Linköpings Universitet | Institutionen för Medicin och Hälsa Självständigt arbete på avancerad nivå, 15 hp Specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot kirurgisk vård Vårterminen 2019
Postoperativt ileus
– En kartläggning av interventioner inom
svensk kirurgisk vård
Postoperative ileus
– A survey of interventions in Swedish surgical care
Josefin ApelqvistJennifer Dahlin
Handledare: Kristofer Bjerså, CNS, RN, PhD, Universitetslektor, Docent
Linköpings Universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 10 00, www.liu.se
Sammanfattning
Bakgrund: Efter kirurgiska ingrepp förekommer postoperativt ileus (POI) som ett
normalfysiologiskt tillstånd. POI definieras som ett avvikande mönster av gastrointestinal motilitet med karakteristiska symtom som illamående och
kräkningar, uppspänd buk, samt utebliven gasavgång eller avföring. POI har påvisats påverka den postoperativa återhämtningen negativt.
Syfte: Syftet med studien var att kartlägga interventioner som används för att minska
durationen av postoperativt ileus vid svenska kirurgiska vårdavdelningar.
Design: Enkätbaserad tvärsnittsstudie.
Metod: Internetbaserad enkät skickades till vårdenhetschefer vid 86 kirurgiskt
inriktade vårdavdelningar på fem universitetssjukhus i södra och mellersta Sverige.
Resultat: Totalt 21 kirurgiska vårdavdelningar besvarade enkäten. Kunskaper kring
innebörden och handläggningen av POI angavs som måttliga till goda. Den mest frekvent föreslagna interventionen inom omvårdnad var mobilisering och laxantia i olika former var den vanligaste farmakologiska interventionen.
Konklusion: Omvårdnads- och farmakologiska interventioner av varierande
evidensgrad används på svenska kirurgiska vårdavdelningar. Det tycks finnas ett behov av utbildning om och implementering av vetenskapliga kunskaper inom området för bedömning och handläggning av POI.
Abstract
Background: Postoperative ileus (POI) occurs as a normal reaction to all forms of
surgery. POI is defined as a deviant pattern of gastrointestinal motility with
characteristic symptoms such as nausea and vomiting, abdominal distension and lack of gas or stool. Postoperative ileus has been shown to affect the postoperative
recovery in a negative way.
Aim: The aim of this study was to investigate the current use of interventions aimed
to reduce the duration time of postoperative ileus in Swedish surgical wards.
Design: A cross-sectional study.
Method: A web-based survey was administered to matrons at 86 surgical wards in
five university hospitals in the mid- and south of Sweden.
Results: In total, 21 wards responded. The knowledge about the meaning and
management of POI was perceived as moderate to good. The most frequent used nursing intervention was mobilization, and the most common pharmacological action proposed was laxatives of various sorts.
Conclusion: Both nursing and pharmacological interventions with various grades of
evidence are used in Swedish surgical wards. There are indications of a need for education and implementation of science-based knowledge within the area of assessing and managing POI.
Innehållsförteckning
INLEDNING ________________________________________________________________________ 1 BAKGRUND ________________________________________________________________________ 1
INTERVENTIONER VID POSTOPERATIVT ILEUS _________________________________________________ 2 EVIDENSBASERAD OMVÅRDNAD _________________________________________________________ 4 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________________________ 5 SYFTE_____________________________________________________________________________ 5 METOD ___________________________________________________________________________ 5 DESIGN __________________________________________________________________________ 5 URVAL __________________________________________________________________________ 6 ENKÄT __________________________________________________________________________ 6 DATAINSAMLING ___________________________________________________________________ 6 DATAANALYS ______________________________________________________________________ 7 VALIDITET OCH RELIABILITET ____________________________________________________________ 8 FORSKNINGSETISKA STÄLLNINGSTAGANDEN __________________________________________________ 8
RESULTAT _________________________________________________________________________ 9
KUNSKAPSNIVÅ KRING POI ____________________________________________________________ 10 OMFATTNING AV POI _______________________________________________________________ 10
INTERVENTIONER VID POI ____________________________________________________________ 11
RESULTATDISKUSSION ______________________________________________________________ 12 METODDISKUSSION ________________________________________________________________ 14
KLINISK BETYDELSE _________________________________________________________________ 16 FÖRSLAG PÅ FRAMTIDA FORSKNING ______________________________________________________ 17
KONKLUSION _____________________________________________________________________ 17 REFERENSER ______________________________________________________________________ 18
BILAGA 1.ENKÄT POSTOPERATIVT ILEUS
1
Inledning
Postoperativt ileus (POI) uppträder i olika svårighetgrad som följd av i stort sett alla kirurgiska ingrepp och operationer. Tiden till att gastrointestinalkanalens funktion är adekvat återställd efter en operation är avgörande för den postoperativa
återhämtningen (1). Nationella riktlinjer kring hur postoperativt ileus bör handläggas saknas i Sverige idag vilket väckte intresset för att undersöka hur vårdpersonal på kirurgiska vårdavdelningar i Sverige arbetar kring denna diagnos. Liknande forskning inom området saknas. För specialistsjuksköterskan är strävan mot
evidensbaserad omvårdnad tydlig och således är vårdutveckling baserat på forskning ett givet mål.
Bakgrund
Postoperativt ileus (POI) förekommer normalt efter olika typer av kirurgiska ingrepp och är associerat med en ökad risk för komplikationer såsom infektioner,
tromboembolism och lungkomplikationer (1,2). Tillståndet bidrar till ett stort obehag och försämrad återhämtning hos patienterna samt ökad vårdtid,
återinläggningsfrekvens och förhöjda vårdkostnader (1–5).
Normalt återkommer motiliteten efter genomgången kirurgi inom 24 timmar i tunntarmen, inom 24-48 timmar i ventrikeln och inom 48-72 timmar i kolon (1,2). POI definieras som perioden efter kirurgin fram tills patienten har gasavgång eller avföring och tolererar oral kost (1–3,5). POI innebär ett avvikande mönster av gastrointestinal motilitet som skiljer sig från mekanisk obstruktion. Karakteristiska symtom är illamående och kräkningar, oförmåga att tolerera oral kost och dryck, uppspänd buk och utebliven gasavgång eller avföring. Förlängt postoperativt ileus (PPOI) innebär att symtomen pågår under eller efter den fjärde postoperativa dagen. Radiologiskt bevis på PPOI kan då användas för diagnostik (2,6).
Patogenesen till POI är multifaktoriell och inte helt klarlagd men tros bero på immunologiska, inflammatoriska, neurologiska, elektrolytiska och
receptormedierade funktioner. POI kan uppstå i samtliga delar av magtarmkanalen. I magtarmkanalen finns glatt muskulatur som vid aktivering av
inflammationsprocessen utsätts för en kaskadreaktion av ämnen som är potenta kontraktilitetshämmare (1–3). Tarmväggsödem tros bidra till POI genom hämning av kontraktionen i glatt muskulatur (1–3,7). Efter kirurgiska ingrepp tenderar det
sympatiska nervsystemet att vara mer aktivt än det parasympatiska vilket kan
resultera i minskad tarmmotilitet och uppkomst av POI. Även ett mindre snitt i huden kan störa den gastrointestinala motiliteten på grund av aktiveringen av det
sympatiska nervsystemet. Faktorer såsom anestesi och analgesi kan påverka
neuromuskulär funktion ytterligare genom aktivering av det sympatiska nervsystemet (8).
Aktivering av opioidreceptorer som finns lokaliserade i tarmen kan minska
sekretionen av acetylkolin. Därmed kan oorganiserad gastrointestinal motilitet uppstå (7). Vid vävandsläkning kan kommunikationen via efferenta nervsignaler påverkas till följd av störningar i neuronens kontinuitet. Därmed fungerar inte alltid
2 Demografiska faktorer som kan öka svårighetsgraden av POI är manligt kön, ålder och vikt (5,6). Tidigare studier har undersökt ålderns betydelse för utveckling av POI. I vissa fall har hög ålder identifierats som riskfaktor (6). Enligt andra studier finns inga klara bevis på att åldern har inverkan (5,9). BMI >30 är en riskfaktor för att utveckla POI (5,6,10,11).
Typen av kirurgi har inverkan på durationen och svårighetsgraden av POI (9). Laparotomi är en riskfaktor i jämförelse med ett laparoskopiskt ingrepp (5,6,11). Längre operationstid leder till förlängd tid till återställd magtarmfunktion (9). Intraoperativ blodförlust och preoperativ kemoterapi är också riskfaktorer för POI (5,6,10,11). Sepsis i samband med kirurgiska ingrepp är ytterligare en riskfaktor (5,6). Opioider är exempel på läkemedel som kan öka risken för POI (7). Risken att drabbas av POI tredubblas vid opioidbehandling i den direkt postoperativa fasen (11).
