1
I jakten på en god natts sömn:
Ett försök till manipulering av tankar innan insomning
Sammanfattning
I en single case experimental design (SCED) av crossover typ med fyra deltagare med insomni undersöktes möjligheten till att
manipulera mängden negativa tankar innan insomning genom tillämpningen av två olika tankeexperiment, savoring och framkallad ruminering. Bland resultaten fanns signifikanta samband mellan mängd negativa tankar innan insomning och sömnkvalité, insomningslatens och antal uppvaknanden. Samband fanns även mellan mängd negativa tankar och obehag över tankarna. Dock visade det sig att experimenten inte påverkade mängden negativa tankar innan insomning då de sömnrelaterade faktorerna varierade oberoende av experiment. Variationen i de olika skattningarna på måtten gjorde att inga slutsatser kunde dras kring vad som orsakade sömnbesvären hos deltagarna eller vilken roll mängden negativa tankar hade för dessa. Resultatet diskuteras i förhållande till tidigare forskning.
Nyckelord. SCED, insomni, negativa tankeprocesser, savoring, framkallad ruminering.
Karolina Mardula & Ebba Winai Handledare: Steven J. Linton Psykologprogrammet, examensuppsats
Termin 9 HT 2010 Örebro Universitet
The quest for a good night’s sleep:
An attempt to manipulate thought activity before sleep onset Karolina Mardula & Ebba Winai
School of Law,Psychology and Social Work, Örebro University Abstract
The possibility of manipulating the amount of negative thoughts before sleep onset in four subjects with insomnia was investigated in a single case crossover experimental design (SCED). The attempt to change the amount of thoughts consisted of two experimental conditions, savoring and induced rumination. Significant correlations were found between the amount of negative thoughts before sleep onset and quality of sleep, sleep onset latency and number of awakenings. There were also
correlations between the amount of negative thoughts and distress related to the thoughts. The experiments did, however, not
influence the amount of negative thoughts before sleep onset. Conclusions concerning causal factors of the sleep difficulties and the impact of the amount of negative thoughts were made
impossible by the large variability in the scores. The results are discussed in relation to previous research.
Keywords: Insomnia, Negative Thoughts, SCED, Savoring, Induced Rumination
Innehållsförteckning Inledning………...7 Bakgrund………...7 Insomni………...7 Prevalens………...…8 Komorbiditet………...9
Tankars betydelse för insomni………...10
Harveys kognitiva modell………...11
Negativa tankeprocesser………....12
Oro………...12
Ruminering………....13
Likheter, skillnader och samband………..13
Repetitiva tankar………....14
Transdiagnostiska instrument………....14
Tidigare forskning rörande negativa tankars betydelse för sömn………...15
Experimentella studier av Harveys kognitiva modell………....15
Sambandet mellan kognitiv stress och sömn………...16
Olika strategier för att hantera tankar………....17
Tankestrategier, mängd tankar och sömn – möjliga samband?...19
Olika typer av tankar och insomningslatens………..20
Syfte………...22
Metod………...24
Design………....24
Variabler som studien avser att påverka………...25
Etiska överväganden………..27 Material………..28 Mätmetoder………28 Frågeformulär………28 Sömndagbok………..30 Procedur……….30 Interventionerna………...31 Analysmetoderna………...33 Visuell analys………...33 Korrelationsanalys……….34 Resultat………..35 Möjliga samband………...35
Sambandet mellan skattad mängd negativa tankar och sömnkvalité…………...35
Sambandet mellan skattad mängd negativa tankar och obehag av tankar...35
Sambandet mellan insomningslatens och sömnkvalité………..36
Sambandet mellan insomningslatens och mängd negativa tankar……….36
Sambandet mellan insomningslatens och PTQ……….36
Sambandet mellan mängd negativa tankar och PTQ………...36
Sambandet mellan ISI och sömnkvalité...36
Sambandet mellan antal uppvaknanden och sömnkvalité……….………37
Skattad mängd negativa tankar och sömnkvalité………37
Visuell analys……….…38
Deskriptiv statistik……….………38
Visuell analys………...…39
Deskriptiv statistik………...…40
Skattningar av repetitiva negativa tankemönster………...41
Visuell analys………...41
Skattningar av sömnsvårigheter: Insomnia Severity Index (ISI)………...43
Visuell analys………...43
Förändringar i mått relaterade till sömn...44
Insomningslatens………....44 Visuell analys……….45 Deskriptiv statistik……….45 Uppvaknanden………...……46 Visuell analys……….……46 Deskriptiv statistik……….……47
Skattningar på Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)………...…48
Visuell analys……….……48
Diskussion...50
Är det möjligt att manipulera mängden negativa tankar innan insomning?...50
Samband mellan mängd negativa tankar och obehag av tankar………....…51
Samband mellan mängd negativa tankar och sömnkvalité………....…51
Övriga sömnrelaterade faktorer………...52
Skattningar av grad av sömnsvårigheter………....…53
Skattningar av stämningsläge………54
Möjliga förklaringar till uteblivna effekter...54
Stämmer resultaten med tidigare forskning?...57
Framtida forskning……….…59
Slutsats...60
Referenser………. 62
Bilagor………....…69
Bilaga 1: Information vid rekrytering...69
Bilaga 2: Telefonintervju...70
Bilaga 3: Information till deltagare………74
Bilaga 4: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)………...76
Bilaga 5: Insomnia Severity Index (ISI)...79
Bilaga 6: Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ)...81
Bilaga 7: Sömndagbok...82
Bilaga 8: Instruktion till session experiment savoring...88
Bilaga 9: Instruktion till deltagare experiment savoring...89
Bilaga 10: Instruktioner till experiment framkallad ruminering...90
Inledning
Att efter en lång dag äntligen få krypa ner i sin säng och bara slappna av är något som de allra flesta av oss längtar efter. Vissa längtar efter det mer än andra men för dem är sängen istället förknippad med oro och negativa tankar vilket gör det svårt att komma till ro och somna in. Det sägs att man ägnar hälften av sitt liv till att sova – om man kan sova det vill säga. I och med det ökade tempot i dagens samhälle har många av oss svårt att lämna stressen och tankarna utanför sovrummet. När tankarna väl dykt upp kan det vara svårt att lägga dessa åt sidan vilket också kan öka oron, både över den bristande sömnen och över den kommande morgondagen. Att detta kan påverka sömnen anses vara vedertaget, samtidigt saknas det kunskap om till vilken grad tankarna är avgörande för sömnsvårigheterna. Till vilken utsträckning lever dessa sitt egna liv och går de
att påverka?
Bakgrund
Insomni
Sömnsvårigheter är ett vanligt förekommande problem och är dessutom starkt sammankopplat med olika typer av psykisk ohälsa. Insomni innebär enligt de kliniska kriterierna i DSM-IV: svårigheter att somna in, täta uppvaknanden, uppvaknanden tidigt på morgonen och oförmåga att somna om, eller en känsla av att inte bli utsövd, under minst en månad (American Psychiatric Association [APA], 2000). Sömnstörningen eller den trötthet som den orsakar på dagen ska enligt samma diagnostiska system också resultera i ett kliniskt signifikant lidande och försämrad funktion i arbete, sociala sammanhang eller andra viktiga avseenden. Vid diagnostisering
särskiljer man också om insomnin är primär eller om den är en direkt följd av andra hälsoproblem såsom narkolepsi eller om den endast förekommer i samband med en annan
psykisk störning eller beror på fysiologiska effekter av någon substans. En insomnidiagnos grundas huvudsakligen på klientens subjektiva skattning av sin upplevelse men kan också mätas genom olika instrument såsom aktigrafen som mäter rörelser under natten (Morin & Espie,
2004).
Prevalens
Prevalensen av insomni är omdiskuterad och siffrorna ser olika ut beroende på vilken definition som används, framförallt gällande om sömnproblemen ska ge negativa konsekvenser på dagen eller inte (Jansson-Fröjmark & Linton, 2008). Studier som utgår från de kriterier nämnda i DSM-IV (APA, 2000) visar att ca 30 % av befolkningen har sömnproblem någon gång under sin livstid och att 10 % av befolkningen uppfyller kriterierna för diagnosen insomni (Morin et al. 2006a; Ohayon, 2002). Bland individer med sömnsvårigheter finns det en överrepresentation av kvinnor (Buysse et al., 2008; Ohayon & Paiva, 2005). En prevalensstudie av Statistiska centralbyrån (SCB) (Folkhälsorapport från Socialstyrelsen 2009, i Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2010) visar att ca 14 % av svenska kvinnor och 7 % av svenska män uppfyller en insomnidiagnos. Förekomsten av insomni och sömnsvårigheter ökar med åldern (Morin & Grambling, 1989) och sömnsvårigheter förekommer oftare bland dem med lägre socioekonomisk status (SCB, 2008 i SBU, 2010). Dessutom innebär sömnsvårigheter ofta en negativ påverkan på arbetsprestationen och leder till mer sjukskrivning från arbetet (Linton & Bryngelsson, 2000).
