Selektiv Uppmärksamhet hos Personer med Insomni : En experimentell studie med bildbaserat Dot-probe task

Selektiv Uppmärksamhet hos Personer med Insomni: En Experimentell Studie med Bildbaserat Dot-probe task

Sammanfattning

Kognitiva modeller har föreslagit selektiv uppmärksamhet som en bidragande faktor till vidmakthållande av insomni. I denna studie tillämpades Dot-probe task inom ett experiment i syfte att undersöka huruvida graden av selektiv uppmärksamhet skiljer individer med insomni från en matchad grupp individer med normal sömn och hur en sådan selektiv uppmärksamhet i så fall är beskaffad. Även selektiv uppmärksamhet i relation till ångest och depression undersöktes. Resultaten visar på en signifikant skillnad mellan grupperna avseende selektiv uppmärksamhet samt att skillnaden inte kan förklaras av ångest och depression. Resultaten visar specifikt att den selektiva uppmärksamheten utgörs av svårigheter att avbryta fokus mot hot, snarare än en högre känslighet för upptäckande av hot. Dessa fynd innebär implikationer för terapeutisk behandling av insomni.

Nyckelord: insomni, selektiv uppmärksamhet, dot-probe task, disengagement, ångest.

Mikael Bermås & Andreas Kjellén Handledare: Markus Jansson-Fröjmark

Psykologexamensuppsats 30 p Vårterminen 2010 Örebro Universitet

Attentional bias in persons with insomnia:¹ An experimental study using the pictorial Dot-probe task

Mikael Bermås & Andreas Kjellén School of Law, Psychology and Social work,

Örebro University

Abstract

Cognitive models have suggested selective attention as a contributing factor of perpetuating insomnia. In this study the dot probe task was employed in an experiment in order to investigate whether the level of selective attention differentiates individuals with insomnia from a matched group of normal sleepers, and if any difference exist, the nature of such selective attention. Also, the relation of selective

attention to anxiety and depression was investigated. The results show that the groups differ significantly on selective attention, and that neither anxiety nor depression can account for these differences. The results specifically show that the selective attention consists of difficulty in disengaging from threat rather than heightened vigilance to threat. These findings may implicate the clinical view on insomnia treatment.

Keywords: insomnia, selective attention, Dot-probe task, anxiety, disengagement.

¹Psychologist Programme, Master’s Thesis. Supervisor: Markus Jansson-Fröjmark

Vi vill tacka

Markus Jansson-Fröjmark för hans stöd och engagemang som handledare under arbetets gång. Rikard Sunnhed och Marcus Lind för gott samarbete under rekryteringsförfarandet. Katarina Perälä vid studentcentrum för hjälp i sökandet efter kontrollgruppsdeltagare. Samt alla deltagare i experimentet för att de tagit sig tid att hjälpa oss i vårt bidrag till

Innehållsförteckning

Introduktion ... 5

Insomni ... 5

Definitioner... 6

Prevalens ... 7

Kognitiv modell för vidmakthållande av insomni ... 8

Selektiv uppmärksamhet ... 9

Uppmärksamhet ... 9

Selektiv uppmärksamhet (Attention Bias)... 10

Dot-probe task ... 11

Tidigare forskning ... 14

Frågeställning och syfte ... 16

Metod ... 17 Design ... 17 Deltagare ... 17 Material ... 20 Screeningredskap ... 20 Formulär ... 21 Stimuli ... 24

Apparatur och applikation ... 25

Procedur ... 27 Etiska överväganden ... 28 Analysmetoder ... 29 Resultat ... 29 Demografisk data ... 29 Manipulationskontroll ... 31 Latenstider, rådata ... 32 Selektiv uppmärksamhet ... 33

Kontroll för ångest och depression ... 34

Diskussion ... 35

Styrkor och svagheter ... 38

Framtida forskning ... 40

Introduktion

Sömnen är fundamental för människans hälsa och grovt uppskattat sover vi så mycket som en tredjedel av våra liv. För det stora flertalet fungerar sömnen som förväntat med insomning, sömn och uppvaknande och många tar för givet att sömnen kommer till dem när det är dags att återhämta sig efter dagen. Det vanliga är också att människor som sover bra, någon gång i livet upplever perioder av sömnsvårigheter som kanske kan förklaras av rådande

livsbetingelser. För vissa människor, fler än man kan tro, är dock en hel natts god sömn en efterlängtad lyx som sällan eller aldrig infrias. Ett uttalande som ”- Jag kunde inte sova i natt heller, låg och oroade mig för saker och kom inte ner i varv. Ju mer jag tänkte, desto svårare blev det att somna och till sist kom tankarna på hur allvarliga mina sömnproblem är och hur negativt de påverkar mitt liv”, beskriver hur problemet kan se ut för en person som lider av insomni.

Insomni

Insomni är den vanligaste typen av sömnstörning. Huvudsakliga kännetecken för insomni är svårighet att somna in, uppvaknanden under natten och/eller för tidiga uppvaknanden på morgonen, samt att dessa problem åsamkar ett betydande lidande för individen (American Psychiatric Association, 2000). Insomni kan bl.a. leda till lägre livskvalitet, försämrade prestationer, humörpåverkan och relationsproblem, samt utvecklande av psykiatriska diagnostillstånd som till exempel depression (Breslau, Roth, Rosenthal, & Andreski, 1996). Diagnosen insomni kan delas in i primär och sekundär. Vid primär insomni kan

sömnstörningen inte förklaras av någon psykologisk, medicinsk eller annan extern faktor såsom missbruk eller akut stressor. Vid sekundär insomni, som är mer vanligt förekommande, existerar sömnstörningen i samspel med psykologiska och/eller medicinska tillstånd som kan förklara delar av sömnproblematiken. Termen komorbid insomni förekommer också. Denna

avser samförekomst av primär insomni parallellt med ett annan, icke relaterad, psykiatrisk problematik.

Definitioner

De kriterier som DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) anger för den primära insomnin är:

A. Svårigheter att somna, täta uppvaknanden eller en känsla av att inte bli utsövd

under minst en månad.

B. Sömnstörningen (eller den åtföljande tröttheten under dagtid) orsakar kliniskt

signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga

avseenden.

C. Sömnstörningen förekommer inte enbart i samband med narkolepsi,

andningsrelaterad sömnstörning, störd dygnsrytm eller någon parasomni.

D. Störningen förekommer inte enbart i samband med någon annan psykisk störning

(t.ex. egentlig depression, generaliserat ångestsyndrom, konfusion).

E. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex.

drogmissbruk, medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada.

Inom forskningen har särskilda kriterier för generell insomni och dess undergrupper (varav primär insomni är en) tagits fram (Edinger, Bonnet, Bootzin, Doghramji, Dorsey, Espie, et al., 2004). Detta för att möjliggöra mer detaljerade studier på en bredare grupp än

bara den där DSM-IV kriterier för primär insomni (eller någon av de sekundära

insomnivarianter som där anges) uppfylls. På så vis kan en bättre representation av hela populationen med sömnbesvär uppnås, samtidigt som resultaten från olika studier görs mer jämförbara. Forskningskriterierna för generell insomni och primär insomni liknar i stort de DSM-IV kriterier för primär insomni som ovan beskrivits. Ett tillägg är dock kravet på att sömnbesvären ska föreligga trots adekvata möjligheter till sömn och adekvata omständigheter kring sömnen. Forskningskriterierna är också mer specifika i beskrivningen av vilka

dagtidsbesvär som orsakas av sömnproblemen och kräver minst ett av följande: trötthet; uppmärksamhets-, koncentrations- eller minnessvårigheter; social eller yrkesmässig dysfunktion eller skolsvårigheter; humörpåverkan/irritabilitet; sömnighet dagtid; förlust av motivation/energi/initiativförmåga; benägenhet till misstag/olyckor på arbetet eller vid bilkörning; spänningshuvudvärk och/eller magbesvär som följd av sömnproblem; oro kring sömnen.

Prevalens

Insomni är ett av våra vanligaste hälsoproblem och rapporteras av 10% av befolkningen (Ancoli-Israel & Roth, 1999), även om den siffran varierar beroende på hur insomni definieras i olika studier. I en sammanställnig av forskning för uppskattad prevalens av insomni (Ohayon, 2002) har hänsyn tagits till fyra olika definitioner: 1) Insomnisymptom, 2) insomnisymptom med dagtidsbesvär, 3) otillfredsställande sömn och 4) insomnidiagnos. Den första definitionen som är baserad på insomnisymptom i DSM-IV visade sig aktuell för ungefär en tredjedel av den generella populationen. För den andra definitionen,

insomnisymptom och dagtidsbesvär, är prevalensen mellan 9% och 15%. För definitionen som anger otillfredsställande sömn är siffran 8% - 18%. För den sista definitionen, där kraven på att uppfylla primär insomnidiagnos i enlighet med DSM-IV ställs, är prevalensen 6%. För

samtliga fyra grupper är prevalensen högre hos kvinnor än hos män. Insomnisymptom tenderar också att bli vanligare vid högre ålder, medan otillfredsställande sömn och fullständiga insomnidiagnoser endast varierar något mellan åldrar (Ohayon, 2002).

