1 Akademin för hälsa, vård och välfärd
BEMÖTANDET AV ANHÖRIGA VID
DÖDSFALL
-
En litteraturstudie ur sjuksköterskors perspektiv
BLENDA BAUER
CYNTHIA FARES FARAH
Huvudområde: Vårdvetenskap
med inriktning mot omvårdnad
Nivå: grundnivå Högskolepoäng: 15HP Program:
Sjuksköterskeprogrammet
Kursnamn: Examensarbete i
vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad.
Kurskod: VAE209
Examinator: Annelie Gusdal Seminariedatum: 2020-11-20 Betygsdatum: 2020-12-14
2
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sjuksköterskor har i uppgift att bemöta anhöriga professionellt i samband med döden, detta är en komplicerad uppgift eftersom döden är en individuell upplevelse. Detta leder till att inget bemötande är enhetligt. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med döden i olika vårdmiljöer. Metod: En litteraturstudie med beskrivande syntes av 11 kvalitativa artiklar. Resultat: Genom analys identifierandes två teman Begränsningar i bemötandet och Behov av strategier i bemötandet. Temat
Begränsningar i bemötandet innehåller tre subteman Att sakna kunskap, Att känna sig otillräcklig och Att inte kunna hantera sina känslor. Det andra temat behov av strategier i bemötandet innehåller tre subteman Att skapa relationer, Att kommunicera med anhöriga
och Att reflektera i profession. Första temat belyser negativa upplevelser som orsakade att sjuksköterskor kände sig begränsade. Andra temat belyser sjuksköterskors positiva
upplevelser av användning av olika strategier i bemötandet som hjälpte att kunna hantera situation. Slutsats: Utifrån detta dras slutsatser om att genom att inleda relationer,
förbättra kommunikationen och reflektera kan sjuksköterskor utvecklas, hantera sina känslor och känna stöd vilket leder till att sjuksköterskorna kan tillgå ett bättre bemötande.
Sjuksköterskor kan övervinna problem som uppstår i bemötandet genom användningen av olika strategier.
3
ABSTRACT
Background: Nurses have the task of treating relatives professionally in connection with death, this is a complicated task and an individual experience. This means that no treatment is uniform. Purpose: Describe nurses' experiences of treating relatives in death situation in different care environments. Method: A systematic literature study with descriptive
synthesis of 11 qualitative articles. Results: Through analysis, two themes were identified which is Restrictions in the treatment and Strategies in the treatment. The theme restrictions in the treatment have three sub-themes Lack knowledge, Feeling inadequate and
Unmanageable emotions. The second theme Strategies in the treatment have tree themes Creating relationships, Communicating with relatives and the importance of the reflection. The first theme highlights negative experiences that caused nurses to feel limited. The second theme highlights nurses' positive experiences of using different strategies in the treatment that helped to be able to handle the situation. Conclusion: Based on this, conclusions are drawn that by initiating relationships, improving communication, and reflecting, nurses can develop, manage their emotions, and feel support, which leads to the nurses being able to have a better treatment. Nurses can overcome problems that arise in the treatment using different strategies.
4
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Centrala begrepp ... 1
2.2 Riktlinjer och styrdokument ... 2
2.3 Döden – en subjektiv upplevelse... 3
2.4 Att vara anhörig till patient i palliativ vård ... 3
2.5 Tidigare forskning ... 4
2.6 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 6
2.7 Problemformulering ... 7
3 SYFTE ...7
4 METOD ...7
4.1 Datainsamling och urval ... 8
4.2 Dataanalys ... 9
4.3 Etiskt övervägande ...10
5 RESULTAT ... 11
5.1 Begränsningar i bemötandet ...11
5.1.1 Att sakna kunskap ... 11
5.1.2 Att inte känna sig tillräcklig ...12
5.1.3 Att inte kunna hantera sina känslor ... 13
5.2 Behov av strategier i bemötandet ...15
5.2.1 Att skapa relationer ... 15
5.2.2 Att kommunicera med anhöriga ...16
5.2.3 Att reflektera i professionen ... 17
6 DISKUSSION... 17
5
6.2 Resultatdiskussion ...20
6.3 Etikdiskussion ...24
7 SLUTSATSER ... 25
7.1 Förslag till vidare forskning ...25
REFERENSER ... 26
BILAGA A: SÖKMATRIS
BILAGA B: KVALITETSGRANSKNINGSTABELL BILAGA C: ARTIKELMATRIS
1
1
INLEDNING
Svårigheter gällande bemötande av anhöriga i samband med döden var något som beaktades under den verksamhetsförlagda utbildningen. Det upplevs att sjuksköterskan visade en oro, hög stress och osäkerhet inför mötet med anhöriga, detta väckte intresse kring situationer som uppstår i samband med döden. Intresseområdet är framställt av Mälardalens högskolas forskare för Hälsa, Vård och Välfärd. Bemötande av anhöriga vid dödsfall kunde direkt kopplas ihop det med tidigare erfarenheter. Att undersöka sjuksköterskors upplevelse i mötet med anhöriga i samband med döden kan förbereda att hantera mötet med anhöriga i
motsvarande situationer.
Sjuksköterskor bemöter dagligen anhöriga som genomgår förluster. Att befinna sig i
situationer i samband med döden kan vara ovisst och innebära upplevelser som inte tidigare uppstått. Döden kan komma både plötsligt och förväntat, och kan upplevas väldigt
omtumlande. Det kan vara svårt att acceptera både förlust och dödsbesked. Att hantera döden är en individuell upplevelse. Sjuksköterskor kan underlätta bemötandet genom att hitta möjligheter att göra denna upplevelse lättare för alla inblandade. Forskning är en betydelsefull källa som kan identifiera möjligheter till att bemöta anhöriga utifrån olika situationer som kan uppstå i vården i samband med döden.
2
BAKGRUND
I bakgrunden definieras först centrala begrepp för detta examensarbete och därefter beskrivs riktlinjer och styrdokument som är relevanta utifrån valt uppsatsfokus. Efter detta beskrivs en beskrivning av döden som en subjektiv upplevelse, att vara anhörig i palliativ vård definieras samt anhörigas behov av stöd i palliativ vård. Därefter framställs tidigare forskning samt vårdvetenskapligt perspektiv som är relevant för examensarbetet. Till sist presenteras en problemformulering.
2.1
Centrala begrepp
Nedan definieras fyra begrepp som är väsentliga för förståelse av arbetets innehåll.
Anhöriga: International Council of Nurse (ICN) definierar anhöriga som en viktig del i
patienters liv genom att de är delar ur en familj och har emotionella unika band till varandra (ICN, 2017).
2
Fyra hörnstenar: definieras av Socialstyrelsen (2013) som ett samarbete mellan
vårdpersonal som arbetar utifrån att eliminera symtom och strävar efter att bygga relationer med patienter och anhöriga. Samt att ge ett fullbordat stöd oavsett sjukdom och plats där den palliativa vården sker.
Palliativvård: Socialstyrelsen (2013) definierar palliativvård i olika faser där den sena fasen
kan innebära en till flera dagar till ett par månader av palliativvård. Enligt
Världshälsoorganisationen (WHO, 2020) beskriver att palliativ vård bör sträva efter en ökad kvalité i vården för patienter och anhöriga i samband med döden är syftet med palliativ vård. Därav ska anhöriga ska få stöd i den individuella sorg som kan uppstå och få sina behov tillgodosedda.
Vårdmiljöer: Svensk MeSH (2020) definierar vårdmiljö som den fysiska miljön i ett sjukhus
eller annan sjukvårdsinrättning, och hur dessa miljöer kan påverka patienters hälsa och personals vårdandet. I detta arbete inkluderas olika miljöer där bemötandet med anhöriga i samband med döden har skett. Inkluderat miljöer är: sjukhuset, boende och hemmet.
2.2
Riktlinjer och styrdokument
Riktlinjer och styrdokument är utvalda för att de är relevanta för detta examensarbete och fokuserar på sjuksköterskors skyldigheter att ge ett respektfullt och värdigt bemötande och erbjuda en trygg vård för att motverka lidande. Samt vägleder sjuksköterskor att agera professionellt.
För att sjuksköterskor ska kunna ge ett respektfullt och värdigt bemötande i samband med döden behöver sjuksköterskor följa principer som finns att tillgå i professionen. ICN (2017) är sjuksköterskors etiska värdegrund som presenterar riktlinjer att tillämpa för att arbeta hälsofrämjande. De som deltar i vården ska inte utsättas för fara och hälsa ska eftersträvas. Sjuksköterskor ska vara en förebild och arbeta upp tillit i samhället för att bevara och stärka sin kompetens. Sjuksköterskor ska verka efter att skapa en trygg miljö som ska vara
uppbyggd på respekt till människan. Strävan efter hälsa är centralt i sjuksköterskors roll och att avlägsna lidande (ICN, 2017).
