EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2019:88
Metoder anestesisjuksköterskan kan använda för att mäta
sömndjup och förebygga awareness hos patienter i
generell anestesi
-En integrativ litteraturöversikt
Uppsatsens titel: Metoder anestesisjuksköterskan kan använda för att mäta sömndjup och förebygga awareness hos patienter i generell anestesi -En integrativ litteraturöversikt
Författare: Ragnheidur Halldórsdóttir Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot anestesi Handledare: Berit Lindahl
Examinator: Birgitta Wireklint Sundström
Sammanfattning
I Sverige är det sjuksköterskor med specialistutbildning inom anestesi som ansvarar för den kliniska monitoreringen och observation av narkosförloppet under ett kirurgiskt ingrepp. Genom en konstant och kritisk bedömning av patienten under hela förloppet har anestesisjuksköterskan ansvar för att patienten befinner sig i tillräckligt narkosdjup. I situationer där patienter drabbas av awareness under kirurgi skapas ett enormt och onödigt lidande för patienten. Under senare år har olika mätmetoder framkommit som en följd av att nya läkemedel inom anestesisjukvård har utvecklats. Det är därför av stor vikt att anestesisjuksköterskor i sitt yrkesansvar och etiska förhållningssätt har gedigen kunskap om vilka metoder och i vilka sammanhang olika mätmetoder används. Detta för att mäta sömndjup i syfte att undvika och förebygga awareness hos patienter.
Syftet var att söka, kritiskt granska och sammanställa forskning om de metoder anestesisjuksköterskan kan använda för att bedöma sömndjup och förebygga awareness hos patienter som genomgår generell anestesi.
Metoden som valdes för detta examensarbete var systematisk integrativ litteraturöversikt. Resultatet visade att de vanligaste metoderna för sömndjupsmätning var mätning i form av elektroencefalogram-baserad teknik och Bispectral index-mätning. Anestesier där gas använts som anestesimetod ansågs säkrare för patienten än total intravenös anestesi då mätning av Minimum alveolar concentrations -värde vid gasanestesi kan användas som indikator för anestesidjup.
Examensarbetets resultat är överensstämmande med annan forskning när det gäller EEG-baserade mätmetoder. Forskning i ämnet från anestesisjuksköterskors perspektiv är begränsad.
Nyckelord: Anestesisjuksköterska, Intraoperativ monitorering, Intraoperativ Awareness, Omvårdnad
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Anestesisjuksköterskans ansvar och roll _______________________________________ 1 Generell och regional anestesi________________________________________________ 2 Mätning av sömndjup ______________________________________________________ 2
Klinisk bedömning _______________________________________________________________ 3 Elektroencefalogram _____________________________________________________________ 3
Postoperativ kognitiv dysfunktion ____________________________________________ 3 Awareness ________________________________________________________________ 4 Hållbarhet ________________________________________________________________ 4 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 5 SYFTE ______________________________________________________________ 5 METOD _____________________________________________________________ 5 Datasamling ______________________________________________________________ 6 Urvalsprocess och granskning _______________________________________________ 7 Dataanalys _______________________________________________________________ 7 Etiska överväganden _______________________________________________________ 8
RESULTAT __________________________________________________________ 8
BIS-mätning ______________________________________________________________ 8 Rak linje på EEG __________________________________________________________ 9 Autoregressiv Auditory Evoked Potential Index (AAI) ___________________________ 9 Puls perfusion ____________________________________________________________ 10 MAC-värde ______________________________________________________________ 10 Sammanfattning __________________________________________________________ 12 DISKUSSION _______________________________________________________ 12 Metoddiskussion __________________________________________________________ 12 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 14 Fortsatt forskning ________________________________________________________ 15 SLUTSATSER _______________________________________________________ 15 REFERENSER ______________________________________________________ 16 Bilaga 1. _____________________________________________________________ 1 Bilaga 2. _____________________________________________________________ 4
INLEDNING
Att vara oönskat vaken under ett kirurgiskt ingrepp i generell anestesi är det som kallas “awareness”. Awareness är ej vanligt förekommande men får stor negativ effekt för de patienter som får erfara detta och är därför viktigt att beakta ur ett omvårdnadsperspektiv. Awareness kan endast uppstå under generell anestesi. Vid regional anestesi är patienten oftast vaken eller lätt sederad och riskerar därför inte awareness. Att vara oönskat vaken under ett kirurgiskt ingrepp och inte kunna tala om det på grund av muskelrelaxerande läkemedel måste vara en fruktansvärd upplevelse. Jag har intresserat mig för ämnet och gått vidare med att undersöka hur det är möjligt att förebygga och undvika att patienter upplever awareness. På operationsbordet där patienten blir nedsövd lägger patienten sitt liv i anestesisjuksköterskans händer. Anestesisjuksköterskan har en etisk plikt att undersöka och samla kunskap om hur bästa möjliga omvårdnad till patienten kan ges.
BAKGRUND
Anestesisjuksköterskans ansvar och roll
I kompetensbeskrivningen från Riksföreningen för anestesi och intensivvård och svensk sjuksköterskeförening (2019) framkommer att anestesisjuksköterskan har en skyddad yrkestitel vilket innebär en specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård samt tidigare legitimation som sjuksköterska. Nurse Anesthetist är den internationella benämningen (Riksförening för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening 2019). Anestesisjuksköterskan har ett stort ansvar för patienten. Hen ska vid planerade ingrepp självständigt kunna, utifrån ordination av anestesiolog, planera och genomföra generell anestesi till patienter som blivit bedömda tillhöra ASA-klass 1 eller 2. Klassificeringen kommer ifrån American Society of Anesthesiologist (ASA 2019). Klass 1 står för frisk patient, klass 2 står för patient med lindrig systemsjukdom. I de fall då patienter har allvarlig sjukdom ska narkosläkare och anestesisjuksköterska tillsammans, eller efter ordination av anestesiolog, planera och genomföra narkos och bedövning (Riksförening för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening 2019).
Omvårdnad blev en profession sent på 1800-talet. Förr var det huvudsakligen familjen som tog hand om och vårdade andra familjemedlemmar. Människor med problem som psykiska- och smittsamma sjukdomar fick vård vid institutioner men med andra förutsättningar än idag. Parallellt med vårdprofessionernas utveckling och akademisering samt via de institutioner som bildats i västvärlden skapades vårdvetenskap. Vårdvetenskap är forskning oavsett profession där det gemensamma huvudämnet är vårdande av människor. Vårdvetenskapen har ”ett tvärprofessionellt intresse för patientens situation” (Dahlberg & Segesten 2010, s. 14). Inom vårdvetenskap är målet att forskningen ska bidra till att det kliniska arbetet blir evidensbaserat och att vårdpersonal på så vis kan utföra bästa möjliga vård för patienten (Dahlberg & Segesten 2010, s. 15). Vårdvetenskap har utan tvekan dominerats av medicinsk kunskap tills i slutet av 1900-talet men efter hand har detta ändrats och flera professioner har samverkat (Dahlberg & Segesten 2010, s. 14). Inledningsvis, innan anestesisjuksköterskan fick en egen utbildning, lärde anestesisjuksköterskan sig av anestesiologen. Detta ger en inblick i hur
relaterade dessa två professioner har varit. Anestesisjuksköterskans roll i den perioperativa vården innebär att bevara kontinuitet för patienten och skapa en gemensam värld mellan patienten och sig själv. Anestesisjuksköterskans kompetens utvecklas genom kunskap om teorier inom vårdvetenskap, naturvetenskap, biomedicin och fysiologi. Vården som sjuksköterskan ger är professionell, grundad på människokärlek och barmhärtighet (Lindwall & Post 2008, ss. 13, 19, 23-24).
Generell och regional anestesi
För att kunna genomföra olika kirurgiska ingrepp och vissa undersökningar eller provtagningar behövs anestesi för att patienten inte ska lida. Anestesi betyder "upphävd förmåga att känna" (Nationalencyklopedin u.å) och innebär att antingen hela kroppen eller delar av kroppen bedövas. Det finns olika anestesimetoder; lokalanestesi, centrala blockader, generell anestesi och sedering (Næss & Strand 2013, s. 196). Regional anestesi innefattar lokala blockader (lokal anestesi), spinalanestesi och epiduralanestesi (centrala blockader). Med hjälp av bedövningsläkemedel som injiceras nära nerver avdomnar den delen av kroppen som behöver kirurgiskt ingrepp. Vid regional anestesi ges vanligtvis inte sömnmedel till patienten i syfte att patienten förlorar medvetandet. Centrala och lokala blockader kan på detta vis ta bort känseln i ben och delar av buken utan att patienten behöver vara sövd (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine u.å.). Generell Anestesi betyder att patienten är medvetslös till följd av sömnmedel (inhalationsmedel eller intravenösa läkemedel) och utan smärta på grund av smärtlindring (analgesi). Ofta ges även läkemedel, efter induktion av anestesiläkemedel, för att relaxera skelettmuskulatur (Næss & Strand 2013, s. 172). Muskelrelaxerande läkemedel bidrar till enklare intubation och kan vara nödvändigt vid vissa ingrepp för att kirurgi ska kunna äga rum (Næss & Strand 2013, s. 172). För att uppnå en bra generell anestesi krävs att autonoma reflexer som endokrin aktivitet, högt blodtryck (hypertoni), hög hjärtfrekvens (tachycardi) och hög andningsfrekvens (hyperventilation) hindras. Detta gäller även somatiska reaktioner som muskelförsvar och rörelser (Valeberg 2013, ss. 339-342). Detta examensarbete tar sin utgångspunkt i generell anestesi. Patienter i regional anestesi är vakna eller lätt sederade och kan inte uppleva awareness som patienter under generell anestesi (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine u.å.).
