Hästterapi för barn med autism - En litteraturstudie

Hästterapi för barn med autism

Hippotherapy for children with autism

Författare: Linda Axelsson och Rebecka Eriksson

Höstterminen 2019

Examensarbete: Grundnivå, 15 hp Huvudområde: Arbetsterapi

Arbetsterapeutprogrammet

Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Ahmed Amer, leg. arbetsterapeut, Universitetssjukvårdens forskningscentrum Örebro.

Örebro Universitet

Institutionen för hälsovetenskaper

Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi Svensk titel: Hästterapi för barn med autism

Engelsk titel: Hippotherapy for children with autism Författare: Linda Axelsson, Rebecka Eriksson Datum: 06/01 - 20

Antal ord: 7038

Bakgrund: Barn med autism kan ha problematik gällande det sociala sammanhanget, den

sensoriska bearbetningen samt motoriken. Dessa faktorer kan försvåra dagliga aktiviteter för barn med autism. Arbetsterapeuters roll är att utreda människors resurser och problematik samt identifiera behoven av förebyggande, förbättrande och eller kompenserande åtgärder genom aktivitet. Ridning och sysslor i stallet kan uppmana barnen till att utföra lekar och övningar som bidrar till att behålla och bygga upp fysisk balans, motorisk förmåga, social interaktion samt kommunikation med andra barn och vuxna. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hästterapi som intervention för barn med autism. Metod: Genom denna litteraturstudie besvaras syftet genom en översikt där interventioner, miljöer och effekter beskrivs utifrån kvalitativa och kvantitativa artiklar. Artiklarna söktes genom två databaser, Cinahl Plus with Full Text och PubMed. Kvalitetsgranskningen utgick från

Forsberg & Wengströms checklistor för kvalitativa, kvantitativa samt kvasi- experimentella artiklar, detta för att se över artiklarnas kvalitetsgradering, låg, medel eller hög. Resultat: Resultatet av hästterapi visade att den sociala och fysiska miljön anpassades. Barnens motoriska samt sociala färdigheter förbättrades i vissa studier, där barnen fick förbättrad balans, blev mer socialt aktiva med andra barn och vuxna samt tog mer initiativ till lek och samtal. Slutsats: Utifrån resultatet av genomförd litteraturstudie är det möjligt att dra slutsatsen att hästterapi kan ha en positiv inverkanpå barn med diagnosenautism, men att mer forskning behövs från ett arbetsterapeutiskt perspektiv.

Innehåll

2.2.1 Arbetsterapi för barn och ungdomar med autism ... 4

2.3 Hästterapi ... 5

2.3.1 Hästterapi från ett arbetsterapeutiskt perspektiv ... 5

3. Syfte ... 6 4. Metod ... 6 4.1 Design ... 6 4.2 Litteratursökning ... 6 4.3 Urval ... 7 4.4 Kvalitetsgranskning ... 8 4.5 Dataanalys ... 9 4.6 Forskningsetiska överväganden ... 9 5. Resultat ... 9

5.1 Hästterapi som intervention ... 10

5.2 Fysisk och social miljö ... 11

5.2.1 Social miljö ... 11 5.2.2 Fysisk miljö ... 11 5.3 Effekter av hästterapi ... 12 5.3.1 Social interaktion ... 12 5.3.2 Kommunikation ... 12 5.3.3 Motorik ... 12 6. Diskussion ... 13 6.1 Resultatdiskussion ... 13 6.2 Metoddiskussion ... 14 7. Slutsats ... 16 Referenser ... 16 Bilaga 1 Bilaga 2

1.

Inledning

Som arbetsterapeut ställs man ständigt inför en stor mängd av utmaningar, vars lösningar ska vara evidensbaserade metoder som bygger på gedigen arbetslivserfarenhet och forskning. Ibland går svar även att finna inom relativt oortodoxa, kanske rent av okonventionella metoder från områden som i dagsläget är till synes oexploaterade, eller i alla fall nyfunna av vetenskapen.

Hästterapi har funnits och brukats i 2400 år sedan under antikens Grekland. Fokus på den tiden var mer åt det fysioterapeutiska hållet. Ryttaren skulle träna på att hålla kroppen i samma position som när denne stod på marken, vilket gav ryttaren en möjlighet att med hästens “hjälpande hov” träna kroppen till rätt position (1).

Hästterapi väcker funderingar om vad området handlar om från det arbetsterapeutiska perspektivet då det inte finns tydlig information om vilka interventioner som används. Eftersom stor del av forskningen riktar sig mot fysioterapi blir avsikten med denna litteraturstudie därför att sammanställa befintlig forskning och belysa användandet av hästterapi för barn med autism från ett arbetsterapeutiskt perspektiv.

2.

Bakgrund

2.1 Autism

Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders (DSM-5) är en manual som används vid psykiatriska utredningar över hela världen och används som en vägledande diagnoskod i den svenska sjukvården. För en autismdiagnos ska enligt DSM-5 två kriterier uppfyllas: 1) begränsningar i social kommunikation och socialt samspel samt 2) begränsning i repetitiva beteendemönster, intressen och aktiviteter (2). Autism är en begåvningsstörning som visar sig tidigt, redan vid 3 års ålder och som förväntas finnas kvar hela livet (3). Autism tar sig i uttryck genom svårigheter gällande kommunikation med brister i kroppsspråk, ögonkontakt och det sociala- och emotionella samspelet. Litteraturen beskriver att autism är

utvecklingsrelaterad eftersom symtom och svårighetsgrad varierar utifrån ålder och utvecklingsnivå (4).

Personer med autism innehar även ett bristande intresse för eller har inga kamratrelationer. Det beror på att den sociala förmågan som bygger på en intuitiv förståelse på hur en annan människa tänker eller känner saknas hos barn med autism. Autism har länge beskrivits som en social störning, eftersom det bristande sociala samspelet innebär att barnen inte tar initiativ till lek med andra barn och vuxna (5). Autismens tillhörande symtom är nedsatt social interaktion och kommunikation där barnen bland annat har svårigheter med ögonkontakt, läsa av

ansiktsuttryck, förstå andra människors tankar och känslor samt att uttrycka sig verbalt. Många barn kan använda sig av tal, men då inte alltid i ett kommunikativt syfte (6).

Kommunikation innefattar att överföra information med talspråk och kroppsspråk. Signaler från barn kan vara medveten eller omedveten kommunikation. Alla människor oavsett funktionsnedsättning kan på något vis kommunicera och kan ses som en tvåvägsprocess där ett utbyte av tankar, känslor och information sker via tal, kroppsspråk, symboler, ljud, mimik eller tecken. Kommunikation kräver en mottagare som tar emot det sända meddelandet och

ger någon form av respons tillbaka via en gemensam kommunikativ förmåga eller ett gemensamt språk (7).

I den mänskliga hjärnan bearbetar bland annat proprioceptiva, vestibulära samt taktila signaler och personer med autism har någon form av störning i denna bearbetning. Finns det en

bristande integration i dessa signaler resulterar det till en sämre kroppsuppfattning, bristande koncentrationsförmåga samt svårigheter med att planera och genomföra samordnade rörelser till en helhet (7). Personer med autism kan redan i tidig ålder uppfattas som motoriskt

klumpiga och fumliga, vilket visas tydligare i grovmotoriken än finmotoriken (3).

2.1.1 Konsekvenser i vardagen

Eftersom barn med autism har svårigheter med att förstå sociala sammanhang innebär det att barnet också har problematik att förstå andra personers uppfattningar, känsloliv och avsikter (8). Att interagera i sociala grupper är en stor del av människans aktivitet (9) och definieras som grupper där människor träffas för olika informella och formella syften som påverkar vad människorna gör. Grupper kan erhålla olika regler och normer, vilket kan betyda att

människor formas i den specifika gruppen. På grund av detta kan barn med autism ha

svårigheter med kamratrelationer i exempelvis skolan eftersom det är sociala grupper där flera barn och vuxna interagerar tillsammans (8).

Barn med autism har också problematik gällande sensorisk bearbetning där barnen är överkänsliga för ljud, lukt och känsel. Dessa underliggande nedsättningar skapar hinder för deras förmåga att utveckla sociala relationer, funktioner i den vardagliga miljön (som

klassrummet eller lekplatsen) och lära sig de sociala reglerna (10). Barnen kan ha svårigheter med att vara delaktiga i lekar med andra barn, eftersom många lekar kan anses för svåra och innehålla för många regler, exempelvis att spela fotboll (8).

Bristande kommunikationsförmåga är en annan svårighet som tillhör diagnosen vilket kan leda till kommunikationssvårigheter i det dagliga livet. Barn med autism använder sig inte alla gånger av talet för att meddela om något är bra eller inte, utan det kan lättare använda sig av visuella bilder eller föremål för att förmedla information till en annan person (8). Förbarn med autism kan det vara svårt att påverka sin omgivning eftersom deras kommunikation inte är lika utvecklad som ett barn utan diagnos, vilket kan medföra att barnet inte riktigt förstår innebörden i vad som sägs mellan personer. Den sociala världen kan ses som obegriplig för ett barn med autism när ord bara är ord eller att föremål bara är föremål (8).