Att skapa en trygg miljö i samband med döden är viktigt att anhöriga ska uppleva välmående och respekt. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska alla ha lika rätt till samma vård. Det som påverkar vilka som ska få vård först styrs utifrån behov. Sjukvården ska erbjuda både förebyggande och grundläggande och rehabiliterande behandling. Sjukvården ska respektera alla människor och se till människans värdighet. Organisationen ska vara o, strukturerad effektiv. Målet är att arbeta mot att nå hälsa (SFS 2017:30).
Att kunna lindra lidande innebär att uppmärksamma och identifiera behov och är betydelsefullt i den palliativa vården. Svensk sjuksköterskeförenings värdegrund (2016) beskriver att sjuksköterskor ska vid varje tillfälle beakta anhörigas upplevelse av att inte kunna hantera situationer vid de tillfällen de utsätts för sårbarhet. I vårdsituationer ska sjuksköterskor se till att bevara integritet, respekt, värdighet och anhörigas rätt att få bestämma själva. Sjuksköterskor ska fokusera på att lindra ohälsa. De bör vara
3
medkänsla för andra. Sjuksköterskor ska i professionen kunna se när en människa upplever ohälsa, genom uppmärksamhet och medvetenhet ska sjuksköterskor erbjuda omvårdnad så hälsa bevaras. Genom att reflektera utifrån värdegrunden kan sjuksköterskor enklare utvecklas i möte med andra och få en tryggare grund till hjälp i sitt arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Att inte bli värdigt bemött kan innebära lidande. Vårdskador är de skador som uppkommer på grund av vården, det kan innebära en psykisk ohälsa som uppstår efter kontakt med vården. Sjuksköterskor ska arbeta mot att eliminera dessa. Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) beskriver att vårdskador ska utredas och det ska klargöras vad som orsakat vårdskadorna detta för att liknande skada inte ska uppkomma igen och bör förebyggas. Det är viktigt att förstå betydelsen av att kunna dela information. Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) ska anhöriga ha rätt att få vara delaktiga i vården. Om information inte kan ges eller nå fram till patienten ska anhöriga få del av informationen. Den som tar emot
informationen ska förstå betydelsen och innebörden av informationen. Personen kan också begära att informationen ska vara skriftlig Patientlagen (SFS 2014:821).
2.3
Döden – en subjektiv upplevelse
Jakobsson m.fl. (2014) beskriver att upplevelsen av döden kan varierar beroende på när i livet människor dör. Människor dör i alla åldrar och för anhöriga kan det vara chockerade och svårt att acceptera. Vid hög ålder anses döden vara mer naturlig enligt samhället. I en del kulturer där patienter vårdas i hemmet är döden en naturlig process och anhöriga vet vad de kan förvänta sig av de palliativa faserna medan i andra kulturer och länder är det vanligare att patienten vårdas på sjukhus och anhöriga får ingen inblick i den palliativa vården. Detta kan skapa en ovisshet kring döden. Vidare beskriver författarna att det är angelägen att få bestämma själv över den sista tiden innan mötet med döden. Hur en döende ska vårdas ifrågasätts allt mer i ett mångkulturellt samhälle där normer skiljer sig ur olika kulturer. Den döende kan uppleva att anhöriga eller professionella tar över den döendes kontroll att
hantera sin situation mer än vad som önskas. Att miljön efterliknar den döendes hem är betydelsefullt för många döende. Döden är en subjektiv upplevelse som innebär flera olika känslor och reaktioner som behöver bearbetas. Olika perioder genom den palliativa vården kan skapa förändringar i den döendes synsätt. Anhöriga vill ofta få all information och kunskap som handlar om den döende för att kunna öka förståelsen av de palliativa faserna. Anhöriga kan uppleva maktlöshet och att de inte haft tillräckligt med tid tillsammans med den döende. Det kan vara komplext för anhöriga att tolka symtom på att döden är nära (Jakobsson m.fl., 2014).
2.4
Att vara anhörig inom palliativ vård
Benzein m.fl. (2012) beskriver att anhöriga har behov och möjlighet att hjälpa till i den palliativa vården. De är betydelsefulla för döende patienter genom att anhöriga kan ge kärlek och hopp. Det skapar att patienter upplever en död utan lidande. Utifrån anhöriga är det viktigt att få information och kunskap om den palliativa vården. Anhöriga upplevde att de
4
inte fick den stöttning som behövdes för att kunna få kraft och styrka till att genomgå de palliativa faserna. Dock uppskattade anhöriga att sjuksköterskor kommunicerade med dem så de kunde känna sig delaktiga. Anhöriga ville att sjuksköterskorna skulle de deras behov (Benzein m.fl., 2012). Begreppet fyra hörnstenar beskriver anhörigas behov i palliativ vård, detta tydliggör att anhöriga är i behov av stöttning innan döden, i samband och efter döden (Socialstyrelsen, 2020). De palliativa faserna är ofta en process som behöver bearbetas av anhöriga. Anhöriga upplever att de behöver olika nivåer av stöd, beroende på hur de uppfattar de olika tillfällena (Benzein m.fl., 2012). Vilket stöd sjukvården ska erbjuda anpassas till i anhörigas behov som kan ändras genom dödsprocessen. Anhöriga kan ha behov av att hjälpa till i omvårdnaden. Det kan också handla om behov av information eller att enbart få vara närvarande. Efter döden ska anhöriga få stöttning i sin sorg. Det är betydelsefullt att anpassa stöttningen till den individuella anhöriga och att sjukvården är förberedd på hur stödet ska vara formulerat (Socialstyrelsen, 2020).
2.5
Tidigare forskning
I sjuksköterskeutbildningen ingår det i den verksamhetsförlagda utbildningen flera tillfällen till olika placeringar inom vården. Smith-Stoner (2009) beskriver att när
sjuksköterskestudenter fick möjligheter till att möta anhöriga i den palliativa vården, ledde detta till en bredare kunskap av mötet med anhöriga. Att reflektera över döden och kunna utrycka sina känslor var viktigt för sjuksköterskestudenter för att kunna utvecklas och använda kunskapen i sitt yrke som sjuksköterskor. Sjuksköterskestudenter fick mer verktyg för att kunna hantera döden på ett professionellt sätt. Att visa sorg och känslor var relaterat till kultur och de normer som anhöriga följer, i varje kultur fanns ett specifikt sätt för hur anhöriga reagerar (Smith Stoner, 2009). Det existerar en okunskap om hantering av döden. En anledning till detta var att flera sjuksköterskestudenter gick miste om att få närvara i den palliativa vården under den verksamhetsförlagda utbildningen (Schreiner & Bordonaro, 2019; Smith-Stoner (2009). Tillägg av ytterligare tillfällen av verksamhetsförlagd utbildning inom palliativ vård gav mer erfarenhet inom området döden. Det ledde till att
sjuksköterskestudenter kunde hantera mötet med anhöriga i samband med döden bättre (Smith-Stoner, 2009).
Byock (2002) beskriver att beroende på hur dödsbesked ges kan anhörigas reaktionerna variera. Anhöriga upplever att hastigt besked i ung ålder är omtumlande. Detta kan leda till en högre grad av medvetenhet om sin värld och skapa konfrontation med döden, vilket kan resultera i undran och tankar kring livet efter döden. Vidare beskriver Byock (2002) att anhöriga som är delaktiga i den palliativa vården fick mer information och erfarenheter som i sin tur påverkade deras känslor positivt. Dessutom beskriver Proot m.fl. (2003) att anhöriga som vårdar patienter upplevde att situationer i samband med döden var en känslomässig utmaning. Detta för att anhöriga och patienter var sammanbundna av emotionella band och bägge stod inför en förlust av varandra. Anhöriga som saknade professionella kompetenser hade en känsla av osäkerhet och rädsla för att möta döden. Detta för att det fattades många delar som behövdes i omvårdnaden. Byock (2002); Proot m.fl. (2003) beskriver att kunskap och information om döden är en viktig del som skapade en trygg och säkert känsla till de som vårdade. För att anhöriga ska kunna vårda patienter krävs stöd från professionella vårdare.
5
Det bör vara en professionell vårdare som kunde hantera situationer som uppstår utan att blanda in privata känslor.
Meier m.fl. (2016) beskriver att det är betydelsefullt att patienter och anhöriga får uppleva välmående och värdighet samt att deras behov prioriterades. Anhörigas stöd beskrivs som en viktig del av den palliativa vården. Dock visade det sig också att patienter inte ville vara en belastning för anhöriga. Det framkom att det inte finns någon standard för att uppleva hälsa i den palliativa vården samt att det viktigaste är att behov och önskningar blir uppfyllda. Behoven och önskningarna kan ändras genom den palliativa vården (Meier m.fl., 2016). Donnelly och Dickson (2013) beskriver att döden är en unik upplevelse, det innebär att varje möte i samband med döden varierar. Anhöriga som är delaktiga i den palliativa vården upplever att sjuksköterskor ignorerar deras känslor och de uttrycker en besvikelse över situationer som uppstår i samband med döden. Anhöriga upplever att sjuksköterskor ser patienter som objekt och har ingen respekt till situationen. Det anses att det är angeläget med en bra arbetsmiljö för att svara på anhörigas behov. Anhöriga anser att det kräver ledarskap, medkänsla och kompetens för att ge patienter en värdig död.