En longitudinell studie utförd på svensk befolkning visar att insomni är ett bestående problem genom livet för ungefär 4 % av befolkningen och att ca 3 % utvecklar en
insomnidiagnos under ett år (Jansson-Fröjmark & Linton, 2008). Dock minskar problemen för mer än 5 % av befolkningen naturligt så att de inte längre uppfyller diagnosen.
Komorbiditet
Sömnproblem samvarierar med både psykisk och fysisk ohälsa. Studier visar att mer än 40 % av de som uppfyller en insomnidiagnos också uppfyller en annan psykiatrisk diagnos (Ford & Kamerow, 1989; Roth et al., 2006). Det vanligaste förekommande problemet i samband med insomni är egentlig depression, men även ångestsyndrom och alkoholmissbruk korrelerar med insomni (Ford & Kamerow, 1989). Studier visar på samvarians med annan problematik men det är svårt att uttala sig om kausalitet. Enligt flera studier kan insomni dock anses vara en riskfaktor för att utveckla depression (Breslau et al., 1996; Ford & Kamerow, 1989; Mallon, Broman, & Hetta, 2000) och för att depressionen ska återkomma (Perlis et al., 2006). Ångestsyndrom (GAD, OCD, paniksyndrom och fobier) har en samvarians med insomni på upp till ca 36 % (Breslau et
al., 1996).
Sömnsvårigheter förekommer också i samband med olika hälsoproblem såsom
hjärtproblem hos män (Mallon et al., 2002) och diabetes (Nilsson et al., 2004). Att sova mer än åtta timmar per natt eller mindre än åtta timmar per natt har även visat sig korrelera med ökad dödlighet (Kripke et al., 2002).
Fokus hamnar ofta på den komorbida diagnosen då sömnproblemen ses som en
konsekvens av den primära diagnosen (Harvey, 2008). Dock tyder mycket på att insomni bör ses som en egen klinisk företeelse och dessutom som en komponent av flera vilka i en negativ spiral bidrar till psykisk problematik (Harvey, 2008; Morin, 2010). Då insomni förekommer samtidigt som annan psykisk problematik kvarstår sömnsvårigheterna även efter att den komorbida
diagnosen inte längre uppfylls och vid en jämförelse av farmakologisk behandling av depression med farmakologisk behandling av depression och KBT för insomni hade den sistnämnda
argumenterar för att identifiera de gemensamma transdiagnostiska processerna inom de olika komorbida störningarna för att på så sätt kunna använda samma behandling för att påverka två olika diagnoser.
På grund av den höga komorbiditeten planeras det att i den kommande upplagan av DSM-V ändra från diagnosen primär insomni eller insomni relaterad till en annan psykiatrisk, medicinsk eller substansstörning till endast ”insomnia disorder” där det sedan anges om
störningen förekommer samtidigt som någon annan psykisk eller fysisk problematik (Reynolds & Redline, 2010). Detta bland annat för att frångå vad som har orsakat vilket problem och istället beskriva de förekommande problemen.
Tankars betydelse för insomni Olika typer av återkommande negativa repetitiva tankeprocesser har visat sig vara ett vanligt förekommande, transdiagnostiskt fenomen (Harvey et al., 2004) och sambandet mellan negativa tankar av olika slag och insomni har länge varit omdiskuterat (Borkovec, 1982). Det har visat sig att personer med sömnsvårigheter i högre utsträckning än personer utan sömnsvårigheter
rapporterar att deras tankar hindrar dem från att somna (Harvey, 2001), att de har fler
sömnrelaterade katastroftankar (Harvey & Greenall, 2003), att de grubblar mer kring sin sömn (Carney et al., 2006) och att tankarna innan insomning upplevs som svårare att kontrollera (Harvey, 2003; Nelson & Harvey, 2003). Man har även hittat samband mellan upplevelsen av hur ofta negativa tankar hindrar insomning och svårighetsgraden av insomnin (Ree et al., 2005) samt oro och insomnins förlopp över tid (Jansson & Linton, 2006). Försök har gjorts till att kartlägga kognitiva faktorers betydelse både för uppkomst och vidmakthållande av insomni (Harvey, 2005).
Harveys kognitiva modell Harvey (2002) har skapat en kognitiv förklaringsmodell som framförallt fokuserar på
vidmakthållande faktorer. Denna modell bygger till stor del på forskningen kring ångest och fokuserar på den sömnrelaterade negativa kognitiva aktiviteten hos personer med insomni. I modellen föreslås att processer som sker under dagen har en lika stor betydelse som de processer som sker under natten för vidmakthållandet av sömnsvårigheterna. Man diskuterar i modellen hur både tankar, övertygelser, en förhöjd arousal, processer knutna till uppmärksamheten och säkerhetsbeteenden är centrala faktorer vid insomni. Modellen förklarar att personer med insomni har en hög nivå av tankar rörande sömn, sömnbrist och hur välfungerande man känner sig. Dessa tankar leder till obehag och negativ arousal kring de upplevda sömnbesvären som i sin tur påverkar vad personer med insomni uppmärksammar hos sig själva. Uppmärksamhetsfokus hamnar på sömnrelaterade hot av olika slag, till exempel på tecken på att man inte sovit
tillräckligt. Ångestpåslaget och ett förhöjt uppmärksamhetsfokus gör även att personer får en skev föreställning kring sin faktiska trötthet och hur mycket man sover.
Alla dessa faktorer anses i sin tur missgynna sömnen vilket resulterar i en negativ spiral. Spiralen vidmakthålls av olika felaktiga övertygelser kring sömn och säkerhetsbeteenden av olika slag. Övertygelserna kan till exempel röra vad personen har för föreställningar om vad som är en optimal mängd sömn. Säkerhetsbeteendena i sin tur används både på natten och under dagen. Kvällstid kan de bestå av olika strategier kring att försöka tränga bort tankarna eller att stoppa sitt tänkande. Under dagen kan de bestå av att sova under dagtid eller att ställa in aktiviteter som anses vara krävande. Precis som att denna negativa spiral påverkar den faktiska sömnkvalitén, kan den även påverka personers förmåga till att fungera under dagen. Det är även
tänkt att processerna under dagen påverkar de processer som sker under natten och vice versa. Negativa tankeprocesser
Samtidigt som negativt laddade tankeprocesser (eller kogntiv arousal) inom
kognitionsforskningen delas upp i en rad olika begrepp tenderar dessa begrepp när de används inom sömnforskningen istället att klumpas ihop eller likställas (Harvey, 2005) och distinktioner mellan begreppen efterfrågas (Carney et al., 2010). Bland de många olika begrepp som
omnämnts finns exempelvis oro, ruminering och påträngande tankar.
Oro
Oro har beskrivits som negativt känslomässigt laddade, okontrollerbara tankar och bilder (Andrews & Borkovec, 1988). Dessa tankar och bilder fokuserar ofta på framtida osäkra utfall men även det förgångna. Oro anses ha egenskaper och involvera processer som är gemensamma med både rädsla, ångest och nedstämdhet. Det har även beskrivits att oro stör vår förmåga att fokusera (Borkovec et al., 1983). Trots att definitionen av oro inkluderar både tankar och bilder har det poängterats att oro framförallt är ett flöde av verbal kognitiv aktivitet snarare än tankar som yttrar sig som föreställningar (Behar, Vescio & Borkovec, 2005; Borkovec & Inz, 1990).
I Wells metakognitiva modell, delas oro in i en Typ I och Typ II (Wells & Carter, 1999: Wells, 2005). Typ I oro triggas av yttre händelser eller fysiska symptom. Denna typ av oro leder till att den som oroar sig börjar generera olika copingresponser och leta efter tecken på att allt är i sin ordning. Denna oro aktiverar Typ II oro som istället är en metakognitiv oro, det vill säga, att oroa sig över sin oro vilket i sin tur leder till en förhöjd nivå av Typ I oro samt en höjd
Ruminering
Ruminering är ett begrepp som myntats inom depressionsforskningen. Ruminering innefattar ett repetitivt men passivt grubblande över symtom på depression samt vad dessa symtom kan ha för orsaker och vad de kan få för konsekvenser (Nolen-Hoeksema, 1991). Ruminering har även beskrivits som ett tankemönster med fokus på dåtid och förluster och att ruminering tenderar att förhindra aktiv problemlösning och initiativtagande (Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008).