Föräldrar eller lärare till barn med autism behöver implementera lugna, trygga och

rutinmässiga platser runt barnet, där skola och hemmiljö räknas in. Saknas dessa faktorer kan konsekvenserna skapa förvirring, otrygghet och stress hos barnet (9). På grund av nedsatt motorik kan olika vardagsaktiviteter ta längre tid för barnet att lära sig. Exempel på aktiviteter där barn med autism kan ha svårigheter i är att äta, leka samt på- och avklädning (8).

2.2 Arbetsterapi

I den arbetsterapeutiska rollen ingår det att utreda människors resurser samt fysiska och psykiska problematik och identifiera behov av förebyggande, förbättrande och, eller kompenserande arbetsterapeutiska åtgärder (11). Arbetsterapeuten motiverar och stöttar människor till att uppnå en aktivitetsbalans med hjälp av strategier för att medvetandegöra och anpassa aktivitetsmönster, vanor, rutiner och roller som påverkar dess görande.

Arbetsterapeutiska åtgärder innefattar bland annat att förebygga risk för nedsatt förmåga att göra de aktiviteter som en person vill, behöver eller förväntas göra samt att förbättra eller kompensera för nedsättningar gällande denna förmåga (11).

Aktivitet innebär att en individ utför en handling eller en uppgift (12). Inom arbetsterapi är aktivitet ett centralt begrepp och definieras som något meningsfullt för personen som utför den specifika aktiviteten (13). Meningsfullhet utgör känsla av sammanhang, vilket är nära förknippat med hälsa och välbefinnande. Genom att barnen får vara engagerade i

meningsfulla aktiviteter byggs en förmåga att bringa harmoni i en annars ostrukturerad tillvaro (12).

Kielhofner beskriver att utförandekapacitet är en viktig komponent för människan. Utförandekapacitetens betydelse för människan är de fysiska och mentala förmågor som ligger till grund för ett kvalificerat utförande av vald aktivitet i den utomstående miljön (10). Under barndomen sker flera betydande förändringar vad gäller viljekraft och

utförandekapacitet (10). Förändringar som dessa gör det möjligt för barnet att utvecklas till en aktiv person som formar sitt individuella sätt att tänka och känna och ligger till grund för senare kompetens i livet. Ständiga förändringar genom lek och integration i nya miljöer leder till fler upplevelser och erfarenheter vilket resulterar i en större kännedom om den egna utförandekapaciteten (10).

Alla människor ingår i ett större sammanhang som påverkar hur vardagen och livet skapas och ser ut. Sammanhanget kan vara en social miljö där familj, släkt, arbete eller den helhet som bildar det samhälle som människan lever i (12). Denna miljö är viktig att förhålla sig till vad gäller meningsfulla aktiviteter. Det är den individuella individen själv som skapar sina val av meningsfulla aktiviteter genom sina erfarenheter och upplevelser.

Enligt litteraturen (12) finns det finns flera aspekter av meningsfullhet, däribland att vara socialt delaktig och att ha kontakt med omvärlden. För personer med psykiska

funktionsnedsättningar är det av större vikt att utföra sociala aktiviteter tillsammans med och dela upplevelsen med andra människor. Sociala aktiviteter bidrar till att stärka identitet och rollmönster i livet samtidigt som det ger en känsla av tillhörighet (12). Personer som finner meningsfullhet och delaktighet i ett sammanhang får uppleva gemenskap, att vara

betydelsefull för andra, att få hjälpa samt få en social uppskattning (12).

Som arbetsterapeut måste vetskapen finnas om att inget råd fungerar för alla och alltid. I arbetet som arbetsterapeut gäller det att prova sig fram, vara kreativ och finna individuella lösningar att använda sig av mot barn med autism (3).

Människans miljö definieras av de sociala, fysiska, politiska samt ekonomiska

förutsättningarna i omgivningen som påverkar vår motivation och utförandet av aktiviteter (10). Exempel på den sociala miljön är familj, vänner, bekanta eller vårdgivare (8) och kan vara avgörande för barnets utförande av aktiviteter. Ställer sig den sociala miljön negativt kan det ge motsatt effekt för barnets vidare utveckling (10). Exempel på faktorer i den fysiska miljön kan vara trottoarkanter, staket, trappor och dörrar där samtliga avgör hur människan kan ta sig fram och hur stor ansträngning som krävs. Flera faktorer som bidrar är andra människors förväntningar, lagar, regler och arbetskrav. Även sociala normer kan påverka människors handlingar, aktivitet och motivation (10). Flera dimensioner i miljön påverkar människans aktivitetsliv då med tanke på att individer ofta är verksamma i en mängd olika kontexter så som hemmet, grannskapet, arbetsplatsen eller skolan, lekplatsen. (10). Miljön

erbjuder en uppsjö och resurser som möjliggör aktiviteter för människor men kan också begränsa eller markant styra handlingar.

2.2.1 Arbetsterapi för barn och ungdomar med autism

Autismsymptomen tar sig i uttryck i barnens tidiga år men genom intervention, kompensation och olika stödinsatser kan svårigheterna i vardagen minska (14). Genom att barn själva får välja aktiviteter uppnår de en tillfredsställelse och delaktighet som övergripande har ett stort värde vad gäller utveckling, självrespekt, värdighet och hälsa för att kunna klara sig själv så bra som möjligt i det vardagliga livet (4). Arbetsterapeutens grundläggande idé är att utförandet av aktiviteter påverkas av de miljöer som de utförs i. Samspelet mellan barnet, omgivningen och aktiviteten är samtliga faktorer som är avgörande för utförandekapaciteten. Målet med arbetsterapeutiska interventioner inom barnhabilitering är att öka barnets

självständighet och delaktighet i de aktiviteter som anses viktiga för dem i det vardagliga livet, nämligen i hemmet och skolan. Åtgärderna ska ha ett tydligt barnperspektiv där hela familjens intressen och önskemål är av betydelse (4).

En viktig faktor för arbetsterapeuten att ha i beaktning är barnets viljekraft. Viljekraften är behovet och längtan efter att agera och utföra en handling, där viljan finns att utföra aktiviteter som värdesätts och ger känsla av tillfredsställande (10). Här spelar barnets upplevelse av sin egen förmåga, intresse och värderingar in. Det syftar på barnets känsla av sin egen kapacitet samt effektivitet och att aktiviteten upplevs viktig ochmeningsfull att utföra. Intressen står för det barnet upplever som stimulerande och finner glädje i att utföra. Kapacitet, effektivitet, värderingar och meningsfullhet är samtliga sammanflätade faktorer i det vardagliga livet och kommer i uttryck i olika tankar och känslor i aktiviteter som barnet gjort, gör eller kanske kommer att göra. Förändringsprocessen ligger till grund för barnets aktivitetsutveckling och inbegriper barnets viljekraft, utförandekapacitet och vanebildning (10). Genom att arbetsterapeuten motiverar barnet kan de finna leken eller aktiviteten som rolig och tillfredsställande och lättare att utföra (12).

Hos yngre barn fokuserar arbetsterapeuten ofta på att förbättra barnets sensoriska bearbetning, sociala beteende, egenvård och deras deltagande i lek (9). Hos äldre barn och ungdomar kan målet med arbetsterapi fokusera på social och beteendemässig prestationsförmåga,

övergången till arbete och självständigheten i gemenskap.

Arbetsterapeuter arbetar tillsammans med flera andra professioner där samtliga utvärderar, planerar och genomför barnets habiliteringsprogram (6). Arbetsterapeuten har en lika stor roll i arbetet mot barn med autism som pedagoger och logopeder där arbetet riktas mot olika former av kommunikationsproblematik. Samtliga professioner arbetar i team men har sitt eget ansvarsområde. Arbetsterapeutens roll är att tillgodose att barnet blir mer delaktig i vardagliga aktiviteter genom användning av olika kommunikationshjälpmedel som bilder eller andra tekniska hjälpmedel. På så sätt får barnet möjligheten att vara delaktig och utvärdera åtgärder eller tycka till och sätta sina egna mål (13).

Det är viktigt att arbetsterapeuten utreder vilken svårighetsgrad av autism barnet tillhör och därefter utformar uppgifter utifrån individuella förutsättningar. Finner barnet uppgiften eller aktiviteten ointressant och tappar sin motivation riskeras lärandetillfället att gå förlorat. Arbetsterapeutens uppgift blir att ge barnet en utmaning som inte anses vara för svår men tillräcklig för att bibehålla motivationen (13). En annan viktig aspekt för att barnet ska

aktiviteten och motiverar och organiserar vardagen så en lärandesituation skapas. Aktiviteten måste vara meningsfull för barnet. Skulle en situation uppstå där aktiviteten inte är av värde eller att utförandet inte fungerar som planerat, riskeras motivationen att minska samt att barnet inte har intresse av fortsatt träning (13)

2.3 Hästterapi

Litteraturen visar att djur i många barns ögon är något älskvärt och att hästterapi är en uppskattad rehabiliteringsform för barn med autism (15). Interventionerna sker mestadels gruppvis om barnen ligger på samma erfarenhetsnivå vilket resulterar i att barnen får ett fysiskt och socialt utbyte. Övningar på hästryggen kan vara allt från att kasta boll till varandra på ridbanan, rida skogsritter till voltige, vilket är gymnastiska övningar på hästryggen (16). Barn med autism har olika förutsättningar vad gäller ridning. Oerfarna barn kan få en

medhjälpare som går bredvid och leder hästen samtidigt som instruktioner ges från ridläraren, medan barn med mer erfarenhet kan rida själva och sessionen blir mer som en traditionell ridlektion (16).

