Sexualitet efter en stomioperation - hur
påverkas patienten?
En litteraturstudie om stomipatienter och deras sexualitet.
Sexuality after a stoma surgery - how is
the patient affected?
A literature study on ostomates and their sexuality.
Författare: Ebba Flodin och Felicia Jenefeldt
HT 2019
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Annsofie Adolfsson, universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: En stomi skapas kirurgiskt som en alternativ väg för elimination. Att få en stomi
kan skapa stress hos patienten då det kan bidra till en förändrad kroppsbild, förändrade kroppsfunktioner och påverkar socialt liv. Sexualitet är ett grundläggande behov hos
människan som påverkar patientens vardag och det ingår i sjuksköterskans område att kunna informera om det. Ett sätt för patienten att öka sin livskvalité är self management och en metod som sjuksköterskan kan använda sig av för att hjälpa patienten är personcentrerad vård.
Syftet: Syftet med arbetet var att studera patienters upplevelse av hur livet med stomi
påverkar sexualiteten.
Metod: Litteraturstudie med systematisk sökning. Sökningen gjordes i Cinahl och Medline
och resulterade i tio artiklar. Efter att ha genomgått en kvalitetsgranskning gjordes en integrerad analys av artiklarnas innehåll.
Resultat: Resultatet redovisas utifrån fem huvudsakliga teman; Den sexuella tillvaron,
kroppsliga problem, självkänsla och självbild, kommunikation och anhöriga. Underteman för den sexuela tillvaron var; sexuell aktivitet, sexuell tillfredsställelse och sexets roll i
äktenskapet. Underteman för kroppsliga funktioner var; erektion- och ejakulationsproblem, dyspareuni och vaginism, stomins oförutsägbarhet och svårigheter att få orgasm. Underteman för självkänsla och självbild var; förändrad självkänsla och självbild, samband mellan
självkänsla och sexuella problem och mental hälsas påverkan på kroppsbild. Underteman för kommunikation var; stöd, samtal, information och sjuksköterskans roll. Underteman för anhöriga var; patientens perspektiv och anhörigas perspektiv.
Slutsats: En stomi har en negativ påverkan på patientens sexuella hälsa. En metod för
patienten att hantera problemen är self management och en metod för sjuksköterskan är personcentrerad vård. Det behövs ytterligare forskning inom området då kunskapen är begränsad.
Nyckelord: Personcentrerad vård, self management, sexualitet, stomi, upplevelser.
Innehållsförteckning
1. Inledning 1 2. Bakgrund 1 2.1. Vad är en stomi? 1 2.2. Sexualitet 2 3. Teoretisk referensram 3 3.1. Self management 3 3.2. Personcentrerad vård 3 4. Problemformulering 3 5. Syfte 4 6. Metod 4 6.1. Sökstrategi 4 6.2 Urval 4 6.3. Kvalitetsgranskning 4
6.4. Bearbetning och analys 5
7. Forskningsetiska överväganden 5
8. Resultatredovisning 5
8.1. Den sexuella tillvaron 6
8.1.1. Sexuell aktivitet 6
8.1.2. Sexuell tillfredsställelse 6
8.1.3. Sexualiteten i förhållandet 6
8.2. Kroppsliga problem 7
8.2.1. Erektions- och ejakulationsproblem 7
8.2.2. Dyspareuni och vaginism 7
8.2.3. Stomins oförutsägbarhet 7
8.2.4. Svårigheter att få orgasm 8
8.3. Självkänsla och självbild 8
8.3.1 Förändrad självkänsla och självbild 8
8.3.2 Samband mellan självkänsla och sexuella problem 9
8.3.3 Mental hälsas påverkan på kroppsbild 9
8.4. Kommunikation 9
8.4.1 Stöd 9
8.4.2 Information från sjukvården 10
8.5. Relationen till partnern 10
8.5.1 Patienters perspektiv 10 8.5.2 Anhörigas perspektiv 11 9. Resultatsammanfattning 11 10. Diskussion 12 10.1. Metoddiskussion 12 10.2. Resultatdiskussion 12
10.2.1. Den sexuella tillvaron 12
10.2.2. Kroppsliga problem 13
10.2.3. Självkänsla och självbild 13
10.2.4. Kommunikation 14
10.2.5. Anhöriga 15
Referenser enligt APA I
Bilagor IV
Bilaga 1 IV
Bilaga 2 V
Bilaga 3.1 - Artikelmatris VI
Bilaga 3.2 - Artikelmatris VII
Bilaga 3.3 - Artikelmatris VIII
Bilaga 3.4 - Artikelmatris IX
Bilaga 3.5 - Artikelmatris X
Bilaga 3.6 - Artikelmatris XI
Bilaga 3.7 - Artikelmatris XII
Bilaga 3.8 - Artikelmatris XIII
Bilaga 3.9 - Artikelmatris XIV
1. Inledning
Sexualiteten påverkas av en stomioperation, därför är det viktigt att bedriva forskning kring patienternas upplevelser. Intresset för patienter med stomi grundas i att en av författarna har arbetat på en kirurgisk avdelning där patienter med stomi var vanligt förekommande. Att genomgå en stomioperation är en livsomvälvande process då individens grundläggande kroppsliga funktioner och utseende förändras. Valet att ha sexualitet som inriktning gjordes då det fanns ett intresse för ämnet hos författarna. Samt att det är ett oprioriterat område som likväl har stor påverkan på individers liv. Sjuksköterskor ska ha kompetens till att informera om sexualitet samt vara till stöd för patienter med sexuella problem. Författarna anser
däremot att sexualitet som ämne inte prioriteras under sjuksköterskeutbildningen vilket skapar en kunskapslucka men också potential för utveckling. Den här studien kommer fokusera på patienter med stomi och deras upplevelser av hur livet med en stomi påverkar sexualitet.
2. Bakgrund
2.1. Vad är en stomi?
Själva ordet stomi kommer från det grekiska ordet stoma som betyder mun eller öppning (Angenete, Carlsson & Persson, 2016). En stomi är en kirurgisk öppning i bukväggen som är till för att skapa en alternativ väg för elimination. Det finns stomier för eliminering av både faeces och urin. Stomier som är till för eliminering av faeces heter antingen kolostomi eller ileostomi (Bengtsson, 2019). Är stomin till för eliminering av urin är det en urostomi (Stenzelius, 2019). I det här arbetet kommer alla tre typer av stomier att studeras.
En vanlig indikation till att en stomioperation genomförs är kolorektalcancer eller borttagning av urinblåsan (cystektomi) (Ang, Chen, Siah, He & Klainin-Yobas, 2013).
Andra sjukdomstillstånd som kan leda till en kolostomi eller ileostomi är till exempel, perforerad divertikulit och inflammatoriska tarmsjukdomar såsom Crohn´s sjukdom
(Angenete et al., 2016). En del patienter har kvar sina stomier permanent och andra har dem endast tillfälligt, det beror på patientens tillstånd. Indikation för en tillfällig kolostomi kan till exempel vara en nyopererad anastomos (sammankoppling av tarmändar) som kan behöva avlastas till en början. Indikation för en permanent kolostomi skulle kunna vara en aggressiv och svårläkt inflammation, nedsatt cirkulation i buken, en neurologisk störning eller någon form av förträngning. Förträngningar kan vara orsakade av till exempel en tumör, en
inflammation eller att patienten har blivit utsatt för strålning (Bengtsson, 2019). Indikationer för att få en urostomi är främst cancer i urinblåsan, vilket kan leda till att hela eller delar av urinblåsan opereras bort. Vanligen görs då en konstgjord blåsa av tarm som patienten antingen får tappa själv eller så samlas urinen upp i en påse på buken (Stenzelius, 2019). I Sverige finns det 25 000–30 000 personer som har genomgått någon typ av stomioperation (Angenete et al., 2016).
Då en stomi inte har en sfinkter som sluter tätt, som i analen, går tömning och flatulens ej att kontrollera (Tripaldi, 2019). Därför placeras en påse runt stomin som samlar upp avföring och gas eller urin. De som främst ansvarar för att utbilda patienterna i stomiskötsel är
specialistutbildade sjuksköterskor, så kallade stomiteraputer. I regel ska patienterna sedan själva sköta sin stomi, till exempel genom att uppmärksamma när påsen behöver bytas, tecken på dålig cirkulation eller inflammation (Bengtsson, 2019). Vanliga komplikationer som kan
uppstå vid innehavande av stomi är att stomin separerar från huden, stomin sjunker in i buken, förstoppning, prolaps, bråck, stenos, ischemi samt frätskadad hud runt stomin (O´Flynn, 2018).
