UPPLEVELSE AV STRESS
HOS NYEXAMINERADE
SJUKSKÖTERSKOR
EN LITERATURSTUDIE
MARIAM ASAD
OSKAR HERNERUD
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola
61-90 HP Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2015
UPPLEVELSE AV STRESS HOS
NYEXAMINERADE
SJUKSKÖTERSKOR
EN LITTERATURSTUDIE
ASAD MARIAM
HERNERUD OSKAR
Hernerud O & Asad M, Upplevelse av Stress hos Nyexaminerade Sjuksköterskor. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund: Stress är vanligt förekommande i sjuksköterskeyrket. I övergången från student till sjuksköterska finns en förhöjd risk för att utveckla stress. Stress uppkommer av flera olika anledningar och det finns olika tillvägagångssätt för att hantera den uppkomna stressen och därmed försöka förekomma eventuella negativa konsekvenser.
Syfte: Syftet var att kartlägga och analysera vetenskapliga litteratur om nyexaminerade sjuksköterskors upplevelse av stress den första tiden som professionell sjuksköterska.
Metod: En litteraturstudie med åtta kvantitativa, en kvalitativ och en kombinerad kvantitativ och kvalitativ ansats från olika delar av världen. Litteraturstudien inkluderade studier som behandlade nyexaminerade sjuksköterskor som inte har jobbat mer än 2 år, yrkesrelaterad stress, strategier för att hantera stressen och konsekvenser av upplevd stress efter kritisk granskning. Databaser som användes för litteratursökningen var Cinahl, PubMed och PsycINFO.
Resultat: Nyexaminerade sjuksköterskor känner moderata till höga nivåer av stress på arbetsplatsen. Stressen beror på olika faktorer. De mest förekommande stressfaktorerna är arbetsbörda, anpassning, kompetens, handskas med döden, typ av arbetsplats samt situationer med patientkontakt. Nyexaminerade sjuksköterskor använde sig av olika strategier för att hantera stressen. De som använde effektiva hanteringsstrategier kände sig mindre stressade. Ångest, depression, dåligt självförtroende, avsikt att byta yrke, sluta och byta jobb oftare är de mest upplevda konsekvenser av upplevd stress.
Slutsats: Studiens resultat visar att nyexaminerade sjuksköterskor känner
moderata till höga nivåer av stress under de första två åren av deras yrkeskarriär. Stressen de upplever får konsekvenser på så väl individ- som organisationsnivå. Stressen genererar negativa känslor och påverkar sjuksköterskornas vilja att stanna på arbetet.
Nyckelord: Konsekvenser av stress, nyexaminerade sjuksköterskor, stresshantering, stress, yrkesrelaterad stress.
EXPERIENCE OF STERESS
AMONG NEWLY GRADUATE
NURSES
A LITERATURE REVIEW
ASAD MARIAM
HERNERUD OSKAR
Hernerud O & Asad M. Experience of Stress among Newly Graduated Nurses. A literature study. Degree project in nursing 15 credit points. Malmo University: Faculty of health and society, Department of care sciense, 2015.
Background: Stress is common among nurses and in the transition from student to professional nurse there is an increased risk for developing feelings of stress.
Stress occurs for various reasons and there are different strategies to handle the stress to anticipate possible negative consequences.
Aim: The aim with the study was to examine and analyse scientific literature about newly graduated nurses’ experiences about stress during their first years as a professional nurse.
Methods: A literature study of eight quantitative, one qualitative and one combined qualitative and quantitative study from different parts of the world. Studies that dealt newly graduated nurses who have not worked more than two years as professional nurses and also dealt work related stress, coping strategies and consequences of perceived stressors were included after critical review. The databases Cinahl, PubMed and PsycINFO were used for the literature research. Results: Newly graduated nurses feel moderate to high levels of stress at work. Stresses occurs due to various factors. The most common stress factors are workload, alignment, skills, dealing with death, type of workplace and dealing with the patients. Newly graduated nurses used different coping strategies. Those who used effective coping strategies felt less stressed and also those who got help in the form of nursing group, elaborate procedures and job standardization of department or employer also experienced less stress. Anxiety, depression, poor self-esteem, intention to change profession, intention to quit and change of workplace more frequently are the most perceived impact of these stressors. Conclusion: This study show that graduated nurses feel moderate to high levels of stress during the first two years of their professional career. The stresses they experiencing has consequences in both individual and organizational level. The stress generates negative feelings and have an influence at the nurses will to stay at work.
Keywords: Consequences of stress, coping strategies, newly graduated nurses,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Stress 4 Yrkesrelaterad stress 5KASAM– Känsla av sammanhang 5
Sjukvården och nyexaminerade sjuksköterskor 6
Problemformulering 7 SYFTE 7 Frågeställning 7 Definitioner 7 METOD 7 Problematisering 8
Inklusion- och exklusionskriterier 8
Litteratursökning 8
Granskning av studier 11
Dataanalys 11
RESULTAT 12
Upplevelse av stress 12
Faktorer bakom uppkomsten av stressen 13
Strategier för att hantera stress 14
Konsekvenser av stressen 14
DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17
Resultatdiskussion 18
SLUTSATS 20
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE 21
REFERENSER 22
BILAGA 24
Bilaga 1 Granskningsmall för kvantitativ forskning 25 Bilaga 2 Granskningsmall för kvalitativ forskning 27
INLEDNING
Stress, hög arbetsbelastning, brist på sjuksköterskor och sparande inom vården är ett ständigt återkommande ämne inom media idag. Trots det har författarna till denna uppsats en tro att sjuksköterskeyrket är givande och utmanade. Samtidigt finns en oro hos författarna kring hur vi kommer att klara av de höga krav som arbetsgivare, samhället och inte minst patienterna ställer när vi som nyutbildade och oerfarna sjuksköterskor ska ta oss an våra framtida arbetsuppgifter. Av denna anledning har vi valt att behandla ämnet stress och nyutexaminerade
sjuksköterskor i uppsatsen.
BAKGRUND
Olika faktorer har inverkan på det arbete sjuksköterskor utför, faktorerna kan påverka arbetet både positivt och negativt. Enligt Lim et al (2010) är stress en faktor som har negativ inverkan på så väl sjuksköterskornas hälsa som deras möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter.
I litteraturen nämns olika sorters stress beroende på uppkomst. I denna
litteraturstudie kommer yrkesrelaterad stress behandlas varför andra orsaker till uppkomsten av stress inte berörs vidare.
Stress
Stress är en kroppslig reaktion på en upplevd fara vilket aktiverar det sympatiska nervsystemet. Wright (2014) beskriver att syftet med stress är att förbereda kroppen på fysisk aktivitet för att antingen fly eller bekämpa en fara. Vid
sympatikuspåslag ökar hjärtfrekvensen, blodflödet koncentreras till muskler och för syftet väsentliga organ. Resultatet blir ett ökat blodtryck, snabb och ytlig andning och en ökad spänning i musklerna. Dessutom frisätts kemiska substanser i kroppen som adrenalin och kortisol för att höja glukoskoncentrationen i blodet. Kroppens funktioner återgår till det normala när kroppen inte längre anser sig nödgad att fly eller slåss. Hjärtfrekvens och blodtryck sjunker, andningen blir stadig och musklerna slappnar av (a a).
Enligt Donnelly (2014) kan stress delas in i tre stadier. I det första stadiet som omnämnas som alarmstadiet reagerar kroppen med de funktioner beskrivna ovan vilka är nödvändiga för att undvika ett yttre fysiskt hot. På grund av den höga utsöndringen av signalsubstanser hamnar kroppen i obalans vilket leder till det andra stadiet, kallat motståndsstadiet, där kroppen försöker återställa balansen mellan signalsubstanserna. Om kroppen fortsätter att utsöndra stresshormoner bryts motståndet ner och en bestående obalans leder till utmattningsstadiet vilket är det sista av Donnellys (2014) beskrivna stadier.
Orsaker till stress kan delas upp i fysikaliska, psykologiska, sociala, emotionella och kognitiva faktorer (Tangen & Conrad, 2009). Buller, ljus, kyla och värme kan vara fysiska faktorer till stress. Sociala källor kan bland annat vara arbete,
ekonomi och familj (Ringsberg, 2014).
Kortvarig stress gör att immunförsvaret stärks och blir effektivare,
smärtkänslighet minskar och minnet förbättras. Vid långvarig stress finns en ökad risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar (Ringsberg, 2014).
