Exponering för rörelser och emotioner -
En DBT-inspirerad exponeringsbehandling för människor med långvarig ländryggssmärta.
Helena Kyrning och Robert Sjölund Örebro universitet
Sammanfattning
Långvarig smärta orsakar stort lidande för individen och belastar samhället ekonomiskt. Syftet med denna uppsats var att undersöka om en exponering in vivo-behandling inspirerad av Dialektisk beteendeterapi (DBT) för människor med långvarig ländryggssmärta var görbar samt om behandlingen gav effekt på smärtrelaterad problematik. Designen var en single case experimental design vilket är en beprövad design för att testa nya terapimetoder. Studien bestod av sex deltagare, alla med hög grad av smärtrelaterade katastroftankar, något som litteraturen visat predicera sämre behandlingsutfall. Behandlingen var DBT-inspirerad och indelad i tre faser; en första valideringsfas, en andra färdighetsfas och en tredje exponeringsfas. Fem av sex deltagare fick förbättringar på alla de primära utfallsmått, tre av sex deltagare fick förbättringar på samtliga primära- och sekundära utfallsmått. Framtida replikationer är motiverade.
Nyckelord. Single case experimental design, långvarig smärta, Dialektisk beteendeterapi, emotion, katastroftankar, exponering in vivo.
Handledare: Steven J. Linton
Psykologprogrammet, avancerad nivå, examensuppsats 30 hp VT 2012
Exposure for (E)Motions1
A DBT inspired exposure treatment for people with chronic low back pain Helena Kyrning & Robert Sjölund
Örebro University
Abstract
Chronic pain causes great suffering for the individual and burden society economically. The aim of this study was to examine whether an exposure in vivo treatment inspired by Dialectical Behavior Therapy (DBT) for people with chronic low back pain was feasible and whether the treatment had effect on pain-related problems. The design was a single case experimental design, which is a widely used design to test new therapy methods. The study consisted of six participants, all with high levels of pain catastrophizing, something that in the literature been linked to poor treatment outcomes. The treatment was inspired by DBT and divided into three phases: an initial validation phase, a second phase for skills training and a third exposure phase. The results were promising: five out of six participants had improved in all primary outcome measures. Three out of six participants had improvements in all primary and secondary outcome measures. Future replications are warranted.
Keywords: Single case experimental design, chronic pain, Dialectical Behavior Therapy, emotion, catastrophizing, exposure in vivo.
1
Psychology, Advanced level, Spring 2012. Supervisor: Steven J. Linton
Stort tack till:
Steven J. Linton; för att du gav oss möjligheten att utföra en spännande behandling, samt för allt stöd och hjälp på vägen
Ida Flink, Johan Carstens-Söderstrand och Katja Boersma på CHAMP, Örebro Universitet
Mia och Kristina, Forskningsadministrationen, JPS, Örebro Universitet Programkamrater; för inspiration och hjälp
Stig Rune och Marketta Viitamäki; för att vi fick utföra behandlingarna på psykologmottagningen
Familj och Vänner; för stöd, pepp och tålamod <3
Deltagarna; utan er, ingen studie: TACK för engagerat deltagande!
Smärta ... 7
Smärta och emotion ... 8
Rädsla-undvikande-modellen. ... 9
Exponering in vivo vid fobier ... 10
Exponering in vivo för individer med långvarig smärta ... 11
Problemet med Exponering in vivo ... 13
Emotionsreglering ... 14
Dialektiskt beteendeterapi ... 15
DBT för individer med långvarig smärta? ... 17
Den aktuella studien ... 18
Frågeställningar ... 18 Metod ... 19 Design ... 19 Deltagare………. 19 Mätinstrument ... 23 Dagsmätning ... 23
Mätningar var tredje dag. ... 23
Pain Catastrophizing Scale (PCS)……….. 23
Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). ... 24
Quebec Back Pain Disability Scale (QPBDS). ... 24
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). ... 24
Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ)... 25
Mätningar före och efter………. 26
The Photographic series of Daily Activities (PHODA). ... 25
Becks Depression Index II (BDI II)………. 26
Satisfaction With Life Scale (SWLS). ... 26
Procedur……….. 27 Intervention ... 27 Material……… 30 Forskningsetiska principer………. 30 Analysmetoder ... 31 Visuell analys ... 31
För- och eftermätningar och procentuell förändring ... 32
Klinisk signifikans………. 33
Behandlare och behandlingsintegritet………. 33
Resultat ... 32
Är en DBT-inspirerad exponeringsbehandling görbar? ... 32
Ger behandlingen förbättringar vad gäller studiens primära utfallsmått; smärtrelaterad funktionsnedsättning, katastroftankar och rörelserädsla? ... 33
Visuell analys av funktionsförmåga. ... 33
Visuell analys av katastroftankar och rörelserädsla. ... 35
För- och eftermätning, samt procentuell förändring för primära utfallsmått. ... 37
Ger behandlingen förbättringar vad gäller de sekundära utfallsmåtten; depression, ångest, smärtrelaterad acceptans, smärtintensitet och livstillfredsställelse? ... 38
Visuell analys av smärtrelaterad acceptans. ... 38
Visuell analys av smärtintensitet ... 40
För- och eftermätningar, samt procentuell förändring för sekundära utfallsmått. ... 42
Sammanfattning av resultat……….. Klinisk signifikans ... 45
Diskussion ... 46
Frågeställning 1. Är en DBT-inspirerad exponeringsbehandling görbar? ... 47
Frågeställning 2 och 3. Ger behandlingen förbättringar vad gäller studiens primära och sekundära utfallsmått? ... 48
Styrkor och svagheter ... 52
Implikationer ... 55 Referenser ... 57 Bilagor ... 67 Bilaga 1 ... 67 Bilaga 2 ... 68 Bilaga 3 ... 69 Bilaga 4 ... 71 Bilaga 5 ... 72
Exposure for (E)Motions
Långvarig smärta är för många individer fysiskt och psykiskt funktionsnedsättande och innebär ett stort lidande. Psykologisk behandling för patienter med denna problematik blir allt vanligare. Senaste decenniet har exponering in vivo fått särskilt mycket uppmärksamt efter lovande forskningsresultat. Alla blir dock inte hjälpta utav denna behandling. Det efterfrågas nya metoder för att kunna hjälpa dessa individer. Denna uppsats är en pilotstudie på en exponeringsbehandling inspirerad av Dialektisk beteendeterapi (DBT), framtagen för människor med långvarig smärtproblematik.
Långvarig smärta är mycket vanligt (Linton, 2005). I Europa beräknas i genomsnitt 19 % av befolkning ha långvarig smärta (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen, & Gallacher, 2006). En senare undersökning har visat en prevalens på ca 31 % hos vuxna i USA (Johannes, Le, Zhou, Johnston, & Dworkin, 2010) medan en smärtprevalensstudie i Kanada fick liknande värden som den europeiska (Breivik et al., 2006): ca 19 % (Schopflocher, Taenzer, & Jovey, 2011).
Människor med långvarig smärta har ofta en försämrad fysisk, psykisk och social funktionsförmåga. Det finns en hög grad av samsjuklighet hos människor med långvarig smärta. Av de som lider av långvarig smärta lider även ca 50 % utav depression (Bair, Robins, Katon & Kroenke, 2003). Förhöjd ångest (Gatchel, Peng, Fuchs, Peters, & Turk, 2007) och sömnstörningar (Goral, Lipsitz, & Gross, 2010) är också vanlig problematik hos individer med långvarig smärta. Det finns en hög grad av långtidssjukskrivning och förtidspensionering inom denna grupp (Breivik et al., 2006). Detta gör långvarig smärta till ett mycket kostsamt problem för det svenska samhället. Den största kostnaden kommer ifrån produktivitetsförlust på grund av sjukskrivningar. En kostnad som uppgår till ca 80 miljarder. En mindre kostnad,
ca 7,5 miljarder består av sjukersättning och behandling för de med långvarig smärta (SBU, 2006).
Smärta
Smärta definieras som ”en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller potentiell vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada” (IASP, 2012). Det är skillnad på akut respektive långvarig smärta. Akut smärta har en livsnödvändig funktion; att uppmärksamma individen på en skada eller sjukdom som behöver ses efter. Akut smärta är ett adaptivt och adekvat alarm för en faktisk skada. När smärtan blir långvarig fyller inte smärtan samma funktion (Marks, Murray, Evans, & Estacio, 2011). Långvarig smärta utvecklas över tid och definieras som långvarig då individen har upplevt den i mer än tre månader. Vid långvarig smärta är sannolikheten liten att det finns en skada som behöver vård och att ha samma respons inför långvarig smärta som akut smärta tenderar att bli maladaptivt (IASP, 2012; Lumley et al., 2011).