Ytterligare en komplikation av att genomföra en stomioperation är den psykologiska stressen som en patient kan genomgå (Ang et al., 2013). Ang et al. (2013) har kommit fram till tre teman av faktorer som skapar stress. Det första temat var utformning av stomin som innefattar; förändrad kroppsbild, förändrade kroppsfunktioner och påverkan på socialt liv. Andra temat var att bli diagnostiserad med cancer och osäkerheten som kommer med det. En del patienter blev nedstämda och rädda samt kände att deras liv skulle bli begränsat av deras kommande stomi. Andra patienter såg stomin som en chans att överleva sin cancer. Det tredje temat var den kommande egenvården. Patienterna var oroliga över att de ej skulle kunna hantera och ta hand om stomin när de kom hem. De oroade sig även för livsstilsanpassningar som ändrad diet och förändrad sexualitet.
2.2. Sexualitet
Sexualitet är ett av våra primära behov såsom hunger och törst. Det ingår i våra grundläggande drifter (“reptilhjärnan”) och startar kroppens belöningssystem när det stimuleras. Sexualitet är en central del av att vara människa och finns med hela livet. Det innefattar kön, roller och könsidentitet, reproduktion, njutning, sexuell orientering, intimitet och erotik. Sexualitet uttrycks och upplevs på olika sätt. Till exempel genom relationer, beteenden, normer, värderingar, attityder, fantasier och tankar. Även fast alla ovannämnda dimensioner kan omfatta sexualitet så behöver inte alla uppleva eller uttrycka dem. Olika faktorer som kan påverka sexualitet är sociala, biologiska, kulturella, psykiska, ekonomiska, etiska, religiösa, politiska, historiska och andliga faktorer (Hulter, 2014).
Hulter (2014) menar att en individs sexuella hälsa innefattar fysiskt, känslomässigt, socialt och mentalt välbehag och inte enbart avsaknad av sjukdom eller dysfunktion. Att ha sexuell hälsa förutsätter respekt samt säkra och njutbara erfarenheter som är utan diskriminering, förtryck och våld. Den sexuella hälsan kan störas av en mängd orsaker till exempel tidiga sexuella erfarenheter, betydande händelser i barndomen, senare händelser i livet, stress, sjukdom och skador (Hulter, 2014). Ett exempel på ett tillstånd som kan påverka sexualiteten hos kvinnor är dyspareuni som kan orsaka vaginal torrhet, förtunnade väggar i vaginan och nedsatt funktion hos könskörtlarna. Det tillståndet kan uppstå till exempel från
muskelspänningar, infektioner och kemoterapi. Dyspareuni är smärtsamt och försvårar samlag för kvinnor (Nishimoto & Starr, 2015). Ett tillstånd som hänger ihop med dyspareuni är vaginism som innebär smärtsamma muskelkontraktioner i vaginan (Velayati, Jahanian Sadatmahalleh, Ziaei & Kazemnejad, 2019). Även läkemedel kan ha en dämpande effekt på sexuell förmåga och lust. Den dämpande förmågan kan även finnas hos alkohol och droger. En individs sexuella ohälsa kan komma att påverka stämningen i relationer i dess närhet. Angående sjukdomar som påverkar sexualiteten nämner Hulter (2014) bland annat vissa typer av cancer, diabetes, hjärnskador, multipel skleros, Parkinsons sjukdom, stroke, ulcerös kolit samt stomi.
I en studie av Southard och Keller (2009) beskrivs vikten av att sjuksköterskor samtalar om sexualitet med patienter och hur viktigt patienterna upplever att stöd och information från sjuksköterskor är. Southard och Keller (2009) skriver om hur ålder och kön påverkar bilden av vad sex och sexualitet innebär för patienter med cancer. Passion, att känna sig sexig och åtråvärd samt delande var några viktiga teman som togs fram av studiens deltagare. Bland
män var de teman som var mest återkommande fysisk beröring, att bevara en normal relation till sin partner och upphetsning. Teman som var vanligast bland kvinnor var att känna sig som en kvinna och kroppsbild med fokus på att se bra ut och att partnern attraheras av dem
oberoende av eventuella förändringar. Ett gemensamt tema bland patienterna var kärlek, till en partner samt till sig själv.
3. Teoretisk referensram
3.1. Self management
Ett begrepp som är relevant för många patientgrupper är self management. Magharei, Jaafari, Mansouri, Safarpour och Taghavi (2018) har studerat patienter med inflammatoriska
tarmsjukdomar, som kan vara en indikation för en stomi. Deras studie visar att self
management kan hjälpa de patienterna att öka sin livskvalité. Self management uppmuntrar patienterna till vara aktiva i sin egenvård och ta ansvar i att hantera symtom och
komplikationer i sin sjukdom. Ökat ansvar hjälper patienterna att behålla sin självständighet och daglig funktion.
3.2. Personcentrerad vård
Personcentrerad omvårdnad innebär att ha ett förhållningssätt gentemot personen som vårdas som skapar delaktighet i vården, känsla av välbefinnande och en terapeutisk miljö. För att det ska möjliggöras behövs fyra komponenter som utformar ramverket för personcentrerad vård. Komponenterna är förutsättningar, vårdmiljön, personcentrerade processer och förväntade resultat. Resultatet kan nås först om vårdpersonalen börjar med att se över förutsättningar, sedan vårdmiljön och det i sin tur kommer möjliggöra att vårdprocesserna bidrar till effektiv vård. Först efter de stegen kan resultaten bli goda då omvårdnaden är genomarbetad i alla komponenter och möjlighet till god personcentrerad vård finns. För att personcentrerad omvårdnad ska fungera så bra som möjligt behövs samarbete och delaktighet mellan vårdpersonal och vårdtagare då det bidrar till engagemang. Delaktighet kan vara avgörande för att personcentrering ska praktiseras av sjukvårdspersonal och att bygga relationer stimulerar engagemangets kontinuitet (McCance & McCormack, 2013).
4. Problemformulering
Att få en stomi är en livsomvälvande process för patienten då den grundläggande förmågan att kunna kontrollera tarm- och blåstömning försvinner. Att plötsligt inte kunna dölja lukt eller ljud från omgivningen kan vara stressande och skapa oro. Sexualitet är ett grundläggande behov som kan bringa njutningsfulla och lyckliga upplevelser. Samtidigt kan sexuell ohälsa ha en stor negativ påverkan på individen. Sexualitet kan påverkas negativt av flera faktorer, till exempel en stomi. Eftersom sexuell ohälsa kan vara ett problem för individer är det viktigt att bedriva forskning kring patienternas upplevelser. Dels för att ta reda på vilka behov och problem som finns hos patienterna och dels för att ta reda på vad personalen kan göra för att vara till stöd. Författarna har därför valt att göra en litteraturstudie för att samla kunskap kring ämnet.
5. Syfte
Syftet med arbetet var att studera patienters upplevelse av hur livet med stomi påverkar sexualiteten.
6. Metod
En litteraturstudie med systematisk sökning genomfördes i Cinahl och Medline. Enligt Kristensson (2014) är litteraturstudien en relevant metod för att få fram kunskap som kan bidra till praktisk kunskap inom det studerade området.
6.1. Sökstrategi
Baserat på syftet valdes nyckelorden “stomi”, “upplevelser”, “patient” och sexualitet” ut. Orden översattes till engelska och synonymer valdes ut till “upplevelser” då det finns flera motsvarigheter till det ordet på engelska. De engelska sökorden som användes var
“ostomy”/”stoma”, “attitude*”, “perception*”, “experience*”, “patient*” och “sex*”. Därefter utfördes sökningar på varje ord för sig i databaserna Cinahl Plus och Medline.
För att försäkra att sökresultatet skulle handla om stomier valde författarna att söka på nyckelordet “ostomy” som en MeSH-term. Övriga ord söktes på som fritextord med
trunkering för att göra sökresultatet bredare. Den slutgiltiga sökningen som innefattade alla sökord gjordes med de Booleska sökoperatorerna AND och OR för att specificera resultatet (Kristensson, 2014). Se Bilaga 1 och Bilaga 2 för fullständig sökmatris.
6.2 Urval
Inklusionskriterier för artiklarna i båda databaserna var att det skulle fokusera på patienternas upplevelser, att deltagarna skulle ha någon typ av stomi, att patientens sexualitet skulle beröras, att artikeln var peer-reviewed samt publicerades mellan 2000–2019. Inga
exklusionskriterier fanns förutom motsättning mot inklusionskriterierna. I Cinahl Plus gav den slutgiltiga sökningen 111 artiklar och i Medline gav den slutgiltiga sökningen 67 artiklar.
Efter att den ena författaren hade läst de 111 titlarna i Cinahl valdes 38 relevanta abstrakt ut av samma författare. Abstrakten till de 38 utvalda artiklarna lästes av båda författarna. Vissa abstrakts ansågs lämpliga av författarna men artikeln i helhet fanns ej tillgänglig att läsa eller var systematiska översikter och kunde därför inte användas till resultatet. Av de som fanns tillgängliga att läsa och inte var systematiska översikter valdes tio artiklar ut att läsas i sin helhet av författarna. Av de tio valdes en bort då den inte ansågs svara på studiens syfte. Bland de 67 titlar som sökningen i Medline gav granskades alla av den andra författaren. Författaren ansåg att fem titlar var relevanta för studien och de abstrakten lästes sedan av båda författarna. Bland de fem återfanns en artikel från Cinahl som därför valdes bort. Övriga fyra artiklar lästes i sin helhet av båda författarna och utifrån dem valdes en artikel ut till studien (Kristensson, 2014). Se Bilaga 1 och Bilaga 2. Slutligen gick nio artiklar från Cinahl och en artikel från Medline till kvalitetsgranskning.