Kognitiv modell för vidmakthållande av insomni

Flera kognitiva förklaringsmodeller har föreslagits för vidmakthållande av insomni, i vilka det som kallas selektiv uppmärksamhet spelar en betydande roll (Espie, 2007; Harvey, 2002). Utgångspunkten i Harveys modell är att människor som lider av insomni har en förhöjd oro och negativa tankar angående sömn, sömnbesvär och dess inverkan på hälsa och dagligt fungerande. Detta leder till uppvarvning (eng. arousal) och oro som i sin tur leder till en överkänslighet och selektion för sömnrelaterade stimuli. Det kan handla om stimuli som kopplas till sömnlöshet på natten eller trötthet under dagen (Semler & Harvey, 2004). På detta vis blir uppfattningen av sömnproblematiken ytterligare förvrängd och individen ökar

ansträngningen för att somna in, något som i forskning har visat sig medföra negativ inverkan på möjligheten att faktiskt somna (Broomfield, Gumley, & Espie, 2006; Broomfield & Espie, 2005; Harvey & Greenall, 2003). (Se figur 1)

Leder till Förvärrar Dysfunktionella föreställningar Säkerhetsbeteende Störd perception av sömnproblematiken Selektiv uppmärksamhet och avläsning Uppvarvning och oro Oro och negativa tankar I sängen / under dagen

Sömnbesvär och dagtidsbesvär

Figur 1

Harveys (2002) kognitiva modell för vidmakthållande av insomni.

Selektiv uppmärksamhet

Uppmärksamhet

Fältet uppmärksamhet är ett av de bredaste och mest omfattande inom kognitiv psykologi (Ashcraft, 2006). Som term används uppmärksamhet för att beskriva en lång rad fenomen, från grundläggande fysiologiska tillstånd som uppvarvning (eng. arousal) och vakenhet (eng. alertness) till medvetande (eng. consciousness) och medvetenhet (eng. awareness).

Uppmärksamhet är en begränsad mental resurs, varför selektion måste göras för vad som i stunden ska processas (Brisson, LeBlanc & Jolicœur, 2009). Vissa uppmärksamhetsfunktioner aktiveras reflexmässigt i ögonblicket utan att medvetandet hinner kopplas in, medan andra ger oss tid att överlägga och låter sig styras av våra önskemål. Det förstnämnda handlar om processer som aktiveras för att föra sensorisk information till det kognitiva systemet. Exempel

på detta är alertness och arousal som är den grundläggande förmågan att reagera på

omgivningen genom att nervsystemet är vaket och mottagligt (Kolb & Whishaw, 1996, ref i Ashcraft, 2006), reflexive attention och orienting response som är förmågan att uppfatta förändringar (ex. en plötslig rörelse eller ett oväntat ljud) och potentiella hot i omgivningen (Ohman, Flykt, & Esteves, 2001) och spotlight attention som beskriver ett mentalt skifte av uppmärksamhetsfokus utan att blicken behöver förflyttas eller huvudet vändas (Posner, Snyder, & Davidson, 1980). Den andra typen av uppmärksamhet innefattas av mer medvetna processer, där vi i varierande grad själva väljer hur våra kognitiva resurser ska disponeras (Ashcraft, 2006). En selektion sker då mellan de stimuli som vi har omkring oss. Begreppet selektiv uppmärksamhet kan dels syfta på den naturliga urvalsprocess som sker då vår

uppmärksamhet riktas mot eller från olika potentiella mentala uppgifter, dels som uttryck för en skevhet i denna urvalsprocess, ett så kallat attention bias. Det är den senare betydelsen, selektiv uppmärksamhet som ett attention bias, som avses då begreppet används i denna studie.

Selektiv uppmärksamhet (Attention Bias)

Baserat på vad man vet om uppmärksamhetens begränsade kapacitet, kan man fråga sig vad som sorteras bort och vad som behålls i processen från det att våra sinnen först upptäcker något, till det att informationen når vårt medvetande. Ur evolutionärt perspektiv har det varit gynnsamt för oss att sortera ut och ge uppmärksamhet åt det som kan skada, döda, eller på annat vis vara hotfullt för oss. Men de funktioner som fungerat hjälpande för vår överlevnad kan även utgöra bekymmer i de fall då en oproportionerlig del av individens begränsade uppmärksamhet upptas av att söka hotbilder i omgivningen. Forskning visar exempelvis att ångestfyllda personer tenderar att vara mer benägna att uppmärksamma stimuli som för dem upplevs som hotande (Koster, Crombez, Verschuere & De Houwer, 2004). Selektiv

uppmärksamhet har beskrivits uppstå då uppmärksamheten har blivit extra känslig för, eller selektiv mot, en viss kategori av stimuli, till den grad att individens kognitioner blir påverkade av detta (Woods, Marchetti, Biello & Espie, 2009).

För individer som lider av insomni kan detta exempelvis innebära att sömnrelaterade objekt associeras till sömnsvårigheter, vilka i sig är ångestinducerande (Harvey, 2002), samt att sådana objekt tillägnas mer uppmärksamhet än andra kategorier av objekt. Detta medför en ökad ångest för dessa individer samtidigt som ångesten i sig tenderar att ytterligare öka

uppmärksamheten för hotande stimuli (Dalgleish & Watts, 1990).

Dot-probe task

Dot-probe task (DPT) är ett vedertaget och inom forskningen vida använt instrument för att mäta selektiv uppmärksamhet, inte minst i samband med psykologiska störningar (Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004; MacMahon, Broomfield, & Espie, 2006). DPT avser att objektivt mäta om en individs uppmärksamhet dras mot specifika och emotionellt hotande stimuli. Designen av DPT är besläktad med Posners paradigm om ”spotlight attention” som nämnts under avsnittet ”Uppmärksamhet”.

MacLeod, Mathews, & Tata (1986) introducerade DPT som ett bättre alternativ till det välanvända Stroop color-naming test (Stroop, 1935), för att mäta selektiv uppmärksamhet hos individer som diagnostiserats med hög ångest. En fördel med DPT jämfört med Stroop color-naming test var att DPT innefattade en neutral respons (knapptryckning) till ett neutralt stimulus (dot-probe) (MacMahon, 2006). Det har varit oklart huruvida Stroop verkligen enbart mäter selektiv uppmärksamhet eller om effekten, åtminstone delvis, kommer ifrån en ökad ”arousal” som påverkar svaret då detta ska ges muntligen, något som DPT har

överkommit genom den neutrala responsen (Marchetti, Biello, Broomfield, MacMahon, & Espie, 2006). I MacLeods första version av DPT presenterades två ord, ett hotande och ett

neutralt, på en VDU (visual display unit) och därpå en prick (dot-probe) bakom något av orden. Pricken kunde antingen presenteras bakom det hotande stimulit (kallades valid trial) eller bakom det neutrala stimulit (kallades invalid trial). Därpå mättes den tid det tog för testpersonen att med en knapptryckning ange när pricken uppmärksammats.

Dot-probe task har sedan dess modifierats och anpassats flitigt i olika studie- och forskningssammanhang. Exempelvis har såväl bilder (t.ex Ehrnman et al, 2002) som ord (t.ex MacMahon, 2006) använts som stimuli och innehållet har anpassats utefter den aktuella forskningsstudiens område. Trots tillkomna variationer så används DPT fortfarande för att mäta tiden det tar, det vill säga latenstiden, för en testperson att upptäcka, och ibland även ange positionen för, en neutral symbol (dot-probe) som föregåtts av kombinationer av hotande och neutrala stimuli. Kombinationerna är: neutral; hotande-neutral; och

neutral-hotande. Till detta kommer även att asteriskens placering alterneras mellan att visas bakom antingen det neutrala eller det hotande stimulit samt vid den övre eller nedre spatiala positionen. Detta för att kontrollera för preferenseffekter såsom testpersonens eventuella tendens att fokusera blicken vid den övre eller nedre bilden. Det bakomliggande teoretiska antagandet är att ett för individen hotfullt, eller känslomässigt engagerande, stimuli påverkar reaktionstiden åt något håll beroende på hur det presenteras i förhållande till neutrala stimuli.