Teggi (2018) beskriver att det genom att inkludera anhöriga i vårdandet kan det formas en bättre vårdkvalité. Beroende på i vilken ålder patienter dör i har anhöriga en större möjlighet att delta i patienters vård. Patienter som dör i ung ålder till exempel cancer har ofta flera anhöriga omkring sig som kan påverka omvårdnaden kring patienterna. Anhöriga vill gärna diskutera behandling, existentiella behov och frågor kring livet efter döden. Det påverkar äldres kvalitet av omvårdnad i den palliativa vården.
Anhöriga som deltar i den palliativa vården upplever enligt Witkamp, m.fl. (2015) brister i vården. Trots detta är anhöriga tillfreds med att patienter dör på sjukhuset i jämförelse med i hemmet. Många anhöriga upplever att de hade tid att ta farväl detta berodde på att de får ta del av patienters tillstånd och information i den palliativa vården. Anhöriga upplever att sjuksköterskor är tillmötesgående och tillgängliga för att lyssna på deras bekymmer och genom detta kunde de uppleva delaktighet i vården. Dialogen är ett hjälpmedel för anhöriga för att acceptera situationen samt försonas med tillvaron. Det leder till att anhörigas
existentiella önskemål kring patienters död blev tillfredsställda (Witkamp m.fl., 2015). Maeda m.fl. (2016) beskriver att sista tiden innan döden kan ske i olika miljöer som till exempel hemma, på en palliativ vårdavdelning eller på sjukhus. Varje plats hade sina rutiner och strategier för hur döden ska ske. Hemma skapar anhöriga tillsammans med patienter egna rutiner och regler som svarar på deras önskningar. Att dö hemma ligger högst upp i listan som undersöker vilken miljö anhöriga tycker att det har en hög vårdkvalitet. Anhöriga som tar hand om patienter hemma har vårdpersonal till stöd när de inte kan hantera
situationen. Sjuksköterskors stöttning är orsaken till anhöriga valde hemmet som den bästa miljön att vårda i samband med döden.
Carey m.fl. (2017) beskriver att anhörigas delaktighet i den palliativa vården är gynnsamt för både anhöriga och patienter. Anhöriga tycker att patienters värdighet bevaras på sjukhus, dock upplevde de att sjuksköterskor är stressade och då är det svårt att tala med dem. Anhöriga är trots detta tacksamma för vården på sjukhus, dock föredrar både patienter och anhöriga att den palliativa vården ska ske i hemmet. Hemma är en bekväm och lugn miljö för patient och anhöriga. Van den Block m.fl. (2016) stärker detta samt beskriver att många gånger ville anhöriga och patienter att döden skulle ske i hemmet. Detta för att hemmet
6
upplevdes “tryggt ”och “lugnt”. Anhöriga vill skapa ett värdigt slut i hemmet. Att kunna välja var döden ska ske, har stort betydelse för både patienter och anhöriga (Carey m.fl., 2017; Van den Block m.fl., 2016)
2.6
Vårdvetenskapligt perspektiv
Erikssons omvårdnadsteori (2017) beskriver grundbegreppet Vårdandet som används för att tydliggöra att människan måste vårdas som en helhet. Utifrån det menas det att människan består av mer än en biologisk kropp och har både en psykisk och existentiell sida som måste beaktas i vårdandet. Det är betydelsefullt i den bemärkelsen att människan kan ha smärta som inte är bunden till den fysiska kroppen (Eriksson, 2017). Eriksson (2017) beskriver att människan är i sin helhet fylld av känslor, tankar, önskningar, tro, hopp och vilja där människan har olika erfarenheter och upplevelser utifrån dess kultur och miljö. För att kunna vårda människan krävs förståelse och kunskap om människan som helhet (Eriksson, 2017).
Det centrala i vårdandet är gemenskapen mellan vårdaren och människan. Det är i gemenskapen som upplevelser och erfarenheter kan delas och det är gemenskapen som skapar grunden för vårdandet (Eriksson, 2017). I gemenskapen behöver det finnas mod att möta människan allt eftersom människan har behov av trygghet och stöttning. Dock är det betydelsefullt att låta människan bestämma takten på vårdandet men viktigt att inte lämna dennes sida (Eriksson, 2017). Vidare beskriver Eriksson (2017) att i vårdandet är människan huvudperson och har den största kunskapen om sin upplevelse av smärta. Arv och miljö skildrar människans behov och möjligheter till att kunna dela sin upplevelse i vårdandet. Grundläggande behov hos alla människor är bekräftelse och acceptans utifrån deras
upplevelse av smärta. (Eriksson, 2017). Eriksson (2017) beskriver att människans upplevelse kan präglas av negativa och positiva känslor där av är det viktigt att bekräfta alla känslor utan att bedöma dem på något vis. Vårdandet ska ske med godhet och önskan att vilja stödja och hjälpa människan utifrån det måste vårdandet ske i takt med människans kapacitet att hantera smärta (Eriksson, 2017). För människan leder detta till bekräftelse och möjligheter till att få dela erfarenheter och kunskap om sin upplevelse av smärta. I flera steg kan vårdaren få förståelse, dela kunskap, erhålla kunskap, planera och förverkliga vårdandet (Eriksson, 2017). Detta skapar en förmåga att bemästra unika och aktuella situationer som kan uppstå. I vårdandet behöver det finnas en förståelse av att inget vårdande är det andra likt och att alla behov kan handla om mindre eller större åtgärder och skapar också olika resultat (Eriksson, 2017). Eriksson (2017) beskriver att vårdandet utgår från olika handlingar som tillämpas för att passa den hela människan. Handlingarna är uppbyggda utifrån evidens, lagar och utbildning och inriktade på att stödja människan. Vårdandet ska ske i varje nytt möte och inte påverkas av fördomar och tidigare erfarenheter (Eriksson, 2017). Där av är det betydelsefullt att vara i nuet. För att kunna vara här och nu krävs det att i vårdandet kunna dela känslor, tankar, erfarenheter och kunskap med omgivningen (Eriksson, 2017). Genom att inkludera hela människan skapas åtskilliga möjligheter till vårdande. Eriksson (2017) beskriver att vårdhandlingar sker hela tiden medvetet och omedvetet. Vårdhandlingar leder till kunskap om vad som människan behöver för att komma vidare och uppnå hälsa. Eriksson
7
(2017) beskriver att en förberedande åtgärd leder till ett ställningstagande. Det är ställningstagandet som genererar vårdandet där människan kan bli befriad sin smärta. Genom noggrann planering av åtgärder som fodrar prioriteringar och ställningstagande kan hälsa uppnås (Eriksson, 2017).
2.7
Problemformulering
Upplevelsen av döden är subjektiv och kan inte förutses och inte heller jämföras. Det existerar okunskap bland sjuksköterskor om hur de bör bemöta anhöriga i samband med deras närståendes förestående död. Denna okunskap hos sjuksköterskor finns i olika vårdmiljöer och innebär konsekvenser för både sjuksköterskor och anhöriga. För att kunna vårda en människa, oavsett om det är en patient eller dennes anhöriga, krävs förståelse och kunskap om människan som helhet, och det bör finns en gemenskap mellan vårdaren och människan. Anhöriga bör få sina önskningar uppfyllda och bör bli bemötta individuellt. Sjuksköterskor bör sträva efter att bygga upp en trygg vård där lidandet elimineras så långt det är möjligt. Det är därför betydelsefullt för sjuksköterskor att ha kunskap om situationerna som uppstår i samband med döden och ta del av andra sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med närståendes död. Förhoppningen med examensarbetet är att bidra till en fördjupad kunskap inom området, vilken förhoppningsvis i förlängningen kan förbättra möjligheterna för sjuksköterskor att erbjuda anhöriga ett gott bemötande i
samband med närståendes död.
3
SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med döden i olika vårdmiljöer.
4
METOD
I detta avsnitt kommer examensarbetes datainsamling och urval, dataanalys samt etiska övervägande att beskrivas. Detta arbete är en o litteraturstudie med beskrivande syntes utifrån Evans (2002) beskrivningen och metoden valdes i enlighet med syftet. Fyra
analyssteg användes i denna modell. Första steget i modellen är att samla relevanta artiklar. I det andra steget lästes artiklarna noggrant igenom för att identifiera nyckelfynden. I tredje steget utfördes en sortering för att kunna relatera nyckelfynden för att sedan komma fram till teman och subteman. I det fjärde steget som är det sista steget i modellen, sammanfattades
8
gemensamma fynd för att skapa en diskussion för att sedan kunna beskriva fenomenet (Evans, 2002).
