Copingstrategiers betydelse över tid för sexuellt, emotionellt och relationellt välmående hos kvinnor med vulvasmärta
Åsa Johansson och Linda Majonen Örebro Universitet
Sammanfattning
Vulvasmärta är vanligt och drabbade kvinnor har visats hantera sin smärta på olika sätt. Studiens första syfte var att undersöka om kvinnor som använde olika copingstrategier skilde sig åt i smärtupplevelse och sexuellt, emotionellt och relationellt välmående över tid. Studiens andra syfte var att undersöka om dessa kvinnor upplevde samspelet med sin partner olika vid en och samma tidpunkt. Etthundrafemtiotre kvinnliga studenter med långvarig vulvasmärta, 18-35 år, deltog i en enkätstudie vid två tillfällen med fem månaders mellanrum. Vid tillfälle två hade 72 % av kvinnorna fortfarande smärta. Kvinnor som hanterade sin smärta genom att undvika och uthärda samlag rapporterade lägre grad av välmående vid båda tillfällena jämfört med kvinnor som använde alternativa sexuella aktiviteter. Samma grupp upplevde även partnerns respons mer bestraffande och mindre beskyddande vid tillfälle ett. Resultaten implicerar betydelsen av individuellt utformad behandling där coping och partnerns involvering adresseras.
Nyckelord: Vulvasmärta, copingstrategier, partnerrespons.
Handledare: Ida Flink Psykologexamensuppsats, 30 hp
The role of coping strategies over time for sexual, psychological and relational wellbeing in women with vulvar pain1
Åsa Johansson och Linda Majonen Örebro University
Abstract
Vulvar pain is common and afflicted women have been shown to cope with pain in different ways. The first purpose of this study was to examine if women using different coping strategies reported different levels of sexual, emotional and relational wellbeing over time. The second purpose was to examine if they experienced the interaction with their partner differently at baseline. One hundred and fifty three female university students with chronic vulvar pain, aged 18-35, participated twice in a survey set five months apart. At follow-up, 72 percent still experienced pain. Women who coped with pain by avoiding and enduring intercourse reported a lower wellbeing at both times of measurement compared to women using alternative sexual behaviors. This group also experienced their partner’s responses as more punishing and less solicitous at baseline. The results implicate the importance of individualized treatment where both coping and partner responses are addressed.
Keywords: Vulvar pain, coping strategies, partner response.
1
Innehållsförteckning
Copingstrategiers betydelse över tid för sexuellt, emotionellt och relationellt välmående hos
kvinnor med vulvasmärta ... 5
Terminologi och klassificering av vulvasmärta ... 5
Prevalens, vårdkonsumtion och behandling ... 6
Vulvasmärta och dess samband med kvinnors mående ... 8
Biopsykosociala modellen vid smärta ... 9
Coping– ett sätt att hantera smärta ... 11
Rädsla-undvikandemodellen ... 13
Undvikande-uthärdandemodellen ... 14
Applicering av modellerna på vulvasmärta ... 15
Kluster av coping ... 18
Partnerrespons– ett psykosocialt perspektiv ... 20
Partnerrespons vid vulvasmärta ... 21
Syfte och frågeställning ... 23
Metod ... 25
Deltagare ... 25
Bortfallsanalys. ... 26
Procedur ... 27
Rekrytering. ... 27
Klusteranalys vid första mättillfället ... 28
Etiska överväganden. ... 28
Instrument... 29
Bakgrundsvariabler och frågor om samliv. ... 29
Vulvasmärta vid sexuell aktivitet ... 29
Copingstrategier... 29
Sexuell funktion. ... 30
Sexuell tillfredsställelse ... 30
Relationell tillfredsställelse ... 31
Ångest- och depressionssymptom ... 31
Partnerrespons ... 32
Statistiska analyser ... 33
Frågeställning 1 ... 35 Frågeställning 2 ... 36 Frågeställning 3 ... 39 Frågeställning 4 ... 42 Diskussion ... 42 Frågeställning 1 ... 43 Frågeställning 2 ... 43 Frågeställning 3 ... 44 Frågeställning 4 ... 45
Coping och vulvasmärta ... 45
Emotionell hälsa vid vulvasmärta ... 46
Relationell och sexuell tillfredsställelse vid vulvasmärta ... 47
Stabilitet över tid ... 48
Rädsla-undvikande och undvikande-uthärdande ... 49
Coping och partnerrespons ... 51
Partnerrespons– emotionellt stöd, empati och validering ... 53
Vulvasmärta ur ett biopsykosocialt perspektiv ... 54
Svagheter och styrkor med studien ... 54
Slutsatser, framtida forskning och implikationer för behandling ... 57
Referenser ... 59
Bilaga 1 ... 66
Bilaga 2 ... 67
Bilaga 3 ... 68
Copingstrategiers betydelse över tid för sexuellt, emotionellt och relationellt välmående hos kvinnor med vulvasmärta
Vulvasmärta är ett vanligt förekommande problem som har ägnats förvånansvärt lite
uppmärksamhet inom såväl forskning som hälso- och sjukvården (Thomtén & Linton, 2014). Forskningen har länge varit inriktad på medicinska eller somatiska aspekter av smärtan och dess uppkomst (Bergeron, Rosen, & Morin, 2011). Olika teorier om riskfaktorer såsom återkommande svampinfektioner eller användandet av orala preventivmedel har undersökts (Berglund, Nigaard, & Rylander, 2002) men en tydlig etiologisk förklaringsaknas fortfarande (Feldhaus-Dahir, 2011). Vulvasmärta har stor påverkan på de kvinnor som drabbas men trots detta är det många som avstår från att söka hjälp (Thomtén, 2014). Kvinnor med vulvasmärta har exempelvis rapporterat högre grad av psykisk ohälsa och lägre grad av sexuell
tillfredsställelse och funktion än friska kontroller (Gates & Galask, 2001; Thomtén, 2014). Kvinnor med vulvasmärta rapporterar även lägre grad av livstillfredsställelse och upplever sig ha mindre kontroll över sina liv och sina kroppar (Arnold, Bachmann, Rosen, Kelly, & Rhoads, 2006).
Ett sätt att öka kunskapen om vulvasmärta är att undersöka vilka psykologiska
mekanismer som medverkar till smärtan och dess associerade problem. Genom att undersöka sambandet mellan kvinnors hanteringsstrategier och mående hoppas vi kunna bidra till förståelsen, och i framtiden behandlingen, av vulvasmärta.
Terminologi och klassificering av vulvasmärta
Flera olika benämningar och diagnoser på kvinnors genitala smärta förekommer såsom vulvodyni, dyspareuni, vestibulit och vaginism. Terminologi och diagnoskriterier har ändrats och omdefinierats under senare år (Moyal-Barracco & Lynch, 2004). Diagnosen dyspareuni kategoriseras i DSM-5 som en sexuell dysfunktion och karaktäriseras av återkommande genital smärta i samband med samlag, möjlig rädsla för smärta och möjlig ofrivillig spänning av bäckenbottenmuskulaturen (American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force, 2013).
Kritik har väckts mot att definiera dyspareuni som en sexuell dysfunktion då dess karaktäristika skulle stämma bättre överens med smärtsyndrom. Andra former av smärta beskrivs utifrån lokalisering och inte utifrån vilken funktion de hindrar eller begränsar och vulvasmärta bör inte utgöra ett undantag från detta (Binik, 2005). Thomtén och Linton skriver i sin position paper (2014) att likheterna mellan kronisk vulvasmärta och annan kronisk smärta har förringats. Om man tog fasta på likheterna med annan kronisk smärta, såsom oklar etiologi, patofysiologiska likheter och de liknande sambanden med psykosociala faktorer som påvisats, skulle forskning och kunskap om utveckling och vidmakthållande av vulvasmärta samt behandling utvecklas avsevärt (Thomtén & Linton, 2014). Att definiera vulvasmärta, och särskilt diagnosen dyspareuni, som enbart en sexuell dysfunktion kan ses som missvisande då kvinnor i hög utsträckning rapporterar smärta vid andra aktiviteter såsom tamponganvändning, urinering och fysisk aktivitet. Att smärtan kvarstår flera timmar efter samlag är också vanligt (Danielsson, Sjöberg, & Wikman, 2000; Thomtén, 2014).
Många studier inom området vulvasmärta fokuserar på specifika diagnoser, men vissa studier har mätt vulvasmärta ur ett bredare perspektiv och definierat smärtan utifrån kvinnans självskattning. Benämningarna har varit exempelvis genital pain (Thomtén & Karlsson, 2014; Thomtén, 2014), vulvar pain (Berglund et al., 2002) eller pain during vaginal intercourse (Elmerstig, Wijma, & Swahnberg, 2013). Vulvasmärta kan definieras på flera sätt. En snäv gynekologisk terminologi fångar inte in komplexiteten i problematiken. Vi väljer därför i den här studien att använda begreppet vulvasmärta för att inkludera de olika diagnoserna och anta en ansats att se smärtan ur ett multidimensionellt perspektiv i likhet med övrig långvarig smärta.
