skepsis från personalens sida under de första observationerna som visade sig med att de bad mig komma tillbaka nästa dag för det fanns inga barn att observera den aktuella dagen. Efter en stunds samtal framkom att inte all personal hade läst

informationen eller varit med vid den muntliga informationen. De visste inte att studien pågick. Information gavs då och jag var välkommen att göra observationer senare på dagen.

Eftersom jag själv arbetar inom barnsjukvården fanns det en rädsla att inte kunna släppa personalrollen utan se händelserna utifrån ett personalperspektiv. Denna rädsla visade sig vara obefogad då jag tvingades att vara totalt fokuserad på vad som hände på rummet för att fånga allt som hände där. Trots att jag när jag träffade föräldrarna sa att för att kunna göra studien ville jag inte att vi talade om något som handlade om barnets tillstånd, vård eller behandling så fanns det föräldrar som tog upp detta. Jag påminde då om att jag inte tillhörde personalen och inte visste något om vården men talade gärna med föräldrarna om andra saker. Detta accepterades då av föräldrarna.

En svaghet när det gäller urvalet av familjer kan vara risken att personalen valde ut familjer som de hade god kontakt med. Alla tillfrågade familjer bejakade deltagande i studien vilket är intressant. Orsakerna kan det endast spekuleras i. Familjerna kan känna det bra att kunna ge tillbaka något när de får hjälp för sina barn. Kanske är det så att föräldrar anpassar sig till sjukvårdens önskemål när de befinner sig på sjukhus.

Observationen skall vara så objektiv som möjligt. Att det finns viss subjektivitet går inte att undkomma då det är omöjligt att hålla sig helt utanför en händelse. I samband med utskriften av observationerna fanns ibland värderingsord med i texten som skrivits ner under observationen. Dessa togs bort när berättelsen skrevs ut. En styrka i studien kan vara att trots att antalet observationer är litet så är variationen i observationerna stor när det gäller ålder, tillstånd, antal

närvarande föräldrar, sjukhusvana och personalkategorier. För att stärka

trovärdigheten i resultatet analyserades berättelserna av författaren. Handledaren läste berättelserna från varje observation i syfte att bekräfta att varje kategori fanns i den enskilda berättelsen. Trovärdigheten i analysen ökar genom att presentera citat från originaltexten. Enligt Berg (2001) skall minst tre citat från original texten presenteras till varje kategori. I studien finns det mellan ett till fyra citat för varje subkategori. Downe-Wamboldt (1992) betonar att det alltid finns åtskilliga tolkningar av en text vilket innebär att det inte finns en korrekt tolkning.

Resultatdiskussion

Värdighet är inget begrepp som används i det dagliga arbetet inom sjukvården. Det är ett begrepp som de flesta av oss har en uppfattning om vad det betyder samtidigt som det är svårt att i ord förklara innebörden. Trots detta har bevarandet av värdigheten stor betydelse i vården av människor som är sjuka och därmed sårbara (Eriksson 1994). Att befinna sig på sjukhus är att vara i en beroende situation då människor söker sjukvård först när de inte kan behandla sina sjukdomar själva. I studien tolkades värdighet som kroppslig, mänsklig och personlig. Det kan konstateras att inom alla tre områdena både bevarades och kränktes värdigheten.

Om barn har någon värdighet när det befinner sig på sjukhus kan besvaras med både ja och nej för den kroppsliga värdigheten. I bemötandet av barnet upprätthöll personalen en social norm genom att vara måna om att etablera en relation till barnet vilket betonas av Reed et al. (2003). Däremot togs det för givet av personalen att den sjuka kroppsdelen var deras egendom. Barnen sträckte villigt fram kroppsdelen. Höjlund Pedersen (2000) menar att detta beror på att barnet är