Kvalitativ analys går från helhet till en del sedan till helhet. Att använda denna metod skapar en ökad förståelse om ett fenomen. Syftet med detta arbete är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med döden, i olika vårdmiljöer. Därför valdes kvalitativ forskning som inkluderar människor som delar liknande erfarenheter och
upplevelser (Friberg, 2017).
4.1
Datainsamling och urval
I första steget söktes det fram artiklar ur databaserna CINAHL plus och PubMed, som enligt Östlund (2017) innehåller vårdvetenskapliga artiklar. Vid sökningen användes
inklusionskriterierna peer review fulltext och publikationsår mellan åren 2010 – 2020. Därtill avgränsades sökningarna till engelska artiklar då en eftersträvan efter internationell förståelse för valt område åsyftades. Detta med full medvetenhet om att viss förståelse för valt uppsatsämne kan gå förlorat ur en svensk kontext.
Alla inkluderade artiklar skulle beröra sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med döden. För att begränsa sökning på CINAHL plus användes inställningen ” Find any of my search terms” och ”Apply related words”. Ulrichsweb är en databas med detaljerad information om olika tidskrifter som användes för att verifiera att de sökta artiklarna var peer reviewed.
För att få fler träffar trunkerades vissa ord som till exempel nurs*, det skapade att sökningen gav träffar på liknande ord som till exempel nurse, nursing och nurses. Sökningarna gjordes även med hjälp av boolesk söklogik som enligt Östlund (2017) kan bredda eller avgränsa sökningen med hjälp av operatörerna AND, NOT and OR. Sökord som användes var nurs*, roll, family members, relatives, relationship, death and dying, experience, perceptions, end of life, palliative care, grief, next of kin, bereavement.
I början av sökning valdes publikationsår från 2014 till och med 2020 för att artiklar som var fem år gamla eftersträvades. Det fanns få artiklar som lämpade sig till syftet därför gjordes en utökning av publikations år från 2010 till 2020. Elva artiklar valdes ut som var relevanta och som berörde syftet. Sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med döden kunde upplevas likadant för ett par år sedan som i idag, därför bedömdes utökningen vara relevant.
Exklusionskriterier var att välja bort artiklar som endast berörde anhörigas perspektiv, samt artiklar som berörde patientperspektiv. Artiklar som var relaterade till barn eller
vidareutbildade sjuksköterskor var också exkluderade. Kvantitativa artiklar exkluderade för att syftet är att beskriva upplevelser och skribenter anser att kvalitativa är mer relevanta för att beskriva upplevelser. Artiklar som berörde både sjuksköterskors och anhörigas
upplevelser inkluderades eftersom det tydligt framgick i artiklarnas resultat vilket perspektiv som beskrevs. Kvalitativa studier lämpade sig bättre än kvantitativa när det gällde att
beskriva upplevelser. För att få relevanta artiklar har fem varierande sökningar genomförts i de två tidigare nämnda databaserna, vilket har genererat 162 artiklar. Av dessa har 32 abstracts läst och 11 av dessa har lästs i full text, se bilaga A.
9
Vid varje sökning lästes artiklarnas titlar, om dessa titlar inte berörde syftet eller ha passande perspektiv exkluderades artiklarna. När titel ansåg vara passande till syftet lästes artiklarnas sammanfattning, om innehållet var relevant lästes hela artikeln med öppenhet och till slut kunde beslutet om inkludering tas. En kvalitetsgranskning gjordes innan inkludering som bestämde valet av 11 artiklar. Formulering av frågor till denna granskning erhölls från Friberg (2017) där används 14 frågor som kan ge tydlighet angående artiklarnas kvalitet. Svarsalternativ kategoriserades i ”Ja” som gav en poäng och ”Nej” som gav noll poäng. Från noll till nio beräknades artikel med låg kvalitet, från nio till 11 beräknades artikel av medel kvalitet och från 11 till 14 beräknades artikel med hög kvalitet. Av 11 valda artiklar hade nio artiklar hög kvalitet medan två artiklar hade av medel kvalitet. En kvalitetsgranskning gjordes för att ge en ökad trovärdighet till examensarbetet (Polit & Beck, 2020). Av den orsaken inkluderades i detta examensarbete enbart artiklar med medel och hög kvalité. För ytterligare redovisning av kvalitetsgranskningen se bilaga B. Slutligen inkluderades 11 artiklar, se artikelmatris Bilaga C.
4.2
Dataanalys
Andra steget i analysmetoden enligt Evans (2002) var att kunna välja artikelns nyckelfynd. Först att numrerades varje artikel, sedan lästes alla, för att kunna skapa en bredare förståelse av helheten i artiklarna. Vid läsningen identifierades olika nyckelfynden som blev märkta med märkpenna. Nyckelfynd kunde vara citat eller textstycken som berörde och besvarade de valda syftet. Efteråt identifierades nyckelfynden från varje artikel. I varje artikel
identifierades flera nyckelfynd som fick olika numreringar. Sedan samlades nyckelfynden ihop, 85 nyckelfynd identifierades. De som inte uppkom i flera artiklar togs bort.
Tredje steget i analysmetoden enligt Evans (2002) var att kunna identifiera likheter och skillnader. För att kunna se likheter och skillnader från de funna nyckelfynden skapades ett word dokument, där representerades nyckelfynden, se tabellen nedanför. Det gjordes sedan en samling av alla nyckelfynden som hade likheter med en färg. Till exempel alla nyckelfynd som berörde Begränsningar i bemötandet var markerade med en orange färg. Alla nyckelfynd som hittades genomgick ytterligare en granskning för att få en djupare förståelse för valda nyckelfynd. Denna granskning lede fram till teman. Alla nyckelfynden i samma färg skapade olika beskrivningar som kunde urskiljas och dessa blev subteman. I slutet av analysmodellen identifierades två tema och sex subteman som tydligt beskrev fenomenet.
Fjärde steget i analysmetoden enligt Evans (2002) var att beskriva fenomenet i arbetet. Resultaten representerades i löpande text som beskrev valda teman och subteman, detta för att kunna beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med döden, i olika vårdmiljöer. En del nyckelfynd är representerade som citat i texten för att det gav en djupare förståelse.
Tabell 1: Exempel på nyckelfynd, tema och subtema
10 ” They expressed the need for
further education both on the knowledge related to
bereavement care and on counselling skills”. (Chan,
Lee & Chan, 2012, s.1556).
Begränsningar i bemötandet
Att sakna kunskap
” With the high acuity in the department, sometimes you are unable to do that (meet emotional and physical demands) because your workload is so heavy and you´ve pulled in all different directions”. (Hogan,
Fothergill-Bourbonnais, Brajtman, Phillips & Wilson, 2016, s.43).
Att inte känna sig tillräcklig
Their children were crying hysterically and desperately, hoping their dad would get well soon. But we knew it was impossible. This kind of scene made me sad. In spite of my nursing experience. I m scared to see these scenes…. I am unable to control my tears... (Mak, Lim Chiang& Chui, 2013, s. 425).
Att inte kunna hantera sina känslor
4.3
Etiskt övervägande
Enligt CODEX (2019a) finns regler och riktlinjer som forskaren behöver ta hänsyn till för att hålla en god forskningsetik. Resultat och data som användes ska inte vara plagierad,
fabricerade eller förfalskades. Det krävs ett informerat samtycke när det gäller forskning som involverar människor, vilket betyder att personen som deltar har rätt att få information kring studien samt ha rätt till att välja om de vill medverka eller inte (CODEX, 2019b). Att skydda deltagarna i studier är nämnt i Forskningsetiken (Vetenskapsrådet, 2019). I detta arbete kommer artiklarnas fynd inte att plagieras eller förfalskas. Alla valda artiklar har genomgått kvalitetsgranskning innan inkludering med inspiration av Fribergs (2017) modeller för kvalitatsgranskningsfrågor. Denna granskning skapar att artiklarna är trovärdiga och giltiga. Alla regler och riktlinjer i enlighet CODEX (2019a & 2019b) och (Vetenskapsrådet, 2019) har tagits till hänsyn.
11
5
RESULTAT
Syftet med detta arbete är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med döden, i olika vårdmiljöer. Dataanalysen i detta avsnitt presenteras utifrån 11 analyserade artiklar där analysfokus är sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med döden, vilka sker i både sjukhusmiljö, på äldreboendet eller likväl i hemmet. Efter en granskning av valda artiklar identifierades två teman och sex subteman. Första temat är ”Begränsningar i bemötandet” med tre subteman, dessa är ”Att sakna kunskap”, ”Att inte känna sig tillräcklig” och ”Att inte kunna hantera sina känslor”. Andra temat är ” Behov av strategier i bemötandet” med tre Subtema, vilka är ”Att skapa relationer”, ” Att
kommunicera med anhöriga” och ” Att Reflektera i professionen”. Se Tabell 2 nedan för en översikt av teman och subteman.