Figur 1a Figur 1b

Exempel på facilitation (Figur 1a) och disengagement (Figur 1b). Neutral Hot

*

*

Som figur 1 visar så tilldrar det hotande stimulit testpersonens uppmärksamhet vilket i det första fallet (illustration 1a) verkar hjälpande för denne att upptäcka asterisken (dot-probe) snabbt, då uppmärksamheten redan riktas mot den plats där asterisken sedermera visar sig. Denna effekt beskrivs i litteraturen (Kimonis, Frick, Fazekas, & Loney, 2006) och benämns däri vid den engelska termen facilitation (alternativt vigilance), en benämning som även används i denna uppsats. Illustration 1b visar hur det hotande stimulit påkallar

uppmärksamhet vilket föranleder att testpersonen först tvingas avbryta uppmärksamheten mot dess spatiala position innan uppmärksamheten kan riktas mot annat ställe eller stimuli. Denna tidskrävande process benämns i litteraturen som disengagement, och så även i denna uppsats. Att göra en distinktion mellan facilitation och disengagement är av vikt för att öka förståelsen för hur selektiv uppmärksamhet är beskaffad, alltså huruvida problemen ligger i en

överkänslighet för upptäckande av hot eller i en svårighet att distrahera sig från hot. En sådan kunskap innebär teoretiska så väl som kliniska implikationer.

I den aktuella versionen av dot-probe task erhålles tre olika mått på, eller index för, selektiv uppmärksamhet. Det första är Facilitation som är måttet hur mycket snabbare testpersonen i genomsnitt svarar när asterisken visar sig bakom ett hotande stimulus (valid trial) jämfört mot den genomsnittliga latenstiden för svar när neutral-neutral kombination av bilder visas. Då hypotesen är att de hotande bilderna tilldrar sig uppmärksamhet så förväntas latenstiden bli kortare då asterisken visar sig bakom dessa jämfört mot om den visar sig bakom de neutrala bilderna.

Det andra måttet som kalkyleras i programmet är Disengagement som är måttet på hur mycket längre tid det tar för testpersonen att ange position för asterisken när denne visar sig bakom den neutrala bilden (invalid trial) i ett neutral-hotande bildpar jämfört mot den

är att det tar längre tid för testpersonen att svara då uppmärksamheten först måste avstyras från positionen där det hotande stimulit visats, för att fokusera på nytt vid den nya positionen.

Det tredje måttet är Bias vilket är ett sammantaget mått som anger det totala uppmärksamhets-”felet”.

Tidigare forskning

En genomgång av tidigare studier inom fältet ”selektiv uppmärksamhet och insomni” visar att det finns begränsat med forskning på området. I en av de studier som finns använde forskarna en variant av ”cognitive probe task” och fann att människor med primär insomni uppvisade selektiv uppmärksamhet gentemot bilder av väckarklockor som visade normal sovtid, i jämförelse med en kontrollgrupp bestående av människor med normal sömn (Woods et al, 2009). Detta tolkades i studien som stöd för hypotesen att selektiv uppmärksamhet leder till ökad kognitiv uppvarvning (eng. arousal) vid sänggående, vilket enligt flera teoretiska modeller är en bidragande faktor till vidmakthållande av insomni (Harvey, 2002; Espie, 2007). Denna studie kan kritiseras då neutrala stimuli inte användes. Detta försvårar slutsatsen om att det är selektiv uppmärksamhet gentemot just sömnrelaterade stimuli som mäts.

I en studie av MacMahon et al. (2006) användes dot-probe task för att jämföra tre grupper (primär insomni; dygnsrytmstörning, försenad sömnfas; och normala sovare) med avseende på selektiv uppmärksamhet gentemot sömnrelaterade stimuli, i det här fallet sömnrelaterade ord. Där fann man att gruppen med primär insomni uppvisade en högre uppmärksamhet mot dessa ord jämfört med kontrollgrupperna. Även detta tolkades som stöd för att individer med insomni har en förhöjd uppmärksamhet gentemot sömnrelaterade stimuli.

I en studie användes både Stroop task och ett ”mixed modality task” (visuellt och auditivt) för att undersöka om selektiv uppmärksamhet var större hos en grupp med primär

insomni jämfört mot två kontrollgrupper: normala sovare; och sömnexperter (anställda vid en sömnklinik). I denna studie fann man endast en skillnad då Stroop användes och då mellan insomnigruppen och sömnexpertgruppen, men inte mellan insomnigruppen och

normalsovarna. Användandet av ”mixed modality task” gav inte några skillnader grupperna emellan (Spiegelhalder, Espie, Nissen, & Riemann, 2008). Den ekologiska validiteten i ordbaserade stimuli kan dock ifrågasättas i de två ovanstående studierna, liksom hotvärdet i ord som ”pillow” och ”silence”, vilka bland andra användes i båda studierna.

Marchetti et al., (2006) använde sig av testet ICB (Induced Change Blindness) för att undersöka om en grupp med primär insomni i högre utsträckning påvisade selektiv

uppmärksamhet gentemot sömnrelaterade stimuli än dels en grupp med dygnsrytmstörning, försenad sömnfas och dels en grupp normala sovare. Resultatet av studien visade att gruppen med primär insomni påvisade en signifikant högre grad av selektiv uppmärksamhet än de övriga grupperna. Detta tolkades som stöd för att insomni är kopplat till en kognitiv uppvarvning, som kan uppskattas genom att mäta selektiv uppmärksamhet. Som sömnrelaterat stimulus i detta experiment användes en bild av en teddybjörn, då denna bedömdes vara starkt kopplad till sömn. Relevansen av detta stimulus för vuxna människor kan dock ifrågasättas.

Dessförinnan hade en liknande studie utförts då tre grupper: individer med dålig sömn; moderat sömn; och god sömn, testades med ICB-test (Jones, Macphee, Broomfield, Jones, & Espie, 2005). Resultaten visade att gruppen med dålig sömn uppvisade selektiv

uppmärksamhet medan gruppen med moderat sömn uppvisade viss selektiv uppmärksamhet och de goda sovarna inte visade sådan. I denna studie användes ett par tofflor som

Sammanfattningsvis pekar resultaten av tidigare studier, om än något tvetydigt, på en relation mellan selektiv uppmärksamhet och insomni. Dock har få av dessa studier

kontrollerat för variablerna ångest och depression, vilket får ses som en brist då forskning visar på ett samband mellan dessa och insomni (Fröjmark & Lindblom, 2008). Således har det inte kunnat uteslutas att den funna selektiva uppmärksamheten snarare är kopplad till ångest och/eller depression än till insomni.

Frågeställning och syfte

Flera moderna forskningsmodeller hävdar att selektiv uppmärksamhet spelar en viktig roll för, åtminstone, vidmakthållande av insomni (Espie, 2007; Harvey, 2002). Det övergripande syftet med denna studie är att undersöka om selektiv uppmärksamhet är relaterad till insomni. Detta avses att göras genom att jämföra en experimentgrupp med insomni och en kontrollgrupp med normal sömn, genom att använda det vedertagna testet Dot-probe task, som har överkommit en del av de validitetsproblem som andra vedertagna och välanvända test har kritiserats för (MacMahon, 2006). Bildbaserade stimuli har valt att användas då de gör ett starkare direkt intryck än ordbaserade stimuli (Mogg & Bradley, 1999). Vidare så har typ av bildstimuli, både neutrala och hotande, valts att utgöras av bilder av människor i vardagssituationer. Skillnaden mellan dessa stimuli är subtil jämfört med tidigare studier som exempelvis har jämfört ansikten mot diverse föremål (Kimonis et al., 2006) och väckarklockor utan motsvarande neutrala stimuli (Woods et al., 2009).

Mer specifikt avser studien att undersöka:

1) Huruvida personer med insomni har en selektiv uppmärksamhet gentemot bildbaserade, sömnproblemsrelaterade stimuli, jämfört mot en kontrollgrupp.

2) Huruvida den selektiva uppmärksamheten utgörs av förhöjd känslighet för upptäckande av hot alternativt reducerad förmåga att avbryta uppmärksamhet gentemot hot.

3) Huruvida detta samband existerar även med hänsyn tagen till inverkande ångest- och depressionsproblematik.

Metod

Design

Studien är experimentell och utformades utifrån en mellangruppsdesign, där kontrollgruppen matchades mot experimentgruppen med avseende på ålder och kön. Matchningen utfördes för att säkerställa att eventuella skillnader mellan grupperna inte kunde tillskrivas dessa variabler.

Deltagare

Antalet deltagare per grupp bestämdes till 21 stycken. Detta utifrån en studie som innefattar en omfattande beräkning av statistisk power baserat på tre tidigare studier om selektiv

uppmärksamhet (MacMahon et al., 2006). I denna kom man fram till att antalet deltagare per grupp behövde vara 21 stycken för att upptäcka signifikanta skillnader med power .8 då α nivån är .05.

