Skiljer sig virulensegenskaperna hos Closstidrium difficile ribotyp 046 från andra ribotyper på Höglandssjukhuset år 2011?

1 Örebro Universitet

Läkarprogrammet 330 HP Kandidatuppsats, 15 HP Juni, 2016

Skiljer sig virulensegenskaperna hos Clostridium difficile

ribotyp 046 från andra ribotyper på Höglandssjukhuset år

2011?

Författare: Sophie Forshell Handledare: Cecilia Magnusson, Överläkare, Infektionskliniken

2

Abstrakt

Bakgrund: Clostridium difficile (C. difficile) är en sporbildande bakterie som finns i vår

omgivning. Sjukhusvård, hög ålder och samtidig behandling med bredspektrumantibiotika är riskfaktorer för att insjukna i en C. difficile infektion (CDI) [1]. År 2011 konstaterades ett utbrott av CDI på Höglandssjukhuset där många patienter hade smittats av den tidigare ovanliga ribotypen (RT) 046 [2].

Syfte: Hitta egenskaper hos ribotyp (RT) 046 som kan förklara varför den var den

dominerande typen vid utbrottet 2011. Orsakar RT 046 högre morbiditet, mortalitet och fler recidiv jämfört med andra RT? Är RT 046 en sjukhusstam?

Metoder. En kvantitativ retrospektiv studie av de 48 journaler som tillhörde patienterna som

under tidsperioden 2011-06-21–11-20 nydiagnostiserades med någon av de fem vanligaste ribotyperna; RT- 046, -012, -014, -002 och -005. En insamlingsmall med relevanta variabler användes för att strukturerat och effektivt samla in fakta. Resultatet sammanställdes i tabeller.

Resultat: Utmärkande för RT 046 jämfört med övriga ribotyper i studien är ökad

recidivbenägenhet. Den enda signifikanta skillnaden i morbiditet var att RT 012, och inte RT 046, gav högre P-CRP. Ingen mortalitetsskillnad mellan någon av ribotyperna påvisades. RT 046 är en sjukhusstam, liksom de övrigt studerade ribotyperna. Nästan alla patienter hade före sin CDI behandlats med bredspektrumantibiotika och 83 % erhöll Metronidazol som

behandling mot sin primära CDI.

Slutsatser: RT 046 skiljer sig signifikant från övriga RT i studien i recidivbenägenhet vilket

kan ha varit en möjlig bidragande orsak till att RT 046 var den stam som huvudsakligen stod för utbrottet på Höglandssjukhuset år 2011. Inga andra utmärkande egenskaper hos RT 046 har hittats än så länge. Oberoende ribotyp är sjukhusvård i kombination med samtidig behandling med bredspektrumantibiotika och ålder en av de största riskfaktorerna för att insjukna i en CDI. Metronidazol var den vanligaste behandlingen mot CDI men förmodligen inte alltid tillräckligt effektiv för att undvika recidiv hos framförallt patienter med RT 046. För tillförlitliga resultat bör en längre tidsperiod studeras samt resultatet jämföras med normalpopulationen.

Sökord: C. difficile, ribotyp 046, Clostridium difficile infektion, antibiotika, morbiditet,

3

Förkortningar

C. difficile – Clostridium difficile CDI – Clostridium difficile infektion RT- Ribotyp

VRI - Vårdrelaterad infektion

ESCMID - European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases CA – Samhällsförvärvad (Community aquired)

HA – Sjukhusassocierad (Hospital associated) IND – Obestämdbar

Ab – Antibiotika Metro – Metronidazol Vanco - Vancomycin

4

Innehållsförteckning

2. Material och metod ... 9

2.1 Design ... 9

2.2 Urval ... 9

2.3 Definitioner ... 9

2.4 Datainsamling ... 10

2.5 Bearbetning och analysering ... 10

2.6 Statistik ... 11 2.7 Etiska överväganden ... 12 3. Resultat ... 12 3.1 Patientkaraktäristika ... 12 3.2 Antibiotikabehandling ... 14 3.3 Vårdavdelning ... 16 4. Diskussion ... 17 4.1 Resultatdiskussion ... 17 4.2 Studiesvagheter ... 20 5. Slutsats ... 21 6. Referenser ... 22 7. Bilagor ... 27

5

1. Introduktion

1.1 Inledning

Under år 2011 upptäcktes en ökad frekvens av CDI inom Höglandets sjukvårdsområde i Jönköpings län [2]. Det visade sig även att CDI var en betydligt vanligare orsak till

vårdrelaterad infektion (VRI) på Höglandet än i övriga länet [1]. Vid ribotypning upptäcktes en hög förekomst av en bakteriestam (RT 046) på Höglandet, denna stam återfanns hos endast en patient i ett tidigare arbete där ribotyper i länet studerades under år 2000-2001 [3].Det kunde därmed fastställas att det rörde sig om ett utbrott med nosokomial spridning av huvudsakligen en stam.

Denna studie är en del av ett större arbete där syftet är attförsöka se vad som utmärker RT 046, vad som gjorde att den kunde spridas på sjukhuset, samt vilka av de åtgärder som vidtogs för att stoppa utbrottet som hade effekt.

Patienter med RT 046 jämförs med patienter med andra ribotyper vad gäller symtomgrad i form av infektionsvärden (B-leukocyter och S-CRP), antal recidiv och dödsfall i anslutning till infektionen. Gav RT 046 högre morbiditet och mortalitet jämfört med andra ribotyper? Om virulensfaktorer som är utmärkande för 046 kan påvisas är förhoppningen att i framtiden kunna ge mer specifik terapi till patienter med denna typ för att bättre behandla, undvika recidiv och dödlighet. Dessutom kan effektivare hygienåtgärder vid påvisning av denna typ hos en patient bidra till minskad smittspridning.

1.2 Clostridium difficile

Bakterien C. difficile tillhör släktet Clostridium. Bakterier i denna klass har förmågan att bilda endosporer, har en anaerob metabolism, en oförmåga att reducera sulfat till sulfit samt har grampositiva cellväggsstrukturer [4]. Organismerna är allmänt förekommande i jord, vatten, avloppsvatten och som en del i den normala tarmfloran hos djur och människor [4].

Majoriteten av Clostridiumbakterierna är harmlösa men vissa är välkända som patogena för människan, däribland C. difficile [4].

Endosporbildningen är en viktig egenskap hos bakterien då den i sporform överlever länge tack vare att metabolismen nästan är avstängd. När en spor kommer i en gynnsam miljö som t.ex. tarmen så övergår sporen i sin bakterieform och delar sig, producerar toxin m.m. Sporformen är mycket okänslig för hetta och vanliga rengöringsmedel, vilket bidrar till att den kan finnas kvar länge i t.ex. jord men även i sjukhusmiljö [1, 5]. Detta gör att den kan

6

smitta vidare till andra patienter även om de inte vårdats vid samma tidpunkt som en patient med aktiva symtom, diarréer .