Hästterapi definieras som aktiviteter i häst- och stallmiljö där barnet får rida och utföra sysslor i stallet (16). Arbete i stallet kan också vara ett framgångsrikt koncept när det gäller barn med autism då rutiner och struktur är en viktig del i hästarnas hemmiljö (1). Att mocka, sopa och vårda hästarnas utrustning är samtliga aktiviteter som involverar kroppsarbete och utmanar barnets utförandekapacitet, samtidigt som arbetet inte ställer höga krav på kunskap eller prestation. När barnet får utföra kroppsarbete blir det självupplevt vad barnet känner att han eller hon klarar av eller inte, vilket kan ökasjälvkontroll och motivation (1). Hästterapi kan därför med samtliga delaktiviteter anses som en passande intervention för barn med autism. Det är samtidigt av vikt att tänka på att denna terapiform med hästar inte fungerar för alla barn med autism, då vissa barn kan hysa rädsla mot hästar (17).

Under vardagliga samtal mellan terapeut och barn, tillsammans i ett stall, kan barnet ofta koppla ihop hästarnas beteenden och situationer till sina egna erfarenheter. Barnet öppnar upp sig mer verbalt och kan själv analysera och reflektera över sin egen situation. Hästar kan på det sättet erbjuda flera olika ingångar som också öppnar upp ett starkare förtroende och relation till terapeuten. Det är också lättare för barnet att släppa sina tankar tillsammans med hästarna i stallet och locka fram känslor som annars lätt kan missas i “vanlig” terapi (18).

2.3.1 Hästterapi från ett arbetsterapeutiskt perspektiv

Hästterapi måste enligt forskning genomföras av utbildade och specialiserade arbets- och eller fysioterapeuter samt logopeder. Hästarna förknippas inte bara med ridning, utan även mot funktionella-, beteende-, sociala- och känslomässiga mål för det specifika barnet (19). Ridinterventioner kan ge möjlighet att hjälpa barnet att förbättra sina sociala och

kommunikativa förmågor. Med hjälp av engagemanget av både arbetsterapeut och hästskötare kan barnet få goda förutsättningar till att träna upp dessa färdigheter (19).

Enligt litteratur och forskning är hästterapi en betydelsefull intervention för att kunna utveckla olika färdigheter hos barnet gällande den sociala interaktionen, kommunikationen, balansen och motoriken. Fysioterapeuter använder sig också av hästterapi men med mer inriktning på barnets fysiska förmågor, såsom muskulär problematik, postural träning, motorik och balans (20). Det saknas forskning inom arbetsterapin med inriktning på hästterapins aktiviteter, miljöer för träning och delaktighet i vardagen till följd av hästterapi. Genom att utföra denna

litteraturstudie kommer resultaten från artiklarna analyseras och ställas samman och erhålla kunskap till samhället och den kliniska verksamheten.

3. Syfte

Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hästterapi som intervention för barn med autism.

Frågeställningar:

1. Hur ser den fysiska och sociala miljön ut för barn med autism vid genomförandet av hästterapi?

2. Vilken effekt beskrivs för barnen efter hästterapi?

4. Metod

4.1 Design

Med litteraturstudier skapas en översikt av forskning som redan finns samt att den utgår utifrån en tydlig frågeställning inom det valda området (21). Litteraturstudien fodrar en omfattande sökning, analys och sammanställning av tidigare vetenskapliga artiklar.

Litteraturstudien ska beskriva kunskapsläget inom interventioner med hästterapi och genom en syntes av samtliga artiklar och deras slutgiltiga resultat av interventioner kommer ny kunskap framställas inom området hästterapi och barn med autism (22).

4.2 Litteratursökning

Huvudorden i sökningen var “Occupational Therapy”, “Autism”, “Hippotherapy” och “Therapy”. Vid den slutliga sökningen påträffades flertal artiklar med nyckelord som “Hippotherapy” och “Autism”. Ämnesord kallas “MeSH” i databasen PubMed och “MH” i Cinahl. Sökorden “Horse”, “Occupational Therap” och “Therap” söktes med asterisk (*) för att kapa ändelsen i slutet, så kallad trunkering. Trunkering betyder att stammen på ordet reduceras och databasen söker med alla tänkbara ändelser (23). Se tabell 1 för sökmatris. Under litteratursökningen användes de Booleska operatorerna OR och AND. OR används när artiklarna ska innehålla ett av sökorden eller flera samtidigt som bildar ett sökblock. AND används när forskaren vill kombinera sökblocken med varandra (23).

Databaserna som valdes var “PubMed” och “Cinahl plus with full text” (Cinahl). PubMed och Cinahl innehar referenser inom sjukvård och omvårdnad (23) och ansågs vara bäst lämpade till denna studie. Inklusionskriterierna var hästterapi, aktivitet, autism och barn. I det sista steget i sökningsprocessen gjordes det manuella sökningar där referenserna av de relevanta artiklarna lästes igenom för att hitta artiklar som berörde det valda ämnet (24).

4.3 Urval

Litteratursökningen resulterade i 23 artiklar i Cinahl och 16 i PubMed. Avgränsningen som då hade gjorts var att artiklarna skulle vara högst 10 år gamla, skrivna på engelska, varit

granskade av en vetenskaplig kommitté (“peer review”) samt att barnens ålder var upp till 18 år, se tabell 1. Utifrån inklusionskriterierna utfördes urvalet i fyra steg där första urvalet var att läsa artiklarnas titlar, där fem artiklar exkluderades på grund av att de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Efter att samtliga abstract lästs under det andra urvalssteget

exkluderades endast en artikel därför att deltagarna hade en annan diagnos. Under det tredje urvalssteget exkluderades fem artiklar från Cinahl på grund av dubbletter, och under det fjärde och sista urvalet exkluderades åtta artiklar från PubMed därför att artiklarna inte fanns tillgängliga i fulltext eller att de var pilot- och litteraturstudier. Ytterligare faktorer att de exkluderades var exempelvis att artiklarna inte handlade om hästar eller så motsvarade inte artiklarnas resultat på studiens syfte och frågeställningar (24). Se artikelmatris, bilaga 1. Efter vidare kvalitetsgranskning (se 4.4) kvarstod 8 artiklar från Cinahl och 2 artiklar från PubMed som svarade på studiens syfte och inkluderades i litteraturstudien (24).

Tabell 1, sökmatris Nr Sökord Antal träffar Cinahl Antal träffar PubMed Urval 1 Efter Titel Urval 2 Efter Abstrakt Urval 3 Efter Dubbletter Urval 4 Efter Fulltext 1. Pony 391 1,662 2. Horses MH/MeSH 1,035 67,836 3. Horse* 3,395 118,010 4. Hippotherapy 519 289 5. Equestrian 98 447 6. Equine 1,331 86,562 7. MH Equidae 0 69,162 8. Equidae 4 69,251 9. Equine-Assisted Therapy MH/MeSH 113 170 10. MH Horseback Riding 533 0 11. Horseback Riding 604 269 12. 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 4,145 131,722

13. Occupational Therapists MH/MeSH 7,383 224 14. Occupational therapy MH/MeSH 19,238 12,856 15. Occupational Therap* 48,371 30,388 16. Therap* 1,483,824 3,103,099 17. 13 OR 14 OR 15 OR 16 1,483,824 3,131,388 18. Autism 22,876 49,032 19. Autistic Disorder MH/MeSH 20,865 19,810 20. Autistic 21,725 24,556 21. 18 OR 19 OR 20 26,133 49,934 22. 12 AND 17 AND 21 49 29 23. Peer Reviewed 33 29 24 Years: 2009 – 2019 33 27 25. Language 32 26

26. Age: All Child 0 – 18

23 16

27. Cinahl with full text 13 13 8 8

28. PubMed 11 10 10 2

Sökningen gjordes den 9/11 – 19

4.4 Kvalitetsgranskning

Syftet till att göra en kvalitetsgranskning gällande kvalitativ och kvantitativ forskning är för att all forskning ska vara öppen för kritisk granskning. Denna litteraturstudie utgick från Forsberg & Wengströms checklistor för kvalitativa, kvantitativa samt kvasi- experimentella artiklar. Granskning av kvalitativa, kvantitativa samt kvasi- experimentella studier är för att bedöma tillförlitlighet och om det finns systematiska fel (bias) som påverkar resultatet (24). Frågorna som ställs mot studiens granskning kan vara om syftet är tydligt formulerat,

metoden är noggrant beskriven samt kopplat till den teoretiska grunden samt resultat och det etiska resonemanget i artiklarna. Efter granskningen klassificeras studiernas kvalitét som låg, medel eller hög kvalitet (24), se bilaga 1 artikelmatris.