Likheter, skillnader och samband Det har konstaterats att det finns likheter mellan de ovan nämnda tankeformerna (Clark & Rhyno, 2005). Framförallt oro och ruminering beskrivs som två sammanlänkade begrepp (Andrews & Borkovec, 1988) som består av liknande processer (McEvoy, Mahoney & Moulds, 2010). Watkins et al. (2005) fann att oro och ruminering upplevs på ett liknande sätt och att deras frekvens och längd är lika. Samma författare diskuterar om både oro och ruminering syftar till att undvika negativ affekt, något som tidigare beskrivits som en egenskap hos oro (Borkovec & Roemer, 1995). Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky (2008) menar istället att ruminering och oro fyller olika funktioner. De poängterar att ruminering visserligen leder till ett undvikande av aktiv problemlösning, men att ruminering samtidigt per definition innebär fokus på den negativa affekt som oron syftar till att undvika. Dessa författare betonar vidare de grundläggande skillnaderna hos begreppen. Bland dessa nämns att oro främst rör framtida skeenden och att ruminering fokuserar bakåt i tiden samt på förluster och misslyckanden. Att de två
tankeformerna skiljer sig avseende innehåll har även konstaterats av andra (Carney et al. 2010; Clark & Rhyno, 2005). Påträngande tankar anses (i de fall de förekommer som ett distinkt fenomen) främst skilja sig från ruminering och oro i att påträngande tankar inte är ett lika
repetitivt, långvarigt och oavbrutet tankemönster som oro och ruminering (Clark & Rhyno, 2005).
Trots eventuella skillnader mellan begreppen konstateras det inom litteraturen att dessa olika tankeaktiviteter är relaterade (Fresco et al., 2002). Man har till exempel hittat att
påträngande tankar kan trigga ruminering (Watkins, 2004) och oro (Watkins, 2004; Wells, 2005). Det har även påpekats att oro och ruminering avlöser varandra (Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008) samt att oro innehåller inslag av ruminering (Borkovec, 1988) och att oro kan ge upphov till påträngande tankar (Wells, 2005).
Repetitiva tankar
Bland de många begrepp inom kognitionsforskningen finns även överbryggande termer där man fokuserat på de gemensamma processerna hos olika typer av kognitiv aktivitet. Ett sådant begrepp är repetitiva tankar (Segerstrom et al., 2003) som kännetecknas av fokuserad, repetitiv och återkommande tankeaktivitet om händelser, självet, känslor och den egna tillvaron. Denna typ av tankar kan både yttra sig som ruminering eller oro och öka negativ affekt, eller som bearbetning, planering och reflektion med mer positiva konsekvenser. Samma författare har poängerat att det är den negativt laddade formen av tankar som tenderar att upplevas som svårare att kontrollera.
Transdiagnostiska instrument
Försök har gjorts till att utveckla instrument som fångar en mer generell kognitiv aktivitet som inte är diagnos-specifik. Motiveringen till detta är exempelvis att dessa tankeprocesser är transdiagnostiska, det vill säga att de delar många likheter samt att de endast skiljer sig till innehåll över olika diagnosgrupper (Ehring et al., 2010; McEvoy, Mahoney & Moulds, 2010).
Ett sådant formulär är exempelvis Perserverative thinking questionnaire (PTQ) (Ehring et al., 2010). Detta formulär fångar in både begreppen oro och ruminering men även de negativa tankarnas påträngande karaktär. Författarna beskriver hur man fokuserat på det återkommande i den kognitiva aktiviteten och beskriver hur dessa typer av tankar upptar mental kapacitet, är repetitiva och åtminstone till viss del påträngande, svåra att avbryta samt att de inte uppfattas som konstruktiva. Man menar även att användandet av PTQ möjliggör en kartläggning av dessa tankeprocesser oberoende av diagnosgrupp.
Tidigare forskning rörande negativa tankars betydelse för sömn
Experimentella studier av Harveys kognitiva modell
Man har inom forskningen försökt manipulera en del av de olika faktorer som ringats in i Harveys förklaringsmodell. Semler och Harvey (2007) undersökte i en experimentell studie hur intern respektive extern uppmärksamhetsfokus påverkade mängden tankar hos personer med insomni. Man bad en grupp deltagare att fokusera på de olika fysiska sensationerna, känslorna och reaktionerna i sin kropp. Den andra gruppen ombads istället att fokusera på sin omgivning. Den grupp som utförde övningen där uppmärksamhetsfokus var intern rapporterade en större mängd tankar och användning av säkerhetsbeteenden än gruppen som fokuserade på sin
omgivning. Det har även undersökts om ”clock-monitoring”, det vill säga att titta på klockan för att hålla reda på hur lång tid det tar att somna, är en möjlig trigger till oro innan insomning (Tang et al., 2007). Det visade sig att både personer med och utan sömnsvårigheter som gjorde detta rapporterade en högre nivå av oro och längre insomningslatens än personer som inte tittade på klockan. Man har även exempelvis funnit att man kan rätta till personers felaktiga uppfattning av
hur mycket man sover genom beteendeexperiment (Tang & Harvey, 2004). Sambandet mellan kognitiv stress och sömn
Det finns en rad exempel på studier där man ökat den kognitiva aktiviteten innan insomning både hos personer med och utan sömnsvårigheter, till exempel genom att tala om för personer att de kommer att få hålla ett tal efter en tupplur eller en natts sömn (Gross & Borkovec, 1982; Nelson & Harvey, 2002; Tang & Harvey, 2004b) och funnit att detta förlängt den subjektivt skattade insomningstiden. I Tang och Harveys studie (2004b) upptäckte man dock att personerna upplevde att det tog längre tid för dem att somna än vad de objektiva mätningarna visade. Den kognitiva belastningen påverkade med andra ord personernas uppfattning av hur lång tid det tog för dem att somna snarare än att de faktiskt höll sig vakna längre. Den objektiva
insomningslatensen mättes här med hjälp av aktigrafer. Då insomning och sömn likställs med stillaliggande i den här typen av mätning kan man dock diskutera tillförlitligheten i bedömningen av insomningslatensen (Tryon, 2004). Samtidigt har bristen på forskningsfynd av sambandet mellan objektiva mätningar av insomningslatens och kognitiva variabler länge varit omtalat (Borkovec, 1982).
I Nelson & Harveys studie (2002) fann man att de personer som ombads att tänka på att de skulle hålla talet i form av bilder upplevde att det gick snabbare för dem att somna än de personer som instruerades att tänka på samma sak verbalt. Detta skulle kunna innebära att den form man tänker i påverkar uppfattningen av insomningslatensen. I Haynes, Adams & Franzens (1981) studie undersökte man hur så kallad kognitiv stress påverkade personer med och utan insomni. Här visade det sig istället att personerna som sov bra innan studien fick svårare att somna medan personerna med insomni istället tyckte att de somnade snabbare. Det diskuterades om personerna med sömnsvårigheter genom experimentet blev avbrutna i sin sedvanliga
tankeaktivitet, alltså att övningen kan ha haft en distraherande effekt. Detta skulle även kunna innebära att personer med och utan sömnsvårigheter reagerar olika på en ökad kognitiv aktivitet innan insomning, något som även diskuterats av andra forskare (Harvey, 2005b).
Sammanfattningsvis kan det sägas att de fynd som finns gällande sambandet mellan experimentellt påverkad kognitiv belastning av olika slag och sömn i nuläget är motstridiga. Vidare har man i flera av dessa studier (Borkovec, 1982; Haynes, Adams & Franzen, 1981; Tang och Harvey, 2002) inte kontrollerat om tankefrekvensen faktiskt ökat innan insomning till följd av experimenten och inte heller undersökt hur denna tankefrekvens förhåller sig till
baslinjevärden för dessa personer. Man har med andra ord inte undersökt hur hög nivå av negativ kognitiv aktivitet innan insomning som personerna har vanligtvis.
Olika strategier för att hantera tankar
En faktor som diskuteras i Harveys kognitiva modell är hur olika sätt att hantera tankar på bidrar till att öka eller minska den kognitiva aktiviteten innan insomning och därmed vidmakthåller sömnsvårigheterna (Harvey, 2002b). Man har försökt att dels hitta vilka metoder som är
maladaptiva genom att kartlägga vilka strategier som personer med sömnsvårigheter rapporterar att de använder, men även genom att manipulera de strategier som används. Försök har även gjorts till att urskilja vilka tekniker som istället kan gynna till exempel sömnkvalité och korta insomningstiden.