6.3. Kvalitetsgranskning
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering ([SBU], 2017) har mallar som används för att kritiskt granska vetenskaplig litteratur inom till exempel sjukvård och
randomiserade studier (SBU, 2014b) och mall för kvalitativa studier (SBU, 2014c). Mallarna granskade flera olika delar av studierna som sedan delades in i kategorier, till exempel bias, urval och analys. Om artikeln bedömdes ha hög kvalitet i majoriteten av kategorierna samt ej direkt låg kvalitet i någon av kategorierna bedömde författarna att artikeln var av hög kvalitet. Åtta av de tio artiklarna bedömdes ha hög kvalitet. Två av artiklarna bedömdes ha medelhög kvalité då de inom en kategori visade på låg kvalitet medan resterande kategorier visade på hög kvalitet. Ingen av artiklarna bedömdes ha låg kvalitet enligt författarna. Författarna diskuterade respektive artiklarnas kvalitet och relevans för arbetet och valde att behålla alla tio artiklar.
6.4. Bearbetning och analys
För bearbetning av artiklar har en integrerad analys genomförts. Enligt Kristensson (2014) är det en lämplig metod för att ställa samman resultat i en litteraturstudie. Det möjliggör en överskådlig presentation av resultatet. Efter att ha läst samtliga artiklar individuellt och skrivit sammanfattningar av artiklarna kunde författarna med hjälp av färgkodning av återkommande begrepp urskilja fem huvudteman. I de teman kunde författarna sedan se två till fyra subteman per huvudtema som utgjorde ramen för resultatet.
7. Forskningsetiska överväganden
Sex artiklar har etiskt godkännande av etisk nämnd med grund i Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, [WMA], 2018). Fyra artiklar har inte skriftligt nämnt att de har etiskt godkännande men alla artiklar använda i arbetet har haft skriftligt samtycke med sina deltagare och informerat om att de har möjlighet att avsluta studien när och om de själva vill. Eftersom författarna har gjort en litteraturstudie har studien inga egna studiedeltagare. Då de analyserade artiklarna har avidentifierat sina deltagare har författarna ej behövt hantera känsliga data. I och med det har inte något etiskt tillstånd behövts för den här studien.
8. Resultatredovisning
Bland de granskade artiklarna fann författarna återkommande teman och ämnen som togs upp. En sammanställning gjordes av de olika teman och sedan delades de in i fem
huvudteman baserat på likheter. Se tabell 1 för sammanfattning av resultatet.
Tabell 1. Redovisning av teman.
Huvudtema Subteman
Den sexuella tillvaron Sexuell aktivitet
Sexuell tillfredsställelse Sexualiteten i förhållandet
Kroppsliga problem Erektions- och ejakulationsproblem Dyspareuni och vaginism
Stomins oförutsägbarhet Svårigheter att få orgasm
Självkänsla och självbild Förändrad självkänsla och självbild
Samband mellan självkänsla och sexuella problem Mental hälsas påverkan på kroppsbild
Kommunikation Stöd
Information från sjukvården Relationen till partnern Patientens perspektiv
Anhörigas perspektiv
8.1. Den sexuella tillvaron
8.1.1. Sexuell aktivitet
Att genomgå en stomioperation kan ha en negativ påverkan på frekvensen av patientens sexuella aktiviteter (Davidson, 2016; Ramirez, McMullen, Grant, Altschuler, Hornbrook & Krouse, 2010; Sarabi, Navipour & Mohammadi, 2017; Saracco, Rastelli, Roveron, & Ferrara, 2019).Flera studier visade att patienternas sexuella aktivitet minskade efter att ha genomgått en stomioperation jämfört med innan operationen. Från Davidsons (2016) studie framgick det att 70% av patienterna var sexuellt aktiva innan operationen, medan bara 59% hade
återupptagit sexuella aktiviteter efter operationen. Det fanns olika anledningar till varför de sexuella aktiviteterna inte återupptagits. En del kvinnor tenderade att inte ens försöka ha ett sexuellt förhållande efter operationen. Bland annat relaterat till rädsla för hur potentiella partners skulle reagera på deras tillstånd (Ramirez et al., 2010). En annan anledning som angavs var att patienter som fått sin stomi senare i livet upplevde att de var för gamla och att deras tid för sexuella aktiviteter hade passerat (Ramirez et al., 2010; Sarabi et al., 2017).
8.1.2. Sexuell tillfredsställelse
En faktor som flera av studierna tog upp var huruvida patienter med stomi var nöjda med sina sexuella vanor eller ej. Här visade studierna blandade resultat. Två studier visade att över 80% av patienterna med stomi var nöjda med sina sexuella vanor till olika grader (Davidson, 2016; Saracco et al., 2019). Två andra studier visade att den sexuella tillfredsställelsen var låg hos både män och kvinnor med stomier (Sutsunbuloglu, & Vural, 2018; Yilmaz, Çelebi, Kaya & Baydur, 2017). Huruvida patienterna var nöjda med sina sexuella vanor eller ej kan vara kopplat till om patienterna ansåg att ett sexuellt aktivt liv var viktigt eller ej. En studie visade att före operationen ansåg 80% av patienterna att sexuella aktiviteter var en viktig del i deras liv, efter operationen hade siffran minskat till 65% (Saracco et al., 2019). En manlig patient beskrev hur sexualitet tidigare varit en stor del av hans liv och hade han haft ett annat alternativ hade han aldrig genomgått operationen. Han uttryckte att han ville ha tillbaka sitt gamla liv (Kandemir & Oskay, 2017).
8.1.3. Sexualiteten i förhållandet
Två kvinnor som båda hade långvariga fysiska besvär i underlivet efter sin operation hade helt olika uppfattning om huruvida det var ett problem eller ej. Det var kopplat till vilken roll sexualitet hade spelat i deras förhållande innan operationen. En 44-årig kvinna beskrev att samlag alltid varit viktigt i hennes äktenskap men att operationen skapat fysiska
förändringarna och smärtor hos henne. De fysiska förändringarna och smärtorna gjorde det svårt att ha samlag vilket skapade problem i äktenskapet. En 48-årig kvinna från samma studie hade också för svåra smärtor postoperativt för att återuppta samlag men det var inget
problem för henne. Samlag hade inte varit en central del av hennes äktenskap innan operationen så därför var hon nu nöjd med oralsex och onani. Hon upplevde en stark tacksamhet över att ha överlevt sin cancer. Samt menade att ett begränsat sexuellt liv var en rimlig kompromiss för att hon skulle fortsätta leva och vara en mamma till sina barn (Ramirez et al., 2010).
8.2. Kroppsliga problem
8.2.1. Erektions- och ejakulationsproblem
Att genomgå en stomioperation och leva med stomin efteråt skapar diverse kroppsliga problem som inverkar på patienternas sexualitet (Cardoso, Almeida, Santana, Carvalho, Sonobe & Sawada, 2015; Davidson, 2016; Kandemir & Oskay, 2017; Ramirez et al., 2010; Sarabi et al., 2017).Manliga patienter kunde till exempel uppleva erektionsproblem då stomioperationer orsakar strukturella skador i både sympatiska och parasympatiska nerver som bidrar till både erektion och ejakulation (Cardoso et al., 2015; Kandemir & Oskay, 2017). I flera studier rapporterade mer än hälften av männen att de hade svåra till milda problem med att få eller bibehålla en erektion (Davidson, 2016; Sutsunbuloglu & Vural, 2018; Yilmaz et al., 2017). Att inte kunna få eller behålla en erektion kunde tolkas som en förlust av manlighet både av patienterna själva eller andra, vilket kunde leda till depression hos patienterna
(Kandemir & Oskay, 2017). Patienter har även blivit helt impotenta efter sina operationer men sökte inte hjälp för sina problem. Bland anledningarna till att de inte sökte hjälp fanns att det var för dyrt för att genomföra en ny operation. Samt att patientens fru hade kommit in i klimakteriet och hade inte lust till samlag (Sarabi et al., 2017).