4.5 Dataanalys

I dataanalysen användes en innehållsanalys beskriven av Forsberg & Wengström (24). En innehållsanalys bidrar till ett systematiskt sätt att analysera innehållet i texter, som i sin tur bidrar till en ökad möjlighet att vara textnära och granska artiklarna noggrant. För att få en helhetsbild vad artiklarna handlade om var första steget i analysen att läsa dem flera gånger samt att en sammanfattning av varje enskild artikel användes som stöd för analysprocessen. Enligt Friberg kan detta beskrivas som en säkerhet för att alla artiklar har uppfattats på ett tillförlitligt samt korrekt sätt (22). I nästa steg fick meningar eller stycken som svarade på syfte och frågeställningar olika koder som beskrev innehållet, därefter skapades 3 kategorier utifrån syfte och frågeställningar. Koderna som bildades grupperades sedan till de skapade kategorierna. De 3 kategorierna som skapades var hästterapi som intervention, fysisk och

social miljö samt effekter av hästterapi. Innehållet inom varje kategori jämfördes och

grupperades ytterligare i underkategorier. Exempel på underkategorierna som användes till denna studie var social interaktion, kommunikation och motorik som samtliga är

underkategorier till Effekter av hästterapi.

I studien så erhölls det både kvalitativa och kvantitativa artiklar som analyserades. Eftersom resultatet i artiklarna presenteras på olika sätt fick olika delar i texterna markeras beroende på om det var kvalitativa eller kvantitativa studier. Kvantitativa studier presenterar delvis

resultaten utifrån siffror och statistik, därför markerades information som svarade på litteraturstudiens syfte och som påträffade i artiklarnas resultat- och diskussionsdel.

4.6 Forskningsetiska överväganden

Målgruppen studierna bestod av var till stor del yngre barn vilket betyder att vårdnadshavare fick ge sitt samtycke till forskningen (26). Studien baseras på redan befintlig forskning, med artiklar som var etiskt godkända av etikprövningsnämnden (27) i länderna där de skrivits. Utgångspunkten i forskning är att den ska göra gott och inte skada deltagarna varken fysiskt eller psykiskt och att deltagarna ska kunna dra sig ur studien utan att förklara orsak till varför. Deltagarna ska alla behandlas lika om det inte finns en etisk relevant skillnad, de ska få all information gällande studiens syfte och tillvägagångssätt samt ge sitt samtycke (26). Samtliga artiklar (28–37) har godkännande från en etisk kommitté samt att barnens föräldrar har gett sitt samtycke till studien (28, 29, 35, 37).

Denna litteraturstudie följde även Vetenskapsrådets riktlinjer om att som forskare inte blanda in personliga värderingar, vara kritisk och ifrågasätta forskningen, inte plagiera andra

forskares material samt vara öppna med hur forskningen bedrivits (27). Samtliga resultat i artiklarna som svarade mot denna studies syfte och frågeställningar redovisas i resultatet.

5. Resultat

Den slutgiltiga sökningen resulterade i 10 artiklar som användes till denna litteraturstudie och artiklarna var av kvalitativ (32, 35) och kvantitativ (28–31, 33, 34, 36, 37) ansats. Artiklarnas studier var genomförda i Australien (34), Kanada (28), Skottland (33), USA (30–32, 35–37) samt Taiwan (29), se artikelmatris, bilaga 1. Fem artiklar (28, 29, 31, 36, 37) hade som inklusionskriterier att barnen skulle ha en bristande erfarenhet av hästar sedan innan studien och resterande artiklar (30, 32–35) informerade ingenting om barnen hade tidigare

erfarenheter av hästar. Barnen som deltog i studierna hade diagnosen autism, var i åldrarna mellan 3 - 18 år och var som minst 6 stycken och som flest 116 stycken i studierna.

5.1 Hästterapi som intervention

Hästterapi som intervention genomfördes under 7–24 veckor, 1 gång i veckan mellan 45–60 minuter, artiklarna visas nedan i tabell 2, hästterapins tidsomfattning.Interventionerna med hästterapi beskrevs i 10 artiklar (28–37) och bestod av att barnen fick rida och utföra olika former av övningar och lekar både på hästryggen och på marken tillsammans med hästen. Hästterapin pågick även i stallet där barnen fick sadla, tränsa, borsta, tvätta och utfodra hästarna i mellan 15–30 minuter (28–30, 33, 34, 37). De sista minuterna av lektionen utförde ridläraren lekar som främjade socialisering hos barnen. Exempel på lekar kunde vara “följa läraren” där barnen på hästryggen skulle härma läraren genom att utöva stora rörelser med armarna eller styra hästen i olika riktningar. Efter lektionen så fick barnen äta lunch tillsammans där barnens klassföreståndare tog över ansvaret från ridlärarna (31).

Tabell 2. Hästterapins tidsomfattning

(Ref) Artikel Tidsomfattning

(28) Equine-Assisted Occupational Therapy: Increasing Engagement for Children With Autism Spectrum Disorder,

Okänt

(29) Effectiveness of a Standardized Equine-Assisted Therapy Program for Children with Autism Spectrum Disorder,

6 månader

(30) The Association Between Therapeutic Horseback Riding and the Social Communication and Sensory Reactions of Children with Autism,

18 veckor aktivt och 12 veckor i vila, totalt 30 veckor.

(31) The Impact of a Horse Riding Intervention on the Social Functioning of Children with Autism Spectrum Disorder,

7 veckor

(32) Parent Perceptions of Psychosocial Outcomes of Equine-Assisted Interventions for Children with Autism Spectrum Disorder,

Okänt

(33) Effects of Equine Assisted Activities on Autism Spectrum Disorder,

12 veckor (34) Randomized Controlled Trial of Therapeutic

Horseback Riding in Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder,

10 veckor

(35) Effect of Hippotherapy on Motor Control, Adaptive Behaviors, and Participation in Children With Autism Spectrum Disorder: A Pilot Study,

(36) The effectiveness of simulated developmental

horse-riding program in children with autism, 20 veckor (37) The effect of therapeutic horseback riding on social

functioning in children with autism 12 veckor

5.2 Fysisk och social miljö

Artiklarna (28–35, 37) innehöll information om den sociala miljön hos barnen samt så beskrev åtta artiklar (28–34, 37) den fysiska miljön runt barnen under studiernas gång.

5.2.1 Social miljö

Fem av artiklarna (29–31, 34, 37) använde sig av gruppinterventioner där barnen fick rida tillsammans i grupp om 2–5 barn. I tre artiklar (28, 32, 35) framgick det inte om

interventionerna var gruppintervention eller ej. I artikel 33 red barnen själva eller i par under ridinterventionerna.

I sju artiklar (28–31, 33, 34, 37) beskrevs hur den sociala miljön anpassas. Artiklarnas forskare beskrev att anpassningarna som gjordes, använde sig av ridlärare som ansvarade för interventionerna. Barnen fick mellan 1–3 medhjälpare vardera som ledde och eller gick på varsin sida av hästen för säkerhetsskäl samt för stöttning och instruktion.

Artikel 32 beskrev barnens sociala miljö där deras föräldrars perspektiv var i centrum angående ridinterventionerna och artikel 35 uppgav att ridläraren under interventionerna var en utbildad arbetsterapeut, men om barnen hade medhjälpare eller inte framgick ej. Övriga forskare använde sig av utbildade ridlärare för att genomföra hästterapin. De arbetade i stallen där studierna pågick (28–31, 33, 34, 37). I tre artiklar (31, 33, 37) beskrevs att det var av vikt att barnen skapade sig en god relation till sin specifikt utvalda häst för bästa resultat för interventionen.

5.2.2 Fysisk miljö

I tre artiklar (31, 33, 37) framgick det att barnen fick en personligt utvald häst av ridlärarna som ansåg sig vara mest lämplig för dem. Fyra artiklar (28–31) beskrev att interventionerna pågick på en ridbana utomhus om vädret tillät. Vid sämre väder erhölls en likadan ridbana inomhus att tillgå där barnen fick rida istället.

Artikel28 skrev att även ridbanorna var visuellt förberedda med färger och bilder på staket och väggar samt olika föremål som användes för lek på marken med häst och ridande. Föremål som användes var stolpar, ringar, färgglada hinkar och kottar där aktiviteter kunde vara att barnen skulle flytta ett föremål från ena sidan till andra sidan ridbanan. Artikel 30 hade liknande interventioner som artikel 28, men med skillnad att barnen fick träna på en mekanisk häst innan de fick interagera och utföra terapin med riktiga hästar av säkerhetsskäl. Artiklarna 29, 33 och 34 hade visuella bilder och bildscheman för att hjälpa barnen få rutin på stallmiljön samt vilken utrustning som skulle användas när, hur samt vart utrustningen hade sin plats i stallet.