Bakteriens främsta virulensfaktorer är dess produktion av toxin A (TcdA) och B (TcdB) [8,

9]. Toxin A är ett enterotoxin och toxin B ett cytotoxin [9]. I stora drag så liknar de två toxinernas verkningsmekanism varandra [9]. På senare år har även ett binärt toxin påvisats, det finns bl.a. hos RT 027 och misstänks kunna bidra till en mer allvarlig sjukdom [10].

1.3 Toxin A och B

Vid antibiotikabehandling rubbas patientens tarmflora, mängden godartade bakterier liksom diversiteten i tarmen påverkas negativt. C. difficile får då möjlighet att tillväxa, föröka sig och producera toxin, patienten insjuknar i en CDI [9, 11]. Hos patienter med CDI kan toxinerna detekteras i diagnostiskt syfte.

Bakteriens toxiner binder till tarmens epitelceller och efter inbindning endocyteras toxinet av cellen. Cellerna modifieras och det resulterar i förstörda brushborders hos enterocyterna vilket följs av en mukös skada samt infiltrering av leukocyter till lamina propria [12]. Bakterien har även andra virulensfaktorer som adhesion och enzymer [12]. Adhesionsfaktorns effekt på enterocyterna ses som viktig men det är ännu oklart på vilket sätt [12].

Bakteriens toxin inducerar således celldöd och inflammation i tarmen vilket försämrar kolonepitelets barriärfunktion [9]. Barriärskadan ökar kolons permeabilitet vilket ger de typiskt kliniska vattniga diarréer som ses vid en CDI [9]. Symtomen kan vara alltifrån lindriga diarréer till toxisk megakolon med risk för tarmperforation och translokation av tarmbakterier och en eventuell systemisk infektion som följd [12].

1.4 C. difficile ribotyper

Det finns många stammar av C. difficile och olika nukleinsyrabaserade metoder kan användas för att skilja stammarna åt. Beroende på typningsmetod benämns stammarna med olika namn i litteraturen. Ribotypning är ett sätt där ribosomernas variationer undersöks.

Pulsfältgelelektrofores (PFGE) är en annan metod som bygger på en jämförelse av storlek och antal fragment som produceras när ett restriktionsenzym klyver bakteriens nukleinsyra [13]. Ett nytt sätt att epidemiologiskt typa stammar både snabbare och mindre kostsamt är via Maldi-ToF. Metoden handlar om att analysera spektrum för protein med hög molekylvikt och sedan matcha det framkomna spektrat mot en databas för att identifiera subtypen av C.

7

Typning är av vikt för att kunna konstatera utbrott, på det viset har man t.ex. hittat att RT 027 orsakat flera utbrott runt om i världen i början av 2000-talet [5, 13, 15]. Vissa typer verkar vara mer sjukhusassocierade vilket också kan ha betydelse för spridning och utbrott [16]. Det verkar även finnas en korrelation mellan typ och förmåga att producera mer eller mindre toxin. Detta skulle kunna bidra till symtombilden hos patienten [17].

1.5 C. difficile infektioner

Riskfaktorer för att insjukna i en CDI är antibiotikabehandling, framförallt vid användandet av bredspektrumantibiotika som tredje generationens Cefalosporiner, Klindamycin och Flurokinoloner, hög ålder (> 50 år), sjukhusvistelse, kronisk sjukdom samt

protonpumpshämmare [1, 5, 12, 16, 18]. En svensk studie från år 2001 presenterade resultat där 72 % av CDI-patienterna troligtvis smittats under vårdtid på sjukhus [16].

2-5% av hela befolkningen och upp till 80 % av spädbarn är asymtomatiska bärare av C. difficile [6]. I samband med en antibiotikabehandling störs personens tarmflora vilket ökar möjligheten för bakterien att tillväxa och orsaka en CDI. C. difficile är en sporbildande bakterie vilket gör att den under en längre tid kan överleva och smitta personer i den drabbades omgivning. Det gör att en patient kan insjukna ett tag efter att den smittats, inkubationstiden varierar [4, 6].

Det tydligaste infektionstecknet är vattniga och grönaktiga diarréer. Diarréerna kan debutera från strax efter det att antibiotikabehandlingen påbörjas till 1-6 veckor efter avslutad

behandling [5, 12] och står för cirka 30 % av all antibiotikaassocierad diarré [11]. Leukocytos är ett mycket vanligt symtom i samband med en CDI [19, 20]. Mortalitetsrisken är hög, studier har visat att 26 % avled inom loppet av två månader efter debuten av CDI [16]. I många fall får patienterna recidiv, har man drabbats av en CDI är risken för recidiv ca 20-25% och efter ett återfall är risken för ytterligare recidiv runt 50 % [21, 22]. I de allra flesta fallen behöver patienter med recidiv återinläggas på sjukhus vilket gör att bakterien ånyo kan smitta andra sköra patienter.

Metronidazol är ett välkänt behandlingsalternativ vid CDI. Läkemedlet absorberas nästan fullständigt i tunntarmen och utsöndras sedan för att på nytt kunna absorberas i tjocktarmen. Utsöndring i tjocktarmen sker endast om tarmen är inflammerad, annars elimineras

majoriteten av läkemedlet direkt via urinen [23]. År 2011 var European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases(ESCMID) rekommendation att använda Metronidazol som förstahandsbehandlingen vid primär infektion och vid första recidivet, därefter

8

rekommenderades CDI-behandling med Vancomycin [24]. I dag är

behandlingsrekommendationer fortfarande Metronidazol vid primär infektion men vid första recidivet rekommenderas Vancomycin eller Fidaxomicin. Vid ytterligare recidiv

rekommenderas Vancomycin eller fecestransplantation [25].

Det är i huvudsak äldre patienter som drabbas av CDI vilket syns genom att incidensen på geriatriska kliniker ofta är högre än på andra [16, 18, 26]. Kvinnor insjuknar i lite högre grad, 55 %, jämfört med män [26].

På Höglandssjukhuset i Eksjö upptäcktes 2011 en ovanligt stor mängd fall av CDI vilket resulterade i att man förändrade sina rutiner att analysera prover genom införandet av snabb diagnostik av C. difficile på det lokala laboratoriet, samt förändrade sina städrutiner och en uppstramning av antibiotika och hygienrutiner [2]. Vid typning av sparade stammar från 2010 upptäcktes att en stor del utgjordes av den moxifloxacinresistenta RT 046 [1, 2], vilket sen kunde bekräftas när man ribotypade alla positiva odlingar i en studie för att utvärdera snabbdiagnostiken (LAMP) under tidsperioden 2011-06-21–11-20. Denna typ återfanns endast hos en patient i den tidigare studien från 2000-2001 då 188 isolat typades [3]. CDI är idag inte en anmälningspliktig sjukdom. För att kunna studera den epidemiologiska utvecklingen i hela landet och lokalt, finns det ett system för laboratoriebaserad frivillig rapportering av nydiagnostiserade fall till Folkhälsomyndigheten [1]. År 2011 så deltog 26 laboratorier och det registrerades totalt 7661 nya fall [27], det motsvarar en genomsnittlig incidens på 81/100 000 per invånare och år. I senaste årsrapporten från 2015 av

Folkhälsomyndigheten var siffran 7112 nydiagnostiserade fall (72/100 000 invånare och år) [28].