Smärta har tidigare setts som ett symptom direkt relaterat till vävnadsskada och därmed inte ett problem i sig. Synsättet har varit att den kroppsliga skadan har behövts ses över och behandlas och konsekvensen skulle då bli att smärtan försvann (Lumley et al., 2011). Genom forskning har synsättet långsamt förändrats till att se smärta som en mycket mer komplicerad process än orsakad av enbart vävnadsskada (Melzack & Wall, 1965). Överlag råder idag konsensus kring den biopsykosociala modellen: att smärta alltid består av
biologiska, psykologiska och sociala faktorer och att de faktorerna har en ömsesidig påverkan på varandra. I de psykologiska faktorerna ses en samverkan mellan kognitiva,
beteendemässiga och emotionella faktorer påverka upplevelsen av smärta (Linton, 2005). I den biopsykosociala modellen separeras nociceptivt stimulus och smärta. Nociceptivt stimuli är den informationen som skickas till hjärnan om en potentiell vävnadsskada. Smärta är enligt den biopsykosociala modellen den individuella responsen på det nociceptiva stimulit: en
subjektiv upplevelse formad av en interaktion mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer (Gatchel et al., 2007; SBU, 2010).
Smärta och emotion
Det finns ett starkt samband mellan smärta och emotioner. Emotioner är en integrerad del av smärtupplevelsen och det finns en ömsesidighet; smärta påverkar emotioner och emotioner påverkar smärta (Linton, 2005). Redan på 1890-talet skapades det teorier om vad en emotion var (Passer & Smith, 2007) men det finns än idag ingen definition som emotionsforskare är helt eniga om. Bevisligen är emotioner en komplicerad och svårfångad process.
Samstämmighet råder dock kring att emotioner påverkar och samverkar med kognitioner, beteenden, fysisk och psykiskt välmående samt sociala relationer (Izard, 2010). Emotioner som är kopplade till smärta är överlag negativa. Med en lång historia av smärta kommer ofta en lång historia av negativa emotioner (Linton, 2005). Det finns som tidigare nämnts, en stor samsjuklighet mellan långvarig smärta och emotionell problematik och psykopatologi. Ångest, depression och ilska är alla emotionellt baserade processer och de finns alla i högre frekvens hos individer med långvarig smärta än hos dem utan (Gatchel et al., 2007). Samband finns mellan stressfulla livserfarenheter, PTSD och långvarig smärta (Asmundson, Coons, Taylor, & Katz, 2002; Raphael & Widom, 2011). I en studie har även en riktning i det
sambandet setts: att stress kan bidra till att utlösa långvarig smärtproblematik (Kivimäki et al., 2004). Forskning visar även att svårigheter i att uppleva, differentiera och uttrycka negativa känslor är relaterat till smärta och nedsatt funktionsförmåga (Lumley et al., 2011).
Långvarig smärta ökar alltså risken för negativa emotioner såsom stress, oro, nedstämdhet, ångest, ilska, skam och ledsamhet. Alla dessa emotioner samverkar med och påverkar smärtan. Negativa emotioner upplevs ofta som mycket plågsamma och obehagliga. Att lida av långvarig smärta innebär att vara i en process där smärtan kommer och går, samt att uppleva att inte ha riktig kontroll över smärtan. Många med långvarig smärta har träffat
flertalet läkare och ofta inte kunnat få några konkreta medicinska svar på vad som orsakat smärtan. Detta kan skapa en rädsla över vad smärtan beror på och öka känslan av att inte ha kontroll. Känslor av oduglighet, ilska och ledsamhet kring att inte kunna hantera smärtan kan uppstå och påverka självkänsla och självförtroende (Gatchel et al., 2007). Flertalet individer med långvarig smärtproblematik har dessutom upplevt smärtrelaterade trauman. De kan ex. vid ett tungt lyft ha upplevt extrem smärta i ryggen, fallit ihop och inte kunnat ta sig upp, vilket skapat många negativa emotioner, bland annat stark rädsla. Många upplever att de inte blir förstådda, trodda eller tagna på allvar utav läkare, arbetsgivare och närstående gällande deras smärtupplevelse. Individer med långvarig smärta har ofta en lång historia av att bli invaliderade. Detta kan leda till skam och ett ökat undvikande av aktiviteter, situationer och relationer som skapar negativa emotioner och smärta. Över tid leder detta till nedsatt psykisk, fysisk och social funktionsnedsättning och till en ond cirkel, som är svår att bryta.
Livskvaliteten blir märkbart påverkad. Barriärerna till att leva sitt liv som före smärtans genombrott växer allt högre (Linton, 2012). Emotionen rädsla spelar en nyckelroll i denna onda cirkel (Linton, 2005).
Rädsla-undvikande-modellen. Rädsla är den emotion som det fokuserats mest på i smärtforskningen (Leeuw et al., 2007; Philips, 1987). En psykologisk förklaringsmodell, rädsla-undvikande-modellen, introducerades för första gången 1983 och beskrev då hur beteenden, kognitioner och emotioner relaterar till varandra och hur de påverkar utvecklingen från akut till långvarig smärta (Lethem, Slade, Troup & Bentley, 1983). Modellen har därefter utvecklats och förklarar nu även vidmakthållandet av problematiken, med den smärtrelaterade rädslan i fokus (se figur 1) (Leeuw et al., 2007; Philips, 1987, Vlaeyen & Linton, 2000). Grunden i modellen är att tolkningen av akut smärta är avgörande för om långvarig smärtproblematik utvecklas. Om den akuta smärtan tolkas som ofarlig och konfronteras uppstår ingen rädsla, alternativt en låg rädsla. Personen i fråga fortsätter att aktivera sig och
återhämtning främjas. Om den akuta smärtan istället tolkas som hotande uppstår en rädsla som dels leder till spänningar och ökad uppmärksamhet på smärtan. Detta gör att smärtan upplevs som starkare. Rädslan leder dessutom till att rörelser och aktiviteter undviks. Det skapas en ond cirkel, där rädsla leder till undvikande som leder till funktionsnedsättning. Funktionsnedsättningen får både fysiologiska och psykologiska konsekvenser som försvagning av muskler och depressiva symptom, vilket ökar smärtupplevelsen. Då
undvikandet förhindrar korrigering av misstolkningar av smärta, vidmakthålls problematiken (Vlaeyen & Linton, 2000). De olika elementen i modellen har visat sig samvariera med varandra, även om inte säkra kausala samband kunnat dras (Leeuw et al., 2007).
Figur 1 Rädsla-undvikande-modellen (Vlaeyen & Linton, 2000). Exponering in vivo vid fobier
Rädsla-undvikande-modellen har likheter med förklaringsmodeller för fobier (Vlaeyen & Linton, 2000). En fobi är en irrationellt stark rädsla inför en situation eller objekt som tar sig
SMÄRTA Skada Återhämtning Konfrontation Ickehotande tolkning – låg rädsla
Tolkas som hot Katastroftankar Rädsla Uppmärksamhet Kroppslig spänning Undvikande av aktiviteter Funktionsnedsättning Depressiva symptom Försvagning av muskler
utryck i undvikandebeteende och som påverkar individens livskvalitet (American Psychiatric Association, 2000). Utvecklingen av en fobi sker genom att ett neutralt stimulus (ex. en källare) kopplas till ett obetingat stimulus (spindelbett) som utlöser en obetingad respons (smärta), vilket leder till att det neutrala stimulit (källaren) blir betingat, vilket leder till en betingad respons (rädsla och undvikande) (Öst, 2006).
Vid fobier är exponering in vivo den rekommenderade behandlingen (SBU, 2005). Exponering in vivo är en behandlingsmetod i vilken patienten ska exponeras för de stimuli som skapar en oproportionerlig stor rädsla, utan att använda sig utav så kallade
säkerhetsbeteenden. Säkerhetsbeteenden är beteenden som minskar upplevelsen av stimulit. Dessa beteenden klassas som undvikandebeteenden och minskar effekten utav exponeringen (Vlaeyen, Morley, Linton, de Jong, & Boersma, 2012). Exponeringen ger effekt genom att det betingade stimulit (ex. källaren) presenteras utan det obetingade stimulit (spindelbett) (Öst, 2006).
Exponering in vivo för individer med långvarig smärta
Tankar om exponering in vivo som behandling för långvarig smärta föreslogs redan 1987 (Philips, 1987). En skillnad från vanlig fobibehandling är att det vid exponeringsbehandling för smärtrelaterade problem är svårt att presentera det betingade stimulit (ex. ett tungt lyft) utan det obetingade stimulit, dvs. smärtan. Målsättningen blir att presentera det betingade stimulit med ett svagt obetingat stimulus (svag smärta) (Linton, 2012).