6 Yrkesrelaterad stress
Burke (2013) definierar yrkesrelaterad stress som den omedelbara reaktion människor får på press eller andra typer av krav som ställs på dem i arbetet. Vidare menar Burke (2013) att stress uppkommer på arbetsplatser där stora krav ställs på arbetstagaren utan att tillräckligt med stöd och resurser ges för att motsvara kraven.
Även Chang et al (2005) menar att yrkesrelaterad stress är en konsekvens av vad en person upplever att en viss roll ska utföra och vad som faktiskt utförs. När förväntningarna på en viss roll överstiger det som utförs uppstår stress. Flera studier har visat att yrkesrelaterad stress är vanligt förekommande i
sjuksköterskeyrket. Långa arbetsdagar och skiftarbete är faktorer som kan ha inverkan i sjuksköterskans stressupplevelse (Lim et al, 2010).
Yrkesrelaterad stress kan ge konsekvenser såväl mentalt som fysiskt. En person som utsätts för, eller upplever stress i, arbetet kan reagera känslomässigt med ilska och missnöje så väl som fysiskt med högt blodtryck, spända muskler och
huvudvärk. Stressen kan även påverka en persons beteende med till exempel en ökad konsumtion av alkohol som följd (Yong et al, 2013).
Sjuksköterskor som upplever sin arbetssituation som stressfull har dessutom fler frånvarodagar och är mer benägna att känna sig missnöjda med sin arbetssituation vilket kan få som konsekvens att de söker sig till andra arbetsplatser (Chang et al, 2005). Enligt Lim et al (2010) uttrycker en andel sjuksköterskor att de vill lämna yrket på grund av stress, vilket bidrar till en hög omsättning inom yrket.
KASAM- känsla av sammanhang
Enligt Antonovsky (1987) är vardagen full av stressorer som påverkar individen. Stressorerna leder ofrånkomligt till ett spänningstillstånd som måste hanteras. Antonovsky (1987) menar att det är hanteringen av de stressorer individen utsätts för som resulterar i antingen god eller dålig hälsa eller något däremellan, inte stressorerna i sig.
Antonovsky (1987) har identifierat ett antal förmågor/tillgångar som är fördelaktiga i hantering av stressorer. Några av de förmågor/tillgångar som Antonovsky (1987) funnit gynnsamma är tillgång till pengar, jag-styrka, kulturell stabilitet och socialt stöd. Dessa faktorer har Antonovsky (1987) valt att samla under begreppet KASAM, känsla av sammanhang. Genom att inte enbart fokusera på vilken sjukdom/tillstånd en individ innehar utan även se till individens
tillgångar ges exempelvis sjukvårdspersonal större möjlighet att hjälpa patienten på vägen mot god hälsa (Antonovsky, 1987). Vidare menar Antonovsky (1987) att stressorer inte enbart är till skada utan kan främja hälsa ifall rätt verktyg finns för att hantera de situationer där individen exponeras för stressorer.
I KASAM har Antonovsky (1987) formulerat tre områden som främjar
möjligheten att hantera stressorer i vardagen. De tre pelare han bygger sin teori kring är: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Antonovsky (1987) definierar begriplighet som att en individ finner inre och yttre stimuli som gripbara förnuftsmässigt. Genom att förnuftsmässigt kunna gripa stimuli kan personen ordna och förklara skeenden och i viss mån förutse hur olika situationer kommer te sig. Den andra pelaren som Antonovsky benämner som hanterbarhet
7
utgår från de resurser individen har till förfogande. Resurserna kan användas för att möta de krav som ställs och hanteras antingen av individen själv genom exempelvis social trygghet eller från omgivning. Omgivningen kan bestå i
enhetschefer eller kollegor som kan bistå med sina resurser. För att en individ ska känna att en situation är hanterbar måste denne lita på att de resurser som finns kan eller kommer utnyttjas. Den tredje och sista pelaren är meningsfullhet. Individen måste känna att det finns mening i dennes handlande och att vissa värden är värda att kämpa för. Värdena ska ge individen en känslomässig belöning och inte enbart kännas som en börda (a a).
Sjukvården och nyexaminerade sjuksköterskor
Wright (2014) menar att sjukvården innebär ett antal utmaningar för de som jobbar inom hälso- och sjukvården. Utmaningarna presenteras i olika former som exempelvis nedskärningar, stort fokus på att utföra ett stort antal uppgifter samt låg personaltäthet. Dessa utmaningar adderas till de utmaningar sjuksköterskan känner regelbundet i sitt arbete och bidrar till en ökad arbetsbelastning. Globalt sett står sjukvården inför en utmaning med en befolkning som blir äldre. Kraven på en god vård blir allt högre och för att bevara det friska hos patienten krävs det mer resurser. För att klara av kraven behöver sjuksköterskor bland annat ta hand om sig själva och vara hälsosamma (Lim et al, 2010).
Övergången från sjuksköterskestudent till sjuksköterska är en fundamental
händelse för de flesta av studenterna. Det första året som yrkesprofessionell spelar därför en stor roll för att transformationen från student till färdig sjuksköterska ska bli lyckosam (Tastan et al, 2013). Vid skiftet mellan sjuksköterskestudent till färdig sjuksköterska finns det en risk att den nyblivna sjuksköterskan utvecklar yrkesrelaterad stress beroende på flera faktorer. Den första tiden som
sjuksköterska kan vara den mest utmanande och stressfulla tid i den
anpassningsperiod det innebär att gå från student till färdig sjuksköterska (Chang et al, 2005).
För att få en förståelse för vad en nyexaminerade sjuksköterska är för något har författarna använt sig av boken Från novis till expert av Patricia Benner (1993) där hon beskriver att sjuksköterskan under sin yrkeskarriär befinner sig i något av följande fem utvecklingsstadier: novis, avancerade nybörjare, kompetent, skicklig och expert.
Enligt Benner (1993) kännetecknas novisen av en bristande erfarenhet i de situationer hen ställs inför. Bristen på erfarenheten gör att novisens beteende blir stelt och begränsat och är beroende av tydliga riktlinjer för att utföra sitt arbete. Den avancerade nybörjaren har samlat på sig tillräckligt med erfarenhet för att börja få en uppfattning om olika aspekter i situationer och är inte lika beroende av tydliga riktlinjer som novisen för att handla. Den avancerade nybörjaren har dock inte tillräckligt med erfarenhet för att uppfatta hela situationen utan är i fortsatt behov av stöd och handledning. När sjuksköterskan når det tredje stadiet kan hen kalla sig själv kompetent. Den kompetenta sjuksköterskan kan värdera sina handlingar och se dem i förhållande till en plan eller långsiktiga mål. Benner (1993) menar vidare att någonstans efter två till tre år, förutsatt att sjuksköterskan jobbar under liknande förhållanden under tiden, så uppnås det tredje stadiet.
8
I det fjärde och femte stadiet ser sjuksköterskan det som sker i en helhet och är inte längre i enskilda aspekter, handlingar sker intuitivt och baseras på erfarenhet (Benner, 1993).
Problemformulering
Sjuksköterskor utsätts för stress i sitt arbete och många vill lämna sin nuvarande arbetsplats. För nyexaminerade sjuksköterskor innebär övergången från student till sjuksköterska en utmaning, det tillsammans med de krav som ställs på
sjuksköterskor kan ge upphov till stress (Chang et al, 2005; Tastan et al, 2015). Vi vill undersöka den stress nyexaminerade sjuksköterskor upplever genom en aktuell litteraturstudie.
SYFTE
Syftet var att kartlägga och analysera vetenskaplig litteratur om nyexaminerade sjuksköterskors upplevelse av stress den första tiden som professionell
sjuksköterska. Frågeställningar
Hur upplever sjuksköterskor sitt arbete i relation till stress under de två första arbetsåren?
Vad har sjuksköterskorna för strategier för att hantera stressen när den uppstår? Vad får stressen de upplever för konsekvenser?
Definition
Utifrån Benners (1993) fem stadier har vi valt att definiera en nyexaminerad sjuksköterska som någon som jobbat upp till två år och då troligen befinner sig i något av de tre första stadierna.
METOD
Som metod valde författarna att göra en litteraturstudie. Goodmans sju steg, beskrivna i Willman et al (2011), låg till grund för utförandet. Stegen, så som de är beskrivna i Willman et al (s. 57, 2011) följer nedan:
• ”Precisera problemet för utvärdering
• Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier • Formulera en plan för litteratursökningen
• Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
• Tolka bevisen från de individuella studierna • Sammanställa bevisen
• Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet”
Goodmans sjunde steg bortsågs ifrån då det inom ramen för detta arbete inte var möjligt att formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.
9 Problematisering
Hos nyexaminerade sjuksköterskor är stress ett problem varför det är viktigt att kartlägga faktorer som kan orsaka stress, dess påverkan, samt de
hanteringsstrategier sjuksköterskan kan använda sig av.