Harvey (2001) fann i en jämförelse mellan personer med och utan insomni att personer med insomni i högre utsträckning skattade att de försökte trycka undan sina tankar, något som brukar benämnas som en maladaptiv form av tankekontroll (Harvey, 2003) som har ett samband med både depression och ångest (Watkins, 2004). Denna strategi undersöktes i en experimentell
studie (Harvey, 2003) där man fann att personer som fick instruktioner om att bestämt trycka bort tankar av en viss typ rapporterade både sämre sömnkvalité och längre insomningstid. Tankarna mättes i studien genom att man bad deltagarna dagen efter experimentet skatta hur mycket de tänkt på det de försökt trycka undan.
I fördjupad forskning kring olika former av tankekontroll återkommer fenomenet undertryckande av tankar. I utvecklingen av ett frågeformulär kring olika tankestrategier fann Ree et al. (2005) ett negativt samband mellan faktorn aggressivt undertryckande av tankar och sömnkvalité. Man fann även ett samband mellan aggressivt undertryckande och uppfattningen att det var tankarna som hindrade insomning. Aggressivt undertryckande bestod dels av items relaterade till att trycka bort tankarna, men även bestraffande tankar kring tankarnas förekomst.
Harvey (2002) diskuterar om det är så att borttryckning av tankar på ett paradoxalt sätt leder till en ökning av tankar och grundar detta i teoribildningen kring ironiska processer av mental kontroll (Wegner, 1994) där man menar att man genom att försöka att inte tänka på något i själva verket tänker mer på det man försöker undvika. Samtidigt finns det exempel på studier där man inte har lyckats påvisa denna effekt (Borkovec & Roemer, 1994; Behar, Vescio & Borkovec, 2005). I Borkovec & Roemers (1994) fann man dock att försök till att trycka bort tankar om en situation ledde till en ökning i skattningen av ångest relaterad till den situationen.
Bland strategier som istället predicerar en bättre sömnkvalité fann man i den tidigare nämnda studien av Ree et al. (2005) kognitiv distraktion, det vill säga att exempelvis tänka på något man tycker är positivt, vilket står i samklang med tidigare resultat som visat att distraktion har ett samband med kortare insomningstid och mindre obehag kring tankar (Harvey & Payne, 2002). Det finns likheter mellan denna typ av övning och så kallad savoring, en teknik som innebär att man övar på att uppmärksamma, uppskatta och förstärka positiva upplevelser i
vardagen (Bryant & Veroff, 2007). Försök till att tillämpa sådana tekniker som syftar till att öka mängden positiva tankar hos personer med insomni är dock i dagsläget få (Harvey, McGlinchey & Gruber, 2010). En annan möjlig strategi är avbrytandet av tankeaktiviteten innan insomning genom en metakognitiv övning. I en pilotstudie av Lundh och Hindmarsch (2002) ville man undersöka om en sådan övning kunde avbryta den negativa tankeaktiviteten innan insomning hos personer med insomni. Övningen bestod bland annat av att man skulle observera vad det var för tankar som uppkom innan insomning. Man fann att de personer som utförde övningen bland annat rapporterade en kortare insomningstid än innan de utförde övningen, dock hade man i studien ingen kontrollgrupp.
Tankestrategier, mängd tankar och sömn – möjliga samband?
Som ovan angetts har man sett att vissa strategier har ett samband med sömnkvalité och
insomningslatens. I enlighet med Harveys modell skulle detta kunna förklaras utifrån att en viss strategi inte bidrar till att minska den kognitiva aktiviteten (eller till och med förvärrar den) och att detta leder till att man håller sig vaken längre. Detta påstående har dock visat sig komplicerat att bekräfta och det finns forskare som summerar att sambandet mellan tankar och
insomningslatens inte är klarlagt (Wicklow & Espie, 2000).
I den tidigare nämnda studien (Harvey, 2003), där man ville undersöka effekten av undertryckning av tankar, fann man att trots att personer i undertryckningsbetingelsen
rapporterade en sämre sömnkvalité och längre insomningslatens inte rapporterade att tankarna de skulle trycka bort ökade. Författaren till studien diskuterar dock att detta möjligen orsakats av att man inte undersökt om personerna i betingelsen började tänka på något annat än den specifika tanke de försökte trycka undan. I den studie där en grupp personer med insomni ombads tillämpa
kognitiv distraktion (Harvey & Payne, 2002) ombads deltagarna att tänka på något trevligt, avslappnande, intressant och engagerande under två minuters tid innan insomning. Deltagarna rapporterade dels mindre obehag av sina tankar men även kortare insomningstid än personerna i två andra betingelser. Däremot upptäcktes ingen skillnad i tankefrekvens mellan grupperna. Tankarnas frekvens samt obehag av tankar mättes här genom skattningar från deltagarna på en skala från 1-10. En av författarna har senare påpekat att tankarnas känslomässiga laddning eller neutralitet kan vara en möjlig faktor som påverkar huruvida tankarna bidrar till sömnsvårigheter (Harvey, 2005b). Detta skulle alltså kunna innebära att det inte är tankarna i sig utan det
eventuella obehag de väcker som är avgörande. Samma författare har även påpekat att man inte vet hur pass ihållande effekten av en intervention så som distraktion är över tid.
I den tidigare nämnda studien av Lundh och Hindmarsch (2002) undersöktes inte tankeaktiviteten innan insomning (personerna ombads alltså bara att utföra övningen) vilket gör att inga slutsatser kan dras kring exempelvis minskningar eller ökningar av den kognitiva aktiviteten hos deltagarna.
Sammanfattningsvis kan sägas att trots att dessa tankeexperiment haft samband med exempelvis kortad insomningslatens så kan man utifrån dessa resultat dock inte dra slutsatsen att fler tankar leder till sämre sömn.
Olika typer av tankar och insomningslatens
Wicklow och Espie (2000) ville i sin studie öka insikten i hur olika typer av tankar hänger ihop med insomningslatens. För att åstadkomma detta undersöktes tankeaktiviteten hos personer med insomningssvårigheter genom att be personerna att spela in de tankar som uppkom innan
och sambandet mellan de olika kategorierna och både objektivt och subjektivt mätt
insomningslatens undersöktes. Den objektiva insomningslatensen mättes med aktigrafer och den subjektiva insomningslatensen mättes genom skattningar i sömndagböcker. Man bad även personerna skatta hur mycket kognitiv arousal de uppfattade att de hade innan insomning, ett begrepp som inom sömnforskningen ibland likställs med oro (Carney & Waters, 2006). Kognitiv arousal mättes här genom formuläret Pre-sleep arousal scale som dock innehåller items både kring oro, tankar om dagen som varit, negativa tankar och vakenhet (Nicassio et al., 1985). Intressant nog korrelerade den objektiva insomningslatensen med tre kategorier av tankar: repetition och planering (r=0.33), tankar relaterade till sömn och dess konsekvenser (r=0.37) och tankar relaterade till kroppsliga sensationer (r= 0.29) men dock inte med kognitiv arousal.
Subjektivt skattad insomningslatens korrelerade dock inte med någon av tankekategorierna, däremot korrelerade den med skattningarna av kognitiv arousal. Detta resultat belyser
komplexiteten i sambandet mellan olika typer av tankar, insomningslatens samt objektiva och subjektiva mätningar. Resultatet kan även jämföras med den tidigare beskrivna studien av Tang och Harvey (2004b) där man endast fann ett samband mellan kognitiv stress och subjektiv insomningslatens men inte objektiv insomningslatens. Det kan även påpekas att man i Wicklow och Espies (2000) studie inte undersökte tankefrekvens utan snarare typ av tanke eller
tankekategori.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att man i tidigare forskning försökt kartlägga vilka olika faktorer som kan påverka den kognitiva aktiviteten innan insomning och exempelvis gjort experiment där man ökat de negativa tankarna vid enstaka tillfällen. Man har även
undersökt sambandet mellan olika sätt att hantera tankar på och sömnsvårigheter samt olika typer av tankar och insomningslatens. Dock är resultaten från forskningen blandade och man har i
vissa fall inte mätt om den faktiska mängden tankar påverkats. Dessutom är de olika studierna svåra att jämföra då det i dessa används en rad olika begrepp från kognitionsforskningen för att benämna tankeprocesserna innan insomning. Olika instrument har även använts för att mäta tankeprocesserna vilket vidare försvårar jämförelserna. Det kan påpekas att man inte till fullo lyckats klarlägga sambanden mellan de olika typerna av tankar, hur dessa hanteras och de sömnrelaterade faktorerna.
Syfte Trots att repetitiva negativa tankeprocesser av olika slag (oro, grubbleri och påträngande tankar) ofta omnämns som en bidragande faktor till sömnsvårigheter är det kausala sambandet mellan variablerna ännu inte klarlagt. Studien syftar därför till att tydliggöra sambandet mellan negativa tankar och sömn.