Det dröjde till 2001 innan det gjordes en single case experimental design (SCED) där gradvis exponering in vivo gavs patienter med långvarig smärta. Patienterna i studien hade gemensamt att de undvek rörelser p.g.a. rädsla (Vlaeyen, de Jong, Geilen, Heuts & Breukelen, 2001). I behandlingen ingick, liksom som vid fobibehandling, en gradvis exponering av de situationer (aktiviteter och rörelser) som skapade rädsla hos patienterna. Resultatet av studien
visade att exponering in vivo hjälpte patienterna att konfrontera istället för att undvika fysiska rörelser. Behandlingen ledde till minskningar i smärtrelaterad rädsla, minskningar gällande katastroftankar och minskad funktionsnedsättning p.g.a. smärta.
Det har gjorts en rad replikationer på studien, som dels visat samma lovande resultat (Vlaeyen, de Jong, Geilen, Heuts & Breukelen, 2002), men även studier där man inte kunnat påvisa dessa stora förbättringar (Boersma et al., 2004, de Jong et al., 2008). Även
randomiserade kontrollerande studier har undersökt effekten av exponering in vivo på patienter med långvarig smärta (Linton et al., 2008; Woods, Asmundson & Gordon, 2008). Resultaten i dessa studier har inte heller de visat de uppseendeväckande resultat som de första SCED-studierna (Vlaeyen et al., 2001, 2002). De har ändå visat att exponering in vivo är en viktig del i behandlingen av patienter med smärtproblematik. När exponering in vivo jämförts med en kontrollgrupp som fick sedvanlig behandling (ex. läkarbesök, sjukgymnastik) har metoden visat sig ha en signifikant effekt på funktionsförmåga. Då exponeringen kombinerats med sedvanlig behandling har signifikanta effekter funnits på funktionsförmåga och även smärtrelaterad rädsla (Linton et al., 2008).
En litteraturöversikt (Bailey, Carleton, Vlaeyen & Asmundson, 2010) har tittat närmare på kognitivt beteendeinriktade behandlingar utformade för patienter med långvarig smärta. Gradvis exponering in vivo har visat sig ge bäst resultat på katastroftankar kopplade till smärta i jämförelse med gradvis aktivitetsökning, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och övrig kognitiv beteendeterapi (KBT). Exponering in vivo och ACT gav störst effekt på smärtrelaterad rädsla, funktionsnedsättning och smärtintensitet.
Sammanfattningsvis kan sägas att exponering in vivo visat lovande resultat för patienter med långvarig smärta, men behandlingseffekten tycks mindre än vad som demonstrerades i de första SCED-studierna (Vlaeyen et al., 2001, 2002).
Problemet med Exponering in vivo
Även om studier visat att exponering in vivo är ett lovande behandlingsalternativ för patienter med långvarig smärta, hjälper behandlingen alltså inte alla (Boersma et al., 2004; Flink, Boersma & Linton 2010; Linton et al., 2011). Antalet avhopp i exponeringsstudier är högt, i genomsnitt 39 % fullföljer inte behandlingen (Bailey et al., 2010). Andra fullföljer
behandlingen men vägrar att utföra exponeringar eller använder sig utav säkerhetsbeteenden, vilket tar bort effekten av behandlingen (Vlaeyen et al., 2012).
Ett antal psykologiska faktorer har visat sig kunna vara förklaringar till hur det kommer sig att vissa inte hjälps utav exponering in vivo-behandlingar (Flink et al., 2010, Linton et al., 2011). Av särskilt stor vikt tycks grad av katastroftankar vara. Katastroftankar är i smärtsammanhang definierat som en överdriven negativ orientering till smärtrelaterade stimuli och är starkt relaterade till rädsla. Katastroftankar karaktäriseras utav ältande (ihållande negativa tankar om smärta), uppförstoring (överdrivet hotvärde attribueras till smärtrelaterade stimuli) och hjälplöshet (upplevelse att inte kunna kontrollera smärtrelaterade symptom) (Wideman & Sullivan, 2011). Katastroftankar har visat sig vara en signifikant moderator för behandlingsutfall i exponeringsbehandlingar. Behandlingen tycks bara hjälpa de med låg eller moderat grad av katastroftankar. Patienter med en hög grad av
katastroftankar tycks inte få någon effekt alls utav exponering in vivo (Flink et al., 2010). Sämst resultat har den grupp individer visat som tillsammans med hög grad av katastroftankar även haft höga värden av depressiva symptom (Linton et al., 2011). Även utan hög grad av katastroftankar har depression visat sig vara en prediktor för sämre utfall i
exponeringsbehandlingar (Linton et al., 2011). Hög grad av ångest tycks också det predicera dåliga behandlingsresultat (Flink et al., 2010).
Det finns alltså en rad psykologiska faktorer som visat sig predicera utfall i
depression och ångest (Flink et al., 2010). Att inte effektivt kunna reglera de starka emotioner som en exponering innebär kan tänkas vara orsak till avhopp och ineffektiva exponeringar (Linton, 2012). Att besitta strategier för att effektivt hantera dessa emotioner är av stor vikt (Linton & Bergbom, 2011).
Emotionsreglering
En effektiv emotionsreglering tycks nödvändig för att genomföra en effektiv
exponeringsbehandling (Linton & Bergbom, 2011). Emotionsreglering definieras som “de processer med vilka individer påverkar vilka emotioner de har, när de har dem, hur de
upplever dem och hur de uttrycker dem” (Gross, 1998, p. 274). I litteraturen lyfts en rad olika emotionsregleringsstrategier fram och delas upp i ineffektiva, respektive effektiva strategier. De ineffektiva strategierna är undvikande (upplevelseundvikande och undvikande av
beteenden), undertryckande av känslor och ältande. De effektiva
emotionsregleringsstrategierna är problemlösning, omtolkning och acceptans (Aldao, Nolen-Hoeksma & Schweizer, 2010). De tre ineffektiva strategierna har visat sig vara associerade med mer psykopatologi (ångest, depression, drogmissbruk och ätstörning), medan de tre effektiva strategierna med mindre psykopatologi. I stort tycks de ineffektiva strategierna spela en större roll i psykopatologi än att inte använda sig utav de effektiva strategierna (Aldao, Nolen-Hoeksma, 2010; Aldao, Nolen-Hoeksma & Schweizer, 2010). Andra
emotionsregleringsstrategier som lyfts fram i litteraturen är exempelvis avslappning och distraktion (Linton & Bergbom, 2011)
Örebro emotionsregleringsmodell (se figur 2) betonar vikten av emotionsreglering för vidmakthållandet av långvarig smärta (Linton & Bergbom, 2011). I modellen antas en episod av ökad nedstämdhet eller smärtupplevelse leda till katastroftankar. Katastroftankarna ökar de negativa emotionerna och smärtintensiteten. Detta påverkar i sin tur
individen fortsätter att aktivera sig, och därmed undviker smärtrelaterad funktionsnedsättning och depressivitet. En ineffektiv emotionsreglering kännetecknas av att individen fastnar i katastroftankarna samt de negativa emotionerna (depression) och undviker aktiviteter. Något som över tid kan betingas till ökad nedstämdhet och smärtupplevelse.
Forskning har visat att en effektiv emotionsreglering hos patienter med långvarig smärta är relaterat till minskad smärtintensitet och minskad ångest (Paquet, Kergoat, & Dubé, 2005). Då emotioner tycks spela en central roll i utvecklandet och vidmakthållandet av
långvarig smärtproblematik, är det av stor vikt att adressera dessa i behandlingen (Bergbom & Linton, 2011; Gatchel et al., 2007).
Figur 2
Örebro emotionsregleringsmodell (Linton & Bergbom, 2011). Dialektiskt beteendeterapi
Dialektisk beteendeterapi, DBT, är en terapiinriktning med emotionsreglering av mycket starka emotioner i fokus. DBT skapades ursprungligen av Marsha Linehan för individer med diagnosen instabil personlighetsstörning, IPS, en diagnos även benämnd som Borderline
Betingning Inget åter- fall Nedstämdhet Smärt- upplevelse Katastrofta nkar Negativa emotioner Emotions- reglering Positiv emotions- reglering Negativ emotions- reglering Återfall, Depression, Funktionsnedsättning
personlighetsstörning (Linehan, 1993). Individer med IPS har ofta vuxit upp i mycket
invaliderande miljöer och har ofta upplevt olika sorters trauman. Kännetecknade för individer med IPS är att de upplever mycket starka, negativa emotioner samt har svårigheter att reglera dessa (American Psychiatric Association, 2000). Det är vanligt med ineffektiva
emotionsregleringsstrategier som emotionellt undvikande i denna patientgrupp (Kåver & Nilsonne, 2002).
Ett incitament till grundandet av DBT var det höga antalet behandlingsavhopp som patientgruppen med IPS tidigare stod för. Behandlingsavhoppen har förklarats med att patienterna saknat effektiva emotionsregleringsstrategier för att hantera de starka emotioner som uppkom under terapin. Till skillnad från många andra terapiformer lärs det i DBT därför först ut färdigheter i att effektivt reglera sina emotioner, innan man arbetar vidare med behandling som väcker starka emotioner (Linehan, 1993).