Deltagare till experimentgruppen söktes via annons i en lokal dagstidning samt via affischer som sattes upp på Örebro universitet och på offentliga platser runtom i Örebro stad, såsom i biblioteket, på universitetssjukhuset och på allmänna anslagsplatser. I annonsen och affischerna framgick att personer som har och har haft sömnproblem under minst sex månader söktes för deltagande i ett experimentellt forskningsprojekt om sömnproblem. Rekryteringen sköttes i samverkan med ett parallellt behandlingsforskningsprojekt varför det i

självhjälpsbok. I annonsen och på affischerna angavs telefonnummer och e-postadress för intresseanmälan av att deltaga i studien. Gensvaret på denna annonsering blev stort, både via telefon och via e-post, vilka bevakades under en tvåveckorsperiod. De personer som tagit kontakt via e-post ombads att skicka telefonnummer för möjlighet att bli uppringda.

En första urvalsprocess skedde genom telefonscreening som baserades på Edingers (2004) forskningskriterier för insomni. Inkluderande kriterier var: minst 31 minuters varaktighet (Lichstein, Durrence, Taylor, Bush & Riedel, 2003) för ett eller fler av följande tre påståenden: 1) svårigheter att somna; 2) nattliga uppvaknanden med svårigheter att somna om; 3) för tidigt uppvaknande; alternativt att sömn som är kroniskt icke-restaurerande eller av dålig kvalitet. Kravet är att dessa sömnproblem föreligger trots adekvata förhållanden för sömn, inklusive miljöfaktorer. Vidare krävs minst ett av följande dagtidsymtom relaterat till de nattliga sömnsvårigheterna: trötthet; uppmärksamhets-, koncentrations- eller

minnessvårigheter; social eller yrkesmässig dysfunktion eller skolsvårigheter; humörpåverkan/irritabilitet; sömnighet dagtid; minskning av motivation/energi/ initiativförmåga; benägenhet till misstag/olyckor på arbetet eller vid bilkörning;

spänningshuvudvärk och/eller magbesvär p.g.a. sömnbrist; och oro kring sömnen. Övriga inklusionskriterier var: ålder mellan 18 och 75 år, god syn alternativt korrigerad dålig syn, goda färdigheter i svenska språket samt att sömnproblemen har funnits under de senaste sex månaderna.

Exkluderande kriterier var om sömnproblematiken exklusivt kunde förklaras av: förekomst av annan sömnstörande problematik såsom annan sömnstörning (t.ex restless legs syndrom, apné, hypersomni eller andra parasomnier); medicinsk eller psykiatrisk problematik; sömnstörande substansanvändning (medicin, droger och drycker); eller sömnstörande

miljöfaktorer. Telefonbedömningen innefattade även ISI (inklusionskriterium 15 poäng eller mer). Tidsåtgången för screeningen var cirka 15 minuter.

De 24 första personerna som uppfyllde kriterierna vid telefonscreeningen inbjöds till Örebro universitet för att genomgå ytterligare screening av sömnbesvär genom de

semistrukturerade intervjuerna, PRIME-MD (The Primary Care Evaluation of Mental Disorders) och DSISD (Duke Structured Interview of Sleep Disorders). Vid detta tillfälle administrerades även formulären: ISI (Insomnia Severity Index), HADS (the Hospital Anxiety and Depression Scale), WSAS (the Work and Social Adjustment Scale) och ESS (Epworth sleepiness scale). Samma inklusions- och exklusionskriterier gällde som vid telefonintervjun. Av de 24 personerna som efter screeningen bedömdes som lämpliga att ingå i studien

exkluderades 3 stycken i ett senare skede, på grund av att de inte genomförde testet på ett fullgott sätt (en deltagare tittade inte på skärmen under testet, en deltagare hade förkunskap om dot-probe task som kunde påverka resultatet och en deltagare klarade inte att bibehålla tillräcklig koncentration för att slutföra testet).

En kontrollgrupp till experimentgruppen rekryterades genom ett bekvämlighetsurval bland bekanta till experimentledarna samt bland personal och studenter på universitetet. Individer med självuttalad god sömn matchades mot experimentgruppsdeltagarna med avseende på kön och ålder och inbjöds att utföra dot-probe task. Innan dess kontrollerades att dessa uppfyllde följande kriterier: god syn alternativt korrigerad dålig syn; goda färdigheter i svenska språket; inte haft sömnbesvär under den senaste månaden; inga tydliga dagtidsbesvär kopplade till sömnproblem under den senaste månaden; ett regelbundet schema för sömn och vakenhet; inga sömnstörande medicinska problem; inga sömnstörande psykiatriska problem; ingen sömnstörande användning av läkemedel, droger eller drycker. Därtill administrerades formulären: ISI, HADS, ESS och Sömn-50.

Material

Screeningredskap

DSISD, Duke Structured Interview of Sleep Disorders, är en intervjumall för screening av sömnstörningar, utformad utefter de kriterier för sömnstörningar som anges i DSM-IV och ICSD-2. DSISD är uppdelad i fyra moduler: Sömnstörningar associerade med insomni, sömnstörningar associerade med hypersomni, dygnsrytmstörningar och sömnstörningar associerade med parasomni eller sömnrelaterade rörelsestörningar. DSISD har visat sig vara ett lättadministrerat och effektivt instrument för att bestämma en rad sömnstörningar, med acceptabel reliabilitet (κ =0.71 – 0.86 för olika DSM och ICSD kategorier) och med diskriminativ validitet (Carney, Ulmer, Edinger, Krystal, Knauss, 2009).

PRIME-MD, The Primary Care Evaluation of Mental Disorders, är ett patientformulär och en utvärderingshandledning för screening av en rad tillstånd som kan påverka möjligheten till sömn. De områden som ingår är somatisering, ätstörning, depression, ångest, alkohol, tvång och social fobi. Patientformuläret består av 28 frågor uppdelade i olika avdelningar för nämnda områden. Dessa ska besvaras med JA eller NEJ. Därtill tillkommer en fråga som inte har något diagnostiskt värde, utan som handlar om patientens egen upplevelse av sin allmänna hälsa. Utvärderingshandledningen används därefter av testledaren (i det här fallet) för att genom en semistrukturerad intervju ytterligare undersöka de områden som utifrån svaren i patientformuläret bedöms vara aktuella. Vid genomgång av utvärderingshandledningen sätts också arbetsdiagnoser för de olika områden som nämnts. PRIME-MD har visat sig vara ett bra redskap för att upptäcka funktionsnedsättningar på olika områden (precision = 88%) och det finns en samstämmighet mellan diagnoser ställda genom PRIME-MD och diagnoser ställda genom SCID-1(κ = 0.71)(Spitzer, 1994).

SÖMN-50 (endast för kontrollgruppen), är ett självskattningsformulär som designats för att upptäcka de typer av sömnstörningar som listas i DSM-IV. Formuläret består av 50

påståenden om individens sömn och ger för vart och ett av dessa fyra olika svarsalternativ för angivande av hur väl påståendet är riktigt för personen i fråga. Ett påstående kan lyda "Andra säger åt mig att jag snarkar" och svarsalternativen är Inte alls (1 poäng), Något (2 poäng), Ganska mycket (3 poäng) och Väldigt mycket (4 poäng). Olika påståenden i formuläret testar för de olika subskalorna Sömnapné, Insomni, Narkolepsi, Restless legs/PLMD, Störd

dygnsrytm, Sömngång, Mardrömmar, faktorer som påverkar sömnen och sömnbesvärens inflytande på dagtidsbesvär. Den totala poängen för var subskala räknas ut separat och olika gränsvärden tillämpas för de olika subskalorna. 3 poäng eller 4 poäng på ett enskilt item indikerar närvaron av ett symptom tillhörande en specifik sömnstörning. För att vidare undersöka för närvaron av en sömnstörning ska säkerställas att individen också skattat 3 eller 4 på något item i subskalan sömnbesvärens inflytande på dagtidsbesvär, eftersom

sömnbesvärens inverkan på individens vardagsliv är avgörande vid diagnossättnig. En valideringsstudie av Sömn-50 (Spoormaker, Verbeek, van den Bout, Klip, 2005) visar på resultat som indikerar att instrumentet är kapabelt att identifiera en rad vanliga

sömnstörningar utifrån DSM-IV (κ =.77) och att det därmed är ett behjälpligt redskap vid screening för dessa. Instrumentet har enligt studien hög intern validitet (Cronbach's α = .85), och acceptabla test-retest korrelationer (mellan .65 och .89).