Prevalens, vårdkonsumtion och behandling
Prevalensen för kronisk vulvasmärta varierar i olika studier. I en amerikansk studie med nära 5000 kvinnor rapporterade 16 procent att de någon gång besvärats av vulvasmärta under
minst tre månader och 7 procent uppgav att de besvärades under tiden för undersökningen (Harlow & Stewart, 2003). Reed med flera (2012) rapporterar att smärtan drabbar kvinnor i alla åldrar men minskar något efter 70 års ålder. Danielsson, Sjöberg, Stenlund, och Wikman (2003) rapporterar att prevalensen i ett urval av kvinnor i åldrarna 20–60 år i Sverige uppgick till 9,3 procent. Värt att notera är dock att unga kvinnor, 20–29 år gamla, rapporterade högre prevalens (13 procent) samt en högre incidens. Incidensen tycks även öka. I en studie av flickor mellan 12 och 19 år rapporterade 20 procent av de sexuellt aktiva flickorna
återkommande smärta i underlivet under minst sex månader i samband med samlag (Landry & Bergeron, 2009). Andra studier visar prevalenssiffror på upp till 34 procent i liknande åldersspann (Berglund et al., 2002). Dessa studier tyder på att både prevalensen och
incidensen är högre hos unga kvinnor men fler studier behövs för att kartlägga orsakerna till detta.
Trots att vulvasmärta är relativt vanligt och skapar lidande hos de drabbade är det långt ifrån alla som söker hjälp från hälso- och sjukvården. En studie visade att 56 procent av de kvinnor som rapporterade vulvasmärta sökte kontakt med läkare eller barnmorska
(Thomtén, 2014). Samma studie visade att smärtstillande krämer var den vanligaste behandlingen och att psykologiska interventioner sällan förekom men att dessa upplevdes som framgångsrika när de användes. Många av de som söker vård träffar flertalet läkare utan att korrekt diagnos fastställs (Harlow et al., 2014). Det är oklart varför så många kvinnor med vulvasmärta väljer att inte söka vård.
Effektiva behandlingar har varit svårfunna men ett multidisciplinärt angreppsätt där behandlingen utformas efter individens behov rekommenderas (van Lankveld et al., 2010; Weijmar Schultz et al., 2005). Av de psykologiska behandlingarna har framför allt kognitiv beteendeterapi och terapier baserade på medveten närvaro lyfts fram som lovande alternativ (Basson, 2012).
Vulvasmärta och dess samband med kvinnors mående
Att leva med vulvasmärta är associerat med flera negativa konsekvenser. Som nämnts ovan tycks kvinnors psykiska hälsa påverkas. Studier har visat att kvinnor med vulvasmärta uppvisar högre grad av ångestsymptom och depressiva symptom än friska kontroller (Gates & Galask, 2001; Reed et al., 2000; Thomtén, Lundahl, Stigenberg, & Linton, 2014). Vissa studier har inte funnit ökad grad av psykisk ohälsa eller depression (Arnold et al., 2006; Danielsson et al., 2003) och andra har funnit högre grad av ångestsymptom men inte depression (Landry & Bergeron, 2011).
Eftersom vulvasmärta är tydligt förknippat med sexuella aktiviteter har det sexuella välmåendet visat sig vara påverkat. Kvinnor med vulvasmärta rapporterar lägre sexuell funktion än friska kontroller (Brauer, Laan, & Ter Kuile, 2006; Masheb, Lozano-Blanco, Kohorn, Minkin, & Kerns, 2004; Thomtén, 2014). Sexuell funktion är ett brett begrepp som innefattar både psykologiska och fysiologiska processer. Rosen, Brown, Heiman, Leiblum, och Ferguson (2000) menar att det mest valida sättet att mäta sexuell funktion är genom självskattning då det är kvinnans subjektiva upplevelse av sin funktion som är av störst betydelse och som gör begreppet mångfacetterat. Sexuell funktion innefattar förmåga till orgasm, lubrikation, känslor av lust, känslor av upphetsning, tillfredsställelse och avsaknaden av smärta eller obehag (Rosen et al., 2000). För kvinnor med vulvasmärta förefaller det vara just den subjektiva uppfattningen av sexuell funktion som är nedsatt då laboratoriestudier visat att kvinnor med vulvasmärta uppnår fysisk upphetsning i liknande utsträckning som friska kontroller, men rapporterar lägre grad av subjektiv upphetsning (Brauer et al., 2006; Payne et al., 2007).
Kvinnor med vulvasmärta rapporterar även lägre grad av sexuell tillfredsställelse än friska kontroller (Brotto, Basson, & Gehring, 2003; Gates & Galask, 2001; Smith & Pukall, 2011). Sexuell tillfredsställelse har definierats på många sätt och konsensus över definitionen
saknas (Mark, Herbenick, Fortenberry, Sanders, & Reece, 2014). Ett frekvent använt sätt att definiera sexuell tillfredsställelse är att inkludera individens subjektiva värdering av en sexuell relation samt individens affektiva respons på denna (Lawrance & Byers, 1992, refererat i Mark et al., 2014). Sexuell tillfredsställelse och relationell tillfredsställelse
förefaller ha ett positivt samband hos befolkningen i allmänhet. Studier har visat att hög grad av sexuell tillfredsställse är förknippat med hög grad av relationell tillfredsställelse (Byers, 2005) och att låg sexuell tillfredsställelse är förknippat med högre risk för sämre kvalitet i relationen och instabil relation (Yeh, Lorenz, Wickrama, Conger, & Elder, 2006). Att kvinnor med vulvasmärta skulle ha sämre relationell tillfredsställelse än friska kontroller har dock inte kunnat visas i forskning (Desrosiers et al., 2008; Reissing, Binik, Khalifé, Cohen, & Amsel, 2003; Smith & Pukall, 2011). En sammanställning av studier om sexuell och relationell tillfredsställelse visade att kvinnor med vulvasmärta rapporterade lägre sexuell
tillfredsställelse, men inte större missnöje med relationen än andra. Dock beskriver kvinnor i kvalitativa studier stress i relationen och negativ påverkan av denna. Författarna antar att de sexuella aspekterna av relationen påverkas i högre grad än de relationella. Det är också möjligt att man inte mätt relationell tillfredsställelse på ett adekvat sätt (Smith & Pukall, 2011). Fler studier på området behövs för att utreda detta.
Vulvasmärta är inte isolerat till sexuell hälsa utan påverkar drabbade kvinnor på flera sätt, såväl fysiskt som psykiskt och relationellt. Vulvasmärta bör undersökas och förstås ur flera perspektiv i enlighet med ett biopsykosocialt synsätt.
Biopsykosociala modellen vid smärta
Engel (1977) var en av de första att förespråka att sjukdomar och ohälsa bäst förstås ur ett biopsykosocialt perspektiv. Istället för att följa den traditionella dualistiska uppdelningen mellan kropp och psyke kan man förstå människan i ljuset av samspelet mellan hennes biologi, psykologi och sociala sammanhang. Gatchel (2004) vidareutvecklade den
biopsykosociala modellen utifrån smärta. Modellen beskriver hur smärta består av flera dimensioner, både neurologi i form av nociception (smärtprocessen i nervsystemet) och individens subjektiva upplevelse av smärtan. Detta interagerar i sin tur med individens sociala sammanhang och miljö (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007).
Att jämställa kronisk vulvasmärta med övrig kronisk smärta skulle möjliggöra att se vulvasmärta ur ett biopsykosocialt perspektiv vilket skulle bidra till att utveckla förståelsen för vulvasmärtan och i förlängningen utveckla bättre behandlingar (Binik, 2005; Weijmar Schultz et al., 2005). De fysiologiska processerna såsom nociception och funktionella förändringar i hjärnan vid vulvasmärta har undersökts (Basson, 2012). Kvinnor med vulvasmärta förefaller ha en ökad generell somatisk belastning. Samband med IBS och fibromyalgi har konstaterats (Arnold et al., 2006). Ryggsmärta, huvudvärk, magbesvär, urinvägsinfektion ( Danielsson et al., 2000) och ökad smärtkänslighet (Granot, Friedman, Yarnitsky, & Zimmer, 2002) har visat sig vara vanligare än hos friska kontroller.
Under senare år har flera studier med fokus på de psykologiska faktorer som
förekommer vid kronisk vulvasmärta publicerats. Psykologiska mekanismer som förekommer vid annan kronisk smärta förekommer även vid kronisk vulvasmärta (Thomtén & Linton, 2013). Kvinnor med vulvasmärta har exempelvis visat sig ha högre grad av
rädsla-undvikandeföreställningar och katastroftankar om smärta (Thomtén & Karlsson, 2014) och högre grad av hypervigilans för potentiellt smärtsamma stimuli än kontroller (Payne, Binik, Amsel, & Khalifé, 2005). Hos kvinnor med vulvasmärta har katastroftankar visat sig predicera ökad smärtintensitet (Desrochers, Bergeron, Khalifé, Dupuis, & Jodoin, 2009).