De mest centrala arbets- och förhållningssätten för att främja effektiv
emotionsreglering är dialektik, validering och medveten närvaro. Det dialektiska synsättet genomsyrar terapiarbetet i DBT och handlar om att finna balans mellan acceptans och förändring. Både att förändra och att acceptera kan vara emotionsreglerande strategier. Dialektiken för patienten innebär att förändra det hen kan och vill men även att acceptera det hen inte kan förändra. För terapeuten innebär dialektiken att hitta balans i sitt förhållningssätt till patienten, mellan att stödja och att driva på mot förändring (Kåver & Nilsonne, 2002). Validering kan definieras som kommunikation av förståelse och acceptans (Fruzzetti, 2006). Validering underlättar kommunikation och är emotionsreglerande. Genom att validera en person bekräftas personens tankar, känslor, mål, kroppssensationer eller handlingar.
Validering kan uttryckas verbalt eller genom handling (Fruzzetti, 2006). Medveten närvaro har en central roll i DBT; det anses vara grunden i emotionsreglering inom DBT. Med medveten närvaro menas att vara medvetet uppmärksam på sina tankar, känslor och
upplevelser i nuet. IPS-patienter kan ofta ha svårt att skilja och differentiera mellan känslor och med hjälp av medveten närvaro kan de lära sig att observera och beskriva dem utan att vara dömande (Kåver & Nilsonne, 2002).
DBT för individer med långvarig smärta?
I likhet med patienter med IPS tycks individer med långvarig smärtproblematik beroende av att kunna hantera starka emotioner (Linton & Bergbom, 2011). De emotionsreglerande arbetsmetoderna som används i DBT skulle kunna tänkas vara effektiva även för patienter med långvarig smärtproblematik (Linton, 2010), särskilt för de som även har hög grad av katastroftankar, depression och/eller ångest, där exponering in vivo inte har hjälpt (Flink et al., 2010; Linton et al., 2011). En av de svåraste uppgifterna i exponeringsbehandlingar har varit att engagera och motivera individen till att fullt ut delta och acceptera behandlingen (Vlaeyen et al., 2012). Validering har visats öka engagemang och följsamhet hos individer med långvarig smärta (Linton, Boersma, Vangronsveld & Fruzzetti, 2012). Precis som vid tidigare behandlingar för individer med IPS har avhopp varit vanliga i
exponeringsbehandlingar för individer med långvarig smärta (Bailey et al., 2011). Detta skulle kunna tänkas bero på att patienterna inte getts några strategier för att hantera de starka negativa emotioner exponering medför (Linton, 2012). Liksom hos individer med IPS är trauman och emotionellt undvikande vanligt hos individer med långvarig smärta och har visat sig kunna bidra till ökad smärtproblematik. Ofta förbiser smärtbehandlingar dessa faktorer vilket kan leda till försämrade behandlingsresultat (Lumley et al., 2011). Forskning har visat att exponeringen för individer med långvarig smärta, för bästa behandlingsresultat bör inriktas på både aktiviteter samt emotioner som patienten undviker (Lumley, Cohen, Stout & Neely, 2008). I tidigare exponering in vivo-behandlingar (Vlaeyen et al., 2001, 2002) har enbart emotionen rädsla varit i fokus, trots att många andra negativa emotioner ofta är närvarande hos patienterna (Flink et al., 2010; Linton & Bergbom, 2011). En behandling inspirerad av
DBT för individer med långvarig smärta skulle kunna tänkas delas upp i tre faser med olika fokus. En första fas med fokus på validering och relationsbyggande mellan terapeut och patient. Syftet i denna fas skulle vara att lugna negativa emotioner för att underlätta fortsatt behandlingsarbete. En andra fas där fokus är på att lära ut emotionsreglerande färdigheter, detta för att ge patienterna effektiva strategier att hantera smärta och starka negativa emotioner. Det emotionsreglerande arbetet i fas 1 och 2 skulle kunna antas möjliggöra och effektivisera aktivitets- och rörelseexponering, samt emotionell exponering i fas 3.
Det har gjorts en studie där en DBT-inspirerad behandling prövats på långvarig smärtproblematik. Fallstudien (N=1) visade lovande resultat med minskningar i
katastroftankar, smärtrelaterad rädsla och depression samt en ökning av acceptans för smärta (Linton, 2010)
Den aktuella studien
Detta är en pilotstudie på en ny DBT-inspirerad exponeringsbehandling (Linton, 2012),
utformad för människor med långvarig smärta och uppdelad i de tre faser som beskrivits ovan. I studien ska behandlingen prövas på individer med hög grad av katastroftankar, något som i litteraturen förknippats med sämre behandlingsresultat. Ett antal psykologiska variabler, relaterade till långvarig smärtproblematik kommer att undersökas.
Frågeställningar
1. Är en DBT-inspirerad exponeringsbehandling görbar? (De variabler som undersöks är om människor tackar ja till behandlingen, andelen avhopp från behandling och deltagande i sessionerna).
2. Ger behandlingen förbättringar vad gäller studiens primära utfallsmått; funktionsförmåga, katastroftankar och rörelserädsla?
3. Ger behandlingen förbättringar vad gäller de sekundära utfallsmåtten; depression, ångest, smärtrelaterad acceptans, smärtintensitet och livstillfredställelse?
Metod Design
Den aktuella studien hade en single case experimental design (SCED) med dagliga mätningar, tredagarsmätningar och för- och eftermätningar. Denna design används för att studera enstaka objekt i form av individer, fenomen och situationer. SCED är en väl använd design och används ofta för att testa och utveckla nya terapimetoder. Ordningen i forskning är ofta sådan att det först görs en SCED för att testa nya teorier och metoder. Om denna ger goda reslutat och kan replikeras med liknande resultat följs det upp med studier på gruppnivå.
Karaktäristiskt för SCED är att få objekt eller individer studeras med frekventa och
kontinuerliga mätningar. Mycket och detaljerad information kan på detta sätt inhämtas kring varje individ och resultaten är ofta lättolkade. Innan interventionen sätts in utförs
baslinjemätningar vilket innebär att information om individens tillstånd före intervention samlas in. Önskvärt är att baslinjemätningarna visar stabilitet så att man utifrån dessa kan predicera hur individens omedelbara framtid hade sett ut utan en intervention. Baslinjen möjliggör en differentiering av individens tillstånd före, under och efter interventionen och därmed även en bedömning av interventionens effekt. Baslinjen fungerar som en
kontrollgrupp till individen. Studien tillämpade en A-B design; en baslinjemätning, A, följt av en intervention, B (Kazdin, 2010).
Deltagare
Deltagarna till studien rekryterades genom en annons (se bilaga 1) i Nerikes allehanda (NA) lördagen den 21/1-2010. NA är en dagstidning som 2011 hade en upplaga på 57900 (Nerikes Allehanda, 2011) med en spridning över Örebro län. En intresseanmälan att delta i studien lämnades antingen via en telefonsvarare eller via mejl. 53 intresseanmälningar kom in, varav
35 lämnades via telefon och 18 via mejl. Alla 53 personer blev sedan uppringda och fick genomgå en första urvalsprocess (se bilaga 2)
De grundläggande inklusionskriterierna var; att smärtproblematiken främst var
lokaliserad i ländryggen, att personen ska ha haft ryggsmärtan i mer än 3 månader, att smärtan lett till någon funktionsnedsättning i vardagen (ex. “smärtan hindrar mig från att umgås med vänner”), att sökande genomgått en medicinsk utredning för sin ryggsmärta och att de var över 18 år. Två psykologstudenter, tillika behandlare i studien och författare till uppsatsen utförde telefonintervjuerna. I telefonintervjun gavs kort information om studien, vilka som skulle vara behandlare och omfattning av behandlingen. Försök att kontakta intressenterna gjordes vid minst tre tillfällen, om de inte gick att nås efter detta uteslöts dem. Fyra personer kunde inte nås på de lämnade kontaktuppgifterna. Under utförda intervjuer tackade två personer nej till deltagande efter att ha fått information om studien, den ena för att hen var nyopererad den andra för att hen inte var intresserad utav samtalsterapi. Efter att alla
intressenter hade kontaktats gjordes en bedömning om vilka som skulle inkluderas till nästa steg i urvalsprocessen, baserat på ovan nämnda inklusionskriterier. 27 personer exkluderades på grund av att; det förutom ryggsmärta fanns annan betydande smärta i kroppen (ex.