Mer specifikt syftar studien till att undersöka om mängden negativa tankar innan insomning går att manipulera över tid och om detta i så fall påverkar sömnen subjektivt skattad utifrån grad av sömnsvårigheter, sömnkvalité, antalet sovtimmar, insomningstid och antalet uppvaknanden hos personer med insomni. Tidigare studier har undersökt sambandet mellan sömn och tankar vid enstaka tillfällen, denna studie skiljer sig dock från tidigare forskning då den undersöker dessa variabler över en längre tidsperiod och genom en experimentell design. Dessutom avser den att undersöka om det både går att öka och minska tankeaktiviteten innan insomning samt om en ökning respektive minskning motsvarar förändringar i sömnrelaterade mått. Förändringar undersöks även vad gäller ångest- och depressionssymtom. Vidare syftar studien till att undersöka om en ökning i den skattade mängden negativa tankar ökar det
upplevda obehaget över dessa tankar, detta för att studera om det är de negativa tankarnas mängd eller obehaget över dessa som har en inverkan på sömnen. För att uppnå en ökning och
minskning av tankar kommer två olika tankeexperiment att implementeras. Den ena tekniken, savoring, är hämtad från positiv psykologi. Fokus ligger som nämnt på positiva tankar och tekniken avser att minska de negativa tankarna. Den andra tekniken är hämtad från
depressionsforskningen och avser att framkalla ruminering hos deltagarna och på så sätt öka de repetitiva negativa tankarna hos deltagarna.
Metod
Design
I studien användes en så kallad single case experimental design (SCED crossover), en design som kan användas för att påvisa kausalitet rörande en interventionseffekt på variabler av intresse, exempelvis genom att undersöka effekten av olika betingelser på en och samma person över tid (Kazdin, 2010). Interventionens effekt bedöms utifrån om förändringar i beroendevariabeln sker under den tidsperiod som en intervention implementeras. Innan interventionerna tillämpades inhämtades data över deltagarnas sömnvanor, mående samt mängd tankar under tre veckor (baslinje). Baslinjemätningar syftar till att inhämta data över de olika variablernas förekomst hos varje individ innan interventionernas tillämpning (Barlow, Nock & Hersen, 2009). Vid insomni är det vanligt med fluktuationer på sömnmåtten varför en längre baslinje på upp till tre veckor rekommenderas (Buysse et al, 2006). I en SCED jämförs således varje person med sig själv och utgör sin egen kontroll (Kazdin, 2010). Detta bland annat för att kontrollera för validitetshot så som yttre faktorers påverkan på variablerna som studeras (Krishef, 1997). Att en design är av typen crossover innebär vidare att alla deltagare får samma interventioner, men i olika ordning (se Figur 1). I den här studien har interventionen randomiserats på sex deltagare varav tre har börjat med intervention 1 och de tre andra med intervention 2. Efter en vecka bytte deltagarna interventioner. Under den tredje veckan fick alla deltagare samma instruktion och fick återigen intervention 1. Detta upplägg möjliggör att effekten av två olika interventioner kan observeras under samma tidsperiod.
Figur 1.Studiens crossover design
Not. 1 innebär intervention savoring och 2 innebär intervention ruminering. Variabler som experimenten avser att påverka
Förändringar på de olika måtten avses spegla förändringar hos personen gällande variablerna mängd tankar, obehag av tankar, sömnrelaterade faktorer, grad av sömnsvårighet och ångest– och depressionssymptom. Under de veckor som experiment ruminering utförs eftersöks ett mönster av uppgång på måtten relaterade till tankar, antalet uppvaknanden, ångest- och depressionssymtom och insomningslatensen. Vidare eftersöks ett mönster av nedgång i den skattade sömnkvalitén. Under de veckor som savoring utförs eftersöks ett motsatt mönster på nämnda mått.
Deltagare
För att rekrytera deltagare kontaktades studenter vid Örebro Universitet. Muntlig information gavs om studiens upplägg i samband med studenternas föreläsningar (se Bilaga 1). De personer som anmälde intresse fick genomgå en femton minuter lång telefonintervju (se Bilaga 2). Denna baserades på en intervjumall av Markus Jansson-Fröjmark, Örebro Universitet. Bland kriterierna i denna intervju ingår de kvantitativa riktlinjerna som fastställts för sömnforskning (Buysse et al., 2006), det vill säga att problemen uppstått minst 3 gånger i veckan under minst 6 månader och antingen kännetecknats av en insomningslatens eller uppvaknanden på minst 30 minuter. De personer som uppfyllde inklusionskriterierna (se Tabell 1) blev sedan kallade till en längre intervju. Av de sju personer som genomgick telefonintervjun valde en person att inte delta på grund av tidsbrist. Övriga sex personer, alla kvinnor, genomgick sedan Duke strukturerad
Vecka 1-3 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6
Baslinje 2 1 1
Baslinje 1 2 1
intervju för sömnstörningar (DSISD), ett material som i de första bedömningarna av dess egenskaper beskrivits ha en acceptabel reliabilitet samt vara ett användbart verktyg för att särskilja olika typer av sömnsvårigheter (Carney et al., 2008). Vidare fylldes en rad
frågeformulär i. Alla personer som genomgick DSISD uppfyllde kriterierna för primär insomni och rekryterades till studien (se Tabell 2). En av deltagarna rapporterade symptom för Restless legs syndrom men uppfyllde dock inte kriterierna för en diagnos.
Tabell 1
Inklusionskriterier vid telefonintervju
Tabell 2
Sömnbesvär under de senaste sex månaderna
Bristfällig sömnkvalité, bristfällig återhämtning eller 31 minuter eller mer på en eller flera av följande frågor:
1. Hur lång tid under de senaste två veckorna tar det dig vanligtvis att somna på kvällen när du har släckt lyset?
2. Hur lång tid under de senaste två veckorna är du vanligtvis vaken under natten (inte inräknat insomningstid)?
3. Hur lång tid under de senaste två veckorna är du ofrivilligt vaken på morgonen, d.v.s. vaknar ofrivilligt men kan inte somna om?
4. Hur skulle du beskriva din sömnkvalitet under de senaste två veckorna?
5. I hur hög grad har du känt dig utvilad/återhämtad efter en nattsömn under de senaste två veckorna?
Dagtidsbesvär p.g.a. något eller flera av ovanstående sömnbesvär.
Miljöfaktorer orsakar exklusivt inte sömnbesvären.
Psykiatriska problem orsakar exklusivt inte sömnbesvären.
Läkemedel, droger eller drycker orsakar exklusivt inte sömnbesvären.
Demografisk data för deltagare i studien Person Kön/ Ålder Främsta sömnrelaterade problem Uppfyller kriterierna för primär insomni Screeningresultat på frågeformulär Eventuell relaterad problematik 1 K/ 29 Svårt att somna in samt flera uppvaknanden per natt. Ja ISI: 18 HADS ångest: 9 depression: 9 PTQ: 43 Nej 4 K/ 22 Flera uppvaknanden per natt. Ja ISI: 20 HADS ångest: 14 depression:6 PTQ: 36 Nej
5 K/ 20 Svårt att somna in. Ja ISI: 17
HADS ångest: 3 depression: 2 PTQ: 28 Nej 6 K/ 22 Svårt att somna in sedan 2 år tillbaka. Ja ISI: 14 HADS: ångest: 7 depression: 2 PTQ: 32 Restless legs? Not. (K = Kvinna) Etiska överväganden
Deltagarna fick information om syftet med studien, konfidentialitet, frivilligt deltagande, rätten att när som helst under studien avbryta sitt deltagande samt kontaktuppgifter till ansvariga för studien. Denna information gavs dels muntligt i samband med rekryteringsfasen och sedan muntligt och skriftligt i samband med studiens start. Vid studiens början fick deltagarna en mer detaljerad information kring utförandet och fick även skriftligen ge sitt informerade samtycke (se Bilaga 3). All mätdata avidentifierades och kodades inför analys och presentation.
Etiska överväganden vad gäller val av interventioner har även gjorts då framförallt ett av experimenten, ruminering, skulle kunna påverka deltagarnas sömn negativt men även ge en negativ effekt vad gäller stämningsläge. Dock informerades deltagarna om möjligheten att deras
tankar och sömn skulle kunna påverkas både positivt och negativt av experimenten. Det
poängterades återigen att deltagandet i studien var frivilligt och att deltagarna hade möjlighet att avbryta sitt deltagande om de skulle uppleva att obehaget blev för stort. Personerna informerades också om möjligheten att kontakta de ansvariga för studien per telefon och e-mail för rådgivning. Deltagarna blev även kontaktade under varje interventionsvecka och hade då möjlighet att reda ut funderingar kring experimenten och dess effekter. Vidare fick personerna även en intervention i studiens slutskede, savoring, med avsikt att minska mängden tankar och då gynna sömnen. Vid uppföljning med deltagarna diskuterades deras mående för att kontrollera för eventuella
kvarstående negativa effekter. De deltagare som bedömdes vara i behov av behandling gavs information om möjligheten till att söka sådan.