1.6 Frågeställning

Syftet med studien är att hitta egenskaper hos ribotyp (RT) 046 som kan förklara varför den var den dominerande typen vid utbrottet 2011. Orsakar RT 046 högre morbiditet, mortalitet och fler recidiv jämfört med andra RT? Är RT 046 är en sjukhusstam?

Övergripande frågeställning som ligger till grund för att uppnå studiens syfte:

– Skiljer sig virulensegenskaperna hos C. difficile RT 046 jämfört med andra ribotyper på Höglandssjukhuset år 2011?

9

2. Material och metod

2.1 Design

Studien är en retrospektiv kvantitativ journalgranskning. Designen valdes för att kunna samla in den information om patienterna som behövs för att uppnå studiesyftet.

2.2 Urval

Alla fall av CDI som diagnostiserades på laboratoriet i Eksjö under tidsperioden 2011-06-21– 11-20 har tidigare ribotypats i syfte att utvärdera en ny typ av diagnostik som sattes upp i samband med utbrottet. Det var 98 patienter som diagnostiserades med en CDI på

Höglandssjukhuset undertidsperioden 2011-06-21–11-20 men endast 48 av 98 patienter inkluderades i studien.

Figur 1. Flödesschema över patienturval. 2.3 Definitioner

Diagnosen CDI kräver att patienten lämnat ett positivt C. difficileprov det vill säga påvisas i feces samt haft symtom i form av >3 diarréer/dygn i 2 dagar [29]. Vid en primärinfektion får patienten inte haft att en tidigare episod av CDI inom 12 veckor. För att primärinfektionen ska klassas som sjukhusassocierad (HA) måste symtomen uppträtt tidigast >48h efter inläggning på sjukhus och som längst <4 veckor efter utskrivning från slutenvården. Insjuknar patienten >4veckor till <12 veckor så är den odefinierbar (IND), dvs. det går inte att avgöra om den är HA eller samhällsförvärvad (CA). Har patienten inte vårdats på sjukhus de senaste 12

98 stycken(n) ribotypade patientprover Patientprover av icke-toxiska ribotyper n=10 Patientprover utanför de 5 största ribotypsgrupperna n=24 Patientprover som saknade tillräcklig patientdata n=7 Patientprover från patienter som ribotypats

flera gånger under

tidsperioden n=17 Patientprover från de 5 största ribotyperna. En ribotypning per patient,

n=48 RT 046 n=21 patientprover RT 012 n=12 patientprover RT 014 n=10 patientprover RT 002 n=3 patientprover RT 005 n=2 patientprover

10

veckorna innan insjuknandet definieras infektionen som CA [1, 30]. Vid ett recidiv i sin CDI ska symtomen återkommit < 12 veckor efter den föregående CDI. Antibiotika ska vara gett max 6 veckor före det primära insjuknandet för att anses ha bidragit till CDI. Om patienten avlider inom 12 månader efter sin CDI debuterat anges dödsfallet vara i anslutning till patientens CDI. Men för att infektionen ska ha orsakat patientens död måste det ha skett i anslutning till infektionen, senast 1 månad efter debut.

Referensvärdena för B-leukocyter (LPK) och S-CRP i Region Jönköpings län är 3,5–8,8 10e9/L respektive CRP <5.

2.4 Datainsamling

För att på ett effektivt och likvärdigt sätt kunna samla in relevant information om patienternas primärinfektioner samt antalet recidiv skapades en insamlingsmall med de önskade

variablerna. Exempel på variabler: HA eller CA, utlösande antibiotika, blodprovsresultat vid insjuknande, CDI behandling, recidiv och dödsfall etc. (bilaga 1). Mallen reviderades inte om under journalgranskningen men då det saknades en del information kring några variabler, t.ex. antal diarréer vid insjuknandet, inkluderades de sedan inte i tabellredovisningen eller i

statistiken.

Utifrån mallen genomgicks alla 48 patienters journaler i de elektroniska journalsystemen COSMIC och ROS samt kompletterades med arkivets pappersjournaler i de fall där all information inte dokumenterats elektroniskt. Inhämtad information lagrades i

kalkylprogrammet Microsoft Excel 2010 (Microsoft, Redmond WA).

2.5 Bearbetning och analysering

När datainsamlingen var klar sammanställdes ribotyperna i olika flikar i Excel dessutom sammanställdes samt lades RT 012, 014, 002 och 005 under en gemensam flik för att uppnå syftet att jämföra RT 046 med övriga ribotyper. Alla variabler är tagna +/- 1 dag från primärinsjuknandet. Därefter analyserades och sammanställdes informationen i Excel. I tabell 1 redovisas variablerna som definieras som kontinuerliga det vill säga; ålder, B-LPK och S-CRP. För att utvärdera om åldern, B-LPK och S-CRP varierade vid insjuknandet beroende på patienternas ribotyp RT beräknades medianen, 1:a och 3:e kvartilen. Beräkning av medianen och inte medelvärdet valdes då materialet sannolikt inte är normalfördelat på grund av ett lågt patientantal.

11

I tabell 2 redovisas variablerna som definieras som kategoriska det vill säga;

sjukhusassocierad (inklusive obestämbar) eller samhällsförvärvad CDI, antal recidiv samt dödsfall i samband med CDI. Procentfördelningen av HA, recidiv och antalet dödsfall i anslutning till CDI presenteras.

I tabell 3 presenteras de vanligaste typerna av antibiotikabehandling före debutsymtom och i tabell 4 de antibiotikapreparat som användes vid primär CDI och eventuella recidiv.

Procentberäkningarna som presenteras i tabell 3 är baserade på hur många av patienterna i var ribotypsgrupp som fått respektive antibiotika före sin CDI. I tabell 4 presenteras enbart procentuell antibiotikabehandling vid primär CDI, vid recidiv redovisas inte procentantalet då antalet recidiv per patient inte är inkluderad i studien.

I tabell 5 redovisas de vanligaste vårdavdelningarna på Höglandssjukhuset i Eksjö där patienterna låg innan CDI debuterade. I de fall där patienten legat på olika vårdavdelningar inom 3 månader före sin CDI har samtliga avdelningar patienten vårdats på räknats med. I tabell 6 redovisas de vanligaste avdelningarna där patienterna vårdades någon gång under pågående CDI. Procentberäkningarna som presenteras i tabell 5 och 6 baseras på antalet patienter som legat på respektive avdelning i förhållande till det totala antalet patienter i varje ribotyp.