8.2.2. Dyspareuni och vaginism
Vanligt förekommande komplikationer efter operation för de kvinnliga patienterna var dyspareuni, vaginism och smärta (Kiliç, Tayca, Belli & Özmen, 2007; Sarabi et al., 2017; Sutsunbuloglu & Vural, 2018). En intervjustudie visade att kvinnor upplevde att de hade fått dyspareuni efter sin operation (Sarabi et al., 2017). Utförda tester visade att vaginism stod ut som ett problem för de kvinnliga patienterna (Kiliç et al., 2007). Samt visade en studie även att smärta var det största sexuellt relaterade problemet för kvinnor (Sutsunbuloglu & Vural, 2018). Smärta är som tidigare nämnt ett symptom för både dyspareuni och vaginism. Kiliç et al. (2007) visade att vaginism var ett större problem för kvinnor med en kolostomi än för de med en ileostomi och att ett samband mellan vaginism och tidigare psykisk ohälsa fanns. Cardoso et al. (2015) beskriver hur dyspareuni kan uppstå när vaginan blir mindre elastisk efter en operation eller cancerbehandling. En patient som hade dyspareuni blev uppmuntrad att använda en vaginal dilator för att tänja på vaginans väggar och därmed öka elasticiteten. Det upplevde hon som extremt smärtsamt (Ramirez et al., 2010). En annan kvinna beskrev hur hon upplevde att hennes vagina hade blivit mindre än förut efter att ha blivit klippt och sydd under operationen vilket hade resulterat i dyspareuni (Sarabi et al., 2017).
8.2.3. Stomins oförutsägbarhet
Ett problem som några av patienterna upplevde var själva stomin och dess oförutsägbarhet under sexuella aktiviteter. Många patienter oroade sig bland annat för läckage, att påsen skulle råka öppna sig, att påsens innehåll skulle ge ifrån sig lukt eller att gaser skulle släppas från stomin. Oron över påsen och stomin ledde till att patienterna upplevde en minskad frekvens av sexuella aktiviteter, lust och njutning (Gozuyesil, Taylan, Manav, & Akil, 2017; Kandemir & Oskay, 2017). En patient beskrev hur stomin hade släppt ifrån sig gaser under
samlag eller att det hade börjat lukta ifrån påsen. Efter att det hade hänt några gånger hade patienten blivit avståndestagande i sina sexuella relationer på grund av skam (Sarabi, et al., 2017). En annan patient återberättade hur en vän hade sagt att patienten inte var smutsig eller luktade illa. Patienten berättade då att eftersom hon själv tyckte att hon luktade illa så var det ett problem. Då hon var oförmögen att förena sig med sina egna äckelkänslor gentemot sin stomi och dess dofter kunde patienten resonera sig fram till två alternativa framtider gällande samvaro. Antingen behövde hon hitta ett helt nytt sätt att se på sig själv för att ha förmåga att vara med en ny sexuell partner eller så behövde hon acceptera sitt liv i celibat (Ramirez et al., 2010). Däremot hade flera patienter hittat diverse strategier för att hantera stomin under sexuella aktiviteter. De underströk att det var viktigt att ha en ny påse eller att påsen nyligen hade blivit tömd. De använde även olika saker för att hålla påsen täckt, till exempel
handdukar, nattlinnen eller tubtoppar. Att täcka påsen gjordes i två syften, dels höll det påsen på plats vilket även minskade risken för läckage och dels hamnade påsen utom synhåll för både patienten och partnern. En kvinnlig patient beskriver att det är viktigt för henne att påsen är tömd så att hennes partner inte skulle råka komma åt och känna hennes avföring under samlag. Det hade fått henne att känna sig äcklig (Ramirez et al., 2010).
8.2.4. Svårigheter att få orgasm
Ett ytterligare fynd gällande kroppsligt relaterade upplevelser var svårighet att få orgasm, både för patienten och i vissa fall även partnern (Cardoso et al., 2015; Kandemir & Oskay, 2017; Ramirez et al., 2010). De manliga patienterna kunde uppleva erektionsbesvär som försvårar orgasm enligt Cardoso et al. (2015) medan det för kvinnor kunde det till exempel vara postoperativ smärta som försvårar avslappning och i förlängningen orgasm enligt Ramirez, et al. (2010). En stomioperation kan som tidigare nämnt i förlängningen ge patientens partner problem med att få orgasm. En patient som fått dyspareuni efter
operationen beskrev hur hennes partner inte kunde slappna av under samlag då han var orolig för att hon skulle få ont. Att ständigt vara orolig under samlag ledde till att partnern fick svårt att uppnå orgasm (Ramirez et al., 2010). En patients fru berättade hur hon varit motvillig till samlag redan innan operationen men att hon nu var ännu mer motvillig. Hon upplevde att det gjorde ont och att hon hade svårt att få en orgasm (Kandemir & Oskay, 2017). Ett
tillvägagångssätt för att anpassa sexuella aktiviteter så att de blev mer bekväma för båda parter var att hitta nya positioner som inte gör ont eller skapar oro för att påsen ska gå sönder. Det här menar Cardoso et al. (2015) är en god strategi som främjar sexualitet hos patienter med stomi.
8.3. Självkänsla och självbild
8.3.1 Förändrad självkänsla och självbild
Förändrad självbild och självkänsla var ett återkommande tema i studierna som har
analyserats (Cardoso et al., 2015; Gozuyesil et al., 2017; Kandemir & Oskay, 2017; Saracco et al., 2019). Majoriteten av patienter som genomgått en stomioperation upplevde sig ha en bra eller ganska bra livskvalitet och de har lärt sig att acceptera sin stomi. Vissa patienter uppgav till och med att de inte upplevde några problem alls med sin självbild eftersom de såg stomin som en möjlighet till att leva. De upplevde att trots sina begränsningar kunde de uppnå sina mål i livet då stomin inte förminskade dem som människor (Cardoso et al., 2015).
Däremot skrev Saracco et al. (2019) att 21% av deltagarna i deras studie upplevde att de inte hade något att komma med och att de kände sig värdelösa.
8.3.2 Samband mellan självkänsla och sexuella problem
Ångest, ilska, sorg och svaghet kan minska självförtroendet och det i sin tur minskade patienters upplevda sexuella attraktivitet. Det fanns ett samband mellan självkänsla och sexuella problem men det påverkade män och kvinnor olika. Män med lägre självkänsla fick kroppslig påverkan såsom impotens och prematur ejakulation (Gozuyesil et al., 2017) medan det för kvinnor ofta handlade om självbilden då en perfekt kropp är mer socialt accepterad (Cardoso et al., 2015). Den kropp patienterna såg i spegeln efter operationen var inte den de var vana att se och den påminde dem om sjukdomen och lidandet den förde med sig. Det gjorde att självkänslan blev sämre då det blev en påminnelse om att de inte längre var som alla andra. Förändringen i kroppsbilden och den minskade känslan av integritet kunde leda till minskad libido hos kvinnor. Kvinnor beskrev hur de inte längre kände sig normala vilket hade en negativ påverkan på deras sexualitet (Cardoso et al., 2015; Kandemir & Oskay, 2017). För många kvinnor kunde känslan av att de var smutsiga och att de luktade illa påverka kroppsbilden negativt. Svårigheten att acceptera den förändrade kroppen blev då förstärkt, medan bland patienter som hade bättre acceptans var kroppsbilden bättre (Ramirez et al. 2010).
8.3.3 Mental hälsas påverkan på kroppsbild
Dålig självkänsla kunde leda till depression, ensamhet och sorg som påverkade kroppsbilden mer hos yngre kvinnor än hos män. Det var vanligare att kvinnliga patienter upplevde
störning av kroppsbilden än vad manliga patienter gör. Bland patienter som genomgått en föräldraseparation i tidig ålder kunde Kiliç et al. (2007) se ett samband med försämrad kroppsbild. De kunde också se att de patienterna hade ett undvikande beteende när det kom till sexuell intimitet efter operation. Patienter som upplevde sig ha en bättre kroppsbild var mer kompatibla med sina respektive. En välfungerande relation bidrar till bättre sexuell kommunikation och på så sätt ett bättre stöd för en person med sexuell dysfunktion.
8.4. Kommunikation
8.4.1 Stöd
Stöttning från anhöriga visade sig vara av stor betydelse för många deltagare och har varit ett återkommande tema i fler studier som har granskats. En partners bemötande och
förhållningssätt till den som fått en stomi kan i vissa fall skilja sig åt. Gozuyesil et al. (2017) menar att en relation grundad på sanning och öppenhet bidrar till bättre stöd och på så sätt en tryggare relation. Kiliç et al. (2007) fick i sin studie fram att en person med bättre kroppsbild är mer kompatibel med sin partner och det i sin tur leder till bättre stöd, relation och sexuell samvaro på grund av god kommunikation. Psykiskt stöd behövs då det kan påverka
förtroendet till en partner och i sin tur den sexuella samvaron i relationen (Cardoso et al., 2015). En stomioperation kan för många vara livsomvälvande och kan bli en påfrestning på relationen till ens partner. Det beskrev Sarabi et al. (2017) då ett flertal patienter rapporterat att dåligt mående och brist på närhet efter operation kan ha bidragit till skilsmässa. I de flesta fall var det däremot så pass illa redan innan operationen att skilsmässa ändå var den mest troliga utgången. Bland anledningarna till uppbrott fanns även beroende, bristande hygien och familjedispyter. Det fanns alltså inte något tydligt samband mellan stomioperation och
skilsmässa. Med det i åtanke är det viktigt att inte glömma bort patientens partner och anhöriga som tillsammans försöker vänja sig vid den nya samvaron (Kandemir & Oskay, 2017).
