Kan flavonoider i kakao påverka det kardiovaskulära systemet?
Lena Magnusson
Farmaci 180 högskolepoäng
Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen Examensarbete 15 högskolepoäng
Handledare:
Roland Isaksson, professor Naturvetenskapliga institutionen Högskolan i Kalmar
S-39182 KALMAR
Examinator:
Dick Delbro, leg. läk., doc Naturvetenskapliga institutionen Högskolan i Kalmar
S-39182 KALMAR
Kakaobönan har använts av människan i tusentals år. Framför allt användes kakaon som dryck men under det senaste århundradet även till choklad. De senaste tio åren har det framkommit att kakaon är rik på flavonoider och då främst flavanolerna epikatekin och katekin. Det är främst epikatekinerna som bidrar till olika
kardiovaskulära effekter, som påverkan på blodtrycket, förändringar i HDL- och LDL-balansen och plackbildning i kärlen beroende på LDL-oxidation. Jag har gjort en litteraturstudie där dessa teorier undersöks. För att undersöka detta har sex stycken artiklar använts. Dessa bygger på olika studier som har gjorts av kakaons effekter på blodtrycket. Studierna varierar i längd, från två dagar upp till 18 veckor. Fem av studierna använder sig av deltagare som inte genomgår någon behandling för någon kardiovaskulär sjukdom. I den sjätte studien har samtliga deltagare en kranskärlssjukdom som de behandlas för. Den enda effekt som framkommer är en marginell sänkning av blodtrycket över tid. Däremot framkommer det ingen skillnad för de personer som har en kardiovaskulär sjukdom. Detta kan tyda på att
flavanolerna har en förebyggande effekt snarare än en läkande effekt. Studierna kunde heller inte påvisa någon större förändring i kolesterolbalansen eller LDL-oxidationen. Eftersom epikatekin är en instabil molekyl som försvinner vid vissa tillverkningsprocesser är det svårt att veta vilken mängd epikatekin det finns i kommersiell kakao. Det är även andra faktorer som påverkar koncentrationen epikatekin i kakaon, såsom växtförhållande, genuppsättning och skördetid.
Cocoa contains a high concentration of flavanoids which are also found in tea and wine, but in much lower amount. Due to their cardiovascular effects the interest in these substances has increased in the last ten years. Flavonoids have an impact on blood pressure, HDL and LDL balance, anti-inflammatory effects and atherosclerosis caused by LDL oxidation. Studies have shown that epicatechines play a role in NO-synthesis and as a consequence endothelial function. I have used six randomized controlled studies to investigate how cocoa may effect the cardiovascular system. The participants in five of the studies were healthy individuals and had no cardiovascular diseases. One of the studies comprised subjects with documented coronary artery disease. These studies last between 2 days and 18 weeks. They show that blood pressure decreased marginally over time. The study that only lasted for 2 days showed no change in blood pressure. This indicates that cocoa can give preventive rather then medicinal impact. A constant intake of cocoa rich in flavanol may result in a chronic activation of the NO synthesis in endothelial cells. Some of these studies have further investigated oxidative stress and lipid profile. These studies did not show a change in oxidative stress and lipid profile. The flavanol level in cocoa has been defined in these studies. However it is hard to know the level of flavanols in commercial cocoa.To obtain more reliable results of the effects of flavanol on the cardiovascular system new long term randomized studies, including large populations and using cacao with well defined flavanol content, are needed.
FÖRKORTNINGAR ...4
INTRODUKTION ...5
BAKGRUND...5
HÄLSOEFFEKTER HOS KAKAO...6
SUBSTANSER...6
KARDIOVASKULÄRA EFFEKTER...8
HYPERTONI OCH LIPIDRUBBNINGAR...10
Ateroskleros... 10
Hypertoni... 10
Förändringar i lipidsammansättningen... 12
SYFTE...13
MATERIAL OCH METOD ...13
RESULTAT...15
STUDIE 1 ...16
Effects of Low Habitual Cocoa Intake on Blood Pressure and Bioactive Nitric Oxide ... 16
STUDIE 2 ...18
Acute and chronic effects of flavanol-rich cocoa on vascular function in subjects with coronary artery disease: a randomized double-blind placebo-controlled study... 18
STUDIE 3 ...20
Cocoa Reduces Blood Pressure and Insulin Resistance and Improves Endothelium- Dependent Vasodilation in Hypertensives ... 20
STUDIE 4 ...22
Flavonoid-Rich Dark Chocolate Improves Endothelial Function and Increases Plasma Epicatechin Concentrations in Healthy Adults... 22
STUDIE 5 ...23
Short-term administration of dark chocolate is followed by a significant increase in insulin sensitivity and a decrease in blood pressure in healthy persons ... 23
STUDIE 6 ...24
Effect of Dark Chocolate on Arterial Function in Healthy Individuals... 24
DISKUSSION...25
SLUTSATSER ...28
TACKORD ...29
FÖRKORTNINGAR
ABPM = Ambulatory Blood Pressure Monitoring ACE = Angiotensin Converting Enzym
CAD = Kransartärsjukdom
cGMP = cykliskt Guanosinmonofosfat FMD = Flow Mediated Dilation GC = Guanylatcyklas
GTP = Guanosintrifosfat
HDL = High Density Lipoprotein LDL = Low Density Lipoprotein NO = Kvävemonoxid
NO+ = Nitrosiumjon
NO− = Nitroxyljon
NO2- = Nitrit NO3- = Nitrat
NOS = Kvävemonoxid syntas O2-⋅ = Superoxid
ONOO- = Peroxynitrit
INTRODUKTION
BakgrundKakao, Theobroma cacao, började förmodligen användas av olmekfolket i Mexico runt 500 f. Kr. Både mayaindianerna och aztekerna odlade och drack kakao. Enligt legenden offrade båda dessa folk till guden Quetzalcoatl som skänkte himmelsk kakao till jorden. Förutom till dryck med tillsats av olika kryddor användes bönorna
som valuta och medicin mot trötthet och mag- och tarmsjukdomar.1