Referenssystemet EndNote användes vid skapandet av referenshänvisningarna.

2.6 Statistik

För att hitta eventuella signifikanta skillnader mellan ribotyperna beräknades mätvärdena från de tre största ribotypsgrupperna (046, 012 och 014) statistiskt, de övriga två grupperna (RT 002 och RT 005 med 3 respektive 2 patienter vardera) exkluderades då de var mycket små. Vid en eventuell inkludering skulle dessa inte tillfört så mycket samt att det hade givit en viss statistisk osäkerhet.

För de kontinuerliga värdena användes statistikmetoden Kruskal-Wallis test, då värdena inte var normalfördelade, det var 3 grupper samt att grupperna var oberoende av varandra. Vid statistikberäkning av CRP användes dessutom Mann-Whitney test, testet valdes då grupperna jämfördes 2 och 2, inte normalfördelade samt var för få värden för t-test, för att se var den statistiska signifikansen fanns. Kontinuerliga värden var ålder, LPK och CRP.

För de kategoriska värdena användes statistikmetoden Chi-2-test eller Fishers exakta test. Statistikmetoderna användes för att värdena är nominala och inte normalfördelade. Vid

Chi-12

2-test ska kriterierna uppfyllas; 80 % av de förväntade värdena ska vara >5 samt inget värde får vara <1. Uppfylldes inte dessa användes statistikmetoden Fishers exakta test. De

kategoriska värdena var HA/CA, recidiv (ja/nej) samt överlevnad (död/levande).

Statistikprogrammen som användes vid statistikberäkning var internetsidan Vassarstats och Statistica version 12.

2.7 Etiska överväganden

Tillstånd att göra en journalgranskning som en del i en omfattande studie godkändes av den regionala etikprövningsnämnden i Linköping och därefter av berörda verksamhetschefer på de kliniker där patienterna vårdats. Den etiska kommittén och verksamhetscheferna på de

berörda klinikerna bedömde att studien är ett viktigt arbete för att förstå CDI och utbrottet, och för att om möjligt i framtiden kunna undvika liknande händerser och patientlidande En stor del av studien handlar om att gå igenom aktuella patienters journaler. Ett etiskt dilemma är att patienterna inte fått någon förfrågan och därmed inte kunnat lämna något godkännande till genomgång av deras journaler. Så om de eller deras nära anhöriga i ett senare skede begär ut information om patientdata så kan de se att det utan deras samtycke har skett en genomgång av journalen och då ställa sig frågande till att journalen har granskats utan att det finns någon medicinsk relation till patienten.

Inget av det som kommer presenteras i undersökningen kommer kunna härledas tillbaka till någon enskild patient eller påverka patienterna och deras genomgångna infektion. Allt redovisningsmaterial i studien är avidentifierat. Dokumentet med patientuppgifter lämnar aldrig infektionskliniken och förvaras inlåst utanför arbetstid. Det går dock inte att bortse från att det trots professionalitet och försiktighet vid journalgranskning alltid finns risk att känslig information om patienten läses av obehöriga.

3. Resultat

3.1 Patientkaraktäristiska

I tabell 1 och 2 presenteras patientkaraktäristiska detaljer för varje enskild ribotypsgrupp, jämförelsegruppen (RT 012, 014, 002 och 005) samt en grupp där alla 5 ribotyperna är inkluderade. Medianåldern vid insjuknandet var i samtliga grupper > 50. Medianvärdet på LPK samt CRP var förhöjt i alla grupperna när primärinfektionen diagnostiserades. Andelen patienter som fick recidiv skiljde sig mellan ribotyperna. Majoriteten av alla patienterna (81 %) oavsett ribotyp hade en HA.

13

Tabell 1. Patientkaraktäristika vid primärinfektion av C. difficile.

Ribotyp(n) Ålder (år) median (Q25-75) LPK median (Q25-75)¹ CRP median (Q25-75)¹ 046(21) 75(69-81) 14,1(9,7–24,4) 92,5(32-117) 012(12) 76(69-86) 13(6,9–20,0) 151(104-184) 014(10) 82,5(72-89) 11,6(6,7–17,2) 57(43-82) 002(3) 80(79-81) 11,6² 66² 005(2) 84² 16² 74² ∑012, 014, 002, 005(27) 80(72-87) 13(9,2–17,0) 88(56-78) ∑Totalt(48) 79(71-84) 13,8(9,7–19-7) 92(34-145)

¹Bortfall i de fall där inte CRP- el LPK-prov togs vid primärinfektionen. ²För få mätvärden för beräkning av Q25-75.

Åldern hos patienten är inte en riskfaktor för vilken ribotyp man insjuknar i, p=0,27. Det finns ingen statistisk signifikans att åldern vid primärinfektionen varierar beroende på ribotypen av C. difficile. LPK-värdena patienten har vid primärinsjuknandet skiljer sig inte mellan vilken av ribotyperna patienten smittats av, p=0,49. CRP-värdet vid insjuknandet varierar beroende på ribotyp, det finns ett signifikant högre värde hos RT 012 jämfört med RT 014, p=0,012. Det finns ett osäkert signifikant högre värde hos RT 012 jämfört med RT 046, p=0,05 men det skulle behövas ett större patientmaterial för att se en definitiv skillnad.

Tabell 2. Förmodad smittkälla, andelen patienter som fick recidiv och/eller avled i samband med sin CDI.

Ribotyp(n) HA¹ n(%) Recidiv pat.² n(%)

Död i anslutning till CDI n(%) 046(21) 17(81 %) 13(62 %) 4(19 %) 012(12) 11(92 %) 2(17 %) 3(25 %) 014(10) 8(80 %) 4(40 %) 1(10 %) 002(3) 3(100 %) 2(67 %) 3(100 %) 005(2) 2(100 %) 2(100 %) 1(50 %) ∑012, 014, 002, 005(27) 24(89 %) 10(37 %) 8(30 %) ∑Totalt(48) 39(81 %) 23(48 %) 12(25 %) ¹Sjukhusassocierad ²Patienter

Mellan ribotyperna fanns det ingen signifikant skillnad i hur vanligt HA eller CA är, p=0,75. Mellan ribotyperna finns en signifikant skillnad i antalet patienter som drabbas av recidiv, p=0,04. I ett Chi-2-testet där alla tre variablerna jämfördes gick det inte att avgöra

14

vilken/vilka typer som urskiljer sig. Grupperna jämfördes därför 2 och 2 i ytterligare Chi-2-test för att hitta var skillnaden fanns. Statistisk signifikans i skillnaden i antalet recidiv fanns enbart mellan RT 046 och RT 012, p-värde=0,01. Det är en större risk att drabbas av recidiv om man infekterats av RT 046 jämfört med RT 012.