Hur en person hanterade att de hade fått en stomi och hur den påverkade livet var olika från person till person. Sutsunbuloglu och Vural (2018) beskrev att majoriteten av deltagarna i deras studie som upplevde sexuella besvär relaterat till sina stomier valde att prata med anhöriga, läkare och vänner om det. En tredjedel som upplevde sexuella besvär valde dock att inte prata med någon om det alls. Cardoso et al. (2015) skrev om vikten av multiprofessionell stöttning som patienterna upplevde behov av under anpassning till den nya sexualiteten. Trots att majoriteten av deltagarna valde att finna stöd genom att prata med anhöriga var även sjukvårdspersonalens stödjande roll viktig (Sutsunbuloglu & Vural, 2018).
8.4.2 Information från sjukvården
Sjukvårdspersonalen menade att de hade ett ansvar att informera patienter inför och efter en operation om ingreppets eventuella påverkan på sexlivet. Flera patienter upplevde sig inte ha fått tillräcklig information eller någon information alls angående stomioperationens möjliga effekt på sexualitet och intima relationer (Sarabi et al., 2017; Saracco et al., 2019;
Sutsunbuloglu & Vural, 2018). Sjuksköterskor som arbetar med stomipatienter uttryckte i en studie av Saracco et al. (2019) att de ansåg att ge information relaterat till sexualitet till patienter var en viktig del av sjuksköterskerollen. Majoriteten av sjuksköterskorna tyckte att det borde göras redan preoperativt medan 13% av dem ansåg att den postoperativa
informationen var tillräcklig. Trots viljan att informera patienterna var det 79% av
sjuksköterskorna som inte ansåg sig ha tillräckligt med kompetens inom området. De menade att de hade bristande kunskap om modeller och teorier att arbeta utifrån relaterat till
sexualitet, vilket bidrog till att de inte visste hur de skulle gå till väga. 81% av
sjuksköterskorna upplevde att patienterna inte ville samtala om sexualitet. Den upplevelsen tyder på en brist någonstans i kommunikationen mellan vårdgivaren och vårdtagaren eftersom 78% av patienterna uttryckte behov av information inom området. Endast 10% önskade att inte bli informerade. Yilmaz et al. (2017) samt Ramirez et al. (2010) fann också att
patienterna i deras studier hade fått bristande information angående stomioperationen och dess påverkan på sexualitet.
Ramirez et al. (2010) intervjuade en kvinna som berättade att hon önskat mer information preoperativt då hon fått bestående sexuella besvär efter operationen. Hon uttryckte att
informationen kunde ha motiverat henne att trots smärta använda de verktyg som föreskrivits henne. En del patienter vände sig däremot till läkare eller stomisköterskor för att få hjälp med sina sexuella problem. De råd de fick baserades på erfarenhet och var bland annat att använda en A- och D-vitaminsalva eller glidmedel för att underlätta smärta vid samlag. Samt att täcka för påsen eller tömma den innan sexuella aktiviteter. En manlig patient berättar även hur han fått potenshöjande läkemedel utskrivet efter att ha pratat med en läkare (Sarabi et al., 2017).
8.5. Relationen till partnern
8.5.1 Patienters perspektiv
Patienter ville ha stöd från sin partner, för en del var det inte lätt att få och för andra var det en självklarhet (Kandemir & Oskay, 2017; Ramirez et al., 2010; Sarabi et al., 2017). En kvinna i Cardosos et al. (2015) studie berättade hur hon distanserade sig från sin man för att han skulle ha möjlighet att lämna henne om han inte ville var kvar i relationen. Maken förklarade att han inte ville lämna henne. Om han lämnade relationen skulle det bero på hennes distanserande och inte stomin. Ramirez et al. (2010) intervjuade en kvinna som beskrev att partnerns lust till henne var viktigt för hennes anpassning till stomin. Att veta att hon var älskad och åtråvärd oavsett om stomin fanns där eller inte hjälpte henne att acceptera det nya livet bättre. Det
bidrog till ett bättre samliv postoperativt. En annan kvinna uttryckte att hon uppskattade sin partners stöttning men att det ändå inte hjälpte henne att känna sig mer attraktiv. En tredje kvinna förklarade att hon distanserade sig från allt som kunde leda till sex så att hon inte behövde tänka på hur hennes partner skulle känna för hennes kropp.
De kvinnor över 70 år som deltog i studien förklarade att deras respektive kunde ge ett sexuellt stöd utan att de hade sex. Deras relationer var fortfarande goda men vid tiden av intervjuerna så hade de fått en annan uppfattning av vad som ingår i sexualitet och var nöjda med det samliv de nu hade (Ramirez et al., 2010). Även Sarabi et al. (2017) intervjuade äldre deltagare som förklarade att deras samliv såg annorlunda ut men att deras kärlek till varandra var oförändrad. En annan äldre kvinna uttryckte att hälsan är viktigast och att hon kunde acceptera de sexuella problem som uppstått i hennes äktenskap. Hade hon varit yngre hade hon däremot inte accepterat problemen. De intervjuade också en patients fru som inte längre delade sovrum med sin man. De pratade knappt med varandra då de ansåg att de inte hade mycket att säga.
Kompatibla par kommunicerar bättre skrev Kiliç et al. (2007) och förklarade sambandet mellan känsla av bättre kroppsbild och förenligheten inom äktenskapet. För att kunna stödja sin partner psykiskt och sexuellt är kommunikation en viktig faktor för att förstå vad den andra går igenom. En stöttande partner kunde på så vis ge bättre stöd om den andra behövde det. Anhöriga mötte en förändrad vardag tillsammans med sin partner och kunde ofta spela den största rollen i patienternas coping och anpassning. Sexuella besvär var personligt och det var troligtvis därför många patienter valde att i första hand vända sig till sin partner med de upplevda problemen. Det kunde leda till en stor börda för den anhöriga som själv skulle behöva stöd och guidning i den nya vardagen (Sutsunbuloglu & Vural, 2018).
8.5.2 Anhörigas perspektiv
Kandemir och Oskay (2017) beskrev hur anhöriga hanterade den förändrade vardagen för att deras samliv skulle förbli som innan operationen, trots stomins närvaro. Flera anhöriga berättade att de inte ville pressa sina partners för att de var rädda att de skulle få ont. Därför avstod de från samlag för att de var mindre viktigt än deras partners hälsa. De kvinnor vars män fått en stomi visade sig i studien vara väldigt förstående trots deras missnöje över den förändrade samvaron.
Som anhörig kan det vara mycket att ta hänsyn till när ens partner har stomi. Rädsla för att skada den andra under samlag eller att hen ska vara obekväm kan göra att anhöriga
bortprioriterar sin egen sexlust. En man beskrev under en intervju att de inte hade sex efter operationen då läkaren hade uppmanat att avstå till en början. När frun, som var
stomioperarad, sedan ville ha sex återupptogs det. Mannens lust var däremot större än
kvinnans och han fick då lusthämmande läkemedel för att lättare kunna förbise sitt behov. För att acceptera de sexuella problemen krävdes en stark emotionell koppling i kombination med svagare sexuell lust i relationen. En man beskrev att hans äktenskap utgår ifrån kärlek och att han och hans fru är nöjda med att endast röra vid varandra (Sarabi et al., 2017).
9. Resultatsammanfattning
Sexuella aktiviteter minskar bland patienter efter en stomioperation och hur nöjda de är med sin sexuella tillvaro berodde på hur viktigt sex hade varit i deras liv innan operationen. Vanliga kroppsliga komplikationer efter operationen relaterat till sex var svårighet att få och
behålla erektion, smärta vid samlag i olika grad, att hantera stomin samt problem med att få orgasm. Den yttre förändringen som stomin tillför har en negativ påverkan på självbild och självkänsla. En negativ självkänsla och självbild kan leda till sexuella problem.
Hur väl patienterna anpassar sig till det nya livet med stomi påverkas av vilken typ av information och stöd de har tillgång till. En sämre anpassning till stomin ökar de sexuella problemen. Majoriteten av patienterna söker stöd för sin situation och där får sjuksköterskan en viktig roll. Att få stöd av sina anhöriga och ha god kommunikation bidrar till en bättre sexuell hälsa för patienterna. Anhöriga tar ofta stor hänsyn till sina partners vilket kan vara både positivt och negativt.