Intresset för att undersöka sociala faktorer vid vulvasmärta har ökat, men det finns fortfarande få studier inom området. Ayling och Ussher (2008) beskriver i sin kvalitativa studie hur kvinnors uppfattning av sin kvinnlighet påverkades negativt av vulvasmärta utifrån de normer om heterosexualitet som fanns i kvinnornas sociala kontext. Flera studier har
undersökt partnerns respons och dess samband med kvinnornas upplevelse av vulvasmärta. Exempelvis har partnerns respons visat sig predicera smärtbeteende hos kvinnor med
vulvasmärta (Brauer, Lakeman, van Lunsen, & Laan, 2014) och visat sig vara associerat med sexuell tillfredsställelse och smärtintensitet (Rosen, Bergeron, Leclerc, Lambert, & Steben, 2010).
Vulvasmärta kan således förstås ur flera perspektiv där fysiologiska mekanismer bara är en del. Psykologiska och sociala faktorer antas spela en viktig roll vid vulvasmärta. För att förstå fenomenet smärta måste man förstå individen som har smärtan och de bakomliggande psykologiska faktorerna. Denna examensuppsats önskar bidra till förståelsen genom att undersöka hur kvinnors sätt att hantera smärtan har betydelse för deras mående över tid.
Coping– ett sätt att hantera smärta
Termen coping(strategi) myntades av Pearlin och Schooler (1978), men en enhetlig och allmänt accepterad definition har varit svårfunnen (Skinner, Edge, Altman, & Sherwood, 2003). I grunden är coping det som människan gör för att hantera stress eller påfrestningar. Det kan vara yttre beteenden, det vill säga handlingar, eller inre beteenden som kognitioner och emotioner. Det har förekommit många försök att klassificera olika copingbeteenden (Skinner et al., 2003; Van Damme, Crombez, & Eccleston, 2008). En av svårigheterna med klassificeringen är att copingstrategier kan vara olika bra för olika personer vid olika tillfällen. Gällande smärta kan vissa copingstrategier vara mer adaptiva när smärtan är akut men bli problematiska att använda vid långvarig smärta (Van Damme et al., 2008).
Copingens funktionalitet beror alltså på situationen som den används i. Något som ger snabb lindring för stunden kan långsiktigt bidra till att smärtan ökar, det vill säga gå från att vara funktionell till att bli dysfunktionell (Linton, 2013). Enligt inlärningsteori styrs beteendet till stor del av dess kortsiktiga konsekvenser där ett beteende som blir positivt eller negativt förstärkt upprepas och ett beteende som blir bestraffat minskar i frekvens (Linton, Bergbom
& Landström Flink, 2013). Den copingstrategi man använder sig av har i studier visat sig ha betydelse för hur patienters mående utvecklas (Carroll, Ferrari, Cassidy, & Côte, 2014; Endler, Corace, Summerfeldt, Johnson, & Rothbart, 2003). Detta indikerar att
copingstrategier kan vara viktiga komponenter i behandling av smärta. Copingstrategier vid ryggsmärta är ett väl utforskat ämne (Van Damme et al., 2008), men coping vid vulvasmärta har fått mindre uppmärksamhet.
Utifrån de få studier som finns på området förefaller kvinnor med vulvasmärta ha flera olika copingstrategier för att hantera smärta vid sexuella aktiviteter. Connor, Robinson och Wieling (2008) beskriver i sin kvalitativa studie hur par där kvinnan hade vulvodyni antingen undvek sexuell aktivitet, använde alternativa sexuella aktiviteter istället för samlag eller uthärdade samlag. Vilken strategi man använde berodde på grad av smärta, lust, andra hälsoproblem och livssituation. Att man undvek sexuell aktivitet berodde ofta på rädsla för smärta och att sex gav övervägande negativa associationer. Följden var frustration från båda parter. Bland de som hittat alternativa sexuella aktiviteter var vissa nöjda medan andra uttryckte missnöje eftersom samlag sågs som målet vid sexuell aktivitet. De som uthärdade samlag försökte anpassa tid och kontext för att minimera smärtan. Många beskrev frustration över att situationen blev konstlad, men glädje när relativt smärtfria samlag kunde
genomföras. Flera kvinnor hade svårt att avgöra hur svår smärtan skulle bli och om smärtan oväntat ökade avbröt en del medan andra fullföljde samlaget. Kvinnorna använde minst en och ibland flera av dessa copingstrategier för att hantera smärtan (Connor et al., 2008). Nedan presenteras två psykologiska modeller där dessa copingstrategier kan urskiljas. Modellerna har utvecklats för att förklara hur psykologiska mekanismer kan bidra till vidmakthållande av olika typer av smärta och har främst applicerats på ländryggssmärta. Först beskrivs de två modellerna i sitt ursprungliga format och sedan dess applicering på vulvasmärta.
Rädsla-undvikandemodellen
Rädsla-undvikandemodellen (RU) är en psykologisk modell som beskriver hur olika copingstrategier vid smärta kan bli maladaptiva och bidra till att smärtan blir kronisk (se figur 1) (Vlaeyen & Linton, 2000). I samverkan med biologiska faktorer har vissa personer kognitiva, emotionella och beteendemässiga strategier som inledningsvis är effektiva för att reducera akut smärta, men som senare bidrar till en ond cirkel där smärtan vidmakthålls och förvärras. Vid skada som ger smärta som upplevs som hotfull utvecklas katastroftankar, oro, rädsla för smärta och hypervigilans på smärtsignaler. Detta i sig kan leda till mer smärta och muskelspänning. För att hantera och minska rädslan och hotet om mer smärta undviks rörelser som antas vara skadliga. Undvikandebeteendet blir negativt förstärkt av att smärtan på kort sikt minskar, men långsiktigt leder undvikandet till att aktivitetsnivån minskar, muskler och leder inte används adekvat och funktionen blir nedsatt vilket i sin tur antas ge ökad smärta. Vidare antas minskad aktivitetsnivå bidra till nedstämdhet eller depression. Denna onda cirkel uppstår för vissa personer som har en episod av smärta. För andra följer en smärtepisod ett alternativt och adaptivt förlopp med adaptiva copingstrategier där smärtan tolkas som en varningssignal, varpå normala nivåer av rädsla uppstår, men där ett adaptivt konfronterande av det smärtande området leder till ökad rörlighet och återhämtning (Vlaeyen & Linton, 2000).
Stöd för att modellen förklarar utvecklingen av kronisk smärta finns både i
laboratoriestudier och i kliniska studier (Leeuw et al., 2007; Vlaeyen & Linton, 2012) även om det i stort saknas studier där samtliga delar i modellen appliceras samtidigt för att konstatera kausala samband (Leeuw et al., 2007).
Undvikande-uthärdandemodellen
Hasenbring och Verbunt (2010) presenterar i sin reviewartikel
Undvikande-uthärdandemodellen (UU) som en utveckling av RU-modellen (se figur 2). Författarna skriver att studier har visat att ett uthärdande copingmönster vid smärta är lika vanligt som ett undvikande copingmönster. Ett uthärdande copingmönster innebär att personen enträget uthärdar pågående aktivitet trots smärta och försöker ignorera smärtan genom distraktion och humor eller genom att tränga undan tankar på smärta. Uthärdande kan ge positiv förstärkning genom ökad känsla av kontroll och negativ förstärkning genom minskad stress. Att uthärda på detta sätt kan dock långsiktigt leda till mindre möjlighet för återhämtning efter skada, överanvändning av muskler och ligament, mer permanent skada, ökad smärtupplevelse och kronisk smärta. UU-modellen beskriver alltså ett uthärdande mönster men även ett rädsla-undvikandemönster liknande RU-modellens och ett adaptivt mönster med gynnsam balans mellan uthärdande och undvikande som ger både återhämtning genom vila och lagom utmaning för att återfå full funktion.Hasenbring med flera (2012) visade i en longitudinell studie av patienter med subakut ryggsmärta att olika personer använde dessa olika mönster. Vid baslinjen uppmättes inga skillnader mellan grupperna, men efter sex månader hade
Figur 1: Rädsla-undvikandemodellen. Från ”Fear-avoidance and its
consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art” av J.Vlayen & S.J. Linton, 2000, Pain, 85(3) s.329.
enbart gruppen med ett adaptivt mönster minskad smärtintensitet vilket indikerar att personer med ett rädsla-undvikandemönster och personer med ett uthärdande mönster inte återhämtade sig från den subakuta smärtan utan utvecklade kronisk smärta. Personer med ett
rädsla-undvikandemönster och ett uthärdande mönster rapporterade även minskad funktion efter sex månader. Ett annat intressant fynd var att personer med ett uthärdande mönster även
uppvisade medelhöga nivåer av undvikandebeteende. Även tidigare studier har visat att personer med uthärdande mönster rapporterar högre smärtintensitet och lägre funktion än adaptiva mönster trots liknande aktivitetsnivå (Hasenbring, 1993; Hasenbring, Plaas, Fischbein, & Willburger, 2006).