Mätning av sömndjup
Värdet av att följa patientens autonoma reflexer beskrevs redan då John Snow, anestesiolog på 1800-talet, och Arthur Guedel i början av 1900-talet, följde patienternas neurologiska och kliniska symptom för att mäta hur djupt de sov (Matthews 2017, s. 300; Stomberg, Sjostrom & Haljamae 2001). Syftet var att patienterna inte skulle bli medvetna under pågående kirurgiskt ingrepp. I nutidens kliniska arbete används samma teknik som grund i sömndjupsmätning. Nya läkemedel som muskelrelaxantia, nya generationens inhalationsmedel och intravenösa läkemedel har dock skapat krav på ytterligare sömndjupsmätning (Stomberg, Sjostrom & Haljamae 2001). Detta beror på att en del läkemedel kan hämma vissa autonoma svar så att ytlig anestesi inte blir lika tydlig (Lunde 2013, ss. 201-204). Exempel på detta är läkemedel som antikolinergika, vilket minskar salivsekretion men även har effekt på pupillstorlek (Lunde 2013, s. 202; Nagelhout 2017a, s. 166).
Klinisk bedömning
Enligt ASA ska den kliniska monitoreringen av patienten vara så att det alltid ska finnas kvalificerad anestesipersonal inne på rummet som kontrollerar hela narkosförloppet. Under alla anestesier ska patientens syrgasmättnad, ventilation, cirkulation och temperatur kontinuerligt mätas (ASA 2015). Inne på en operationssal använder anestesisjuksköterskan en monitor som mäter blodtryck, temperatur, elektrokardiogram (EKG), hjärtfrekvens och syrgasmättnad. Ventilatorn ger information om utandad CO2
och inspiratorisk färskgas. Anestesisjuksköterskan använder dessutom mycket av sin egen kompetens vad gäller klinisk bedömning av hud och pupillstorlek. När generell anestesi utförs och sömnen fördjupas ändras patientens pupillstorlek genom att pupillerna dras ihop, hjärtfrekvens sjunker och blodtryck blir lägre jämfört med patientens vitala parametrar före induktion (Nagelhout 2017b, s. 132). Den kliniska mätningen av patientens sömndjup är grundad på att observera reaktioner från det sympatiska nervsystemet som i sin tur styrs av autonoma nervsystemet. Skulle patienten vara ytligt sövd skulle sympatiska svar kunna vara blodtrycksstegring, ökad hjärtfrekvens, större pupiller, tårar som bildas i ögonen och att huden blir kallsvettig (Stomberg, Sjostrom & Haljamae 2001). I verkligheten är detta en mer komplicerad bedömning. Övriga läkemedel som kan behöva ges till patienter under generell anestesi kan påverka sympatiska nervsystemet. Detta kan skapa viss otrygghet i anestesisjuksköterskans observationer om enbart traditionell klinisk bedömningsmetod tillämpas (Lunde 2013, ss. 201-204).
Elektroencefalogram
För att kunna mäta sömndjup mer noggrant har det utvecklats monitorering av hjärnan i form av elektroencefalogram (EEG). När patienter är nedsövda minskar hjärnans elektriska impulser i takt med hur djupt patienten sover. Smärtstimuli ökar frekvensen av impulser och med hjälp av EEG är det möjligt att se ändringar av dessa impulser (Lunde 2013, s. 204). Fyra olika kurvor utgör ett vanligt komplett EEG: alpha, beta, delta och theta. I ett EEG är det frekvens, form och amplitud av impulser som mäts. För att mäta EEG måste elektroder placeras på rätt plats på patientens huvud. Ett komplett EEG med 21 avledningar är mycket ovanligt i samband med narkos och bedövning. Olika produkter finns där 2-4 elektroder placeras på patientens panna (Matthews 2017, s. 300). Bispectral index (BIS) är den vanligaste formen av EEG mätningen som används inom anestesivård (Messina et al. 2016). BIS är en beräknad siffra mellan 0–100 som beräknas från fyra EEG elektroder i patientens panna. Ett BIS-värde på 100 avser vaken patient med mycket hjärnaktivitet och 0 för ingen hjärnaktivitet. BIS-värde mellan 40–60 rekommenderas för adekvat sömndjup under generell anestesi (Matthews 2017, s. 309).
Postoperativ kognitiv dysfunktion
Postoperativ delirium (POD) och postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) är två anestesirelaterade komplikationer som förekommer efter generell anestesi hos patienter som genomgått kirurgiska ingrepp (Deiner & Silverstein 2009). Symptom på POD är att patientens mentala status förändras. Minskad medvetenhet om omgivningen och uppmärksamhetsstörning är karakteristiskt vid POD (Deiner & Silverstein 2009).
Postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) är en försämrad kognitiv funktion hos patienter som genomgått kirurgiska ingrepp i generell anestesi. POCD kan dock enbart diagnostiseras vid de tillfällen då baslinjemätning av kognitiv funktion utförts och därmed finns som jämförelse med den postoperativa kognitiva funktionen (Centimole et al. 2019; Deiner & Silverstein 2009). Förekomst av POCD (10–50 %) och POD (5–15%) är varierande mellan olika studier (Centimole et al. 2019; Deiner & Silverstein 2009). POD och POCD är vanligare hos äldre patienter och kan medföra längre sjukhusvistelse, ökad mortalitet och morbiditet (Centimole et al. 2019; Muhlhofer et al. 2017).
Awareness
Då patienter är medvetna och kommer ihåg någonting från ett kirurgiskt ingrepp under narkos eller har ett indirekt minne av ingreppet kallas det inom den perioperativa vården för awareness (Smith 2017; Stomberg, Sjostrom & Haljamae 2001). Detta innebär att patienten är oavsiktligt vaken och blir medveten perioperativt men kan inte berätta om det under ingreppet. Det som skiljer awareness och vakenhet åt är huruvida patienten postoperativt minns eller inte minns perioden av medvetenhet under ingreppet. Det är mer vanligt att patienter uppvisar vakenhet än awareness. Även om det är färre som är med om en perioperativ awareness än vakenhet kan det innebära allvarliga konsekvenser för patienten efteråt (Messina et al. 2016).
Det finns olika uppgifter om förekomsten av awareness inom vården. Från att vara ett fall av 600 till ett fall av 1000 nedsövningar i generell anestesi (Smith 2017). Det är inte alla fall av awareness som medför att patienten upplever smärta och/eller panik. Detta händer i princip bara i samband med att muskelrelaxantia ges till patienten under sövningen (Messina et al. 2016). Muskelrelaxerande läkemedel har nästan ingen effekt på centrala nervsystemet och har ingen anestetisk eller analgetisk effekt (Næss & Strand 2013, s. 172). Det vanligaste som sker när patienter upplever awareness är att hen får hörseluppfattningar, uppfattar när personal på operationssalen pratar och uppfattar olika instrument som används i samband med ingreppet. Andra patienter kan känna att någon rör vid deras kropp men patienter har även berättat om svår smärta (Stomberg, Sjostrom & Haljamae 2001). Patienter som upplever awareness under en operation och särskilt patienter som upplever smärta, panik eller rädsla, lider under ingreppet och löper större risk för att utveckla posttraumatiskt stressyndrom. Det senare kan påverka deras livskvalité under lång tid (Messina et al. 2016).