Interventioner vid postoperativt ileus
Interventioner mot POI kan delas in i omvårdnadsinterventioner och farmakologiska interventioner. Generellt syftar interventionerna till att minska durationen och svårighetsgraden av POI.
Tidigt oralt födointag har visat sig minska tiden med abnormal tarmfunktion men kan vara svårt för patienten att tolerera i det postoperativa skedet på grund av andra samtidiga symtom så som illamående, kräkningar och smärta (12,13). Att tugga tuggummi stimulerar magtarmkanalen på samma sätt som oral kost trots att ingen föda passerar ner till ventrikeln (14). Denna effekt anges som ”sham feeding” och flera förklaringsmodeller finns (15). Ett flertal studier har undersökt tuggummi som intervention mot POI efter ett stort antal olika kirurgiska ingrepp. Summerat har dessa studier påvisat effekter i form av minskad tid till första tarmljud, tarmrörelser, flatulens och avföring. Interventionen kan också minska samtidiga postoperativa symtom som illamående och kräkningar, samt är billigt, säkert och lätt för patienten att tolerera (4,14,24,25,16–23). Vidare har även intag av kaffe postoperativt visat sig öka tarmens motoriska aktivitet och minska tiden till första flatulens, tarmljud, avföring och tolerans av oral kost. Mekanismen bakom denna effekt har angetts som att koffein är en antagonist till adenosinreceptorer som hämmar gastrointestinal aktivitet (26,27).
Multimodala återhämtningsprogram, såsom fast track och Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) innebär att ge multidimensionell, perioperativ vård med hjälp av olika interventioner utifrån ett fastställt vårdprogram (1,28–30). Multimodala återhämtningsprogram syftar till att bibehålla kroppens homeostas och minska det metabola stressvaret (30). Flera komponenter ingår i dessa program, så som begränsad och anpassad mängd intravenös vätska, undvika nasogastrisk sond eller snabbt avlägsna denna postoperativt, tidigt avlägsna urinkateter samt tidig och frekvent mobilisering. Patienten uppmuntras i dessa program till tidigt postoperativt oralt näringsintag och tiden patienten är helt fastande preoperativt begränsas (1,28– 30). Patientundervisning är också en viktig faktor inom dessa program (28–30). Epidural analgesi används som förstahandsval för smärtlindring inom programmen då åtgärden anses ha en betydande roll för gastrointestinal återhämtning då tidigare studier visat att gasavgång förekommer 24–41 timmar tidigare för denna
3 patientgrupp. En föreslagen förklaringsmodell till detta är att opioidanvändningen minskar samt att det sympatiska nervsystemet hämmas av epidural analgesi (31). Användning av multimodala återhämtningsprogram gör att patienten tidigare
tolererar oralt födointag och att tarmfunktionen återkommer snabbare vilket minskar tiden med POI. Patienten blir snabbare mobiliserad och risken för komplikationer och återinläggningar minskar (28,32–34).
Inom alternativmedicin är akupunktur den mest undersökta interventionen. Akupunktur är en minimalt invasiv metod med få biverkningar (35). Utfallet av akupunktur kan påverkas av faktorer såsom vilken typ av akupunktur som ges, antalet punkter som stimuleras, behandlingsfrekvens och ingen fastställd
behandlingsregim finns i nuläget (36,37). Tidigare studier har påvisat att akupunktur kan vara verksamt mot POI hos patienter som genomgått kirurgi på grund av
kolorektalcancer och ventrikelcancer (36,37). Vid dessa former av kirurgi kan akupunktur reducera tiden till första tarmljud, första flatulens och första avföring. Bäst evidens finns för stimulering av akupunkturpunkten ST36 som är belägen anterolateralt på tibia, men även andra akupunkturpunkter har testats (36).
Stimulering av ST36 via olika former av injektioner har också undersökts i studier och visat på en eventuell preventiv effekt mot POI men kräver vidare studier avseende biverkningar (38).
Olika farmakologiska interventioner har undersökts som behandling vid POI. Administrering av µ-opioidreceptorantagonisten Alvimopan® har visat sig kunna
minska tiden för tarmen att återfå normal funktion efter genomgången bukkirurgi genom att selektivt blockera effekten av opioider på gastrointestinalkanalen (39–42). Ekonomiska faktorer samt att biverkningar identifierats vid administrering har dock lett till att höga krav ställts på de sjukhus som valt att använda preparatet. Hittills har användning av Alvimopan® inte påbörjats i Sverige (43). Serotoninreceptorligander såsom metoclopramide och mosapride har också påvisat verksam effekt vid POI genom att minska tiden till första flatulens och avföring. Dock saknas det ännu större och mer omfattande studier för att kunna anse preparatet som evidensbelagt (39,41). Lidokain minskar postoperativ smärta och inhibiterar därmed sympatisk
nervstimulering. Intravenös administrering av lidokain kan reducera tiden till första flatulens och avföring men behöver utvärderas ytterligare i större studier för att evidensen ska kunna anses som hög. Neostigmin® ären reversibel
acetylkolinesterashämmare som visat sig kunna öka motiliteten i kolon. Neostigmin® kan förkorta tiden till första flatulens och avföring men hittills genomförda studier har kritiserats för metodologiska brister vilket fortfarande ger svag evidens för preparatet. Erytromycin som är ett antibiotikum av typen proteinsynteshämmare har traditionellt använts för att återställa magtarmkanalens funktion men saknar
vetenskapligt stöd i hittills genomförda studier avseende POI (41). Avseende preparat utanför konventionell farmakologisk behandlingen finns Daikenchuto®.
Detta preparat är ett japanskt örtläkemedel som är antiinflammatoriskt och ökar blodcirkulationen i tarmvävnaden. Daikenchuto® kan minska tiden till första flatulens och tarmrörelser men har hittills ej testats i västerländsk vårdkontext (44). Slutligen finns olika sorters laxantia som används regelbundet inom postoperativ vård. Effekten relaterat till POI är begränsad och således anses evidensläget svagt. Dock påvisas i studier att oral administrering av magnesiumoxid kan reducera tiden till första avföring efter leverkirurgi och hysterektomi men att tarmens återhämtning
4 inte påverkas efter kolonkirurgi (45–47). Andra sorters laxantia har ej testats i
randomiserade, kontrollerade studier.
Avseende manuella terapier har användning av gungstol som intervention vid POI undersökts. Teorin bakom interventionen är att den lugna, rytmiska, repetitiva rörelsen skickar signaler till hjärnan som i sin tur reglerar stressvaret i kroppen. En studie har påvisat att interventionen kan förkorta tiden till första flatulens, men att tiden till första avföring inte förkortades (48).
Tidig mobilisering har använts som en självklar intervention vid POI. Mobilisering är ett effektivt sätt att minska risken för postoperativa komplikationer såsom atelektaser, pneumoni och tromboembolism och ingår därför ofta i multimodala återhämtningsprogram (8,49,50). Mobilisering har antagits ha en prokinetisk effekt på gastrointestinal aktivitet och skulle därmed även kunna minska tiden med POI (50). Hittills har endast en studie undersökt denna teori. I studien kunde ingen effekt av mobilisering vid POI påvisas (51). Trots det har mobilisering traditionellt
rekommenderats som en självklar intervention vid handläggning av POI (50).
Evidensbaserad omvårdnad
Evidensbaserad omvårdnad innebär att integrera bästa tillgängliga evidens med klinisk erfarenhet och patientens önskemål (52–55). Enligt 6 kap. 1 § i
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonal skyldiga att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och ge patienter sakkunnig vård (56). Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor enligt 3 kap. 1 § i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Enligt Hälso- och sjukvårdslagens 5 kap. 1 § ska vården som ges vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet och säkerhet (57). Betoningen på evidensbaserad praxis inom hälso- och sjukvården samt kraven på trygg och säker vård på lika villkor har ökat förväntningarna på att vårdpersonal använder
forskningsresultat som grund för att styra sina omvårdnadsinterventioner och fatta välgrundade beslut (55). Det kan vara utmanande att överföra forskningsresultat till klinisk praktik vilket gör att sjukvårdspersonal kan vara omedvetna om nyaste, bästa tillgängliga evidens (54,58). Vidare uppstår ofta barriärer vid implementering av evidensbaserad omvårdnad (53). Olika barriärer som identifierats vid implementering av evidensbaserad omvårdnad trots att den enskilda vårdaren är motiverad till
implementering, är hög arbetsbelastning, att andra kollegor inte är motiverade till att införa evidensbaserad vård, brist på resurser, brist på godkännande från övre ledning att införa evidensbaserad omvårdnad samt en motvillig kultur på arbetsplatsen till förändringsarbete (59,60). Även kunskapsbrist kan skapa hinder. Sjuksköterskan kan ha bristande förtroende i sin egen kritiska bedömningsförmåga och ha uppfattningen att forskningsrapporter är för komplexa att ta till sig och inte ger tillräcklig klinisk inriktning för att vara relevanta. Begränsad tillgång till databaser och
forskningsresultat kan också påverka attityden till evidensbaserad kunskap negativt (61).