Material
Mätmetoder
De mätmetoder som användes i studien var dels frågeformulär som fylldes i veckovis, samt en sömndagbok som fylldes i dagligen.
Frågeformulär
De frågeformulär som användes vid screening samt under studiens pågående var Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond & Snaith, 1983), Insomnia Severity Index (ISI) (Morin & Espie, 2004) samt Perserverative Thinking Questionnaire (PTQ) (Ehring et al., opublicerad artikel).
HADS (se Bilaga 4) används för att mäta nivå av ångest och depressionssymptom. Formuläret har visats ha en hög validitet, depression r=.7 och ångest r=.74, p<.001 (Zigmond &
Snaith, 1983) samt intern konsistens, α=.86 (Crawford et al., 2001). HADS består av 14 items varav sju mäter ångest och sju mäter depression. Varje item poängsätts på en skala från noll till tre. Ett värde över 11 inom enskild symptomgrupp anses vara ett förhöjt värde som då indikerar depression eller ångestproblematik.
ISI (se Bilaga 5) består av sju items och avser att mäta deltagarens egen uppfattning av svårighetsgraden på sitt sömnproblem. Deltagaren skattar sina besvär på en skala från 0 till 4. Ett värde över 15 innebär klinisk signifikant insomni av måttlig svårighetsgrad. En poäng mellan 0 och 7 visar inga kliniskt signifikanta svårigheter vad gäller sömn, 8 till 14 poäng indikerar subklinisk insomni, 15 till 21 poäng indikerar klinisk signifikant insomni av måttlig
svårighetsgrad. En poäng på 22-28 indikerar slutligen en svår klinisk insomni (Morin & Espie, 2004). ISI har uppvisat en intern konsistens på (α=.74). Det har även visat sig att det finns ett signifikant samband (r=.32 - .91) mellan värden på ISI och skattningarna i sömndagböcker (Bastien, Veallieres & Morin, 2001).
Perseverative thinking questionnaire (PTQ) (se Bilaga 6) (Ehring et al., opublicerad artikel) avser att mäta transdiagnostiska repetitiva tankeprocesser och korrelerar med PSWQ (r=.7), ett formulär som används för att mäta oro, rumineringsskalan RSQ(r=.72) samt Rumination Scale (r=.62) (Ehring et al., opublicerad artikel). Skalan har även visat sig ha en prediktiv validitet avseende depressionssymtom (r=.54) och ångestsymtom (r=.64). Dessutom har man funnit en test-retest reliabilitet på (r=.69) och en hög intern konsistens i de första utvärderingarna av formuläret, (α =.95). Formuläret består av 15 items med skattningar noll till fyra. Medelvärdet på skalan var i en studie där formulärets psykometriska egenskaper
Sömndagbok
Sömndagbok har inom sömnforskningen benämnts som ett praktiskt, relativt pålitligt och
värdefullt instrument vid bedömningen av sömnsvårigheter över tid, då det kan fånga variansen i sömn mellan olika nätter som är vanligt vid insomni (Buysse et al, 2006). Instrumentet har även beskrivits som lätt att lära ut och använda (Morin, 2004). I sömndagboken som användes i studien (se Bilaga 7) fick deltagarna bland annat skatta hur länge de sovit, hur lång tid det tagit att somna (insomningslatens) samt hur många gånger de vaknat under nattens gång. Deltagarna fick även bedöma hur de sovit, vilket i den här studien likställs med upplevd sömnkvalité. Sömnkvalitén bedömdes på en skala från ett till fem. I sömndagboken fanns även två frågor rörande tankeaktiviteten innan insomning. Den ena frågan rörde den uppskattade mängden tankar på en Likertskala från noll till tio och den andra frågan gällde obehaget kring dessa tankar på en liknande skala från noll till tio. Deltagarna fick även skatta i vilken utsträckning de känt en rad olika känslor under dagen på en skala från noll till fem.
Procedur
Under de tre baslinjeveckorna skickades en sömndagbok ut varje vecka till deltagarna som fylldes i varje dag. Deltagarna fick även avsluta varje vecka med att fylla i formulären ISI, PTQ och HADS. I slutet av tredje veckan gavs deltagarna under en session på universitetet
instruktioner för det första tankeexprimentet (se Bilaga 8). Instruktionerna gavs även skriftligt (se Bilaga 9 och 10). I slutet av den fjärde veckan gavs deltagarna på samma sätt instruktioner för det andra tankeexperimentet. Vid slutet av studiens femte vecka mailades instruktionen för den sista veckan då alla deltagare redan fått en genomgång av detta under tidigare session. Detta kompletterades med ett telefonsamtal till deltagarna där eventuella frågor kunde besvaras.
Deltagarna kontaktades även varje vecka och kunde då ställa eventuella frågor och reda ut oklarheter.
Efter studiens sjätte vecka gavs deltagarna ett uppföljande samtal (se Bilaga 11). I samband med detta fick varje deltagare en bok om sömn som tack för sitt deltagande. Den deltagare som blivit slumpmässigt utvald genom lottning för sömnbehandling fick även
information kring detta. Vid genomgång av data kontrollerades att deltagarna fyllt i att de utfört experimenten minst fem dagar under varje enskild interventionsvecka. Det ansågs vara en tillräckligt hög gräns för att interventionerna skulle ge effekt. Två av deltagarna uppfyllde inte detta krav och har därför inte tagits med i presentation eller analys av data.
Interventionerna
Manipuleringen av tankar innebar implementering av två olika interventioner. Den ena interventionen ”induced rumination” eller framkallad ruminering, kommer från
depressionsforskningen där man i experimentella studier tillfälligt har sänkt stämningsläget hos personer med mild (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1993) och egentlig (Donaldson & Lam, 2004) depression. Interventionen består av en övning där personer ombeds läsa och begrunda en rad påståenden rörande känslor och karaktärsdrag under åtta minuter. Efter genomförandet av övningen har man sedan mätt personernas stämningsläge och jämfört detta med mätningar som gjorts innan övningen. Man har i dessa studier även jämfört denna betingelse med en
distraktionsövning. Forskningsfynd visar dock att samma effekt inte uppstår hos personer som inte är nedstämda (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1993; Lyubomirsky, Caldwell & Hoeksema, 1998) och det har diskuteras att övningen har en interagerande effekt med negativa
(Wong, J.J.Q. & Moulds, M., 2009) och liknande experiment har även gjorts för att exempelvis undersöka möjliga samband mellan ruminering och negativa tankar kring kroppsuppfattning där man har sett att personer som utfört ett rumineringsframkallande experiment rapporterar en högre nivå av missnöje över sin kropp (Etu & Gray, 2010).
I den här studien fick deltagarna först gå igenom varje påstående tillsammans med experimentledaren och tänka över och leva sig in i varje mening (se Bilaga 10). Deltagaren fick sedan en skriftlig instruktion till experimentet samt de olika påståendena. Deltagarna ombads att i tio minuter innan planerad insomning tänka över påståendena. Deltagarna fick själva välja i vilken ordning de skulle gå igenom dessa. Morgonen efter ombads de skatta den upplevda mängden tankar och obehaget relaterat till tankarna, samt fylla i om de utfört experimentet.
Den andra interventionen bestod av en teknik som kallas för savoring. Savoring är ett begrepp inom positiv psykologi som är besläktat med mindfulness och innebär att lägga märke till positiva stimuli i sitt vardagsliv och på så sätt öva hjärnan i positiva associationer (Bryant & Veroff, 2007). Vid mindfulness ombeds personen att med ett öppet sinne notera men inte värdera inre och yttre stimuli. Vid savoring lägger individen medvetet fokus på, uppskattar och
framhäver det positiva i de situationer som förekommit under dagen. Savoring kan därför sägas vara en mer restriktiv form av medveten närvaro då man avgränsar till specifika positiva
områden att fokusera på (Bryant & Veroff, 2007). Vid användning i psykologisk behandling övar patienten att lägga fokus på positiva erfarenheter och när negativa tankar dyker upp ombeds de att varsamt leda sin fokus tillbaka till savoring. Savoring skiljer sig också åt från vanligt välbehag (Bryant & Veroff, 2007). En person kan lägga märke till att flera trevliga stunder passerar under dagen utan att det för den delen är personens huvudfokus (Brown & Ryan, 2003). Skillnaden vid savoring är att medvetet uppmärksamma själva njutningsupplevelsen. Savoring i
psykologisk behandling har även utökats till att patienten ombeds till savoring av sina personliga styrkor i både vardagshandlingar och livet i stort för att betinga sänggående med positiva affekter (Harvey, McGlinchey & Gruber, 2010).