Hållbarhet
Enligt World Health Organisationen, WHO (2018), har klimatförändringar i världen redan skadat människors hälsa och med ökad forskning blir effekten av klimatförändringar på hälsa mer klar. Tydligaste exemplet på relationen mellan klimatförändringar och hälsa är luftförorening som dödar sju miljon människor varje år (WHO 2018). Existerande klimatförändringar kommer att fortsätta påverka människors förmåga till att erhålla bra hälsa och därför bör hälso- och sjukvården ta klimatförändringarna på allvar (Anaker & Elf 2014). Förändringar inom sjukvården är inte tillräckliga för att ändra på existerande problem men sjukvården bör vara en del av lösningen (WHO 2015). Anåker och Elf (2014) hävdar att sjuksköterskor måste
genomföra sitt arbete på ett hållbart sätt för att skydda miljön. Inom perioperativ vård är det viktigaste att patienten är säker, att hen känner sig trygg och att patienten får vård av bästa kvalité. Det blir professionellt om sjuksköterskor ser till att vården som ges till patienten är hållbar (Ryan & Sherman 2012). Anestesigaser och andra läkemedel som används inom anestesivården har en negativ klimateffekt men forskning lutar åt att Propolipid har mindre klimatpåverkan än anestesigaserna (Ryan & Sherman 2012). I generell anestesi med samtidig användning av BIS-mätning har forskning visat att mätningen kan påverka under- eller överdosering av läkemedel (Lewis, Pritchard, Fawcett & Punjasawadwong 2019). Forskning har även visat att med EEG-baserad monitorering som tillägg till klassisk klinisk bedömning, för att mäta sömndjup, kan sjukhusvistelsen kortas ner. Postoperativt illamående och kräkningar kan minskas och patienter återfår medvetandet fortare efter kirurgiska ingrepp (Szostakiewicz, Rybicki & Tomaszewski 2018).
PROBLEMFORMULERING
I Sverige är det sjuksköterskor med specialistutbildning inom anestesi som ansvarar för den kliniska monitoreringen och observerar hela narkosförloppet under kirurgiska ingreppet. Genom en konstant och kritisk bedömning av patienten under hela förloppet har anestesisjuksköterskan ansvar för att patienten fortsätts i tillräckligt narkosdjup och är befriad från smärta. Anestesisjuksköterskan har även ansvar för att arbeta för att förebygga komplikationer efter att ingreppet är genomfört. Anestesisjuksköterskan mäter sömndjup hos patienterna kontinuerligt och registrerar detta i journalen som aktuell data. I situationer där patienter drabbas av awareness under kirurgi skapas ett enormt och onödigt lidande för patienten. Under senare år har olika mätmetoder framkommit till följd av att nya läkemedel har utvecklats. Det är därför av stor vikt att anestesisjuksköterskor i sitt yrkesansvar och etiska förhållningssätt har gedigen kunskap om vilka metoder och i vilka sammanhang olika mätmetoderna används för att mäta sömndjup i syfte att undvika och förebygga awareness hos patienter.
SYFTE
Syftet var att söka, kritiskt granska och sammanställa forskning om de metoder anestesisjuksköterskan kan använda för att bedöma sömndjup och förebygga awareness hos patienter som genomgår generell anestesi.
METOD
Metoden som använts var en systematisk integrativ litteraturöversikt. Metoden kräver att litteraturen söks systematiskt och att den forskningen som inkluderas i studien är relevant till syftet (Knafl & Whittemore 2017; Whittemore & Knafl 2005).
En integrativ ansats används för att kunna inkludera studier genomförda med olika vetenskapliga metoder. Enligt Whittemore och Knafl (2005) är det i integrativ översikt viktigt att få fram all forskning för att se helheten och inte exkludera eventuella viktiga
datakällor på grund av metod. Det innebär att dessa forskare rekommenderar att inkludera studier som är genomförda med både kvalitativa och kvantitativa metoder och integrera dessa till ett gemensamt resultat.
Datasamling
Under november och december månad 2019 söktes artiklar i databaserna PubMed, CINAHL och Web of Science. Bibliotekarier från Medicinska Biblioteket vid Sahlgrenska sjukhuset hjälpte till med att definiera sökorden och gav vägledning i hur databasernas sökning fungerar och vilka booleska operatörer som skulle användas. Vid översättning av svenska termer användes svensk medicinsk ordbok (MeSH). De MeSH-termer som identifierades användes i databasen PubMed och i CINAHL användes motsvarande Subject Heading. Förutom att termer som MeSH och Subject Heading användes kompletterades sökningen med ord i fritext. Whittemore och Knafl (2005) rekommenderar även att andra söktekniker än traditionell sökning i databaser används. Anestesirelaterade artiklar i tidskrifterna American Association of Nurse Anesthetist (AANA) och Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) söktes för hand i syfte att hitta artiklar som svarade gentemot examensarbetets syfte, inkluderings- och exkluderingskriterier. En artikel hittades i tidigare nämnd tidskrift. I tabell 1. presenteras exkluderings- och inkluderingskriterier som valdes utifrån syfte och för att avgränsa artikelsökningen. I Bilaga 1 är sökning och sökord detaljerat beskrivet. Opublicerad data, artiklar och forskningsrapporter som är svåra att hitta kallas för grå litteratur (Polit & Beck 2017, s. 730). Whittemore och Knafl (2005) anser att en integrativ litteraturöversikt har många olika mål. För att definiera begrepp, granska teorier och analysera metodiska frågor menar Whittemore och Knafl att all aktuell litteratur borde inkluderas. Genom inkludering av grå litteratur ges mångfald till litteraturöversikten och resultatet kan bli en allmän beskrivning av en komplicerad teori, ett begrepp eller ett sjukvårdsproblem. I detta examensarbete inkluderades grå litteratur vid sökning av data. Ingen grå litteratur kunde återfinnas.
Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen
130 artiklar hittades vid sökning i PubMed (26), CINAHL (102) och Web of
Science (2)
101 artikel exkluderades efter att abstract lästes
29 artiklar granskades
21 artikel exkluderades enligt kriterier
1 artikel tillagd efter manuell granskning i tidskrifter för
anestesisjuksköterskor
Urvalsprocess och granskning
Efter att 130 artiklar hittades via tre olika databaser exkluderades 101 artiklar efter att abstract lästs. Exkludering (se Tabell 1.) gjordes om studiens ämne inte svarade mot detta examensarbetes syfte. Ytterligare exkludering gjordes av studier där deltagarna var barn, var patienter inom obstetrisk vård, handlade om preoperativ- eller postoperativ vård, mätte prevalensen av awareness, beskrev specifika läkemedel samt systematiska litteraturstudier eller fallstudier. Efter första exkluderingen fanns det 29 artiklar kvar i examensarbetets dataset vilka granskades av författaren. Efter granskningen återstod åtta artiklar i datainsamlingen. En artikel lades till i datainsamlingen efter manuell sökning i tidskrifter. Alla nio artiklar som inkluderades i litteraturöversikten
genomlästes noggrant. Artiklarna som bedömdes som relevanta för examensarbetet är publicerade i vetenskapliga tidskrifter och granskats av oberoende ämnesexperter före publicering, så kallad ”peer-review”. Åtta av de inkluderade artiklarnas kvalité
granskades enligt Criticial Appraisal Skills Programme (CASP 2018a; CASP 2018b). Artiklarna granskades dessutom enligt Coughlans (2013, ss. 71-73) rekommendationer. Artiklarna bedömdes med hög kvalitet om de första två (Kohortstudier) eller tre
(Randomiserade kontrollerade studier) basfrågorna i checklistan kunde besvaras med ja samt om majoriteten av resterande frågor svarades med ja. Om en av basfrågorna i CASP checklistan besvarades med nej bedömdes artikeln ha låg kvalitet. En överblick över artiklar, syfte, metod, resultat och kvalitet finns beskrivet i Bilaga 2.
Dataanalys
Analys av data följde grundregler för innehållsanalys (Whittemore & Knafl 2005). Artiklarna lästes igenom vid flertalet tillfällen. Detta gjordes för att hitta gemensamma mönster och kategorier i artiklarnas resultat. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att undergrupper kan vara formade av vilken typ av forskning som ingår, typ av urval eller typ av miljö som studerats. Där efter är nästa steg i utvärdering av data enligt Whittmore och Knafl (2005) att jämföra och identifiera gemensamma mönster. Jämförelse av data och vilka olika metoder som användes i studierna genomfördes (Tabell 2).
Tabell 1. Beskrivning av inkluderings och exkluderingskriterier.