fullt upptaget med att upprätthålla kontroll över situationen. Här åsidosattes barnets handlingsförmåga och frihet en viktig del av barns värdighet (Stolt, 2003). Den mänskliga värdigheten både bevarades och kränktes också. Personalen gick in på rummet omedelbart efter en lätt knackning och ibland kom det in fem personer varav endast två agerade. De andra stod tysta och iakttog familjen. Den sociala normen överskreds även här (Reed et al. 2003). Barnen blev inte heller alltid tagna på allvar utan måste upprepa sina frågor flera gånger innan de får ett svar på sina egna funderingar. Det togs också för givet att föräldern och barnet förstod informationen utan att personalen förvissade sig om att så var fallet. Ygge och Arnetz (2003) fann liknande resultat då de visar att personalen inte lyssnade på föräldrar angående vilken arm som var bäst att ta blodprov från. I föreliggande studien tilläts föräldrar inte att vara delaktiga i det praktiska vårdmomentet för att själva kunna utföra detta senare. Detta förhållningssätt bekräftas i Hallström et al. (2002) som fann att delaktighet till stor del är beroende av föräldrars egna

initiativ. Eriksson (1994) menar att detta innebär en kränkning av värdigheten i betydelsen att personalen här bedömde utifrån sin faktakunskap vad som var bäst för patienten. Däremot bevarades barnets värdighet när lite större barn själva fick sköta sin personliga hygien och frukosten avslutas innan vård utövades.

Ingen av observationerna i föreliggande studie berörde vårdåtgärder som innebar att barnet utsattes för direkt fysisk smärta och det kan vara därför som all vård och behandling utfördes på patientrummet och inte i behandlingsrummet. Detta väckte ändå en viss undran hos mig. Borttagande av perifer venkateter borde enligt min åsikt ske i behandlingsrummet. Inom barnsjukvården finns det nämligen en rekommendation om att barnet skall ha en frizon på patientrummet där det kan känna sig tryggt. Därför bör all medicinsk vård i möjligaste mån utföras i

behandlingsrummet för att minska fysisk och psykisk stress (NOBAB 2005). En förklaring kan vara att eftersom den ena avdelningens specialitet är

infektionssjukdomar så finns det risk för smittspridning varpå all behandling utförs på patientrummet. Fler observationer krävs för att få veta om frizonen beaktas.

Den personliga värdigheten både bevarades och kränktes tillika. Den bevarades genom att personalen uppmuntrade barnen efter att de genomgått något

vårdmoment och personalen stod på barnets sida när föräldrar och barn var av olika åsikt angående vardagliga aktiviteter. Det fanns också en lyhördhet för personlig avskildhet. Detta kan ses som att individperspektivet lyftes fram av personalen men också att personalen har svårt för att avstå från alltför mycket hjälpande insatser (Reed et al. 2003). Föräldrars vanliga omsorg om barnet bör beaktas dels för att barnet upp till 7-års ålder har det egocentriska tänkandet där föräldern ses som allsmäktig i betydelsen att barnen skall få behålla sin syn på att föräldern klarar allt (Piaget, 1988). Dels ur ett hälsoekonomiskt perspektiv då bemannings täthet är beräknat utifrån att föräldrar ska ta hand om personlig omsorg av barnet. I föräldrapärmen beskrivs att föräldrarna förväntas sköta barnets personliga omsorg under vårdtiden.

Jag är väl medveten om att denna studie inte är representativ för om barns värdighet bevaras under sjukhusvistelse eller ej men resultatet kan mana till en ökad reflektion kring hur vården bedrivs.

SLUTSATSER

Barns och föräldrars värdighet både kränktes och bevarades. Bevarandet av värdighet visar sig i att personalen är mån om att möta barnet innan vård och behandling utförs. Efter genomgånget ingrepp bekräftas barnet vilket ökar barnets välbefinnande. Information relateras till barnets ålder och mognad. Värdighet kränks då personalen inte väntar på medgivande till att beröra barnets kropp. Information sker utan kommunikation. Föräldrarna och barnets resurser används inte i den utsträckning som skulle vara möjligt. Föräldrar och barn förefaller anpassa sitt beteende till kränkningen utan att ifrågasätta detta.

FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING

Det behövs både studier som visar på om föräldrarna upplever sig kränkta i vården, sett från denna studies resultat men också studier som belyser hur personalen uppfattar begreppet värdighet i sitt vårdarbete.

REFERENSER

Berg, BI (2001) Qualitative research Methods for the social sciences, 4th ed. Boston: Allyn and Back.

Burnard, P (1991) A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today 11:461-66.

Downe-Wamboldt, B (1992) Content analysis: method, applications, and issues.

Health Care Women Int, 13:313-321.

Edlund, M (2002) Människans värdighet – ett grundbegrepp inom

vårdvetenskapen. Akademisk avhandling. Åbo: Åbo Akademis förlag.

Eriksson, K (1994) Den lidande människan. Stockholm: Liber.

Evenshaug, O & Hallen, D (2001) Barn- och ungdomspsykologi. Lund: Studentlitteratur

FN´s konvention om Barns rättighet (2003) Edita Norstedts Tryckeri. ISBN 91-7496-312-0

Hallström, I & Runeson, I & Elander, G (2002) An observational study of the level at which parents participate in decisions during their child´s hospitalization. Nursing Ethics, 9 (2).

Höjlund Pedersen S. (2000) Börns fortolkning af patientrollen. Tidskrift for

Sygeplejeforskning, 2: 8-27.

Johannisson, K (1988) Det mätbara samhället. Stockholm: Norstedt. Kant, I (1923) Tanke och hälsa. Stockholm: Natur och Kultur.

Mayall, B (1996) Children, health and the social order. Buckingham: Open

University Press.

Nationalencyklopedin http://www.ne.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=0396202 2004-11-04

Nilstun, T (1994) Forskningsetik i vård och medicin. Lund: Studentlitteratur. Piaget, J (1988) Barnets själsliga utveckling. Lund: Liber.

Polit, D F, Beck, C T, & Hungler, B P (2001) Essentials of nursing research

methods, appraisal, and utilization, Philadelphia: Lippincott.

Reed, P & Smith, P & Fletcher, M & Bradding, A (2003) Promoting the dignity of the child in hospital. Nursing Ethics, 10 (1) 67-76.

Runeson, I & Hallström, I & Elander, G & Hermerén, G (2002) Children´s

participation in the Decision-Making process during hospitalization: an observational study. Nursing Ethics, 9 (6).

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 1993:17. Socialstyrelsens allmäna råd om omvårdnad. Stockholm: Socialstyrelsen.

Stolt, CM (2003) Medicinen och det mänskliga. Stockholm: Natur och Kultur Svenska NOBAB, Nordisk Standard för Barn och Ungdomar inom Hälso- och Sjukvård, (2005) http://www.nobab.se

Taylor, S J & Bogdan, R (1984) Introduction to qualitative research methods. New York: John Wiley & Sons.

The Concise Oxford English Dictionary in English Dictionaries & Thesauruses ISBN: 0198608640

Ygge, B-M., Arnetz, JE (2003) A study of parental involvement in pediatric hospital care: implications for clinical practice. Journal of Pediatric

BILAGOR

Bilaga 1: Observationsguide

Bilaga 2: Information till vårdpersonal Bilaga 3: Information till föräldrar Bilaga 4: Samtyckesformulär

Observationsguide

Bilaga 1

Antal föräldrar närvarande: Tidpunkt:

Vilken personal är i rummet: Vilka andra befinner sig i rummet: Var äger vårdsituationen rum: Vårdaktivitet:

Dialog mellan vem:

Hur reagerar de närvarande: Vad gör barnet:

Behovstillfredsställelse: Barnets ansiktsuttryck: Aktivitet i rummet: Hur ser miljön ut: Berättelse:

Bilaga 2

Hälsa och samhälle

Barns värdighet under sjukhusvistelse

Jag är student vid Malmö Högskola Omvårdnad 41-60 p och kommer under vårterminen 2005 att skriva mitt examensarbete på 10 p.