Ingen statistisk skillnad i hur många patienter som avled i anslutning till sin CDI beroende på ribotyp, p =0,78. Finns ingen tydlig skillnad i mortalitetsrisk mellan ribotypsgrupp 046, 012 och 014. Det finns en tendens att RT 012 ger en något högre mortalitet.

3.2 Antibiotikabehandling

Typen av antibiotikabehandling före insjuknande i CDI summeras i tabell 3. 52 % av patienterna behandlades med 3:e generationens Cefalosporiner innan sin CDI. Valet av antibiotikapreparat vid primär- och recidiverande CDI summeras i tabell 4. Metronidazol valdes som behandlingspreparat i 82 % av primärinfektionerna.

Tabell 3. De vanligaste antibiotikapreparaten patienten tagit strax före sin debut av CDI. Observera att samma patient kan ha erhållit flera olika antibiotika.

Ribotyp(n) Bredspektrumantibiotikum före debut n(%)¹

3:e generationen Cefalosporiner Klindamycin F-kinoloner

046(21) 12(57 %) 2(10 %) 8(38 %) 012(12) 7(58 %) 4(33 %) 2(17 %) 014(10) 4(40 %) 1(10 %) 1(10 %) 002(3) 2(67 %) 0 0 005(2) 0 1(50 %) 0 ∑ 012, 014, 002, 005(27) 13(48 %) 6(22 %) 3(11 %) ∑ Totalt(48) 25(52 %) 8(17 %) 11(23 %)

¹Smalspektra antibiotika redovisas inte pga. Få patienter som fått den typen av antibiotika och dess mindre effekt på tarmfloran.

15

Tabell 4. Antibiotikabehandling vid primär- och recidiverande¹ CDI. Observera att samma patient kan ha erhållit flera olika antibiotika per CDI. Två patienter behövde ingen behandling (en med RT 046 och en med RT 014).

Ribotyp(n) Ab vid primär CDI (%) Ab 1:a recidivet Ab 2:a recidivet Ab 3:e recidivet Övrigt antibiotika

Metro² Vanco³ Metro Vanco Metro Vanco Metro Vanco

046(21) 18(86 %) 2(10 %) 10 7 4 3 1 3 1 012(12) 10(83 %) 3(25 %) - 2 1 1 1 - 1 014(10) 8(80 %) 1(10 %) 3 1 1 1 - - 1 002(3) 2(66 %) 2(66 %) 2 1 - 1 - - - 005(2) 2(100 %) - 1 1 - - - ∑012, 014, 002, 005(27) 22(81 %) 6(22 %) 6 5 2 3 1 - 2 ∑ Totalt(48) 40(83 %) 8(17 %) 16 12 6 6 2 3 3

¹Procentuell antibiotikabehandling vid recidiv redovisas inte då antalet recidiv per patient inte är inkluderad i studien. ²Metronidazol

³Vancomycin

I gruppen övrigt antibiotika ingår Precosa och Teico, preparaten användes tillsammans med Flagyl- eller Vancomycinbehandling i ett profylaktiskt syfte för att undvika CDI recidiv.

16 3.3 Vårdavdelning

31 % av alla 39 patienter som insjuknat i en HA hade före sin CDI vårdats på Kir 3 på

Höglandssjukhuset i Eksjö innan symtomdebut. Det var också den vanligaste vårdavdelningen för CDI-patienter under pågående primär CDI. Var patienterna med recidivinfektioner låg någonstans under pågående CDI har inte granskats.

Tabell 5. De vanligaste avdelningarna på Höglandssjukhuset som patienterna vistades på före deras insjuknade i en HA-CDI.

Ribotyp(n) Kir 3 (%)¹ Ger Rehab (%) ² Med A (%)³ Med C (%)⁴ Med E (%)⁵ 046(17) 6(35 %) - 3(18 %) 4(24 %) 1(6 %) 012(11) 2(18 %) 1(9 %) 2( 18 %) 4(36 %) 2(18 %) 014(8) 2(25 %) 1(13 %) - - 2(25 %) 002(3) - - - 1(33 %) 2(66 %) 005(2) 2(100 %) - - - - ∑012, 014, 002, 005(24) 6(25 %) 2(8 %) 2(8 %) 5(21 %) 6(25 %) ∑Totalt(39) 12(31 %) 2(5 %) 5(13 %) 9(23 %) 7(18 %) ¹Kirurgen sektion 3 ²Geriatriska Rehabmedicin ³Medicin sektion A ⁴Medicin sektion C ⁵Medicin sektion E

Tabell 6. De vanligaste avdelningarna på Höglandssjukhuset där patienterna med en HA-CDI vistades under pågående primär CDI.

Ribotyp(n) Kir 3 (%)¹ Ger Rehab (%)² Med A (%)³ Med C (%)⁴ Med E (%)⁵ 046(21) 5(24 %) - 3(14 %) 3(14 %) 1(5 %) 012(12) 1(8 %) - 3(25 %) 3(25 %) 1(8 %) 014(10) 2(20 %) - - - 1(10 %) 002(3) - - - 1(33 %) 1(33 %) 005(2) 1( 50 %) - - - - ∑012, 014, 002, 005(27) 4(15 %) - 3(11 %) 4(15 %) 3(11 %) ∑Totalt(48) 9(19 %) - 6(13 %) 7(15 %) 4(8 %) ¹Kirurgen sektion 3 ²Geriatriska Rehabmedicin ³Medicin sektion A ⁴Medicin sektion C ⁵Medicin sektion E

17

4. Diskussion

4.1 Resultatdiskussion

En patient som smittas med RT 046 har en signifikant ökad risk att drabbas av recidiv jämfört med patienter som smittats med någon av de övriga ribotyperna. Inga andra statistiskt säkra skillnader sågs hos patienterna med RT 046. Däremot hade patienterna med RT 012 ett signifikant högre CRP jämfört med RT- 046 och 014.

Mångårig forskning har visat att åldern är en av de största riskfaktorerna för att drabbas av en CDI [1, 5, 16]. I studien ses ingen statistisk signifikans att åldern vid primärinfektionen varierar beroende på ribotypen av C. difficile men en tendens verkar vara att patienterna med RT 046 i genomsnitt är några år yngre än dess jämförelsegrupp förutom RT 012. Ett försök till att förklara skillnaden skulle kunna vara att RT 046 har någon/några virulensfaktorer som är aningen effektivare jämfört med andra RT och därav även har en större möjlighet att något yngre personer insjuknar. Resultaten är inte helt trovärdiga då cofounding variabeln

samsjuklighet inte tagits med vid jämförelsen. Dock hade den största andelen patienter flera sjukdomar. Samma cofounding variabel gäller för resterande resultat som diskuteras i studien. Patienternas LPK-värden är ofta stegrade vid en CDI och provet användas ofta som ett