Conquistadoren Herman Cortez tog med sig kakao till Spanien år 1524. Vid den tiden tillreddes kakaon som dryck enligt ett aztekiskt recept. Användningen av kakao som dryck spreds vidare över Europa. Receptet förändrades efter hand genom att olika sorters kryddor tillsattes. I början av 1600-talet upptäcktes drycken av det franska hovet, som snabbt gjorde den till en modedryck. Kakaobönorna började till och med säljas på apotek som ett stärkande och potenshöjande medel. Kakaon kom till Sverige 1688 och två år senare kom det första svenska receptet på chokladdryck. Efter franska revolutionen dalade chokladdryckens popularitet och ersattes av kaffe som den
vuxnes dryck.2
Det är främst två huvudtyper av kakaobönor som används vid tillverkning, Criollo och Forestero. Nämnas kan också Trinitario, som är en hybrid av dessa båda sorter. Varje träd skördas två gånger om året och ger cirka 25 – 50 frukter som tillsammans producerar från ett halvt kilo upp till flera kilo bönor. Frukten skördas oftast innan den är mogen och får eftermogna i 3 − 4 dagar. Därefter grävs fruktens bönor ner i marken eller packas i lådor och får jäsa i en vecka innan de exporteras. Jäsningen tar bort bitterämnen och groddbarheten. Det är i importlandet som bönorna rensas, rostas, skalas och mals ner till en smet. Därefter pressas kakaosmöret ut och kvar blir en torr
substans, dvs. kakaopulvret.2
Hälsoeffekter hos kakao
Det senaste 10 åren har intresset för kakao och dess effekter på det kardiovaskulära systemet varit stort bland forskarna. I första hand har man varit intresserad av att studera hur det höga flavonoidinnehållet i kakao påverkar blodtrycket, om
flavonoider har antiinflammatoriska effekter samt om flavonoider påverkar HDL- (high density lipoprotein) och LDL- (low density lipoprotein) balansen och
plackbildningen i kärlen orsakad av LDL-oxidationen.3 Kakao har visat sig ha en
högre halt av flavonoider än te och vin.4
Intresset för att studera flavonoidernas roll avseende kardiovaskulära effekter har inspirerats av Kunaindianerna, som bor på San Blas öarna utanför Panamas kust. Den låga incidensen för hjärt- kärlsjukdomar hos denna befolkning tros bero på den stora mängden kakao i deras kost. Urinprov visar höga halter av NO-(kvävemonoxid) metaboliter, nitrit och nitrat. Detta tyder på att NO-produktionen är hög. Det har gjorts jämförelser mellan de indianer som bor ute på öarna och de indianer som har flyttat in till fastlandet. De som bor på fastlandet har ändrade kostvanor, bl a har konsumtionen av kakao minskat. Jämfört med de utflyttade indianerna har de indianer som bor kvar på öarna dubbelt så stor nitrit- och nitrathalt i urinen. Det har även visat sig att incidensen för hjärt- kärlsjukdomar ökat hos dem som flyttat till fastlandet.3, 5, 6
Substanser
Kakao är rik på flavonoider, som är en underklass till polyfenoler, och framförallt rik på flavanoler (även kallade flavan-3-oler eller katekiner). Hittills har 4000 olika flavonoider påträffats i olika växter. De vanligaste klasserna är framförallt flavoner,
flavonoler, antocyanidiner, flavanoner och isoflavonoider.7 Katekin förekommer som
enantiomerer i kakao, (+)-katekin och (-)-epikatekin (Figur 1).
Troligtvis är det främst (-)-epikatekin som ger de mest uttalade hälsoeffekterna.3
Flavanoler kan även förekomma som dimerer och polymerer (även kallade procyanider) med upp till tio enheter i varje polymer. In vitro-studier har visat att flavanoler kan fungera som antioxidanter. År 1996 gjordes en studie av
polyfenolernas antioxidantiska effekter på LDL oxidationen. Studien visade att LDL-oxidationen hämmades med 75 % med hjälp av endast 5 µmol/L av polyfenoler. Detta
kan jämföras med rött vin som hämmade 37-65 % av LDL oxidationen. Det är emellertid svårare att påvisa dylika effekter i in vivo studier. 3
O O H HO OH OH OH OH O OH OH OH H OH HO O R OH OH OH HO R 2 1 A B flavonoid-struktur flavanoler (-)-epikatechin (+)-katechin
Figur 1: Strukturmodeller av flavanoid, flavanoler, (-)-epikatekin och (+)-katekin
När studier görs in vivo bör hänsyn tas till att flavanolerna genomgår metabolism i både tarm och lever. Därför uppnås inte samma effekter som vid in vitro-studier där
oftast den ursprungliga flavanolsammansättningen används.5 Den första studien som
testade biotillgängligheten av dessa substanser hos människor visade att tillförsel av 40 g mörk choklad medförde en viss absorption av epikatekiner. I plasman fann man epikatekinerna som konjugerade metaboliter, glukoruonider (utsöndring sker via
gallan eller njurarna)8 och sulfater. Dessa komponenter uppvisade ett Tmax på 2
timmar och ett Cmax över 100 ng/ml3 (den högsta koncentratonen av epikatekiner, 100
Flavanolerna i kakao är instabila och därför minskar halten vid olika
tillverkningsprocesser som fermentering, alkalisering och torkning.1, 6, 9 Genom att
fermentera (jäsa) kakaon ökas hållbarheten och smaken förbättras. Vid alkaliseringen tillsätts i regel kalium- eller natriumkarbonat för att neutralisera smaken och det ger
också kakaon en mörkare färg.10 De olika processerna kan leda till att upp till 90 % av
flavanoiderna försvinner.11
Det är inte bara tillverkningsprocesserna som påverkar halten flavanoler i kakaon
utan även faktorer som växtens genuppsättning, skördetid och växtförhållanden.1
Kardiovaskulära effekter
Polyfenolerna i kakao har framförallt studerats för sina kardiovaskulära effekter och deras påverkan på NO-syntesen och endotelfunktionen. Flera studier har även visat på
en minskad känslighet för LDL-oxidation och trombocytaktivering och aggregation.3
NO syntetiseras från L-argininmed hjälp av NOS (kvävemonoxid syntas) i
endotelcellerna. NO diffunderar in i den glatta muskulaturen, där NO aktiverar GC (guanylatcyklas). GC är ett enzym som omvandlar GTP (guanosintrifosfat) till cGMP (cykliskt guanosinmonofosfat) och som resulterar i ökad vasodilation genom att
minska koncentrationen av fritt Ca2+.12 NO (en radikal som har stor reaktivitet,
N=O•) reagerar väldigt snabbt med O2−•(superoxid, en radikal anjon) och bildar då
ONOO− (peroxynitrit). ONOO- omvandlas sedan till de stabila metaboliterna NO2
-(nitrit) och NO3- (nitrat).