Inkluderingskriterier Exkluderingskriterier
Miljö Perioperativ vård Postoperativ- och
preoperativ vård Målgrupp Anestesisjuksköterskor, vuxna operationspatienter som
genomgår generell anestesi
Barn
Fokus Artiklar som beskriver Artiklar som beskriver -mätningsinstrument för sömndjup -obstetrik
-skillnad mellan olika mätningsinstrument -mäter prevalensen av awareness
-sömndjupsmätning och skillnad i olika sövningsmetoder som gas eller intravenös anestesi
-tar till specifika läkemedel
Artikeltyp Forskningsartiklar, grått material Litteraturöversikt Artiklar utan abstract Fallrapport
Tidsperiod 2015–2019
Etiska överväganden
I alla studier som ingått i examensarbetet har etiska övervägande återfunnits. Studierna har alla fått ett godkännande av etisk forskningskommitté där studien ägde rum. Gelfand, Gabriel, Gimlich, Beutler & Urman et al. (2017) har retroaktivt forskat om intraoperativ patientinformation. Personalinformation i studien var avidentifierad enligt forskningsstyrelsen på Brigham and Women’s sjukhuset. I åtta av de nio inkluderade studierna hade de deltagande patienterna aktivt tagit ställning till att delta och givit skriftliga samtycke för deltagande.
RESULTAT
I detta examensarbete har enbart forskning som genomförts med kvantitativ metod inkluderats då ingen kvalitativ forskning framkom vid sökning. Nio studier inkluderades. Tre studier hade randomiserat sitt urval (Centimole et al. 2019; Szostakiewicz, Rybicki & Tomaszewski 2018; Wang et al. 2017). En av studierna var en prospektiv studie bestående av två grupper som jämförts men ingen klar randomisering var genomförd (Kabukcu, Sahin, Ozkaloglu, Golbasi & Titiz 2016). Fyra av studierna var kohortstudier (Enekvist & Johansson 2015; Gelfand et al. 2017; Muhlhofer et al. 2017; Szostakiewicz, Rybicki & Tomasenzewski 2018; Zetterlund et al. 2016). En av de inkluderade studierna var en sekundär analys av tidigare randomiserad kontrollstudie där c-statistik används (Shanks et al. 2015). Artiklarna hade publicerats i olika tidskrifter mellan åren 2015– 2019. En artikel, Centimole et al. (2019) var publicerad i AANA, som publicerar forskning inom anestesisjukvård. Fyra av artiklarna kom från USA, två från Sverige, en från Polen, en från Turkiet och en från Kina. De metoder som anestesisjuksköterskan kan använda sig av för att bedöma sömndjup och förebygga awareness hos patienter som genomgår generell anestesi redovisas nedan.
BIS-mätning
Bis-mätning var den vanligaste metoden som användes i de inkluderade studierna för att mäta sömndjup. Tre av artiklarna fokuserade på BIS-mätning. Gelfand et al. (2017) genomförde en retrospektiv studie på data inhämtade från 42 181 kirurgiska ingrepp. Syftet med studien var att hitta specifika faktorer och mönster som låg bakom användning av BIS-mätning. Ungefär hälften (53,5 %, n=42 181) av studiens patienter kopplades upp med BIS-mätning under det kirurgiska ingreppet. Patientspecifika faktorer som identifierades var ökad ålder, högre ASA klassificering och mycket hög Body Mass Index (BMI). Specifika faktorer som var relaterade till ingreppet identifierades som Total
Intravenös Anestesi (TIVA), långtids muskelrelaxation, intubation med endotrachialtub samt akuta och långa ingrepp.
Centimole et al. (2019) presenterade en prospektiv randomiserad studie där standardanestesi och BIS-kontrollerad anestesi jämfördes med neurokognitiva poäng på mätinstrumentet CANTAB-MCI. Interventionsgruppen erhöll anestesi som styrdes med BIS mätning och kontrollgruppen erhöll anestesi som styrdes utifrån Minimum alveolar concentration (MAC)-värdet. Inkluderingskriterier i studien var att patienterna, vuxna mellan 45–70 år, som genomgick ett elektivt kirurgiskt ingrepp med minst två timmars intraoperativt längd. I studien visade det sig att det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad i postoperativ kognitiv funktion mellan grupperna, tre till fem månader efter det kirurgiska ingreppet. Resultatet visade dock på att interventionsgruppen hade statistiskt signifikant bättre resultat i en faktor av fem kognitiva faktorer, korttids- och visuellt minne tre till fem dagar efter operation. Interventionsgruppen visade även att användning av inhalerad gas var mindre än i kontrollgrupp.
Kabukcu et al. (2016) presenterade också en studie där alla patienter genomgick en öppen cornonar bypass-operation under TIVA-styrd generell anestesi. Interventionsgruppen hade BIS-värde synligt för ansvarig personal men doldes för personal i kontrollgruppen. Ingen statistiskt signifikant skillnad i BIS-värde sågs mellan grupperna. Det var därför inte möjligt att se om BIS-värde var ett bra tillskott i sömndjupsmätning hos patienter som genomgick en öppen bypass hjärtkirurgi. Shanks et al. (2015) genomförde en sekundär analys av en randomiserad kontrollerad studie där kontrollgruppen hade fått MAC-styrd anestesi och interventionsgruppen en BIS-mätningsstyrd anestesi. Forskarna försökte identifiera ett tröskelvärde i BIS- eller MAC-värde som kunde vara alarmerande och användas i förebyggande syfte för att upptäcka awareness. I studien som gjordes på data ifrån 16 068 patienter upplevde 10 patienter awareness med BIS värde <60 men författarna lyckades inte hitta ett användbart värde att applicera som var generaliserbart och gällande för hela befolkningen.
Rak linje på EEG
I en kohortstudie av Muhlhofer et al. (2017) monitorerades deltagarna (n=41) med Sedline® monitor och EEG för tolkning av burst supression rate. I studien jämfördes Burst Supression Rate (BSR) i EEG och Sedline ® monitor avseende POD. EEG blev visuellt analyserad av neurofysiolog för att noggrant se Burst Supression Rate (BSR) eller rak linje på EEG och i Sedline framkom BSR-index. I studien som inte tog hänsyn till vilken anestesiform patienterna hade, framkom att EEG mätning som analyserades av neurofysiologerna var statistiskt signifikant bättre i hänseende av postoperativt delirium. Sedline® monitor underskattade BSR upp till 40 % (totala minuter av BSR i Sedline® / totala minuter av BSR i visuell mätning av BSR= 0,6) i jämförelse med visuell analys av EEG.
Autoregressiv Auditory Evoked Potential Index (AAI)
I Szostakiewicz, Rybicki och Tomaszewskis (2018) studie framkom att AAI var ett bra hjälpmedel för mätning av sömndjup under generell anestesi. AAI är en beräknad siffra
hämtat från den EEG-baserade monitorn. En patient som fick generell anestesi i form av TIVA i deras studie upplevde awareness perioperativt.
Puls perfusion
I studie av Enekvist och Johansson (2015) framkom att puls perfusion kan till hemodynamiskt stabila patienter vara en användbar teknik för att mäta hur fort patienten återhämtar sig från anestesin. I studien, där det enbart ingick kvinnor som genomgick elektivt kirugiskt ingrepp på bröst, kunde korrelation (r2=0,76 P <0,05) mellan
pulsperfusionsvärde vid ögonöppning och slut på kirurgiskt ingrepp observeras.
MAC-värde
Enligt tre studier (Centimole et al. 2019; Shanks et al. 2015; Wang et al. 2017) var anestesi i form av gas där endtidal mätning i form av MAC-värde fanns, säkrare för patienten när det gällde risk för awareness. Awareness förekom oftare när patienter hade narkos i form av TIVA än när de var sövda med gas (Szostakiewicz, Rybicki & Tomaszewski 2018). Gelfand et al. (2017) identifierade TIVA som en specifik faktor för användning av BIS-mätning. Szostakiewicz et al. (2018) menade att klinisk monitorering inte var tillräckligt när det gällde TIVA. Zetterlunds et al. studie (2016) menade dock att Bis-värde inte var tillräckligt pålitligt som mätmetod när jämförelse av EEG och BIS-värde gjordes vid förlust av medvetande.
Tabell 2. Beskrivning av hjälpmedel för att mäta anestesidjup i TIVA, Gas anestesi eller ej specifik metod.
Hjälpmedel för sömndjupsmätning
Aktuell anestesimetod
TIVA Gas anestesi Ej specifik anestesimetod
EEG EEG för prevention av
Postoperativ delirium (Muhlhofer et al. 2017).
BIS BIS-värde inte
nödvändigt (Kabukcu et al. 2016).
BIS-värde inte pålitligt för att förutse förlust av medvetande (Zetterlund et al. 2016).
BIS-värde kan bidra till bättre vård genom att minska gasmängd som ges vid
gasanestesi och därmed minska kognitiv effekt som gas har på patienten efteråt (Centimole et al. 2019).
Patient faktorer anslutna till BIS mätning: Ökad ålder, högre ASA klassificering, mycket hög BMI. Ingrepps faktorer för BIS mätning: TIVA, långtids muskelrelaxantia, intubation, akut ingrepp, ökad längd av ingrepp (Gelfand et al. 2017).