För att kunna arbeta utifrån evidensbaserad praxis krävs kompetens. Sjuksköterskan måste aktivt söka efter senaste evidensen genom att formulera strukturerade, tydliga frågor och leta efter trovärdiga källor i vetenskapliga databaser samt tillämpa och bedöma effekten av dessa källor. För att nå denna kompetens krävs att definitioner,
5 attribut och egenskaper inom evidensbaserad omvårdnad förstås fullt ut av
sjuksköterskan (55,60). En av de viktigaste aspekterna för att införa evidensbaserad omvårdnad på en arbetsplats är ledarens karaktär och kunskaper. En av ledarens viktigaste egenskaper är god förmåga till kommunikation och att kunna ge feedback till berörda medarbetare i införandet av evidensbaserad omvårdnad (62). Att
rekrytera personal som är positivt inställda till evidensbaserad vård är av vikt för att framgångsrikt kunna implementera ny forskning och evidens på en arbetsplats (61). Genom att arbeta utifrån evidensbaserad omvårdnad förbättras vårdprocesser och patientutfall. Sannolikheten ökar också att vården faktiskt ger det avsedda
hälsoutfallet (53–55,58). Det ges också möjlighet att se vilka metoder som är mest kostnadseffektiva (54). Ökade krav på patientsäkerhet och kvalitet kräver att arbetet sker utifrån bästa möjliga tillgängliga evidens. I detta sammanhang ses
evidensbaserad omvårdnad som en nyckel till kvalitetsförbättring (55). Hittills har en klyfta mellan hur sjukvården ger vård och vad effektiv sjukvård innebär påvisats (53). För att motverka denna klyfta och förbättra vårdkvalitet krävs att sjukvården arbetar utifrån evidensbaserad praxis (60). Implementering av evidensbaserad omvårdnad är ett viktigt steg i att kunna optimera resultatet vid omhändertagande av patienter som genomgått kirurgi (7).
Problemformulering
Evidensbaserad omvårdnad innebär en integration av bästa tillgängliga evidens med klinisk erfarenhet och patientens önskemål (52–55). Att arbeta utifrån
evidensbaserade interventioner ökar vårdkvalitet och förbättrar patientutfall (53– 55,58). Användning av evidensbaserade interventioner vid handläggning av POI besparar patienterna lidande, minskar risken för postoperativa komplikationer och återinläggningar samt gör vården mer kostnadseffektiv (1–5,7). Det finns dock flera hinder vid överföringen av forskning till klinisk praktik och sjukvårdspersonal kan därför vara omedvetna om rådande evidens (54,58). Genom att kartlägga
förekomsten av interventioner vid POI ges möjlighet att undersöka om forskning som sker inom området når ut till klinisk verksamhet och skapar förutsättningar för vård med hög och god kvalitet.
Syfte
Syftet med studien var att kartlägga interventioner som används för att minska durationen av postoperativt ileus vid svenska kirurgiska vårdavdelningar.
Metod
Design
Designen bestod av en enkätbaserad kvantitativ tvärsnittsstudie. Tvärsnittsstudier är passande för att beskriva eller kartlägga en population eller rådande situation vid ett givet tillfälle (63,64). Kvantitativ metod används lämpligast vid insamling av större mängder data eller vid generaliseringar utifrån en mindre grupp (65).
6
Urval
Urvalsmetoden som användes i studien var strategisk och inkluderade fem universitetssjukhus i södra och mellersta Sverige. I urvalet inkluderades samtliga kirurgiska vårdavdelningar på universitetssjukhusen förutom ögonsjukvård. Totalt inkluderades 86 avdelningar i urvalet.
Enkät
Inom valt område fanns inga tidigare utformade enkäter eller frågeformulär lämpliga utifrån denna studies syfte. För datainsamlingen konstruerades därför en enkät baserad på tidigare forskning och relevanta områden inom kliniska problem kring POI. Vid konstruktion av enkäter ska först variabler som ska studeras listas (63). Disposition av frågorna bör ske så att formuläret inleds med frågor som är enklare att besvara. Frågor som tar längre tid att besvara placeras senare i enkäten. Frågor som konstruerats skulle vara entydiga och formuläret vara enkelt att fylla i (63).
Enkäten som användes i denna studie innefattade en första del med frågor om respondentens och vårdavdelningens demografi. Andra delen av enkäten innehöll riktade frågor kring POI. Enkäten innehöll tolv slutna och två öppna frågor. Frågorna 8–12 bestod av Likertskalor där påståenden gavs och svaren angav hur väl
respondenten instämde i dessa påståenden. För att inte riskera att respondenterna uteslutande angav neutrala mittalternativ skapades en fyra-gradig skala på frågorna där Likertskalor användes (66). De sista två frågorna var öppna frågor rörande interventioner som användes på avdelningen för att minska omfattningen och
durationen av postoperativt ileus och underlätta tidig gasavgång och avföring. Öppna frågor användes för att få ut mesta möjliga information utan att rikta svaren. Enkäten testades innan utskick på tre personer anställda på kirurgiska kliniker som ej deltog i övrig datainsamling. Distribution skedde via www.webbenkater.com, ett
gratisprogram tillgängligt för studenter vid svenska universitet. Enkäten redovisas i Bilaga 1.
Datainsamling
Vårdenhetscheferna på respektive avdelning kontaktades via e-post. I e-posten mottog cheferna kortfattad information om enkäten samt en länk till
forskningspresentation (bilaga 2) och enkät. E-postadresserna tillhandahölls genom sökningar på sjukhusens egna webbsidor eller genom att ringa till avdelningarna alternativt cheferna direkt och på så sätt nå e-postadresserna. Respondenterna fick fritt ta tillvara på personalens kunskaper inom området innan enkäten besvarades för att återge en samlad bild av avdelningarnas interventioner. Datainsamlingen pågick mellan 2018-11-29 och 2019-02-07. Varje respondent fick en påminnelse via e-post om att besvara enkäten efter två respektive tre veckor. På grund av låg svarsfrekvens kontaktades samtliga respondenter via telefon med ytterligare en påminnelse i januari 2019. Denna slutliga påminnelse genererade ytterligare sex enkätsvar.
Av 86 administrerade enkäter inkom 26 svar varav 19 var komplett ifyllda. Fem respondenter svarade enbart på inledande demografiska frågor men inte på frågorna som specifikt berörde POI och exkluderades därför innan analysförfarandet. Två respondenter besvarade inte de sista två frågorna men besvarade i övrigt hela enkäten, därför inkluderades dessa respondenter i analysen. I figur 1 nedan ses en
7 översikt över datainsamlingen och bortfall. I de fall respondenterna angav orsaker till bortfallet redovisas dessa under rubriken ”Obesvarade enkäter”. Majoriteten av respondenterna (n=45) angav ingen orsak till bortfallet.
Figur 1. Datainsamling
Dataanalys
Analys skedde utifrån deskriptiv statistik med en kvantitativ presentation. Deskriptiv statistik innebär beskrivande statistik och är den vanligaste typen av statistik som används inom kvantitativ forskning (67). Initialt sammanställdes data i Microsoft Excel® version 1902. IBM Statistical Package for the Social Sciences version 24 (SPSS®) användes för statistisk analys och beräkningar. SPSS® analyserar
kvantitativa samhällsvetenskapliga data och är ett av de mest använda programmen för detta ändamål (65). Studiens författare hade hypotesen att variablerna
kunskapsnivå kring POI och antal specialistsjuksköterskor på avdelningen korrelerade med svårighetsgraden av POI. Denna hypotes testades via sambandsanalys med Spearmans korrelationskoefficient.