O − O−• + N• = O → O− − O − N = O
4 ONOO− → 2 ONO2− + 2 ONO− + O2
Nitrit och nitrat förekommer både i blodet och urinen och kan därför användas som
markörer vid uppskattning av NO-syntesen i kroppen. ONOO- och andra
till att endotelcellerna i kärlväggarna skadas (figur 3). En annan plasmamarkör för
NO-syntesen är S-nitrosoglutation (figur 2). Denna molekyl stabiliserar därmed NO.13
O HO NH2 N H O H2C S NO H N O O OH S-nitrosoglutation
Figur 2: Strukturmodell av S-nitrosoglutation
(-)-epikatekin och (+)-katekinkan stimulera NO-syntas så att mer NO• bildas. Dessa
komponenter fångar även upp reaktiva syreföreningar och det medför att dessa skyddar mot peroxynitritberoende oxidation och nitreringsreaktioner
(figur 3).1. 11 (-)-epikatekin L-argenin (+)-katekin + NO syntas
-
NO+ NO• NO- ONOO- Minskad endotelfunktion GC GTP cGMP Vasodilation Figur 3: NO-syntesen1Produktionen av NO från L-arginin har visat på både fysiologiska och
patofysiologiska effekter. Den NO som frisätts från endotelcellerna påverkar den vaskulära glatta muskulaturens avslappning. Detta medför att blodkärlen vidgas och därmed ökar blodflödet i kärlen och blodtrycket minskar. Samma NO inhiberar även
Även vid oxidativ stress antas flavanolerna ha en gynnsam effekt. Vid oxidativ stress skadar reaktiva syreföreningar kroppens celler genom en biokemisk process som exemplet ovan med NO. Då blodkärlen utsätts för oxidativ stress minskar
produktionen av NO och därmed biotillgängligheten.14
Hypertoni och lipidrubbningar
Hypertoni och lipidrubbningar, som båda räknas in i det metabola syndromet, är två bidragande riskfaktorer till ateroskleros som sedermera kan leda till kardiovaskulära
sjukdomar som hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt.15
Ateroskleros
Ateroskleros är ett inflammatoriskt tillstånd. Vid påfrestningar som till exempel hypertoni, rökning och ökad koncentration av LDL- partiklar på kärlendotelet
aktiveras olika försvarsmekanismer. Dessa mekanismer frisätter fria radikaler som till exempel superoxider. Dessa fria radikaler oxiderar framförallt fettsyrorna i LDL-partiklarna, vilket medför att partiklarna stannar kvar i intiman (under endotelet) istället för att vandra ut till lymfkärlen som transporterar dem vidare till blodbanan. Detta medför att en inflammatorisk process sätts igång och ansamling av skumceller (makrofager som tagit upp mycket lipider) sker. Dessa ansamlingar medför att intiman förtjockas. Glatta muskelceller från media (blodkärlets mellersta
kärlväggslager)8 växer därefter in i intiman med hjälp av olika tillväxtfaktorer.
Därmed blir intiman förtjockad och en förträngning uppstår i lumen (hålrummet i blodkärlet).15
Hypertoni
Idag är hypertoni ett vanligt tillstånd i vårt land: ungefär en fjärdedel av den svenska befolkningen - många utan att veta om det - har ett förhöjt blodtryck, det vill säga ≥140/90. Ett förhöjt tryck är inte detsamma som sjukdom utan snarare ett tillstånd som ökar risken för följdsjukdomar. Det är det systoliska trycket (övertrycket) som är viktigast då det gäller komplikationer framförallt för dem som är över 50 år. Detta beror på att det systoliska trycket är ett mått på hur följsamma blodkärlsväggarna är.
Ju äldre vi blir desto mindre elastiska är blodkärlsväggarna.17 När det gäller äldre personer är även pulstrycket viktigt, dvs. skillnaden mellan det systoliska och
diastoliska trycket. När det gäller yngre patienter är det diastoliska trycket kopplat till riskerna att drabbas av hjärt- kärlsjukdomar. Den vanligaste typen av hypertoni är den primära hypertonin som innebär att det inte finns någon känd orsak bakom. Orsaker till primär hypertoni kan vara ärftliga faktorer, miljöfaktorer, psykisk stress, låg fysisk aktivitet, övervikt, överkonsumtion av alkohol och rökning. Den sekundära
hypertonin är lättare att åtgärda och beror på en enskild orsak i det
blodtrycksreglerande systemet. Orsaker till detta kan vara biverkningar av läkemedel, sjukdom som påverkar hormonproduktionen, förträngning av stora kroppspulsådern
och sjukdomar i njurarna.15, 17 I tabell 1 har WHO klassificerat hypertonin i 7 olika
klasser beroende på vilket blodtryck som uppvisas. Tabell 1: Klassifikation av hypertoni enligt WHO 199915
Systoliskt (mm Hg) Diastoliskt (mm Hg) Optimalt blodtryck <120 <80 Normalt blodtryck <130 <85 Högnormalt blodtryck 130 − 139 85 − 89 Mild hypertoni 140 − 159 90 − 99 Moderat hypertoni 160 − 179 100 − 109 Svår hypertoni >180 >110
Isolerad systolisk hypertoni >140 <90
Vid bedömning av hypertoni måste alla riskfaktorer tas med i beräkningen, som t ex rökning, diabetes, hyperlipidemi och stress. Vid mild blodtrycksstegring är det framförallt livsstilsförändringar som är den viktigaste behandlingsformen. Där
motion, viktnedgång, minskad alkoholkonsumtion, sluta röka och minskat saltintag är viktiga faktorer. Livsstilsförändringar är även viktiga som komplement vid annan behandling. Det är främst vid kraftigt förhöjt blodtryck som de största
behandlingsvinsterna uppnås. Då framförallt hos äldre patienter och hos dem som har visat tecken på hjärt- och kärlskador.
Behandlingsrekommendationer vid hypertoni är:
- Förstahandsvalet är tiaziddiuretika eller ACE-hämmare - Andrahandsvalet är selektiv beta-1-blockerare
- Tredjehandsval är kalciumantagonister
- Fjärdehandsval är alfablockare eller aldosteronantagonister
För att uppnå optimal blodtryckskontroll behöver cirka hälften av patienterna en kombinationsbehandling. Kombinationsbehandling förekommer även då biverkningar vill undvikas. Då används flera preparat i små doser istället för ett preparat i en hög dos.16
Förändringar i lipidsammansättningen
LDL-partiklar, innehåller en stor mängd kolesterol och transporterar detta ut till cellerna i kroppen. Oftast kan cellen själv reglera så att rätt mängd av kolesterol upprätthålls i cellerna. Om mängden partiklar ökar i blodomloppet får LDL-receptorerna svårare att ta hand om partiklarna och därmed får
scavenger-mekanismen gå in. Det vill säja att denna mekanism tar upp överskottet av LDL- partiklar och för över dessa till makrofagerna. Detta medför en ökad risk för kärlskador och framförallt om LDL oxideras. Eftersom cellerna kan nytillverka kolesterol men inte bryta ner det kolesterol som frisätts när celler brutits ner tar HDL upp kolesterol från blodbanan och transporterar det till levern för omvandling till
gallsalter. Detta medför en minskad risk för hjärt- kärlsjukdomar (figur 4).15
LDL- recptor Ingen kärlskada
LDL Monocyter-makrofager Kärlskada (”scavenger-mekanism”) Oxiderat LDL HDL-partiklar
Transporterar kolesterol Motverkar kärlskada
från kärlväggarna
Lipidrubbningar innebär en förhöjd halt av LDL-kolesterol och triglycerider i blodet och även minskad koncentration av HDL-kolesterol. Hyperkolesterolemi har
definitionen S-kolesterol (serumkolesterol) >5 mmol/L och HDL-kolesterol < 1 mmol/L. Lipidrubbningar förekommer hos 90 − 95 % av befolkningen i åldern 50 − 70 år. Det är främst då aterosklerossjukdomar har förekommit som det är viktigt att uppmärksamma lipidrubbningarna.