Inklusions- och exklusionskriterier
Både kvantitativa och kvalitativa studier inkluderades i sammanställningen. Studier skrivna på engelska och svenska inkluderades för att undvika
språkförbristningar då författarna har mest kunskap i nämnda språk. Målet var att studier äldre än tio år skulle exkluderas för att få aktuell information inom ämnet, detta exklusionskriterie bortsågs från i de manuella sökningarna då tillräckligt antal studier inte hittades för att bygga ett resultat på vid databassökningarna. Studier som berörde sjuksköterskor som nyligen examinerats från en
vidareutbildning exkluderades från sammanställningen då författarna eftersträvade att undersöka sjuksköterskor som var i början av sin yrkeskarriär. Sjuksköterskor som arbetat längre än två år exkluderades baserat på Benners (1993) indelning från novis till expert. Endast studier som berörde yrkesrelaterad stress
inkluderades. Litteratursökning
Databaserna Cinahl, PsycINFO, PubMed och Cochrane library användes för de preliminära sökningarna. Databaserna ansågs adekvata eftersom de innehöll studier av betydelse för ämnet (Willman et al, 2011). Cochrane library gav inga studier som på ett tillfredsställande sätt kunde svara på syftet varför denna databas ej användes för fortsatt sökning.
Sökningar i databaserna skedde separat oberoende av varandra där författarna sedan jämförde funna studier. Detta för att inte författarna skulle påverka varandra i urvalet i ett första skede.
De första sökningarna som genomfördes var ostrukturerade och baserades enbart på fritextsökord. I ett försök att ge mer struktur till sökningarna användes
sökblock som bestod av både ämnesord och fritextsökord. Huvudsakligen användes två block. Det ena blocket försökte täcka in nyexaminerade
sjuksköterskor där de olika söktermerna undersöktes var för sig för att därefter kombineras med den booleska sökoperatorn OR för att öka sensitiviteten i sökningen i enlighet med Willman et al (2011) rekommendationer. Det andra sökblocket innehöll ord som kunde relateras till stress och yrkesrelaterad stress. Blocket utformades som det första där söktermerna kombinerades med OR. De bägge blocken kombinerades därefter med AND. Enligt Willman et al (2011) bör blocken kombineras med den booleska operatorn AND för att säkerställa att de funna studierna innehåller söktermer från bägge blocken.
Blocken i Cinahl och PsycINFO innehöll både ämnesord och fritextsökord. I PubMed gav MESH-termerna inte tillfredsställande träffar varför bara
fritextsökord användes i blocken. Utöver blocksökningen genomfördes ytterligare en fritextsökning med andra söktermer i alla databaser utan block för att försöka finna studier som sökblocken inte täckte in. Enligt Willman et al (2011) är det av vikt att olika sökord och ämnesord kombineras för att täcka in så mycket litteratur som möjligt.
10
De första inledande sökningarna skedde, som tidigare nämnt, separat för att undersöka hur underlaget för studien såg ut. Efter de första sökningarna genomfördes sökningarna på varsin dator jämte varandra. Det underlättade då många sökningar kunde genomföras på respektive dator medan titlar och abstrakt kunde läsas gemensamt. I de fall endera av författarna hittade en studie som ansågs intressant lästes abstraktet gemensamt och om studien fortfarande var aktuell för studien lästes den gemensamt i full text. Därefter tog författarna tillsammans beslut huruvida studien skulle gå vidare till kvalitetsgranskning. Totalt lästes 30 abstrakt och 22 studier i fulltext. Av dessa 22 valdes 17 ut för vidare granskning varav sex studier inkluderades i arbetet.
Ett antal begränsningar gjordes för att bättre passa våra inklusionskriterier samt för att få ett färre antal träffar. Begränsningar som användes var:
• Abstract available • Publicerade 2005-2015 • Publicerade på engelska
• I databasen Cinahl användes begränsningen Peer reviewed, full text som begränsningar för att säkerställa att studierna var granskade innan publicering samt ge oss tillgång till studier i fulltext.
En manuell litteratursökning genomfördes utifrån referenserna från de valda studierna som hittats i databassökningarna. Enligt Willman et al (2011) går det att söka i referenslistor för att finna fler intressanta studier utöver de som redan påträffats via databassökningen. Utifrån den manuella sökningen granskades sex studier varav fyra inkluderades i studien. Den manuella sökningens
inklusionskriterier skiljde sig något från den ordinarie databassökningen då vi valde att inkludera två studier som publicerats 2002 och 2003.
Tabell 1. Litteratursökning, sökblock i PubMed 2015-04-17
Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa resultat Inkluder ade studier ”New graduate nurses”
“Novice Nurses”
229 160 ("new graduate nurses") OR
"novice nurses" 405 Stress* ”job stress” ”workplace stress” “Occupational stress” 682888 1348 208 1467 (((stress*) OR "job stress") OR
"workplace stress") OR "occupational stress"
682888
((("new graduate nurses") OR "novice nurses")) AND
((((stress*) OR "job stress") OR "workplace stress") OR
"occupational stress")
Tabell 2. Litteratursökning, sökblock och träffar i CINAHL 2015-04-17 Sökord/ Ämnesord CINAHL Headings Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa resulta t Inkluderade studier S1 (MH ”Novice Nurses”) S2 (MH ”New Graduate Nurses”) 858 4057 S1 or S2 = S3 4778 S4 (MH “Stress”) S5 “job stress” S6 “workplace stress” S7 “Occupational stress” 5012 2688 1076 2311 S4 or S5 or S6 or S7 = S8 9966 Blocksökning S3 AND S8 66 66 10 7 2
Tabell 3. Litteratursökning i PsycINFO 2015-04-19 Sökord/ Ämnesord Thesaurus Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa resultat Inkludera de studier S1 SU.EXACT (”Stress”) 80240 S2 SU.EXACT (”Occupational stress”) 23107 S3 ”job stress” 2457 S4 ”workplace stress” 405 Blocksökning S1 or S2 or S3 or S4 = S5 101946 S6 ”Novice Nurse” S7 ”New graduate nurse” 83 101 Blocksökning S6 or S7 = S8 180 Blocksökning S5 AND S8 15 15 7 4 1
Tabel 4. Fritext blocksökning i PubMed, 2015-04-19 Sökning Träffar Lästa titlar Lästa
abstrakt Lästa resultat Inkluderade studier ((work stress)) AND newly graduated nurses AND work place 3 3 1 1 1
Studier funna via manuell litteratursökning var: Chang & Hancock (2003), Hsiung & Chiu (2009), Oerman & Garvin (2002) och Yeh & Huang (2006).
Granskning av studier
Kritisk granskning av vetenskapliga studier baserades på metoder från Willman et al (2011) via granskningsprotokoll där studierna kategoriserades från låg till hög kvalitet. Protokollet modifierades något för att passa författarnas syfte. Adderade frågor var:
• Stress
• Nyexaminerade sjuksköterskor < 2 år • Typ av arbetsplats
Eftersom inga RCT-studier valdes att granskas uteslöts de frågor som berörde randomisering och blindning ur protokollet.
Åtta av litteraturstudiens tio inkluderade studier var kvantitativa varför SBU:s (1999) kriterier för kvantitativa studier användes som ett stöd i bedömningen av vetenskaplig kvalitet. Enligt SBU (1999) ska en prospektiv studie utan
randomisering av hög kvalitet ha en tydligt definierad frågeställning, ett adekvat antal patienter samt lämpliga statistiska metoder. En prospektiv studie utan randomisering av låg kvalitet har en undersökning gjord på ett litet antal personer med brister i genomförandet och otillbörliga statistiska metoder.
Bedömningen av den kvalitativa studien hade stöd i Willman et al (2011) beskrivning av vad en kvalitativ artikel av god kvalitet ska innehålla. Enligt Willman et al (2011) ska en kvalitativ studie ha en tydligt beskriven kontext med en väl begränsad frågeställning. Urvalsprocessen, datainsamlingsmetoden, transkriberingsprocessen samt analysmetoden ska vara klart redogjord. Den metodiska medvetenheten ska vara dokumenterad och data ska redovisas
systematiskt och logiskt. Eventuella tolkningar ska ha förankring i data och dess tillförlitlighet ska diskuteras i diskussionen. Resultatet ska sättas i kontext till tidigare forskning och slutsatser samt rekommendationer ska vara tydligt formulerade. Studien bedömdes vara av medel kvalitet utifrån Willman et als (2011) kriterier.