Tabell 2. Översikt över tema och subtema
• Begränsningar i bemötandet • Att sakna kunskap
• Att inte känna sig tillräcklig
• Att inte kunna hantera sina känslor
• Behov av strategier i bemötandet • Att skapa relationer
• Att kommunicera med anhöriga • Att reflektera i professionen
5.1
Begränsningar i bemötandet
Detta avsnitt kommer att presentera tre subteman vilka är ”Att sakna kunskap”, ”Att inte känna sig tillräcklig” och ”Att inte kunna kontrollera sina känslor”. Subteman kommer att presentera negativa upplevelser som gör att sjuksköterskorna kände sig begränsade i bemötande.
5.1.1 Att sakna kunskap
Sjuksköterskorna upplevde att de hade bristande kunskap om att bemöta anhöriga i samband med döden (Beckstrand m.fl., 2012). Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade tillräckligt med kunskap om döden, vilket vållade känslor av att de upplevde sig begränsade i mötet med anhöriga då de inte kunde erbjuda individanpassat stöd till anhöriga (Bailey m.fl., 2011). Att inte ha kunskap för att bemöta anhöriga i samband med döden gör att sjuksköterskorna upplevde sig ledsna och deprimerade efteråt för att de inte kunde hantera bemötandet (Beckstrand m.fl., 2012). Sjuksköterskorna upplevde osäkerhet och kände sig inte bekväma inför mötet. Därför ansåg sjuksköterskorna att utbildning kunde verka som ett skydd samt
12
som en grund för att hitta lämpliga alternativa åtgärder i att bemöta anhöriga (Bailey m.fl., 2011; Chan m.fl., 2012). Den bristande kunskapen kunde exempelvis handla om osäkerhet i hur en skulle inleda en konversation med anhöriga. Sjuksköterskorna uppgav sig vilja att vara säkra på att de inte säger något fel eller någonting störande, därav ansåg de att det är betydelsefull att agera utefter kunskapsbaserade erfarenheter i bemötande av anhöriga (Mendes, 2017). Därtill upplevde sjuksköterskorna att det var nödvändigt med utökad kunskap gällande att kunna samtala med anhöriga för att kunna följa upp anhörigas mående samt ge rådgivning som syftar till att stötta anhöriga i att försonas med tillvaron (Chan m.fl., 2012).
Courses on bereavement care had not been provided for a long time. Our present skills and knowledge were from the coaching of our senior colleagues…but it’s insufficient. I think good training on bereavement care should include theoretical backup in a systematic way (Chan m.fl., 2012, s. 1555).
Sjuksköterskorna upplevde därför att det viktigt att vara medveten om att erhålla kunskaper på olika sätt. Sjuksköterskorna upplevde att när de nöjde sig med gamla erfarenheter och inte sökte fram nya kunskaper blev de begränsade i sitt sätt att bemöta anhöriga, samt att deras strategi inte kunde utvecklas vidare till att vara individanpassade. Sjuksköterskorna ansåg att en kontinuerlig uppdatering av kunskap var ett sätt för att utvecklas i den professionella rollen och kunna försöka uppfylla anhörigas olika önskningar (Salum m.fl., 2017).
5.1.2 Att inte känna sig tillräcklig
En framträdande upplevelse bland sjuksköterskornas upplevelser gällande att bemöta anhöriga i samband med döden var att sjuksköterskorna upplevde sig inte tillräckliga för att erbjuda ett passande bemötandet. Sjuksköterskorna uppgav sig själva vara missnöjda med deras bemötandet gentemot anhöriga i samband med döden på grund av att de ansåg att bemötandet inte hade god effekt på anhörigas mående (Hogan m.fl., 2016; James m.fl., 2011). Övriga faktorer som påvisades inverka och medföra denna upplevelse bland sjuksköterskorna är tillexempel tidsbrister samt brist på resurser, vilka gjorde att sjuksköterskorna upplevde sig vara otillfredsställd med vården erbjöds till anhöriga (Beckstrand m.fl., 2012).
Sjuksköterskorna upplevde sig inte tillräckliga gällande att främst kunna erbjuda anhöriga information som svarar på deras funderingar, samt att de upplevde sig vara oförmögna till att erbjuda anhöriga en trygg tillvaro (Hogan m.fl., 2016). För att kunna ge information till anhöriga behövde sjuksköterskorna förbereda sig och se över vilken information som var väsentlig att tilldela de anhöriga (Beckstrand m.fl., 2012). Att inte ha tillräckligt med tid vållade att sjuksköterskorna gav bristande information samt att de inte kunde svara på anhörigas frågor eller funderingar (Mendes, 2017). Ett sådant beteende kunde ses medföra svårigheter avseende att bygga upp tillit mellan sjuksköterskorna och anhöriga (Chan m.fl., 2012). Att tidsbrist kan orsaka en spänd situation mellan anhöriga och de professionella är något som kan speglas i nedanstående citat.
13
You have been here for two hours already and we can't wait any more! I need to send him to the mortuary pretty soon. I rushed them so that I could clear the bed for another patient. I asked myself, how did I become such an inconsiderate person? (Mak m.fl., 2013, s.426).
Sjuksköterskorna upplevde att de inte är tillräckliga för att kunna erbjuda en värdig bemötandet till anhöriga för att arbetsmiljön begränsade deras prestationer.
Sjuksköterskorna ansåg att det var en högbelastning på arbete som gjorde att de kände stress. Känslan sågs framför allt begrundas i att inte hinna att möta anhöriga, samt att anhöriga blev bortglömda, vilka kunde vålla känslor såsom maktlöshet och frustration (Barndt, 2018; Chan m.fl., 2012). Maktlösheten uppges delvis begrundas i att sjuksköterskorna inte kunde ordna en bättre miljö för anhöriga, vilket i en sådan situation borde vara en lugn miljö där anhöriga kunde få utrymme att bearbeta sina tankar och känslor kring döden (Hogan m.fl., 2016). Utöver bristande arbetsmiljö sågs även problem uppstå i praktiken, vilket kan speglas i följande citat: “When the patient passed away… due to lack of resources, we could not provide a Quiet environment to the bereaved to vent their emotions. It´s better if we have a single room for them” (Chan m.fl., 2012, s.1554).
Sjuksköterskorna upplevde sig otillräckliga i bemötande för att de inte kunde vara mer tillgängliga för anhöriga, vilka utöver tidsbrist även kunde ha med bristen på resurser att göra, i detta fall brist på kollegor (Chan m.fl., 2012). Bristen på kollegor visade sig först när sjuksköterskorna ville avsätta tid för att sitta tillsammans med anhöriga och lyssna på deras bekymmer och funderingar, men då inte kunde det eftersom det fanns ett behov av att vårda övriga patienter samtidigt. Därigenom upplevde sjuksköterskorna sig tvingade till att prioritera andra patienter framför att ge stöd till anhöriga, för att kunna utföra andra arbetsuppgifter (Hogan m.fl., 2016). Att inte ha tid till anhöriga medförde en upplevelse hos sjuksköterskorna i avseende på att bemötandet i samband med döden försvårades (Barndt, 2018). Genom att, på grund av tidsbrist, negligera anhörigas närvaro och borste från deras behov blev det komplicerad för sjuksköterskorna att ge anhöriga en känsla av trygghet (Beckstrand m.fl., 2012), vilket i sin tur ledde till att sjuksköterskorna blir oförmögna att erbjuda en vård av hög kvalitet.
5.1.3 Att inte kunna hantera sina känslor
Sjuksköterskorna upplevde att de tappar kontroll över sina känslor i mötet med anhöriga för att det var känslomässigt uttömmande att vårda och stötta anhöriga i en sådan komplicerade situation. Det ledde till att sjuksköterskorna ansåg att det är ett dilemma att bemöta anhöriga (Bailey m.fl., 2011; Chan mfl., 2012).
I see empathy as a permanent challenge, after all, we do not know what pain is until
we feel it. Pain is something subjective and each of us feels it in their own way, which
14
makes putting yourself in somebody else´s place, very difficult (Salum m.fl., 2017,
s.532).
Sjuksköterskorna upplevde att de inte kunde kontrollera sina egna känslor i mötet med anhöriga och därmed undvek att utveckla en relation till dem på grund av den intensiva och utmattande upplevelsen av mötet (Bailey m.fl., 2011). Vid dessa tillfällen kunde de uppleva förtvivlan och sorg. Sjuksköterskorna visste inte hur de skulle bearbeta dessa känslor. Det skapade en förvirring och oförmögenhet kring hur de skulle hantera dessa situationer. Sjuksköterskorna uttryckte att de ville gråta, krama anhöriga samt försöka trösta på något sätt. Dock ansågs inte denna beteendet vara relevanta i professionen. Det ledde till att sjuksköterskorna känner sig begränsade i sin professionella roll och borde inte visa sina känslor (Bailey m.fl., 2011; Hogan m.fl.,2016).