8 Variabler som analyserades var på ordinal och nominal nivå. Ordinal skalnivå
innebär rangordning och klassificering som anger mer eller mindre av något utan att differensvärdet är känt (66). Nominal skalnivå innebär gruppering, till exempel i form av olika yrkesgrupper och vilket sjukhus respondenterna tillhör. Ingen rangordning eller hierarki finns mellan nominala värden (63). Data var icke-parametrisk och centralmått som har använts var medelvärde, median samt range (min-max). Spearmans korrelationskoefficient (rs) är lämpligt att använda för
sambandsanalys när en eller båda variabler som ska studeras är av ordinalskaletyp. Testet ger uttryck för korrelationen mellan variabler där +1 innebär maximalt positiv korrelation och -1 innebär maximalt negativ korrelation. I denna studie antogs r-värden mellan 0,3 till 0,5 som svag korrelation, r-värden mellan 0,5 till 0,7 som måttlig korrelation samt värden mellan 0,7 till 0,9 som stark korrelation. R-värde över 0,9 antogs som mycket stark korrelation (67). Signifikansgräns bestämdes till p(α)<0,05 vilket innebär 95 % procents chans att resultatet inte är slumpmässigt (68).
Validitet och reliabilitet
Validitet avser enkätens förmåga att mäta det som faktiskt ska mätas och säkerställer att ingen risk för feltolkning kan ske (63). Enkäten som utvecklades och användes i denna studie testades först på två enhetschefer med grundprofession som
sjuksköterskor samt en läkare vid kliniker som ej deltog i övrig datainsamling och reviderades minimalt innan slutgiltigt utskick.
Reliabilitet innebär graden av överensstämmelse mellan olika mätningar med samma typ av enkät eller instrument. En hög grad av överensstämmelse innebär hög
reliabilitet (63). För att stärka studiers reliabilitet kan test-retest utföras. Test-retest innebär att instrumentet testas med någon veckas mellanrum på samma deltagare. Om resultatet är stabilt vid två olika mättillfällen anses reliabiliteten vara hög (67). Då denna studie baserats på en enkät och ej utförts för att utveckla ett nytt
mätinstrument eller skala så var inte kraven lika höga som vid annan utveckling av mätinstrument (69). Baserat på detta genomfördes inte test-retest i denna studie.
Forskningsetiska ställningstaganden
I svensk författningssamling 2 § Lag om etikprövning för forskning som avser människor (2003:460) ställs inte krav på etikprövning för examensarbeten som utförs på högskolenivå. Enligt 16 § skall forskningspersonen bland annat informeras om övergripande plan och syfte med forskning, metoder som kommer användas, att deltagandet är frivilligt och kan avbrytas vid valfritt tillfälle (70).
Samtliga deltagare informerades via forskningspresentationen att deltagandet var frivilligt, anonymt, skedde utan någon form av kompensation och att ett eventuellt avbrytande inte behövde förklaras och kunde ske vid valfritt tillfälle under studiens genomförande. Deltagarna fick förhandsinformation via forskningspresentationen och avgjorde då om de ville delta. Separat informerat samtycke behövde inte inhämtas till denna form av studie då det individuella samtycket ansågs ha lämnats vid retur av ifylld enkät (71). Kontaktuppgifter till studiens författare samt till handledaren fanns tillgängligt i e-postmeddelandet och forskningspresentation. Enligt Helsingforsdeklarationens etiska principer för medicinsk forskning ska försiktighetsåtgärder vidtas för att skydda personuppgifter och deltagarnas sekretess (72). Varje enkät som besvarades fick en särskild deltagaridentitet av
9 webbenkätprogrammet. Denna identitet säkerställde anonymiteten hos deltagarna då identiteten ej kunde kopplas till en särskild e-postadress. Svaren på enkäten
redovisades på gruppnivå. Det fanns ingen möjlighet att identifiera enskilda deltagares identiteter eller utläsa vad enskilda individer svarat. Endast studiens författare hade tillgång till respondenternas kontaktuppgifter, och dessa uppgifter kommer raderas när de inte längre behövs för studiens ändamål. Webbsidan som har använts för datainsamling har en integritetspolicy kring hur personuppgifter ska behandlas (73). Enkätsvaren på webbsidan kommer att raderas när studien är slutförd.
Resultat
Totalt skickades 86 enkäter ut. Av dessa inkluderades 21 enkäter i resultatet, vilket gav en svarsfrekvens på 24,4 %. Demografi redovisas i tabell 1 och 2. För att bevara respondenternas anonymitet redovisades endast huvudsaklig kirurgisk inriktning på avdelningarna. Ingen redovisning av vilket universitetssjukhus respondenterna tillhörde skedde för att ytterligare bevara anonymiteten. De huvudsakliga kirurgiska inriktningarna bröst, endokrin, hand, hud och plastik fick vardera noll procent och redovisades därför ej. Den största huvudsakliga inriktningen på vårdavdelningen var akutkirurgi. Alla respondenter var vårdenhetschefer. Vissa respondenter valde att ytterligare redovisa sin grundprofession där majoriteten var sjuksköterskor (se figur 1).
Tabell 1. Demografi respondenter (n=21)
Huvudsaklig kirurgisk inriktning Akut n=5 Ortopedi n=3 Övre gastro n=3 Gyn n=2 Thorax n=2 ÖNH n=2 Kärl n=1 Neuro n=1 Urologi n=1 Kolorektal n=1
Tabell 2. Demografi vårdavdelning (n=21)
Medel Median (Min-Max) Disponibla vårdplatser 20 18 (12–39)
Medelvårdtid för opererade patienter i
dygn 4,3 4 (1–9) Antal ur varje profession på avdelningen Sjuksköterskor 20,5 18 (10–40) Specialistsjuksköterskor 1,7 1 (0–6) Undersköterskor 22,1 21 (6–40)
10
Kunskapsnivå kring POI
Majoriteten av respondenterna ansåg att kunskapsnivån på avdelningen avseende innebörden av POI var måttlig eller god och majoriteten ansåg även att
avdelningarna hade goda kunskaper kring handläggningen av postoperativt ileus. Få respondenter ansåg att det inte fanns några kunskaper kring innebörden och
handläggningen av POI. Kunskapsnivån avseende innebörden av POI var något större än kunskapsnivån avseende handläggningen (se figur 2).
Figur 2. Jämförelse mellan kunskapsnivån avseende innebörd och handläggning (n=21)
Omfattning av POI
Majoriteten av respondenterna ansåg att POI var ett ringa eller måttligt problem för deras patienter. Majoriteten angav att deras patienter hade första gasavgång inom 24– 48 timmar samt första avföring inom 48–72 timmar efter genomgången kirurgi (se tabell 3).
Tabell 3. Omfattning av postoperativt ileus (n=21)
Omfattning av POI på avdelning
Inget problem n=3 Ett ringa problem n=8 Ett måttligt problem n=8 Ett stort problem n=2
Tid till första flatulens postoperativt
<24 timmar n=7 24–48 timmar n=13 48–72 timmar n=1 >72 timmar n=0
Tid till första avföring postoperativt <24 timmar n=3 24–48 timmar n=6 48–72 timmar n=11 >72 timmar n=1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Inga kunskaper Låga kunskaper Måttliga
kunskaper
Goda kunskaper
Innebörd Handläggning
11
Interventioner vid POI
Föreslagna interventioner vid POI redovisas i figur 3 och 4. I de 19 enkäter som gav förslag på interventioner vid POI listades totalt 17 olika interventioner. Samtliga respondenter utom en som gav förslag på interventioner angav mobilisering som åtgärd vid POI. Av föreslagna interventioner var mobilisering vanligast (n=18) följt av olika former av farmakologisk laxantia (n=16).
Figur 3. Föreslagna omvårdnadsåtgärder (n=19)
Figur 4. Föreslagna farmakologiska interventioner (n=19)
En signifikant korrelation påvisades mellan skattad kunskapsnivå avseende
innebörden av POI och kunskapsnivån avseende handläggningen av POI (rs=0,951,
p= <0,001, n=21). Inga signifikanta korrelationer påvisades mellan svårighetsgraden av POI och kunskapsnivån kring POI eller antal specialistsjuksköterskor på
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
12 avdelningen och svårighetsgraden av POI. Korrelationsmatris enligt Spearmans Rho redovisas i tabell 4.
Tabell 4. Korrelationsmatris enligt Spearmans Rho
POI svårighetsgrad Kunskapsnivå innebörd Antal specialist-SSK rs=-0,056 p=0,819 n=19 Kunskapsnivå handläggning rs=0,951** p=0,000 n=21 Kunskapsnivå innebörd rs=0,241 p=0,292 n=21 Kunskapsnivå handläggning rs=0,182 p=0,429 n=21
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att kartlägga interventioner som används för att minska durationen av postoperativt ileus vid svenska kirurgiska vårdavdelningar.