Även vid behandling av lipidrubbningar är det livsstilsförändringar som krävs och då framförallt kostomläggning. Behandlingen av lipidrubbningar domineras av statiner.
Andra preparat är framförallt fibrater och resiner.16
Syfte
Syftet med min litteraturstudie är att undersöka vilken inverkan flavonoider i kakao har på det kardiovaskulära systemet.
MATERIAL OCH METOD
Arbetet är en litteraturstudie och mitt material sökte jag med hjälp av PubMed. Sökorden ”cacao AND blood pressure” gav 43 träffar. Jag begränsade mig med hjälp av limits, clinical trial och randomized controlled trial, och kom ner till åtta träffar och av dessa valde jag fem artiklar som jag tyckte var av intresse och som stämde med syftet för uppsatsen. Därefter försökte jag med sökorden ”cacao AND flavanols” med samma limits och fick då 15 träffar och valde ut en av dessa som intressant. ”Acute and chronic effects of flavanol-rich cocoa on vascular function in subjects with coronary artery disease: a randomized double-blind placebo-controlled study”.
Mina bedömningar av artiklarna har gjorts enligt Jadads18 metod. Poängsättningen
1. Beskrevs undersökningen som randomiserad? 2. Beskrevs undersökningen som dubbelblind?
3. Fanns redogörelse för deltagare som utgått ur undersökningen (withdrawels och dropouts)?
Ge en poäng för varje ”ja” och noll poäng för varje ”nej”
Ge ytterligare en poäng för vardera: Dra av ett poäng för vardera:
Om randomisering respektive maskering genomförs korrekt
Om randomisering respektive maskering inte genomförts
korrekt Summa poängtal: 0 − 5
Låg kvalitet om summan är < 3
Genom att värdera artiklarna med detta system visade det sig att tre artiklar var av god kvalitet och tre var av mindre god kvalitet. Då även de tre artiklarna av mindre god kvalitet var randomiserade kliniska studier inkluderades dessa i denna studie.
RESULTAT
De sex artiklarna har sammanställts i tabell 2
Tabell 2: Sammanfattning av undersökningarna
Studie Syfte Studiedesign Ämnesjämförelse Resultat
Studie 1
Studera om
blodtrycket sjunker vid intag av kakao pga. stimulering av NO-syntesen Enkelblind randomiserad kontrollerad parallell studie 44 deltagare 18 veckor Mörk choklad jämfört med ljus choklad Systoliska blodtrycket -2,9 mmHg och diastoliska trycket -1,9 mmHg Ökad S-nitrosoglutation med 0,23 mmol/L Studie 2 Studera om flavanolrik kakao påverkar personer med CAD Dubbelblind randomiserad kontrollerad parallell studie 40 deltagare 6 veckor Intag av 444 mg flavanols jämfört med 19,6 mg flavanols Ökad plasma nivå av epikatekin. Ingen skillnad i diameter på artärer eller blodflöde. Studie 3 Studera effekter av mörk choklad hos personer med mild hypertonin Enkelblind randomiserad kontrollerad cross-over studie 20 deltagare 44 dagar 100 g mörk choklad jämfört med 50 g vit choklad Sänkning av systoliska trycket med 11,9 mmHg och diastoliska trycket med 8,5 mmHg FMD ökade från 7,4 % till 8,9 % LDL-kolesterolet sjönk med 0,4 mmol/L Studie 4 Undersöka om kakao kan förbättra endotelfunktion och minska den oxidativa stressen Dubbelblind randomiserad placebokontrollerad parallell studie 22 deltagare 2 veckor Choklad med 213 mg procyanidhalt jämfört med choklad med endast spår av procyanider FMD ökade vid intag av procyanider. Ingen skillnad i epikatekin-koncentrationen
Studie 5 Studera om mörk choklad kan sänka blodtrycket Randomiserad enkelblind cross-over studie 15 deltagare 15 dagar Choklad innehållande 500 mg polyfenoler jämfört med vit choklad Minskning av främst det systoliska trycket. Ingen skillnad i lipid profilen
Studie 6
Studera om mörk choklad kan påverka den arteriella funktionen Enkelblind randomiserad crossover studie 17 deltagare 2 dagar Intag av 2,62 g procyanider med vatten jämfört med endast intag av vatten Diametern på artären ökade under 180 minuter. Blodtrycket förändrades inte under studietiden
Studie 1
Effects of Low Habitual Cocoa Intake on Blood Pressure and Bioactive Nitric Oxide19
Syfte
Syftet med den här studien var att utvärdera om blodtrycket sjunker vid ett normalt intag av kakao och studera om detta beror på att kakaons polyfenoler stimulerar syntesen av NO.
Studiedesign
Detta är en enkelblind randomiserad kontrollerad studie med två parallella grupper. De 119 deltagarna rekryterades från en primär sjukvårdsenhet i tyska Duisburg. Deltagarna var av båda könen och mellan 55 − 75 år. De låg inom intervallet högnormalt blodtryck till mild hypertoni (tabell 1) och var inte medicinerade för hypertoni. 75 personer uteslöts ur studien varav 43 stycken inte uppfyllde kriterierna och 32 stycken inte ville delta. Av de 44 återstående deltagarna var 24 kvinnor och 20 män. Studien började med en kakaofri period på sju dagar och därefter en 12 timmar lång fasteperiod över natten. Därefter skedde en stratifierad randomisering av
deltagarna till två grupper med 22 personer i varje grupp. Under 18 veckor fick den ena gruppen 6,3 g mörk choklad som innehöll 30 mg polyfenoler varje dag och kontrollgruppen 5,6 g vit choklad som saknar polyfenoler. Deltagarnas kost- och motionsvanor förändrades inte under studietiden, den enda förhållningsorden var att
deltagarna inte skulle äta någon annan kakaoinnehållande föda. För att kontrollera vad varje deltagare åt fördes matdagbok.
Efter den 12 timmar långa fasteperioden kontrollerades blodtrycket, plasmanivån för lipider och glukoshalten i blodet och under 24 timmar utsöndringen av natrium, kalium, kreatin och kväve. Detta upprepades sedan var 6: e vecka. För att utvärdera den direkta effekten av mörk och vit choklad kontrollerades blodtrycket och
plasmanivåerna för lipider och glukoshalten i blodet direkt efter att första dosen intagits. Dessa mätningar gjordes även efter 60, 120, 240, 360 och 480 minuter efter intagen dos. Samma kontroller gjordes även efter 6, 12 och 18 veckors
behandlingsperiod. En gång i veckan gjordes en uppföljning för att kontrollera att deltagarna följde instruktionerna.
Resultat
Alla deltagarna fullföljde studien utan anmärkningar och det saknades inga data vid sammanställningen.