Applicering av modellerna på vulvasmärta
Att likna vulvasmärta vid annan kronisk smärta innebär att ovanstående teoretiska modeller kan användas för att förstå vulvasmärtans utveckling och vidmakthållande. RU-modellen har teoretiskt applicerats på vulvasmärta (Alappattu & Bishop, 2011; Thomtén & Linton, 2013)
Figur 2: Undvikande-uthärdandemodellen. Anpassad modell från ”Fear and anxiety in the transition from acute to chronic pain: there is evidence for endurance besides avoidance” av M. Hasenbring, O. Chehadi, C. Titze, & N. Kreddig, 2014, Pain management, 4(5),s.366.
(se figur 3). För kvinnor med vulvasmärta skulle sexuell aktivitet och samlag enligt RU-modellen bli förknippat med smärta och en betingning skulle ske som medför att sexuell aktivitet framkallar rädsla för smärta. Om kvinnan undviker sexuell aktivitet finns aldrig chansen att bryta betingningen och därmed förstärks undvikandet och rädslan kvarstår. Vidare skulle smärta vid samlag och hypervigilans inför smärtsignaler kunna leda till en okontrollerad ökad spänning av bäckenbottenmuskulaturen samt mindre lust och lubrikation vilket i sig kan ge ökad smärta vid samlag och bidra till ytterligare rädsla och katastroftankar. Ett viktigt tillägg för att applicera modellen på vulvasmärta är den interpersonella aspekten. Eftersom smärtan ofta är associerad med samlag som sker i en intim relationell kontext antas partnerns respons påverka smärtupplevelsen och hanterandet av smärta (Thomtén & Linton, 2013).Flera studier ger stöd för att de olika komponenterna i RU-modellen stämmer in på vulvasmärta, bland annat har att katastroftankar, hypervigilans och
rädsla-undvikandeföreställningar visat sig vara vanligt förekommande (Desrochers et al., 2009; Payne et al., 2005; Thomtén & Karlsson, 2014). Ett samband mellan
undvikandeföreställningar och beteendet att undvika sexuella aktiviteter har också konstaterats (Thomtén et al., 2014).
”INJURY” PENETRATION PAIN EXPERIENCE LACK OF AROUSAL Decreased lubrication DYSFUNCTION Lack of desire, orgasm, etc. DISUSE
Pelvic floor hypertonicity DISTRESS Shame, guilt AVOIDANCE PAIN-RELATED FEAR CATASTROPHIZING HYPERVIGILANCE NORMAL FEAR WARNING SIGNAL CONFRONTING FEAR HEALTHY ADAPTATION P A R T N E R R E S P O N S E
”I’m not a real woman, my partner will leave me” ” will never be able to have normal sex” ”I will never get pregnant”
Development of alternative sexual behaviours
Minimal avoidance Minimal catastrophizing No pain-related fear
Figur 3: Rädsla-undvikandemodellen vid vulvasmärta. Från ” A psychological view of sexual pain among women: Applying the fear-avoidance model.” Av J. Thomten & S.J. Linton, 2013, Womens health, 9(3), s.259.
UU-modellen har inte teoretiskt applicerats på vulvasmärta på samma sätt som RU-modellen. Att kvinnor med vulvasmärta använder uthärdande som copingstrategi har dock visats i flera studier. Elmerstig med flera (2013) fann i sin studie av unga kvinnor att knappt hälften av de som upplevde samlagsmärta uthärdade smärtsamma samlag, mestadels på grund av att de prioriterade partnerns njutning och inte ville såra partnern. En kvalitativ studie (Elmerstig, Wijma, & Berterö, 2008) beskriver kvinnornas skäl till uthärdande som önskan att uppnå idealbilden av att vara kvinna. Gordon, Panahian-Jand, Mccomb, Melegari och Sharp (2003) fann att kvinnor med vulvasmärta uppgav att de uthärdade samlag trots smärta för att tillfredsställa partnern, men även för att testa om smärtan blivit bättre eller för att den emotionella eller fysiska tillfredsställelsen prioriterades före smärtan. Thomtén och Linton (2013) menar att uthärdande av sexuell aktivitet trots smärta antas kunna leda till ökad smärta vilket vidare leder till mer rädsla, mer katastroftankar och på sikt undvikandebeteende i enlighet med RU-modellen. Det är dock möjligt att de emotionella, kognitiva och
beteendemässiga aspekterna av uthärdande vid vulvasmärta följer andra mönster än vad som passar in i RU-modellen och att UU-modellen kan komplettera och öka förståelsen för kronisk vulvasmärta.
Som tidigare presenterats identifierades i en kvalitativ studie tre copingstrategier som kvinnor med vulvasmärta använde sig av vid sexuella aktiviteter: Undvikande, uthärdande och alternativ coping (Connor et al., 2008). Dessa tre copingstrategier går att urskilja i de ovan beskrivna psykologiska modellerna. Undvikande coping kan liknas vid det som i RU-modellen beskrivs som undvikande. Uthärdande kan liknas vid det som i UU-RU-modellen beskrivs som uthärdande. Alternativ coping kan liknas vid det som i båda modellerna beskrivs som adaptivt hanterande av smärta.
Kluster av coping
I en tidigare studie inom projektet ”Sex och smärta” konstruerades och utvärderades skalan CHAMP Sexual Pain Coping Scale (CSPCS) utifrån de ovan beskrivna copingstrategier uppmärksammade i tidigare forskning (Flink, Thomtén, Engman, Hedström, & Linton, 2015). Tre subskalor identifierades genom faktoranalys: Den första är undvikande av sexuella
aktiviteter som innebär att kvinnan med vulvasmärta bland annat kommer med ursäkter för att undvika sexuell aktivitet och har mindre sex än önskat på grund av rädsla för smärta. Den andra är uthärdande under sexuella aktiviteter som innebär att kvinnan försöker stå ut med samlag som gör ont, ignorera smärtan och fokusera på partnerns tillfredställelse. Den tredje är alternativa strategier som innebär att kvinnan försöker hitta och använda andra former av sexuella aktiviteter utan omslutande samlag exempelvis genom att vara sexuellt
uppfinningsrik och fokusera på båda parters njutning.
Med utgångspunkt i dessa tre subskalor undersökte en tidigare examensuppsats inom projektet om det fanns grupper av kvinnor som svarade på liknande sätt och således använde sig av olika copingstrategier (Engman & Hedström, 2014). Resultatet av den klusteranalys som genomfördes visade att kvinnorna använde sig av olika kombinationer av
copingstrategier. Fyra olika grupper identifierades. Dessa var: 1) Gruppen varierad coping där kvinnorna svarade att de använder undvikande, uthärdande och alternativ coping i lika stor utsträckning. 2) Gruppen undvikande/uthärdande coping där kvinnorna svarade att de använder undvikande och uthärdande coping i hög utsträckning och alternativ coping i låg utsträckning. 3) Gruppen alternativ coping där kvinnorna svarade att de använder sig av alternativ coping i hög utsträckning och undvikande och uthärdande coping i låg utsträckning (alternativ coping benämndes i examensuppsatsen flexibel coping, men benämningen
ändrades senare i CSPCS). 4) Gruppen relativt uthärdande/icke-alternativ coping där kvinnorna svarade att de använder sig av uthärdande coping i relativt hög utsträckning,
undvikande coping i relativt låg utsträckning och alternativ coping i mycket låg utsträckning (Engman & Hedström, 2014). Figur 4 visar de fyra gruppernas svarsmönster.
Skillnader i mående mellan de olika grupperna undersöktes. Resultatet visade att gällande smärtintensitet rapporterade kvinnorna som använder sig av en
undvikande/uthärdande copingstrategi högre nivåer än övriga tre grupper och kvinnorna som använder sig av en varierad copingstrategi rapporterade högre nivåer än kvinnorna som använder sig av en alternativ copingstrategi. Kvinnorna med en undvikande/uthärdande copingstrategi rapporterade även lägre sexuell funktion än övriga grupper. Kvinnorna med en alternativ copingstrategi rapporterade högre sexuell funktion än kvinnorna med en varierad copingstrategi och kvinnorna med en undvikande/uthärdande copingstrategi. Resultatet visade slutligen att kvinnorna med en undvikande/uthärdande copingstrategi hade lägre Figur 4. Grupper med olika copingstrategier. Klusterlösningen redovisad i standardiserade medelvärden (z-poäng) där ett värde på 0 representerar de fyra gruppernas totalmedelvärde på respektive subskala. Figur från: ”När sex gör ont - Undvika, uthärda eller prova något annat? En studie om unga kvinnor med sexuell smärta” av L. Engman & S. Hedström, 2014,
(Psykologexamensarbete), Örebro universitet, Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete.
sexuell tillfredsställelse än övriga grupper och kvinnorna med en alternativ copingstrategi hade högre sexuell tillfredsställelse än övriga grupper. Inga signifikanta skillnader i relationell tillfredsställelse kunde påvisas (Engman & Hedström, 2014). Studien var av tvärsnittsdesign och vilken betydelse copingstrategier har för kvinnor med vulvasmärta över tid har inte undersökts.