Huvudsakliga resultat i studien var att mobilisering är den mest frekvent använda interventionen vid POI följt av olika sorters laxantia, tidigt födointag och tuggummi. Av interventionerna som föreslogs för att minska omfattning och duration av
postoperativt ileus och underlätta tidig gasavgång och avföring angav majoriteten av respondenterna mobilisering. Mobilisering har hittills inte visat sig vara verksamt vid POI i studier som undersökt interventionen (50,51). Däremot har tidigt födointag och tuggummi visat sig kunna påverka tarmmotiliteten och minska tiden med POI i tidigare studier (8–15,17,18,21,70). Trots att dessa interventioner har visat sig vara verksamma vid POI angavs interventionerna endast av cirka en tredjedel respektive en fjärdedel av respondenterna. Få respondenter angav multimodala
återhämtningsprogram som intervention trots att programmen visat sig vara
verksamma vid handläggningen av POI (28,32–34). En intervention som angavs var kostrestriktioner. Studier som undersökt denna intervention vid POI har ej gått att uppbringa. Användning av kostrestriktioner inom kirurgisk vård, speciellt i den postoperativa fasen, kan istället skapa negativ påverkan på patientens återhämtning då näringsintaget försämras och risken för insulinresistens och hyperglykemi ökar (30).
Den farmakologiska intervention som angavs av flest respondenter var laxantia. Exempel som gavs var Movicol®, Laktulos® och magnesiumoxid i olika former. Användning av laxantia kan förebygga och minska kronisk eller opioidinducerad förstoppning. Administrering av laxantia inom kirurgisk vård kan vara värdefullt av dessa anledningar (74–76). De studier som hittills undersökt hur laxantia påverkar POI har endast undersökt magnesiumoxids inverkan. Studierna kring magnesiumoxid visar att preparatet kan påverka tarmens återhämtning efter vissa typer av kirurgi men att dess effekter vid POI bör undersökas vidare innan rekommendationer om eventuell administrering kan göras (45–47). Primperan® med generiskt namn metoclopramide, angavs som farmakologisk intervention av ett fåtal respondenter. Metoclopramide är en serotoninreceptorligand som i vissa studier visat sig kunna
13 vara verksamt vid POI, men ytterligare studier krävs för att kunna säkerställa hög evidensgrad (39,41). Minskad opioidbehandling angavs som intervention av ett fåtal respondenter. Detta stödjs av tidigare studier som påvisat att risken att drabbas av POI kraftigt ökar vid opioidbehandling i den direkt postoperativa fasen (11).
Smärtlindring angavs som intervention av ett fåtal respondenter. Det är oklart vilken sorts smärtlindring som respondenterna avsåg då detta inte specificerats. Den
smärtlindring som i studier hittills visat sig vara verksam vid POI är lidokain (41). Lidokain används exempelvis vid infiltrationsanestesi och epiduralanestesi (77). Smärtlindring i form av epidural analgesi (EDA) kan påskynda den gastrointestinala återhämtningen (31). Användning av EDA är också en intervention som kan minska behovet av annan opioidbehandling i den direkt postoperativa fasen, något som också kan minska risken för POI (11). Menas smärtlindring i form av exempelvis Lidokain eller epidural analgesi kan därför interventionen vara verksam. Av övriga
farmakologiska interventioner som angavs är hittills den enda intervention som undersökts Ery-Max®, vars generiska namn är erytromycin. Dock är evidensläget för användning vid POI ännu oklart (41).
I tidigare studier framkommer att sjukvårdspersonal kan vara omedveten om den senaste evidensen då det kan vara utmanande att överföra forskning till klinisk praktik (54,58). Frekvent användning av mobilisering och laxantia vid handläggning av POI samtidigt som interventioner som är bevisat verksamma inte används i samma utsträckning kan tyda på att forskning kring området inte når ut till den kliniska verksamheten. Användning av interventioner som kostrestriktioner, vilket kan vara direkt kontraproduktivt inom kirurgisk vård tyder också på att forskning kring området inte överförs till klinisk praktik och att sjukvårdspersonal inte baserar omvårdnadshandlingar och farmakologiska interventioner på evidensbaserad
kunskap. Här torde finnas utrymme för utbildningsinterventioner och
förbättringsarbete. Det är också en intressant faktor att de inkluderade sjukhusen var universitetssjukhus. Universitetssjukhusen skall anses som kunskapsbärare och dessa verksamheter skall vara föregångare i både utbildning och forskning (78). Om det kliniska läget avseende evidensanvändning är så som framkom i resultatet, torde läget vid länsdels- och länssjukhus inte vara bättre. Då Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) beskriver att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att erbjuda sakkunnig vård som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet och Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) beskriver att vården ska tillgodose
patienternas behov av trygghet och säkerhet visar studiens resultat också på att dessa lagar inte följs fullt ut (56,57).
I resultatet framkom att kunskapsnivån på avdelningarna kring innebörden och handläggningen av POI till största del var måttlig eller god. Det framkom också en mycket stark korrelation mellan dessa variabler (79). Samtidigt som kunskapsnivån kring handläggningen till största del ansågs vara måttlig eller god angavs
mobilisering som främsta intervention vid POI trots att ingen evidens finns för denna intervention (50,51). Denna diskrepans gör att kunskapsnivån kring handläggningen bör ifrågasättas. Vid påminnelsesamtalen genomförda via telefon ansåg flera
vårdenhetschefer att det inte var någon idé att fylla i enkäten då patienterna på deras avdelningar aldrig fick POI, trots att POI enligt litteraturen uppstår i olika
svårighetsgrad efter samtliga typer av kirurgiska ingrepp (1–3,5). Om respondenterna uttryckte sig på detta sätt kan den kunskapsnivån som respondenterna själva ansåg fanns kring innebörden av POI också ifrågasättas. Detta gör också att den påvisade
14 korrelationen mellan kunskapsnivån kring innebörden och handläggningen av POI kan diskuteras.
I studien analyserades om antal specialistsjuksköterskor på avdelningen påverkade hur stort problem POI var på avdelningen. I Nationella Föreningen för
Specialistsjuksköterskor i Kirurgisk vårds (NFSK) kompetensbeskrivning beskrivs att en specialistsjuksköterska inom detta område har fördjupad kunskap och ökad förmåga att identifiera och genomföra förbättringsarbeten enligt senaste evidens och forskning. Därmed ska specialistsjuksköterskan också kunna utföra, leda och
utveckla en god och effektiv vård (80). Tanken bakom analysen var att specialistsjuksköterskan borde ha mer djupgående kunskaper kring hur
handläggningen av POI bör ske utifrån evidensbaserade interventioner och aktuell forskning. Därmed borde också svårighetsgraden av POI minska för patienterna på avdelningen. Ingen sådan korrelation framkom vilket gör att denna teori behöver utforskas ytterligare.
Ingen korrelation framkom mellan kunskapsnivån avseende innebörden och handläggningen av POI och svårighetsgraden av POI. Enligt tidigare studier kan användning av evidensbaserade interventioner vid hantering av POI minska
svårighetsgraden och durationen samtidigt som patienten besparas lidande och risken för komplikationer minskar (1–5,7). Om kunskapsnivån kring tillståndet var hög borde personalen också kunna handlägga POI utifrån evidensbaserade kunskaper. Därmed borde svårighetsgraden minska. Eftersom resultatet ej visar någon
korrelation mellan dessa variabler kan det återigen ifrågasättas om kunskaperna som respondenterna ansåg fanns kring tillståndet stämmer eller om respondenterna endast tror att de interventioner som används vid handläggning av POI är evidensbaserade. Postoperativt ileus är idag ett av de mest ekonomiskt resurskrävande tillstånden inom kirurgisk vård (2,81,82). I USA beräknas kostnaden för POI vara ungefär en och en halv miljard årligen (2). Utifrån detta perspektiv borde handläggning av POI enligt evidensbaserade kunskaper och aktuell forskning vara högsta prioritet även inom svensk sjukvård. Trots detta finns idag inga nationella riktlinjer vilket skapar bilden av att tillståndet inte prioriteras. Detta kan enligt tidigare studier bero på att POI traditionellt ansetts vara ett icke livshotande, oundvikligt problem. Begränsad klinisk dokumentation och administrativ kodning har också resulterat i att kliniska och ekonomiska effekter av POI underskattats (82). Forskning visar dock att POI kan handläggas via evidensbaserade interventioner (1–5,7). För att uppnå detta krävs dock medvetenhet och ökad kunskap kring tillståndet. Specialistsjuksköterskor inom kirurgisk vård har här en viktig roll att spela. Specialistsjuksköterskan kan via fördjupade kunskaper öka medvetenheten kring olika sjukdomstillstånd genom att initiera och leda utveckling och förbättring. Detta kan enligt NFSK ske genom att identifiera, organisera samt implementera evidensbaserade kliniska riktlinjer både på lokal och nationell nivå (80).
Metoddiskussion
Denna studie genomfördes som en enkätbaserad kvantitativ tvärsnittsstudie.