Artiklarna (32–34) beskrev om barnens användande av sin egen utrustning, exempelvis hjälm och ridväst samt instruerade barnen angående hur viktig dessa skydd var för deras egen säkerhet.

5.3 Effekter av hästterapi

5.3.1 Social interaktion

Enligt åtta artiklar (28–30, 32-35, 37) förbättrades barnens sociala interaktion signifikant efter jämfört med före hästterapin. Sju av dessa (28–30, 32, 33, 35, 37) beskrev i sina studier att föräldrar och lärare upplever att barnens sociala förmågor förbättras i både hem- och skolmiljö samt fritidsaktiviteter där barnen tog fler initiativ till att interagera och leka med andra barn och vuxna. Enligt en artikel (29) beskrevs även att barnens problemlösande förmågor förbättrades. Artikel 32 beskrev att barnen skapade möjligheter att öka sin

interaktion med andra utanför den terapeutiska miljön genom ett mycket motiverande ämne att prata om, nämligen hästar och hästrelaterade aktiviteter eftersom det blev ett gemensamt intresse mellan dem. I en artikel (31) fanns ingen signifikant effekt på den sociala

interaktionen på barnen.

5.3.2 Kommunikation

Barnens kommunikation förbättrades av hästterapin enligt fem artiklar (28, 29, 31, 34, 35). Artiklarna beskrev att den verbala kommunikationen hos barnen förbättrades där barnen började använda sig av flera ord i hem- och skolmiljön, men också mot ridlärarna efter att studierna påbörjades. En artikel (35) beskrev att barnen blev mer öppna och mottagliga för kommunikationen som ridinstruktörerna gav till dem under interventionerna.

5.3.3 Motorik

Fem artiklar utvärderade barnens motoriska förmåga efter hästterapi (33–37), varav tre artiklar (33, 35, 36) studerade grovmotorik samt tre artiklar (33, 36, 37) utvärderade barnens finmotorik. I artikel 34 framkom inte vilken typ av motorik som undersöktes.

Två av artiklarna (33, 36) visadeen förbättring på det grovmotoriska förmågorna hos barnen med hjälp av hästterapin, där artikel 33 beskrev att barnens kroppsmedvetenhet ökade. Artikel 35 visade ingen signifikant skillnad på barnens motorik enligt undersökningarna.

Två av artiklarna (33, 36) som undersökte finmotoriken hos barnen visade signifikant förbättring. Artikel 37 skilde sig eftersom den studien använde sig av ett frågeformulär men med slutresultatet att det inte var signifikant skillnad på barnens finmotorik efter studiens avslut.

Artikel 36 var den enda artikelnsom utvärderade balansen hos barnen där resultatet hade en positiv påverkan av hästterapi. Enligt studien förbättrades balansen då ridningen och hästens mjuka rörelser utmanade barnens balans.

6. Diskussion

6.1 Resultatdiskussion

I föreliggande litteraturstudie har effekten av hästterapi gentemot barn beskrivits där

resultaten påvisades positiva med att använda hästterapi gentemot barn med autism (28–37). Resultatet i denna litteraturstudie visade att hästterapi kan förbättra den sociala interaktionen, kommunikationen, balansen och motoriken hos barn med autism (28–37). Detta styrks också i tidigare forskning (5, 19), där det beskrivs att hästterapi ger en positiv inverkan hos barnen i dessa förmågor. Hästterapin utfördes oftast i grupp under själva ridinterventionerna

tillsammans med medhjälpare (28–31, 33, 34, 37), där olika visuella samt fysiska föremål användes samt att barnen fick utföra övriga rutiner och sysslor i stallet (28–30, 33, 34, 37). Det var ett fåtal av artiklarna (33, 36) som resulterade i att hästterapi kan förbättra de motoriska förmågorna hos barnen eftersom interventionen tränar bålstabilitet, balans,

grovmotorik samt att barnen fick en ökad kroppsmedvetenhet. Annan forskning som beskrivit fördelar med hästterapi som intervention för barn med autism är att hästens gång är unik och ger en flerdimensionell och rytmisk rörelse som ständigt ger sensoriska insatser till hjärnan. Barn med autism har ofta minskad styrka, koordination samt muskeltonus som gör att de verkar motoriskt klumpiga. Ridningen utvecklar styrka eftersom barnet hela tiden anpassar sin kropp för att hålla balansen och styra hästen under förändringar i hastighet och riktning (8). Hästterapi kan på det sättet förbättra motoriken och det vestibulära sinnet, det vill säga balansen (7). Det kan resultera i att barnens motivation stöttas och de upplever större

självständighet genom aktiviteten som utförs (11). Det behövs mer forskning kring ämnet då det var ett fåtal artiklar som undersökte barnens motorik och bara två artiklar som visade positivt resultat på motoriken hos barnen. Mer forskning kan hjälpa den kliniska

verksamheten i hur motorik kan tränas med hästterapi för barn med autism samt deras motoriska förmågor.

Samtliga artiklar (28–37) i denna litteraturstudie är intressanta ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv eftersom aktivitet enligt litteraturen (13) är en grundläggande aspekt inom arbetsterapi. Målet med arbetsterapeutiska interventioner är att öka barnens självständighet och delaktighet i de aktiviteter som anses viktiga i vardagen nämligen i hem- och skolmiljön. Därför kan hästterapi vara ett bra sätt för barnen att träna upp sina fysiska och sociala

förmågor i aktivitet på ett motiverande och meningsfullt vis (4).

Resultatet visade att den sociala miljön hade betydelse då flertalet artiklar som inkluderades i litteraturstudien påvisade att barn med autism förbättrade sin sociala interaktion med hjälp av hästterapi (28–30, 32-35, 37), där barnen utvecklade sin talförmåga genom ett utökat

ordförråd (28, 29, 31, 34, 35). Enligt litteraturen (18) kan arbetsterapeuter dra fördel av detta i sitt arbete då barnet finner en mening med det sociala samspelet och det blir lättare för

arbetsterapeuten att nå fram och utveckla en god relation. Detta kan bero på att barnet har lättare att öppna upp sig i en mer “naturlig” miljö än i ett terapirum där det lätt kan bli stelt och onaturligt (18). Det kan därför vara en bra intervention för arbetsterapeuter att använda sig av i den kliniska verksamheten i arbetet med barn med autism.

Resultatet visade också att kommunikationen förbättrades (28, 29, 31, 34, 35) och att barn med autism blir mer delaktiga i vardagliga aktiviteter med familjen samt utökar sina sociala förmågor genom hästterapi. Resultatet stämmer även överens enligt forskning (19) där barnens föräldrar intervjuades. Föräldrar berättade hur deras barn tidigare inte visat något intresse av att leka med sina syskon, men efter interventionerna med hästterapi är mer

delaktiga och börjar närma sig samt tagit mer initiativ till lek, sökt mer ögonkontakt och ställt fler frågor i allmänhet. Resultatet i litteraturstudien visade två artiklar (28, 31) där barnen kommunicerade bättre i sin hem- och skolmiljö efter interventionen, vilket är en av arbetsterapeutens målsättningar med rehabiliteringsprocessen. Interventionen ska främja barnets vardagliga aktiviteter, nämligen aktiviteter i fritid-, hem- och skolmiljö (4). Eftersom fritid-, hem- och skolmiljön är viktiga faktorer i barnets vardag behövs mer forskning för att stärka evidensen som visar och informerar samhället om intervention förbarn med autism. Sammanfattningsvis visade samtliga studier att hästterapi kan ha en positiv inverkan på barn med autism. Hästterapi kan erbjuda barn med autism en stimulerande intervention där barnen öppnade upp sig mer verbalt och tog mer initiativ till att umgås och leka med andra vuxna och barn. Barnen fungerade bättre i sin hem- och skolmiljö (28, 30, 31, 33), vilket är positivt eftersom barnen kan ha kommunikationssvårigheter, brister i kroppsspråk, ögonkontakt och det sociala- och emotionella samspelet (5, 6, 8). Resultatet stämmer överens med vad litteraturen beskriver (18) eftersom barn med autism kan kommunicera genom hästen och koppla ihop hästens beteenden till sina egna personliga erfarenheter. Detta kan leda till att barnet skapar en starkare relation till personerna i sin omgivning och därför kan hästen vara ett bra redskap för arbetsterapeuten att använda sig av i arbetet med barn med autism.

Frågan är varför inte arbetsterapeuter använder hästterapi som en kompletterande intervention i större utsträckning. Enligt forskning (38) kan det bero på flera anledningar. Bland annat att det finns bristande vetskap om interventionen och att det är den största bidragande orsaken till att hästterapi inte implementeras i den terapeutiska behandlingen (38). En annan orsak som kan vara bidragande är den bristande tillgången till olika ridcenter som erbjuder hästar som passar in i rollen som terapihästar. Det krävs också en större medvetenhet om interventionen, fler utbildade arbetsterapeuter inom området, samt för ändamålet passande hästar. Det skulle leda till att barn med autism skulle kunna erbjudas hästterapi som komplement till traditionell arbetsterapi (38).