Sjuksköterskorna som däremot inledde en relation med anhöriga upplevde i vissa fall negativa och ohanterbara känslor inför mötet och utryckte att det inte var lätt att bevittna döden och därefter kunna vara kapabel till att ta hand om anhöriga efteråt (Chan m.fl., 2012). Sjuksköterskorna beskrev dessa känslor som oundvikliga i samband med döden oavsett om sjuksköterskorna hade erfarenhet från tidigare situationer eller om det var första mötet med döden. Till exempel upplevde sjuksköterskorna sig missuppfattade, ledsna, hjälplösa och besvikna för att de inte kunde göra någonting i situationen (Barndt, 2018; Chan m.fl., 2012). Att vara berörd i bemötandet av anhöriga i samband med döden ökade risken för att uppleva utbrändhet, stressrelaterade problem, psykiskohälsa samt tillbakadragande från det
praktiska arbetet. Dessutom kunde sjuksköterskorna tappa fokus på deras roll i att stödja anhöriga och därigenom blev det de som istället var i behov av stöd, vilket ledde till att sjuksköterskorna kände sig begränsade i att tydligt stötta anhöriga samt visa förståelse för deras behov (Bailey m.fl., 2011).
You just feel emotionally drained sometimes. I´ve been there myself and I know what
its like and it´s like a smach in the face. It reminds me every time…perhaps that´s
why I ended up having six weeks off with stress related problems (Bailey, Murphy, &
Porock, 2011, s. 3368).
Sjuksköterskorna upplevde att de hade ingen kapacitet att kontrollera sina känslor kring bemötande av anhöriga efter döden, som skedde plötsligt. Det medförde att sjuksköterskorna blev berörda och ledsna på grund av den hastiga upplevelsen (Mak m.fl., 2013; Funk m.fl., 2018) samt att det därtill blev mer komplicerat att meddela dödsbeskedet till anhöriga som inte var förberedda. Att inte kunna hantera sina egna känslor i sådana situationer, som professionell, sågs även bero på en grundläggande känsla av hjälplöshet, där
sjuksköterskorna som utomstående inte kunde underlätta anhörigas sorg och chock (Bailey m.fl., 2011; Barndt, 2018). Det som dessutom ytterligare kunna förvärra bemötandet var när en del anhöriga var utåtagerande mot sjuksköterskorna samt blev arga. Ett sådant beteende
15
av anhöriga försvarade det ytterligare för sjuksköterskor gällande att inte våga visa stöd för anhöriga, då de upplevde en rädsla för situationen (Funk m.fl., 2018).
5.2
Behov av strategier i bemötandet
Under denna rubrik beskrivs sjuksköterskornas positiva upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med dödsfall. Att skapa relationer, Att kunna kommunicera och Att reflektera i professionen skapar tre olika strategier i bemötandet av anhöriga.
5.2.1 Att skapa relationer
För att kunna erbjuda tillräckligt med stöd till anhöriga upplevde sjuksköterskorna att de behövde skapa relationer med anhöriga (Bailey m.fl., 2011). Det var positivt att tidigt skapa relationer för att de underlättar för sjuksköterskorna i bemötandet. Dels ledde relationer till att sjuksköterskorna lättare kunde få kännedom om hur anhöriga kunde uppleva situationer i samband med döden. Genom relationer kunde sjuksköterskorna involvera anhöriga och det ledde till att de lättare kunde få stöd och hjälp av anhöriga i att ge patienter en betydelsefull vård (Salum m.fl., 2017).
The relationship that is formed based on the (everyday) relationship that the
professional has with the patient and their family is very important, since the conduct
to be taken during the proces will be based on this relationship... when we’ve already
had daily contact and a bond, when we’ve been talking and prepa-ring the family, it is
easier to deal with death (Salum m.fl., 2017, s. 531).
Att vara medveten om sina känslor, och kunna uttrycka och dela dem med kollegor upplevde sjuksköterskorna vara positivt i relationer med anhöriga. Medvetenhet kring sina egna
känslor hjälpte sjuksköterskorna att tolka anhörigas känslor. Det kunde ta tid för anhöriga att öppna upp sig och sjuksköterskorna upplevde att de behöver vara uthålliga och låta det ta tid. Sjuksköterskorna upplevde att medvetenheten kring känslor ledde till en öppnare relation med anhöriga (Funk m.fl., 2018). Utvecklingen av relationer hjälpte dem att bemöta anhöriga i en känsloladdad situation (Beckstrand m.fl., 2012; Bailey m.fl., 2011). I relationen krävs det en tydlig information vilket i sin tur bidrog till en ökad förståelse kring anhörigas behov och bekymmer. Att ha en relation med anhöriga gjorde det lättare att hantera döden, upplevde sjuksköterskorna (Salum m.fl., 2017).
Sjuksköterskorna var de som oftast utför den planerade omvårdnaden och utvärderade också resultatet (Beckstrand m.fl.,2012). Detta ledde till kunskap om patienternas tillstånd som sjuksköterskorna kunde dela med anhöriga och var grunden i relationen mellan
16
sjuksköterskorna och anhöriga. Sjuksköterskorna upplevde att relationerna med anhöriga underlättar vid bemötandet för att det bidrog till en enklare kommunikation med positiva resultat. Sjuksköterskorna upplevde att det var nödvändigt att forma en relation med anhöriga för att kunna erbjuda det stöd som är lämpligt (Barndt, 2018).
5.2.2 Att kommunicera med anhöriga
Att använda kommunikationsteknik upplevdes av sjuksköterskorna generera positiva resultat i bemötandet av anhöriga. En strategi var att vid bemötandet vara lyhörd på anhörigas
reaktioner, det skapades delvis genom icke verbal kommunikation (Barndt, 2018). Anhöriga kunde inte alltid uttrycka deras behov. Det krävde att sjuksköterskorna behövde vara
mottagliga för att uppskatta vad anhöriga hade för behov (Mendes, 2017). Genom ögonkontakt kunde sjuksköterskorna observera kroppsspråk, reaktioner och upplevelser (Barndt 2018; Funk m.fl., 2018).
Användning av verbal kommunikation hjälpte sjuksköterskorna att erbjuda anhöriga stöd och vägledning. I den verbala kommunikationen upplevde sjuksköterskorna att det var viktigt att ta pauser och be anhöriga återberätta informationen för att läsa av att anhöriga förstå samt att de insåg den rådande situationen (Barndt, 2018). Det kunde finnas
kommunikationssvårigheter mellan sjuksköterskorna och anhöriga. För att minska distansen i kommunikationen behövde sjuksköterskorna bli mer neutrala i sitt bemötande. Genom att anpassa språket upplevde sjuksköterskorna att anhöriga lättare uppfattade
kommunikationen. Detta resulterade i att sjuksköterskorna upplevde ett mindre avstånd från anhöriga där de lättare kunde erbjuda stöttning (Funk m.fl., 2018).
How prepared they felt for their loved one´s death in terms of open honest
communication about diagnosis and death; and how sensitively and compassionately all of this was done will all be factors that contribute to the bereavement experiences of families who have lost a loved one… (Mendes, 2017, s. 532).
Sjuksköterskorna upplevde att de förstod anhöriga bättre genom att lyssna till deras upplevelse av situationen och därefter kunde sjuksköterskorna bjuda in anhöriga till att delta i vården. Förståelsen för anhöriga hjälpte sjuksköterskorna att lättare bemöta anhöriga i olika tillstånd som kunde uppkomma. Sjuksköterskorna upplevde att de aldrig kunde vara fullärda i bemötande av anhöriga och att de krävdes en god kommunikation för att kunna ge ett värdigt bemötande (Salum m.fl., 2017). Att kunna ge ett bra bemötande utifrån anhörigas behov upplevde sjuksköterskorna enklare om de inledde en
kommunikation tidigt med anhöriga i vården. Genom kommunikation kunde
sjuksköterskorna upptäcka anhörigas nuvarande behov och önskningar. Sjuksköterskorna kunde förbereda information och kunde erbjuda anhöriga fler val och möjligheter i
situationen (James m.fl., 2010). Genom kommunikationstekniken kunde bägge parter vara delaktiga i vården. Vilket ledde till att sjuksköterskorna fick en positiv relation med
17
5.2.3 Att reflektera i professionen
Sjuksköterskorna upplevde att reflektion var en grund till att kunna hantera arbete i en stressig miljö där de bemöter anhöriga i samband med döden. Sjuksköterskorna upplevde att reflektion skapade att de kunde lämna det gamla bakom sig och fokusera på nästa bemötande (Hogan m.fl., 2016).