Partnerrespons– ett psykosocialt perspektiv
Som tidigare beskrivits förordar bland annat Gatchel med flera (2007) att smärta bäst förstås ur ett biopsykosocialt perspektiv. Upplevelsen av smärta sker i en social kontext, både i form av ramar för hur vi reagerar på smärta (Linton, 2013) och våra mellanmänskliga relationer (Davis & Reissing, 2007). Flera studier har undersökt på vilket sätt de dyadiska faktorerna– hur personen med smärta och hans/hennes partner samspelar– påverkar smärtan och dess utveckling (Connor et al., 2008; Davis & Reissing, 2007). En person med smärta
kommunicerar på olika sätt till sin omgivning att hon har ont genom så kallat smärtbeteende. Detta uttrycks verbalt eller med kroppsspråk eller miner (Linton, 2013). Då familjen och framförallt partnern ofta är den som står närmast personen är det ofta partnern som får ta emot stora delar av smärtbeteendet. Partnern kan på olika sätt svara på smärtbeteendet med så kallad partnerrespons. Det kan finnas olika orsaker till att en person med smärta
kommunicerar sin smärta och partnerresponsen kan i sin tur på olika sätt kopplas tillbaka till smärtupplevelsen. Enligt Fordyces inlärningsteoretiska operanta modell av smärta (Fordyce, 1976, refererat i Cano & Leong, 2012) kan partnerns respons omedvetet förstärka och vidmakthålla personens smärtupplevelse. Smärtbeteendet blir förstärkt eller bestraffat vilket på olika vägar kan leda till ökad smärta och nedsatt funktion.
Två typer av partnerresponser som är väl undersökta vid smärta är beskyddande partnerrespons (solicitous response) och bestraffande partnerrespons (negative/punishing response) (Davis & Reissing, 2007; Kerns & Turk, 1985). Beskyddande partnerrespons
innebär att partnern uttrycker sympati, försöker trösta eller underlätta genom att ta över eller avsluta aktiviteter som framkallar smärta. Studier har visat att beskyddande partnerrespons korrelerar med högre grad av smärtintensitet (Boothby, Thorn, Overduin, & Ward, 2004; Fillingim, Doleys, Edwards, & Lowery, 2003; Kerns, Haythornthwaite, Southwick, & Giller, 1990), minskad fysisk funktion (Romano et al., 1995) och högre grad av daglig påverkan av smärta (Boothby et al., 2004). En annan studie visade att graden av beskyddande
partnerrespons korrelerade med ökat smärtbeteende (Romano, Jensen, Turner, Good, & Hops, 2000). Resultaten är i linje med det inlärningsteoretiska antagandet att partnerns respons förstärker personens undvikandebeteende. Beskyddande partnerrespons kan ha som syfte att minimera personens smärta vilket kan leda till ökat undvikande av situationer som framkallar smärta, och i längden ökad smärta och sämre funktion (Davis & Reissing, 2007).
Bestraffande partnerrespons innebär att partnern uttrycker ogillande, kritik eller ilska som respons på smärtbeteendet. Ett samband mellan bestraffande partnerrespons och
depression (Kerns et al., 1990; Stroud, Turner, Jensen, & Cardenas, 2006) och ökad
smärtintensitet (Boothby et al., 2004; Cano, Weisberg, & Gallagher, 2000) har påvisats. I en tidig studie av partnerrespons uppvisades samband mellan hög grad av bestraffande
partnerrespons och ökad aktivitetsnivå (Flor, Kerns, & Turk, 1987). Motsatsen har också visats: Hög grad av bestraffande partnerrespons var associerat med mer avbrott i aktiviteter på grund av smärta (Stroud et al., 2006). Romano med flera (2000) visade att bestraffande partnerrespons hade samband med lägre uppvisande av smärtbeteende.
Partnerrespons vid vulvasmärta
De få studier som finns om partnerns respons på smärtbeteende hos kvinnor med vulvasmärta finner liknande resultat som i studier av andra former av smärta. Högre grad av beskyddande partnerrespons har visat sig vara associerat med högre smärtintensitet (Desrosiers et al., 2008; Rosen, Bergeron, Glowacka, Delisle, & Baxter, 2012; Rosen et al., 2010). Likaså har högre
grad av bestraffande partnerrespons visat sig vara associerat med högre smärtintensitet (Desrosiers et al., 2008). En studie har undersökt och sett ett samband mellan kvinnors sexuella funktion och partnerrespons. Vid mätning av hur partnerns respons förändrades från dag till dag konstaterades att när beskyddande och bestraffande partnerrespons var lägre var kvinnans sexuella funktion högre (Rosen, Bergeron, Glowacka, Delisle, & Baxter, 2014). Det förefaller finnas en interaktion mellan kvinnors uttryck av vulvasmärta och partnerns respons. Detta är i linje med Thomtén och Lintons applicering av RU-modellen på vulvasmärta (2013) där partnerns respons antas påverka hur kvinnan hanterar sin smärta vid samlag. Om man applicerar samma teori på vulvasmärta som på annan smärta med utgångspunkt i
inlärningsteori är det möjligt att högre grad av beskyddande partnerrespons är associerat med ökat undvikande av sexuella aktiviteter eftersom det undvikande beteendet skulle förstärkas. Hur bestraffande partnerrespons skulle kunna påverka personens hanterande av annan smärta finns de inte lika tydliga antaganden om. Gällande vulvasmärta är det möjligt att hög grad av bestraffande partnerrespons är associerat med ökat uthärdande. En studie av Brauer med flera (2014) visade att kvinnor vars partner uppvisade bestraffande partnerrespons var mer
benägna att uthärda samlag. Att uthärda samlag skulle kunna bli negativt förstärkt genom att kvinnan undgår mer bestraffande respons från partnern.
Detta är bara några möjliga antaganden som i princip förutsätter att både beskyddande och bestraffande respons har samband med negativa utfall. En beskyddande partnerrespons kan även tänkas ha positiva associationer. Rosen med flera (2010) visade i sin studie av kvinnor med vulvasmärta att en beskyddande partnerrespons var associerat med högre smärtintensitet, men även ökad sexuell tillfredsställelse. En möjlig förklaring enligt författarna är att undvikandet ökar och med det smärtan, men att känslan av att partnern är hänsynsfull och inlyssnande leder till ökad sexuell tillfredsställelse. En tidigare
beskyddande partnerrespons och relationell tillfredsställelse (Strömqvist, 2015). Nyare kognitiva beteende-modeller av smärta adresserar också den beskyddande partnerresponsens möjliga positiva associationer (Turk, 1983; Turk & Kerns, 1985; Sharp, 2001; refererat i Cano & Leong, 2012). Partnerns beskyddande respons kan förvisso förstärka smärtbeteendet och på så vis hindra tillfrisknande, men det är personens kognitiva och affektiva tolkning av betydelsen av partnerns respons som ger positiva eller negativa följder. Om personen tolkar partnerns beskyddande respons som uttryck för emotionellt stöd kan det öka förmågan att hantera smärtan på ett adekvat sätt. Många frågor återstår att undersöka inom området. Att partnerns involvering måste tas i beaktande för att förstå alla aspekter av kvinnans hanterande av vulvasmärta är tydligt.
Syfte och frågeställning
En tidigare examensuppsats inom projektet Sex och Smärta har visat att kvinnor som använder sig av olika copingstrategier vid sexuell aktivitet skiljde sig åt i grad av smärta, sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse. Kvinnor med en undvikande/uthärdande copingstrategi mådde generellt sämre än övriga grupper (Engman & Hedström, 2014). Studien var av tvärsnittsdesign och om dessa skillnader består över tid eller om kvinnor med olika copingstrategier fortsätter ha smärta över tid är inte undersökt. Denna studie ämnar därför bygga vidare på den tidigare studien genom att använda en longitudinell design. Det första syftet med den aktuella studien är att undersöka om olika copingstrategier är kopplade till olika utfall över tid. Genom en longitudinell design med två mätpunkter kan riskfyllda och maladaptiva såväl som adaptiva copingstrategier tydligare urskiljas. Hanterandet av vulvasmärta sker oftast i samspel med en partner. Det andra syftet är att undersöka om
kvinnor som använder olika copingstrategier vid mättillfälle ett upplever partnerns respons på sitt smärtbeteende olika vid samma tillfälle.Detta för att öka kunskapen om hur partnerns respons kan samspela med kvinnans sätt att hantera smärtan.
Utifrån dessa syften formuleras följande frågeställningar:
1. Har antalet kvinnor med långvarig vulvasmärta minskat mellan tillfälle ett och tillfälle två (fem månader senare) och i så fall är sannolikheten att fortfarande ha smärta vid tillfälle två större för kvinnor med vissa copingstrategier? Hypotesen är att sannolikheten att ha smärta vid tillfälle två är större för kvinnor med en undvikande/uthärdande copingstrategi än för kvinnor med en alternativ copingstrategi.