I den här studien fick deltagarna först under en session en muntlig introduktion till experimentet. Deltagarna fick också en skriftlig instruktion av experimentet (se Bilaga 9). Under experimentveckorna för savoring fick deltagarna sedan i uppgift att under 15 minuter på dagen skapa en njutningsfull stund. Personerna ombads att uppmärksamma detaljer i situationen och fundera över möjliga positiva konsekvenser som situationen kunde innebära för personen. I samband med sänggående fick personerna också i uppgift att fundera över ett minne av en njutningsfull stund, exempelvis den stund personen skapat under dagen. Deltagarna fick även då fundera över detaljer av minnet samt vilka positiva följder det kunde ha. Morgonen efter
skattade personerna den upplevda mängden tankar och obehaget relaterat till tankarna, samt fyllde i om de utfört experimentet.
Analysmetoder
Visuell analys
Visuell analys och grafisk framställning av data användes i studien som metod för att kunna identifiera förändringar i måtten över tid. Denna metod har beskrivits som en vanligt
förekommande analysmetod vid SCED (Kazdin, 2010; Krishef, 1997). Data från de dagliga skattningarna (sömnkvalité, mängd negativa tankar, obehag av tankar, insomningslatens och antal uppvaknanden) analyserades i den här studien visuellt. Datan har även räknats om till medelvärden för varje vecka och procentuella förändringar mellan veckorna har beräknats. För data som insamlats veckovis gjordes jämförelser mellan råpoängen för de olika veckorna. För de
skattningar som gjorts dagligen har ett medelvärde beräknats för baslinjeveckorna.
Det har påpekats att inget fast gränsvärde finns för att avgöra om ett resultat är kliniskt signifikant (Kazdin, 1999). Dock har man inom insomniforskning använt sig av olika
gränsvärden, till exempel en insomningslatens på mindre än 30 minuter och en minskning på 50 % eller mer på insomningslatensen, samt ett värde på ISI under 8 poäng (SBU, 2010). Dessa gränsvärden bedömdes som alltför höga för studiens tidsramar och syfte. För data som samlades in veckovis bedömdes därför en förändring som signifikant om den var 25 % av totalpoängen. Denna gräns sattes för att skapa riktlinjer för analyserna och för att kunna upptäcka både
ökningar och minskningar mellan veckorna. Förändringar i HADS bedömdes utifrån om poängen förändrats med 5,25 poäng eller mer. Förändringar i PTQ bedömdes utifrån om poängen
förändrats med 15 poäng eller mer. Förändringar i ISI bedömdes utifrån om poängen förändrats med 7 poäng eller mer. Förändringar i insomningslatensen beräknades procentuellt genom att jämföra skillnader i medelvärdet för varje vecka, samma gäller för antalet uppvaknanden. Total sömntid togs bort ur analysen då informationen bedömdes som ofullständig. Skattningarna av de olika känslorna visade inga signifikanta förändringar och har därför tagits bort ur analysen.
Korrelationsanalys
Åtta olika potentiella samband undersöktes med hjälp av Spearmans korrelationskoefficient. Sambanden mellan de olika variablerna beräknades separat för varje individ och grundades på den data som samlats in under studiens hela pågående.
Resultat
Mängd negativa tankar innan insomning visade sig vara relaterad till både sömnkvalité, insomningslatens och antal uppvaknanden. Det fanns även ett starkt samband mellan mängd negativa tankar och obehag av tankar. Vidare var interventionernas effekt på mängden negativa tankar och de sömnrelaterade måtten inte signifikanta.
Först presenteras resultaten för korrelationsanalyserna avseende sambanden mellan variablerna mängd negativa tankar, obehag av tankar och de sömnrelaterade måtten. Värden har utelämnats för icke-signifikanta samband. Därefter presenteras resultaten för interventionernas effekt på de olika måtten.
Möjliga samband
Sambandet mellan skattad mängd negativa tankar och sömnkvalité
För person 1 fanns ett medelstarkt negativt signifikant samband mellan den skattade mängden negativa tankar och sömnkvalité, (rs=-.36), p(one-tailed) <.001. För person 6 fanns en stark signifikant negativ korrelation mellan mängden negativa tankar och sömnkvalité, rs=.-53 p(one-tailed) <.001.
Sambandet mellan skattad mängd negativa tankar och skattat obehag av tankar
För samtliga deltagare fanns ett starkt positivt signifikant samband mellan den skattade mängden negativa tankar och det skattade obehaget över tankarna. För person 1, (rs=.65), p(one-tailed) <.001. För person 4, (rs=.99) p(one-tailed) <.001, person 5, (rs=.61), p(one-tailed)<.001 och 6, (rs=.78) p(one-tailed) <.001.
Sambandet mellan insomningslatens och sömnkvalité
För tre av personerna fanns ett medelstarkt negativt signifikant samband mellan variablerna insomningslatens och skattning av hur man sovit. För person 1 (rs=-.47), p(one-tailed)<.001, för person 5 (rs=-.41), p(one-tailed)<.001 och för person 6 (rs=-.46), p(one-tailed)<.001.
Sambandet mellan insomningslatens och mängd tankar
För personer 1, 5 och 6 fanns ett starkt positivt signifikant samband mellan skattningarna av insomningslatensen och mängden tankar. Person 1, (rs=.52), p(one-tailed)<.001, person 5, (rs=.78), p(one-tailed)<.001, person 6,(rs=.61), p(one-tailed)<.001.
Sambandet mellan insomningslatens och PTQ
Inget signifikant samband fanns mellan insomningslatensen och skattningarna på PTQ.
Sambandet mellan skattad mängd negativa tankar och PTQ
För ingen av personerna fanns något signifikant samband mellan skattningarna av mängden negativa tankar (oro, grubbleri och påträngande tankar) och skattningarna på PTQ.
Sambandet mellan ISI och skattningar av sömnkvalité
För person 1 fanns ett svagt negativt signifikant samband mellan skattningarna på ISI och skattningarna av sömnkvalitén, (rs=.-.27), p(one-tailed)<.001. För resterande tre personer fanns inget signifikant samband mellan variablerna.
Sambandet mellan antal uppvaknanden och sömnkvalité
För samtliga deltagare fanns ett starkt negativt samband mellan antalet uppvaknanden och
skattningen av hur väl man sovit. För person 1 (rs=-.58) p(one-tailed)<.001, för person 4 (rs=-.59), p(one-tailed)<.001, för person 5 (rs=-.61), p(one-tailed)<.001 och för person 6 (rs=.-71), p(one-tailed)<.001.
Skattad mängd negativa tankar och sömnkvalité
Figur 2. Deltagares skattningar på skala mängd negativa tankar och sömnkvalité. Skalan går från 0-10 poäng.
Not.Då skalorna för mängd tankar och sömnkvalité är olika har skalan som mäter sömnkvalité transformerats till en skala från 0 till 10. 1 innebär intervention savoring, 2 innebär intervention ruminering.
Baslinje 1 1 1 2 1 1 Baslinje Baslinje 1 2 2 Person 4 Person 1 Baslinje 2 1 1 Person 6 Person 5
Visuell analys
I Figur 2 syns inget generellt mönster i deltagarnas skattningar. Bristen på stabilitet i baslinjen gör att dess prediktiva värde går förlorat och analysen av interventionernas effekt försvåras. Variationen är även stor under resterande veckor och interventionerna kan därför inte sägas ha påverkat variablerna.
Deskriptiv statistik
Tabell 3
Skattad mängd negativa tankar och sömnkvalité - procentuell förändring
Person MB Förändring MB – Vecka 4 Förändring Vecka 4 – 5 Förändring Vecka 5 – 6 1 MT SK 5,1 6,5 -41,2%* -7,7%* -43,3% +18,3% +70,6% +4,2% 4 MT SK 3,1 5,6 -16,1%* +37,5%* +42,3% -22,1% -27% +23,3% 5 MT SK 5,1 7,4 +11,8% -10,8% -24,6%* 0* +39,5% 0 6 MT SK 4,4 5,9 -25%* -13,6%* +30,3% +39,2% -32,6% +8,5%
Not. MB= medelvärdet för baslinjen, vecka 1-3. Den procentuella förändringen beräknas genom skillnaden mellan veckorna. MT=Mängd negativa tankar, SK=Sömnkvalité. Mängden negativa tankar skattas på en Likertskala 0-10, där 0=Knappt några tankar alls, och 10=Väldigt mycket tankar) Värdena gällande sömnkvalité har transformerats till en skala från 0-10. *Anger experiment ruminering. Signifikanta förändringar har bedömts utifrån om skattningarna förändrats med ≥ 25 %.