Den studie som hade både en kvalitativ och kvantitativ ansats granskades med hjälp av båda protokollen. Den kvalitativa delen ansågs vara av hög kvalitet medan den kvantitativa delen var av medel kvalitet. Utifrån de bedömningarna sattes betyget medel som övergripande bedömning på hela artikeln.
Enligt Willman et al (2011) ger separat granskning en större vetenskaplig tyngd varför studierna i ett första skede granskades enskilt av författarna. Därefter diskuterades artiklarna gemensamt och gavs ett omdöme från skalan hög-medel-låg kvalitet med ovan beskrivna kriterier och protokoll som stöd. Litteratur som motsvarade kvalitetsgrad mellan hög till medel efter granskningen användes. Litteratur av låg kvalitet exkluderades.
Dataanalys
När urvalet gjorts lästes studierna flera gånger enskilt av författarna och resultat som kunde användas i studien antecknades. I ett första skede skedde analysen separat för att senare diskuteras gemensamt. För att kunna sammanställa ett
13
resultat sammanfattades studierna i en tabell enligt Willman et al (s.112, 2011). Ursprungligen bestod tabellen av rubrikerna:
”Författare och publikationsdatum, syfte metod/forskningsdesign, huvudsakligt resultat/slutsats, styrkor och svagheter, vetenskaplig kvalitet ”
Willman et al (2011) menar att tabellen ger en översikt av studierna och underlättar en jämförelse dem emellan.
Den tabell som användes för dataanalysen modifierades där de två sista punkterna ströks då författarna ansåg att de punkterna redan framkommit i
artikelgranskningen. Tabellerna användes mestadels som ett hjälpmedel för att sammanfatta studierna samt för att ge en god överblick av studiernas innehåll och över vilka författarna var. Detta underlättade arbetet med att identifiera teman som kunde användas i resultatdelen.
RESULTAT
Den här litteraturstudien analyserade tio vetenskapliga studier som berör
nyexaminerade sjuksköterskors yrkesrelaterade stressupplevelser, bakomliggande faktorer, hanteringsstrategier och eventuella konsekvenser av stressen. Åtta av studierna i sammanställningen var kvantitativa, en var kvalitativ och en hade både en kvalitativ och kvantitativ ansats. Av de tio studierna bedömdes fyra vara av hög kvalitet och sex av medelkvalitet. Fem av studierna genomfördes i Asien, två i Nordamerika, två i Oceanien och en i Europa. Översikt över valda studiers beröringsområde enligt vårt syfte och frågeställningar redovisas i tabell 6. Upplevelse av stress
Denna litteraturstudie visar att sjuksköterskor som har jobbat i upp till två år efter sin examen känner stress på sitt arbete. Sju av de tio inkluderade studierna pekade på att nyexaminerade sjuksköterskorna upplevde moderata till höga nivåer av stress och att denna stress påverkade dem i deras arbete (Blomberg et al, 2014; Chang & Hancock, 2003; Oermann & Garvin, 2002; Parker et al, 2014; Wu et al, 2012; Yeh & Huang, 2007; Yeh & Yu, 2009).
Känslor
Den mest dominerande negativa känslan hos sjuksköterskorna var ångest. Av de fem studier som belyste sjuksköterskans upplevelse av stress underströk tre att ångestkänslor var påtagliga hos de nyexaminerade sjuksköterskorna (Oermann & Garvin, 2002; Parker et al, 2014; Qiao et al, 2011). Vidare beskrev Oermann & Garvin (2002) att sjuksköterskorna kände sig överväldigade när de tog sig an de utmaningar arbetet presenterade för dem. Qiao et al (2011) hävdade att
sjuksköterskorna, förutom ångest, även kände sig deprimerade och upplevde att de fick ett minskat självförtroende. Feng & Tsai (2012) identifierade också förlust av självförtroende hos sjuksköterskorna såväl som stor frustration. Chang & Hancock (2003) noterade att sjuksköterskorna upplevde en tvetydighet i förhållande till sin arbetsroll och att deras roll som sjuksköterska krävde för mycket av dem.
Tid på arbetsplats i förhållande till stress
Fem studier beskrev nyexaminerade sjuksköterskors upplevelse av stress i förhållande till hur länge de varit anställda. Två av studierna poängterade att
14
stressen var mest påtaglig under den första månaden (Yeh & Huang, 2007; Yeh & Yu, 2009). I en artikel beskrev sjuksköterskorna att de första månaderna
upplevdes som stressfulla utan att närmare precisera hur många månader de ansåg vara de första (Parker et al, 2014). De övriga två studierna kunde inte hitta några signifikanta resultat som tydde på att sjuksköterskorna skulle uppleva mer stress de första månaderna i jämförelse med resten av tiden som nyexaminerad
(Blomberg et al, 2014; Oermann & Garvin, 2002). Enligt Yeh & Yu (2009) förändrades stressens karaktär över tid och blev mindre påtaglig när
sjuksköterskorna blev mer självständiga i sitt arbete. De sjuksköterskor som inte längre gick med en handledare upplevde sig generellt mindre stressade på grund av deras vunna självständighet.
Faktorer bakom uppkomsten av stress
Sju av studierna undersökte vilka faktorer som låg bakom den uppkomna stressen hos nyexaminerade sjuksköterskor på arbetet.
Arbetsbörda
Arbetsbörda var en viktig faktor bakom sjuksköterskornas upplevelse av stress. Hög arbetsbörda genererade höga nivåer av stress (Oermann Garvin, 2002; Parker et al, 2014; Qiao et al, 2001; Yeh & Huang 2007). Feng & Tsai (2012) urskilde tre faktorer som sjuksköterskorna uppfattade som stressgenererande. Dessa faktorer var brist på personal, brist på stöd från omgivning och otillräcklig förberedelse något som kan tolkas som medverkande krafter till en hög arbetsbörda.
Anpassning
Den första tiden på arbetet upplevdes som oerhört omvälvande för
sjuksköterskorna. De upplevde att de var omgivna av kaos och tvingades att ständigt ta in nya intryck (Feng & Tsai, 2012). Parker et al (2014) beskrev att de första månaderna upplevdes som speciellt stressfyllda beroende på anpassningen till nya rutiner och ovana vid hög arbetsbelastning något som styrktes av Oermann & Garvin (2002) som hävdade att nya situationer, omgivningar och procedurer framkallade stress hos sjuksköterskorna.
Yeh & Huang (2007) lyfte fram att interaktion med annan personal var en faktor som bidrog negativt till sjuksköterskornas stressupplevelse
Kompetens
Feng & Tsai (2012) beskrev att sjuksköterskorna upplevde att det fanns en diskrepans mellan vad de lärt sig på sin utbildning och vad som krävdes av dem som färdiga sjuksköterskor vilket gav upphov till lågt självförtroende och
frustration. Även Oermann & Garvin (2002) beskrev bristande kompetens som en orsak till uppkomsten av stress. Enligt Oermann & Garvin (2002) upplevde sjuksköterskorna att de blev stressade i situationer där de inte kände att de var kompetenta nog för att utföra de arbetsuppgifter som var ålagda dem. Chang & Hancock (2003) framhöll att när sjuksköterskorna upplevde stress när höga krav ställdes på dem i rollen som sjuksköterska som de inte kunde leva upp till. Typ av arbetsplats
De nyexaminerade sjuksköterskorna upplevde stress oberoende på vilken
arbetsplats de hade men nivåerna av stress skiljde sig åt mellan olika avdelningar där kirurgavdelningar visade sig generera mest stress (Blomberg et al, 2014). Oermann & Garvin (2002) å andra sidan kunde inte hitta några skillnader i
15
upplevelsen av stress mellan de sjuksköterskor som jobbade på en
medicinavdelning i jämförelse med de som jobbade på en kirurgavdelning. Patientsituationer
Yeh & Yu (2009) samt Qiao et al (2011) hävdade att i situationer där sjuksköterskorna var tvungen att vårda döende och interagera med avlidna patienters närstående upplevdes som stressande.
Yeh & Yus (2009) resultat visade att, utöver att handskas med döende och döende patienters närstående, så var de mest stressframkallande situationerna att vårda patienter med okända infektionssjukdomar och hantera akutsituationer.
Sjuksköterskorna i Yeh & Yus (2009) artikel beskrev också att användning av medicinsk terminologi på engelska var komplicerat och gav upphov till stress. Enligt Parker et al (2014) upplevde sjuksköterskorna det som stressande att handha medicinering och vårda krävande patientgrupper som äldre dementa, patienter med psykiska problem samt patienter med drogberoende.