2. Kvarstår de skillnader som fanns vid tillfälle ett mellan kvinnor med olika copingstrategier gällande smärtintensitet, sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse samt grad av ångest- och depressionssymptom vid tillfälle två? Hypoteserna är att kvinnor med en undvikande/uthärdande copingstrategi har fortsatt sämre utfall vad gäller
smärtintensitet och sexuell funktion än övriga tre grupper samt att kvinnor med en alternativ copingstrategi har bättreutfall vad gäller smärtintensitet och sexuell funktion än övriga grupper.
3. Har förändring mellan tillfälle ett och tillfälle två skett gällande smärtintensitet, sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse samt grad av ångest- och depressionssymptom för: (1) hela gruppen kvinnor som ingår i den aktuella studien: (2) för respektive grupp av kvinnor med olika copingstrategier? Om skillnader finns över tid och mellan grupper, finns det även interaktionseffekter mellan grupper och tid på de olika utfallsmåtten? Hypotesen är att kvinnor med en undvikande/uthärdande copingstrategi har ökade symptom på depression vid tillfälle två i enlighet med RU-modellen.
4. Har kvinnor med olika copingstrategier olika upplevelser av partnerns respons vid tillfälle ett? För att svara på denna fråga används en tvärsnittsdesign.Hypoteserna är att kvinnor med en undvikande/uthärdande copingstrategi skattar högre på både bestraffande och
beskyddande partnerrespons jämfört med övriga grupper samt att kvinnor med en alternativ copingstrategi skattar lägre på båda skalorna än övriga grupper.
Metod
Datan i den aktuella studien hämtades från ett pågående större forskningsprojekt, Sex och Smärta (SOS) som genomförs av forskare vid Örebro Universitet och Mittuniversitetet i Östersund. Syftet med forskningsprojektet är att undersöka och öka förståelsen för hur vulvasmärta utvecklas över tid.En enkät med ett batteri av självskattningsskalor konstruerades och administrerades till kvinnliga studenter i åldrarna 18–35 år vid tre tillfällen. För att svara på den aktuella studiens frågeställningar användes data från de två första mättillfällena. Endast skalor relevanta för frågeställningen nyttjades och redovisas i denna uppsats.
Deltagare
Deltagare i projektet var kvinnliga studenter vid Örebro Universitet eller Mittuniversitetet i Östersund. Inklusionskriterierna var (1) ålder 18–35 år, samt (2) att man varit sexuellt aktiv den senaste månaden. Kvinnor ansågs vara icke sexuellt aktiva om de svarade nej på frågan ”Är du sexuellt aktiv med dig själv eller med en partner?” och om de angav ”Ingen sexuell aktivitet” på minst hälften av frågorna på Female Sexual Function Index (FSFI) och exkluderades då. Vidare exkluderades kvinnor som inte gett skriftligt samtycke till deltagande. Vid första mättillfället samlades totalt 1034 enkäter in. Efter att 58 enkäter exkluderats på grund av att inklusionskriterierna inte uppfylldes och 12 enkäter exkluderats på grund av att skriftligt samtycke saknades kvarstod 964 enkäter. Vid det andra tillfället skickades totalt 923 enkäter ut till kvinnor vars korrekta adressuppgifter kunde erhållas. Av dessa var det 580 kvinnor (63 %) som valde att delta. Trettioåtta kvinnor exkluderades eftersom de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Det slutgiltiga antalet kvinnor som deltog vid både tillfälle ett och tillfälle två var 542 kvinnor vilket är en svarsfrekvens på 56 procent av de som svarade vid mättillfälle ett.
Den aktuella studiens syften var att undersöka sambandet mellan copingstrategi, mående och partnerrespons hos kvinnor med vulvasmärta. Av de inkluderade kvinnorna vid tillfälle ett var det 289 (30,10%) som angav att de besvärats av vulvasmärta under de senaste sex månaderna. Gränsen sex månader sattes för att definiera långvarig vulvasmärta då denna gräns använts i tidigare forskning (Danielsson et al., 2003; Thomtén, 2014). En tidigare examensuppsats fördelade genom klusteranalys dessa deltagare i olika grupper utifrån copingstrategi (Engman & Hedström, 2014). De kvinnor som svarat vid båda mättillfällena och som hade smärta vid mättillfälle ett och således ingick i en grupp baserad på
copingstrategi (N = 153) utgjorde det slutgiltiga stickprovet för den aktuella studien. Medelåldern för kvinnorna i stickprovet var 22,97 år (SD = 3,16) vid tillfälle ett.
Etthundratjugoen kvinnor (79,08 %) angav att de hade en partner vid tillfälle ett. Av dessa angav 113 kvinnor (93,39 %) att de hade en manlig partner och 6 kvinnor (4,96 %) att de hade en kvinnlig partner. Tio kvinnor (6,53 %) angav att de hade barn vid tillfälle ett. Vad gäller klustertillhörighet minskade andelen deltagande kvinnor i respektive kluster med mellan 57 och 45 procent mellan mättillfälle ett och mättillfälle två.
Bortfallsanalys. Inga signifikanta skillnader uppmättes med t-test eller χ2-test mellan kvinnor som inte svarade vid tillfälle två och de som svarade vid tillfälle två på följande variabler vid tillfälle ett: Ålder, hade partner eller inte, hade barn eller inte, sökt vård för sin smärta, smärtintensitet, sexuell funktion, relationell tillfredsställelse, coping samt grad av ångest- och depressionssymptom. Signifikanta skillnader mellan grupperna uppmättes gällande sexuell tillfredsställelse där de kvinnor som inte svarade vid tillfälle två (n = 135, M = 25,07, SD = 6,98) rapporterade lägre sexuell tillfredsställelse vid tillfälle ett än de kvinnor som svarade vid både tillfälle ett och två (n = 151, M = 27,26, SD = 6,22), t(270) = 2,79, p =,006).
Procedur
En pilottestning av enkäten genomfördes inledningsvis på fem kvinnor i åldern 18–35 för att testa enkätens innehåll, tidsåtgång och information till deltagande kvinnor.
Rekrytering. Till det första mättillfället ägde rekryteringen rum under fyra veckor i
oktober och november 2014. Inledningsvis kontaktades lärare på de båda universiteten för att få tillåtelse att besöka klassrum under föreläsningstid. Av bekvämlighetsskäl valdes klasser med stort antal studenter för att öka möjligheten att rekrytera fler kvinnor. Totalt ägde rekryteringen rum i 66 klasser varav merparten vid Örebro Universitet. Statistik över antalet svarande i relation till antalet tillfrågade samlades inte in. Vid besök i klassrummen
informerades om möjligheten att delta och att projektet riktade sig till kvinnor 18–35 år. När personer som inte ingick i målgruppen lämnat rummet lämnades muntlig information om projektets syfte och etik samt att svar från kvinnor både med och utan vulvasmärta efterfrågades. Informationen lästes upp från ett protokoll (se bilaga 1) för att säkerställa enhetlig information vid alla tillfällen.Möjlighet att ställa frågor om projektet gavs. De kvinnor som önskade delta hämtade ett kuvert som innehöll enkäten, ett samtyckesformulär (se bilaga 2) och ett informationsbrev med kontaktuppgifter till projektets ansvariga (se bilaga 3). Enkäterna och samtyckesformulären fylldes i på plats av deltagarna, förslöts i ett kuvert och samlades in av ansvariga för projektet. Möjligheten att fylla i enkäten och lämna in den senare gavs också. Deltagarna erhöll en kaffekupong som tack för sin medverkan.
Det andra mättillfället ägde rum i slutet av februari 2015 då brev skickades till de som deltagit vid första mättillfället. Brevet innehöll enkäten, ett informationsbrev (se bilaga 4) och praktisk information. För utskick användes adressen som deltagaren angett på
samtyckesformuläret. Om fullständig adress saknades skickades förfrågan om att delta ut via mail och därefter skickades brev ut. Totalt skickades två påminnelser, i första hand via
e-mail och vid felaktig e-e-mailadress via post. Efter inskickad enkät erhöll deltagarna en biobiljett som tack för sin medverkan. Proceduren upprepades vid tredje mättillfället.
Klusteranalys vid första mättillfället. Efter att initialt ha utvärderat Champ Sexual
Pain Coping Scale och identifierat copingsubskalorna genom faktoranalys genomförde Engman och Hedström (2014) i sin examensuppsats en klusteranalys för att identifiera de grupper av kvinnor med olika copingstrategier som finns beskrivna ovan. Först genomfördes en hierarkisk klusteranalys utifrån Wards metod med squared Euclidean distance som
avståndsmått. Två klusterlösningar genererades. Efter teoretiska överväganden valdes en fyraklusterlösning som förklarade 58 procent av den totala felvariansen som klusterlösningen kunde förklara. Detta ansågs hålla en acceptabel nivå av klusterhomogenitet. För att
ytterligare förfina klusterlösningen och öka homogeniteten inom klustren och heterogeniteten mellan klustren genomfördes en klusteranalys med k-means-metoden (Engman & Hedström, 2014). Dessa fyra grupper av kvinnor med olika copingstrategier som genererades genom ovan beskrivna klusteranalys är de som används i samtliga analyser i vår studie.