hjälpmedel vid CDI-diagnostiken [19, 20]. Förhöjda LPK-värden vid primärinsjuknandet fanns även hos patienterna i vår studie men mellan ribotyperna sågs ingen skillnad i hur mycket förhöjda de var, det skulle kunna tyda på att patienterna med RT 046 inte var symtomatiskt sjukare i sin CDI. Däremot har studien funnit en signifikant skillnad i CRP-värdet mellan ribotyp 012 och 014 samt en tendens till skillnad i CRP-CRP-värdet mellan RT 046 och 012. Orsakar RT 012 mer inflammation? Att det finns en skillnad i CRP-värdet beroende på ribotyp är dock fortfarande vetenskapligt osäkert. Tidigare studieresultat har kunnat visa att CRP-värdet kan variera mellan primärinfektionen och en eventuell ytterligare episod hos samma patient beroende på om samma ribotypsstam eller inte står för reinfektionen [20] men vår studie har endast tittat på primärinfektionen hos varje patient så trovärdigheten för

resultatet är osäkert. Infektionsprov som en markör i CDI:ns allvarlighets grad ska tolkas med försiktighet då proverna inte alltid togs samma dag som C. difficileprovet var positivt utan prover tagna +/- 1 dag från den konstaterade primära CDI:n har inkluderats i studien. Om enbart prover tagna på samma dag hade använts hade det blivit betydligt färre provresultat inkluderade i studien vilket sannolikt hade kunnat ge en ökad statistisk osäkerhet jämfört med att inkludera prover +/- 1 dag. En felkälla är att CRP-resultatet, <5, fanns hos 2 patienter i

18

journalen och som av datatekniska skäl i analyseringen har beräknats som CRP 5. Dock är det osannolikt att justeringen påverkat resultatet avgörande då CRP-medianen legat närmare 100. Som tidigare studier visat verkar de flesta patienterna framförallt smittats när de vårdats inneliggande på sjukhus [16]. Tänkbar förklaring är att sjukhusen fungerar som en sporansamlingsplats och dessutom får många inneliggande patienter bredspektrum

antibiotika(Tabell 3). Dock ribotypas inte asymtomatiska bärare vilket innebär att det för oss är okänt hur ribotypsfördelningen ser ut i samhället. Vi tror att de aktuella ribotyperna i studien är HA men i princip skulle samma ribotypsfördelning vara möjlig ute i samhället. För att öka trovärdigheten att studiens ribotyper är HA behöver de sjuka patienternas ribotyper jämföras med friska individer och inte sjuka patienter som jämförs andra sjuka patienter som i denna studie.

Avdelningen Kirurgen 3 på Höglandssjukhuset utmärkte sig som den vanligaste avdelningen för patienterna i studien att vårdas på innan samt under pågående CDI och därmed troligtvis en stor källa för smittspridning, se tabell 5 och 6. Att en kirurgisk vårdavdelning är

avdelningen där flest CDI-patienter haft kontakt med skiljer sig från tidigare studier där infektions- och geriatriska avdelningar haft högst frekvens av CDI-patienter [16, 18, 26]. Eventuella förklaringar till varför Kirurgen 3 i Eksjö drabbades hårt kan vara att avdelningen hade bristfälliga vård- och hygienrutiner, okunskap vid vård av CDI-patienter t.ex. mindre bra på att snabbt isolera patienterna och sämre städrutiner vilket skulle kunnat öka risken för att efterföljande patienter smittades av sporerna. En annan möjlig förklaring är att många C. difficilebärande patienter befann sig på vårdavdelningen Kirurgen 3 vilket i sig ökar risken för att smittspridning ska ske. En svaghet är att i två patientfall (en patient RT 012 respektive RT 005), definieras CDI:n som IND då de skrevs ut cirka 2 månader före sin CDI-debut skrevs ut från sjukhuset men har i tabell 2 och i statistikberäkningen inkluderats i gruppen HA. Detta kan möjligen ge en vilseledande hög procentandel patienter som klassas som HA men då det enbart är 2 patienter som inkluderats bedöms risken som liten.

Studien visar en signifikant skillnad i risken att drabbas av recidiv beroende på vilken ribotyp patienten smittats av, RT 046 har en ökad recidivrisk jämfört med RT 012. Det finns i dag (juni-2016) inga publicerade studier som visar att RT 046 orsakar fler recidiv jämfört med andra ribotyper. Patientgrupperna i vår studie är för små för att kunna dra säkra slutsatser därom.

19

Eftersom Metronidazol endast utsöndras i tjocktarmen om tarmen är inflammerad har Metronidazol i teorin ingen effekt på C. difficile om patientens tarm inte är tillräckligt inflammerad. Detta skulle kunna vara en möjlig orsak till att infektionen skulle dämpas men inte botas, C. difficilebakterier finns då kvar och kan orsaka nya recidiv [23]. En tendens i denna studie är att RT 046 gav lägre CRP och kanske mindre inflammation vilket på så vis skulle kunna förklara ökad recidivtendens hos de patienter som behandlades med

Metronidazol. Ytterligare förklaringar skulle kunna vara att RT 046 möjligtvis har effektivare sporbildning, i så fall skulle det både öka risken för en kraftig smittspridning och risken för att resmittas av patientens egna sporrester som långt efter behandlingsavslut kan överleva i närmiljön [6]. Ju mer recidiv en C. difficiletyp ger desto effektivare blir ju därav dess smittspridning.

Majoriteten av alla patienterna i studien hade före sin CDI behandlats med bredspektrum antibiotika för andra infektioner, de vanligast förekommande preparaten var Cefotaxim (3:e generationens Cefalosporiner) och Ciprofloxacin (F-kinoloner), se tabell 3 och 4.

Bredpektrum antibiotika har även i många andra studier visat sig vara en stor riskfaktor för en CDI [5, 12]. RT 046 verkar inte ha fått mer antibiotika än övriga grupper (tabell 3) vilket annars hade kunnat vara en möjlig förklaring till den större mängden recidiv hos dessa patienter.

Mortalitetsrisken i anslutning till sin CDI är hög hos patienten, risken att avlida ökar i samband med att patienten redan före sin CDI har en hög sjuklighet och ålder. Att avlida i samband med sin CDI är enligt studien 25 % risk, ingen signifikant skillnad i mortalitets risk mellan någon av ribotyperna kunde ses. Tidigare publicerat resultat har visat att 26 % avled inom loppet av två månader efter debuten av CDI [16]. Trots att resultaten överensstämmer så finns stora svagheter i vårt studieresultat då det är en retrospektiv studie och det har flera gånger varit svårt att genom journalgranskning avgöra om patienten avled i sviterna av sin CDI eller av helt andra orsaker. Alla patienterna i studien som avlidit har förutom en eller flera CDI haft svåra grundsjukdomar som t.ex. respiratorisk insufficiens, tumörsjukdom eller grav hjärtsvikt. I vissa fall har patienten avlidit inom 3 månader efter sin CDI-diagnos men enligt journalanteckningarna har patienten varit helt återställd från sin CDI och dödsorsaken är annan angiven. Enligt studiens definitioner dog patienten i anslutning till sin CDI men har i studieresultatet med hänvisning till patientens journalanteckningar bedömts som icke avliden i anslutning till sin CDI.