Sedline® Supression minuter i
Sedline mätningen och i EEG som var visuellt analyserad var signifikant olikt mellan grupperna (p=0,037). Sedline mätningen underskattar supression minuter (Muhlhofer et al. 2017). AAI Kliniska parametrar är
inte tillräckliga som metod för
sömndjupsmätning enl. Szostakiewicz et al. (2018) under TIVA anestesi.
Puls Perfusion Puls perfusion kan
användas som teknik för att mäta hur fort patienten återhämtar sig från anestesin (urval endast kvinnor) Enekvist et al. (2015). Endtidal koncentration av sevoflurane (MAC) Användning av MAC-värde kan minska risken för awareness (Wang et al. 2017)
Sammanfattning
Det fanns flertal olika metoder som anestesisjuksköterskan kunde använda för att mäta sömndjup hos patienter som genomgår generell anestesi. Ingen metod verkar vara helt felfri och eventuellt borde metoderna användas tillsammans. BIS-mätning var vanligast i de inkluderade studierna men MAC-värde visade sig vara säkraste metoden.
DISKUSSION
Resultatet visar att det är avancerad och komplicerad för anestesisjuksköterskan att mäta sömndjup för att förebygga awareness hos patienter som genomgår generell anestesi. Varje patient är unik och det är svårt att ta fram instruktioner som kan bli allmängiltiga.
Metoddiskussion
När metod valdes för ämnet grundades beslutet på att författaren antog att ett flertal artiklar i ämnet skulle återfinnas i tidskrifter för anestesisjuksköterskor. Metoden valdes för att kunna inkludera olika typer av forskning och för att få ett bredare perspektiv (Polit & Beck 2017, s. 665; Whittemore & Knafl 2005). Omvårdnadsforskning inom sjuksköterskeyrket är viktigt för att få vägledning i det kliniska arbetet och för att patienten ska få bättre vård (Polit & Beck 2017, s. 3; Whittemore & Knafl 2005). Forskning kan även bidra till att vården blir kostnadseffektiv (Polit & Beck 2017, s. 3). Litteraturöversikt har blivit mer vanligt förekommande inom omvårdnadsforskning. Detta på grund av möjligheten att dra slutsatser om vad som är lämpligt när ett kliniskt problem uppstår. Även om ett protokoll används när litteraturöversikt genomförs kommer alla delar av arbetet att påverkas av författarens subjektivitet. Sökningen av material kan upprepas av någon annan men tolkning av litteratur blir alltid specifikt för varje person som genomför studien (Sandelowski 2008). Författaren till det aktuella examensarbetet som inte har påbörjat sin karriär som anestesisjuksköterska, har troligen en annan uppfattning och förståelse om ämnet än en erfaren anestesisjuksköterska. Detta kan ses som en fördel då författaren inte har några bestämda meningar och idéer i förväg.
Systematiska litteraturöversikter ses allmänt som representativa och beskrivande för de studier som de är baserade på. Sandelowski (2008) hävdar däremot att systematiska litteraturöversikter är drivna av efterfrågan om översikter och det finns risk att den information som finns i forskningen blir förvrängd i processen som ligger bakom läsandet och skrivandet av inkluderade studier. En systematisk litteraturöversikt har fördelen att kunna användas när det finns ett kliniskt problem som behöver granskas för att se hur det ska hanteras på bästa evidensbaserade sätt (Sandelowski 2008). Inom litteraturöversikt med integrativ metod finns mer utrymme för att samla data på olika sätt och inkludera data som kan vara aktuell för att beskriva verkligheten som ej kan tolkas med kvantitativ metod. Anledningen är att försöka ge en mer beskrivande bild av till verkligheten (Whittemore & Knafl 2005). I examensarbetet var författaren ensam om att ta beslut och analysera data. Enligt Knafl och Whittemore (2017) hade det varit mer styrka i arbetet om det hade funnits ett team med olika skickligheter som analyserade och genomförde studiens protokoll. Det gör att det finns stor risk för att resultatet är partiskt (Polit & Beck
2017, s. 89). Dock har samtliga delar av examensarbetet och analys genomförs enligt Whittemore och Knafls (2005) rekommendationer. Tydlig problemformulering och ett syfte som är väl specificerat bidrar till hela litteratursöversiktets kvalitet, vilket gör att data exkludering blir enklare. I litteraturen kan det finnas en mängd olika studier med mångfald av olika variabler, ett klart syfte bidrar till att lämplig data inkluderas (Whittemore & Knafl 2005).
Litteratursökningen för examensarbetet var systematisk och finns väl dokumenterat i bilaga 1. Hopia, Latvala och Liimatainen (2016) beskriver i sin artikel att dokumenteringen är av stor vikt för att göra det enklare för läsaren att förstå sökningsprocessen. Sökningen av data gjordes i databaser som är särskilt användbara för omvårdnadsforskning som CINAHL som innehåller material från över 3000 tidskrifter (Polit & Beck 2017, ss. 92-93). Funktionen Subject Heading användes och även fritext för noggrannhet (Polit & Beck 2017, s. 93). Medline söktes via PubMeds hemsida. Medline innehåller över 5600 tidskrifter inom medicin, omvårdnad och hälsa och använder MeSH termer för kontrollerade och identifierade söktermer (Polit & Beck 2017, s. 97). Sökning i Web of Science gjordes också och databasen innehåller 34000 tidskrifter (Web of Science Group 2019). En artikel hittades via manuell sökning inom
omvårdnadsforskning för att noggrant se vad som fanns skrivet av anestesisjuksköterskor. I internetbaserade databaser finns risk att enbart 50 % av lämplig data framkommer (Hajat, Ahmad & Andrzejowski 2017). Manuell sökning gjordes för att komplettera sökning i databaser. En nackdel kan vara att endast specifika tidskrifter valdes ut. Artiklar som motsvarade examensarbetets syfte hade kunnat vara publicerade i tidskrifter som inte är särskilt riktade mot anestesi.
Utvärdering av data gjordes med metoder som var lämpliga för varje studiedesign. Datasamling vid en integrativ metod kan innebära att kvalitetsgranskning kan bli svår. Olika metoder är inkluderade och i dag finns det ingen ram i litteraturen som beskriver hur kvalitetsgranskningen ska äga rum (Whittemore & Knafl 2005). Hopia, Latvala och Liimatainen (2016) rekommenderar att inkluderad data kvalitetsgranskas på ett betydelsefullt sätt. Kvantitativ data kan då granskas, som i detta examensarbete där CASP-granskning användes för åtta av nio av de inkluderade studierna.
Examensarbetets resultat sammanfattades genom att likheter och mönster där undergrupper bildades och presenterades i form av tabell (Knafl & Whittemore 2017; Whittemore & Knafl 2005). Whittemore och Knafl (2005) argumenterar för att den integrativa metoden behöver utveckla dataanalysstrategier för att förbättra trovärdigheten i resultaten.
Examensarbetet gjordes inom en tidsram som eventuellt kan begränsa resultatet. Även begränsad erfarenhet hos författaren kan påverka resultatet. Att endast inkludera artiklar publicerade åren 2015–2019 innebär att resultatet enbart inkluderar aktuell forskning. Drivkraften i integrativ metod är ett noggrant och klart syfte och där data också är evaluerad med tanke på vad författaren har för syfte med studien (Polit & Beck 2017, ss. 665-666). Examensarbetets styrka är att sökning av data noggrant utfördes i flera databaser samt att manuell sökning utfördes i tidskrifter vilket minskar risken för att missa relevanta publikationer. Alla publikationer som inkluderades granskades med hänsyn till kvalitet varav alla utom en bedömdes av hög kvalitet.
Resultatdiskussion
Metoder som kan bidra till att anestesisjuksköterskan kan mäta sömndjup och därmed förebygga awareness kan vara EEG baserade som Sedline®, AAI index eller BIS-värde. Puls perfusion är en mätmetod där ingen ytterligare monitor behövs då patienternas syrgasmättnad redan monitoreras som bas i övervakningen (ASA 2015). Vid inhalationsanestesi där gas används är MAC-värde användbart som metod för sömndjup. Gasbaserad anestesi har som fördel utöver TIVA anestesi att ätt värde i utandningsluft ifrån patienten i form av endtidal gasmängd kan ge information om hur djupt patienten sover (Sullivan 2016)
BIS-mätning är den vanligaste metoden inom vården (Messina et al. 2016) och detta överensstämmer med resultatet i examensarbetet. BIS-mätning användes i ökad mängd hos patienter med ökad ålder, mycket hög BMI och högre ASA klassificering (Gelfand et al. 2017). Det kan vara relaterad till svårare fysiologiskt sjuka patienter och är därför inte orimlig orsak för ökad användning av montering av patienten. Trots att BIS-mätning är den vanligaste metoden visar Zetterlunds et al. (2016) studie att ingen korrelation hittades vid förlust av medvetande mellan EEG och BIS-värde. I studien framkommer att BIS-värde är inte tillräckligt pålitligt som mätmetod för sömndjupsmätning av patienter. Centimole et al. (2019) visar däremot att BIS-värde som mätmetod kunde minska tiden där patienten är mycket djupt sövd i jämförelse med MAC-styrd anestesi.