Etiska överväganden. Att besvara frågor om vulvasmärta, psykologiskt mående,
sexuell aktivitet och sexuella vanor kan upplevas som integritetskränkande. Därför lades stor vikt vid etiska överväganden i enlighet med Vetenskapsrådets forskningsetiska principer gällande informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002). Inledningsvis tillfrågades de personer som pilottestat enkäten om sina upplevelser av att fylla i den. Inga synpunkter om integritetskränkning eller obehag framkom förutsatt att de etiska överväganden beskrivna nedan följdes. I linje med
informationskravet informerades deltagarna skriftligt och muntligt om projektets syfte och vad deltagande innebar. De informerades om möjligheten att när som helst avbryta sitt deltagande utan att uppge skäl för detta. I informationsbrevet fanns kontaktuppgifter till projektets ansvariga med uppmaning att ta kontakt vid frågor eller synpunkter. Vad gäller
samtyckeskravet fyllde samtliga deltagare i en samtyckesblankett och i de fall där en ifylld blankett inte fanns kasserades enkäten. Eftersom projektet har en longitudinell design samlades personuppgifter in för att kunna skicka ut enkäter för andra och tredje mättillfället. Stor vikt lades därför vid konfidentialitet i behandlingen av personuppgifter i enlighet med konfidentialitetskravet. Enkäter och personuppgifter kodades och förvarades åtskilda från varandra. Samtliga som arbetar med projektet har tystnadsplikt. Vad gäller nyttjandekravet används samtliga insamlade uppgifter enbart i vetenskapligt syfte. Projektet är godkänt vid regionala etikprövningsnämnden i Uppsala (Dnr 2014–407).
Instrument
Bakgrundsvariabler och frågor om samliv. De undersökta bakgrundsvariablerna
var utformade för att erhålla liknande information som i tidigare studier (Thomtén &
Karlsson, 2014) och innehöll frågor om ålder, sexuell aktivitet, relationsstatus, hur länge man varit i relationen, partnerns kön samt om man hade barn eller inte.
Vulvasmärta vid sexuell aktivitet. Vulvasmärta undersöktes med frågor som liknade
de i tidigare studier (Thomtén & Karlsson, 2014; Thomtén, 2014). Kvinnor angav med ja eller nej om de hade besvärats av återkommande smärta i underlivet vid samlag/beröring under de senaste sex månaderna. De som angav att de upplevt smärta ombads vidare skatta smärtintensitet på en skala mellan 1 (”Helt smärtfri”) och 10 (”Värsta tänkbara smärta”).
Copingstrategier. Skalan Champ Sexual Pain Coping Scale (CSPCS) avser mäta
vilka strategier kvinnor använder för att hantera vulvasmärta vid sexuell aktivitet (Flink et al., 2015). Skalan utvecklades för projektet Sex och Smärta (Engman & Hedström 2014; Flink et al., 2015) och baseras på de tre copingstrategier som identifierats i tidigare forskning (Connor et al., 2008). Utifrån denna skala identifierade Engman och Hedström (2014) genom
klusteranalys de fyra grupper av kvinnor som använder olika copingstrategier. Skalan består av tre delskalor med vardera fyra påståenden som avser mäta tre olika sätt att hantera smärta
vid sexuell aktivitet: Delskalan undvikande, som innehåller påståenden som: ”Jag har mycket mindre sex än jag skulle vilja då jag vet att det kan göra ont”; delskalan uthärdande, som innehåller påståenden som: ”När jag har samlag och det gör ont fortsätter jag ändå, trots smärtan”; delskalan alternativ som innehåller påståenden som: ”När jag har ont försöker jag och den jag har sex med att vara ‘sexuellt uppfinningsrika’ så att vi båda blir sexuellt
tillfredsställda”. Svarsalternativ anges på en sjugradig likertskala där låga poäng innebär att påståendet inte stämmer och höga poäng att det stämmer. Skalan har god intern reliabilitet, stöd för kriterievaliditet och uppvisar begreppsvaliditet för delskalorna undvikande och uthärdande, men inte för delskalan alternativ vilket tyder på att detta begrepp behöver vidareutvecklas i framtida studier (Flink et al., 2015).
Sexuell funktion. Sexuell funktion mättes med Female Sexual Funktion Index (FSFI)
(Rosen et al., 2000). Instrumentet består av delskalorna lust, upphetsning, lubrikation, orgasm, tillfredsställelse och smärta/obehag fördelat över 19 frågor med svarsalternativ som ger poäng mellan 0 (eller 1) och 5. I den aktuella studien användes helskalan då syftet var att mäta sexuell funktion som helhet. För att få fram en individs totalpoäng på helskalan
summeras varje delskala och sedan används en speciell algoritm för att beräkna ett totalt värde. Höga poäng indikerar hög funktion och låga poäng indikerar låg funktion.
Maxpoängen är 36. Instrumentet har goda psykometriska egenskaper (Rosen et al., 2000). Cronbachs alfa för stickprovet var vid första mättillfället ,94 och vid andra mättillfället ,95.
Sexuell tillfredsställelse. Sexuell tillfredsställelse mättes med The Global Measure of
Sexual Satisfaction (GMSEX) (Lawrence & Byers, 1995). Det är ett kort instrument som avser mäta allmän sexuell tillfredsställelse inom en relation. Individen skattar sin sexuella tillfredsställelse i relationen utifrån sju dimensioner där exempelvis ” Dåligt–Bra”,
”Negativt–Positivt” och” Tillfredsställande–Otillfredsställande” ingår. Högre poäng indikerar högre tillfredsställelse med maxpoängen 35. För att passa projektets syfte ändrades
instruktionerna från att gälla inom en relation till att gälla individens totala uppfattning av sin sexuella tillfredsställelse. Skalan har översatts till svenska för projektet. I originalversionen har skalan goda psykometriska egenskaper och står sig väl gentemot andra mått i att mäta övergripande sexuell tillfredsställelse (Mark et al., 2014). Cronbachs alfa för stickprovet i den aktuella studien med omgjord instruktion var vid första mättillfället ,90 och andra mättillfället ,90.
Relationell tillfredsställelse. För att mäta relationell tillfredsställelse användes det
korta självskattningsformuläret Kansas Marital Satisfaction Scale (Schumm et al., 1986). Formuläret består av tre items där personen skattar sin tillfredsställelse med äktenskapet, sin maka/make och relationen till maken/makan på en sjugradig skala. Låga poäng indikerar otillfredsställelse och höga poäng indikerar tillfredsställelse och ett gränsvärde på 17 har beräknats (Crane, Middleton, & Bean, 2000). Maxpoängen på skalan är 21. Originalversionen avser mäta relationell tillfredsställelse mellan gifta par, men då skalan har visat sig kunna mäta tillfredsställelse även bland par som inte är gifta (Graham, Diebels, & Barnow, 2011) ändrades formuleringen i projektet till relation istället för äktenskap och partner istället för make/maka. Skalan har översatts till svenska för projektet. I originalversion har skalan goda psykometriska egenskaper (Crane et al., 2000; Graham et al., 2011). Cronbachs alfa för stickprovet var vid mättillfälle ett ,91 och vid mättillfälle två ,91.
Ångest- och depressionssymptom. För att mäta nivån av symptom på ångest och
depression användes The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond & Snaith, 1983). HADS består av två delskalor som mäter symptom på ångest respektive
depression. Totalt består skalan av 14 frågor med fyra svarsalternativ per fråga. I den aktuella studien användes delskalornas respektive totalpoäng. Detta förfarande möjliggör separat undersökning av ångestsymptom och depressionssymptom. På båda delskalorna är den maximala totalpoängen 21 och en högre totalpoäng indikerar en högre grad av symptom.
HADS har visat sig ha goda psykometriska egenskaper (Bjelland, Dahl, Haug, &
Neckelmann, 2002) och har översatts till flera olika språk. Vid det första mättillfället var Cronbachs alfa för stickprovet ,85 för ångestdelskalan och ,82 för depressionsdelskalan. Vid det andra mättillfället var Chronbachs alfa ,86 för ångestdelskalan och ,79 för
depressionsdelskalan.
Partnerrespons. Partnerrespons mättes med MPI-S som är en svensk version av
West-Haven Yale Multidimensional Pain Inventory. Skalan avser mäta psykosociala aspekter av kronisk smärta utifrån en kognitiv beteendemässig grund (Bergström et al., 1998). I projektet användes två delskalor som mäter individens uppfattning av partnerns respons vid uppvisat smärtbeteende. Personen skattar på en sjugradig skala hur ofta partnern ger respons på ett visst sätt när personen uttrycker smärta. Delskalan bestraffande respons innehåller påståenden som “Blir irriterad på mig” och delskalan beskyddande respons innehåller påståenden som “Försöker få mig att vila”. Högre poäng innebär högre grad av respektive bestraffande eller beskyddande respons (Bergström et al., 1998). Till projektet ändrades inramningen för att handla om vulvasmärta istället för andra former av smärta. Med partner avses den person som deltagaren oftast har sex med. Två påståenden ur delskalan
beskyddande har omformulerats för att passa kontexten vulvasmärta. Exempelvis har påståendet “Ger mig något att äta eller dricka” ändrats till “Försöker få mig att känna mig bekväm genom att bädda om mig”. Liknande anpassning av skalan har gjorts i andra studier av vulvasmärta (Davis, Bergeron, Sadikaj, Corsini-Munt, & Steben, 2015; Rosen et al., 2010). Den svenska originalversionen har goda psykometriska egenskaper (Bergström et al., 1998). Cronbachs alfa för den omgjorda versionen i detta stickprov var vid mättillfälle ett ,69 (bestraffande) och ,79 (beskyddande) och vid mättillfälle två ,87 (bestraffande) och ,83 (beskyddande).