6.2 Metoddiskussion

Vid preliminärsökningen användes databaserna Cinahl, PubMed och PsykINFO (23), där PsykINFO valdes bort vid senare tillfälle eftersom databasen endast erhöll dubbletter. Artiklarna som påträffats vid den slutliga sökningen var både av kvalitativ och kvantitativ ansats, men det var få artiklar som hade en arbetsterapeut inkluderad i studierna. 7 artiklar i Cinahl och 5 artiklar i PubMed innehöll forskning gällande arbetsterapi, varav endast 3 artiklar var av intresse och uppfyllde inklusionskriterierna. Innan slutsökningen ändrades sökorden under flera omgångar i hopp om nya träffar i databaserna men utan framgång. För att bredda sökningen ytterligare användes Occupational Therap* som fritextord i både Cinahl och PubMed men resulterade inte med fler aktuella träffar än de som redan fanns. Slutligen användes Therap* som fritext i ett sista försök till att vidga sökningen vilket medförde att alla former av terapi uppstod. Sista steget i sökningsprocessen blev manuella sökningar där referenserna i de relevanta artiklarna lästes igenom för att på det sättet hitta artiklar som berörde det valda ämnet (24), men utan framgång. På grund av avsaknad av forskning med ett arbetsterapiperspektiv framskrivet användes därför studier med mer direkt inriktning på hästterapi generellt gentemot barn med autism i denna litteraturstudie. Genom att använda aktivitet som ett inklusionskriterie är ändå samtliga artiklar av relevans. Manuella sökningar utfördes i ett försök att få fler träffar men resulterade inte i ytterligare tillskott till

att hitta rätt sökord kan begränsat antalet relevanta artiklar som påträffats. Det kan samtidigt bero på att det saknas forskning inom området arbetsterapi för med barn med autism.

Risken för bias finns under det egna analysarbetet med litteraturstudien. Bias kan betyda att förutfattade meningar påverkar resultatet (24). Resultaten kan tolkas på olika sätt och därav få olika innebörder i artiklarna, särskilt eftersom de är skrivna på engelska. Översättningen gjordes från engelska till svenska, vilket kan medföra att feltolkning lätt kan ske. Risken för feltolkning minskade då artiklarna analyserades och samtliga resultat diskuterades mellan författarna. Text och meningar i artiklarna som svarade på studiens syfte och frågeställningar identifierades av författarna oberoende av varandra och vid jämförelse liknande det som identifierats i hög grad och utifrån detta skapades koder.

Det faktum att det var barnens föräldrar som svarade på frågeformulären gör även att risken för bias ökade (24). Vårdnadshavarna kanske trodde sig se ett bättre resultat än vad som egentligen förekom hos deras barn då de hade en positiv förväntan på interventionen, vilket kan ge en något högre skattning på effekten hos barnen. Stor del av studierna i denna litteraturstudie hade standardiserade mätinstrument vilket är av vikt för att säkerställa evidensen i resultaten (29–31, 33, 35–37).

Enligt kvalitetsgranskningen fick sju artiklar betyg medel (28–33, 37) och tre artiklar fick låg (34–36). Orsaken till varför artiklarna (34–36) fick en låg kvalitét beror på att de erhöll ett lågt antal deltagare i studien, bristfälliga materialbeskrivningar samt att de inte använde sig av reliabilitets- och validitetstestade instrument (23). I kvantitativa studier (28, 29, 31, 34, 36, 37) ska studiens studieprotokoll, material och metoder vara väl beskrivna och informativa, det ska vara ett större antal deltagare och patientmaterialet ska vara tillräckligt stort för att

besvara eventuella frågeställningar (24). Artiklarna (34–36) fick betyg låg, därför att dessa kriterier inte uppfyllde till högsta grad. Artikel 35 var också av kvalitativ ansats men skilde sig mot de andra då artikeln var en pilotstudie. En pilotstudie beskrivs som en studie i mindre skala än en vanlig studie (27). På grund av att det var en pilotstudie fick den kvalitégradering låg, men orsaken till att den ändå inkluderades till denna litteraturstudie var att den gav bra information som svarade till syftet (24).

Artikel 30 och 33 var båda kvasi- experimentella studier vilket kräver en välskriven frågeställning, ett stort patientmaterial, adekvata statistiska metoder samt reliabilitets- och validitets- testade instrument (24). Dessa två erhöll också betyg medel eftersom inte alla kriterier tillgodosågs.Artikel 32 var av kvalitativ ansats och använde sig av checklistor, självskattningsskalor samt semistrukturerade intervjuer med barnen och får därför betyg medel eftersom materialen var tydligt beskrivna samt att instrumenten var reliabilitets- och validitetstestade (24).

Hästterapi används som intervention i flera olika länder för barn med autism men det går inte att generalisera resultatet i denna litteraturstudie eftersom det är så få artiklar, samtidigt som det behövs mer forskning inom ämnet. Enligt Socialstyrelsen (39) finns det ridcenter i Sverige som sedan 1950-talet riktar sig mot habilitering samt rehabilitering för barn och vuxna med fysisk och eller psykisk problematik. Därför väcker det funderingar om varför inte fler artiklar, eller artiklar skrivna i Sverige påträffades i artikelsökningen.

7.

Slutsats

Utifrån resultatet av genomförd litteraturstudie är det möjligt att dra slutsatsen att hästterapi kan ha en positiv inverkan på barn med diagnosen autism. Arbetsterapeuter arbetar med att vardagen ska fungera för barn med autism. Resultaten av berörd forskning i denna

litteraturstudie visar att användningen av hästar är en intervention som består av flera aktiviteter för dessa barn. Hästterapi kan ge möjlighet att träna upp barnets sociala och

motoriska förmågor samt ge struktur och rutin i vardagen. Ridning som aktivitet visar sig vara en intervention där barnet utvecklas i sina bristande förmågor tillsammans med andra barn i samma situation. Detta visar positiva resultat i skol- och hemmiljö enligt barnens föräldrar och lärare. Barnen fick även större initiativförmåga vid lek och öppnade upp till sociala interaktioner, vilket enligt Kielhofner är en viktig del av barnens utveckling (10).

Denna studie visar att hästterapi är en intervention som kan användas som komplement till vanlig traditionell arbetsterapi. Med hjälp av hästterapi kan barn med autism få träning i aktivitet men också få vardagen att fungera samt bli mer delaktig i olika meningsfulla sammanhang.

Arbetsterapeuter som arbetar med hästterapi behöver utbildning, samtidigt som många ridcenter inte erbjuder hästterapi vilket kan vara en bidragande faktor till att interventionen inte är vanligt förekommande. Att införskaffa passande hästar kan vara en svårighet eftersom många hästar inte är lämpade, de måste handplockas efter storlek och psyke. Detta är faktorer som kan försvåra tillgängligheten för att använda hästterapi i den kliniska verksamheten eftersom det är många kriterier att uppnå. Genom fortsatt forskning kan det väcka intresse från kommuner att starta upp fler ridcenter som riktar sig mot rehabilitering i arbetet med barn med autism. Fortsatt forskning skulle även kunna använda sig av fler kvalitativa studier där arbetsterapeuter som arbetar med denna intervention kan delta och få möjlighet att

Referenser:

1. Silfverberg G, Lerner H, Ersta Sköndal högskola. Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: vård, behandling och terapi. Stockholm: Ersta Sköndal högskola : Fritze distributör; 2014. 187 s.

2. Autism- och Aspergerförbundet - Autism i DSM-5 [Internet]. [citerad 16 januari 2020]. Tillgänglig vid: https://www.autism.se/autism_i_dsm5

3. Mellgren Z, Lundin L. Psykiska funktionshinder: stöd och hjälp vid kognitiva funktionsnedsättningar. 2. uppl.. Lund: Studentlitteratur; 2012. 260 s.

4. Lagerkvist B, Lindgren C. Barn med funktionsnedsättning. 1. uppl.. Lund: Studentlitteratur; 2012. 382 s.

5. Malcolm R, Ecks S, Pickersgill M. ‘It just opens up their world’: autism, empathy, and the therapeutic effects of equine interactions. Anthropol Med. 04 maj 2018;25(2):220– 34.

6. Case-Smith J, Arbesman M. Evidence-based review of interventions for autism used in or of relevance to occupational therapy. Am J Occup Ther. juli 2008;62(4):412–29. 7. Cohen S. Fokus på autism: vad vi vet, vad vi inte vet och vad vi kan göra för att hjälpa

barn med autism. Stockholm: Cura; 2000. 224 s.

8. Gillberg C. Autism: medicinska och pedagogiska aspekter. Stockholm: Cura; 2002. 131 s.

9. Case-Smith J, O’Brien JC. Occupational therapy for children. 6. ed.. Maryland Heights, Mo.: Mosby/Elsevier; 2010. xv+857.