Sedline® monitor framkommer enbart som mätmetod i Muhlhofer et al. (2017) studie. I studien, som inte korrigerar för olika anestesiformer som TIVA eller gasanestesi, framkommer att Sedline underestimerar BSR-värde i jämförelse med EEG. Resultatet är i linje med Zetterlunds et. al (2016) studie om att BIS-värde är inte tillräckligt pålitligt när det jämförs med EEG. Ett EEG med 21 kopplingar till patienten är ovanligt som metod (Matthews 2017, s. 300) för anestesisjuksköterskor men verkar vara mer pålitligt än metoderna som är gjorda med EEG som bas. I studie av Shanks et al. (2015) framkommer att mätning av sömndjup måste baserad på individnivå men eventuellt i framtiden kan metoder utvecklas som kan lättare bli aktuella för stor population än mindre grupper eller individen.
I studierna som inkluderas i detta examensarbete fanns i flera tillfällen exkludering av patienter som led av psykiska sjukdomar, hade anamnes om alkohol eller narkotikamissbruk eller rökning (Zetterlund et al. 2016). Akuta kirurgiska ingrepp exkluderades också i fem av nio inkluderade artikla (Centimole et al. 2019; Kabukcu et al. 2016; Muhlhofer et al. 2017; Szostakiewicz, Rybicki & Tomaszewski 2018; Zetterlund et al. 2016). Forskning visar att patienter som genomgår akuta operationer och patienter med alkohol eller narkotikamissbruk löper större risk för awareness (Sullivan 2016). Det är derför viktigt att i framtiden undersöka ytterligare riskgrupper och mätning av sömndjup från ett annat perspektiv för att erhålla bättre evidens.
I anestesisjuksköterskans perioperativa arbete krävs utan tvekan utveckling av kunskap på evidensbaserad grund. Tillgängligheten av denna forskning är ett problem och gör att ett avstånd mellan teori och praxis uppstår (Beyea & Nicoll 1997; Hommelstad & Ruland 2004; Rees 2011). Endast en artikel i examensarbetet är särskilt publicerad för anestesisjuksköterskor. Lite vetenskapliga studier finns publicerade om ämnet av
anestesisjuksköterskor, trots anestesisjuksköterskans ansvar att skydda patienten under hela narkosförloppet. I studier om vilka barriärer som finns för forskning hos sjuksköterskor inom den perioperativa vården (Hommelstad & Ruland 2004) framkommer det att det inte finns tillräckligt med tid för att arbeta med forskning och genomföra forskningsresultat i praktiken. Anestesiologer som är ovilliga till samarbete har också identifierats som en barriär till att anestesisjuksköterskor inte deltar i forskning. Faktorer som kan främja deltagande i forskning är att anestesisjuksköterskor har stöd från sina chefer och i sin miljö. Chefer kan genom kommunikation med personal försöka framhäva vikten av forskning för anestesisjuksköterskans arbete med patienten. Identifiering av de barriärer som finns kan leda till förändring och på så vis ökad deltagande i forskning inom området (Beyea & Nicoll 1997).
I examensarbetet inkluderades två artiklar där resultatet av studierna svarade indirekt mot examensarbetets syfte. Studie av Enekvist et al. (2015) undersökte perfusions-värde för att få en förutsägbar återhämtning av anestesi och i studien av Muhlhofer et al. (2017) undersöktes metodernas förmåga att mäta BSR som indikerar att patienten är för djupt sövd. Mätmetodernas förmåga att mäta sömndjup kan appliceras på olika stadier av sömndjup. Om mätmetoderna inte är tillförlitliga på för djupt sövda patienter gäller det samma för ytligt sövda patienter med risk för awareness.
Fortsatt forskning
Awareness kan påverka patienten på lång sikt och därför är det önskvärt att utökad forskning inom ämnet sker för att öka anestesisjuksköterskans professionella arbete med patientens intressen som vägledning. Inom perioperativ litteratur finns det begränsad forskning specifikt riktat mot awareness. En granskning och sammanställning av ett flertal berättelser från patienter som har erfarit awareness, och deras upplevelser av detta, skulle vara av stor betydelse för att förstå och kunna behärska ämnet.
SLUTSATSER
Resultatet i detta examensarbete visar att olika metoder finns för anestesisjuksköterskan att använda sig av för att förebygga awareness hos patienter i generell anestesi. EEG-baserade metoder som BIS-värde är vanligast förekommande. Gasanestesi är säkrare än TIVA vad det gäller risk för awareness, på grund av att MAC-värdet kan användas som mätmetod för sömndjup. Forskning genomförd av anestesisjuksköterskor om ämnet är begränsat trots det stora ansvaret som anestesisjuksköterskan har under hela narkosförloppet.
REFERENSER
American Society of Anesthesiologists (ASA) (2015). Standards for basic anesthetic monitoring. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring [2019/11/28]
American Society of Anesthesiologists (ASA) (2019). ASA Physical Status
Classification System. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system [2019/12/19]
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (u.å.). Regional
anesthesia for surgery. https://www.asra.com/page/41/regional-anesthesia-for-surgery [2019/12/16]
Anaker, A. & Elf, M. (2014). Sustainability in nursing: a concept analysis. Scand J Caring Sci, 28(2), ss. 381-9. doi:10.1111/scs.12121
Beyea, S. C. & Nicoll, L. H. (1997). Barriers to and facilitators of research utilization in perioperative nursing practice. 65(4), ss. 830-831.
doi:10.1016/s0001-2092(06)63007-x
Centimole, Z., Eichhorn, J., Frazier, S. K., Jicha, G. A., Rayens, M. K., Watkins, J. F., Centimole, S. F. & Moser, D. K. (2019). A Randomized Controlled Trial of Anesthesia Guided by Bispectral Index Versus Standard Care: Effects on Cognition. Aana j, 87(2), ss. 115-123.
Coughlan, M. (2013). Doing a literature review in nursing, health and social care. London: Sage.
Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (2018a). CASP Cohort Study Checklist. https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/ [2019/12/21]
Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (2018b). CASP Randomised Controlled Trial Checklist. https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/ [2019/12/21] Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande : i teori och praxis.
Stockholm:: Natur & Kultur.
Deiner, S. & Silverstein, J. H. (2009). Postoperative delirium and cognitive dysfunction. BJA: British Journal of Anaesthesia, 103(suppl_1), ss. i41-i46.
Enekvist, B. & Johansson, A. (2015). Pulse perfusion value predicts eye opening after sevoflurane anaesthesia: an explorative study. J Clin Monit Comput, 29(4), ss. 461-5. doi:10.1007/s10877-014-9623-1
Gelfand, M. E., Gabriel, R. A., Gimlich, R., Beutler, S. S. & Urman, R. D. (2017). Practice patterns in the intraoperative use of bispectral index monitoring. J Clin Monit Comput, 31(2), ss. 281-289. doi:10.1007/s10877-016-9845-5
Hajat, Z., Ahmad, N. & Andrzejowski, J. (2017). The role and limitations of EEG-based depth of anaesthesia monitoring in theatres and intensive care. Anaesthesia, 72 Suppl 1, ss. 38-47. doi:10.1111/anae.13739
Hommelstad, J. & Ruland, C. M. (2004). Norwegian nurses' perceived barriers and facilitators to research use. Aorn j, 79(3), ss. 621-34. doi:10.1016/s0001-2092(06)60914-9
Hopia, H., Latvala, E. & Liimatainen, L. (2016). Reviewing the methodology of an integrative review. Scand J Caring Sci, 30(4), ss. 662-669.
doi:10.1111/scs.12327
Kabukcu, H. K., Sahin, N., Ozkaloglu, K., Golbasi, I. & Titiz, T. A. (2016). Bispectral Index Monitoring in Patients Undergoing Open Heart Surgery. Braz J
Cardiovasc Surg, 31(2), ss. 178-82. doi:10.5935/1678-9741.20160038
Knafl, K. & Whittemore, R. (2017). Top 10 Tips for Undertaking Synthesis Research. Res Nurs Health, 40(3), ss. 189-193. doi:10.1002/nur.21790
Lewis, S. R., Pritchard, M. W., Fawcett, L. J. & Punjasawadwong, Y. (2019). Bispectral index for improving intraoperative awareness and early postoperative recovery in adults. Cochrane Database Syst Rev, 9, s. Cd003843.
doi:10.1002/14651858.CD003843.pub4
Lindwall, L. & Post, I. v. (2008). Perioperativ vård : att förena teori och praxis. Lund :: Studentlitteratur.