Gruppen mörk choklad
Då studien började hade 19 deltagare mild hypertoni och tre deltagare högnormalt blodtryck (tabell 1). Då studien avslutades visade det sig att alla deltagarnas systoliska och diastoliska tryck hade sjunkit. Fyra av deltagarna bytte till en annan grupp, från mild hypertoni till högnormalt blodtryck. Det vara ingen av deltagarna som nådde ner till normalt blodtryck. Resultaten av blodtrycksmätningen visas i tabell 3. Koncentrationen av S-nitrosoglutation, ett mått på mängden av den vasodilaterande NO, ökade efter 18 veckor med 0,23 nmol/L i denna grupp. Den totala plasmakoncentrationen av 8-isoprostan, plasmamarkör för oxidativ stress, påverkades inte efter de 18 veckorna. Fasteproven påvisade inga fenoler. Den högsta koncentrationen av fenoler uppvisades efter 1-2 timmar efter intagen dos av mörk choklad.
Tabell 3: Resultatet av blodtrycksmätningarna för gruppen mörk choklad
Antal veckor Systoliskt tryck
mm Hg (SD) Diastoliskt tryck mm Hg (SD) 6 -0,6 (1,6) -0,3 (1,1) 12 -2,4 (1,4) -1,3 (0,6) 18 -2,9 (1,6) -1,9 (1,0)
Gruppen vit choklad
Vid studiens början hade 18 deltagare mild hypertoni och fyra deltagare högnormalt blodtryck. Hos denna grupp var det ingen som förändrade sitt blodtryck. Resultatet av blodtrycksmätningarna framkommer i tabell 4. I denna grupp förändrades inte heller koncentrationen av S-nitrosoglutation nämnvärt, 0,01 nmol/L. Den totala
plasmakoncentrationen av 8-isoprostan påverkades inte efter de 18 veckorna.
Fasteproven påvisade inga fenoler. Tabell 4: Resultat av blodtrycksmätningarna för gruppen vit choklad
Antal veckor Systoliskt tryck
mm Hg (SD) Diastoliskt tryck mm Hg (SD) 6 -0,1 (1,7) 0,1 (1,9) 12 0,4 (1,9) 0,3 (1,7) 18 0,1 (1,6) 0,0 (1,8) Studie 2
Acute and chronic effects of flavanol-rich cocoa on vascular function in subjects with coronary artery disease: a randomized double-blind
placebo-controlled study20
Syfte
Att avgöra vilka effekter flavanolrik kakao har på endotelfunktion över en sex veckors period hos personer med kronisk ischemisk hjärtsjukdom.
Studiedesign
Här har man använt sig av en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie med en parallell placebokontrollgrupp. Studien godkändes av The Southern Research Ethics Committee. 40 personer rekryterades till studien. Kraven var att de medverkande skulle ha en dokumenterad CAD (kransartärsjukdom) med en förträngning över 50 % i ett kranskärl. Deltagarna måste ha varit kliniskt stabila i tre månader innan studien påbörjades. Alla deltagare behandlas med någon typ av vasoaktivt läkemedel. De som var under 18 år och över 80 år uteslöts och även de som hade diabetes mellitus eller någon övrig sjukdom som inte var hjärtrelaterad. Deltagarna randomiserades in i två grupper, 20 personer i varje grupp, med hjälp av ett dataprogram. Under sex veckor fick den ena gruppen en daglig dos på 444 mg flavanoler varav ca 107 mg var epikatekinmonomerer. Den andra gruppen fick 19,6 mg av flavanoler dagligen varav ca 4,7 mg var epikatekinmonomerer. Båda
grupperna fick sina doser både via en chokladkaka och via en kakaodryck. Båda grupperna fick chokladkakor och dryck med samma innehåll av näringsämnen,
koffein och teobromin. Mätningar av SAC(systemic arterial compliance), ett mått på
blodkärlens elasticitet och FMD (flow-mediated dilation), ett mått på kärlendotelets vasodilation, gjordes vid början av studien och upprepades efter sex veckor. För att notera de direkta effekterna efter den första intagna dosen bedömdes
endotelfunktionen före och 90 minuter efter intaget. Efter tre veckor gjordes en ny bedömning av endotelfunktionen och även en SAC. Uppföljning gjordes en gång i veckan för att se att deltagarna följde sina instruktioner. För att kontrollera halten av epikatekin i plasman togs blodprov före och 90 minuter efter första intaget av kakao.
Resultat
En deltagare i varje grupp hoppade av efter den första mätningen av FMD.
Följsamheten var utmärkt med avseende på de utdelade doseringarna och deltagarnas rapporter. Plasmanivån av epikatekin ökade hos alla i den flavanolrika gruppen med ett medelvärde på 153,7 nmol/L. Hos fem deltagare i placebogruppen ökade
plasmanivån med medelvärdet 2.9 nmol/L. Studien kunde inte visa på någon skillnad då det gäller diametern på armartären och blodflödet över de sex veckorna studien
FMD över de sex veckor studien pågick. SAC påverkades inte under de sex veckorna studien pågick.
Studie 3
Cocoa Reduces Blood Pressure and Insulin Resistance and Improves
Endothelium- Dependent Vasodilation in Hypertensives21
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka eventuella effekter av mörk choklad hos patienter med en primär mild hypertoni (tabell 1).
Studiedesign
Här har en enkelblind randomiserad kontrollerad studie med en kontrollgrupp
använts. Undersökningsgruppen bestod av 20 deltagare (tio män och tio kvinnor) som är mellan 25 och 60 år. Dessa hade en primär mild hypertoni som inte krävde någon behandling. Diagnosen mild hypertoni ställdes genom att blodtrycket mättes ≥4 gånger med en veckas mellanrum, och varje mättillfälle innebar 4 mätningar med två minuters mellanrum.
Kontrollgruppen omfattades av 15 stycken deltagare med normalt blodtryck, det vill säga <130/85 mmHg. Dessa valdes ut från den medicinska personalen och dessa hade tidigare varit med i liknande studier.
Alla deltagare uppmanades att äta sin vanliga kost men undvika flavonoidrik föda. För att underlätta kostvalet fick varje deltagare en lista med flavoniodrik föda. Varje deltagare skrev även en matdagbok. Alla deltagare uppmanades även att fortsätta med sin vanliga fysiska aktivitet. Själva studietiden påbörjades med en sju dagar lång run-in fas som slutade med att två grupper randomiserades till att antrun-ingen äta 100 g mörk choklad med ett innehåll av 88 mg flavanoler eller 50 g vit choklad utan något
wash-out period. Denna period övergick sedan i en 15 dagar lång period där deltagarna bytte grupp.