Barn och Ungdoms Sjukhuset (BUS) vid Universitetssjukhuset i Lund vill erbjuda barn/ungdomar och deras familjer bästa möjliga vård. Värdighet innebär att människor aldrig skall behandlas på ett sätt som förnekar deras eget liv. Att värna om ett sjukt barns värdighet kan uttryckas med att i handling och bemötande visa aktning för barnet och stödja det.

Syftet med studien är att beskriva hur sjukhusinneliggande barns värdighet tillvaratas i omvårdnaden av barnen som är inlagda på Barn och Ungdoms Sjukhuset (BUS). Genom att personalen görs medvetna om hur barn visas värdighet i vården kan detta ligga till grund för en ökad livskvalitet både för stunden och för framtiden för barnet och föräldrarna. Personalens arbetstillfredsställelse kan också ökas.

Metoden är icke-deltagande observation. Observatören, dvs. jag, kommer att befinna mig i rummet, observera och lyssna. Jag följer barnet och föräldrarna genom en aktivitet/åtgärd under en viss period. Fältanteckningar görs under observationen utifrån ett observationsschema. Jag lämnar rummet i situationer där barnet visar eventuell förlägenhet och vid privata samtal med personal. Det som jag behöver hjälp med är att omvårdnadsansvarig sjuksköterska (el motsvarande): ♦ Väljer ut familjer som det är möjligt att observera.

De familjer som kan ingå i studien är de som har barn 0-18 år, barnet skall också tillfrågas och om barnet inte vill men föräldrarna/föräldern vill så skall familjen inte ingå i studien. Barnen skall inte ha en livshotande sjukdom i den bemärkelsen att de är döende just nu eller i ett kritiskt skede med någon behandling för tillfället.

♦ Informerar familjen om att det pågår en studie kring bemötande och vård av familjerna samt att det innebär att en person som inte tillhör avdelningen kommer att finns i patientrummet och observera utan att delta i vården eller i samtal som rör vården.

♦ Överlämnar skriftlig information om studien och be föräldrarna att läsa och fundera över om de vill vara med.

♦ Därefter frågar om hon får ge ut barnets namn eller förälderns namn till den person som skall göra observationerna så att jag kan ta kontakt med familjen om en stund.

Jag informerar lite mer om studien och svarar på eventuella frågor och ser till att samtyckesformuläret skrivs på.

Tillåtelse att genomföra studien har inhämtats från verksamhetschef och godkännande från vårdvetenskapliga etiknämnden har inhämtats. Lund januari 2005 Om Du har frågor eller vill veta mer, ring eller skriv gärna till mig eller till min handledare. Ingrid Tholander, Tel:046-178065 Handledare Anita Lundqvist, Tel: 046-178361 e-post:ingrid.tholander@skane.se e -post: anita.lundqvist@omv.lu.se

Bilaga 3

Hälsa och samhälle

Barns värdighet under sjukhusvistelse

Barn och UngdomsSjukhuset (BUS) vid UniversitetsSjukhuset i Lund (USiL) vill erbjuda barn/ungdomar och deras familjer bästa möjliga vård. Vi startar därför en studie för att beskriva hur sjukvårdspersonalen individualiserar vården både när det gäller den personliga omsorgen samt vid undersökningar och behandlingar. Detta kommer att ske med hjälp av observationer. Observationstillfällena kommer att genomföras i samråd med Er.

Observationen innebär att en person kommer att befinna sig i rummet och göra anteckningar angående olika vårdsituationer som Ditt/ert barn och ni är med om. Observatören tillhör inte personalen på avdelningen och ingen individuell information kommer att lämnas ut till personalen.

Barn och föräldrar kommer att väljas utifrån inläggningstillfället för att ingå i studien. Med detta informationsbrev tillfrågas Du/Ni om Du/Ni ger oss möjlighet att göra observationer under sjukhusvistelsen.