Formulär

ISI, Insomnia Severity Index (Bastien, Vallières & Morin, 2001), är ett

självskattningsformulär som avser att mäta den självuppskattade omfattningen av insomni under den senaste tiden. Formuläret innefattar totalt sju frågor av vilka de tre första avhandlar (1) problem med att somna på kvällen, (2) ej ihållande sömn under natten och (3) för tidigt

vaknande på morgonen. Den fjärde (4) frågan undersöker hur nöjd/missnöjd individen är med sitt nuvarande sömnmönster. Fråga fem (5) undersöker i vilken utsträckning sömnproblemen påverkar det dagliga fungerandet. Fråga sex (6) undersöker i vilken utsträckning individen tror att sömnproblem är märkbara för andra i bemärkelsen att de inverkar på dennes livskvalitet. Den sjunde (7) och sista frågan efterfrågar hur oroad individen är rörande de nuvarande sömnproblemen. Samtliga frågor besvaras på en femgradig Likertskala (från 0 = Inte alls till 4 = Väldigt mycket) vilket ger att total maxpoäng är 28. Bedömningsgränserna för totalpoängen lyder: 0-7 = Ej klinisk insomni; 8-14 = Låg indikation på insomni; 15-21 = Klinisk insomni (moderat); 22-28 = Klinisk insomni (svår). En valideringsstudie av ISI påvisar hög validitet och tillförlitlig reliabilitet (test- retest = .76 – .78) samt acceptabel intern konsistens (Cronbachs α = .74) (Bastien et al., 2001). Cronbachs α beräknades även för det nu aktuella samplet och påvisade mycket hög intern konsistens (α = .96).

WSAS, the Work and Social Adjustment Scale (Mundt, Marks, Shear, & Greist, 2002), är ett självskattningsformulär bestående av fem frågor som undersöker i vilken utsträckning psykiska besvär har inverkat på förmågan att sköta vardagliga aktiviteter och relationer såsom: (1) arbete, (2) hem, (3) fritidsaktiviteter med vänner, (4) privata fritidsaktiviteter och (5) relationer. Svar ges på en niogradig Lickertskala från 0 = inte alls försämrad till 8 = mycket allvarligt försämrad. WSAS påvisar enligt forskning acceptabel reliabilitet (test-retest = .73), acceptabel till god intern konsistens (Cronbachs α mellan .70 och .94) och validitet (Mundt et al, 2002). Cronbachs alfa inom den nu aktuella studien var god (α = .85). WSAS administrerades endast för insomnigruppen då frågornas karaktär förutsätter befintlig sömnproblematik, vilket inte förväntades inom kontrollgruppen.

HADS, the Hospital Anxiety and Depression Scale,(Zigmond & Snaith, 1983) är ett självskattningsformulär som utvecklades av början på 80-talet för att möjliggöra

kostnadseffektiv screening för ångestsyndrom och depression hos patienter. Formuläret består av 14 items, där nr 1, 3, 5, 7, 9, 11 och 13 screenar för ångest och nr 2, 4, 6, 8, 10, 12 och 14 screenar för depression. HADS upptar en A4 sida och tar ca 5 minuter att fylla i. Formuläret har denna begränsade omfattning för att vara lättadministrerat och lätt för patienter att ta till sig. Allvarliga psykopatologiska symptom berörs inte i formuläret. Detta för att minska risken för icke sanningsenliga svar och istället öka effektiviteten i screeningen av lättare psykiatriska tillstånd. Formuläret berör inte heller fysiska indikationer på psykiatriska tillstånd för att undvika höga utslag till följd av medicinska tillstånd. Varje item utgörs av ett påstående och fyra svarsalternativ och beräknas enligt en 4-gradig skala, 0-3 poäng. 8 -10 poäng totalt på någon av de två subskalorna ångest eller depression indikerar ett gränsvärde med milda - måttliga besvär. Över tio ångest-, respektive depressionspoäng talar för ett kliniskt signifikant tillstånd. Studier som utvärderat HADS har funnit det att vara ett reliabelt och valitt

screeninginstrument för både ångest och depression (Herrmann, 1997; Bjelland, Dahl, Haug, Neckelmann, 2001). Den interna konsistensen i den aktuella studien beräknades separat för ångest och depression och påvisade god intern konsistens (α =.87 respektive α =.89).

ESS, Epworth sleepiness scale, är ett självskattningsformulär som används för att undersöka en individs generella nivå av dagtidssömnighet. Risken att under senaste tiden slumra till vid åtta olika vardagssituationer (som att titta på tv eller köra bil) skattas på en fyrgradig skala från 0 - 3. 0 = "ingen risk för att jag ska slumra till", 1 = "liten risk för att jag ska slumra till", 2 = "måttlig risk för att jag ska slumra till", 3 = "stor risk för att jag ska slumra till".

Formuläret kringgår det potentiella problemet med olika individers olika rutiner genom att undvika frågeformuleringar som exempelvis "Hur ofta slumrar du till framför tv:n?", då svaret på en sådan fråga skulle vara högst beroende av hur ofta och mycket individen tittar på tv. Istället efterfrågas risken för att slumra till närhelst individen tittar på tv. Vidare så är några av

vardagssituationerna av det slaget att vem som helst som inte har en ovanligt låg trötthetsgrad skulle kunna tänkas slumra till i dem (ex. ligger ned på eftermiddagen), medan andra

situationer är av ett sådant slag att det krävs en mycket hög trötthetsgrad för att kunna slumra till (ex. sitter och pratar med någon). Sammanräknad svarspoäng för de åtta frågorna hamnar mellan 0 – 24. ESS ger en signifikant distinktion mellan normalindivider och individer med olika kliniska tillstånd, så som sömnapné, narkolepsi och idiopatisk hypersomni (Johns, 1991). Medelpoängen för individer utan sömnproblem ligger runt 6, medan 16 poäng eller mer indikerar en hög nivå av dagtidssömnighet. Den interna konsistensen för ESS inom studien var acceptabel (Cronbachs α = .72).

Stimuli

Ett bildbibliotek skapades som innefattade totalt 100 bilder föreställande människor vilka användes som stimuli i experimentet. Samtliga bilder laddades ner från olika sidor på internet och bedömdes av tre personer, studiens två testledare och studiens handledare. Bedömningen avsåg huruvida bilderna sannolikt uppfattas vara hotande respektive neutrala för människor som lider av insomni. Av dessa bilder bedömdes 20 stycken vara potentiellt hotande för människor med insomni då de föreställde trötta eller sömnlösa människor i antingen

sömnrelaterad miljö såsom sovrum, eller vardagliga miljöer såsom en arbetsplats (se figur 2). Med ”hotande” avses att bilderna har ett innehåll som är relaterat till dessa individers

sömnproblematik på ett sätt som gör att de uppfattas som innehållsmässigt laddade samtidigt som de väcker en omedelbar kroppslig uppvarvning. De resterande 80 bilderna bedömdes vara neutrala då de föreställde människor i vardagliga situationer som uppvisade neutrala eller leende ansiktsuttryck (se figur 2). Bilderna bedömdes även okulärt med avseende på

förmån för mer konforma bilder. De bilder som sedermera användes i experimentet höll dimensionerna 7,8 x 10,5 centimeter.

Figur 2

Exempel på en sömnrelaterat hotande bild (vänster) och en neutral bild (höger).

Apparatur och applikation

Den aktuella versionen av dot-probe task erhölls på förfrågan av Dr Eva R. Kimonis vid Florida International University i Miami. Applikationen är framtagen inom ett av Kimonis tidigare projekt (Kimonis et al., 2006) och kördes av oss på en laptop Acer Extensa 5230, 2.2 GHz processor med 15 tums bildskärm. Dot-probe task bestod av ett övningsblock om åtta omgångar och fyra testblock om 10 omgångar vardera. Varje omgång inleddes med att ett X visades i 500 millisekunder vilket utgjorde den fixeringspunkt som testpersonen instruerades att rikta sin uppmärksamhet mot. Därefter visades två bilder åt gången, en lodrätt ovanför den andre, under 500 millisekunder, varpå en asterisk (dot-probe) visade sig antingen bakom den övre eller bakom den nedre bilden. Testpersonen instruerades om att så snabbt som möjligt, via tangentbordet ange asteriskens position (I-tangenten för övre position och M-tangenten för

nedre position). När någon av tangenterna tryckts ner så försvann asterisken och nästa

omgång av fixeringspunkt-bildpar-asterisk följde. Programmet parade slumpvis ihop bilderna utefter följande styrande konfiguration: 10 bildpar skulle bestå av två neutrala bilder och där asterisken visas bakom den övre bilden; 10 bildpar skulle bestå av två neutrala bilder och då asterisken visas bakom den nedre bilden; 5 bildpar skulle bestå av en neutral bild överst och en hotande bild nederst med asterisken bakom den övre bilden; 5 bildpar skulle bestå av hotande bild överst och en neutral bild nederst och asterisken bakom den övre; 5 bildpar skulle bestå av en hotande bild överst och en neutral bild nederst och asterisken bakom den nedre; 5 bildpar skulle bestå av en neutral bild nederst och en hotande bild överst och asterisken bakom den nedre.

Dot-probe task registrerade latenstiden, alltså den tid det tog från det att asterisken visade sig till dess att testpersonen angav dess position genom att trycka på någon av svarsknapparna. Tiden mättes i millisekunder och registrerades i en excel-fil. Programmet redovisar bland annat mått på facilitation, disengagement och bias. Även rådata som latenstider, andel felaktiga svar och bildkombinationer redovisas.