Som visas i Tabell 3 syns inte det förväntade mönstret av uppgång i skattningarna av sömnkvalité och nedgång i skattningarna av mängden negativa tankar under veckorna som
experiment savoring utförts. Under veckorna som experiment ruminering utförts syns inte heller ett mönster av att skattningarna av sömnkvalitén går ner och skattningarna av mängden negativa tankar går upp. Det sker signifikanta förändringar för vissa av personerna mellan veckorna men som tidigare påpekats kan dessa effekter inte tillskrivas interventionerna då dessa förändringar sker oberoende av intervention.
Skattad mängd negativa tankar och obehag av tankar
Figur 3. Deltagares dagliga skattningar på skalorna mängd negativa tankar och obehag av tankar. Skalan går från 0 -10 poäng.
Not. Vecka 1-3 visar baslinjen. 1 innebär intervention savoring, 2 innebär intervention ruminering. Båda skalorna sträcker sig mellan 0 -10, där 0=knappt några tankar alls; 0=inget obehag alls, 10=väldigt mycket tankar och 10= mycket obehag.
Visuell analys
Som Figur 3 illustrerar syns inte det tidigare beskrivna mönstret av upp- och nedgångar i skattningarna av det skattade obehaget av tankarna. Skattningarna på de båda skalorna följer
Baslinje Baslinje 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 Baslinje Baslinje 2 Person 1 Person 4 Person 5 Person 6
dock snarlika mönster och för person 4 överlappar skattningarna varandra mellan vecka 2 och 6. Personen upplever alltså mängden tankar och obehaget på samma nivå.
Deskriptiv statistik
Tabell 4
Procentuell förändring – skattad mängd negativa tankar och obehag tankar
Person MB Förändring MB – Vecka 4 Förändring Vecka 4 – 5 Förändring Vecka 5 – 6 1 MT OT 5,1 4,6 -41,2%* -15,2%* -43,3% -41% +70,6% +47,8% 4 MT OT 3,1 3,3 -16,1%* -21,2%* +42,3% +42,3% -27% -27% 5 MT OT 5,1 4,1 +11,8% -26,8% -24,6%* -20%* +39,5% -12,5% 6 MT OT 4,4 2,5 -25%* -36%* +30,3% +18,8% -32,6% -63,2%
Not. MB= medelvärdet för baslinjen, vecka 1-3. Den procentuella förändringen beräknas genom skillnaden mellan veckorna. MT=Mängd tankar, OT=Obehag Tankar. Skattningarna mäts genom Likertskalor (0-10 där 0=Knappt några tankar alls, 0=Inget obehag alls och 10=Väldigt mycket tankar, 10=Mycket obehag). *Anger experiment ruminering. Signifikans bedöms utifrån om skattningarna förändrats med ≥ 25%.
Som Tabell 4 visar syns ingen ökning i obehaget av tankarna under veckan då ruminering utförts av deltagarna. Under veckorna som savoring utförts syns inget generellt mönster då det sker både ökningar och minskningar i skattningarna. Under veckorna som ruminering utförts syns
minskningar i skattningarna av obehaget för samtliga deltagare men endast en av dessa
förändringar är signifikant (person 6). För tre av fyra deltagare syns minskningar i skattningen av obehag samtidigt som skattningen av mängden negativa tankar går ner, samma mönster syns även vad gäller ökningar i skattningarna. Dock är inte alla dessa förändringar signifikanta.
Skattningar av repetitiva negativa tankemönster
Figur 4. Graferna anger deltagarnas råpoäng för varje vecka. Skalan sträcker sig från 0-60.
Not. Graferna anger skattningarna på varje skala veckovis. Vecka 1-3 visar baslinjen. 1 innebär intervention savoring, 2 innebär intervention ruminering. Signifikanta förändringar avgörs utifrån om poängen förändrats med ≥15 poäng.
Visuell analys Som Figur 4 visar syns inga generella mönster i förändringarna av skattningarna på PTQ. För person 4 syns en signifikant nedgående förändring i skattningen av repetitiva negativa
tankeprocesser mellan vecka 3 (baslinje) och vecka 6 (savoring). För person 6 syns en nedgående förändring mellan studiens första och sista vecka, dock är denna poäng 1 poäng ifrån en
signifikant förändring. För resterande deltagare syns inga signifikanta förändringar i graferna. Det kan konstateras att person 4 och 6 vid ett tillfälle ligger mer än en standardavvikelse över det genomsnittliga resultat på PTQ som Ehring et al. (2010) funnit i icke-kliniska grupper (M= 29,4,
2 1 1 Baslinje
Baslinje 2 1
1
SD= 13, 25) och en av deltagarna ligger nästan en standardavvikelse under genomsnittet. Person 1 rör sig mellan 30-38 poäng på denna skala. Person 4 mellan 28-45 poäng, person 5 mellan 17-27 poäng, person 6 mellan 32 – 46 poäng.
Skattningar av grad av sömnsvårigheter: Insomnia severity index (ISI) Figur 5. Grafer över deltagarnas råpoäng för varje vecka. Skalan sträcker sig från 0 till 28.
Not. Graferna anger skattningarna på varje skala veckovis. Vecka 1-3 visar baslinjen. 1 innebär intervention savoring, 2 innebär intervention ruminering. Signifikanta förändringar avgörs utifrån om poängen förändrats med ≥7 poäng.
Visuell analys Som illustreras i Figur 5 syns nedgående förändringar i skattningarna av graden av
sömnsvårigheter för två av deltagarna och en uppgående förändring under en av studiens veckor för en av deltagarna. För person 1 syns ingen signifikant förändring enligt studiens uppsatta kriterier men värt att notera är att skattningarna går från en nivå av subklinisk insomni till inga kliniskt signifikanta svårigheter enligt gränsvärdena för ISI. För person 4 syns en signifikant nedgående förändring redan under baslinjen. Resterande förändringar är inte signifikanta. Skattningarna vid studiens början indikerar en klinisk insomni av svår grad. Vid studiens slut
Baslinje 2 1 1 Baslinje 2 1 1
indikerar skattningarna en subklinisk insomni. För person 5 syns en signifikant ökning i
skattningarna mellan vecka 3 (baslinje) och 4 (savoring), dock syns ingen liknande ökning under den andra veckan som personen utfört savoring. Vidare syns ingen signifikant förändring för personen. För person 6 syns en signifikant nedgående förändring mellan studiens början och slut. För person 6 indikerar skattningarna inledningsvis en klinisk insomni av medelsvår grad. Vid studiens slut indikerar skattningarna inga kliniskt signifikanta svårigheter. Dessa förändringar i skattningarna av graden av sömnsvårigheter kan dock inte heller tillskrivas experimenten.
Förändringar i mått relaterade till sömn
Insomningslatens
Figur 6. Deltagarnas dagliga skattningar av insomningslatensen. Skattningarna anges i minuter.
Not. Dag 1-21 visar baslinjen. 1 innebär intervention savoring, 2 innebär intervention ruminering. Baslinje 1 Baslinje Baslinje Baslinje 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1
Visuell analys
Figur 6 visar en hög variation i skattningarna av insomningslatens. För person 1 syns i Figur 6 en nedgång i skattningen av insomningslatens mellan vecka 4 (ruminering) och vecka 5 (savoring), vilket är i enlighet med det förväntade mönstret. Dock försvåras eventuella tolkningar av att experimentet orsakat denna förändring då samma låga nivå på skattningen nås redan under baslinjen. För en av deltagarna (person 4) stabiliseras skattningarna under veckan då ruminering utförs, dock sker denna stabilisering innan implementeringen av experimentet. För en annan av deltagarna (person 6) ser skattningarna av insomningslatensen ut att hålla en stabil låg nivå under studiens sista vecka, dock sker en stor nedgång i skattningen redan under vecka 4 (ruminering). För tre av deltagarna noteras några av de högsta värdena under studiens första
interventionsvecka, men detta är oberoende av typ av intervention.
Deskriptiv statistik
Tabell 5
Procentuella förändringar i insomningslatens
Person M Baslinje Förändring MB -Vecka 4 Förändring Vecka 4 – 5 Förändring Vecka 5 – 6 1 91 -5,5%* -51,9 +20,8% 4 39,8 -24,6%* 0 +28,7% 5 37,9 +52,8% -19,9%* -21,6% 6 17,9 -7,3%* -44% -77,4%
Not. M Baslinje är medelvärdet för baslinjens 1-3 vecka. Värdena anger det självskattade genomsnittliga antalet minuter innan insomning. *Anger experiment ruminering. Signifikans bedöms utifrån om skattningarna förändrats med ≥ 25%.