Datainsamlingen kommer att sammanställas i en rapport vilken kommer att ligga till grund för min, Ingrid Tholander, 10 poängs studie i vårdvetenskap. Inga personuppgifter kommer att redovisas och inga uppgifter kommer att kunna identifieras till enskild person. Deltagandet är naturligtvis helt frivilligt och Ni kan när som helst utan närmare förklaring avbryta Ert deltagande. Självfallet kommer ert barns fortsatta vård och behandling på sjukhuset inte att påverkas även om Ni väljer att inte medverka.

Har Ni frågor angående projektet är Ni välkomna att kontakta Ingrid Tholander, eller min handledare Anita Lundqvist.

Ingrid Tholander Anita Lundqvist

Barnsköterska Klinisk lektor

Bilaga 4

Hälsa och samhälle

Barns värdighet under sjukhusvistelse

Samtyckesformulär till föräldrar med barn och ungdomar på sjukhus

Med andledning av studien där det kommer att beskrivas hur sjukvårdspersonalen individualiserar vården både när det gäller den personliga omsorgen samt vid undersökningar och behandlingar. Tillfrågas Du/Ni om Du/Ni ger oss möjlighet att göra observationer under sjukhusvistelsen.

Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av den skriftliga informationen.

Jag samtycker till att deltaga i studien och känner att mitt deltagande är helt frivilligt, samt att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande utan att detta påverkar mitt eller mitt barns framtida omhändertagande.

_______________________________________________ _____________________

Namnteckning (Barn och ungdom) Datum

________________________________________________ _____________________

Bilaga 5

Hälsa och samhälle

Datum 2004-11-29

Till verksamhetschef, Charlotta Schaedel

Jag studerar Vårdvetenskap, vid Malmö Högskola, och under vårterminen 2005 skriver jag examensarbete, 10 p.

Syftet med studien är att genom observation beskriva hur barns värdighet främjas i omvårdnad, undersökningar och behandlingar då barn är inneliggande vid Barn och Ungdomssjukhuset på Universitets Sjukhuset i Lund. Studien är viktig för det finns ett behov av studier som belyser om barns värdighet bevaras på sjukhus. Det finns endast ett fåtal empiriska och teoretiska studier som handlar om barns värdighet. Ofta krävs barn att överlämna sina kroppar till vuxnas kontroll inom barnsjukvården. Kroppsintrång och blottande av kroppen är vanliga företeelser för barn på sjukhus.

Metoden är icke-deltagande observation vid åtta observationstillfällen. Urvalet är konsekutivt varvid variationen i kön, ålder, inläggningsorsak som planerad eller akut kommer att variera. Livshotande diagnoser exkluderas. De specialiteter som inkluderas är neurologi-, reumatologi-, ortopedi-, samt infektionsavdelningen. Fältanteckningar förs under observationen och skrivs samman till en berättelse omedelbart efter observationen.

Familjen informeras skriftligen (bil 1) och muntligen av omvårdnadsansvarig sjuksköterska och tillfrågas om deltagande. Familjen får signera sitt informerade samtycke. Barn och föräldrar informeras om att observatören inte tillhör

personalen på avdelningen och att ingen individuell information kommer att lämnas ut till personalen samt att ingen familj kommer att kunna identifieras i den slutliga rapporten.

Jag anhåller om att få hjälp av avdelningschefer/omvårdnadsansvarig för att välja ut patienter enligt ovan angivna urvalskriterier. En skriftlig förfrågan om denna hjälp kommer att ges till respektive avdelningschef. Muntlig information kommer att ske till respektive avdelning angående studien.

En ansökan kommer att skickas till Vårdvetenskapliga etiknämnden (VEN) vid Malmö Högskola innan den planerade studien genomförs.

Om Du har några frågor eller vill veta mer, ring eller skriv gärna till mig, Ingrid Tholander eller till min handledare Anita Lundqvist.

Namn Ingrid Tholander Handledare Anita Lundqvist Postadress Barn 65 BUS Postadress Box 157 221 00 Lund

Tel: 046-178065 Tel 046-176361