Indexet facilitation beräknas enligt följande: Facilitation = ½ x [(neutral-neutral/asterisk överst – hotande överst/asterisk överst) + (neutral-neutral/asterisk nederst – hotande

nederst/asterisk nederst)] (Kimonis et al., 2006). Denna formel medför att ett högre positivt värde representerar en högre grad av facilitation.

Index för disengagement beräknas enligt följande: disengagement = ½ x [(neutral-neutral/asterisk nederst – hotande överst/asterisk nederst) + (neutral-[(neutral-neutral/asterisk överst – hotande nederst/asterisk överst)] (Kimonis et al., 2006). Denna formel medför att ett högre negativt värde representerar en högre grad av disengagement.

Index för total bias beräknas genom att subtrahera disengagement från facilitation. Det innebär att ett högt bias värde kan bero på antingen en förhöjd orientering mot hotande stimuli, eller svårigheter att avbryta uppmärksamhet mot hotande stimuli, eller bådadera (Salemink, van den Hout & Kindt, 2007). Felaktiga svar, alltså i de fall där testpersonen angett fel position för asterisken, hanteras av programmet genom att exkluderas ur ovanstående beräkningar.

Procedur

Samtliga deltagare som godkändes i telefon-screeningen kallades till Örebro universitet för att genomgå ytterligare screening och utvärdering av sömnproblemens karaktär och omfattning. Deltagarna informerades om studiens moment och efter att de undertecknat ett informerat samtycke till att deltaga i studien ombads de att fylla i ISI och WSAS samt svarsprotokoll för DSISD och PRIME-MD. De två senare utgjorde grund för den semistrukturerade intervju som därpå följde. Därefter ombads deltagarna att fylla i HADS och ESS. Kontrollgruppen

screenades för inklusions- och exklusionskriterier och fick därefter fylla i ISI, HADS, ESS och Sömn-50. Därefter fick såväl insomnigruppen som kontrollgruppen instruktioner om dot-probe task, först skriftligen och därefter muntligen för att klargöra eventuella frågor som kvarstod. När deltagarna hade förstått instruktionerna ombads de att påbörja testet. Testet innefattade 8 övningsomgångar och 40 ”skarpa” omgångar och tog cirka 3 minuter att genomföra.

Efter genomfört test gjordes en utvärdering av hälften av de bilder som ingått i testet, då testpersonen ombads att värdera varje bild utifrån två olika skalor: skala 1 – ”bildladdning (eng. valence)” och skala 2 – ”uppvarvning (eng. arousal)”. För varje skala ombads

testpersonen att ange en siffra mellan 1-7, där 1 motsvarade ingen laddning/känsla i bilden och 7 motsvarade mycket stark laddning/känsla i bilden. Bildbiblioteket delades upp i två

”PowerPoint”-presentationer om 50 bilder vardera, varav 10 bilder var hotande. Varannan testperson utvärderade bilderna i ”PowerPoint 1” och varannan i ”PowerPoint 2”. Valet att inte låta varje deltagare utvärdera samtliga 100 bilder gjordes med hänsyn till tidsaspekten, då bildutvärderingen var en relativt tidskrävande process.

Avslutningsvis informerades testpersonerna om avsikten med testet och studien. De delgavs information om möjlighet att ta del av studiens resultat, samt informerades om vilken eventuell behandlingsgrupp de hamnat i. De testpersoner som hamnat i självhjälpsboks-gruppen tilldelades en självhjälpsbok samt två stycken ”tian-lotter” som tack för deltagandet i studien. De personer som hamnat i behandlingsgruppen informerades om detta samt ombads invänta vidare kontakt. Kontrollgruppsdeltagarna kompenserades med två stycken ”tian-lotter”.

Etiska överväganden

Samtliga deltagare i de båda grupperna fick inledningsvis under mötet ta del av skriftlig information om studiens innehåll (moment, risker, fördelar, etiska aspekter, möjlighet att avbryta studien, ersättning, hantering av personuppgifter och experimentledarnas

tystnadsplikt) för att därefter skriftligen kunna ge sitt informerade samtycke till deltagande i studien. I de två fall där det i intervjusituationen eller under studiens övriga moment framkom önskemål om eller behov av terapeutiskt stöd hänvisades dessa deltagare till Örebro

universitets psykologmottagning. I ett enskilt fall valde experimentledaren att avbryta

testningen, då den bedömdes innebära allt för stor påfrestning för deltagaren. Denna deltagare exkluderades ur studien (se beskrivning av bortfall under rubriken Deltagare).

Analysmetoder

Beroendevariablernas (indexen: Fac; Dis ; och Bias) samt formulärdatans normalfördelning testades gruppvis med Kolmogorov-Smirnov vilket visade att en del av datan inte uppfyllde kravet för antagande om normalfördelning. Vidare upptäcktes att variansen inte var homogen i några delar av datan. Dock är gruppstorlekarna identiska vilket gör F-statistik tämligen robust trots dessa avvikelser (Field, 2009). Således behövde inga vidare åtgärder vidtagas för att kunna analysera datan. Regressionskurvornas homogenitet (Homogenity of regression slopes) var icke signifikant vilket innebär att antagandet inte är brutet.

Medelvärden och standardavvikelser räknades ut med hjälp av SPSS 18.0 (PASW). För att analysera skillnader mellan gruppernas medelvärden för: ålder; ISI; HADS och ESS samt skillnader för indexen (fac, dis och bias) mellan grupperna, användes envägs ANOV:or. På grund av att delar av datan inte var normalfördelad samt att deltagarantalet var begränsat, testades förhållandet mellan sömnsvårigheter (ISI) och de tre indexen med Kendall’s tau (τ) korrelationer. ANCOV:or utfördes för att kontrollera för effekten av depression och ångest på de index som enligt ANOVA skilde signifikant mellan grupperna.

Resultat

Demografisk data

Inom båda grupperna, insomnigrupp (I) och kontrollgrupp (K), var könsfördelningen skev, dock var den identisk mellan grupperna, då 81 % av deltagarna i båda grupperna var kvinnor. Åldersspridningen för båda grupperna var mellan 20 och 72 år. Skillnaden mellan gruppernas medelålder var inte signifikant varför de kan anses vara likvärdiga i detta avseende vilket var väntat med tanke på det matchningsförfarande som tillämpades vid rekryteringen av

grupperna avseende sömnproblemens svårighetsgrad, då I på ISI rapporterade en mycket högre grad av sömnproblem än K. Likaså skattade I signifikant högre på båda HADS-skalorna vilket påvisar såväl högre ångest som depression inom I jämfört med K. Grupperna skilde sig inte åt avseende sömnighet, vilket rapporterades på ESS. Se tabell 1 för deltagarkarakteristika.

Tabell 1

Medelvärden, standardavvikelse och spridning för deltagarkaraktäristika. Insomni (I) Kontroll (K) F-statistik

Antal deltagare 21 21 Ålder 50,2 (16,5) Spridning = 20-72 50,4 (16,7) Spridning = 20-70 F(1,40) = 0,00 ns Kön Kvinnor 81% Kvinnor 81% - ISI 21,3 (2,2) 3,1 (2,5) F(1,40) = 637,22*** WSAS 23,9 (8,4) - - HADS (Ångest) 8,1 (3,7) 2,5 (2,6) F(1,40) = 32,59*** HADS (Depression) 6,2 (3,8) 1,9 (1,4) F(1,40) = 23,50*** ESS 7,7 (4,6) 6,7 (2,3) F(1,40) = 0,81 ns Not. ***p<.001

Standardavvikelse inom parentes

Då frågorna i WSAS förutsätter förekomst av sömnproblematik, administrerades formuläret endast för I varför inte en jämförelse går att göra mellan grupperna. Dock kan gruppens medelvärde (M = 23.9) jämföras med insomnigruppen i en tidigare studie (Harvey et al.,

2007) (M = 18.1) vilket indikerar en förhållandevis hög dagtidsproblematik för I inom den aktuella studien.

Manipulationskontroll

För att undersöka om det fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna med avseende på skattningar av de hotande och neutrala bilderna (laddning och uppvarvning) användes envägs ANOVA. I analyserna användes sålunda ”grupp” som oberoende variabel och som beroende variabler de hotande bilderna (bilduppsättning 1: laddning och uppvarvning; bilduppsättning 2: laddning och uppvarvning) och de neutrala bilderna (bilduppsättning 1: laddning och uppvarvning; bilduppsättning 2: laddning och uppvarvning). Deskriptiv statistik för dessa analyser finns presenterade i Tabell 2. Resultaten visade att I, jämfört med K, skattade de hotande bilderna i bilduppsättning 1 som signifikant mer laddade [F (1,20) = 15.03, p = .001] och uppvarvande [F (1,20) = 21.60, p < .001]. Denna signifikanta gruppskillnad noterades även för bilduppsättning 2 [laddning: F (1,18) = 11.87, p = .003; uppvarvning: F (1,18) = 13.18, p = .002]. Resultaten visade även att det inte noterades någon signifikant gruppskillnad för de neutrala bilderna. Detta gällde både bilduppsättning 1 [laddning: F (1,20) = 0.48, p = .50; uppvarvning: F (1,20) = 0.45, p = .51] och bilduppsättning 2 [laddning: F (1,18) = 0.19, p = .67; uppvarvning: F (1,18) = 2.48, p = .13]. Sammantaget visar dessa analyser att de

hotande bilderna var mer laddade och uppvarvande för I än för K samt att de två grupperna inte skilde sig åt signifikant med avseende på laddning och uppvarvning på de neutrala bilderna.