Vid fyra tillfällen, efter 7, 22, 29 och 44 dagar, mättes:
o blodtrycket i vilande läge
o under 24 timmar ABPM (ambulatory BP monitoring), 15 minutersintervall
dagtid mellan 6.00 och 22.00 och 20 minutersintervall nattetid mellan 22.00 och 6.00.
o endotelberoende vasodilation mättes med hjälp av FMD
o serumelektrolyter
o mängden totalkolesterolet, HDL, LDL och triglycerider i blodet
Resultat
Den 24 timmar långa mätningen av ABPM visade att mörk choklad gav en sänkning i systoliska blodtrycket med – 11,9 ± 7,7 mmHg, p < 0,0001 och diastoliska
blodtrycket sjönk med -8,5 ± 5,0 mmHg, p < 0,0001. De som tillhörde gruppen vit choklad fick ingen direkt sänkning av det systoliska blodtrycket, -0,9 ± 2,7 mmHg, eller av det diastoliska blodtrycket, -0,1 ± 2,5 mmHg.
Kontrollgruppen visade på en lite mindre förändring i blodtrycket. De som åt mörk choklad fick en sänkning av det systoliskt blodtryck på -5,9 ± 5,4 mmHg, p < 0,0001 och en sänkning av det diastoliskt blodtryck på -4,1 ± 4,1 mmHg, p < 0,0001.
Resultatet från den vita chokladgruppen visade en sänkning av det systoliska trycket med -0,5 ± 3,7 mmHg och för det diastoliska trycket en sänkning med -0,6 ± 2,1 mmHg, inte signifikanta värden, NS. Alla data är baserad på medelvärdet ± SD. När det gäller mätningen av FMD ökade flödet något för båda grupperna som fick mörk choklad. De med hypertoni gick från 7,4 ± 1,4 % till 8,9 ± 1,4 %. De i kontrollgruppen ökade från 9,9 ± 0,9 % till 11,8 ± 1,3 %. För alla dessa värden angavs ett p < 0,0001. De som åt vit choklad visade inte på någon skillnad för FMD. Mätningarna för kolesterol visade en minskning av det totalkolesterol, från 5,4 ± 0,6
minskning av LDL kolesterolet hos den mörka chokladgruppen, från 3,4 ± 0,5 mmol/L till 3,0 ± 0,6 mmol/L. Inga förändringar kunde uppmätas när det gäller HDL och triglycerider. Däremot fick de som tog vit choklad inte några förändringar i sina kolesterolhalter.
Studie 4
Flavonoid-Rich Dark Chocolate Improves Endothelial Function and
Increases Plasma Epicatechin Concentrations in Healthy Adults14
Syfte
Att undersöka om kakao kan förbättra endotelfunktionen och minska den oxidativa stressen.
Studiedesign
Detta är en randomiserad dubbelblind placebokontrollerad studie. 22 deltagare anmäldes till denna studie, 11 kvinnor och 11 män. Deras ålder var mellan 21-55 år och kriterierna för att få vara med i studien var att de var friska. Detta gjorde att en person föll bort på grund av hyperkolesterolemi (förhöjd kolesterolhalt i blodet). Under två veckor fick deltagarna antingen 46 g choklad med en procyanidhalt på 213 mg varav 46 mg epikatekin eller 46 g choklad med endast spår av procyanider och epikatekin. Deltagarna blev tillsagda att hålla sig till vanlig diet förutom listade livsmedel som innehåller flavanoider. De skulle även hålla sig till sina normala fysiska aktiviteter.
Varje morgon mellan 6.00 och 8.00, efter att ha fastat under tolv timmar, mättes:
o endotelfunktionen i armartären, med hjälp av FMD
o blodtrycket
o totalkolesterolet, LDL, HDL och triglyceriderna i blodet
o LDL oxidationen
o totala epikatekinkoncentrationen
o halten 8-isoprostan
Innan sista besöket ombads deltagarna att ta den sista dosen två timmar före den dagliga mätningen.
Samtidigt ombads två utomstående personer att medverka genom att vid ett tillfälle konsumera 120 g av den flavonoidrika chokladen. Detta för att avgöra om ett högt intag av epikatekiner har någon relevans för de fysiologiska effekterna.
Resultat
Det visade sig att deltagarna hade en bra följsamhet och att de tagit alla doserna av choklad. Resultatet visade att det var skillnad på FMD mellan de båda grupperna. I den grupp där hög halt av flavonoider intogs ökade FMD och i den andra gruppen minskade FMD. Då det systoliska och det diastoliska blodtrycket mättes kunde inga märkbara skillnader uppvisas. Intag av 120 g eller 4,6 g flavonoidrik choklad gör ingen skillnad på epikatekinkoncentrationen i plasman. När det gäller LDL oxidationen uppvisades inga förändringar under de två veckor studien pågick. 8-Isoprostan ökade för de som tillhörde den grupp med lågt intag av flavanoider.
Studie 5
Short-term administration of dark chocolate is followed by a significant increase in insulin sensitivity and a decrease in blood pressure in
healthy persons22
Syfte
Studera hypotesen att polyfenolrik mörk choklad kan sänka blodtrycket hos friska personer.
Studiedesign
Studien bestod av 15 friska personer (sju män och åtta kvinnor) som har medelåldern 33,9 ± 7,6. Gruppen bestod av medicinsk personal. Perioden började med en run-in
gruppen 100 g mörk choklad som innehöll ca 500 mg polyfenoler. Den andra gruppen fick 90 g vit choklad som inte innehöll några polyfenoler. Förutom att det var skillnad när det gäller polyfenoler mellan den mörka och den vita chokladen, innehöll den vita skummjölkspulver, laktos och smörfett. Efter dessa 15 dagar genomgick deltagarna en sju dagar lång wash-out period. Därefter bytte deltagarna grupp och studien
fortsatte i ytterligare 15 dagar. Alla deltagare blev tillsagda att hålla sig till sin vanliga diet och undvika flavonoidrik föda och dryck. Deltagarna fick en lista över
flavonoidrik föda som skulle undvikas. Före och efter varje period gjordes en blodanalys för serumelektrolyter, totala kolesterolet, LDL - kolesterolet, HDL - kolesterolet och triglyceridkoncentrationen. Även blodtrycket och pulsen mättes varje dag. Blodtrycket togs efter 10 minuters vila och därefter fyra gånger med tre minuters intervall. Den första mätningen var inte med i de beräkningar som gjordes.
Resultat
Jämfört med vit choklad visade intag av mörk choklad en minskning främst av det systoliska blodtrycket. När det gäller lipidprofilen framkom det ingen skillnad efter 15 dagars studietid.
Studie 6
Effect of Dark Chocolate on Arterial Function in Healthy Individuals23
Syfte
Den här studiens syfte är att undersöka om mörk choklad påverkar den arteriella funktionen.
Studiedesign
Här har man använt sig av en randomiserad enkelblind crossover studie. 17 friska individer (tolv män och fem kvinnor) har rekryterats till studien. De är mellan 24 och 32 år och ingen av dem använder några mediciner för kardiovaskulära sjukdomar eller äter tillskott av antioxidantiska vitaminer, exempelvis C- och E-vitaminer.