Strategier för att hantera stress
Fem av studiernas resultat avhandlar olika strategier de nyexaminerade
sjuksköterskorna använde sig av för att hantera upplevd stress. Uppkomsten till stressen är, som det har visat sig flera, och så var också hanteringsstrategierna sjuksköterskorna använde sig av. Enligt Chang & Hancock (2003) upplevde 33 % av sjuksköterskorna att hanteringsstrategierna de använde sig av var effektiva och 60 % kände att de strategier de använde var relativt effektiva.
Ett sätt att hantera stressen var ifall arbetsplatserna erbjöd klinisk
grupphandledning. Klinisk grupphandledning var utformad så att en grupp av sex till åtta sjuksköterskor fick sitta ned med en sjuksköterska utbildad i
grupphandledning en gång per månad i 60-90 minuter. Träffarna var till för att sjuksköterskorna skulle få möjlighet att dela med sig av, och reflektera kring, situationer som uppkommit i arbetet. De sjuksköterskor som ingick i sådan handledning uppvisade moderata nivåer av stress medan de som inte erbjöds grupphandledning uppvisade högre än moderata nivåer (Blomberg et al, 2014). Sjuksköterskorna underströk vikten av att planera sitt arbete men även acceptera att alla uppgifter inte alltid hanns med att göras. Dessutom kunde
sjuksköterskorna bidra till en positiv inramning på avdelningen och genom denna skapa en mindre stressfylld miljö (Qiao et al, 2011).
Qiao et al (2011) menade att de nyexaminerade sjuksköterskorna som använde förnekelse som strategi för att hantera stress på jobbet mådde sämre psykiskt. Hsing & Chiu (2009) beskrev i sin studie att sjuksköterskor som inte upplevde att deras arbetsplats hade standardiserade arbetsrutiner upplevde högre nivåer av stress i jämförelse med de sjuksköterskor som upplevde att deras arbetsplats hade standardiserade arbetsrutiner.
Konsekvenser av stressen
Sju studier undersökte eventuella konsekvenser av stressen. Under rubriken Upplevelse av stress finns känslomässiga konsekvenser av stressen beskrivna med ångest som den mest dominerande känslan. Stressen har dock visat sig ge inte bara känslomässiga konsekvenser utan går även att se som en faktor i de nyexaminerades vilja eller ovilja att stanna på sitt arbete. Wu et al (2012)
16
nuvarande arbetsplats som en konsekvens av de stressorer de utsattes för i arbetet. Även Yeh & Yus (2009) artikel visade liknande siffror där 31.5 % av
sjuksköterskorna rapporterade att de ville sluta på sitt arbete. I Parker et als (2014) artikel framgår det att 10 % av de responderande sjuksköterskorna övervägde att överge sjuksköterskeyrket helt och välja andra karriärer. Yeh & Huangs (2007) fynd visade att nyexaminerade sjuksköterskor som upplevde mindre stress på arbetsplatsen hade mindre avsikt att sluta.
Tabell 5. Översikt över studiernas beröringsområde Studie, land och
kvalite Typ av studie och n = antal deltagare Uppleve lse av stress Faktorer bakom uppkomst en av stress Strategi er för att hantera stressen Konsekv enser av stressen Blomberg et al (2014) Sverige Medel Enkät n = 113 X X X X
Chang & Hancock (2003) Australia Hög Enkät n = 154 X X
Feng & Tsai (2012) Taiwan Medel Kvalitativ GT metod n = 7 X X
Hsiung & Chiu (2009) Taiwan
Hög
Enkät n = 214
X X
Oermann & Garvin (2002) USA Medel Enkät n = 46 X X Parker et al (2014) Australian Medel Kombinerad kvantitativ och kvalitativ enkät n = 282 X X X Qiao et al (2011) China Medel Enkät n = 96 X X X Wu et al (2012) USA Medel Enkät n = 154 X X
Yeah & Huang (2007) Taiwan Hög Enkät n = 62 X X X Yeah & Yu (2009) Taiwan Hög Enkät n = 146 X X X Summa 7 7 5 7
DISKUSSION
MetoddiskussionMetoden av litteraturstudien utgick från Goodmans sju steg beskrivna i Willman et al (2011). Anledningen till detta var att stegen presenterade ett konkret
förfarande och gav en trygghet i genomförandet av studien. Datainsamling
Vid insamling av data valdes både kvalitativa och kvantitativa studier. Detta för att försöka ge en heltäckande bild av det valda området och med förhoppning att de olika forskningsansatserna kunde komplettera varandra. Utfallet av
databassökningarna visade att endast en kvalitativ studie överensstämde med studiens syfte och en studie med både kvalitativ och kvantitativ ansats. Då syftet var att undersöka nyexaminerade sjuksköterskors upplevelser kan det ses som en svaghet att så få studier var kvalitativa. De kvantitativa studiernas resultat upplevdes emellertid på ett tillfredsställande sätt kunna svara på studiens syfte. Databaser som användes för sökning var Cinahl, PubMed och PsycINFO. PubMed som innehåller, enligt Willman et al (2011), studier relaterade till bland annat omvårdnad och medicin medan Cinahl, enligt samma författare, innehåller studier från ett stort antal engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter. Till detta gjordes sökningar i PsycINFO som innehåller studier inom området psykologi. Anledningen till valet av PsycINFO var att stress som ämne gick att härröra till psykologi.
Sökningen i databasen var till en början ostrukturerad som en konsekvens av okunskap hos författarna men förfinades utifrån Willman et als (2011) kapitel rörande litteratursökning. Willman et al (2011) hävdar att en väl genomförd litteratursökning ska ha hög sensitivitet och hög specificitet, vägen dit går genom att undersöka alla sökord som kan vara relevanta för ämnet och sortera bort de som inte är relevanta. Litteratursökningen som ligger till grund för denna studie kan ha brister i såväl sensitivitet som specificitet då författarna haft bristande kunskaper inom området. Sensitiviteten och specificiteten kan ha försämrats av att olika sökord har använts i olika block och fritextsökningar vilket gjorde
sökningarna mindre systematiska något som betraktas som en svaghet. Skulle sökningarna genomförts idag hade de förmodligen sett annorlunda ut.
Då studien skulle beröra nyexaminerade sjuksköterskor och stress gav det ett relativt väl avgränsat antal studier i databassökningarna. Det kan betraktas som en styrka att sökningarna gav ett färre antal träffar då det möjliggjorde att alla titlar kunde läsas och därmed ge en överblick över vilket material som fanns till hands. En negativ aspekt på de relativt få träffarna i databasen var att det var svårt att hitta ett stort antal studier som överensstämde med syftet varför författarna var tvungna att förlita sig mer på de manuella sökningarna. De få träffarna kan även vara ett resultat av att litteratursökningen hade brister vilket betraktas som en svaghet.
Genom att göra en begränsning gällande publiceringsår försäkrades det att studien endast skulle innehålla aktuell forskning och därmed bidra till att göra studien aktuell vilket ansågs vara en styrka. Inklusions- och exklusionskriterierna formulerades innan databassökningarna enligt Willman et als (2011)
rekommendationer för att eftersträva hög validitet i sökträffarna. Två studier som publicerades 2002 och 2003 inkluderades även i studien något som kan ses som
18
en svaghet då inklusionskriterierna inte uppfylldes till fullo. Anledningen till att de två studierna inkluderades var att resultatet krävde ett större underlag och studierna bidrog till detta. Studiernas publiceringsår låg dessutom relativt nära de begränsningar som satts och ansågs därav vara aktuella trots att de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Den manuella sökningen kan även betraktas som en styrka då Willman et al (2011) hävdar att databassökningar bör kompletteras med en manuell sökning.
Inga geografiska avgränsningar gjordes i databassökningarna vilket gav träffar med studier från stora delar av världen. Det kan ses som en svaghet i förhållande till generaliserbarhet i västvärlden att studien baseras på flera studier från Asien (Feng & Tsai, 2012; Hsiung & Chiu, 2009; Qiao et al, 2011; Yeh & Huang, 2007; Yeh & Yu, 2009). Av de resterande studierna kom en från Europa (Blomberg et al, 2014) två från Nordamerika (Oermann & Garvin, 2002; Wu et al, 2012) och två från Oceanien (Chang & Hancock, 2003; Parker et al, 2014).