fibromyalgi och svåra knäproblem), de inte ansågs ha någon funktionsnedsättning p.g.a. smärtan (ex. ”jag har ont, men jag gör det jag vill göra ändå”) eller för att de inte var över 18 år. Ytterligare en person exkluderades för att hen nyligen hade haft en hjärtinfarkt. Detta då exponering inte rekommenderas för personer med hjärt- och kärlsjukdomar (Flink & Linton, 2011). De inkluderade, 20 stycken, kontaktades via telefon och informerades om att de
fortfarande var aktuella för studien och urvalsprocess nummer två påbörjades. Deltagarna fick information om det ungefärliga omfånget av formulär som skulle vara en del av studien. En person tackade nej till fortsatt deltagande på grund att hen upplevde att det var ansträngande att fylla i formulär. Två av inklusionskriterierna för urvalsprocess två var att smärtan inte
skulle ha orsakats av ett allvarligt medicinskt tillstånd och att ingen allvarlig psykiatrisk problematik fanns (ex. psykossjukdomar, bipolär diagnos, suicidrisk). För att få deltagare som passade studiens syfte screenades de för katastroftankar, smärtrelaterad rörelserädsla och funktionsförmåga. Screening av dessa variabler gjordes genom ett häfte som skickades ut. Häftet innehöll förutom frågor om psykiatrisk och medicinsk problematik (se bilaga 3), tre självskattningsformulär The Pain Catastrophizing Scale (PCS) (Sullivan, Bishop & Pivik, 1995), The Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) (Kori, Miller & Todd, 1991) och The Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) (Kopec et al., 1995). Ytterligare ett
inklusionskriterium var att inte påbörja annan behandling under studiens gång. Till häftet följde ett informationsblad med information om hur formulären skulle fyllas i och kort information om vad deltagande i forskningsprojektet innebar (bilaga 4). Utefter de ifyllda formulären bedömdes ingen av de sökande ha någon allvarlig psykiatrisk problematik. Ingen av de sökande bedömdes heller ha någon medicinsk problematik som ledde till omedelbar exkludering. Inklusionsvärden för deltagande i studien var för PCS >20, ett värde över 20 predicerar svårare återhämtning (Wideman & Sullivan, 2011), TSK >40, inklusionskriterium använt i en rad exponeringsstudier (Vlaeyen et al., 2001, 2002) och QBPDS >34. De åtta sökande som hade skattat högst poäng på PCS valdes ut och randomiserades till behandlare, två behandlare fick tre patienter var och en behandlare fick två. Deltagarna kontaktades via telefon och erbjöds informationssamtal, samtliga tackade ja. I informationssamtalet gavs mer ingående information om studien och en kortare anamnes togs för att säkerställa att
inklusionskriterierna uppfylldes. Samtliga åtta personer inkluderades i studien och påbörjade baslinjemätningar. Deltagarna bestod av sex kvinnor och två män. I denna studie analyserades sex av de åtta deltagarna, då den tredje behandlarens patienter avslutades efter dataanalyserna gjorts. De sex deltagarna var mellan 39 och 77 år och hade haft smärtproblematik från 10 månader till ca 40 år (se tabell 1 för mer detaljerad deltagarinformation).
Tabell 1 Deltagarpresentation
Delta gare
Information Smärtproblematik/Duration Dagar på
baslinje /Antal skattningar Antal sessioner /timmar terapi Behandlingens längd
1 54 årig kvinna. Arbetar heltid på förskola. Gift, två barn.
Ländrygg, axlar och knän. Problematik började som ryggskott och diskbråck för 15 år sedan.
11 dagar/4 9/11h 5 veckor 2 55 årig kvinna.
Arbetssökande. Gift, två barn.
Ländrygg, höfter.
Ryggproblematiken började för 19 år sedan med ryggskott.
9 dagar/3 10/10h45m 4,5 veckor
3 73 årig man. Pensionär. Gift, två barn.
Ländrygg. Problematik började för 30 år sedan. Orsakad av arbetsställning.
14 dagar/5 10/14h30m 5,5 veckor 4 71 årig kvinna.
Pensionär. Gift, två barn.
Ländrygg, knän. Ryggproblematiken började för 1,5 år sedan.
15 dagar/5 10/10h20m 5 veckor 5 39 årig man. Arbetar heltid som
försäljare.
Ländrygg. Problematik började för 25 år sedan. Förvärrades med ett diskbråck för 2 år sedan.
11 dagar/4 10/15h30m 7,5 veckor 6 77 årig kvinna.
Pensionär. Sambo, 1 barn.
Ländrygg. Problematiken började för 10 månader sedan.
Mätinstrument
Den aktuella studien är en del i ett större forskningsprojekt, därför användes en rad olika mätinstrument. All data analyserades inte i den här studien. Syftet med användandet av mätinstrumenten nedan var att få en bild över deltagarnas smärtrelaterade problematik genom kontinuerliga mätningar under baslinje och behandling samt genom för- och eftermätningar.
Dagsmätning. Dagligen fyllde deltagarna i en skattning på upplevd smärtintensitet genom att skatta frågan ”hur mycket smärta har du idag?” på en elvagradig skala (0=ingen; 10=värsta tänkbara). Höga poäng indikerar stark smärta.
Mätningar var tredje dag. Var tredje dag, under såväl baslinjefas och
interventionsfas fyllde deltagarna i skattningar gällande en rad olika variabler (se nedan). Syftet med tredagarsmätningarna var att få frekventa och kontinuerliga mätningar utan att belasta deltagarna med dessa mätinstrument varje dag. Deltagarna uppmanades att skatta sina upplevelser av de senaste tre dagarna.
Pain Catastrophizing Scale (PCS). Smärtrelaterade katastroftankar mättes med en svensk översättning av självskattningsformuläret PCS (Sullivan et al., 1995) . Formuläret består av 13 påståenden (ex. “när jag har ont blir jag rädd att smärtan ska förvärras”) och mäter frekvens av smärtrelaterade tankar och känslor på en femgradig Likertskala (0=inte alls; 4=hela tiden). Maxpoäng på PCS är 52. Höga poäng indikerar hög grad av katastroftankar. Ett resultat över 20 på PCS tycks indikera ökad risk för problematisk återhämtning (Wideman & Sullivan, 2011). PCS har visat sig ha god intern konsistens med Cronbachs α 0,87, vilket indikerar en hög reliabilitet (Sullivan et al., 1995). PCS är idag det mest använda instrumentet för mätning av katastroftankar vid smärta (Wideman & Sullivan, 2011).
Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Med en svensk översättningen av
självskattningsformuläret TSK (Kori et al., 1991) mättes rädsla för smärta, rädsla för att skada sig på nytt och undvikande av rörelser. TSK består av totalt 17 påståenden (“Jag är rädd att jag kan skada mig själv om jag tränar”). Rörelserädslan skattas på en fyrgradig Likertskala (1= håller inte alls med; 4=håller med helt och hållet), skalan sträcker sig från minimum 17 poäng till en maxpoäng på 68. Höga poäng indikerar hög grad av rädsla. Mätinstrumentet har visat sig ha god intern konsistens, Cronbachs α 0,84, och god validitet, instrumentet korrelerar med smärta, funktionsförmåga och negativ affekt (French, France, Vigneau, French & Evans, 2007). Den svenska versionen har även den visat sig ha god intern konsistens med Cronbachs α 0,81 (N=75) (Lundberg, Styf & Carlsson, 2004).
Quebec Back Pain Disability Scale (QPBDS). Funktionsförmåga mättes med en svensk översättningen av QPBDS (Kopec et al., 1995) som mäter grad av funktion av vardagliga aktiviteter. QBPDS består av påståenden om 20 vardagliga aktiviteter (ex. ”ta på strumpor eller strumpbyxor, bära två kassar med matvaror”). Svårigheter att utföra dessa aktiviteter p.g.a. smärta skattas på en sexgradig Likertskala (0=knappt något besvär alls; 5=klarar det inte). Den maximala poängen är 100 och höga poäng indikerar
funktionsnedsättning. Mätinstrumentet har visat god validitet och reliabilitet, med Cronbachs α 0,96 (Kopec et al., 1995). QBPDS har även goda psykometriska egenskaper för äldre (>62 år) med ländryggsrelaterade funktionsnedsättningar (Hicks & Manal, 2009).