10. Kielhofner G. Model of human occupation: teori och tillämpning. 1. uppl.. Lund: Studentlitteratur; 2012. 544 s.

11. Vad heter det på svenska webb.pdf [Internet]. [citerad 08 oktober 2019]. Tillgänglig vid:

https://www.arbetsterapeuterna.se/media/1358/vad-heter-det-paa-svenska_webb.pdf

12. Eklund M, Gunnarsson B, Leufstadius C. Aktivitet & relation: mål och medel inom psykosocial rehabilitering. Lund: Studentlitteratur; 2010.

13. Eliasson A-C, Lidström H, Peny-Dahlstrand M. Arbetsterapi för barn och ungdom. Lund: Studentlitteratur; 2016.

14. Gokhale PS, Sawant P. Effectiveness of Occupational Therapy Intervention on Social Interaction Skills in Children with Mild Autism Spectrum Disorder. Indian J

Physiother Occup Ther. oktober 2015;9(4):229–34.

15. Pavlides M. Animal-assisted interventions for individuals with autism. London ; Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers; 2008. 208 s. (JKP essentials).

16. Trætteberg E. Ridning som rehabilitering. Oslo: Akilles; 2006.

17. Gasalberti D. Alternative therapies for children and youth with special health care needs. 2006;133–6.

18. Bornemark J, Ekström Von Essen U. Livet som stör: om hästunderstödd terapi i psykiatrisk öppenvård [Internet]. 2010 [citerad 20 november 2019]. Tillgänglig vid: http://sh.diva-portal.org/smash/get/diva2:416595/FULLTEXT01.pdf

19. O’Mahony R, Connolly E, Hynes P. A qualitative study of Irish parents’ views on hippotherapy, including its influence on their children’s home-based occupations. Ir J Occup Ther. 07 maj 2019;47(1):42–57.

20. Debuse D, Chandler C, Gibb C. An exploration of German and British

physiotherapists’ views on the effects of hippotherapy and their measurement. Physiother Theory Pract. december 2005;21(4):219–42.

21. Höglund-Nielsen B, Granskär M. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Tredje upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2017.

22. Friberg F. Dags för uppsats : vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur; 2017.

23. Willman A. Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. 4., [rev.] uppl.. Lund: Studentlitteratur; 2016. 186 s.

24. Forsberg C. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 4. rev. utg.. Stockholm: Natur & kultur; 2016. 216 s.

25. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. februari 2004;24(2):105–12

26. Denise F. Polit. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 10th ed.. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016. xiv+784.

27. Olsson H. Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 3. uppl.. Stockholm: Liber; 2011. 328 s.

28. Llambias C, Magill-Evans J, Smith V, Warren S. Equine-Assisted Occupational Therapy: Increasing Engagement for Children With Autism Spectrum Disorder. Am J Occup Ther. 11 december 2016;70(6):1–9.

29. Borgi M, Loliva D, Cerino S, Chiarotti F, Venerosi A, Bramini M, m.fl. Effectiveness of a Standardized Equine-Assisted Therapy Program for Children with Autism

Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord. januari 2016;46(1):1–9.

30. Ward S, Whalon K, Rusnak K, Wendell K, Paschall N. The Association Between Therapeutic Horseback Riding and the Social Communication and Sensory Reactions of Children with Autism. J Autism Dev Disord. september 2013;43(9):2190–8. 31. Harris A, Williams JM. The Impact of a Horse Riding Intervention on the Social

Functioning of Children with Autism Spectrum Disorder. :1–19.

32. Vanessa Xue-Ling Tan, Simmonds JG. Parent Perceptions of Psychosocial Outcomes of Equine-Assisted Interventions for Children with Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord. mars 2018;48(3):459–69.

33. Lanning B, Baier M, Ivey-Hatz J, Krenek N, Tubbs J. Effects of Equine Assisted Activities on Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord. september 2011;41(9):1897–907.

34. Gabriels RL, Pan Z, Dechant B, Agnew JA, Brim N, Mesibov G. Randomized Controlled Trial of Therapeutic Horseback Riding in Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. juli

2015;54(7):541–9.

35. Ajzenman HF, Standeven JW, Shurtleff TL. Effect of Hippotherapy on Motor Control, Adaptive Behaviors, and Participation in Children With Autism Spectrum Disorder: A Pilot Study. Am J Occup Ther. 11 december 2013;67(6):653–63.

36. Wuang Y, Wang C, Huang M, Su C. The effectiveness of simulated developmental horse-riding program in children with autism. Adapt Phys Act Q. april

2010;27(2):113–26.

37. Bass MM, Duchowny CA, Llabre MM. The effect of therapeutic horseback riding on social functioning in children with autism. J Autism Dev Disord. september

2009;39(9):1261–7.

38. Govender P, Barlow C, Ballim S. Hippotherapy in occupational therapy practice. South Afr J Occup Ther. augusti 2016;46(2):31–6.

39. HUT (Hästunderstödd terapi, ridterapi) [Internet]. SITENAME. [citerad 28 februari 2020]. Tillgänglig vid:

Bilaga 1, Artikelmatris

(år)

Titel Syfte Design, och datainsamling

metod

Deltagare Etik godkännande, kvalité

(28) C Llambias, J Magill- Evans, V Smit and S Warren, 2016 Kanada Equine-Assisted Occupational Therapy: Increasing Engagement for Children With Autism Spectrum Disorder. Effekten om arbetsterapi kan öka engagemanget gällande interaktioner med föremål, terapeuten eller hästen mot barn med autism.

RCT-studie

Inbjudan gjordes via en väntelista av en

ridningsförening och genom inbjudningsbrev från det lokala autismsamhället. En telefonintervju följdes av två screeningar möten.

19 deltagare där 7 av dem, 3 flickor och 4 pojkar vid ålder 4 - 8 tillhörde kontrollgruppen. Tidsperiod: 12 veckor á 1 timme/vecka.

Studien godkändes av universiteten, etiknämnden och föräldrar gav skriftligt medgivande.

Studiens studieprotokoll, material och metoder var väl beskrivna och informativa, patientmaterialet vara tillräckligt stort för att besvara eventuella

frågeställningar vilket ger kvalitébetyg medel. (29) M Borgi, D Loliva, S Cerino, F Chiarotti, A Venerosi, M Bramini, E Nonnis, M Marcelli, C Vinti, C De Santis, F Bisacco, M Fagerlie, M Frascarelli, F Cirulli 2015 Effectiveness of a Standardized Equine- Assisted Therapy Program for Children with Autism Spectrum Disorder.

I denna studie undersöktes effektiviteten av en

hästassisterad terapi för att förbättra anpassningsbara och exekutiva funktioner hos barn med autism.

RCT- studie

Halvstrukturerad intervju med föräldrar mha Vineland Adaptive Behavior scale (VABS)

Tower of London (TOL) är en utvärdering av

verkställande funktion, specifikt för att upptäcka brister i planering och problemlösning.

28 barn mellan 6-12 år, endast pojkar, varav 13 stycken tillhörde kontrollgruppen. Tidsperiod: 6 månader á 1 timme/vecka.

Studien godkändes av Ethical Committee of the Institution Superiore di Sanita, Rome, Italy

Föräldrarna kontaktades för skriftligt samtycke.

Studiens studieprotokoll, material och metoder var väl beskrivna och informativa, patientmaterialet vara tillräckligt stort för att besvara eventuella

frågeställningar vilket ger Kvalitébetyg medel.

USA (30) S- C Ward, K Whalon, K Rusnak, K Wendell, N Paschall 2013 USA The Association Between Therapeutic Horseback Riding and the Social Communication and Sensory Reactions of Children with Autism.

Denna studie undersökte sambandet mellan

terapeutisk ridning, social kommunikation och sensoriska processer. Singelgrupp, Kvasiexperimentell studie (Bekvämlighetsurval) (GARS-2)

Gilliam Autism Rating Scale: Second Edition SPCH- Scale (Sensory Profile School Companion)

21 barn deltog, 15 pojkar och 6 flickor.

Deltagarna deltog i en offentlig grundskola där distriktets autismprogram erhölls. Tidsperiod: 18 veckor á 1 timme/vecka. Godkänd av en etikkommité Studiens studieprotokoll, material och metoder var väl beskrivna och informativa, patientmaterialet vara tillräckligt stort för att besvara eventuella

frågeställningar vilket ger kvalitébetyg medel. (31) Androulla Harris, Joanne M. Williams 2017 Skottland The Impact of a Horse Riding Intervention on the Social Functioning of Children with Autism Spectrum Disorder.

Syftet var att se effekterna av hästridning på den sociala funktionen för barn med autism.

Kvantitativ

I denna studie används en fallkontroll före och efter intervention. För- och eftertest utfördes med “Childhood Autism Rating Scale”, andra upplagan (CARS-2) och beteende checklista (ABC-C).

26 deltagare, 6 - 9 år gamla, 22 pojkar och 4 flickor.

Tidsperiod: 7 veckor á 45 minuter/vecka.

Detta forskningsprojekt godkändes av University of Edinburgh Department of Clinical and Health

Psychology Research Studien godkändes av Ethics

Committee

Studiens studieprotokoll, material och metoder var väl beskrivna och informativa, patientmaterialet vara tillräckligt stort för att besvara eventuella

frågeställningar vilket ger kvalitébetyg medel.