10. Diskussion
10.1. Metoddiskussion
Vid sökning av artiklar användes endast en MeSH-term och fyra fritextord. Författarna valde att inte använda fler MeSH-termer för att det här ämnet är ett relativt outforskat område. Vid sökning med fler än en MeSH-term blev resultaten mindre än 20 artiklar som dessutom inte var relevanta för studiens syfte. Vid sökningen som till slut användes valdes 38 relevanta abstrakt ut vilket författarna ansåg vara tillräckligt för ett gott urval. Inklusionskriterierna inkluderade patientens upplevelser, att patienten skulle ha någon typ av stomi, att patientens sexualitet skulle beröras, artiklarna skulle vara peer-reviewed och publicerade mellan 2000– 2019. Författarna valde att inte ha några specifika exklusionskriterier då urvalet av artiklar skulle bli för litet. Till exempel valde författarna att inkludera alla typer av stomier istället för att fokusera på bara en sort.
SBU:s mall för observationsstudier (2014a) användes för att kvalitetsgranska de
tvärsnittsstudier som använts i arbetet. Författarna upplevde inte mallens frågor som helt relevanta men enligt Kristensson (2016) räknas tvärsnittsstudier som en typ av
observationsstudie vilket motiverade författarna att använda mallen.
Efter att ha använt SBU:s mallar (2014a, 2014b, 2014c) för kvalitetsgranskning av artiklarna fann författarna att åtta av artiklarna höll en hög kvalitet och två höll en medelhög kvalitet. Av de som fick endast medelhög kvalitet var anledningarna ofullständig redovisning av resultat samt svårbegripligt språk på grund av bristande översättning till engelska av
artikelförfattarna. Trots det fann författarna att artiklarna kunde bidra till studien och därför användes dem.
Sex av artiklarna hade forskningsetiskt godkännande medan fyra inte hade det. Författarna ansåg däremot att informationen till deltagarna om frivilligt deltagande och möjlighet till avhopp som tillräcklig för ett etiskt godkännande. Ingen av artiklarna erbjöd någon typ av arvode till sina deltagande vilket författarna tror kan ha bidragit till ärliga svar då ekonomisk motivation inte har funnits.
10.2. Resultatdiskussion
10.2.1. Den sexuella tillvaron
Enligt resultatet har en stomioperation en negativ påverkan på patienters frekvens och kvalitet av sexuella aktiviteter men enligt Junkin och Beitz (2005) kan problemen starta redan innan
operationen. Junkin och Beitz (2005) menar att själva diagnosbeskedet i sig kan vara ett hot mot patientens sexualitet. En cancerdiagnos kan till exempel röra upp rädsla för till exempel döden eller en svår behandling, skapa förändring i familjedynamiken samt orsaka isolering. Beroende på vilken diagnos en patient har kan däremot attityden efter operationen se olika ut. En stereotypisk patient med en ileostomi är i regel en yngre vuxen med en inflammatorisk tarmsjukdom och har år av smärta, diarréer och kontakt med vården bakom sig. Däremot är ofta en patient med en kolostomi en äldre person med malign cancer och har troligen mildare och mer diffusa symtom (Persson, Gustavsson, Hellström, Lappas & Hultén, 2004).
Att genomgå en stomioperation är omvälvande men om individen har haft långdragna besvär kan operationen upplevas som något positivt. Om en patient inte har haft förmåga att
kontrollera tarmtömning är det större risk att personen isolerar sig från till exempel sexuella partners eller andra sociala sammanhang. För de här patienterna kan stomin vara ett sätt att återfå kontroll vilket förbättrar förutsättningarna för sexuella aktiviteter. Däremot kan operationen komma som en chock för patienter med mildare och vagare symtom då de inte haft samma förutsättning till mental förberedelse. Det i sin tur kan försvåra anpassningen till livet med en stomi och i förlängningen den sexuella tillvaron. Enligt Black (2004) kan en sämre anpassning till stomin leda till minskad upplevd attraktivitet hos patienten. Vilket kan vara en av flera faktorer till den minskade frekvensen och kvalitén av sexuell aktivitet efter operationen.
10.2.2. Kroppsliga problem
Många patienter upplevde kroppsliga bekymmer såsom erektionsproblem, smärta vid samlag och en oförutsägbar stomi. Det här kunde utgöra hinder i patienternas sexuella tillvaro. Flera patienter berättade om strategier de hittat för att hantera sina bekymmer. Det tyder på att de patienterna är lösningsorienterade och har en god self management. Däremot kan de patienter som inte är lösningsorienterade riskera att få sämre daglig funktion och självständighet. Vilket kan påverka deras sexuella tillvaro negativt. För vissa patienter är det nödvändigt att ta hjälp av till exempel anhöriga eller vårdpersonal vid hantering av stomin relaterat till exempelvis funktionsvariationer. Däremot kan det för en del patienter handla om äckelkänsla, förnekelse och ovilja att acceptera stomin. Då de patienterna inte är delaktiga i hanteringen av stomin får de sämre self management inför uppgiften. För att öka self management och för att få en bättre anpassning till den nya tillvaron är det viktigt att patienten tar eget ansvar för att sköta sin stomi (Villa, Manara, Brancato, Rocco, Stievano, Vellone & Alvaro, 2018). Med en god self management i den vardagliga hanteringen av stomin ökar förutsättningarna att patienten ska känna sig avslappnad med stomin även i sexuella situationer. Att patienten är avslappnad och lösningsorienterad kan även hjälpa vid andra sexuella besvär såsom erektionsproblem och smärta vid samlag.
10.2.3. Självkänsla och självbild
Många människor har svårt för att samtala om sex med främlingar då sex anses vara en privat angelägenhet. Det kan skapa ett etiskt dilemma för vårdpersonalen då de utmanar patientens integritet (Black, 2004; Junkin & Beitz, 2005). Sjuksköterskan kan uppfatta att patienten har ett sexuellt problem eller en påverkad självbild på grund av stomin. Sjuksköterskan kan då tolka det som att det finns behov av samtal men patienten är inte bekväm vilket förhindrar samtalet. Har patienten negativa eller ångestfyllda tankar som det ej finns utrymme att resonera om kan det skapa sämre självförtroende, självkänsla och självbild. Till exempel minskad upplevd sexuell attraktivitet. Det skapar en ond spiral då negativ självkänsla och självbild kan leda till större sexuella problem för individen, till exempel sexuell isolering. Det
finns en förväntan från samhället att en kropp ska se ut på ett visst sätt eller att sex ska gå till på ett visst sätt. Patienter med en stomi kan därför möta negativa attityder då deras kroppar inte längre passar in på den snäva samhälleliga normen. Det kan dels påverka patienternas syn på sig själva och hur de tror att andra uppfattar dem. Vilket kan leda till social hämning, isolering och depression.
Personcentrerad vård kan hjälpa individen att komma ur de negativa tankarna genom att bekräfta patientens problem och försöka hitta lösningar som passar just den personen.
Resultatet visar att en del patienter inte hade några problem med självbild efter operationen då de till exempel haft en cancerdiagnos och kände en tacksamhet över att leva. Andra upplevde att operationen hade förstört deras sexuella tillvaro vilket försämrade deras livskvalité
avsevärt. Med hjälp av personcentrerad vård kan sjuksköterskan anpassa sitt bemötande till båda patienternas situationer.
10.2.4. Kommunikation
Resultatet visar att sjuksköterskor anser att det är viktigt att prata om sexualitet med patienter men många upplever att de inte har kunskaper eller lämpliga verktyg för att arbeta med frågorna. Ett lämpligt verktyg för att ta upp ämnet med patienterna är PLISSIT-modellen. Det är en modell med fyra steg som är till för att närma sig en individs sexuella problem. PLISSIT-modellen är även utformad för att minska patientens oro och hjälpa dem att hitta lösningar på problemen. Redan vid första och andra besöket får patienten utrymme att sätta ord på sina upplevelser och oro. De två nästkommande stegen går ut på att informera och ge förslag på lösningar. För många patienter behövs inte det sista behandlande steget då de genom stöttning och ökat självförtroende upplever sig ha bättre kontroll över sina problem (Ayaz & Kubilay, 2007). Det är viktigt för både patienten och sjuksköterskan att ha tillåtelse av varandra att lyfta patientens sexualitet och eventuella frågor kring det. Att använda PLISSIT-modellen är ett sätt att ge både patienten och sjuksköterskan tillåtelse. En sjuksköterska beskriver svårigheten i att prata om sexualitet med sina patienter men
återberättar hur en patient som skulle genomgå en akut stomioperation frågar hur det ska gå med sexlivet. Den frågan var oväntad för sjuksköterskan men frågan gav öppning för en diskussion om sexualitet (Bird, 2019).