Reflektion var viktigt för sjuksköterskornas utveckling för att de inte skulle stanna kvar i rutiner som annars kunde skapas (James, Cottle, Hodge, 2010). Sjuksköterskorna upplevde att reflektion ledde till att de kunde ge anhöriga ett bättre bemötande. Genom reflektion med sig själva, kollegor och grupper på arbetet kunde sjuksköterskorna känna självsäkerhet, stöd och förståelse för anhöriga (Hogan m.fl., 2016). Att reflektera med kollegor hjälpte
sjuksköterskorna att skaffa kunskap som kunde leda till att de utvecklade erfarenheter och upplevde sig mer säkra i att bemöta anhöriga (Hogan m.fl., 2016; Mak m.fl., 2019).
“I reflect on what I have done in the entire caring process. What has worked and what
I could have done differently … I try my best to find ways to improve (Nurse 9)” (Mak
m.fl., 2019 s.427).
Sjuksköterskorna upplevde stöd och tröst genom reflektionen i grupp på arbetet. Det ledde till att de kände samhörighet och delade upplevelser med andra som befunnit sig i liknande situationer (Salum m.fl., 2017). Reflektion skapade överförbarhet till utveckling. Genom den egna reflektionen kunde sjuksköterskorna kontrollera egna känslor som uppstår i situationer med anhöriga (Mak m.fl., 2019). Reflektionen ledde också till att sjuksköterskorna upplevde att de blir bekräftade i bemötandet (Hogan m.fl., 2016).
6
DISKUSSION
I detta avsnitt kommer en diskussion föras kring examensarbetets resultat och vald metod. I första stycket kommer en metoddiskussion kring metoden, datasökningar, analysprocess samt kvalitetskriterier diskuteras. Därefter kommer en diskussion angående resultaten presenteras. I resultatdiskussion kommer examensarbetet resultat diskuteras gentemot lagar, riktlinjer och tidigare forskning. Dessutom kommer resultatet också diskuteras i förhållande till den vårdvetenskapliga teorin. Slutligen kommer en etikdiskussion att presenteras.
18
6.1
Metoddiskussion
Detta examensarbete är en litteraturstudie som använder en metod beskriven av Evans (2002). Vald metod och kvalitativa ansats lämpar sig till syftet eftersom detta arbete avser att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bemöta anhöriga i samband med dödsfall i olika vårdmiljöer. För att utföra en beskrivning av ett fenomen görs en sammanställning av ett flertal artiklar som belyser likadana upplevelser. Friberg (2017) beskriver att en
sammanställning av flertal artiklar ger en bredare kunskap kring ett fenomen. Eftersom syftet är att beskriva upplevelser är det lämpligt med kvalitativa studier. I detta arbete användes deltagarnas egna ord, såsom uttryckta känslor, vilket ger en närmare och mer trovärdig beskrivning av fenomenet. Segesten (2017) beskriver att det är lämpligt att använda kvalitativa studier vid studerande av upplevelser och erfarenheter. Genom användning av kvalitativa studier kan en förståelse för personers livssituation skapas. Detta stärker vidare valet av kvalitativa studier som underlag till denna analys.
Att utgår från olika kvalitetskriterier har genom hela uppsatsskrivandet varit en central eftersträvan, vilket i sig kan anses öka examensarbetets trovärdighet. Trovärdighet betyder att det är tydligt för läsaren att resultatet är giltigt och att skapad kunskap är rimlig
(Mårtensson & Fridlund, 2017). Dessutom beskriver Henricson (2017) att trovärdighet innefattar i vilken omfattning fenomenet har blivit bildat.
Denna metoddiskussion kommer nedan och fortlöpande att beskriva hur olika
kvalitetskriterier kan ses genom arbetet. Kriterier som ska redogöras är bekräftelsebarhet, giltighet, pålitlighet och överförbarhet. Pålitlighet kan ses när författarna har redogjort för sin förförståelse, bekräftelsebarhet kan ses när analysprocessen är tydligt beskriven och författarna är neutrala i skrivande, giltighet kan ses när det är tydligt för läsaren att samlade kunskap är rimlig, överförbarhet innefattar i vilken grad kan resultat överföras till andra i samma situation, kontexter eller grupper (Mårtensson & Fridlunds, 2017).
Bekräftelsbarhet kan ses och ökar om det finns en tydlig beskrivning av hela analysprocess men även om skribenterna är så neutrala så möjligt (Mårtensson & Fridlund, 2017). I början av sökning användes publikationsår mellan 2014 och 2020, denna primära sökning var inte tillräckligt då få artiklar hittades. Vidare utfördes en sekundär sökning där en utökning av publikationsår från 2010–2020 valdes. Östlund (2017) beskriver att vid få träffar kan sökord vara fel eller att fel databas användes vid sökningen. Där med användes olika sökord i olika databaser innan utökning av publikationsår. Vidare beskriver Östlund (2017) att
sekundärsökning kan användas vilket kan omfatta en genomgång av referenslistor och
matnyttig information kan plockas ut ur de valda träffarna. Detta gjordes även, trots detta var antalet relevanta artiklar inte tillräckliga. Då anses en utökning av publikationsår vara till fördel för att fler artiklar som berör syftet identifieras. För att öka bekräftelsebarhet av arbetet användes tabeller, figurer och bilagor som skapar en tydlig bild av analysprocessen (Mårtensson & Fridlund, 2017) samt kan hjälpa läsaren att kunna lätt hitta information. Vid utformande av resultat försökte examensarbetets skribenter att inte tolka nyckelfynd genom att bortse från förförståelsen och vara neutrala i skrivandet. Av den anledning användes citat i varje subtema på originalspråk för att stärka det som framkommit och för att det ska vara tydligt hur skribenter har analyserat samlade data. Under hela analysprocessen har
examensarbetets skribenter strävat efter att bortse från förförståelse för att öka bekräftelsebarhet i arbete.
19
Giltighet beskrivs när ett resultat ger en förklaring av insamlade data som är rimlig (Mårtensson och Fridlund, 2017). Här inkluderas även om forskaren har lyckats mäta det som var avsett och även om syfte, metod och resultat hänger ihop. Vid datasökning användes två databaser vilka var CINAHL Plus och PubMed. Dessa databaser har ett brett urval av vårdvetenskapliga artiklar, därför är dem valda. CINAHL Plus är den databasen som användes mest vid sökningar, medan PubMed brukades mindre. Vid sökningar i den först nämnd databasen var det lättare att kunna göra avgränsningar, vilket ansågs vara lämpligt för att få fram artiklar med en hög trovärdighet och giltighet. Att välja avgränsningar från PubMed var svårare och därför alla artiklar som inkluderades från denna databas söktes även fram i Ulrichsweb. Det som i sin tur ökar giltighet i arbetet. Innan inkludering utförs gjordes en kvalitetsgranskning till alla artiklar. Inspiration av frågorna i denna granskning erhölls från Friberg (2017) modell. Artiklarna som inte fick full poäng på kvalitatsgranskningsfrågor saknade poäng på följande frågorna ”Finns det en teoretisk utgångspunkt” och ”Finns det en omvårdnads vetenskapligt teoribildning”. Det fanns tre artiklar som inte fick full poäng på frågan ”Argumenterar författarna”. Att dessa artiklar inte fick full poäng anses inte ha en stor påverkan i examensarbetet resultat. Däremot om artiklarna saknade poäng på frågorna som till exempel, Finns det ett tydligt beskrivet syfte, Finns det en tydligt beskriven metod, Finns det en tydligt beskriven metod eller Svarar resultatet på syftet, hade det påverkat resultat i detta examensarbete. I sådana fall tappar artiklarna tillförlitlighet och giltighet vilket hade i sin tur påverkat examensarbetet trovärdighet. Denna granskning ger arbete en ökad giltighet för att det är tydligt för läsaren att se att alla samlade artiklar bidrar med rimliga kunskaper om fenomenet. Enligt Polit och Beck (2017) är dessa kvalitetskriterier grundläggande vid kvalitativa studier. Läsaren kan se olika kvalitetsfrågor som användes i granskningen av arbete via en tabell. Vilket kan hjälpa läsare att bedöma om arbetet har ett giltigt grund och därmed kunna se att detta arbete är trovärdigt. Att tydligt beskriva genomförandet, resultat och att hålla en röd tråd i arbetet var eftersträvan genom utformning av varje del. Syftet i arbete grundar sig i problemet och använda metoden kunde hjälpa för att komma fram till ett resultat som beskriver syftet, vilket ger detta arbete en ökad giltighet.