Granskning av studier
En styrka i studien var att de inkluderade studierna granskades separat för att därefter diskuteras gemensamt. Enligt Willman et al (2011) får
sammanställningen större tyngd ifall granskningen sker separat. Granskningen skedde enligt granskningsprotokoll ursprungligen hämtade från Willman et al (2011). En styrka var att granskningsprotokollet modifierades utifrån studiens syfte vilket underlättade och preciserade granskningen. En svaghet kan vara att det fanns en brist i kunskap i utformande av att modifiera protokoll, en annan modifiering skulle kunna gett ett annat resultat. Vid granskningen gavs inte studierna slutgiltiga poäng eller procent som bevis för deras kvalitet. Enligt Willman et al (2011) ger poäng- och procentsättning fördelen att lättare väga studiernas kvalitet mot varandra men å andra sidan finns risken att studierna får falska höga värden om områden blir över- eller undervärderade. Otydlighet gällande vilka kriterier som skulle värderas högt samt lågt i granskningsprocessen kan också påverkat utfallet av granskningen vilket ses som en svaghet då
författarnas subjektivitet kan ha fått råda i allt för hög grad. Denna svaghet grundades i författarnas oerfarenhet och okunskap i granskningsprocessen. Dataanalys
För dataanalys användes protokoll ur Willman et al (2011) som modifierats för att göra resultatet överskådligt och lättare att analysera. Därefter bearbetades
resultatet och kategoriserades i teman som var relevanta utifrån studiens syfte. I första hand skedde dataanalysen separat vilket ansågs vara en styrka efter som det gav ett större underlag vid sammanställandet av resultatet. De olika temana diskuterades därefter gemensamt och sammanställdes i ett resultat.
Då det upplevdes att stress som ämne var väldigt stort gjordes försök att begränsa stressen och göra materialet hanterligt. Av den anledningen valde vi att inte beröra moralisk stress eller andra former av stress närmare i resultatet. Det kan anses som en svaghet av studien att bortse från att belysa flera former av stress men även som en styrka då resultatet i studien blev mera enhetligt utifrån rådande premisser. Delar av studierna svarade enbart på någon av frågeställningarna vilket
komplicerade sammanställningen av resultatet då alla studiers resultat inte gick att ställa mot varandra. Genom att läsa studierna grundligt och därmed utröna teman kunde vi trots studiernas olika resultat mejsla fram teman som var förekommande i flera studier. Dock var det inga teman som alla studier berörde vilket får ses som en svaghet i studien då det minskar den vetenskapliga tyngden. Hade möjligheten
19
funnits att jämföra tio studiers resultat skulle det gett litteratursammanställningens resultat en större tyngd.
En styrka med sammanställningen är att studiernas resultat många gånger överensstämde med varandra trots skiljt geografiskt ursprung. Två av studierna hade Ming-Chen Yeh som medförfattare vilket kan betraktas som en svaghet då en författare kan haft oproportionerlig inverkan på resultatet.
Alla de inkluderade studierna byggde sina resultat till största delen på kvinnliga sjuksköterskor. Det kan betraktas som en svaghet då manliga sjuksköterskor skulle kunna uppvisa ett annat resultat. I vården är dock de flesta sjuksköterskor kvinnor och Willman et al (2011) menar att resultatet måste vägas mot hur undersökningsgruppen representeras i vårdverkligheten.
Resultatdiskussion
Studien visar att nyexaminerade sjuksköterskor upplever moderata till höga nivåer av stress (Blomberg et al, 2014; Chang & Hancock, 2003; Oermann & Garvin, 2002; Parker et al, 2014; Wu et al, 2012; Yeh & Huang, 2007; Yeh & Yu, 2009). Stressen har en inverkan på sjuksköterskornas mentala välbefinnande i form av ångestkänslor (Oermann & Garvin, 2002; Parker et al, 2014; Qiao et al, 2011) och påverkar deras lust att stanna kvar på arbetet (Parker et al, 2014; Wu et al, 2012; Yeh & Huangs, 2007; Yeh & Yus, 2009).
Vården står inför en utmaning med en befolkning som blir äldre och att kraven på god vård blir högre. För att bemöta dessa krav behöver sjukvården resurser (Lim et al, 2010). De ökade kraven måste bemötas med personal som är benägna att stanna på sitt arbete och är mentalt rustade att ta sig an de utmaningar de ställs inför.
Antonovsky (1987) menar att för att kunna hantera stressorer på ett adekvat sätt ska individen känna att situationen är hanterbar. Hanterbarheten innebär att personen, sjuksköterskan i det här fallet, kan lita på de resurser som existerar ska finnas till förfogande för sjuksköterskan. Om resurserna är otillräckliga eller otillgängliga finns en risk att stress utvecklas. Resultatet i denna studie visar att arbetsbörda var en vital faktor i utveckling av stress hos de nyexaminerade sjuksköterskorna. Duchscher (2008) har också påvisat att de nyexaminerade sjuksköterskorna upplevde arbetsbördan som negativ och att de inte kände sig förberedda på de krav som ställdes på dem. Även Tastan et al (2013) lyfte fram arbetsbördan som en vital del i nyexaminerade sjuksköterskors upplevelse av stress. I deras studie analyserade de faktorer som påverkade övergångsperioden från sjuksköterskestudent till professionell sjuksköterska i en studie med 234 deltagare. Av deltagarna upplevde 57,7 % att de inte hann med att ta tillräckligt med raster som en konsekvens av hög arbetsbörda.
Sjuksköterskorna beskrev även att de hade en upplevelse av att deras kompetens inte var tillräcklig när de tog steget från student till sjuksköterska (Chang & Hancock, 2003; Feng & Tsai, 2012; Oermann & Garvin, 2002). Resultatet tyder på att de sjuksköterskor som ingick i klinisk grupphandledning hade större förmåga att hantera stressen (Blomberg et al, 2014). Grupphandledningen ger sjuksköterskan möjligheten att reflektera kring sin arbetssituation ihop med kollegor och sätta ord på sina upplevelser. Resultatet styrks av Burke (2013) som beskriver att stress uppkommer när höga krav ställs på en arbetstagare och stöd och resurser är bristfälliga. Enligt Antonovsky (1987) är begriplighet viktig för
20
förmågan att hantera stressorer där yttre och inre stimuli görs begripliga och på så sätt få en större känsla av sammanhang och minska upplevelsen av stress.
De ökande kraven och därmed den ökande andel stressorer sjukvårdspersonalen exponeras för är en realitet som sjukvården måste hantera. Resultatet i denna studie visar att nyexaminerade sjuksköterskor använder sig av hanteringsstrategier och att dessa har varierande effekt. Hancock & Changs (2003) studie visade att 33 % av sjuksköterskorna använde sig av hanteringsstrategier de ansåg vara effektiva för att hantera stress och att 60 % använde sig av ineffektiva metoder.
Om sjuksköterskorna använde sig av mer effektiva strategier för att hantera stressen skulle det eventuellt kunna leda till att de upplevde mindre stress.
Antonovsky (1987) hävdar att det inte är stressorerna i sig som skapar ohälsa utan hur stressorerna hanteras. Det kan antingen tolkas som att sjuksköterskorna behöver bättre hanteringsstrategier eller som att sjukvården som organisation bör arbeta för att bemöta stressorerna eller en kombination av de båda.
Resultatet visade att de nyexaminerade sjuksköterskornas första tid på arbetet är krävande. Resultatet stöds av andra studier som visar liknande resultat. Andersson & Edberg (2010) beskriver att sjuksköterskorna upplevde första halvåret upp till ett år på arbetet som utmanande och präglades av en strävan efter acceptans från omgivningen. Benner (1993) menar att sjuksköterskenovisen är stel och begränsad i sitt arbete och gynnas av tydliga riktlinjer vilket även framkom i resultatet i denna studie. Enhetschefer och övriga sjuksköterskor kan således hjälpa den nyexaminerade sjuksköterskan genom att utarbeta tydliga rutiner kring hur diverse göromål genomförs. De nyexaminerade sjuksköterskorna kan då använda sig av dessa resurser i stressfyllda situationer och finna en hanterbarhet i sin situation så som Antonovsky (1987) beskrivit det. Ett antagande som styrks av Hsing & Chius (2009) vilkas studie visade att standardiserade arbetsrutiner bidrog till att de nyexaminerade sjuksköterskorna upplevde mindre stress.
I studien framkom även att sjuksköterskor som inte längre gick under överseende av en handledare kände sig mindre stressad. Det kan te sig märkligt då
Antonovsky (1987) presenterat hur viktigt omgivningens stöd är för hanteringen av stressorer. Den avtagande stressen hos de sjuksköterskor som inte längre gick med en handledare kan dock tolkas som att de kommit längre på sin resa från novis till expert (Benner, 1993) och att den ökade kompetensen ger en större känsla av hanterbarhet och därmed leder till mindre stress. Tastan et al (2013) hävdade å andra sidan i sin studie att nyexaminerade sjuksköterskor som arbetade under handledning de första sex månaderna upplevde övergångsperioden som lättare i jämförelse med de som inte hade handledning.