Resultatet visar att nästan 80% av patienterna önskar få information om stomins påverkan på sexualitet. Om det finns en språkbarriär är det viktigt att använda sig av en tolk. Att patienten får information samt får uttrycka sig på sitt eget språk stärker autonomin. Även fast en hög procent uttryckte en önskan om information kan kulturella aspekter påverka hur socialt accepterat det är att diskutera sexualitet med främlingar (Black, 2004; Junkin & Beitz, 2005). För att en sjuksköterska ska kunna bemöta en person från en annan kultur på bästa sätt är det viktigt att använda sig av personcentrerad vård. I sydasiatiska och muslimska kulturer anses vänsterhanden avsedd för orena sysslor såsom städning och personlig hygien medan
högerhanden används för rena sysslor såsom äta (Black, 2004). Det är ett exempel på en kulturell aspekt sjuksköterskan behöver ta hänsyn till för att bedriva personcentrerad vård. Delaktighet är en av grunderna till personcentrerad vård och patienten kan inte vara delaktig om kommunikation inte fungerar.
När sjuksköterskan bedriver personcentrerad vård ingår det även att ha förmåga att möta patienter med olika sexuella läggningar på ett värdigt och respektfullt vis. Sexualitet tar sig olika uttryck vare sig det är samkönade relationer eller inte, vilket är viktigt för
sjuksköterskan att ha i åtanke. De artiklar som utgör den här studiens resultat har endast innefattat heterosexuella deltagare. Av artiklarna var det däremot enbart en som hade som
inklusionskriterium att deltagarna skulle vara heterosexuella. Resterande artiklar har därför inte avsiktligt exkluderat icke-heterosexuella deltagare. Flera av studierna i resultatet är gjorda i länder där finns ett socialt tabu mot att vara till exempel homo- eller transsexuell, vilket kan vara en förklaring till att resultatet endast innefattar heterosexuella deltagare. På grund av bristen på icke-heterosexuella deltagare i resultatet finns det ej möjlighet att se om det finns någon skillnad i upplevelser mellan olika sexuella läggningar. Däremot om
sjuksköterskan har ett personcentrerat förhållningssätt kan vården anpassas till alla människor oavsett till exempel sexuell läggning, kultur eller religion.
10.2.5. Anhöriga
En del patienter tog hjälp av andra i hanteringen av sin stomi, till exempel partners,
sjuksköterskor eller andra familjemedlemmar (Villa et al., 2018). Om patienten tar hjälp av en partner kan det bidra till en påfrestning på relationen. Dels för att patienten blir beroende av hjälp men partnern kan också uppleva ett ansvar de ej har bett om. Ifall någon i paret önskar separera kan det bli svårt för båda parter. Patienten kan uppleva en separation svår eftersom ett stort stöd försvinner och partnern kan känna ett svek mot sin sjuke partner. Vidare
konsekvenser av att en respektive får ansvaret istället för patienten kan vara att patienten gör sig beroende av den personen, vilket kan leda till isolering. Patienten kan även finna sig i en problematisk situation om partnern skulle försvinna, till exempel genom separation eller bortgång. Självständiga patienter har ökat self management oavsett om de är i en relation eller ej.
11. Slutsatser
Syftet med arbetet var att studera patienters upplevelse av hur livet med stomi påverkar sexualiteten. Resultatet visar att en stomi främst har en negativ påverkan på sexualitet och i förlängningen även andra aspekter av patientens liv. Eftersom det här är ett snävt
forskningsområde är kunskaperna kring stomier och sexualitet begränsade. Sexualitet är inte högt prioriterat inom vården, ofta relaterat till kunskaps- och tidsbrist. Däremot är det ett grundläggande behov som har en stor påverkan på individen och dess hälsa. Därför är det ett forskningsområde som bör prioriteras och inte negligeras i framtiden. Med det här arbetet hoppas författarna belysa patienter med stomi och deras behov och problem. Samt inspirera vårdpersonal till användande av förhållningssätt och verktyg som kan vara till stöttning för patienterna. För att hantera sitt sexuella liv i förhållande till sin stomi kan patienten använda sig av self management som kan stärkas av sjuksköterskan i form av personcentrerad vård. Att veta vilka upplevelser patienter har av livet med en stomi är viktigt för att anpassa vården till individen.
Referenser enligt APA
Ang, S. G. M., Chen, H. C., Siah, R. J. C., He, H. G., & Klainin-Yobas, P. (2013). Stressors Relating to Patient Psychological Health Following Stoma Surgery: An Integrated Literature Review. Oncology Nursing Forum, 40(6), 587-594. doi: 10.1188/13.ONF.587-594
Angenete, E., Carlsson, E., & Persson, E. (2016). Nedre mag-tarmkanalen: Stomi och att leva med en förändrad tarmfunktion. I J. Rydstedt (Red.), Omvårdnad & kirurgi (s. 269–286). Lund: Studentlitteratur.
Ayaz, S., & Kubilay, G. (2007). Effectiveness of the PLISSIT model for solving the sexual problems of patients with stoma. Journal of Clinical Nursing, 18, 89–98. doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02282.x
Bengtsson, M. (2019). Mag- och tarmbesvär. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s. 579-609). Lund: Studentlitteratur.
Bird, A. (2019). Mentioning the unmentionable: a stoma care nurse’s journey to discussing sexuality comfortably with ostomates. Gastrointestinal Nursing, 17(3), 24-28. doi:
https://doi.org/10.12968/gasn.2019.17.3.24
Black, P. K. (2004). Stoma care nursing. Psychological, sexual and cultural issues for patients with a stoma. British Journal of Nursing, 13(12), 692-697. Från: https://web-a-ebscohost- com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&sid=952d59df-412c-4741-8eb6-c9c8647cd9a0%40sdc-v-sessmgr03
Cardoso D. B. R., Almeida C. E., Santana M. E., Carvalho D. S., Sonobe H. M., & Sawada N. O. (2015). Sexuality of people with intestinal ostomy. Rev Rene, 16(4), 576-85. doi:
10.15253/2175-6783.2015000400015
Davidson, F. (2016). Quality of life, wellbeing and care needs of Irish ostomates. British Journal of Nursing, 25(17), 4-12. doi: http://dx.doi.org/10.12968/bjon.2016.25.17.S4
Gozuyesil, E., Taylan, S., Manav, A. V., & Akil, Y. (2017). The Evaluation of Self-Esteem and Sexual Satisfaction of Patients with Bowel Stoma in Turkey. Sexuality and Disability, 35(2), 157-169. doi: 10.1007/s11195-016-9473-5
Hulter, B. (2014). Sexualitet. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s. 581-607). Lund: Studentlitteratur.
Junkin, J., & Beitz, JM. (2005). Sexuality and the person with a stoma: implications for comprehensive WOC nursing practice. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing, 32(2), 121-130. Från:
https://pdfs.semanticscholar.org/fda3/961fcf70f1ec369f115db8b7044057d9188d.pdf#page=4 4
Kandemir, D., & Oskay, Ü. (2017). Sexual Problems of Patients with Urostomy: A Qualitative Study. Sexuality & Disability 35, 331-340. doi: 10.1007/s11195-017-9494-8
Kiliç, E., Tayca, O., Belli, A. K., & Özmen, M. (2007). The Effect of Permanent Ostomy on Body Image, Self-Esteem, Marital Adjustment, and Sexual Functioning. Turkish Journal of Psychiatry 18(4), 1-8. Från
https://pdfs.semanticscholar.org/1e1e/57f7e95e0d4647ed120b5993cf7b8d04c289.pdf
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso-och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
Magharei, M., Jaafari, S., Mansouri, P., Safarpour, A., & Taghavi, S. A. (2018). Effects of Self-Management Education on Self-Efficacy and Quality of Life in Patients with
Ulcerative Colitis: A Randomized Controlled Clinical Trial. IJCBNM, 7(1), 32–42. Från https://web-a-ebscohost-com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=5&sid=9bd070fc-f009-4614-ab86-6077a84fc9cc%40sdc-v-sessmgr01
McCance, T., & McCormack, B. (2013). Personcentrerad omvårdnad. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (s. 81–111). Stockholm: Liber AB.