Tabell 2

Skattningar per grupp av de hotande och neutrala bildernas laddning och uppvarvning för de två bilduppsättningarna

Insomni (I) Kontroll (K)

Hotande bilder Bilduppsättning 1 (n=11) Laddning 4.7 (0.7) 3.4 (0.8) Uppvarvning 5.0 (0.8) 3.0 (1.1) Bilduppsättning 2 (n=10) Laddning 4.6 (1.0) 3.5 (0.5) Uppvarvning 4.6 (0.9) 3.4 (0.5) Neutrala bilder Bilduppsättning 1 (n=11) Laddning 2.4 (1.2) 2.7 (0.8) Uppvarvning 2.7 (1.2) 3.1 (1.1) Bilduppsättning 2 (n=10) Laddning 2.8 (0.7) 2.7 (0.6) Uppvarvning 2.4 (0.9) 2.9 (0.5)

Not. Medelvärden presenteras med standardavvikelser inom parentes.

Latenstider, rådata

Medelvärdet för de registrerade latenstiderna räknades ut utefter typ av bildpar: neutrala, både när asterisken visade sig bakom den övre (NNT) och den nedre (NNB) spatiala positionen; valida (mäter Fac), dvs. kombination av en neutral och en hotande bild och då asterisken visade sig bakom den hotande bilden (NEB och ENT); och invalida (mäter Dis), dvs. kombination av en neutral och en hotande bild då asterisken visade sig bakom den neutrala bilden (NET och ENB). I tabell 3 redovisas medelvärden och standardavvikelser för latenstider i millisekunder.

Tabell 3

Medelvärde, standardavvikelse och spridning för latenstider angivna i millisekunder.

Insomni (I) Kontroll (K)

Neutral (NNT och NNB) 513,23 (99,02)

Spridning 286,27 – 1514,17

463,11 (89,14)

Spridning 264,62 – 1553,98

Fac (NEB och ENT) 508,50 (90,19)

Spridning 312,02 – 1537,23

462,03 (95,33)

Spridning 253,87 – 1071,58

Dis (NET och ENB) 526,99 (117,42)

Spridning 279,61 – 1519,47

458,75 (87,37)

Spridning 260,30 – 1835,29

Not. Standardavvikelse inom parentes

Selektiv uppmärksamhet

De tre indexen facilitation, disengagement och bias räknades ut av DPT- programmet enligt tidigare beskrivna formler. De felaktiga svar som angivits under testet exkluderades

automatiskt från beräkning av indexen. Inom I var totalt 0,8% av svaren felaktiga (tre deltagare hade ett felaktigt svar och två deltagare hade två felaktiga svar) och inom K var 1,1% felaktiga (en deltagare hade ett felaktigt svar och fyra deltagare hade två felaktiga svar). I tabell 4 redovisas medelvärden och standardavvikelser för de tre indexen per grupp. Resultat av envägs ANOVA visar att det inte fanns en signifikant skillnad för facilitation, men att både disengagement och bias signifikant skilde mellan grupperna. Detta innebär att I har en

selektiv uppmärksamhet gentemot sömnrelaterade stimuli och att denna utgörs av svårigheter att avbryta uppmärksamhet mot hot, snarare än att benägenhet att lättare upptäcka omgivande hot.

Tabell 4

Skillnader mellan gruppernas medelvärden för indexen facilitation, disengagement och bias

Insomni (I) Kontroll (K) Skillnad

Facilitation 4,50 (39,87) 0,56 (18,34) F(1,40) = 0,17 ns

Disengagement -20,79 (38,29) 9,53 (27,35) F(1,40) = 8,72**

Bias 25,29 (56,74) -8,97 (32,04) F(1,40) = 5,81*

Not *p <.05, **p <.01, Standardavvikelser är angivna inom parentes

För att undersöka sambandet mellan graden av sömnproblemen och selektiv uppmärksamhet utfördes Kendall’s tau korrelationer mellan ISI och DPT-indexen för samtliga deltagare. Endast det totala utfallsmåttet Bias nådde signifikant korrelation med ISI. Se tabell 5.

Tabell 5

Kendall’s tau korrelationer mellan ISI och DPT-indexen för båda grupperna.

Facilitation Disengagement Bias

ISI .12 ns -.18 ns .23 *

Not . *p <.05

Kontroll för ångest och depression

Då både ångest och depression skattades signifikant högre för I jämfört med K, utfördes en ANCOVA för att kontrollera att skillnaden mellan grupperna för bias och disengagement består efter att ångest och depression kontrollerats för. Resultaten visar att ångest och depression, inte kan tillskrivas signifikant förklaringsvärde till skillnaden mellan gruppernas disengagement och bias. Detta innebär att det är grupptillhörigheten som förklarar denna skillnad även när ångest och depression tas hänsyn till.

Tabell 6

Grupptillhörighetens effekt på indexmåtten då ångest och depression kontrollerats för

F(1,38) Sign Disengagement R²= .200 Ångest Depression Grupp 0,039 0,768 6,760 .845 .386 .013 Bias R²=.191 Ångest Depression Grupp 0,139 2,373 6,691 .711 .132 .014

Not. Frihetsgrader inom parentes

Diskussion

Syftet med denna studie var att undersöka huruvida det finns ett förhållande mellan selektiv uppmärksamhet och insomni, samt hur ett sådant förhållande i så fall ser ut. De teoretiska antaganden och den modell (Harvey, 2002) som låg till grund för studien, menar att selektiv uppmärksamhet spelar en betydande roll för vidmakthållande av insomni, men specificerar inte på vilket sätt den selektiva uppmärksamheten är beskaffad. Med utgångspunkt i denna teori användes dot-probe task för att objektivt mäta selektiv uppmärksamhet gentemot bildbaserade sömnrelaterade stimuli för en grupp individer med insomni.

Resultatet av studien visar att en selektiv uppmärksamhet föreligger hos individer med insomni, vilket ligger i linje med ovanstående teoretiska modell och tidigare forskning.

I likhet med den aktuella studien fann MacMahon et al. (2006) att individer med insomni påvisade en större selektiv uppmärksamhet gentemot sömnrelaterade ord jämfört mot både normala sovare och mot individer med dygnsrytmstörning, försenad sömnfas. Även Marchetti et al. (2006) fann en selektiv uppmärksamhet hos individer med insomni, men fann också en viss selektiv uppmärksamhet hos en grupp med dygnsrytmstörning, försenad sömnfas. Jones et al. (2005) fann selektiv uppmärksamhet hos individer med dålig sömn, men inte hos individer med god sömn. Även i denna studie hittades stöd för att en mellangrupp med måttliga sömnproblem uppvisade viss selektiv uppmärksamhet. Genomgående för dessa mellangrupper är att graden av selektiv uppmärksamhet är betydligt svagare än för

insomnigrupperna, vilket indikerar att selektiv uppmärksamhet är en betydligt mer påtaglig komponent i insomni än i dessa andra typer av sömnproblematik. Det som särskiljer fyndet i den aktuella studien från de ovanstående är att den selektiva uppmärksamheten mellan grupperna tydligt skiljer sig, trots att skillnaden mellan hotande och neutrala stimuli bedöms vara klart mer subtil, samtidigt som använda stimuli har en högre ekologisk relevans. Att ställa bilder av trötta människor mot bilder av utvilade människor får ses som ett djärvt val i förhållande till hur tidigare studier har valt att kontrastera stimuli. Likaledes anser vi att bilder som framstår som hotande för att individerna med insomni kan identifiera sig med dem, är långt mer relevanta för denna typ av forskning än vad bilder på teddybjörnar (Marchetti et al., 2006) och tofflor (Jones et al., 2005) är.