Pålitlighet kan ses när skribenter beskriver tydligt deras förförståelse (Mårtensson & Fridlund, 2017). Ordet death användes vid alla sökningar, för att examensarbetet har sin grund i upplevelsen av att bemöta anhöriga i samband med döden. Det användes olika slags av sökord för familj, dessa kunde vara family menbers or relatives för att användning av endast ordet family inte gav tillräckligt med träffar. Sökord experience användes i dem flesta sökningar för att detta ord ansågs vara relevant och efterlikna det svenska ordet upplevelse. Vid varje sökning användes trunkering till ordet nurs som gav flera ard som nursing och nurses. Det användes också operatörerna AND, NOT and OR som enligt Östlund (2017) hjälper vid utökning av sökningar. Innan inkludering utförs gjordes en kvalitetsgranskning till valda artiklar. Inspiration av frågorna i denna granskning erhölls från Friberg (2017) modell. Nio artiklar hade hög kvalitet och två hade medel kvalitet. Artiklarna som hade medel kvalitet lämpar sig till det valda syftet och har en ökad trovärdighet. därför anses inkludering av dessa artiklar vara relevant. Denna granskning stärker att öka pålitligheten av valda artiklarna i analysen. Förförståelsen kan handla om en förutfattad mening kring att sjuksköterskor som bemöter anhöriga en kan uppleva situationen som svår och
ansträngande. Denna förförståelse grundas på verksamhetsförlagd utbildning där
examensarbetet skribenter såg att det var komplicerad att bemöta anhöriga. Det fanns en medvetenhet om att förförståelse kunde prägla läsningen och därav fanns en strävan efter att läsa de inkluderade artiklarna med ett öppet sinne och borste från förförståelsen. För att försöka kontrollera att förförståelse inte präglat läsningen av artiklar omprövades teman och
20
subteman och en kritisk diskussion fördes innan inkludering. Vid utformandet av resultat förhöll sig examensarbetets skribenter nära till de inkluderade studiernas texter genom att ständigt kontrollera att utvalda nyckelfynd inte tolkats. Däremot kan det vara svårt att helt och hållet bortse från förförståelsen, men en strävan efter minimal prägling av förförståelse fanns.
Överförbarhet beskrivs när ett studieresultat kan upprepas och därmed kunna ha samma resultat med samma typ av deltagarna (Mårtensson och Fridlund,2017). I detta arbete exkluderades inte kön eller etnicitet. Det tillför att sjuksköterskors upplevelser vid mötet är baserat på olika kvalifikationer. Vilket hjälper att uppnå överförbarheten som är enligt Polit och Beck (2017) en efterstavande kvalitetskriterier i kvalitativa studier. Upplevelser av att möta anhöriga i samband med döden kan variera beroende på i vilket land sjuksköterskor befinner sig. Varje land har sitt eget sätt att hantera döden och därmed olika rutiner som styr hälso-sjukvårdssystem. Inkluderandet anses vara en styrka i arbetet, för att alla
sjuksköterskors upplevelser bör tas hänsyn till oavsett vart i värden de vårdar. Resultaten i examensarbetet ger en överblick på hur det kan upplevas att bemöta anhöriga i samband med döden. En överblick av dessa upplevelser har uppnåtts och resultatet kan överföras till sjuksköterskor som befinner sig i liknande situationer. Att inte exkludera kön eller etnicitet som tidigare nämnt kan påverka överförbarheten av examensarbete. Enligt (Polit & Beck, 2017) överbarhet inbegriper studies möjlighet till att kunna överföras till andra kontexter eller grupper. Även om kön eller land skiljer sig åt kan troligtvis själva upplevelsen av att bemöta anhöriga i samband med döden vara överförbart till andra trots ovannämnda faktorer. Vid analys användes en tabell över artiklarnas författare, nyckelfynd från varje artikel, samt teman och subteman. Denna tabell gör det lättare att hitta likheter och skillnader mellan artiklarna. Användning av tabeller, figurer, och bilagor som presenterar utformning av studier, använda metoder, databaser och sökord, samt
kvalitatsgranskningsfrågor gör att överförbarhet kan ses i arbetet. Vilket leder till att
upprepande av examensarbete kan nå samma resultat på grund av den tydliga beskrivningen av genomförande och att datainsamlingen och urval finns tillgängligt. Det som kan vara en styrka i arbetet är att läsaren kan lätt upprepa examensarbetet med hjälp av alla tabeller och bilagor som finns i arbetet.
6.2
Resultatdiskussion
Det framkom i resultat att sjuksköterskorna upplevde bristande kunskap på olika nivåer. De saknade adekvat utbildningen gällande kunskap om hur stöttning bör ges, sättet att kunna samtala med anhörig på samt hur de kan erbjuda stöttning till anhöriga efteråt. Den
bristande kunskapen resulterade i att sjuksköterskorna inte var tillräckligt förberedda för att ställas inför dessa frågor och upplevde sig obekväma och osäkra på vad de förväntas göra inför mötet. Detta är i överensstämmelse med Smith-Stoner (2009) som beskriver vikten av att kunna förbereda sig inför mötet med anhöriga i palliativ vård. Vikten av att ha god
kunskap om hur en som professionell bör och förväntas möta anhöriga i samband med döden samt hur en bör inleda ett samtal med anhöriga kan via Eriksson (2017) förstås om en
betraktarkunskaperna som en grund, en vetenskaplig grund, för vården. Det innebär att utan kunskap sker vårdande utan vetenskaplig förankring. Genom kunskap kan vården utvecklas och bidra till bättre förutsättningar till alla iblandade. Enligt ICN (2017) ska sjuksköterskor
21
dessutom sträva efter att stärka sin kompetens och utvecklas i sin roll genom att erhålla mer kunskap angående olika vårdtillfällen. En reflektion är att sjuksköterskor bör våga vara närvarande i mötet med anhöriga i samband med döden, vilket kan ses leda till erfarenheter som förstärker sjuksköterskors kompetens.
En reflektion är att finns det olika sätt att införskaffa kunskap på och grundstenen för at detta införskaffande ska ske är att sjuksköterska är intresserad av att utveckla sin nuvarande kunskap och sträva efter en kontinuerlig uppdatering. Denna utveckling är således ett sätt att försöka förstå och uppfylla anhörigas olika önskningar på ett professionellt sätt. Att vara nöjd med äldre kunskap, som exempelvis skapats genom observation och inlärning från mer erfarna kollegor kan i sig ses som ett hinder mot utveckling i yrket. Detta går vidare att förstå genom Eriksson (2017) som beskriver att utveckling är ett behov som existerar hos
människan och är något som behöver upprätthållas för att tillgodose begär som kan
uppkomma. Däremot beskriver Schreiner och Bordonaro (2019) i den tidigare forskning att en anledning till att sjuksköterskor hade bristande kunskaper i att bemöta anhöriga i
samband med döden var att de inte fick tillfälle att närvara i flera specifika situationer, såsom dödsfall. Då kunde inte sjuksköterskorna observera för att lära sig från andras erfarenheter. I resultatet framkom ytterligare att sjuksköterskorna inte kände sig tillräckliga och inte var nöjda med vården som de erbjöd anhöriga, i samband med dödsfall. Missnöjes begrunda i upplevelsen av att vara oförmögen i att kunna ändra på situationen. Miljön som
sjuksköterskorna befann sig i upplevdes inte vara lämplig för att kunna ge stöd till anhöriga på grund av tidsbrist och minskade resurser. Dessa faktorer sågs inverka negativt på
sjuksköterskornas möjlighet att kunna erbjuda en anpassande miljö för att sörja. Detta är i överensstämmelse med Van den Block m.fl. (2016) som beskriver att inte ha tid för att lyssna på anhöriga medför att anhöriga upplevde sig vara bortglömda till följd av att sjuksköterskor tvingades prioritera övriga patienters vårdbehov (Van den Block m.fl. 2016). Enligt tidigare forskning upplever anhöriga sjuksköterskor som stressade och som personer anhöriga inte kunde kommunicera med eftersom de sällan erbjöds tid eller tillfälle för att uttrycka sina behov, samt att miljön som existerade runt patienterna inte var lugn (Carey m.fl. 2017; Van den Block m.fl. 2016). Maeda m.fl. (2013) beskriver i tidigare forskning att anhöriga vara nöjda med vården som har erbjudits på sjukhus, men att de trots goda erfarenheter av vården skulle de önska att den sista fasen av den palliativa vården skedde i hemmet. En anledning till att de flesta patienter och anhöriga valde att den palliativa vården ska ske i hemmet beskrevs bero på tidsbrist och begränsat med resurser som de upplevdes i sjukhusmiljön (Maeda m.fl., 2016). Dessutom beskriver Carey m.fl. (2017) i den tidigare forskning att anhöriga upplevde att det var svårare att uppfylla patienters önskningar i sjukhusmiljöer än i hemmet. Detta för att hemma kunde anhöriga tillsammans med patient sätta egna regler och rutiner för den palliativa vården. Å andra sidan beskriver Witkamp m.fl. (2015) i den tidigare forskning att anhöriga i sjukhusmiljö tyckte att patienter fick hjälp i avseende på att dö på ett värdigt sätt samt att sjuksköterskor kunde se till deras önskemål.
I examensarbeteresultat framkom att sjuksköterskorna upplevde sig otillräckliga på grund av tidsbrist och minskade resurser, vilket kan kopplas till ICN´s (2017) värdegrund för
sjuksköterskor där det framkommer att sjuksköterskor ska sträva efter att bygga en trygg miljö. Detta kan stärkas ytterligare av vad Eriksson (2017) beskriver om att miljöer runt