Nishimoto, P., & Starr, U. (2015). Clinical Journal of Oncology Nursing, 19(4). 390-392. doi: http://dx.doi.org/10.1188/15.CJON.390-392
O´Flynn, S-K. (2018). Care of the stoma: complications and treatments. British Journal of Community Nursing, 23(8), 382-387. doi: http://dx.doi.org/10.12968/bjcn.2018.23.8.382
Persson, E., Gustavsson, B., Hellström, A-L., Lappas, G., & Hultén, L. (2004). Ostomy patients' perceptions of quality of care. Journal of Advanced Nursing, 49(1), 51-58. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2004.03263.x
Ramirez, M., McMullen, C., Grant, M., Altschuler, A., Hornbrook, M. C., & Krouse, R. S. (2010). Figuring Out Sex in a Reconfigured Body: Experiences of Female Colorectal Cancer Survivors with Ostomies. Women & Health, 49(8), 608-624. doi:
https://doi.org/10.1080/03630240903496093
Sarabi, N., Navipour, H., & Mohammadi, E. (2017). Sexual Performance and Reproductive Health of Patients with an Ostomy: A Qualitative Content Analysis. Sexuality and Disability, 35(2), 171-183. http://dx.doi.org/10.1007/s11195-017-9483-y
Saracco, C., Rastelli, G., Roveron, G., & Ferrara, F. (2019). Sexual Function in Patients with Stoma and its Consideration Among Their Caregivers: A Cross-Sectional Study. Sexuality and Disability, 37(3), 415–427. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s11195-019-09574-7
Southard, N. Z., & Keller, J. (2009). The Importance of Assessing Sexuality: A Patient Perspective. Clinical Journal of Oncology Nursing, 13(2), 213–217. doi:
10.1188/09.CJON.213–217
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Vår metod. Hämtad 2020-01-15 från https://www.sbu.se/sv/var-metod/
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014a). Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier. [Internet]. Hämtad 2019-11-21 från https://www.sbu.se/sv/var-metod/
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014b). Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. [Internet]. Hämtad 2019-11-21 från https://www.sbu.se/sv/var-metod/
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014c). Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. [Internet]. (3. rev. uppl.). Hämtad 2019-11-21 från https://www.sbu.se/sv/var-metod/
Stenzelius, K. (2019). Besvär från urinvägarna. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s. 613–637). Lund: Studentlitteratur.
Sutsunbuloglu, E., & Vural, F. (2018). Evaluation of Sexual Satisfaction and Function in Patients Following Stoma Surgery: A Descriptive Study. Sexuality and Disability, 36(4), 349-361. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s11195-018-9544-x
Tripaldi, C. (2019). Sexual function after stoma formation in women with colorectal cancer. British Journal of Nursing, 28(16), 4-15. doi: http://dx.doi.org/10.12968/bjon.2019.28.16.S4
Velayati, A., Jahanian Sadatmahalleh, S., Ziaei, S., & Kazemnejad, A. (2019). Can Botox Offer Help Women With Vaginismus? A Systematic Review and Meta-Analysis.
International Journal of Sexual Health, 31(3), 233-243. doi: 10.1080/19317611.2019.1616029
Villa, G., Manara, D F., Brancato, T., Rocco, G., Stievano, A., Vellano, E., & Alvaro, L. (2018). Life with a urostomy: A phenomenological study. Applied Nursing Research, 39, 46-52. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.apnr.2017.10.005
World Medical Association. (2018). WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad 2020-01-15 från
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
Yilmaz, E., Çelebi, D., Kaya, Y., & Baydur, H. (2017). A Descriptive, Cross-Sectional Study to Assess Quality of Life and Sexuality in Turkish Patients with a Colostomy. Ostomy Wound Management, 63(8). 22–29. doi: http://dx.doi.org/10.25270/owm.2017.08.2229
Bilagor
Bilaga 1
Tabell 2. Sökmatris Cinahl
Databas Sökord Resultat av
sökning - Antal träffar Urval 1 - Lästa titlar Urval 2 - Lästa abstract Urval 3 - Antal artiklar till studien Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S1. (MH “ostomy+”) 12 075 st Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S2. Stoma Peer reviewed 2 640 st Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S3. S1 AND S2. Peer reviewed 13 310 st Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S4. attitude* Peer reviewed 263 968 st Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S5. perception* Peer reviewed 133 757 st Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S6. experience* Peer reviewed 354 968 st Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S7. S4 OR S5 OR S6 Peer reviewed 633 215 st Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S8. patient* Peer reviewed 1 662 983 st Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S9. sex* Peer reviewed 268 015 st Cinahl 2019-11-05 Kl 13.00 S10. S3 AND S7 AND S8 AND S9 Peer reviewed 2000–2019 111 st 111 st 38 st 9 st
Bilaga 2
Tabell 3. Sökmatris Medline
Databas Sökord Resultat av
sökning - Antal träffar Urval 1 - Lästa titlar Urval 2 - Lästa abstract Urval 3 - Antal artiklar till studien Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S1. (MH “ostomy+”) Peer reviewed 14 852 st Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S2. Stoma Peer reviewed 3 377 st Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S3. S1 OR S2 Peer reviewed 17 198 st Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S4. attitude* Peer reviewed 120 946 st Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S5. perception* Peer reviewed 131 828 st Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S6. experience* Peer reviewed 305 063 st Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S7. S4 OR S5 OR S6 Peer reviewed 505 059 st Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S8. patient* Peer reviewed 2 104 250 st Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S9. sex* Peer reviewed 326 899 st Medline 2019-11-05 Kl. 15.00 S10. S3 AND S7 AND S8 AND S9 Peer reviewed 2000–2019 67 st 67 st 5 st (*1) 1 st
Bilaga 3.1 - Artikelmatris
Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land
Syfte Metod Värdering Resultat
Cardoso D. B. R., Almeida C. E., Santana M. E., Carvalho D. S., Sonobe H. M., Sawada N. O. 2015
Sexuality of people with intestinal ostomy Rev Rene 16(4) 576–85 Brasilien Aim: To describe the experience of sexuality people with intestinal ostomy. Population:
10 patienter. Inklusionskriterier var permanent stomi sedan ett år tillbaka, både män och kvinnor, vuxna, gifta, skilda, änkor/änklingar och singlar.
Urvalsförfarande: Avsiktligt urval. Urval:
6 män och 4 kvinnor, 60 år eller äldre. 4 patienter var gifta. Patienterna hade olika utbildningsnivå; 4 hade avslutat grundskolan, 3 avslutade gymnasiet, 2 universitetsutbildning och en var analfabet.
9 hade permanenta kolostomier och 1 hade permanent ileostomi.
Tid med stomi varierade från 1–16 år. Datainsamlingsmetod:
Gruppintervjuer och individuella intervjuer. Analysmetod:
Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats.
Styrkor: Tydliga teman i resultatet. Brett urval. Svagheter: Bitvis dålig översättning av citat vilket gör delar av texten lite svårtolkade. Tre teman: - Fysiska, emotionella och sociokulturella förändringar. - Förändrade upplevelse av
sexualitet hos personer med stomi.
- Vikten av interdisciplinär stöttning av den nya sexualiteten.
Bilaga 3.2 - Artikelmatris
Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land
Syfte Metod Värdering Resultat
Davidson, F. 2016 Quality of life, wellbeing and care needs of Irish ostomates British Journal of Nursing 25(17) 4-12 Irland Aim: To understand how ostomates in Ireland felt
about their life and what issues, if any, they were
experiencing.
Population:
Irländska patienter med en stomi.
Urvalsförfarande: Bekvämlighetsurval. Urval:
-110 män och 155 kvinnor med stomier, 197 patienter hade en ileostomi. 233 av stomierna var permanenta. Majoriteten (129 st) uppgav att inflammatorisk tarmsjukdom var orsaken till deras stomi, den näst största orsaken (55 st) var cancer.
Datainsamlingsmetod: Frågeformulär.
Analysmetod:
Etisk granskning: Finns.
Styrkor: Stort urval. Svagheter:
Ofullständig redovisning av resultat. Författaren skickade själv ut frågeformulär till fem av deltagarna vilket kan ha påverkat deltagarnas svar.
- Livskvalité - Depression efter stomioperation - Återupptagande av sexuella aktiviteter - Erektionsproblem - Intim påverkan
Bilaga 3.3 - Artikelmatris
Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land
Syfte Metod Värdering Resultat
Gozuyesil, E., Taylanl, S., Manav, A. V. & Akil, Y. 2017 The Evaluation of Self-Esteem and Sexual Satisfaction of Patients with Bowel Stoma in Turkey Sexuality and Disability 35(2) 157-169 Turkiet Aim: To assess self-esteem and sexual satisfaction in individuals who have undergone bowel stoma. Population: 59 personer.
Inklusionskriterier: Innehavande av ileostomi eller kolostomi, vara vuxen och att ha en sexpartner.
Exklusionskriterier: Analfabeter eller psykisk sjukdom då läkemedel för sistnämnda kan påverka sexualitet.
Urvalsförfarande: Avsiktligt urval. Urval:
59 patienter mellan åldrarna 38-64 år. Alla var gifta. Deltagarna hade både permanenta och tillfälliga stomier.
Datainsamlingsmetod:
Frågeformulär. The Patient Informations Form, Rosenberg Self-esteem Inventory och GRISS formulär för både män och kvinnor.
Analysmetod:
SPSS. Kvantitativa data analyserades med Pearson Chi-två-test och Fisher Exact test. Kvalitativa data jämfördes med Mann-Whitney U test och Kruskal-Wallis test.
Etisk granskning: Finns.
Styrkor: Ingående datainsamling och tydliga resultat-tabeller. Bra förklaringar av exklusionskriterier vid urval. Svagheter: Mycket siffror i löpande text men tabellerna underlättade avläsning. Relationer med öppenhet och grund i sanning är viktigt för patienter gällande socialt stöd. Studien visar på att sexuella problem relaterat till stomin är vanligt. Det är vanligare att män har sexuella besvär.