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). En svensk översättning av
självskattningsinstrumentet HADS (Zigmond & Snaith, 1983) användes för att mäta ångest. Skalan mäter även depression. HADS består av 14 påståenden och är uppdelad i två
subskalor, sju påståenden mäter ångest (HADS-A) (ex. “jag känner mig rädd, som om något förfärligt håller på att hända”) och sju påståendena mäter depression (HADS-D) (ex. “jag
uppskattar fortfarande samma saker som förut”). Den totala poängen på vardera subskala är 21. Höga poäng indikerar hög grad av ångest, alternativt depression. Utländska normer för HADS: 8-10 mild ångest/depression, 11-14 moderat ångest/depression, 15-21 svår
ångest/depression (Carlbring, 2012). Cronbachs α för HADS-A har visat sig variera mellan 0,68 till 0,93 (medelvärde 0,83) och för HADS-D varierar Cronbachs α mellan 0,67 till 0,90 (medelvärde 0,82) (Bjelland, Dahl, Haug & Neckelmann, 2002). HADS har visat sig vara ett användbart mätinstrument vid bedömning av ångest samt depression såväl i
normalpopulationen som inom psykiatrin och primärvården (Bjelland et al., 2002). Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). En svensk översättning av självskattningsformuläret CPAQ (McCracken, Vowles & Eccleston, 2004) användes för att mäta acceptans av smärta. CPAQ består av 20 påståenden (ex. “Trots smärtan lever jag mitt liv som planerat”) vilka skattas på en sjugradig Likertskala (0=Aldrig sant; 6= Alltid sant). Totalpoängen är 120. Höga poäng indikerar hög grad av acceptans av smärta. Interna
konsistensen har visat sig god med Cronbachs α 0,78 för totalpoängen. CPAQs psykometriska egenskaper har även prövats på ett svenskt urval, bestående av 611 personer med långvarig smärta (48,6% med ländryggssmärta), 17-84 år (mv=49,0; standardavvikelse=12,8). Interna konsistensen var mycket god, Cronbachs α 0,91. Även validiteten var god. CPAQ korrelerade starkt med funktionsförmåga och livstillfredsställelse (Wicksell, Olsson & Melin, 2009). Mätningar före och efter behandling
Före samt efter behandling har nedanstående variabler skattats med nedan beskrivna mätinstrument.
The Photographic series of Daily Activities (PHODA). Rädsla för rörelser mättes med PHODA (Kugler, Wijn, Geilen, de Jong, Heuts & Vlaeyen, 1999). PHODA består av 40 foton föreställande olika vardagliga aktiviteter som ex. att cykla, att sträcka sig och att lyfta. Varje foto föreställande en aktivitet placeras ut utav deltagaren/patienten på en termometer
med 11 punkter, med 10 poäng mellan vardera punkt (0= inga bekymmer; 100= väldigt mycket bekymmer). Placeringen av fotot grundar sig i hur bekymrad patienten skulle känna sig om hen skulle utföra aktiviteten. Placeringen av fotona avgör skattning. I denna studie gavs deltagarna följande instruktioner före utplacering av foton: “Tänk dig att jag ber dig att göra den här aktiviteten just här och nu. Skatta på skalan mellan 0 och 100 hur bekymrad du skulle vara inför att göra rörelsen”. PHODA används även ofta som bas vid formandet av en individuell exponeringshierarki. Ett medelvärde räknas ut genom att dividera totalpoängen med antalet foton.
Becks Depression Index II (BDI-II). För att mäta depressivitet användes en svensk översättning utav BDI II (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961). Mätinstrumentet består av 21 grupper av påståenden (ex. “Nedstämd”) vilka skattas på en fyrgradig skala där svarsalternativen varierar mellan påståendena. En hög poäng indikerar en hög grad av depression. Tröskelvärden är: 0-13 minimal depression, 14-19 lindrig depression, 20-28 måttlig depression och 29-63 svår depression. Den interna konsistensen för BDI är god, Cronbachs α 0,86 för kliniska grupper och α 0.81 för icke-kliniska grupper (Carlbring, 2012). I ett svenskt urval, med deprimerade ungdomar var Cronbachs α 0,89 (Olsson & von
Knorring, 1997).
Satisfaction With Life Scale (SWLS). En svensk översättning utav SWLS (Diener, Emmons, Larsen & Griffin, 1985) användes för att mäta övergripande livstillfredsställelse. SWLS består av fem påståenden (ex. “På de flesta sätt är mitt liv nära mitt ideal”), vilka skattas på en sjugradig skala (1= avvisar helt; 7= instämmer helt och hållet). En hög poäng indikerar en hög livstillfredsställelse och totalpoängen delas in i olika nivåer: 30-35 poäng “mycket höga poäng: mycket nöjd”, 25-29 poäng “höga poäng”, 20-24 poäng “medelpoäng”, 15-19 poäng “strax under medelpoäng”, 10-14 poäng “missnöjd” och 5-9 poäng “mycket missnöjd” (SWLS, 2006). Den interna konsistensen har visat sig god, Cronbachs α 0,87. Detta
även i en svensk studie på svenska universitetsstudenter, Cronbachs α 0,88 (Hultell & Gustavsson, 2008). SWLS har visat sig passa olika åldersgrupper. Mätinstrumentet har visat goda psykometriska egenskaper också för äldre (medelålder: 75 år), N=53 (Diener et al., 1985).
Procedur
Efter urval och inkludering av deltagare påbörjades baslinjefasen. Ett häfte med formulär skickades ut till deltagarna för mätning av baslinje. Formulären bestod av dags- samt tredagarsskattningarna. Den rekommenderade tiden på baslinje är minst tio dagar och
baslinjen ska innehålla minst tre mätningstillfällen (Kazdin, 2010). Den kortaste baslinjen var på nio dagar och tre stycken tredagarsskattningar (deltagare 2) och den längsta på 15 dagar och fem stycken tredagarsskattningar (deltagare 4). I snitt var de på baslinje i 12 dagar. Antal sessioner var planerade till 6-10 per patient. Frekvensen av behandlingssessioner var två i veckan och durationen av sessionerna 45-90 min. I snitt fick patienterna 11 timmar och 48 minuter terapi och i snitt 9,7 antal sessioner. Den största skillnaden i tid/session var mellan deltagare 6 som fick i snitt 1 timmes terapi/session och deltagare 5 som i snitt fick 1 timme och 33 minuters terapi/session. Under första behandlingssession utfördes
förbehandlingsmätningar med mätinstrumenten: BDI, SWLS och PHODA. I samband med sista sessionen utfördes eftermätningar med samma instrument som vid förmätningarna (BDI, SWLS och PHODA). Muntligt samtycke till att i september fylla i uppföljningsmätningar gavs från alla deltagarna. Därefter avslutades patienterna.
Intervention
Behandlingen som gavs deltagarna var en DBT-inspirerad exponeringsbehandling för
människor med långvarig smärta. En nyskriven manual användes (Linton, 2012) och detta var en pilotstudie på manualen. Behandlingen var principstyrd och indelad i en engagemang- och orienteringssession samt tre behandlingsfaser med angivelser om vad som var mål för varje
fas. Behandlingens engagemang- och orienteringssession tillsammans med de två första faserna hade som mål att skapa förutsättningar för effektiva exponeringar av aktiviteter, rörelser och emotioner i fas 3. Detta genom att lugna emotioner samt lära ut färdigheter att reglera starka emotioner som vidmakthöll undvikanden och som kunde tänkas göra
exponeringarna omöjliga för patienterna att genomföra. I fas 1 var fokus på att lugna starka emotioner genom validering. I behandlingens fas två lärdes smärt- och emotionsreglerande färdigheter ut (för mer information om innehållet i de olika faserna, se tabell 2). Val av färdigheter bestämdes av deltagare och terapeut tillsammans. Färdigheterna var såväl KBT- som DBT-karaktäristiska. Nedan följer emotions- samt smärtregleringsstrategier som har använts under denna behandlings fas 2, samt en kort beskrivning över hur de har använts: Medveten närvaro: medveten närvaro är grunden för många emotionsreglerande färdigheter, och även en färdighet i sig. Deltagarna har fått öva sig i medveten närvaro med syfte att minska dömanden, minska strävan efter att kontrollera och ändra inre upplevelser. Att se tankar som tankar, känslor som känslor, och inte alltid agera utifrån dem (Linton & Flink, 2011). Acceptans: Acceptans är nära relaterat till medveten närvaro. Att inte acceptera det som är plågsamt i livet leder ofta till ytterligare plåga. Syftet med övning i acceptans har varit att lära deltagarna att acceptera sin historia, tankar, känslor, kroppssensationer, beteenden, livsvillkor, andra människor, samt oförmågan att kunna acceptera. Att lära sig stå ut med, acceptera, psykisk och fysisk smärta utan att bete sig destruktivt är en av de viktigaste målsättningarna inom DBT (Kåver & Nilsonne, 2002). Självvalidering: Förutom ett
validerande förhållningssätt från behandlaren har självvalidering lärts ut. Att döma sig själv för sina upplevelser och reaktioner kan leda till negativa emotioner, som ex. skam. Att validera sig själv handlar om att identifiera och normalisera sina egna tankar, känslor och beteenden “Det är okej att känna sig ledsen över att jag inte kan leka med barnbarnen i lekparken på samma sätt som förut”. Tillägget “och” kan göras; “och det betyder inte att jag
inte kan ägna mig åt andra lekar med dem”. Självvalidering är nära relaterat till medveten närvaro och acceptans (Fruzzetti, 2006). Kedjeanalyser: Kedjeanalyser är en form av funktionell analys som hjälper patienten att identifiera känslor, tankar och beteenden och kopplingen dem emellan, samt hur dessa leder till problembeteenden som undvikanden. Kedjeanalysen används även för att tydliggöra var i kedjan färdigheter kan användas för att
Tabell 2
Behandlingsöversikt
Fas Session Innehåll i fas
Introduktionssession – Engagemang
Ca 1 Orientera patienten till behandlingens innehåll Utforska hinder för deltagande i behandling Stärka patientens engagemang inför behandling. Utbildning om smärta Påbörja patienthistoria. Fas 1 – Kontakt, validering och mål Fas 2 – Färdigheter för att reglera emotion och smärta
Ca 2-4
Ca 5-7
Utveckla en god patient-terapeutrelation genom validering. Lugna negativa emotioner genom validering
Sätt mål för behandlingen i linje med patientens livsvärden Introducera dialektik
Analysera problemsituationer med hjälp av kedjeanalys Identifiera stimuli som väcker negativa emotioner och leder till undvikandebeteenden
Fortsätta med arbetet från fas 1
Psykoedukation anpassad efter deltagarens problematik Lägg till ett ”och” i valideringsarbetet (”Jag har smärta och jag leker med barnbarnen”)
Identifiera och öva färdigheter för att reglera emotioner och smärta (ex. medveten närvaro, acceptans)
Fas 3 –
Exponeringstekniker
Ca 8-10 Fortsätta med arbete från fas 1 och 2
Utveckla en hierarki över stimuli att exponeras för, i linje med patientens mål
Öva användandet av färdigheter för att lyckas i exponering Exponering för rörelser/aktiviteter samt emotioner (både i sessionen och i andra kontext)
hindra ökade negativa emotioner och destruktivt beteende, som ex. undvikande av aktiviteter (Fruzzetti, 2006). Tillämpad avslappning: Syftet med avslappningsövningar var att deltagarna skulle kunna komma ned i varv. Avslappning kan användas inför, under eller efter situationer som upplevs som stressande. Tillämpad avslappning har visat sig vara till nytta vid såväl muskuloskeletala besvär som vid emotionella problem (Linton & Flink, 2011). Andra exempel på färdigheter ur manualen som kan läras ut är distraktion och taktil stimulering.