20

Vid studiestarten planerades att mängden diarréer/dygn vid primär infektionen skulle antecknas och vara med som ett allvarlighetstecken resultatbearbetningen för att uppnå studiens syfte. Denna variabel fick vid resultatbearbetningen uteslutas då det endast i få CDI-fall fanns någon information om diarréer dokumenterat i journalen. Den bristfälliga

informationen om mängden diarréer kan bero på att personalen inte visste mängden diarréer, okunskap hos personalen om dess betydelse vid dokumentation eller felaktig

journaldokumentation.

4.2 Studiesvagheter

Att medianåldrarna i de olika ribotypsgrupperna är förhållandevis lika minskar risken för denna cofounding variabel i studien. Studiens generella resultat för CDI-karaktäristiska överensstämmer med tidigare forskningsresultat vilket ger trovärdighet till studieresultatet. Det bör dock tolkas med försiktighet då patientgruppen är förhållandevis liten och

tidsperioden för datainsamling endast är 5 månader vilket inte speglar årets fyra årstider. I det aktuella tidsintervallet pågick det samtidigt en omfattande rutinförändring när

pappersjournaldokumentationen övergick till elektroniska datajournaler. Detta ökar risken för bristfällig journaldokumentation när t.ex. personalen som dokumenterar kunde vara ovan. Avföringsproblematik är generellt lite tabubelagt ute i samhället, patienter med denna typ av problem kanske inte lyfter alla symtom och besvär han eller hon har vilket i sin tur gör journaldokumentation och därmed även studiens grundmaterial inkomplett.

Vid journaldokumentationen som gjordes år 2011 fanns ingen tanke på att en studie som denna skulle genomföras. Retrospektiva studier har en svaghet i att tidigare

journalanteckningar utgör grundmaterialet och att studiens resultat därmed bygger på att vårdpersonalen dokumenterat bra och tydligt så tillförlitlig information inhämtas och inga egna tolkningar görs. I studien fanns det flera fall där en bristfällig journaldokumentation t.ex. avsaknaden av infektionsprover, och om patienten var fullt frisk från sin CDI när patienten avled. Det resulterade i viss egentolkning av data vid faktainsamlingen. Ytterligare en svaghet med studien är att det på grund av tidsbegränsning inte finns studerat vilka ribotyper som finns hos normalbefolkningen. Inte heller vilka ribotyper som är mer vanligt förekommande i djurpopulationer, i jord eller i vattendrag.

För att få mer tillförlitliga resultat i studien så skulle ett betydligt mindre bortfall vara önskvärt men då skulle det uppsatta tidsintervallet och antalet ribotyper behöva utökas samt

21

kompletteras med en jämförelsegrupp ur normalbefolkningen. Även ett förbättringsarbete hos personalen som journalför information rörande patienternas CDI skulle vara av stort värde.

5. Slutsats

Denna studie visar att ribotyp 046 verkar vara en sjukhusstam precis som de övriga fyra troligtvis också är. RT 046 skiljer sig signifikant från RT 012 i recidivrisk vilket är en möjlig bidragande orsak till att RT 046 förmodligen var den huvudsakliga stam som stod för utbrottet på Höglandssjukhuset i Jönköpings län år 2011. Dock har inga andra utmärkande egenskaper i morbiditet eller mortalitet hos RT 046. Oberoende ribotyp är inneliggande sjukhusvård i kombination med samtidig bredspektra antibiotikabehandling en av de största riskfaktorerna för att insjukna i en CDI. Metronidazol är i studien den absolut vanligaste

antibiotikabehandlingen överlag men med tanke på det höga antalet recidiv hos patienter med RT 046 verkar inte alltid Metronidazolbehandling vara tillräckligt effektiv sett till ett

långsiktigt tillfrisknande. För tillförlitliga studieresultat bör en längre tidsperiod med fler patienter studeras samt resultatet jämföras med normalpopulationen.

22

6. Referenser

1. Toepfer M, Magnusson C, Noren T, Hansen I, Iveroth P, Offenbartl K.

[Insidious and widespread outbreak of Clostridium difficile. Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut infection rates in half]. Lakartidningen. 2014 Jan 8-14;111(1-2):24-7. PubMed PMID: 24498716. Epub 2014/02/07. Lomskt och omfattande utbrott av Clostridium difficile. Andrade stadrutiner och tata utvarderingar halverade infektionerna. swe.

2. Noren T, Unemo M, Magnusson C, Eiserman M, Matussek A. Evaluation of the rapid loop-mediated isothermal amplification assay Illumigene for diagnosis of Clostridium difficile in an outbreak situation. APMIS : acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica. 2014 Feb;122(2):155-60. PubMed PMID: 23758095. Epub 2013/06/14. eng. 3. Magnusson C, Wullt M, Lofgren S, Iveroth P, Akerlund T, Matussek A. Ribotyping of Clostridium difficile strains associated with nosocomial transmission and relapses in a Swedish County. APMIS : acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica. 2013 Feb;121(2):153-7. PubMed PMID: 23030627. Pubmed Central PMCID: Pmc3597974. Epub 2012/10/04. eng.

4. Murray RP, Rosenthal SK, Pfaller AM. Medical microbiology. 7 .ed.: Elsevier Saunders; 2013. p. 327.

5. Svenungsson B, Noren T. [Clostridium difficile-associated diarrhea threatens the patient safety!]. Lakartidningen. 2008 Jul 9-22;105(28-29):2001-2. PubMed PMID: 18710154. Epub 2008/08/20. Clostridium difficile-associerad diarre hotar patientsakerheten! swe.

6. Folkhälsomyndigheten. Sjukdomsinformation om Clostridium difficileinfektion. [Web Page]. Folkhälsomyndigheten; 2015 [updated 2015-02-20]. Available from:

http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/smittsamma-sjukdomar/clostridium-difficileinfektion/

7. Svenungsson B. [Clostridium difficile-associated diarrhea--an increasing problem. Reduce the administration of antibiotics and improve hygiene!]. Lakartidningen. 1996 Aug 28;93(35):2931-4. PubMed PMID: 8815352. Epub 1996/08/28. Clostridium difficile-associerad diarre-ett okande problem. Ge mindre antibiotika och forbattra hygienen! swe.

23

8. Deneve C, Janoir C, Poilane I, Fantinato C, Collignon A. New trends in

Clostridium difficile virulence and pathogenesis. International journal of antimicrobial agents. 2009 Mar;33 Suppl 1:S24-8. PubMed PMID: 19303565. Epub 2009/07/18. eng.