Studien visade att den stress de nyexaminerade sjuksköterskorna upplevde inte enbart får konsekvenser i form av ångest och känsla av otillräcklighet utan även påverkar deras vilja att stanna på arbetsplatsen (Parker et al, 2014; Wu et al, 2012; Yeh & Huang, 2007; Yeh & Yu, 2009). I de fall sjuksköterskorna upplevde hög stress var de mer benägna att sluta eller överväga att sluta på sitt nuvarande arbete. Naholi & Somayaji (2015) har gjort en liknande studie på nya
onkologisjuksköterskor som visade att de sjuksköterskor som upplevde höga stressnivåer funderade mer på att byta arbetsplats. Antonovsky (1987) menar att för att hantera stressorer på ett adekvat sätt krävs det att individen känner
21
studien visar påverkar höga stressnivåer sjuksköterskornas vilja att stanna på jobbet och det går att spekulera i huruvida de känner att deras arbete är meningsfullt eller ej.
Studien har, som tidigare nämnts, visat att de nyexaminerade sjuksköterskorna känner sig stressade. I resultatet redovisas även ett antal konsekvenser som kan uppkomma som en följd av stressen. Genom att läsa Donnellys (2014) studie framkom även att långvarig stress kunde ge upphov till utmattning. Utmattning som faktor framkom inte i resultatet av studien vilket författarna fann förvånande. Det kan eventuellt förklaras med att de granskade studierna inte inkluderat
utmattning i de områden de velat belysa. Utmattning som konsekvens tycker dock författarna är värd att belysa.
SLUTSATSER
Nyexaminerade sjuksköterskor i den här studien känner moderata till höga nivåer av stress under de första två åren av deras professionella yrkeskarriär. Stressen de upplever får konsekvenser på så väl individ- som organisationsnivå.
Sjuksköterskorna upplever känslor av ångest och lågt självförtroende. Vidare upplever de att de inte alltid är kompetenta nog för att utföra de arbetssysslor som ingår i deras arbetsbeskrivning.
Det finns flera olika anledningar till att stressen uppkommer. Hög arbetsbörda upplevs som stressigt, speciellt under den första tiden då sjuksköterskorna är tvungna att anpassa sig till nya omgivningar och rutiner. Det går inte att slå fast att det fanns skillnader i upplevd stress mellan olika avdelningar då resultatet i
studien inte är entydigt i detta avseende.
Sjuksköterskorna upplever även stress i diverse patientsituationer. Att hantera döende och döendes närstående uppfattar sjuksköterskorna som stressfullt. Även akutsituationer och okända infektionssjukdomar har inverkan på den upplevda stressen.
Sjuksköterskorna använder sig av olika strategier för att hantera stressen med varierande resultat. En strategi för att hantera stressen som är framgångsrik är att ingå i klinisk grupphandledning. De sjuksköterskor som ingår i sådan handledning upplever lägre nivåer av stress än de som inte gör det. Sjuksköterskorna
poängterar även vikten av att planera sitt arbete och acceptera att alla arbetssysslor inte kan genomföras under en dag.
Förnekelse är en strategi som inte är framgångsrik i relation till att hantera stress. De sjuksköterskor som använder sig av förnekelse som strategi mår överlag sämre psykiskt än de som inte använder sig av denna strategi.
Stressen påverkar även sjuksköterskornas vilja att stanna på arbetet. De
nyexaminerade sjuksköterskor som upplever stress är mer benägna att söka sig till andra arbetsplatser eller sluta på sitt arbete.
22
FÖRSLAG PÅ FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
I studien framkommer det att stressen får diverse konsekvenser för de
nyexaminerade sjuksköterskorna. Ett förslag till vidare forskning är huruvida stressen får konsekvenser även för patientsäkerheten. Denna studie visar att stressen får konsekvenser för de nyexaminerade sjuksköterskorna men belyser inte hur det påverkar patienten och den vård denne får varför fortsatt forskning inom detta område är av vikt.
Resultatet tyder på att klinisk grupphandledning har en positiv inverkan på upplevelsen av stress, dock var det endast en studie som lyfte fram detta i sitt resultat. Forskning på klinisk grupphandledning och dess inverkan på de anställda skulle kunna belysa området och dess effekter ytterligare.
Sjuksköterskorna måste göras uppmärksamma på hur stressen påverkar dem och hur de kan hantera den. Det gäller även att sjukvårdsorganisationen i stort uppmärksammar den situation sjuksköterskorna befinner sig i och resonerar hur de kan tackla problemet.
Ett utvecklingsområde för författarna är att inhämta kunskap om hur en mer systematisk litteratursökning genomförs för att i framtida uppsatser ha ett bättre underlag när resultatet ska sammanställas. Denna kunskap kan inhämtas via metodlitteratur som Willman et al (2011) samt genom träning. Ett annat förbättringsområde är kvalitetsgranskning av studier då författarna är oerfarna inom detta område. Det krävs kunskap hämtad från metodlitteratur samt övning genom att granska fler studier för att bli bättre på att granska studiernas kvalitet.
Under arbetes gång har författarna tillskansat sig kunskaper inom ämnet stress. Innan arbetet med uppsatsen påbörjats hade författarna en föreställning om att sjuksköterskeyrket var stressfyllt och att stressen gav negativa konsekvenser. Genom litteratursammanställningen har det framkommit att de nyexaminerade sjuksköterskorna de facto känner sig stressade och att stressen kan påverka dem negativt. Författarna har fått en insikt i komplexiteten kring stress då många olika faktorer påverkar uppkomsten av stressen och att de strategier som finns för att hantera den är lika varierande. Uppsatsen har gett en insikt i att stress är ett ämne som bör diskuteras och lyftas fram för att få en sjukvårdspersonal som mår bra på arbetet och kan leva upp till de förväntningar som finns på dem.
REFERENSER
Andersson P L, Edberg A-K, (2010) The Transition from Rookie to Genuine Nurse: Narratives from Swedish urses1 year after graduation. J Contin Educ Nurs 2010; 41(4): 186-192
Antonovsky A, (1987) Hälsans mysterium. (Andra upplagan) Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur.
Benner P, (1993) Från novis till expert - mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur
Blomberg K, Isaksson A-K, Allvin R, Bisholt B, Ewertsson M, Kullen Engström A, Ohlsson U, Sundler Johansson A, Gustafsson M, (2014) Work stress among newly graduated nurses in relation to workplace and clinical group supervision. Journal och Nursing Management. DOI: 10.1111/jonm.12274
Burke M, (2013) Managing work-related stress in the district nursing workplace. British Journal of Community Nursing. 535-538.
Chang E, Daly J, Jackson D, Johnsson A, Hancock K, (2005) Role stress in nurses: Review of related factors and strategies for moving forward. Nursing and Health Sciences, 7, 57–65.
Chang E, Hancock K, (2003) Role stress and role ambiguity in new nursing graduates in Australia. Nursing and Health Sciences (2003), 5, 155-163
Donnelly T, (2014) Stress among nurses working in an acute hospital in Ireland. British journal of nursing. 2014; 23 (13): 746-50. (39 ref)
Duchsher J B, (2008) A process of Becoming: The Stages of New Nursing Graduate Professional Role Transition. The journal of Continuing Education in Nursing, 39, No 10, 441 - 450
Feng R-F, Tsai Y-F, (2012) Socialisation of new graduate nurses to practising nurses. Journal of Clinical Nursing, 21, 2064-2071
Hsiung T L, Chiu C-Y, (2009) Jobb Standardization: Helping and Retention of Newly Graduated Nurses. The Journal of Human Resourse and Adult Learning,. 5, Num. 1, June 2009
Lang S, Nasterlack M, Oberlinner C, Pluto R, Yong M, (2013) Occupational stress perception and its potential impact on work ability. Occupational Medicine and Health Protection. Work 46 (2013) 347–354 347
Lim J, Bogossian F, Ahern K, (2010) Stress and coping in Australian nurses: A systematic review. International Nursing Review, 57(1), 22-31
Naholi R M, Nosek C L, Somayaji D, (2015) Stress Among New Oncology Nurses. Clinical Journal of Oncology Nursing, 19 (1), 115 - 117
24
Oermann H M, Garvin F M, (2002) Stresses and Challenges for new graduates in hospitals. Nurse Education Today 22, 225-230
Olsson H, Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen – kvantitativa och kvalitativa perspektiv. Stockholm: Liber.
Parker V, Giles M, Lantry G, Mcmillan M, (2014) New graduate nurses
experiences in their first year of practice. Nurse Education Today , 34, 150-156 Polit D, Beck C, (2010) Essentials of Nursing research. Methods, appraisal and utilization. Philadelphia, Lippincott.