Då behandlingen var principstyrd innebar det att anpassning skedde efter deltagarens individuella behov.
Material
Det material som gavs ut skiljde sig något åt mellan deltagarna. Övningar från ”Att leva ett liv, inte vinna ett krig” (Kåver, 2007) gavs ut i syfte att lära acceptans. De två första kapitlen i “Vem är det som bestämmer i ditt liv?” (Nilsonne, 2004) gavs ut som en teoretisk
introduktion till medveten närvaro. Sju ljudinspelade övningar i medveten närvaro gavs ut i syfte att få patienten att tillgodogöra sig grunderna i medveten närvaro. Övningarna handlade om att observera, beskriva och delta, utan att döma (Ghaderi & Parling, 2009). Ur 12 verktyg (Linton & Flink, 2011) användes formulär för medveten närvaro, frigörande samt tillämpad avslappning och beteendeexperiment.
Forskningsetiska principer
Behandlingen utfördes i enlighet med de forskningsetiska principerna för psykologer i Norden (Övreeide, 2002). Behandlare informerade enligt informationskravet deltagarna muntligen och skriftligen om syftet med studien, frivilligheten att delta, deras rätt att när som helst avbryta behandling samt att behandlingen var kostnadsfri. För att tillgodose samtyckeskravet inhämtades skriftligen ett samtycke (se bilaga 5) från deltagarna. Uppfyllandet av
konfidentialitetskravet gjordes genom att information angående vilka, uppsatsförfattare samt uppsatshandledare, som skulle ta del av deltagarnas information gavs muntligen. Skriftligen
och muntligt informerades deltagarna om behandlarnas sekretess och att material skulle förvaras i arkivskåp. Slutligen uppfylls nyttjandekravet av den insamlade deltagardatan genom att den endast används för forskningsändamål.
Behandlingen har sin grund i beprövade beteendeterapeutiska metoder, vilka inte anses kunna förvärra tillståndet för deltagarna. Exponering in vivo har utförts på personer med långvarig smärta i flera studier och ger ofta goda resultat (Bailey et al., 2010). Även emotionsreglerande metoder har lyfts fram som viktiga i smärtbehandling (Linton &
Bergbom, 2011). De personer som sökte till behandlingsstudien men exkluderades erbjöds att stå på en kontaktlista för framtida studier gällande långvarig smärta på Center for Health And Medical Psychology (CHAMP), Örebro universitet.
Analysmetoder Visuell analys
I denna studie presenterades en dagsskattning samt fyra tredagarsskattningar under baslinje och intervention i grafer och tolkades genom visuell analys. Visuell analys är en icke-statistisk analysmetod ofta använd vid SCED-studier med en eller flera deltagare, där kontinuerlig data finns tillgänglig (Kazdin, 2010). I den visuella analysen undersöktes baslinjens stabilitet, förändringar i medelvärde samt trend. Då förändring av medelvärde undersöktes tittades det närmare på om det skett en förändring av medelvärde i den beroende variabeln mellan de olika faserna, dvs. om medelvärdet i baslinjefasen skiljde sig från
medelvärdet i interventionsfasen. Trenden undersöktes genom att se om trenden/lutningen skiljde sig åt mellan faserna, dvs. som det skett en förändring av den beroende variabeln över tid. För att tydliggöra resultaten sattes vågräta linjer in i graferna som markerade bas-
respektive interventionsfasernas skattningsmedelvärden. En svart vertikal linje sattes in i graferna för att markera var baslinjen tog slut och interventionen började.
För- och eftermätningar och procentuell förändring
På de mätinstrument som användes vid för- och eftermätningar räknades en procentuell skillnad ut, mellan förmätning och eftermätning.
Klinisk signifikans
För att se om resultaten i studien hade någon klinisk signifikans jämfördes samtliga mått med undantag av smärtintensitet med normer, alternativt värden som använts i andra kliniska studier.
Behandlare och behandlingsintegritet
Behandlare var författarna till denna uppsats tillika studenter på Örebro universitets
psykologprogram, termin 10. Studenterna fick regelbunden handledning av Steven J. Linton, legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut och professor i klinisk psykologi på Örebros universitet tillika författare till manualen använd i behandlingen. Kunskap i DBT-metoderna hade studenterna införskaffat från en DBT-kurs, 7,5 poäng, utförd under hösten 2011. I denna hade de rollspelat de olika typiska DBT-färdigheterna, skrivit ett PM kring dem samt skrivit en salstenta. Steven J. Linton var kursansvarig för DBT-kursen. Behandlarna hade även erfarenhet av exponering in vivo från sin psykologutbildning. Förutom handledning hade behandlarna regelbunden kommunikation kring behandlingsförfarandet och kunde därigenom stärka följsamhet till manualen. Då behandlingen var principstyrd gavs behandlarna viss frihet inom manualens ramar.
Resultat Är en DBT-inspirerad exponeringsbehandling görbar?
Samtliga sex deltagare fullföljde hela behandlingen och kom till alla sessioner. De utförde samtliga exponeringar under sessionerna. Alla deltagare gjorde sina hemuppgifter, med undantag från deltagare 3 som inte utförde två planerade beteendeexperiment.
Ger behandlingen förbättringar vad gäller studiens primära utfallsmått; smärtrelaterad funktionsnedsättning, katastroftankar och rörelserädsla?
Visuell analys av funktionsförmåga. I figur 3 presenteras samtliga sex deltagares tredagarsskattningar av funktionsförmåga (QBPDS), från första dagen på baslinjefasen t.o.m. slutet på interventionsfasen. Deltagare 1 visade stabilitet i mätningar både under baslinje- och interventionsfasen gällande funktionsförmåga. Skattningarna var relativt låga under båda faserna. Medelvärdet förbättrades med 25 % (6 poäng) mellan baslinje- och
interventionsfasen. En svag trendlinje i önskad riktning sågs i interventionsfasen. Deltagare 2 hade en relativt stabil baslinje med höga skattningar. En viss variation i skattningarna sågs i interventionsfasen, med en tillfälligt hög skattning vid den tolfte mätningen. Medelvärdet förbättrades med 54 % (34 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Det fanns en trend i önskad riktning under interventionsfasen. Deltagare 3 hade låga, stabila skattningar under båda faserna. Medelvärdet förbättrades med 5 % (1 poäng) mellan baslinje- och
interventionsfasen. Ingen tydlig trend sågs i någon fas. Deltagare 4 hade varierande skattningar, främst under baslinjefasen. Medelvärdet förbättrades med 27 % (13 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. En tydlig trend i önskad riktning sågs i
interventionsfasen. En försämring skedde dock mellan näst sista och sista skattningen.