Deltagarna blev tillsagda att avstå från koffein och alkohol 12 timmar före varje testtillfälle och flavanolrik föda 24 timmar innan testtillfället.
Deltagarna studerades i två dagar. Den ena dagen intogs 100 g mörk choklad som innehöll 2,62 g procyanider och 250 ml vatten. Den andra dagen fick deltagarna låtsas tugga och dricka 250 ml vatten. Mätningarna gjordes mellan 15.00 och 19.00 på eftermiddagen efter åtta timmars fasta. Då personerna hade vilat i 20 minuter mättes endotelfunktionen med hjälp av FMD och den arteriella elasticiteten. Den arteriella elasticiteten mättes både i en nackartär och i en armartär. Därefter intogs chokladen och föregående mätningar upprepades efter 30, 60, 90, 120, 150 och 180 minuter. Blodprov togs före intag och 180 minuter efter intag för att mäta förekomsten av plasmamakörer för oxidationen i blodet. Denna mätning bestod av dels kontroll av den totala antioxidant kapaciteten, samt mätning av malondialdehydkoncentrationen, som är ett bra mått på lipidperoxidationen
Resultat
Diametern på armartären ökade efter 30 minuter och fortsatte stadigt öka med 0,18 mm, p < 0,001 under de 180 minuter som mätningen pågick. Det blev ingen förändring vare sig i det systoliska eller diastoliska trycket under mättiden. Inga förändringar uppmättes då det gäller plasmamarkörer för den totala
antioxidantkapaciteten. FMD visar på en stadig ökning till upp till 60 min, 1,43 %, p < 0,05.
DISKUSSION
Med hjälp av Jadads 18 poängskala värderades de olika studierna. Det framkom att tre
av studierna (ett, två och fyra) är av god kvalitet och de andra tre är av mindre god kvalitet. Det är endast två av studierna som har maskerat interventionerna för deltagarna. Tre av studierna har jämfört effekterna på det kardiovaskulära systemet mellan mörk choklad och vit. En studie har jämfört intag av mörk choklad plus vatten och endast intag av vatten. Detta medför att blindning inte kan ske och därmed risk för resultatbias. Endast studie ett och två har redovisat hur randomiseringen har gått
till. Det är endast studie ett som har nämnt om de använder sig av intention to treat eller per protocol beräkningar av dem som inte har fullföljt studien.
Vissa faktorer kan påverka resultaten av undersökningarna. Studier utförs under kort tid och med få deltagare. Alla studier förutom studie två har gjort tester på friska individer eller på dem som har obehandlad måttlig hypertoni. De studier som använt sig av vit choklad som jämförelse har inte kunnat göra en effektiv blindning av deltagarna. Vid mätning av blodtrycket bör man till exempel tänka på att vissa kan stressa upp sig när de kommer i kontakt med sjukvårdspersonal, vissa dagar kan vara mer stressande än andra och det påverkar då blodtrycket. I alla utom studie två och sex uppmanades deltagarna att undvika flavonoidrik föda. Om deltagarna äter flavanoidrik kost under tiden undersökningen pågår kan det ge missvisande resultat. Studie ett och tre som pågår under 18 veckor respektive 15 dagar visar på en tendens till minskat blodtryck. I studie 3 används ABPM som ger en tydligare bild av
blodtryckets förändringar över ett dygn. Blodtrycksförändringarna är små och saknar klinisk betydelse. På populationsnivå har det dock visats att en minskning i det
systoliska trycket med 3 mmHg minskar den relativa dödligheten med 4 %.19 Studie
sex visar ingen förändring av blodtrycket under de två dagar som studien pågick. Detta ger en bild av att blodtrycket kan förändras på lång sikt vid konstant intag av flavanolrik choklad. Genom ett stadigt intag av flavanolrik kakao under lång tid kan en ökad aktivering av NO syntesen uppkomma i endotelcellerna. Detta har
framkommit vid in vitro studier där tillförsel av polyfenoler har stimulerat
endotelcellerna till en uppreglering av transkriptionen av NOS och därmed en ökad NO syntes.19
De resultat som framkommit i dessa sex studier visar på att tillförsel av flavanolrik choklad kan vara mer förebyggande än behandlande. Ett exempel på detta är studie två där det inte framkom några effekter på dem som hade en dokumenterad CAD. Deltagare i den studien hade redan en 50 % stenos i ett kranskärl som medför att plackbildningen i kärlen redan var stor. Alla deltagarna i denna studie behandlades med vasoaktiva läkemedel. Behandlingen kan bidra till att resultaten blir
missvisande. Påpekas bör att det endast är en studie och att det bör göras fler studier på deltagare som har samma problem innan en mer pålitliga slutsats kan dras.
Studie ett visar på att det finnas ett samband mellan en ökad mängd av det vasodilaterande S-nitrosoglutation och minskat blodtryck. Detta visar på att
S-nitrosoglutation har en betydande roll för blodtrycksregleringen. Studie tre, fyra och sex visar på att FMD ökar efter intag av flavanolrik choklad. Däremot i studie två framkommer inga skillnader i FMD och detta tyder återigen på att om aterosklerosen redan gått så långt så har flavanolerna ingen effekt. Endast studie tre visar på en tendens till minskning av LDL-kolesterolet vid intag av flavanoler. Det är ingen av studierna som kan påvisa en påverkan på oxiderat LDL eller på den oxidativa stressen.
Endast studie två och fyra har specificerat epikatekinhalten i chokladen. Epikatekiner är monomerer som lätt tas upp av kroppen och ger hög plasmakoncentration i blodet och därmed större effekt. Dimerer kan också tas upp av kroppen men inte i samma höga koncentration som monomererna. Större polyfenoler har däremot inte kunnat påvisas i plasmaprov. Eftersom det i studierna inte har preciserats vilken typ av polyfenoler som ingått i chokladen kan detta medföra att halterna av epikatekin har varierat och därmed påverkat resultatet. Ju högre halter av epikatekin i plasman desto större chans att de når fram till målorganet.3
Det är svårt att veta vilken halt av flavanoler som finns i den kommersiella kakaon. Det beror på faktorer som var kakaon har vuxit, vilken kakaosort det är och hur tillverkningsprocesserna har sett ut. Vid tillverkning av chokladen vill tillverkarna få bort den bittra smaken som flavanoler ger. Detta innebör att halten flavanol minskar i kakaon. Detta kan konsumenterna ha i åtanke då de konsumerar chokladen. Choklad som har en lite bittrare smak är bättre ur ett hälsoperspektiv.
Det kan vara värt att påpeka att sådana här studier inte alltid är pålitliga. Det har visat sig att man ibland i publiceringar försökt försköna verkligheten genom att utelämna
livsmedelsföretag också har en tendens att göra detta? Om ett livsmedelsföretag är den största sponsorn till en studie kanske de negativa effekterna för en produkt
undanhålls.24 I de studier som gåtts igenom är det endast studie två som uppger att de
är sponsrade av ett tillverkningsföretag. Även de studier som använt sig av kommersiell choklad i sina studier kan tänkas vara sponsrade av företag.