Lunde, E. M. (2013). Klinisk övervakning och monitorering. I Hovind, I. L. (red.) Anestesiologisk omvårdnad. Lund :: Studentlitteratur, ss. 602 s. : 199-221. Matthews, M. (2017). Clinical monitoring III: Neurologic system. I Nagelhout, J. &
Elisha, S. (red.) Nurse anesthesia. St. Louis, MO :: Elsevier, ss. 1300 s. :300-310.
Messina, A. G., Wang, M., Ward, M. J., Wilker, C. C., Smith, B. B., Vezina, D. P. & Pace, N. L. (2016). Anaesthetic interventions for prevention of awareness during surgery. Cochrane Database Syst Rev, 10, s. Cd007272.
doi:10.1002/14651858.CD007272.pub2
Muhlhofer, W. G., Zak, R., Kamal, T., Rizvi, B., Sands, L. P., Yuan, M., Zhang, X. & Leung, J. M. (2017). Burst-suppression ratio underestimates absolute duration of electroencephalogram suppression compared with visual analysis of
intraoperative electroencephalogram. Br J Anaesth, 118(5), ss. 755-761. doi:10.1093/bja/aex054
Næss, T. & Strand, T. (2013). Farmakologi - förståelse och kliniskt utövande. I Hovind, I. L. (red.) Anestesiologisk omvårdnad. Lund :: Studentlitteratur, ss. 602 s. : 149-194.
Nagelhout, J. (2017a). Autonomic and cardiac pharmacology. I Nagelhout, J. & Elisha, S. (red.) Nurse anesthesia. St. Louis, MO :: Elsevier, ss. 1300 s. :165-189. Nagelhout, J. (2017b). Opioid and non-opioid analgesics. I Nagelhout, J. & Elisha, S.
(red.) Nurse anesthesia. St. Louis, MO :: Elsevier, ss. 1300 s. :128-139.
Nationalencyklopedin (u.å). Anestesi. Tillgänglig: Nationalencyklopedin. [2018/12/18]. Polit, D. F. & Beck, C. T. (2017). Nursing research generating and assessing evidence
for nursing practice. Philadelphia :: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Rees, C. (2011). A Simple Guide to Gaining Ethical Approval for Perioperative Nursing Research. Journal of Perioperative Practice, 21(4), ss. 123-127.
doi:10.1177/175045891102100402
Riksförening för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening (2019). Kompetensbeskrivning; legitemerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård.
https://aniva.se/kompetensbeskrivning-anestesisjukskoterska-2019/ [2019/12/8]. Ryan, S. & Sherman, J. (2012). Sustainable Anesthesia. 114(5), ss. 921-923.
doi:10.1213/ANE.0b013e31824fcea6
Sandelowski, M. (2008). Reading, writing and systematic review. J Adv Nurs, 64(1), ss. 104-10. doi:10.1111/j.1365-2648.2008.04813.x
Shanks, A. M., Avidan, M. S., Kheterpal, S., Tremper, K. K., Vandervest, J. C., Cavanaugh, J. M. & Mashour, G. A. (2015). Alerting thresholds for the
prevention of intraoperative awareness with explicit recall: a secondary analysis of the Michigan Awareness Control Study. Eur J Anaesthesiol, 32(5), ss. 346-53. doi:10.1097/eja.0000000000000123
Smith, A. (2017). Literature review: Awareness of anaesthesia. J Perioper Pract, 27(9), ss. 191-195. doi:10.1177/175045891702700903
Stomberg, M. W., Sjostrom, B. & Haljamae, H. (2001). Routine intra-operative
assessment of pain and/or depth of anaesthesia by nurse anaesthetists in clinical practice. J Clin Nurs, 10(4), ss. 429-36. doi:10.1046/j.1365-2702.2001.00492.x Sullivan, C. (2016). Awareness With Recall: A Systematic Review. Aana j, 84(4), ss.
283-8.
Szostakiewicz, K., Rybicki, Z. & Tomaszewski, D. (2018). Non-instrumental clinical monitoring does not guarantee an adequate course of general anesthesia. A prospective clinical study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 162(3), ss. 198-205. doi:10.5507/bp.2018.008
Valeberg, B. T. (2013). Patienter i generell anestesi. I Hovind, I. L. (red.)
Anestesiologisk omvårdnad. Lund :: Studentlitteratur, ss. 602 s. : 339-345. Wang, J., Zhang, L., Huang, Q., Wu, G., Weng, X., Lai, Z. & Lin, P. (2017).
Monitoring the end-tidal concentration of sevoflurane for preventing awareness during anesthesia (MEETS-PANDA): A prospective clinical trial. Int J Surg, 41, ss. 44-49. doi:10.1016/j.ijsu.2017.03.015
Web of Science Group (2019). Web of Science Platform.
https://clarivate.com/webofsciencegroup/solutions/webofscience-platform/ [2019/12/17]
Whittemore, R. & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs, 52(5), ss. 546-53. doi:10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x
World Health Organization (WHO) (2018). COP24 Special report: Health & Climate Change. Geneve, WHO. https://www.who.int/publications-detail/cop24-special-report-health-climate-change [2019/12/13]
Zetterlund, E. L., Green, H., Oscarsson, A., Vikingsson, S., Vrethem, M., Lindholm, M. L. & Eintrei, C. (2016). Determination of loss of consciousness: a comparison of
clinical assessment, bispectral index and electroencephalogram: An observational study. Eur J Anaesthesiol, 33(12), ss. 922-928. doi:10.1097/eja.0000000000000532
Bilaga 1.
Sökningsprocessen för databasen CINAHL
Begränsning i alla sökningar: All vuxna, 2015–2019, danska, engelska, norska och svenska
Datum Sökord Antal
resultat
Åtgärd
25/11/2019 (MH* "Nurse Anesthetists") OR "nurse anesthetist" 66 Artiklar ej granskade 25/11/2019 (MH "Intraoperative Monitoring") OR "intraoperative monitoring" 686 Artiklar ej granskade
25/11/2019 (MH "Judgment/DE")** OR "judgement" 280 Artiklar ej granskade 25/11/2019 (MH "Polysomnography") OR
"polysomnography"
1113 Artiklar ej granskade 25/11/2019 "Depth of anesthesia" OR "depth of anaesthesia" 119 Artiklar ej granskade 25/11/2019 (MH "Anesthesia, General") OR "general
anesthesia"
1647 Artiklar ej granskade 25/11/2019 (MH "Nurse Anesthetists") OR "nurse
anesthetist" AND (MH "Intraoperative Monitoring") OR "intraoperative monitoring"
1 Abstract
granskades
25/11/2019 (MH "Nurse Anesthetists") OR "nurse anesthetist" AND (MH "Judgment/DE") OR "judgement"
0
25/11/2019 (MH "Nurse Anesthetists") OR "nurse anesthetist" AND (MH "Polysomnography") OR "polysomnography"
0
25/11/2019 (MH "Nurse Anesthetists") OR "nurse
anesthetist" AND Depth of anesthesia OR depth of anaesthesia
2 Abstract
granskades
25/11/2019 (MH "Nurse Anesthetists") OR "nurse
anesthetist" AND (MH "Anesthesia, General") OR "general anesthesia"
4 Abstract
granskades
25/11/2019 (MH "Intraoperative Monitoring") OR "intraoperative monitoring" AND (MH "Judgment/DE") OR "judgement"
Datum Sökord Antal resultat
Åtgärd
25/11/2019 (MH* "Nurse Anesthetists") OR "nurse anesthetist" 66 Artiklar ej granskade 25/11/2019 (MH "Intraoperative Monitoring") OR "intraoperative monitoring" 686 Artiklar ej granskade
25/11/2019 (MH "Judgment/DE")** OR "judgement" 280 Artiklar ej granskade 25/11/2019 (MH "Polysomnography") OR "polysomnography" 1113 Artiklar ej granskade 25/11/2019 (MH "Intraoperative Monitoring") OR
"intraoperative monitoring" AND (MH "Polysomnography") OR "polysomnography"
1 Abstract
granskades
25/11/2019 (MH "Intraoperative Monitoring") OR "intraoperative monitoring" AND Depth of anesthesia OR depth of anaesthesia
20 Abstract granskades
25/11/2019 (MH "Judgment/DE") OR "judgement" AND (MH "Polysomnography") OR "polysomnography"
0
25/11/2019 (MH "Judgment/DE") OR "judgement" AND Depth of anesthesia OR depth of anaesthesia
0
25/11/2019 (MH "Judgment/DE") OR "judgement" AND (MH "Anesthesia, General") OR "general anesthesia"
2 Abstract
granskades
25/11/2019 (MH "Polysomnography") OR
"polysomnography" AND Depth of anesthesia OR depth of anaesthesia
3 Abstract
granskades
25/11/2019 (MH "Polysomnography") OR
"polysomnography" AND (MH "Anesthesia, General") OR "general anesthesia"
4 Abstract
granskades
25/11/2019 Depth of anesthesia OR depth of anaesthesia AND (MH "Anesthesia, General") OR "general anesthesia"
38 Abstract granskades
26/11/2019 (MH "Intraoperative Awareness") OR
"awareness" AND "Intraoperative Monitoring") OR "intraoperative monitoring"
27 Abstract granskades
*MH kallas för subject heading inom databasen och används som Mesh term. ** DE= drug effect subheading
Sökningsprocessen för databasen PubMed Begränsning i alla sökningar:
-Språk: Danska, engelska, islänska, norska, svenska -år: 2015–2019
Datum Sökord Antal
resultat
Åtgärd
22/11/2019 Anesthesia, General [Mesh] And Intraoperative Awareness [Mesh]
66 Artiklar ej granskade 26/11/2019 (("Intraoperative Awareness"[Mesh]) AND
"Monitoring, Intraoperative"[Mesh]) AND "Nurse Anesthetists"[Mesh]
0
26/11/2019 (("Intraoperative Awareness"[Mesh]) AND "Monitoring, Intraoperative"[Mesh])
26 Abstract granskades
Sökningsprocessen för databasen Web of Science
Begränsning i alla sökningar: Språk: Danska, engelska, isländska, norska, svenska.