Qiao G, Li S, Hu J, (2011) Stress, coping, and psychological well-being among new graduate nurses in China. Home Health Care Management & Practice 23(6) 398-403
Ringsberg K C, (2014) Livsstil och hälsa. I Friberg F & Öhlén J (Red.),
Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt Lund: Studentlitteratur (s. 388-416).
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (1999). Evidensbaserad omvårdnad -vid behandling av personer med schizofreni (SBU-rapport, nr. 4). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Tangen H, Conrad C, (2009) Skapa och bygga hälsa på arbetsplatsen. Lund: Studentliteratur.
Tastan S, Unver V, Hatipoglu S, (2013) An analysis of the factors affecting the transition period to professional roles for newly graduated nurses in Turkey. International Nursing Review 60, 405–412
Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Wright K, (2014) Alleviating stress in the workplace: advice for nurses. Nursing Standard, 28 (20), 37-42.
Wu T-Y, Fox P D, Stokes C, Adam C, (2012) Work-related stress and intention to quit in newly graduated nurses. Nurse Education Today, 32, 669-674
Yeh M-C, Huang H-M, (2007) Occupational stress among newly-graduated nurses: An explorary study. Hungkung Journal, 50, 1-12
Yeh M-C, Yu S, (2009) Job stress and intention to quit in newly graduated nurses during the first three months of work in Taiwan. Journal of Clinical Nursing, 18, 3450-3460
Yong M, Nasterlack M, Pluto R-P, Lang S, Oberlinner C, (2013) Occupational stress perception and its potential impact on work ability. Work, 46 (3), 347-354.
25
Bilaga 1: Granskningsmall för kvantitativa studie (Willman et al, 2011) Bilaga 2: Granskningsmall för kvalitativa studie (Willman et al, 2011) Bilaga 3: Översikt över valda artiklar
Bilaga 1. Modifierat protokoll från Willman et al (2011) Beskrivning av studien
Forskningsmetod RCT (ej randomiserad)
Multicenter, antal center……….. Kontrollgrupper
Deltagarkarakteristika Antal………
Ålder……… Man/Kvinna……… Kriterier för exkludering
Adekvata exklusioner Ja Nej
Interventioner……… ……… ………
Vad avsåg studien att studera?
Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått
……….………… ……… ………
Berörde studien stress?……….. Innehöll studien nyexaminerade sjuksköterskor (<2 år)?………
Var arbetade deltagarna?
……… ……… ………
Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej
Representativt urval? Ja Nej
Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej
Bortfallstorleken beskriven? Ja Nej
Adekvat statistisk metod? Ja Nej
Etiskt resonemang? Ja Nej
Hur tillförlitlig är resultatet? Ja Nej
Är instrumenten valida? Ja Nej
Är instrumenten reliabla? Ja Nej
Är resultatet generaliserbar? Ja Nej
Huvudfynd (Hur stor var effekten? Hur beräknades effekten? NNT,
konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, power-beräkning) ……… ……… ……… ………
Sammanfattande bedömning av kvalitet
27 ……… ……….. Kommentar ……… ……… ……… Granskare (sign) ………
Bilaga 2. Modifierat protokoll från Willman et al (2011)
Beskrivning av studien, t.ex. metodval .………..
Finns det ett tydligt syfte? Ja Nej Vet ej
Deltagarkarakteristika
Antal………... Ålder………. Man/Kvinna……….
Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej
Etiska resonemang? Ja Nej Vet ej
Urval
-Relevant? Ja Nej Vet ej
-Strategiskt? Ja Nej Vet ej
Metod för
-urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej
-Datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej
-Analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej
Giltighet
-Är resultatet logisk, begripligt? Ja Nej Vet ej - Råder datamättnad? (om tillämpligt) Ja Nej Vet ej
-Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej
Kommunicerbarhet
-Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej -Redovisas resultatet i förhållande till
en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej
Genereras teorin? Ja Nej Vet ej
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? ……… ……… ……… ………
Sammanfattande bedömning av kvalitet
Hög Medel Låg ……… ……… Kommentar……… ……… ……… ……… Granskare (sign) …………..
Bilaga 3 Titel/författare/ publikations år/ land
Syfte Metod Population Resultat Kvalité
Work stress among newly graduated nurses in relation to workplace and clinical group supervision Blomberg et al (2014) Sverige Att undersöka yrkesrelaterad stress hos nyexaminerade sjuksköterskor i relation till arbetsplats och klinisk
grupphandledning
Cross -sektional jämförande studie
Uppgifterna samlades in med hjälp av en numerisk skala (NRS-10) som mäter yrkesrelaterad stress, frågor om arbetsplatsen och klinisk grupphandledning.
113 av 200 svarade på enkäten. De jobbade i olika vårdenheter i Sverige och har tagit sin examen året innan studien designades.
Nyexaminerade sjuksköterskor
upplever stress på arbetet oberoende av arbetsplats.
Stressnivåerna var lägre för de som hade klinisk grupphandledning än de som inte hade det (p 0.002).
Sjuksköterskor som fick klinisk grupphandledning angav sig uppleva moderat nivåer av stress (md 6, q1 4, q3 7, range 2-9) medans
sjuksköterskor utan klinisk
grupphandledning uppgav högre nivåer av stress (md 8,q1 6, q3 9, range 2-10).
Medel pga. mindre studie.
Role stress and role ambiguity in new nursing graduates in Australia Chang & Hancock (2003) Australian
Att undersöka källor till rollstress och även förändringar i
rollstress hos nyexaminerade sjuksköterskor 2-3 månader efter
anställning och sedan 11-12 månader efter anställningen
Kvantitativ, enkätundersökning.
Pilotstudie med 20 deltagare först.
Five point Lickert scale och t-test användes för
datainsamling och analysen.
Efter en pilot studie med 20 deltagare,
I första studien svarade N= 154 (71 %)
nyexaminerade sjuksköterskor som jobbade 2-3 månader efter examen och i den andra studie 10-11 månader senare 110 av de initiala 154 svarade på enkäten.
Studien visade att nyexaminerade sjuksköterskor upplever moderata nivåer av stress på arbetsplatsen och det är inte mycket skillnad i
stressupplevelsen från 2-3 månader och 11-12 månader i arbetslivet. 15 % tyckte inte strategierna de använde för att hantera stressen var effektiva och 1 % tyckte inte alls de var effektiva.
Hög
Studien hade en hög
svarsfrekvens och alla delar i studien är välbeskrivna.
Socialisation of new graduate nurses to practising nurses. Feng & Tsai (2012) Taiwan Att undersöka upplevelser hos nyexaminerade sjuksköterskors socialisationsprocesse n Kvalitativ. Semistrukturerad intervjuer GT metod. Open-ended, in-depth, audio-taped, 2-4 timmar långa intervjuer. Av 36 kontaktade nyexaminerade sjuksköterskor
motsvarade sju stycken studiens kriterier och deltog.
Deltagarna
Jobbade i snitt 5,5 månader (SD 1,1) i deras dåvarande arbetsplats.
Tre tema hittades efter noggrann analys av alla intervjuer:
”Overwhelming chaos”, ”Learning by doing” och ”Being an insider”. Nyexaminerade sjuksköterskor kände kaos på arbetsplatsen och upplevde även jobbet som stressfyllt, de lärde sig hantera det genom att göra och lära sig och vara insider.
Medel Pga. mindre studie och begränsad generaliserbarh et. Job Standardization : Helping and Retention of Newly Graduated Nurses
Hsiung & Chiu (2009)
Taiwan
Att undersöka om standardiserade arbetsrutiner har effekt på jobbstress och avsikt att sluta på jobbet. Kvantitativ Korrelationell Cross sektion design. En själv administrerat frågeformulär användes för att undersökningen. Tre sjuksköterska direktorer och två legitimerad sjuksköterskor undersökte frågeformulären först. Chi square, Pearson correlation, independent t-tests och one-way Anova användes för att
undersöka relationer mellan jobbstress, avsikt att sluta och
bakgrundsdata.
214 (71% respons) nyexaminerade
sjuksköterskor som har jobbat i snitt 5,44 månader (SD = 3,20) på olika sjukhus
Standardiserade arbetsrutiner har betydande effekter på att minska nyutexaminerade sjuksköterskors yrkesrelaterade stressupplevelse och avsikt att sluta. Signifikanta resultat som visade att standardiserade
arbetsrutiner gav en mindre upplevelse av stress (r = -.36 , p < .001).
Hög
Svarsfrekvens Högt antal deltagare