Deltagare 5 hade stabila skattningar både under baslinje- och interventionsfasen. Medelvärdet förbättrades med 7 % (3 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. En trend i önskad riktning sågs i interventionsfasen. Deltagare 6 hade höga skattningar, med stor variation mellan högsta och lägsta skattning i baslinjefasen. Medelvärdet försämrades med 7 % (4 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trendlinje sågs i
interventionsfasen. Sammanfattningsvis förbättrades fem (1, 2, 3, 4, 5) av sex deltagare på medelvärdena i funktionsförmåga. En deltagare (6) hade en försämring i medelvärde. Hos fyra (1, 2, 4, 5,) av sex deltagare såg man en trendlinje i önskad riktning under
Deltagare 1 Deltagare 2
Deltagare 3 Deltagare 4
Deltagare 5 Deltagare 6
QBPDS (0-100 poäng) Medelvärde QBPDS Figur 3
Tredagarsmätningar av grad av upplevd funktionsförmåga, mätt med Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS). X-axeln motsvarar nummer på tredagarsskattning. Den svarta vertikala linjen markerar när baslinjefasen går över till interventionsfasen.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Visuell analys av katastroftankar och rörelserädsla. I figur 4 presenteras deltagarnas tredagarsskattningar av katastroftankar (PCS) och rörelserädsla (TSK), från första dagen på baslinjefasen till och med slutet på interventionsfasen. Deltagare 1 hade stabila skattningar i båda måtten under baslinjefasen. Medelvärdet förbättrades med 14 % (4 poäng) för katastroftankar och med 7 % (3 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och
interventionsfasen. Under interventionsfasen sågs en trend i önskad riktning i båda
måtten. Deltagare 2 hade stabila skattningar under baslinjefasen förutom en liten variation i katastroftankar. Skattningar under baslinjefasen i katastroftankar och rörelserädsla var höga. Medelvärdet förbättrades med 80 % (27 poäng) för katastroftankar och med 43 % (19 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. En liten försämring sågs precis före slutet av interventionsfasen. I interventionsfasen sågs en tydlig trend i önskad riktning i båda måtten. Deltagare 3 hade mycket stabila skattningar under baslinje- och interventionsfasen. Skattningarna i katastroftankar och rörelserädsla var höga i båda faser. Medelvärdet
förbättrades med 2 % (1 poäng) för katastroftankar och med 7 % (3 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. Det syntes ingen tydlig trend. Deltagare 4 hade variation i skattningar under baslinjefasen i båda måtten. Medelvärdet förbättrades med 50 % (18 poäng) för katastroftankar och med 35 % (18 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. I interventionsfasen sågs en tydlig trend i önskad riktning med undantag för en liten variation i katastroftankar. Skattningarna försämrades något mot slutet av interventionsfasen. Deltagare 5 hade mycket stabila skattningar under baslinjefasen. Mot slutet av interventionsfasen var skattningarna för båda mått stabila. Medelvärdet förbättrades med 33 % (13 poäng) för katastroftankar och med 11 % (5 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. En trend i önskad riktning sågs på katastroftankar
Deltagare 1 Deltagare 2 Deltagare 3 Deltagare 4 Deltagare 5 Deltagare 6 PCS (0-52 poäng) Medelvärde PCS TSK (17-68 poäng) Medelvärde TSK Figur 4
Tredagarsmätningar av katastroftankar, mätt med Pain Catastrophizing Scale (PCS) och rörelserädsla mätt med Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK). X-axel motsvarar nummer ¨på tredagarsskattningar. Den svarta vertikala linjen markerar när baslinjefas går över till interventionsfas
0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 10 20 30 40 50 60 1 3 5 7 9 11 13 15 17 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
i interventionsfasen. Även för rörelserädsla sågs en svagt nedåtgående trend i
interventionsfasen. Deltagare 6 hade stabila, höga skattningar med en svagt uppåtgående trend i baslinjefasen. Medelvärdet försämrades med 4 % (2 poäng) för katastroftankar och med 3 % (2 poäng) för rörelserädsla mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trend sågs i interventionsfasen.
Sammanfattningsvis förbättrades fem (1, 2, 3, 4, 5) av sex deltagare på medelvärdena i katastroftankar och rörelserädsla. En deltagare (6) hade en försämring i medelvärde i båda mått. Hos fyra (1, 2, 4, 5,) av sex sågs en trend i önskad riktning under
interventionsfasen. Hos två deltagare (3,6) sågs ingen trend i interventionsfasen.
För- och eftermätning, samt procentuell förändring för primära utfallsmått. I tabell 3 presenteras för- och eftermätningar, samt den procentuella förändringen av de primära utfallsvariablerna funktionsförmåga (QPBDS), katastroftankar (PCS) och rörelserädsla
(PHODA, TSK). Förmätningarna är medelvärdet av baslinjeskattningarna och eftermätningarna är medelvärdet av de två sista skattningarna i interventionsfasen.
Förbättringar i funktionsförmåga mellan för- och eftermätning skedde hos samtliga deltagare. Fem utav sex deltagare skattade minskningar i katastroftankar. Deltagare 2 som blivit helt symptomfri förbättrades mest. Deltagare 3 hade den minsta procentuella förbättringen. Förbättringar sågs även gällande rörelserädsla, PHODA visar att samtliga deltagare minskade i rörelserädsla. Deltagare 2 förbättrades mest och deltagare 3 minst. Samtliga av deltagarna visade förbättringar i TSK. Hos deltagare 2 sågs den största förbättringen och hos deltagare 6 sågs den minsta förbättringen. Sammanfattningsvis förbättrades fem (1, 2, 3, 4, 5) av sex deltagare på samtliga av de primära utfallsmåtten. En deltagare (6) hade oförändrade resultat i för- och eftermätning på katastroftankar (PCS) men hade förbättringar i de andra tre måtten.
Tabell 3
För- och eftermätningar av primära utfallsmått; funktionsförmåga, rörelserädsla mätt med PHODA, katastroftankar och rörelserädsla mätt med TSK.
Deltaga re Funktionsnedsättning före efter % Rörelserädsla (PHODA)a före efter % Katastroftankar före efter % Rörelserädsla (TSK) före efter % 1 24 14,5 -40% 43 12 -72% 26 19 -29% 48 39 -19% 2 62 7 -89% 50 1 -98% 34 0 -100% 43 17 -60% 3 26 24 -8% 41 30 -27% 31 30 -3% 39 36 -8% 4 49 29 -41% 54 25 -54% 36 10 -72% 52 25 -52% 5 35 26 -26% 49 29 -41% 39 18 -54% 44 31 -30% 6 57 51 -11% 81 44 -46% 45 45 0% 52 51 -2%
Not. före = medelvärde på baslinjeskattningar; efter = medelvärde på de två sista skattningarna; % = skillnad i procent mellan ”före” och ”efter”. a
endast en för- respektive eftermätning. Funktionsförmåga mäts med Quebec back pain disability scale (QBPD). Rörelserädsla mäts med Photographs of Daily Activities (PHODA) och Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Katastroftankar mäts med Pain Catastrophizing Scale (PCS).
Ger behandlingen förbättringar vad gäller de sekundära utfallsmåtten; depression, ångest, smärtrelaterad acceptans, smärtintensitet och livstillfredsställelse?
Visuell analys av smärtrelaterad acceptans. I figur 5 visas grafer över tredagarsskattningarna av smärtrelaterad acceptans (CPAQ) för studiens sex deltagare. Deltagare 1 hade en stabil baslinje- och interventionsfas. Medelvärdet förbättrades med 32 % (15 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. En trend i önskad riktning sågs från baslinjens slut och genom interventionsfasen. Deltagare 2 hade en mycket stabil baslinje.
Medelvärdet förbättrades med 112 % (51 poäng) mellan baslinje- och interventionsfasen. Det sågs en tydlig uppåtgående trend i interventionsfasen. Deltagare 3 hade mycket stabila värden i både baslinje- och interventionsfasen. Medelvärdet förbättrades med 24 % (11 poäng)
Deltagare1 Deltagare 2 Deltagare 3 Deltagare 4 Deltagare 5 Deltagare 6
CPAQ Medelvärde CPAQ Figur 5
Tredagarsmätningar av grad av funktionsnedsättning, mätt med Chronic Pain Acceptance Questionaire (QPAQ). X-axeln motsvarar antalet tredagarsskattningar. Den svarta vertikala linjen markerar när baslinjefas går över till interventionsfas.
mellan baslinje- och interventionsfasen. Ingen tydlig trend sågs. Deltagare 4 hade stabila skattningar i båda faserna. Medelvärdet förbättrades med 91 % (29 poäng) mellan baslinje-
0 20 40 60 80 100 120 1 3 5 7 9 11 13 15 17 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 20 40 60 80 100 120 1 3 5 7 9 11 13 15 17 0 20 40 60 80 100 120 1 3 5 7 9 11 13 15 17 0 20 40 60 80 100 120 1 3 5 7 9 11 13 15 17 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516