Datum Sökord Antal resultat Åtgärd
8/12/2019 TS*=(intraoperative awareness) AND TS=(intraoperative monitoring) 5 Abstract granskades 8/12/2019 TS="intraoperative monitoring" AND TS=nurs* 2 Abstract granskades 8/12/2019 TS=nurs* AND TS=(intraoperative awareness) 2 Abstract granskades -år: 2015–2019 *TS = Topic
Bilaga 2.
Tabell 3. Översikt över examensarbetets inkluderade studier
Författare / år / land Titel Syfte Metod, Urval Resultat Kvalitet
(Wang et al. 2017) Kina Monitoring the end-tidal concentration of sevoflurane for preventing during anesthesia (MEETS-PANDA): A prospective clinical trial. Monitorering av EtCO2 för
att förebygga awareness.
Randomiserad kontroll studie,
n=2446 patienter 1219 effekt grupp (EG) och 1227 i
kontrollgrupp (KG)
Högre risk för awareness i KG Signifikant skillnad (OR=0,14 P<0,05)
Kvinnor högre risk (OR=9,25 P<0,05) för awareness än män.
Hög
(Shanks et al. 2015) USA
Alerting threshold for the prevention of intraoperative
awareness with explicit recall.
Identifiera en alarmerande anestesi tröskel i BIS värde eller MAC värde som kan användas tvärt över på olika patienter för att undvika awareness
Sekundär trend analys av data ifrån tidigare randomiserad kontrollstudie, n=16 068 patienter MAC grupp n=8036 BIS grupp n=5174 Kontrollgrupp n=2858
Ingen tröskel identifierades i varken BIS grupp eller MAC grupp som kunde förebygga awareness. C-statistik för anestesikoncentration 0,431 ± 0,046 och för BIS-värde 0,491± 0,056 (CI 95 %). Hög (Kabukcu, Sahin, Ozkaloglu, Golbasi & Titiz 2016) Turkiet
Bispectral Index Monitoring in Patients Undergoing Open Heart Surgery.
BIS-värde som tillskott i sömndjupsmätning hos patienter som genomgår öppen hjärtkirurgi.
Randomiserad kontroll studie, N=70 patienter
som gick igenom en CAGB kirurgiskt ingrepp.
EG= 35 där BIS värde var synligt
KG=35 där BIS värde inte var synligt
Ingen signifikant skillnad hittades i mätning av bis-värde angående preoperativ
demografiskdata. Grupperna fick samma anestesi och operationstid var lika mellan grupperna. BIS monitorering är inte nödvändig i TIVA. I studien räknades P<0,05 som signifikant skillnad.
(Szostakiewicz, Rybicki & Tomaszewski 2018) Polen
Non-instrumental clinical monitoring does not guarantee an adequate course of general anesthesia. A prospective clinical study.
Jämföra värdet av att monitorera sömndjup med klinska parametrar och AAI index analys för gas-anestesi och TIVA anestesi. Mätning av AEP 16 gånger under ingreppet.
Randomiserad kontroll studie,
n= 208 patienter som fick antigen TIVA eller Gas anestesi under öron- näsa- eller hals kirurgi.
Det är inte tillräckligt att endast mäta sömndjup med kliniska parametrar när patienter genomgår generell anestesi i TIVA mode. AAI index är användbar för sömndjupsmätning I studien räknades P<0,05 som signifikant skillnad. Hög (Zetterlund et al. 2016) Sverige Determination of loss of consciousness: a comparison of clinical assessment, bispectral index and electroencephalogram. An observational study. Utvärdera BIS övervakningssystemets förmåga att bedöma förändringar i medvetslöshet hos patienter som genomgår generell anestesi med TIVA. Jämförelse av BIS med EEG i förlust av medvetande. Observational kohortstudie, n= 35 patienter som genomgick elektivt dagkirurgiskt ingrepp
Ingen signifikant korrelation hittades i mätning av BIS-värde och EEG mönster vid förlust av medvetande. Resultatet visar att BIS-värde är inte tillräckligt pålitligt. I studien räknades P<0,05 som signifikant skillnad.
Hög
(Gelfand et al. 2017) USA
Practice patterns in the intraoperative use of bispectral index monitoring.
Att granska alla kirurgiska patienters journaler under två års tid på en akademisk institution om anvädning av BIS och kliniska trender i relation till användning av BIS. Retrospektiv kohortstudie, n= 42 181 patientinformation granskades
Specifika patient faktorer anslutna för BIS mätning: ökad ålder, högre ASA
klassificering, mycket hög BMI.
Specifika ingrepps faktorer för BIS mätning: TIVA, långtids muskelrelaxantia, intubation med endotrachial tub, akut ingrepp, ökad längd av ingrepp. I studien räknades P<0,05 som signifikant skillnad.
(Enekvist & Johansson 2015) Sverige
Pulse perfusion value predicts eye opening after sevoflurane anestgesia: an explorative study
Undersöka om Perfusion värde (PV) är relaterad till anestesidjup i att kunna specifikt få en förutsägbar återhämtning av anestesi i form av ögonöppning. Prospektiv, deskriptive kohortstudie, n=20 patienter, kvinnor som genomgick elektiv bröstkirurgi
I hemodynamiskt stabila patienter kan PV vara en användbar teknik för att mäta hur fort patienten återhämtar sig från anestesi. I studien räknades P<0,05 som signifikant skillnad. Hög (Muhlhofer et al. 2017) USA Burst-suppression ratio underestimates absolute duration of electroencephalogram suppression compared with visual analysis of intraoperative
electroencephalogram
Jämföra och se hur noggrant Burst supression rate (BSR) är med
kvantativt EEG system (Sedline®) eller med direkt mätning av EEG data av neurolfysiolog
Prospektiv observational kohortstudie,
n= 41 patient, 40 år eller äldre som genomgick ett stort kirurgiskt ingrepp med uppskattat postoperativ återhämtningstid på sjukhus över 72 timmar.
Sedline® BSR-värde underskattar mängden av supression upp till 40 % i jämförelse med direkt mätning av EEG för BSR-värde. Direkt mätning av EEG BSR-värde var statistiskt signifikant med patientens postoperativa delirium. I studien räknades P<0,05 som signifikant skillnad. Hög (Centimole et al. 2019) USA A Randomized Controlled Trial of Anesthesia Guided by Bispectral Index Versus Standard Care: Effects on Cognition.
Att se effekt av Bis-kontrollerad anestesi kontra standardanestesi på neurokognitiva poäng (CANTAB-MCI). Jämförelse på preoperative baslinjemätning med 3–5 dagar postoperativt, 3–5 månader postoperativt. Perspektiv randomiserad studie, n= 88. EGBis-kontrollerad anestesi= 45 KG MAC4 kontrollerad anestesi =43 Patienter som genomgick elektivt kirurgiskt ingrepp
Effekt grupp visar bättre resultat om 3–5 dagar
postoperativt i korttids/visuell minne i neurokognitiva mätningen. Ingen signigikant skillnad fanns mellan
grupperna om 3–5 månader postoperativt. Anestesi där EEG använda för mätning av anestesidjup kan minska tiden där patienter är sövda för djupt. I studien räknades α <0,05 som signifikant skillnad.