Tvärsnittsstudie var passande då studiens syfte var att kartlägga en rådande situation (64). Eftersom studien genomfördes som en nationell kartläggning där större
15 använda (65). Datainsamlingen genomfördes via enkäter då enkätbaserade studier har ekonomiska och logistiska fördelar samt kortare svarstid och är lättare att utforma och anpassa utifrån design och användarvänlighet jämfört med traditionella metoder för datainsamling (83). Utifrån dessa faktorer och i och med att studien utfördes inom ramen för ett examensarbete med begränsad tid för datainsamling ansågs webbaserade enkäter som lämpligast att använda. Datainsamlingen pågick under tio veckor för att minimera risken för eventuellt uteblivna svar som kunde påverkat studiens resultat. Detta minimerade också risken för att tidsberoende fenomen såsom att olika operationsmetoder såsom exempelvis laparoskopi eller laparotomi och graden av vårdplatsbeläggning kunde påverka studiens resultat (64). Svarsfrekvensen var låg och med ett ökat antal respondenter skulle troligen flera slutsatser kunna dras och fler samband framträda. Orsaker till bortfallet kunde vara olika men exempel som angetts vid personlig kontakt med chefer är generellt ointresse, tidsbrist, upplevelsen att POI ej är ett problem på respektive avdelning eller prioritering av andra områden (se figur 1). Svarsfrekvensen på enkätstudier har minskat ständigt under de senaste åren (84,85). Ett acceptabelt bortfall har
traditionellt sett varit 25 %. Vid jämförelse över bortfallet på enkätstudier under tio års tid hade dock få studier en svarsfrekvens över 75 % (85). Webbenkäter har också en lägre svarsfrekvens jämfört med traditionella metoder för datainsamling (83,84). Att skicka flera påminnelser samt ha personlig kontakt med respondenterna via telefon ökar svarsfrekvensen. Hög svarsfrekvens minskar risken för uteblivna svar som kan ha påverkat resultatet men lägre svarsfrekvens betyder inte att resultatet automatiskt blir ogiltigt. Om icke-respondenter inte skiljer sig väsentligt i
karakteristiska, demografiska egenskaper behöver inte bias uppstå i resultatet. Däremot kan precisionsförlust uppstå (83,84). Bortfallsanalyser kan genomföras för att bedöma bortfallet. Dock är bortfallsanalyser svåra att genomföra då det krävs en bedömning kring huruvida icke-respondenterna skulle svarat annorlunda än
respondenterna. Om demografiska data kring icke-respondenterna är tydliga kan dessa jämföras med hur respondenter med samma demografiska data besvarat enkäten. I slutändan innebär detta dock kvalificerade gissningar (85).
För att öka svarsfrekvensen när den initialt var låg skickades två påminnelser ut via e-post. Samtliga respondenter kontaktades också via telefon för att ytterligare påminna om enkäten och därmed öka svarsfrekvensen. En första kontakt med
respondenterna via en annan kontaktform än den tänkta metoden för undersökningen har setts kunnat öka svarsfrekvensen (83). Detta hade kunnat genomföras genom att respondenterna fick initial information och inbjudan till att delta i studien via telefonsamtal istället för att första kontakten skedde via e-post. Att genomföra enkäten över telefon hade också kunnat öka svarsfrekvensen. I dagens stressade sjukvård är det osäkert om detta stämmer då cheferna kanske inte hade möjlighet att genomföra enkäten just vid detta telefonsamtal. Ytterligare samtal hade lett till att datainsamlingens längd hade ökat. Det hade också varit svårt för respondenterna att ta tillvara på personalens kunskaper och ge en samlad bild över avdelningens interventioner om de inte fått tid avsatt för detta vilket återigen troligtvis ökat
datainsamlingens längd. En kvalitativ ansats inom området hade givit fördelar såsom möjligheter att ställa följdfrågor och få mer utförliga svar kring föreslagna
interventioner och då exempelvis få inblick i vilka former av laxantia eller
smärtlindring som anges. Det hade också varit möjligt att fånga upp attityder kring POI och få fördjupad inblick i kunskapsnivån kring området via kvalitativ forskning.
16 Dock hade inte en nationell kartläggning kunnat genomföras utifrån en sådan ansats. Kvalitativa intervjuer innebär också mer tolkningsfrihet som kan ge mer eller mindre sanna svar (63). Det är dock ofta så att ett möte människor emellan och en personlig kontakt ger fler svar än vad en enkätundersökning ger (65).
En styrka med studien var att trots låg svarsfrekvens så framträdde ändå ett tydligt mönster. Förslag gavs till största del på interventioner som antingen har obevisad eller oklar klinisk evidens vilket tyder på att kunskaperna kring området inte är så höga som respondenterna själva ansåg. Ytterligare en styrka med studien var att användningen av det webbaserade enkätprogrammet höll deltagaridentiteten anonym genom hela studiens utförande.
Enkäten var till stor del uppbyggd av frågor som bad respondenten värdera och uppskatta svaren. Det finns risk att kunskaperna överdrivs när respondenterna får värdera och uppskatta istället för att mäta faktiska data. Detta skapar en typ av bias som gör att resultatet kan få en skev bild och därmed ifrågasättas (83). För att komma så nära sanningen som möjligt hade stickprov med journalgranskningar för respektive avdelning och patientgrupp varit ett alternativ till att låta en person värdera en hel avdelnings svar. En kombination av dessa undersökningar hade givit en intressant jämförelse.
Enkätens reliabilitet har inte testats inom ramen för detta examensarbete. En förnyad mätning inom samma urvalsgrupp är ett sätt att testa reliabiliteten. Framträder
motsvarande resultat vid en förnyad undersökning är detta ett bevis på att enkäten har en hög reliabilitet. Att stärka reliabiliteten på detta sätt skulle också kunna göra att enkäten kan användas till vidare forskning inom samma område (67). Enkätens validitet undersöktes genom att ett mindre antal individer fick fylla i och utvärdera enkäten innan studiens start. Detta kan ses som en mindre typ av pilotstudie som minskade risken för feltolkning. För att ytterligare öka validiteten för enkäten hade en regelrätt pilotstudie kunnat genomföras (67). Enkäten framställdes för att kartlägga ett fenomen som inträffar på kirurgiskt inriktade avdelningar. Därmed är enkäten inte generaliserbar för all typ av vård eller andra grupper än de som avses undersökas. Generaliserbarhet är annars en viktig del inom kvantitativ forskning, särskilt när en enkät eller mätinstrument utvecklas (67). Generellt fanns en nöjdhet med enkätens utformning. Eventuellt kunde en öppen fritextfråga adderats där respondenterna kunde tillägga ytterligare tankar och åsikter kring ämnet om de önskade. Denna fråga kunde möjligen ytterligare ha fångat upp attityder kring POI på ett övergripande sätt.
Klinisk betydelse
Denna studie är den första nationella studien som kartlägger förekomsten av
interventioner som används för att minska durationen med POI på svenska kirurgiska vårdavdelningar. Resultatet som framträder i studien är att interventioner som
används vid handläggning av POI används med begränsad reflektion kring evidensläget. Eftersom interventionerna som till största del används vid
handläggningen av POI saknar evidens framstår det också som kunskaperna kring innebörden och handläggningen av POI överdrivs. Kirurgiska vårdavdelningar behöver en ökad medvetenhet kring hur pass omfattande effekten av POI kan bli sett utifrån individ, vårdorganisation och ekonomi (82) samt hur POI kan handläggas på
17 ett evidensbaserat sätt. Denna studie kan ses som en första del i att öka
medvetenheten samt vara ett avstamp för vidare nationell forskning.
Förslag på framtida forskning
Denna kartläggning utfördes på svenska universitetssjukhus. I avtalet mellan staten och landstingen om läkarutbildning och forskning (ALF-avtalet) står beskrivet att universitetssjukhusens kärnverksamheter jämte hälso- och sjukvård ska vara klinisk forskning, utbildning och bidrag till en evidensbaserad hälso- och sjukvård genom överföring av forskningsresultat till klinisk verksamhet (78). Därigenom ges bilden av att universitetssjukhusen till större del använder sig av evidensbaserade kunskaper jämfört med mellanstora eller mindre sjukhus som länsdels- och länssjukhus. Att genomföra en förnyad studie med samma enkät som använts i denna studie på
mellanstora eller mindre sjukhus och jämföra dessa resultat med denna studie vore av intresse för att se om bilden stämmer eller kan förkastas.