(32) Vanessa Xue-Ling Tan, Janette Graetz Simmonds 2017 Australien Parent Perceptions of Psychosocial Outcomes of Equine-Assisted Interventions for Children with Autism Spectrum Disorder.

Hur föräldrarna uppfattar det sociala hos barn med autism.

Kvalitativ

Fem semistrukturerade intervjuer genomfördes och transkription av data

analyserades med hjälp av tolkande fenomenologisk analys.

Föräldrar till 6 barn mellan åldern 3 - 14 år.

Tidsperiod: Okänt

Godkännande från

universitetets etiska kommitté Materialen som användes var semistrukturerade intervjuer, checklistor och

självskattningsskalor. Dessa var tydligt beskrivna samt att instrumenten var reliabilitets- och validitetstestade vilket resulterade i kvalitétsbetyg medel. (33) Beth A. Lanning, Margaret E. Matyastik Baier, Julie Ivey-Hatz, Nancy Krenek, Jack D. Tubbs 2014 USA Effects of Equine Assisted Activities on Autism Spectrum Disorder.

Syftet med denna studie var för att avgöra om ett hästterapi-program påverkade positivt för livskvalitet för barn med autism. Kvantitativ Longitudinell- och kvasiexperimentell studie Två instrument användes: PedsQL (mäta hälsorelaterad livskvalitet) och CHQ (frågeformulär?)

25 deltagare, 21 pojkar och 4 flickor, mellan åldern 4 - 15 13 deltagare i

interventionsgruppen, och 12 deltagare i kontrollgruppen. Tidsperiod: 12 veckor á 1 timme/vecka.

Barnen fick sopa stallgångar, borsta och utfodra hästarna. Tiden på hur länge barnen utförde dessa sysslor är okänt.

Godkännande av institutionell gransknings styrelsen.

Studiens studieprotokoll, material och metoder var väl beskrivna och informativa, patientmaterialet vara tillräckligt stort för att besvara eventuella

frågeställningar vilket ger kvalitébetyg medel. (34) Robin L. Gabriels, Zhaoxing Pan, Briar Dechant, John A. Agnew, Natalie Brim, Randomized Controlled Trial of Therapeutic Horseback Riding in Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder.

Målet med denna studie var att utvärdera huruvida terapeutisk ridning kunde påverka förbättringar på självreglering,

kommunikation, socialt, adaptivt och motoriskt beteende hos barn och

RCT- studie Använt sig av ett

frågeformulär - SCQ, ett observationsschema - ADOS-2 och ett avvikande beteendelista - ABC-C

116 deltagande barn, 15 är flickor och 111 är pojkar, ålder mellan 6 - 16.

58 deltagare i

interventionsgruppen och 58 deltagare i kontrollgruppen. Tidsperiod: 10 veckor, minst 45 timme/vecka.

Godkännande av institutionella

granskningsnämnden Studiens studieprotokoll, material och metoder skulle vara väl beskrivna och informativa, det ska vara ett större antal deltagare och

Gary Mesibov 2016 USA ungdomar som diagnostiserats med autism.

patientmaterialet ska vara tillräckligt stort för att besvara eventuella

frågeställningar. Denna studie uppfyllde ej dessa kriterier till hög grad och fick därför kvalitétsbetyg låg. (35) Heather F. Ajzenman, John W. Standeven, Tim L. Shurtleff 2013 USA Effect of Hippotherapy on Motor Control, Adaptive Behaviors, and Participation in Children With Autism Spectrum Disorder: A Pilot Study.

Syftet med denna undersökning var att fastställa om hästterapi ökade funktionen och deltagande i barn med autism.

Kvalitativ

En för- och efter design Strukturerad

självrapportsbedömningar och intervjuer för

deltagarnas föräldrar: det anpassade beteendet “Vineland Adaptive

Behavior Scales–II” (VABS – II) och “Child Activity Card Sort”

(CACS)

6 barn deltog i studien, 6 -12 år Tidsperiod: 12 veckor á 45 minuter/vecka

Samtycke från föräldrarna men även på primärvården Materialen skulle vara tydligt beskrivna samt att

instrumenten var reliabilitets- och validitetstestade. Denna studie uppfyllde ej dessa kriterier till hög grad och fick därför kvalitétsbetyg låg.

(36) Y-P Wuang, C-C Wang, M-H Huang, and C-Y Su 2010 Taiwan The effectiveness of simulated developmental horse-riding program in children with autism.

Syftena med denna studie tvåfaldig. Att utforma ett simulerat utvecklings- hästridningsprogram och för att undersöka

effektiviteten att förbättra motoriska och sensoriska interaktiva funktioner hos barn med autism.

RCT-studie

Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency

(BOTMP) är utformad för att bedöma motorisk funktion som fokuserar på förvärvad rörelsemönster hos barn i åldern från 4,5 till 14,5 år.

Test of Sensory Integration Function (TSIF) är utformad för att identifiera sensorisk integrativ dysfunktion hos barn mellan 3 och 12 år.

60 barn med autism i åldrarna 6 år, 5 månader till 8 år och 9 månader.

8 skolor kontaktades, föräldrar ringdes upp där studien

beskrevs och begärdes samtycke.

30 i kontrollgrupp och 30 barn i interventionsgrupp.

Tidsperiod: 20 veckor á 1 timme/vecka.

Godkänd av en etikkommitté Studiens studieprotokoll, material och metoder skulle vara väl beskrivna och informativa, det ska vara ett större antal deltagare och patientmaterialet ska vara tillräckligt stort för att besvara eventuella

frågeställningar. Denna studie uppfyllde ej dessa kriterier till hög grad och fick därför kvalitétsbetyg låg. (37) Margaret M. Bass Æ Catherine A. Duchowny Æ Maria M. Llabre 2009 USA The effect of therapeutic horseback riding on social functioning in children with autism.

Denna studie utvärderade effekterna av terapeutiska ridning om social funktion hos barn med autism.

RCT- studie

Social Responsiveness Scale. Ett frågeformulär på 65 frågor som mäter allvarlighetsgraden av autismsymptom.

The Sensory Profile är ett frågeformulär på 125 frågor som inriktas mot föräldrar eller lärare. Post Session Questionnaire Follow-up efter en 12-veckors

intervention fick föräldrarna i båda grupperna genomföra samtliga mätningar efter testet.

34 barn med diagnosen AST deltog i studien vid Good Hope Equestrian Training Center i Homestead, Florida. 19 deltagare i interventionsgruppen och 15 deltagare i kontrollgruppen. Tidsperiod: 12 veckor á 1 timme/vecka.

Barnen fick sopa stallgångar, borsta, utfodra och tvätta hästarna. Tiden på hur länge barnen utförde dessa sysslor är okänt.

Medicinskt godkännande av deltagarnas läkare.

Deltagarna fick

interventionen utan kostnad efter det blivit godkänd och föräldrar undertecknade samtyckesformulär. Studiens studieprotokoll, material och metoder var väl beskrivna och informativa, patientmaterialet vara tillräckligt stort för att besvara eventuella

frågeställningar vilket ger kvalitébetyg medel.

Bilaga 2, Resultatmatris

Frågeställning 1 Frågeställning 2

Ref Omgivning Sociala interaktioner Kommunikation Motorik Balans

(28) Barnen fick inte ha någon erfarenhet av hästar från de senaste 3 månaderna.

Det var en ridlärare med två medhjälpare som ledde hästen på varsin sida för säkerhet. Både ridinstruktören och medhjälparna var utbildade stallpersonal.

Barnen red på en ridbana utomhus om vädret tillät, annars fanns en ridbana inomhus. Arenan var i en lugn miljö och hade föremål så som kottar, stolpar, färgade hinkar samt bokstäver och bilder som satt uppe på arenans väggar. Även leka lekar på hästarna, där barnen fick bära ett föremål från ena till andra sidan av arenan eller hämta ringar. Aktiviteter skedde även i stallet, där barnen fick borsta, mata, leda, sadla hästen, men också utföra konstaktiviteter som att måla av hästen eller spela spel som relaterade till hästar.

Sysslorna i stallet pågick i ca 15 minuter.

Förbättrades enligt föräldrar och lärare då barnen tog mer initiativ till att interagera med andra vuxna och barn. Barnens föräldrar och lärare upplevde att barnens sociala förmågor förbättrades i hem- och skolmiljö ett par veckor in i studiens början. Barnen visade mer intresse av att börja leka med andra barn.

Den verbala kommunikationen förbättrades i hem- och skolmiljö efter studiens början, vilket resulterade i gladare barn.

(29) Barnen hade en bristande erfarenhet av hästar innan studiens början.

Det var en ridlärare med två medhjälpare som ledde hästen på varsin sida. Både ridinstruktören och medhjälparna var utbildade stallpersonal. Barnen fick rida i små grupper med 3-4 deltagare.

Förbättring på den sociala interaktionen och problemlösande

förmågor. Barnen visade mer intresse av att börja leka med andra barn.

Förbättring på den verbala

kommunikationen efter studiens början. Men hjälp av hästarna öppnar barnen upp sig mer verbalt och