I framtida studier är det viktigt att använda definierade mängder av monomerer, dimerer och polymerer i kakaon på grund av att dessa olika substansers
biotillgänglighet varierar. Det bör även göras skillnad på kakao och choklad, detta på grund av att kakao är en renare produkt än vad choklad är. Det gäller även att hitta ett bra sätt att maskera choklad som inte innehåller polyfenoler på grund av att färgen försvinner och smaken förändras. Ett sätt att komma ifrån det här problemet är att
använda sig av kapslar som innehåller antingen kakao eller placebo.25 Man kan
försöka använda sig av ett dagsintag av kakao eller choklad som kan inkluderas i den dagliga dieten. Tre av mina studier, tre, fem och sex, har använt sig av 100 g
choklad. Då intaget av choklad är så stort får man ta hänsyn till det dagliga energiintaget så att det inte blir för stort. Genom att använda sig av deltagare med åtminstone en riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom kan bättre resultat redovisas. Man bör även publicera studier som är negativa och även studier utan resultat, detta
för att underlätta för framtida studieupplägg.3 Det behövs även göras randomiserade
kontrollerade studier med större populationer och längre studietid.
SLUTSATSER
Det som framkommer med hjälp av mina sex artiklar är att
o Det finns en antydan till minskat blodtryck över tid
o Det är främst på friska personer som effekter på blodtrycket sker
o Det framkommer inga större effekter på LDL-oxidationen och lipidprofilen
TACKORD
Härmed vill jag tacka min handledare Roland Isaksson för all hjälp och stöd under arbetet med denna uppsats.
REFERENSER
1. Engler M.B. & Engler M.M. (2006) The Emerging Role of Flavonoid-Rich Cocoa and Chocolate in Cardiovascular Health and Disease. Nutrition Reviews 64:3, 109−118
2. http://www.shenet.se/vaxter/kakao.html (5 februari 2008)
3. Cooper K.A., Donovan J.L., Waterhouse A.L. & Williamson G. (2008) Cocoa and health: a decade of research. British Journal of Nutrition 99: 1−11
4. Ding E.L., Hutfless S.M., Ding X. & Girotra S.(2006) Chocolate and Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Nutrition & Metabolism 3:2
5. Schroeter H., Heiss C., Balzer J., Kleinbongard P., Keen C.L., Hollenberg N.K., Sies H., Kwik-Uribe C., Schmitz H.H. & Kelm M. (2006)
(-) Epicatechin mediates beneficial effects on vascular function in humans. PNAS 103:4, 1024-1029
6. Fisher N.D.L., Hughes M., Gerhard-Herman M. & Hollenberg N.K. (2003) Flavanol-rich cocoa induces nitric-oxide-dependent vasodilation in healthy humans. Journal of Hypertension 2, 2281-2286
7. Danielsson G. Drugs of natural origin 5:e upplagan (Apotekssocieteten 2004) 8. Lindskog B.I. Medicinsk terminology 4: e upplagan (Stockholm: Norstedts
Akademiska Förlag 2004)
9. Lamuela-Raventós R.M., Romero-Pérez A.I., Andrés-Lacueva C. & Tornero A. (2005) Review: Health effects of Cocoa Flavonoids. Food Sci Tech Int
11:3, 159-176
10. http://proxy.hik.se:2554/jsp/search/article.jsp?i_art_id=111524&i_word=alkal isering (20 februari 2008)
11. Keen C.L., Holt R.R., Oteiza P.I., Fraga C.G. & Schmitz H.H. (2005) Cocoa antioxidants and cardiovascular health. Am J Clin Nutr 81, 298-303
12. Tsikas D.(2005) Methods of quantitative analysis of the nitric oxide
metabolites nitrite and nitrate in human biological fluids. Free Radical Research 39:8, 797-815
13. Askew S.C., Butler A.R., Flitney F.W., Kemp G.D & Megson I.L. (1995) Chemical Mechanisms Underlying the Vasodilation and Platelet Anti-Aggregating Properties of Nitroso-N-acetyl-DL-penicillamine and S-Nitrosoglutathione. Bioorganic & Medicinal Chemistry 3:1, 1-9
14. Engler M.B., Engler M.M., Chen C.Y., Malloy M.J., Browne A., Chiu E.Y.,
Kwak H., Milbury P., Paul S.M., Blumberg J. & Mietus-Snyder M.L. (2004) Flavonoid-Rich Dark Chocolate Improves Endothelial Function and Increases Plasma Epicatechin Concentrations in Healthy Adults. Journal of the
American College of Nutrition 23:3, 197-204
15. Invärtesmedicin, Redaktör: Hedner L. P., 8: e upplagan (Lund: Studentlitteratur 2004)
16. Läkemedelsboken 2005/2006 15: e upplagan (Stockholm: Apoteket AB 2005)
17. http://www.sjukvardsradgivningen.se/allakapitel.asp?CategoryID=25077 (14
februari 2008)
18. Jadad A. Randomiserade kontrollerade kliniska prövningar (Lund: Studentlitteratur 2000)
19. Taubert D., Roesen R., Lehmann C., Jung N. & Schömig E. (2007) Effects of Low Habitual Cocoa Intake on Blood Pressure and Bioactive Nitric Oxide. JAMA 298:1, 49-60
20. Farouque H.M.O., Leung M., Hope S.A., Baldi M., Schechter C., Cameron J.D. & Meredith I.T. (2006) Acute and chronic effects of flavanol-rich cocoa on vascular function in subjets with coronary artery disease: a randomized double-blind placebo-controlled study. Clinical Science 111, 71-80
21. Grassi D., Necozione S., Lippi C., Croce G., Valeri L., Pasqualetti P., Desideri G., Blumberg J.B. & Ferri C. (2005) Cocoa Reduces Blood Pressure and Insulin Resistance and Improves Endothelium- Dependent Vasodilation in Hypertensives. Hypertension 46, 398-405
22. Grassi D., Lippi C., Necozione S., Desideri G. & Ferri C. (2005) Short-term administration of dark chocolate is followed by a significant increase in insulin sensitivity and a decrease in blood pressure in healthy persons. Am J Clin Nutr 86, 611-4
23. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Alexopoulos N., Economou E., Andreadou I.& Stefanadis C. (2005) Effect of Dark Chocolate on Arterial Function in Healthy Individuals. American Journal of Hypertension 18, 785-791
24. Katan M.B. (2007) Does Industry Sponsorship Undermine the Integrity of Nutrition Research? PLoS medicine 4:1
25. Murphy K.J., Chronopopulos A.K., Singh I., Francis M.A., Moriarty H., Pike M.J., Turner A.H., Mann N.J. & Sinclair A.J. (2003) Dietary flavanols and procyanidin oligomers from cocoa. (Theobroma cacao) inhibit platelet function Am J Clin Nutr 77, 1466-73