I denna studie skedde kartläggning av kunskaperna kring POI via vårdenhetschefen på de aktuella vårdavdelningarna. För att få en fördjupad bild av kunskaperna kring POI vore det av intresse att utföra ytterligare studier som kartlägger kunskaperna direkt hos sjuksköterskor vid dessa avdelningar, exempelvis genom att låta
sjuksköterskorna fylla i samma enkät som användes i denna studie. Ett annat sätt att genomföra en undersökning skulle vara via kvalitativa intervjuer med möjlighet att ställa följdfrågor och därigenom få en större inblick i kunskapsnivå, attityder och uppfattning kring POI.
Nyare, uppdaterad forskning kring enskilda interventioner avseende POI anses nödvändig då viss forskning kan anses förlegad. Ett mål för framtiden skulle kunna vara att på sikt utveckla nationella riktlinjer som en form av ”golden standard” för hur handläggningen av POI bör ske för att säker, evidensbaserad och jämlik vård ska kunna erbjudas.
Konklusion
De vanligaste interventionerna som används inom kirurgisk vård på svenska universitetssjukhus vid handläggning av POI är mobilisering och laxantia trots att evidensen kring interventionerna är obefintlig eller ännu inte klarlagd. Trots detta anges kunskapsnivån kring innebörden och handläggningen av POI som måttlig eller god. Resultatet av denna studie är ett tecken på att den forskning som utförs inom området inte fullt når ut till den kliniska verksamheten. POI är en av de mest kostsamma komplikationerna och det är av största vikt att öka medvetenhet och kunskap kring tillståndet för att därigenom minska svårighetsgraden och bespara patienten lidande.
18
Referenser
1. Katrancha ED, George NM. Postoperative Ileus. Medsurg Nursing. 2014;23(6):387–90.
2. Vather R, O’Grady G, Bissett IP, Dinning PG. Postoperative ileus:
Mechanisms and future directions for research. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2014;41(5):358–70.
3. Bragg D, El-Sharkawy AM, Psaltis E, Maxwell-Armstrong CA, Lobo DN. Postoperative ileus: Recent developments in pathophysiology and
management. Clinical Nutrition. 2015;34(3):367–76.
4. Fitzgerald JEF, Ahmed I. Systematic review and meta-analysis of Chewing-gum therapy in the reduction of postoperative paralytic ileus following gastrointestinal surgery. World Journal of Surgery. 2009;33(12):2557–66. 5. Murphy MM, Tevis SE, Kennedy GD. Independent risk factors for prolonged
postoperative ileus development. Journal of Surgical Research. 2016;201(2):279–85.
6. Venara A, Neunlist M, Slim K, Barbieux J, Colas PA, Hamy A, m.fl. Postoperative ileus: Pathophysiology, incidence, and prevention. Journal of Visceral Surgery. 2016;153(6):439–46.
7. Barletta JF, Senagore AJ. Reducing the burden of postoperative ileus: Evaluating and implementing an evidence-based strategy. World Journal of Surgery. 2014;38(8):1966–77.
8. Tu CP, Tsai CH, Tsai CC, Huang TS, Cheng SP, Liu TP. Postoperative ileus in the elderly. International Journal of Gerontology. 2014;8(1):1–5.
9. Funder JA, Tolstrup R, Jepsen BN, Iversen LH. Postoperative paralytic ileus remains a problem following surgery for advanced pelvic cancers. Journal of Surgical Research. 2017;218:167–73.
10. Ramirez JA, McIntosh AG, Strehlow R, Lawrence VA, Parekh DJ, Svatek RS. Definition, incidence, risk factors, and prevention of paralytic ileus following radical cystectomy: A systematic review. European Urology. 2013;64(4):588– 97.
11. Rybakov EG, Shelygin YA, Khomyakov EA, Zarodniuk I V. Risk factors for postoperative ileus after colorectal cancer surgery. Colorectal Disease. 2018;20(3):189–94.
12. Ng WQ, Neill J. Evidence for early oral feeding of patients after elective open colorectal surgery: A literature review. Journal of Clinical Nursing.
2006;15(6):696–709.
13. Huang H, Wang H, He M. Early oral feeding compared with delayed oral feeding after cesarean section: A meta-analysis. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2016;29(3):423–9.
14. Liu Q, Jiang H, Xu D, Jin J. Effect of gum chewing on ameliorating ileus following colorectal surgery: A meta-analysis of 18 randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2017;47:107–15.
15. Andersson T, Bjerså K, Falk K, Olsén MF. Effects of chewing gum against postoperative ileus after pancreaticoduodenectomy - A randomized controlled trial. BMC Research Notes. 2015;8(1):1–5.
16. Wen Z, Shen M, Wu C, Ding J, Mei B. Chewing gum for intestinal function recovery after caesarean section: A systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2017;17(1):1–9.
19 chewing gum for postoperative ileus prevention in patients undergoing radical cystectomy. International Journal of Urological Nursing. 2017;11(3):129–35. 18. Pereira Gomes Morais E, Riera R, Porfírio G, Macedo C, Varmento
Vasconcelos S, de Souza Pedrosa A. Chewing gum for enhancing early recovery of bowel function after caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;(10):1–74.
19. Su’a BU, Pollock TT, Lemanu DP, MacCormick AD, Connolly AB, Hill AG. Chewing gum and postoperative ileus in adults: A systematic literature review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 2015;14:49–55.
20. Zhu YP, Wang WJ, Zhang SL, Dai B, Ye DW. Effects of gum chewing on postoperative bowel motility after caesarean section: A meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2014;121(7):787–92.
21. Craciunas L, Sajid MS, Ahmed AS. Chewing gum in preventing postoperative ileus in women undergoing caesarean section: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2014;121(7):793–800.
22. Yin Z, Sun J, Liu T, Zhu Y, Peng S, Wang J. Gum chewing: Another simple potential method for more rapid improvement of postoperative gastrointestinal function. Digestion. 2013;87(2):67–74.
23. Li S, Liu Y, Peng Q, Xie L, Wang J, Qin X. Chewing gum reduces postoperative ileus following abdominal surgery: A meta-analysis of 17 randomized controlled trials. Journal of Gastroenterology and Hepatology (Australia). 2013;28(7):1122–32.
24. Xu C, Peng J, Liu S, Qi DY. Effect of chewing gum on gastrointestinal function after gynecological surgery: A systematic literature review and meta-analysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2018;44(5):936– 43.
25. Noble EJ, Harris R, Hosie KB, Thomas S, Lewis SJ. Gum chewing reduces postoperative ileus? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 2009;7:100–5.
26. Güngördük K, Özdemir İA, Güngördük Ö, Gülseren V, Gokçü M, Sancı M. Effects of coffee consumption on gut recovery after surgery of gynecological cancer patients: a randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2017;216(2):1–7.
27. Eamudomkarn N, Kietpeerakool C, Kaewrudee S, Jampathong N, Ngamjarus C, Lumbiganon P. Effect of postoperative coffee consumption on
gastrointestinal function after abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific Reports. 2018;8(1):1– 9.
28. Ward CW. Fast track program to prevent postoperative ileus. Medsurg Nursing. 2012;21(4):214–20.
29. Hohenberger H, Delahanty K. Patient-Centered Care-Enhanced Recovery After Surgery and Population Health Management. AORN Journal. 2015;102(6):578–83.
30. Ljungqvist O. ERAS - Enhanced Recovery after Surgery: Moving Evidence-Based Perioperative Care to Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2014;38(5):559–66.
31. Chapman SJ, Pericleous A, Downey C, Jayne DG. Postoperative ileus following major colorectal surgery. British Journal of Surgery.
20 2018;105(7):797–810.
32. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CHC, Fearon KCH, Ljungqvist O, Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized
controlled trials. Clinical Nutrition. 2010;29(4):434–40.
33. Adamina M, Kehlet H, Tomlinson GA, Senagore AJ, Delaney CP. Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization: A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery. Surgery.
2011;149(6):830–40.
34. Vignali A, Elmore U, Cossu A, Lemma M, Calì B, de Nardi P, m.fl. Enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway vs traditional care in laparoscopic rectal resection: a single-center experience. Techniques in Coloproctology. 2016;20(8):559–66.
35. Chae H-D, Kwak M-A, Kim I-H. Effect of Acupuncture on Reducing Duration of Postoperative Ileus After Gastrectomy in Patients with Gastric Cancer: A Pilot Study Using Sitz Marker. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2016;22(6):465–72.
36. Liu Y, May BH, Zhang AL, Guo X, Lu C, Xue CC, m.fl. Acupuncture and Related Therapies for Treatment of Postoperative Ileus in Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine. 2018;1–18. 37. Liu Y-H, Ye Y, Zheng J-B, Wang X-Q, Zhang Y, Lin H-S. Acupuncture for
enhancing early recovery of bowel function in cancer: Protocol for a
systematic review. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine. 2017;1–15.