9. Poxton IR, McCoubrey J, Blair G. The pathogenicity of Clostridium difficile. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2001 Aug;7(8):421-7. PubMed PMID: 11591205. Epub 2001/10/10. eng.

10. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, Owens RC, Jr., Kazakova SV, Sambol SP, et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. The New England journal of medicine. 2005 Dec 8;353(23):2433-41. PubMed PMID: 16322603. Epub 2005/12/03. eng.

11. Richard JF, Petit L, Gibert M, Marvaud JC, Bouchaud C, Popoff MR. Bacterial toxins modifying the actin cytoskeleton. International microbiology : the official journal of the Spanish Society for Microbiology. 1999 Sep;2(3):185-94. PubMed PMID: 10943412. Epub 2000/12/08. eng.

12. Feltis BA, Kim AS, Kinneberg KM, Lyerly DL, Wilkins TD, Erlandsen SL, et al. Clostridium difficile toxins may augment bacterial penetration of intestinal epithelium. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960). 1999 Nov;134(11):1235-41; discussion 41-2. PubMed PMID: 10555639. Epub 1999/11/11. eng.

13. Tenover FC, Akerlund T, Gerding DN, Goering RV, Bostrom T, Jonsson AM, et al. Comparison of strain typing results for Clostridium difficile isolates from North America. Journal of clinical microbiology. 2011 May;49(5):1831-7. PubMed PMID: 21389155. Pubmed Central PMCID: Pmc3122689. Epub 2011/03/11. eng.

14. Rizzardi K, Akerlund T. High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for Rapid Typing of Clostridium difficile. PloS one. 2015;10(4):e0122457. PubMed PMID: 25923527. Pubmed Central PMCID: Pmc4414534. Epub 2015/04/30. eng. 15. Kuijper EJ, Barbut F, Brazier JS, Kleinkauf N, Eckmanns T, Lambert ML, et al. Update of Clostridium difficile infection due to PCR ribotype 027 in Europe, 2008. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2008 Jul 31;13(31). PubMed PMID: 18761903. Epub 2008/09/03. eng.

24

16. Svenungsson B, Burman LG, Jalakas-Pornull K, Lagergren A, Struwe J, Akerlund T. Epidemiology and molecular characterization of Clostridium difficile strains from patients with diarrhea: low disease incidence and evidence of limited cross-infection in a Swedish teaching hospital. Journal of clinical microbiology. 2003 Sep;41(9):4031-7. PubMed PMID: 12958221. Pubmed Central PMCID: Pmc193849. Epub 2003/09/06. eng.

17. Wren B, Heard SR, Tabaqchali S. Association between production of toxins A and B and types of Clostridium difficile. Journal of clinical pathology. 1987

Dec;40(12):1397-401. PubMed PMID: 3123524. Pubmed Central PMCID: Pmc1141272. Epub 1987/12/01. eng.

18. Karlstrom O, Fryklund B, Tullus K, Burman LG. A prospective nationwide study of Clostridium difficile-associated diarrhea in Sweden. The Swedish C. difficile Study Group. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 1998 Jan;26(1):141-5. PubMed PMID: 9455523. Epub 1998/02/10. eng.

19. Bartlett JG, Gerding DN. Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008 Jan 15;46 Suppl 1:S12-8. PubMed PMID: 18177217. Epub 2008/02/07. eng.

20. Chen K, d'Arc S, Setty N, Bamford K, Fairweather N, Tyrrell-Price J. In recurrent C. difficile, the CRP response to the primary C. difficile infection predicts whether the same strain or a different strain will cause a second infection. Digestive diseases and sciences. 2013 Jun;58(6):1683-8. PubMed PMID: 23306854. Epub 2013/01/12. eng.

21. Aslam S, Hamill RJ, Musher DM. Treatment of Clostridium difficile-associated disease: old therapies and new strategies. The Lancet Infectious diseases. 2005 Sep;5(9):549-57. PubMed PMID: 16122678. Epub 2005/08/27. eng.

22. Johnson S. Recurrent Clostridium difficile infection: causality and therapeutic approaches. International journal of antimicrobial agents. 2009 Mar;33 Suppl 1:S33-6. PubMed PMID: 19303567. Epub 2009/07/18. eng.

23. Bolton RP, Culshaw MA. Faecal metronidazole concentrations during oral and intravenous therapy for antibiotic associated colitis due to Clostridium difficile. Gut. 1986

25

Oct;27(10):1169-72. PubMed PMID: 3781329. Pubmed Central PMCID: Pmc1433873. Epub 1986/10/01. eng.

24. Bauer MP, Kuijper EJ, van Dissel JT. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2009 Dec;15(12):1067-79. PubMed PMID: 19929973. Epub 2009/11/26. eng.

25. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26. PubMed PMID: 24118601. Epub 2013/10/15. eng.

26. Noren T, Akerlund T, Back E, Sjoberg L, Persson I, Alriksson I, et al. Molecular epidemiology of hospital-associated and community-acquired Clostridium difficile infection in a Swedish county. Journal of clinical microbiology. 2004 Aug;42(8):3635-43. PubMed PMID: 15297509. Pubmed Central PMCID: Pmc497655. Epub 2004/08/07. eng.

27. Folkhälsomyndigheten. Allt fler drabbas av tarmbakterien Clostridium difficile [Web Page]. Folkhälsomyndigheten2012 [updated 2014-03-24; cited 2012 April 26].

Available from: https:// www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/historik-smi-2003-2013/historik-smi-nyheter/2012/april/allt-fler-drabbas-av-tarmbakterien-clostridium-difficile/. 28. Folkhälsomyndigheten. Clostridium difficile årsrapport 2015. Report.

Folkhälsomyndigheten: 2016.

29. Jorup-Ronstrom C, Hakanson A, Persson AK, Midtvedt T, Norin E. [Feces culture successful therapy in Clostridium difficile diarrhea]. Lakartidningen. 2006 Nov 15-21;103(46):3603-5. PubMed PMID: 17153868. Epub 2006/12/13. Feceskultur framgangsrik terapi vid Clostridium difficile-diarre. swe.

30. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of

26

America (IDSA). Infection control and hospital epidemiology. 2010 May;31(5):431-55. PubMed PMID: 20307191. Epub 2010/03/24. eng.

27

7. Bilagor

Bilaga 1. Insamlingsmall som användes vid journalgranskningen.

Personnr Provdatum Kön Ålder vid primärinfektion Primärinfektion RT CA HA Ind Recidiv Recidiv antal Recidiv RT Vårdavd före insjuk

Vårdavd under CDI Vårdavd vid recidiv Sjukhus/ort LPK CRP Antal diarréer Krea¹ före Krea Laktat Blodtryck AF Saturation Temperatur

Kolektomi IVA-vård Dödsdatum

Död i anslutning till

CDI Utlösande ab² Ab vid/mellan recidiv Protonpumpshämmare C.d³ behandling Kommentar ¹S-kreatinin ²antibiotika ³C. difficile