Den signifikanta delen av den selektiva uppmärksamheten utgjordes av

”disengagement-effekten”, svårigheten att avbryta fokus från upplevda hot. Denna del av selektiv uppmärksamhet skiljer sig från ”facilitation-effekten”, förhöjd känslighet för att upptäcka hot, för vilken resultatet visade att ingen signifikant skillnad fanns mellan individer med insomni och individer med normal sömn. Om dessa resultat sätts in i Harveys modell

innebär det att det är svårigheter att avbryta uppmärksamhet mot upplevda hot som kan leda till störd perception av sömnproblemen och till att ångest och negativa tankar ytterligare förstärks vilket sammantaget leder till att sömnproblematiken förvärras. De teoretiska implikationer som detta medför är att fokus inom forskning bör ligga på att klargöra sådana mekanismer som handlar om att avbryta uppmärksamhet mot upplevda hot, snarare än mekanismer som verkar för att uppmärksamma hot. Forskning bör undersöka huruvida dessa svårigheter sammanfaller med eller till och med överlappar problem som ruminering. De kliniska implikationerna för behandling kan komma att utgöras av att hitta alternativa beteenden för att undvika att hotande stimuli utlöser svårigheter att släppa uppmärksamhet mot hot. De kan också handla om att lära ut tekniker för distraktion från hotande stimuli då sådana svårigheter har triggats. Vidare kan en behandling innefatta att rensa sovmiljön från sådana stimuli (t.ex väckarklockan) som kan tilldra och kvarhålla uppmärksamhet och därför leda till ökad kognitiv uppvarvning.

Att en signifikans inte hittades för facilitation-effekten kan spekulativt bero på: att det inte finns en sådan effekt; att exponeringstiden för bilderna var för lång; eller att testpersonen stelnar till reflexmässigt vid första anblicken av ett hot. Det finns stöd inom ångestforskning för att facilitation-effekten blir synbar vid kortare exponeringstider (<200ms) vilket i så fall kan förklara den uteblivna effekten i denna studie då exponeringstiden var 500ms (Koster et al., 2004). Kortare tider än 500ms kan användas vid presentation av vattenkannor och spindlar, men ter sig dock vanskligt vid presentation av komplexa bilder av människor, då testpersonen måste ha en rimlig chans att uppfatta vad bilden föreställer. Det är heller inte långsökt att spekulera kring att personer automatiskt stelnar till vid åsynen av hot eller obehag, då det är gynnsamt för vår överlevnad att först avbryta vad vi håller på med för att

kunna mobilisera oss och välja en lämplig strategi för att bemöta det annalkande hotet (Koster et al., 2004).

En skillnad kan ses i rådatan mellan gruppernas latenstider i millisekunder och då att insomnigruppen konsekvent var långsammare än kontrollgruppen. Enligt Koster et al.(2004) förlängs latenstiden med graden av hotvärde i stimuli, något som skulle kunna förklara skillnaden i de hotande bildkombinationerna. Dock lämnar det en fråga angående varför samma skillnad finns i de neutrala bildparen. Denna fråga hittar vi inget svar på, men den kan spekulativt förklaras av en disengagement-effekt hos insomnigruppen som dröjer kvar över neutrala bildkombinationer och ger en förlängd svarslatens även för dessa.

Tidigare forskning visar på en koppling mellan insomni och ångest (Dalgleish & Watts, 1990; Johnsson, Roth & Breslau, 2006; Jansson-Fröjmark & Lindblom, 2008). Det är därför märkligt att ångestvariabeln inte givits mer utrymme i studier av selektiv uppmärksamhet kopplad till insomni. Då mätningar inom studien påvisade en klart högre ångest och depression inom insomnigruppen jämfört med kontrollgruppen, var det viktigt för oss att kontrollera för ångest- och depressionsfaktorerna för att kunna undersöka det unika sambandet mellan selektiv uppmärksamhet och insomni. Resultaten visade att ett sådant samband kvarstod även sedan hänsyn tagits till ångest och depression. Slutsatsen kan dras att selektiv uppmärksamhet återfinns hos individer med insomni oavsett vilken nivå av ångest och depression som ingår i problematiken.

Styrkor och svagheter

En styrka i studien är valet av mätredskap då DPT kringgår svagheter som följer med andra jämförbara test så som Stroop color naming task vilket har kritiserats för oklarheter angående vad som egentligen mäts då deltagarnas svarsangivelse skett muntligen. I den aktuella studien valdes bildbaserade stimuli framför ordbaserade. Ordbaserade stimuli har tidigare använts i

DPT-baserade studier, exempelvis MacMahon (2006), men förutom tveksamheter gällande ”hotvärdet” i sömnrelaterade ord som ”pillow” och ”silence” kan relevansen för ordbaserade stimulin generellt antas vara lägre än för bildbaserade motsvarigheter (Mogg & Bradley, 1999). Det finns också exempel på tidigare forskning där bildstimuli använts, men där valet av bilder och bildkategorier kan ifrågasättas, både gällande relevans och jämförbarhet. I Woods et al.(2009) används exempelvis inga neutrala stimulin, vilket gör det svårt att värdera relevansen i valda hotande stimuli. Det finns också exempel på DPT studier där

människoansikten och uttryck blandas eller ställs mot föremål som brödrostar och kottar (Kimonis et al., 2006), kategorier vilkas jämförbarhet kan ifrågasättas. I den aktuella studien har den ekologiska validiteten ökats genom att kraven på bildinnehåll och bildkategoriernas jämförbarhet höjts. Endast människor porträtteras i de hotande och neutrala bildkategorierna och bildinnehållet visade sig, inte minst efter utvärdering av bilderna, vara specifikt hotande för individer med insomni. Stor vikt har även lagts vid att utesluta bilder som uppenbart sticker ut ur mängden, gällande så väl innehåll som bildkvalitet. Att den skillnad som fanns mellan individer med insomni och individer med normal sömn upptäcktes trots subtila skillnader mellan hotande och neutrala stimuli pekar på att valet av stimuli var lyckat.

Ytterligare en styrka med studien ska nämnas då det kan konstateras att den

experimentgrupp som rekryterats i studien är mycket lik ett kliniskt urval av individer med insomni (t.ex. Harvey, Sharpley, Ree, Stinson, & Clark, 2007). Detta stöds dels genom den, i jämförelse med andra studier, mycket höga och kliniskt signifikanta skattningen på ISI och på WSAS. Generaliserbarheten till ett verklig klinisk population är därmed mycket hög.

Som svaghet i studien ska nämnas att viss oklarhet råder kring definitionen av insomni hos experimentgruppen. Insomni är en sömnstörning som kan se väldigt olika ut för olika individer, både gällande innehåll och allvarsgrad. Då screeningförfarandet var tvunget att

skötas inom en begränsad tidsram fanns inte tid för att i detalj utreda om insomnin per individ föll inom kategorierna, primär eller komorbid. Vad gäller demografin hos deltagarna kan sägas att vissa åldersgrupper är betydligt mer välrepresenterade än andra, vilket är synd då denna skeva fördelning försvårar eventuella analyser av ålderns betydelse för selektiv uppmärksamhet vid insomni. Detsamma gäller för könsfördelningen då det rådde en kraftig överrepresentation av kvinnor.

Vid utvärderingen av bildbiblioteket översattes och användes de två måtten

”bildladdning (eng. valence)” och ”känsloupplevelse (eng. arousal)”. Skillnaden mellan dessa begrepp visade vara något svår att ta till sig för experimentdeltagarna, vilket möjligen kan ha påverkat bildutvärderingen som helhet.

Framtida forskning

Vid utförande av liknande studier eller vid replikering av denna studie bör några saker betänkas. Dels bör tiderna för fokuseringskryss och exponering av bilderna ställas in olika. Några testpersoner uppgav att de invaggades i ett snarast meditativt tillstånd på grund av det regelbundna tempot som hölls av fokuseringskryss-stimuli-asterisk-sekvenserna. Detta

regelbundna monotona tempo kan tänkas ha påverkat svarstiderna då testpersoner kan ha fallit in i rytmen och svarat i enlighet med denna.

Det krävs mer forskning för att öka kunskapen om generaliserbarhet för disengagement-fyndet. I studien har givits förslag på hur behandling med målet att minska svårighet att släppa fokus mot hot kan utformas. Dessa vilar dock på det teoretiska antagandet att slutsatser som gäller millisekund-exakta resultat i DPT kan generaliseras till att också gälla tidsramar som är aktuella inom behandling.

En annan fråga för framtida forskning är huruvida det föreligger en skillnad mellan disengagement-effekt till följd av interna hot i förhållande till externa hot. I studien är det externa hot (bilder) som testats för. Dock har dessa bildstimuli föreställande trötta människor ett förmodat identifikationsvärde för individer med insomni, något som försvårar

specificeringen av vad som utgör det registrerade hotvärdet i dessa stimuli. Vidare utvärdering av hotvärdet i bildstimuli kan därför vara av intresse för att klarlägga vari hotet ligger.

Handlar det om den direkta upplevelsen av bildinnehållet eller om en mer djupgående identifiering med individen på bilden?

Det ska bli intressant att följa utvecklingen av forskning inom insomni och selektiv uppmärksamhet. Det ska även bli spännande att se om denna forskning leder till nya behandlingsmetoder som tar hänsyn till disengagement-effekten, och om detta i slutändan leder till bättre sömn för patienterna.