38. Wang M, Gao YH, Xu J, Chi Y, Wei XB, Lewith G, m.fl. Zusanli (ST36) acupoint injection for preventing postoperative ileus: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Complementary Therapies in Medicine. 2015;23(3):469–83.
39. Drake TM, Ward AE. Pharmacological management to prevent ileus in major abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Journal of
Gastrointestinal Surgery. 2016;20(6):1253–64.
40. Tan EK, Cornish J, Darzi AW, Tekkis PP. Meta-analysis: Alvimopan vs. placebo in the treatment of post-operative ileus. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2007;25(1):47–57.
41. Traut U, Brügger L, Kunz R, Pauli-Magnus C, Haug K, Bucher H. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus
following abdominal surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;(1):1–110.
42. Xu LL, Zhou XQ, Yi PS, Zhang M, Li J, Xu MQ. Alvimopan combined with enhanced recovery strategy for managing postoperative ileus after open abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 2016;203(1):211–21.
43. Nair A. Alvimopan for post-operative ileus: What we should know? Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2016;54(3):97–8.
44. Nobuaki H, Toshihiko T, Koya H, Suguru H, A FT, Yoshiharu S. Daikenchuto for reducing postoperative ileus in patients undergoing elective abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;(4):1–55.
45. Hansen CT, Sørensen M, Møller C, Ottesen B, Kehlet H. Effect of laxatives on gastrointestinal functional recovery in fast-track hysterectomy: a
double-21 blind, placebo-controlled randomized study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007;196(4):1–7.
46. Andersen J, Thaysen H V., Christensen H, Kehlet H, Hallin M, Pachler JH. Effect of the laxative magnesium oxide on gastrointestinal functional recovery in fast-track colonic resection: a double-blind, placebo-controlled randomized study. Colorectal Disease. 2011;14(6):776–82.
47. van Dam RM, Bukkems SFFW, Hendry PO, Parks RW, Preston T, Fearon KCH, m.fl. Randomized clinical trial of laxatives and oral nutritional supplements within an enhanced recovery after surgery protocol following liver resection. British Journal of Surgery. 2010;97(8):1198–206.
48. Massey RL. A randomized trial of rocking-chair motion on the effect of
postoperative ileus duration in patients with cancer recovering from abdominal surgery. Applied Nursing Research. 2010;23(2):59–64.
49. Terzioglu F, Şimsek S, Karaca K, Sariince N, Altunsoy P, Salman MC. Multimodal interventions (chewing gum, early oral hydration and early mobilisation) on the intestinal motility following abdominal gynaecologic surgery. Journal of Clinical Nursing. 2013;22(13–14):1917–25.
50. Vather R, Bissett I. Management of prolonged post-operative ileus: Evidence-based recommendations. ANZ Journal of Surgery. 2013;83(5):319–24. 51. Waldhausen JHT, Schirmer BD. The effect of ambulation on recovery from
postoperative ileus. Annals of Surgery. 1990;212(6):671–7.
52. Sherwood G, Zomorodi M. A new mindset for quality and safety: The QSEN competencies redefine nurses’ roles in practice. Journal of Nursing
Administration. 2014;44(10):15–22.
53. Stevens KR. The Impact of Evidence-Based Practice in Nursing and the Next Big Ideas. Online Journal of Issues in Nursing. 2013;18(2).
54. Spruce L. Back to basics: Implementing evidence-based practice. AORN Journal. 2015;101(1):106–14.
55. Laibhen-Parkes N. Evidence-Based Practice Competence: A Concept Analysis. International Journal of Nursing Knowledge. 2014;25(3):173–82. 56. Socialdepartementet. Patientsäkerhetslag (2010:659). Stockholm; 2010. 57. Socialdepartementet. Hälso- och sjukvårdslag (2017:30). Stockholm; 2017. 58. Scott K, McSherry R. Evidence-based nursing: Clarifying the concepts for
nurses in practice. Journal of Clinical Nursing. 2009;18(8):1085–95.
59. Williams B, Perillo S, Brown T. What are the factors of organisational culture in health care settings that act as barriers to the implementation of evidence-based practice? A scoping review. Nurse Education Today. 2015;35(2):34–41. 60. Sadeghi-Bazargani H, Tabrizi JS, Azami-Aghdash S. Barriers to
evidence-based medicine: A systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2014;20(6):793–802.
61. Patelarou AE, Patelarou E, Brokalaki H, Dafermos V, Thiel L, Melas CD, m.fl. Current Evidence on the Attitudes, Knowledge and Perceptions of Nurses Regarding Evidence-Based Practice Implementation in European Community Settings: A Systematic Review. Journal of Community Health Nursing. 2013;30(4):230–44.
62. Sandström B, Borglin G, Nilsson R, Willman A. Promoting the
Implementation of Evidence-Based Practice: A Literature Review Focusing on the Role of Nursing Leadership. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2011;8(4):212–23.
22 perspektiv. 3:e uppl. Stockholm: Liber; 2011.
64. Trost J, Hultåker O. Enkätboken. 5:e upplag. Lund: Studentlitteratur; 2016. 65. Eliasson A. Kvantitativ metod från början. 4:e upplag. Lund: Studentlitteratur;
2018.
66. Berntson E, Bernhard-Oettel C, Hellgren J, Näswall K, Sverke M. Enkätmetodik. Stockholm: Natur & kultur; 2016.
67. Kristensson J. Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för
studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur; 2014. 68. Ranganathan P, Buyse M, Pramesh C. Common pitfalls in statistical analysis:
”P” values, statistical significance and confidence intervals. Perspectives in Clinical Research. 2015;6(2):116–7.
69. Bell J, Waters S, Nilsson B. Introduktion till forskningsmetodik. 5:e upplag. Lund: Studentlitteratur; 2016.
70. Utbildningsdepartementet. SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet; 2003.
71. Vetenskapsrådet. Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm; 2002.
72. The World Medical Association (WMA). World Medical Association Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Journal of the American Medical Association.
2013;310(20):2191–4.
73. Enuvo. Webbenkäter- Integritetspolicy [Internet]. [citerad 01 maj 2019]. Tillgänglig vid: https://www.webbenkater.com/integritetspolicy
74. Rao SSC, Rattanakovit K, Patcharatrakul T. Diagnosis and management of chronic constipation in adults. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. 2016;13(5):295–305.
75. Forootan M, Bagheri N, Darvishi M. Chronic constipation. Medicine. 2018;97(20):1–9.
76. Müller-Lissner S, Bassotti G, Coffin B, Drewes AM, Breivik H, Eisenberg E, m.fl. Opioid-induced constipation and bowel dysfunction: A clinical guideline. Pain Medicine (United States). 2017;18(10):1837–63.
77. Farmaceutiska Specialiteter i Sverige (FASS). Lidocaine Accord [Internet]. 2017 [citerad 22 februari 2019]. Tillgänglig vid:
https://www.fass.se/LIF/product?nplId=20140430000028&DocTypeID=3&Pr oductName=Lidocaine+Accord&userType=0
78. Vetenskapsrådet. Klinisk forskning inom ALF-avtalet [Internet]. [citerad 29 mars 2019]. Tillgänglig vid: https://www.vr.se/analys-och-uppdrag/klinisk-forskning-i-sverige/klinisk-forskning-inom-alf-avtalet.html
79. Mukaka M. Statistics Corner: A guide to appropriate use of Correlation coefficient in medical research. Malawi Medical Journal. 2012;24(3):69–71. 80. Nationella Föreningen För Specialistsjuksköterskor I Kirurgisk Vård (NFSK).
Kompetensbeskrivning Legitimerad Sjuksköterska Med
Specialistsjuksköterskeexamen Med Inriktning Mot Kirurgisk Vård. 2014. 81. Iyer S, Saunders WB, Stemkowski S. Economic Burden of Postoperative Ileus
Associated. Journal of Managed Care Pharmacy. 2009;15(6):485–94.
82. Asgeirsson T, El-Badawi KI, Mahmood A, Barletta J, Luchtefeld M, Senagore AJ. Postoperative Ileus: It Costs More Than You Expect. Journal of the
American College of Surgeons. 2010;210(2):228–31.
83. Dykema J, Jones NR, Piché T, Stevenson J. Surveying Clinicians by Web: Current Issues in Design and Administration. Evaluation and the Health
23 Professions. 2013;36(3):352–81.
84. Blumenberg C, Barros AJD. Response rate differences between web and alternative data collection methods for public health research: a systematic review of the literature. International Journal of Public Health.
2018;63(6):765–73.
85. Cook J V., Dickinson HO, Eccles MP. Response rates in postal surveys of healthcare professionals between 1996 and 2005: An observational study. BMC Health Services Research. 2009;9:1–8.