Statistiska analyser
Inledningsvis beräknades den interna konsistensen för samtliga instrument med Cronbachs alfa. Data undersöktes gällande normalfördelning och homogenitet i variansen. Samband mellan de olika utfallsmåtten undersöktes med Pearsons korrelationskoefficient samt med Spearmans rangkorrelation i de fall antaganden för Pearsons inte uppfylldes. Detta för att öka förståelsen för datan och för att undersöka om vissa mått hade stark korrelation och skulle testas tillsammans. Deltagarna undersöktes sedan deskriptivt utifrån bakgrundsvariablerna. Bortfallsanalys genomfördes med oberoende t-test för data på intervallnivå och χ2-test för data på nominalnivå. En deskriptiv inspektion av hur medelvärden skiljde sig åt mellan tillfälle ett och tillfälle två mellan grupperna genomfördes för att få en överblick över datan.
Frågeställning ett besvarades genom att inledningsvis ta fram deskriptiv information om hur stor proportion kvinnor inom respektive kluster som hade smärta vid tillfälle två. För att undersöka om sannolikheten att fortfarande ha smärta vid tillfälle två var olika för olika kluster genomfördes en logistisk regression där sannolikheten undersöktes genom oddskvot. Klustret alternativ användes som typgrupp då den teoretiskt antas vara den mest adaptiva gruppen samt hade störst andel kvinnor som inte längre hade smärta och därför lämpade sig bäst att jämföras mot. Eftersom variablerna kluster är kategoriska jämfördes de genom planerade kontraster och kodades till dummyvariabler genom Indicator-metoden (Field, 2009).
För att besvara frågeställning två genomfördes envägs variansanalyser (ANOVA) för tillfälle ett respektive tillfälle två på utfallsmåtten smärtintensitet, sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse samt ångest- och depressionssymptom. På måtten sexuell tillfredsställelse vid tillfälle ett och depression vid tillfälle ett uppfylldes inte
antagandet om homogenitet i variansen och därför redovisas Welchs F-kvot för dessa mått då den anses mer robust (Field, 2009). Eftersom klustergrupperna var olika stora användes
Gabriels post hoc-test för att undersöka vari skillnaderna mellan klustren låg och i de fall antagandet om homogenitet i variansen var bruten användes Games-Howells post hoc-test. Ungefär hälften av utfallsmåtten uppfyllde inte antagandet om normalfördelning i alla
subgrupper av kluster och därför genomfördes även den icke-parametriska motsvarigheten till ANOVA, Kruskal-Wallis H-test, för dessa. Eftertest genomfördes då genom parvisa
jämförelser enligt Dunns procedur med Bonferroni-korrigering (Leard Statistics, n.d). Samma resultat framkom på samtliga omnibustest och på alla post hoc-test utom ett. I det fallet redovisas resultatet av det icke-parametriska testet och i övriga fall redovisas resultatet av ANOVA.
För att besvara frågeställning tre genomfördes beroende t-test på smärtgruppen som helhet samt på respektive kluster. I de fall där datan inte uppfyllde antagandet om
normalfördelning genomfördes den icke-parametriska motsvarigheten, Wilcoxon signed rank-test. Då testen visade samma resultat redovisas resultaten av t-testen. För att vidare undersöka om det förelåg interaktionseffekter mellan tid och grupptillhörighet på
utfallsvariablerna genomfördes ett antal Mixed ANOVA. Gabriels post hoc-test användes och i de fall där antaganden om homogenitet i variansen var bruten användes Games-Howells post hoc-test. Ungefär hälften av utfallsmåtten uppfyllde inte antagandet om
normalfördelning i alla subgrupper av kluster. Enligt vår vetskap finns inte något icke-parametriskt alternativ till Mixed ANOVA och vi redovisar därför resultatet av det parametriska testet.
För att besvara frågeställning fyra genomfördes en multivariat variansanalys
(MANOVA). Detta eftersom måtten bestraffande och beskyddande partnerrespons teoretiskt antas ha ett samband samt hade en medelstark korrelation mätt med Spearmans
rangkorrelation (rS (107) = -,40, p <,01). Eftersom homogenitet i variansen och kovariansen
testmetod då den anses mer robust (Leard Statistics, n.d). För att undersöka vari skillnader mellan klustren fanns följdes testet upp med två envägs ANOVA där alfanivån sattes till p <,025 genom en Bonferroni-korrektion (Field, 2009). Games-Howell post hoc-test
användes. Eftersom utfallsmåtten inte uppfyllde antagandet om normalfördelning i alla grupper genomfördes två Kruskal Wallis-test där alfanivån justerades till p <,025. Eftertest genomfördes med parvisa jämföranden enligt Dunns procedur med Bonferroni-korrigering. Då testen visade samma resultat redovisas resultaten av MANOVA.
Effektstorlekar beräknades med multivariat partiell η2
för MANOVA och univariat partiell η2
för ANOVA och Mixed ANOVA.
Samtliga analyser genomfördes i IBM Statistical Package of Social Science (SPSS) version 22,0. Alfanivån är satt till p <,05 om inget annat anges.
Resultat
Frågeställning 1
Av det totala antal kvinnor som ingick i stickprovet (N=153) uppgav 110 kvinnor (72 %) vid tillfälle två att de hade haft fortsatt smärta under de senaste fem månaderna sedan första mättillfället. Andelen kvinnor med smärta hade således minskat sedan tillfälle ett. Tabell 1 visar andelen kvinnor i respektive kluster som besvärades av smärta vid tillfälle två. Tabell 1.
Antalet deltagare med smärta vid tillfälle 1 och 2
Kluster Tillfälle 1 Tillfälle 2
Antal (%) Antal (%) Varierad (n= 48) 48 (100) 41 (85,42) Undvikande/Uthärdande (n=20) 20 (100) 18 (90,00) Alternativ (n=54) 54 (100) 32 (59,26) Uthärdande/Icke-alternativ (n=31) 31 (100) 19 (61,29) Totalt (N=153) 153 (100) 110 (71,90)
Not. Värden inom parentes representerar antalet procent av skickprovets deltagare som upplevt smärta de senaste 6 månaderna vid respektive mättillfälle.
Logistisk regression genomfördes för att undersöka klustertillhörighetens effekt på sannolikheten att man rapporterade smärta vid tillfälle två. Den logistiska
regressionsmodellen var signifikant (χ2(3) = 13,88, p = ,003). Modellen förklarade 12,60 % (Nagelkerke R2 = ,126) av variansen i smärta. Oddskvoten var signifikant för jämförelse mellan det alternativa klustret och det undvikande/uthärdande klustret, samt mellan det alternativa och det varierade klustret. Det var 6,19 gånger mer sannolikt att ha smärta vid tillfälle två om man tillhörde det undvikande/uthärdande klustret (oddskvot= 6,19, p =,022, 95 % CI: 1,30-29,40) samt 4,03 gånger mer sannolikt att ha smärta om man tillhörde det varierade klustret (oddskvot = 4,03, p =,005, 95% CI: 1,53-10,60). Det var inga signifikanta skillnader mellan det alternativa klustret och det relativt uthärdande/icke alternativa klustret (oddskvot = 1,19, p =,714).
Frågeställning 2
Resultatet av två envägs ANOVA visade att det fanns signifikanta skillnader mellan de olika klustren (se tabell 2).
Gällande smärtintensitet hade det undvikande/uthärdande klustret en signifikant högre smärtintensitet än det alternativa och det relativt uthärdande/icke-alternativa klustret vid både tillfälle ett och två.
Vad gäller sexuell funktion hade det undvikande/uthärdande klustret en signifikant lägre nivå av sexuell funktion än de andra tre klustren vid tillfälle ett. Vid tillfälle två genomfördes Kruskal-Wallis test. Testet visade att det undvikande/uthärdande klustret hade signifikant lägre nivå av sexuell funktion än det alternativa klustret vid tillfälle två. Övriga skillnader i sexuell funktion som fanns vid tillfälle ett kvarstod inte vid tillfälle två.
Gällande sexuell tillfredsställelse vid tillfälle ett hade det undvikande/uthärdande klustret signifikant lägre grad av tillfredsställelse än övriga tre kluster och det varierade klustret hade en signifikant lägre grad av tillfredsställelse än det alternativa klustret. Vid
